Manual Telessaude

MINISTRIO DA SADE UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
MANUAL DE TELESSADE
PARA ATENO BSICA / ATENO PRIMRIA SADE
Braslia DF 2012
MINISTRIO DA SADE UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
MANUAL DE TELESSADE
PARA ATENO BSICA / ATENO PRIMRIA SADE
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Braslia DF 2012
2012 Ministrio da Sade. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs. Tiragem: 1 edio 2012 5.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade SAF Sul Quadra 02 Lotes 5 e 6 Ed. Premium Torre II Auditrio Sala 2 70070-600 Braslia/DF Tel.: (61) 3306-8052 Fax: (61) 3306-8028 E-mail: dab@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/dab UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL Faculdade de Medicina Programa de Ps-Graduao em Epidemiologia TelessadeRS Rua Ramiro Barcelos n 2400 andar trreo sala TelessadeRS - Bairro Santa Ceclia 90035-003 Porto Alegre/RS Tel.: (51) 3308-5748 Fax: (51) 3308-5764 Cel: (51) 9835-0441 E-mail: telessaude.rs@ufrgs.br Home page: www.ufrgs.br/telessauders Superviso Geral Hider Aurlio Pinto Coordenao Geral Eduardo Alves Melo Reviso Tcnica Fernando Henrique de Albuquerque Maia Jimeny Pereira Barbosa Santos Patrcia Barbar Dias Organizao Carlos Andr Aita Schmitz Erno Harzheim Autores Amanda Ramalho Silva Ana Clia da Silva Siqueira Ana Paula Borngrber Corra Camila Furtado de Souza Caren Serra Bavaresco Carlos Andr Aita Schmitz Eder de Castro Roballo Eno Dias de Castro Filho Erno Harzheim Etiene Aquino Carpes Giuliano Uhlein Balardin Karine Margarites Lima Kellen Rossana de Freitas Pinto Letcia Nolde Melo Luana Roberta Schneider Marcelo Rodrigues Gonalves Natan Katz Paulo Vinicius Nascimento Fontanive Roberto Nunes Umpierre Rudi Roman Sotero Serrate Mengue Apoio Financeiro Secretaria de Ateno a Sade Departamento de Ateno Bsica Agradecimentos Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade Normalizao Delano de Aquino Silva Editora MS
Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Manual de Telessade para Ateno Bsica / Ateno Primria Sade / Ministrio da Sade, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Braslia : Ministrio da Sade, 2012. 123 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 1. Telessade. 2. Manual tcnico. 3. Ateno Sade. I. Universidade Federal do Rio Grande do Sul II. Ttulo. III. Srie. CDU 614.2 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2012/0157 Ttulos para indexao Em ingls: Telehealth Manual for Primary Care / Primary Health Care Em espanhol: Manual de Telesalud para la Atencin Primaria / Atencin Primaria de Salud
LISTA de Abreviaturas
AB Ateno Bsica ACS - Agente Comunitrio de Sade APS Ateno Primria Sade BVS Biblioteca Virtual em Sade CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade COSEMS Conselho de Secretarias Municipais de Sade DATASUS Departamento de Informtica do SUS DPOC Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica EAD - Educao Distncia EAD Educao a Distncia ECG Eletrocardiograma EPS Educao Permanente em Sade ESB Equipe Sade Bucal ESF Estratgia Sade da Famlia MA Monitoramento e Avaliao NT Ncleo de Telessade OA Objetos de Aprendizagem PMAQ Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica PRO Prognstico e Segmento de Pacientes RUTE Rede Universitria de Telemedicina
SB Sade Bucal SCNES Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade SIAB Sistema de Informao da Ateno Bsica SOF Segunda Opinio Formativa SUS Sistema nico de Sade TelessadeRS Ncleo de Telessade Tcnico-Cientfico do Rio Grande do Sul UBS Unidade Bsica de Sade VoIP Voice over Internet Protocol
LISTA de Figuras, Grficos e Quadros

Figura 1 Situao de Implantao de Equipes de Sade da Famlia, Sade Bucal e Agentes Comunitrios de Sade - BRASIL, 2010 Figura 2 rea de cobertura do Programa Telessade Brasil, 2010 Figura 3 Equipe mnima de um Ncleo de Telessade com capacidade para responder de 150 a 300 teleconsultorias/ms Figura 4 Croqui representativo da estrutura fsica de um Ncleo de Telessade Figura 5 Fluxo de solicitao, regulao e resposta de teleconsultorias Figura 6 Exemplo de webpalestra Figura 7 Curso de Preveno de Acidentes por Animais Peonhentos para Agentes Comunitrios de Sade Figura 8 Programa para criao de metadados (exelearning) Figura 9 Macrorregies de sade e Rodovias Federais do Rio Grande do Sul Figura 10 Fluxo de solicitao, regulao e resposta de teleconsultorias Grfico 1 A ecologia do cuidado mdico Grfico 2 Anos potenciais de vida perdidos em pases com APS fraca e pases com APS forte Quadro 1 Atributos da Ateno Primria Sade Quadro 2 Indicadores mnimos de estrutura para monitoramento e avaliao de um Ponto de Telessade Quadro 3 Indicadores mnimos de processo para monitoramento e avaliao de Pontos e Ncleo de Telessade Quadro 4 Indicadores mnimos de resultado para monitoramento e avaliao de Pontos e Ncleo de Telessade 91 21 22 24 34 38 51 52 54 75 94 19 20 18 88 89
AGRADECIMENTOS
A todos os profissionais de Sade da Famlia do Rio Grande do Sul, foco principal do trabalho do TelessadeRS. A todos que fazem ou fizeram parte da equipe do TelessadeRS, maiores responsveis pela realizao deste trabalho. A SGTES/MS por semear a ideia da Telessade no Brasil para que a mesma frutificasse.
SUMRIO
Apresentao 13 15
17
Telessade para APS

1.1 Ateno Primria Sade
1.1.1 APS como ordenadora de um sistema de sade 1.1.2 APS no Brasil 1.1.3 Programa Telessade Brasil Redes
19 20 22
Estrutura de recursos humanos, tecnolgica e fsica de um Ncleo de Telessade

2.1 Estrutura de recursos humanos
23
23
2.1.1 Seleo da equipe

2.2 Estrutura tecnolgica 2.3 Estrutura fsica
25
31 33
Atividades Fim
3.1 Teleconsultoria
35
35
3.1.1 Solicitao da teleconsultoria 3.1.2 Regulao da teleconsultoria 3.1.3 Elaborao da resposta da teleconsultoria
3.2 Tele-educao
40 42 44
47
3.2.1 Cenrios em APS 3.2.2 Fatores a considerar 3.2.3 Modalidades de tele-educao

3.3 Telediagnstico
47 48 50
55
3.3.1 Telediagnstico como suporte a Servios de Ateno Primria 3.3.2 Telerradiologia
55 57
3.3.3 Telecardiologia 3.3.4 Tele-oftalmologia no rastreamento de retinopatia diabtica 3.3.5 Teledermatologia 3.3.6 Tele-espirometria 3.3.7 Experincias no Brasil 3.3.8 Desafios 3.3.9 Custo-efetividade do Telediagnstico 3.3.10 Telemonitoramento
58 58 59 59 60 61 62 63 65
65
ATIVIDADES MEIO
4.1 Coordenao
4.1.1 Gesto Colegiada 4.1.2 Coordenao Interna do Ncleo de Telessade (NT) 4.2 Trabalho de Campo 4.2.1 Implantao 4.2.2 Acompanhamento 4.2.3 Monitoramento/Avaliao
65 67 68 69 78 87 99 101 109
CONSIDERAES FINAIS REFERNCIAS APNDICE A - Sugesto de estrutura de recursos humanos para um NT
APRESENTAO
ste manual objetiva fornecer subsdios para a implantao de um Ncleo de Telessade dirigido a qualificar servios de Ateno Primria Sade (APS). Considera aspectos sobre o planejamento, implantao, execuo, monitoramento e avaliao de aes de Telessade para a APS. Entretanto, devemos deixar claro que este Manual no uma norma, mas sim um conjunto de sugestes para que cada novo Ncleo de Telessade crie a estratgia mais apropriada ao seu contexto local, sem perder o foco de qualificar as equipes de APS vinculadas. Todas as sugestes e orientaes que constam neste Manual esto adequadas s Portarias n 35 (4 de janeiro de 2007), n 402 (24 de fevereiro de 2010), n 2.546 ( 27 de outubro de 2011) e n 2.554 (28 de outubro de 2011), do Ministrio da Sade. Complementarmente aos aspectos legais, este Manual foi redigido pela equipe de Telessade do Ncleo de Telessade Tcnico-Cientfico do Rio Grande do Sul (TelessadeRS), refletindo em muito sua experincia especfica. Tanto aspectos de estrutura, como de processo de um Ncleo de Telessade devem ser adaptados realidade local de cada novo Ncleo. Este Manual foi redigido para ser lido integralmente ou na ordem e por tpico de maior interesse do leitor, apresentando certo grau de redundncia, mas facilitando o acesso imediato s informaes teis para resolver as dvidas do leitor. Boa Leitura!
Telessade para a APS

Telessade o uso das modernas tecnologias da informao e comunicao para atividades distncia relacionadas sade em seus diversos nveis (primrio, secundrio e tercirio). Possibilita a interao entre profissionais de sade ou entre estes e seus pacientes1, bem como o acesso remoto a recursos de apoio diagnsticos ou at mesmo teraputicos (atravs da robtica) (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2002). Neste sentido, um Ncleo de Telessade (NT), ou servio de Telessade, pode ser caracterizado como um servio de apoio diagnstico e teraputico, com nfase no carter educativo de suas aes, ao prover apoio assistencial, por meio das teleconsultorias e/ou descentralizando a realizao de procedimentos diagnsticos/teraputicos. Em uma perspectiva futura, quando os servios de Telessade ampliarem seu espectro de atuao, podero ser caracterizados como metasservios de sade. Essa atuao mais ampla implica tanto no aumento da quantidade das aes atuais, teleconsultorias e telediagnstico, como no oferecimento de outras modalidades de ao que intervenham com maior efetividade sobre as prticas dos servios de sade, por meio da mudana do processo de trabalho, incluindo aes de regulao do fluxo dos pacientes, assim como intervenes multifacetadas sobre as equipes de sade (MAZMANIAN; DAVIS, 2002). Isto , os servios de Telessade utiliza1
A teleconsulta (interao distncia entre profissional de sade e paciente) proibida no Brasil pelo Art. 62 do Cdigo de tica Mdica, salvo em situaes de emergncia, o que regulado pela Resoluo 1.643/02 do Conselho Federal de Medicina.
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Ministrio da Sade | Universidade Federal do Rio Grande do Sul
ro vrias tecnologias de comunicao e informao para apoiar o planejamento, monitoramento, avaliao e interveno nos servios de ateno primria sade, qualificando suas aes assistenciais a fim de ampliar a capacidade de identificao e resoluo das necessidades em sade da populao adscrita. Por meio da implantao, manuteno e consolidao de uma ampla rede de comunicao entre os servios de sade do SUS, os servios de Telessade podero representar o fortalecimento das linhas de unio dos pontos assistenciais, sendo estratgia robusta na efetivao das redes de ateno sade. No h rede sem estratgia capilarizada2 de informao e comunicao. No h rede sem aproximao entre os profissionais que a compem. Esta aproximao no necessita ser presencial, pode ser apenas de comunicao, desde que efetiva e dirigida a resolver os problemas de integrao que impedem que as pessoas os usurios do SUS obtenham o cuidado certo, no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa, de forma humanizada e com equidade, como afirma Mendes (2011). Neste manual, a definio de Telessade utilizada ser a da Portaria 2.546, do Ministrio da Sade Brasileiro, publicada em 27 de outubro de 2011 (Portaria 2.546). Embora essa portaria3 redefina e amplie o Programa Nacional de Telessade Brasil Redes, que passa a atuar em todos os nveis de ateno, esse manual ser focado em Telessade para a Ateno Primria Sade (APS). Essa portaria define as competncias de um Ncleo de Telessade, a saber: Responsabilizar-se pela oferta de Teleconsultoria, Telediagnstico e Segunda Opinio Formativa; Compor e manter equipe de Teleconsultores e corpo clnico de especialistas de referncia, compatvel com a demanda pelos servios descritos anteriormente; Promover e apoiar a formao de Teleconsultores no mbito do Telessade Brasil Redes;
Capilaridade, entendida como um mecanismo eficaz e gil de replicao multidirecional de informaes para um grande nmero de pessoas em grupos geograficamente dispersos. 3 As portarias anteriores eram especficas para a Ateno Primria Sade.
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Manual de Telessade para Ateno Bsica / Ateno Primria Sade
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Atualizar as informaes e inserir dados no sistema nacional de informaes do Telessade Brasil Redes, junto ao Ministrio da Sade, devendo apresentar relatrio anual de atividades que comprove o alcance das metas previstas no Plano de Trabalho; Garantir a adequao aos padres de interoperabilidade propostos pelo Telessade Brasil Rede; Apoiar o desenvolvimento de protocolos que incluam a solicitao prvia de Teleconsultorias sobre consultas e procedimentos, para avaliao da necessidade de encaminhamento ou de solicitao para a Central de Regulao Mdica; Monitorar e avaliar o Telessade Brasil Redes no seu mbito de atuao, incluindo a anlise do nmero de solicitaes de Teleconsultorias, do tempo de resposta para os usurios do servio, do nmero e da pertinncia dos encaminhamentos e solicitaes de exames complementares, com vistas ampliao do acesso aos servios e melhoria da resolubilidade da ateno sade dos usurios do SUS; e Desenvolver aes de tele-educao, com base nas necessidades loco-regionais identificadas e em consonncia com as prioridades da poltica nacional de sade. Frente a essas competncias, cabe ressaltar que ambientes virtuais de sade seguem o mesmo paradigma de ambientes reais, ou seja, aes voltadas para a APS possuem maior impacto e alcance populacional, alm de menor custo do que aes direcionadas aos nveis secundrio e tercirio. Como a APS nortear as atividades deste manual, seu conceito ser exposto abaixo com mais detalhes.
1.1 Ateno Primria Sade

APS, como uma estratgia populacional, o comprometimento dos governos para atender s necessidades em sade da populao por meio de servios de ateno primria e sua relao com outros servios de sade e servios e/ou polticas sociais (STARFIELD, 1992). A APS vista como o primeiro nvel de ateno, definida como o primeiro nvel de acesso de um sistema de sade (acesso
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de primeiro contato4), caracterizando-se, principalmente, pela longitudinalidade5, integralidade6 da ateno e a coordenao do cuidado7 dentro do prprio sistema de sade, podendo contar com caractersticas complementares como a orientao familiar8 e comunitria9 e a competncia cultural10. Quadro 1 Atributos da Ateno Primria Sade Atributos da Ateno Primria Sade Essenciais Derivados Acesso Orientao familiar Longitudinalidade Orientao comunitria Integralidade Competncia cultural Coordenao do cuidado
Fonte: (STARFIELD, 1992).
Na Poltica Nacional de Ateno Bsica, portaria n 2.488 do Ministrio da Sade (BRASIL, 2011a), os termos Ateno Bsica (AB) e Ateno Primria
Acessibilidade e utilizao do servio de sade como fonte de cuidado a cada novo problema ou novo episdio de um mesmo problema de sade, com exceo das verdadeiras emergncias e urgncias mdicas. 5 Existncia de uma fonte continuada de ateno, assim como sua utilizao ao longo do tempo. A relao entre a populao e sua fonte de ateno deve se refletir em uma relao interpessoal intensa que expresse a confiana mtua entre os usurios e os profissionais de sade. 6 Leque de servios disponveis e prestados pelo servio de ateno primria. Aes que o servio de sade deve oferecer para que os usurios recebam ateno integral, tanto do ponto de vista do carter biopsicossocial do processo sade-doena, como aes de promoo, preveno, cura e reabilitao adequadas ao contexto da APS, mesmo que algumas aes no possam ser oferecidas dentro das unidades de APS. Incluem os encaminhamentos para especialidades mdicas focais, hospitais, entre outros. 7 Pressupe alguma forma de continuidade seja por parte do atendimento pelo mesmo profissional, seja por meio de pronturios mdicos, ou ambos, alm do reconhecimento de problemas abordados em outros servios e a integrao deste cuidado no cuidado global do paciente. O provedor de ateno primria deve ser capaz de integrar todo cuidado que o paciente recebe atravs da coordenao entre os servios. 8 A avaliao das necessidades individuais para a ateno integral deve-se considerar o contexto familiar e seu potencial de cuidado e, tambm, de ameaa sade, incluindo o uso de ferramentas de abordagem familiar. 9 Reconhecimento por parte do servio de sade das necessidades em sade da comunidade atravs de dados epidemiolgicos e do contato direto com a comunidade; sua relao com ela, assim como o planejamento e a avaliao conjunta dos servios. 10 Adaptao do provedor (equipe e profissionais de sade) s caractersticas culturais especiais da populao para facilitar a relao e a comunicao com a mesma.
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Sade so considerados equivalentes. Neste Manual, preferimos utilizar o termo Ateno Primria Sade. 1.1.1 APS como ordenadora de um sistema de sade Vrias evidncias suportam a APS como ordenadora de um sistema de sade, isto , que os servios que conformam as Redes de Ateno Sade sejam estruturados de acordo com as necessidades em sade da populao, identificadas pelas equipes de APS (MENDES, 2011). A portaria n 4.279 do MS reafirma o papel ordenador da APS no SUS (BRASIL, 2010c). A fim de induzir a formao das redes integradas de servios de sade, ordenadas pela APS, o MS vm investindo em redes temticas como: a Rede Cegonha (cuidado materno-infantil), Rede de Sade Mental, Rede de Urgncias e, ainda em planejamento, a Rede de Doenas Crnicas. Em estudo de 1960, reeditado com ampliao de amostra em 2001 (GREEN et al., 2001), constatou-se que, para uma populao de 1.000 indivduos, a cada ms, 800 apresentaro algum sintoma, desses, 217 tero sintomas de intensidade suficiente para acessar o sistema de sade atravs de um centro de ateno primria. Destas 217, apenas oito pessoas sero encaminhadas para um hospital secundrio ou para um ambulatrio de especialidades e somente uma necessitar dar entrada em um hospital tercirio (Grfico 1). Grfico 1 - A ecologia do cuidado mdico
1.000
800 com sintomas em 1 ms
217 buscam um centro primrio
8 por hospital seundrio 1 por hospital tercirio
Fonte: Green et al. (2001) adaptado.
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Alm disso, como se v no Grfico 2, pases com APS forte (como a Inglaterra) apresentam melhores indicadores de sade com menores investimentos em sade em relao a pases com APS fraca (como os EUA) (MACINKO; STARFIELD; SHI, 2003). Muitos outros estudos realizados no Brasil (FACCHINI et al., 2006; MACINKO et al., 2006; BEZERRA FILHO et al., 2007; MACINKO et al., 2007; PICCINI et al., 2007; AQUINO; OLIVEIRA; BARRETO, 2009; FACCHINI et al., 2008) mostram efeitos importantes da APS, especialmente da Estratgia Sade da Famlia (ESF), na melhoria da sade da populao. Essas evidncias apenas reforam a importncia de dirigir as aes do Programa Telessade Brasil Redes para os servios de APS, a fim de fortalec-los e, com isso, impactar na sade das pessoas usurias do SUS. Grfico 2 - Anos potenciais de vida perdidos em pases com APS fraca e pases com APS forte
Fonte: (MACINKO; STARFIELD; SHI, 2003).
1.1.2 APS no Brasil A reorganizao do Sistema nico de Sade - SUS a partir da ampliao de sua rede de servios de APS por meio da Estratgia Sade da Famlia - trouxe avanos importantes na sade e condio de vida da populao brasileira. Hoje mais de 30.000 equipes (Figura 1) atuam em todo o pas, sendo responsveis pelo cuidado em APS de mais da metade da populao. Estudos demonstraram que a ESF teve
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impacto positivo sobre a mortalidade infantil, sobre a reduo de internaes por condies sensveis APS, sobre a qualidade da ateno pr-natal e de puericultura, assim como ampliao do acesso a servios de sade para populao vulnervel do ponto de vista scio-sanitrio (FACCHINI et al., 2006; MACINKO et al., 2006; BEZERRA FILHO et al., 2007; MACINKO et al., 2007; PICCINI et al., 2007; AQUINO; OLIVEIRA; BARRETO, 2009; FACCHINI et al., 2008). Figura 1 - Situao de Implantao de Equipes de Sade da Famlia, Sade Bucal e Agentes Comunitrios de Sade - BRASIL, 2010
Fonte: Sistema de Informao da Ateno Bsica SIAB, Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Sade SCNES (BRASIL, 2010) adaptado.
Entretanto, estudos apontam a heterogeneidade da qualidade da ateno prestada pelas equipes da ESF, assim como desafios de se ampliar sua capacidade de resposta frente a novos e velhos agravos que caracterizam a sade no Brasil (FACCHINI et al., 2006). Uma das estratgias defendidas para a qualificao da ESF o desenvolvimento de aes efetivas de Educao Permanente em Sade - EPS. Muitas estratgias de EPS existem, mas, ou tem alcance restrito, ou efetividade ainda no avaliada.
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1.1.3 Programa Telessade Brasil Redes Frente necessidade de ofertar atividades de EPS s equipes de ESF a fim de qualificar seu processo de ateno e, consequentemente, ampliar seu impacto positivo sobre as condies de sade de nossa populao, o Programa Nacional de Telessade (BRASIL, 2007) vem, desde 2007, desenvolvendo e avaliando diferentes estratgias de qualificao da ESF em nove estados da federao (Amazonas, Cear, Gois, Minas Gerais, Pernambuco, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Santa Catarina e So Paulo), com mais cinco estados em fase de implantao (Acre, Esprito Santo, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul e Tocantins - Figura 2). Figura 2 rea de cobertura do Programa Telessade Brasil, 2010
Fonte: Programa Telessade Brasil (BRASIL, 2010b).
O Programa Telessade Brasil Redes objetiva no apenas fomentar as atividades de EPS, aproximando-as das equipes de APS localizadas em qualquer ponto do pas, mas ofertar estratgias de apoio assistencial que fortaleam a integrao entre os servios de sade ampliando a resolutividade dos mesmos.
ESTRUTURA DE RECURSOS HUMANOS,

TECNOLGICA E FSICA DE UM NCLEO DE TELESSADE
Segundo Castro Filho et al. (2012), um processo de Telessade no se limita a interao virtual entre um solicitante e um teleconsultor atravs da Internet. Por trs desse processo existe toda uma estrutura transparente e complexa que envolve recursos humanos, equipamentos, aplicativos, estrutura de rede (fsica e lgica) e espaos fsicos adequados em todos os pontos de interao. importante ter em mente que o nico elemento concreto passvel de ser virtualizado nesse processo a distncia geogrfica, pois o tempo, apesar de ser malevel por no exigir sincronicidade, no pode ser eliminado, quando muito, pode ser otimizado.
2.1 Estrutura de recursos humanos

A composio e qualidade da equipe de trabalho de um Ncleo de Telessade (NT) , obviamente, o fator fundamental e determinante da qualidade das aes que o NT deseja ofertar. imprescindvel que esta equipe tenha amplo conhecimento e experincia de trabalho em Ateno Primria no SUS, sendo muito importante que os profissionais que executem as aes de apoio assistencial (teleconsultores e reguladores) tenham tido experincia assistencial em APS, preferencialmente na ESF, alm de conhecimentos em lngua inglesa. Ncleo de Telessade a unidade tcnico-cientfica e administrativa que planeja, executa, monitora e avalia as aes de Telessade, em especial a produo e oferta de teleconsultoria e telediagnstico. A Figura 3 ilustra uma equipe mnima capaz de administrar entre 150 e 300 solicitaes de teleconsultorias/ms.
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Figura 3 - Equipe mnima de um Ncleo de Telessade com capacidade para responder de 150 a 300 teleconsultorias/ms
Fonte: Autoria prpria.
A seguir, descreveremos as principais funes de cada um dos integrantes propostos a fazer parte de uma equipe de Telessade. O Coordenador Geral (assessorado por suporte administrativo e de informtica) responsvel pela viso de conjunto do processo e pela sustentao cientfica, poltica, financeira e administrativa. o principal elo de comunicao com os gestores estadual e federal e com as parcerias universitrias e institucionais, funo que eventualmente compartilha com o Coordenador de Campo. Este o principal elo com os gestores municipais, ficando a interao com os profissionais das equipes de sade principalmente a cargo dos Monitores de Campo. O Monitor de Regulao presta assistncia operacional e atua na comunicao entre Regulador (mdico, odontlogo ou outro) e os Teleconsultores. Ver o Apndice A (Sugesto de estrutura de recursos humanos para um NT para um detalhamento de cada funo. Considera-se que um Monitor de Campo seja capaz de dar assistncia para at 140 equipes de Sade da Famlia e que cada Coordenador de Campo d suporte a dois Monitores de Campo. Nessa linha, com a mesma estrutura de coor-
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denao, estima-se que uma equipe de campo formada por dois coordenadores e quatro monitores, alm do acrscimo de um regulador de odontologia na equipe de regulao e de mais um teleconsultor em cada rea da equipe de teleconsultoria, possa elevar a capacidade de gerenciamento de solicitaes para valores entre 600 e 2.400/ms. A variao entre a faixa mnima e mxima da capacidade instalada da equipe sofre influncia de fatores como conhecimento e experincia dos teleconsultores, otimizao dos processos e aplicativos de informtica, protocolos bem definidos de busca de evidncias e de elaborao de respostas e de um sistema de classificao acoplado a um motor de busca que permita a rpida localizao e reutilizao (com adaptao ou no) de respostas j produzidas, classificadas e arquivadas. 2.1.1 Seleo da equipe Como a equipe do Ncleo o fator principal de sucesso desta estratgia, especial ateno deve ser dada ao processo de seleo da equipe. O perfil de cada funo a ser selecionada encontra-se no anexo Estrutura de recursos humanos.
2.1.1.1 Teleconsultores e reguladores

Conforme Barbosa et al.(2009), em 2008, apenas 15% dos mdicos atuantes na ESF brasileira possuam formao em algum programa de residncia mdica ligado direta ou indiretamente APS ou Sade Pblica. Este dado corroborado por um levantamento realizado por Grvas e Fernndez (2011) que encontrou uma prevalncia de apenas 5% de mdicos de famlia e comunidade em amostra de convenincia de 70 unidades de sade de 19 estados brasileiros. Os percentuais citados so ainda menores para as outras categorias profissionais, em funo do relativamente recente aumento do nmero de vagas em residncias multiprofissionais para APS. Este fato refora ainda mais a necessidade do regulador e dos teleconsultores terem amplo conhecimento e experincia assistencial em APS, preferencialmente na ESF. S desta forma, o apoio assistencial que prestaro a colegas, na maioria das vezes sem formao especfica em APS, ser refletido em qualificao da prtica assistencial. Encontrar bons profissionais que podem
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assumir as tarefas de regulao em Telessade, assim como de teleconsultorias no tarefa fcil. Nesse sentido, fica evidente a necessidade de prospeco de mercado para os cargos de teleconsultor e regulador, como funo primeira do coordenador geral, posto que esses profissionais esto diretamente relacionados com a qualidade das atividades fim de um NT. A seleo, nesse caso, se d por prospeco (ou indicao pessoal), avaliao de currculo, entrevista individual e avaliao em servio (ver Auditoria no Protocolo de Regulao). Como esses profissionais podem executar suas atividades distncia, no h a necessidade de residir na cidade do NT, embora seja desejvel a realizao de um encontro no mnimo semestral de atualizao (oficina).
2.1.1.2 Demais funes

Alm de Telessade (atividade fim), o NT realiza vrias atividades meio (descritas em tpico especfico): aes de implantao, monitoramento e avaliao que incluem capacitaes remotas e presenciais (visitas tcnicas); aferio da conectividade dos pontos de acesso; suporte tcnico; discusso do processo de trabalho das equipes sob a tica dos princpios da APS; avaliao dos indicadores de sade do prprio municpio; discusso de polticas e programas de sade estaduais e federais; coleta e anlise de dados com sumarizao de resultados para os nveis municipal, estadual e federal. Como so atividades estratgicas, a seleo dos profissionais da equipe de campo e do apoio equipe de regulao deve ser rigorosa. Sugere-se as seguintes etapas: Divulgao do processo seletivo; Avaliao de currculo; Avaliao em grupo; Avaliao de conhecimentos em sade; Aplicao de testes psicolgicos; Avaliao individual;
Entrevista final.
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O seguinte cronograma pode ser aplicado em quatro semanas: Trs dias para a divulgao. Uma semana para recepo e avaliao dos currculos, que devem ser avaliados na medida em que so recebidos, j contatando por telefone os candidatos selecionados e agendando o prximo passo. A avaliao em grupo, em turmas de 15 candidatos, pode ser realizada no perodo de uma semana a uma semana e meia, com agendamento da prxima etapa ao final do perodo. O mesmo tempo despendido para a aplicao de testes e avaliao individual, reservando-se o restante para a consolidao dos dados e um dia para a realizao de todas as entrevistas individuais. A experincia do Rio Grande do Sul mostra que, em geral, de 500 currculos recebidos, 150 passam para a avaliao de grupo e de conhecimentos especficos, enquanto 50 so encaminhados para a avaliao psicolgica. Destes, em torno de 15-20 passam para a entrevista final, que ainda pode gerar eliminaes deixando por volta de 10-15 candidatos selecionados.
2.1.1.2.1 Divulgao do processo seletivo
interessante lembrar que esta uma tarefa prvia seleo. Uma mdia de divulgao (cartaz ou outro formato, impresso e/ou eletrnico) deve ser produzida com as funes e vagas a serem selecionadas. A divulgao pode ser feita por meio da pgina eletrnica do NT, da coordenao nacional de Telessade e das instituies parceiras, bem como dos conselhos profissionais de todas as profisses da sade. til criar um e-mail especfico para o processo seletivo em questo (e.g: telessaude2012@...) para no poluir o e-mail oficial do NT.
2.1.1.2.2 Avaliao de currculo
Solicitar currculo no padro Lattes um bom filtro. Esta atividade pode ser realizada por uma pessoa, mas indicado que todo o grupo envolvido na seleo a realize. Sugere-se os seguintes itens de avaliao curricular:
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Formao em APS: especializao, residncia e mestrado; Formao em outras reas da sade: especializao, residncia e mestrado; Experincia dentro do ncleo profissional em APS, isto , se o candidato enfermeiro, que tenha sido enfermeiro por X anos em equipe de Sade da Famlia. Conhecimentos em informtica: pacote de escritrio (editor de textos, planilha eletrnica, editor de apresentaes e banco de dados); aplicativos de VoIP1, plataformas de Educao Distncia (EAD), pacotes estatsticos; Conhecimentos de campo em sade: APS, SUS, ESF; Poltica Nacional de Ateno Bsica e outras polticas pblicas nacionais e estaduais; redes de ateno sade; Experincia: assistencial dentro do seu ncleo de atuao profissional, em gesto, em educao, em pesquisa, em EAD. Alm disso, importante a disponibilidade para jornada de 40 horas semanais e para viagens (necessrio a Carteira Nacional de Habilitao Categoria B). Os currculos so separados em trs grupos: aptos para o processo; reavaliar (esses currculos so reavaliados e adicionados ao processo em caso de necessidade); e inaptos.
2.1.1.2.3 Avaliao em grupo
Ser mais exitosa se contar com o acompanhamento de profissionais da psicologia. realizada na forma de dinmicas de grupo, uma de carter subjetivo e outra de carter objetivo (resoluo de um problema da prtica diria de um NT), em turmas de 15 candidatos. Esta atividade envolve no mnimo duas pessoas responsveis pelo processo de seleo por grupo, pois uma a coordenar, enquanto a outra observar. Cada avaliao de grupo pode ser realizada em duas horas, indicando-se no mais de nove grupos em trs dias (135 pessoas), para permitir a documentao de todo o processo.
VoIP: chamada de Voz sobre IP, o roteamento de conversao humana usando a Internet ou qualquer outra rede de computadores baseada no Protocolo de Internet, tornando a transmisso de voz mais um dos servios suportados pela rede de dados.
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Itens a serem observados: Pr-atividade, dinamismo, capacidade de produzir sob presso, tica, persistncia e tolerncia frustrao; Habilidade de comunicao (capacidade de expresso verbal de maneira clara e objetiva, habilidade de escuta, capacidade de permitir a expresso alheia); Bom relacionamento interpessoal, senso de colaborao, esprito de equipe, flexibilidade e liderana; Ateno, organizao, capacidade de analisar informaes com qualidade e preciso; Viso sistmica, capacidade de resoluo de problemas e de tomada de deciso;
2.1.1.2.4 Avaliao de conhecimentos em sade
Por questes de logstica e praticidade aplicada logo aps a avaliao em grupo. Os candidatos so convidados a escrever um texto breve (uma pgina) a respeito de APS, SUS, ESF, Poltica Nacional de Ateno Bsica e outras polticas pblicas nacionais e estaduais e de redes de ateno sade. Tem objetivo de verificar a capacidade de expresso escrita e testar os conhecimentos de forma coerente ao que foi declarado no currculo.
2.1.1.2.5 Aplicao de testes psicolgicos
S poder ser realizada se a equipe de seleo contar com um profissional da psicologia. S efetuada em candidatos filtrados nas duas etapas anteriores. Sugere-se a realizao de dois testes, escolha do psiclogo consultor, minimamente com as caractersticas abaixo. Sugerimos os seguintes testes: Teste Psicolgico 01: em torno de 07 minutos de aplicao. Avalia: Produtividade Ritmo de trabalho Relacionamento interpessoal
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Afetividade Condies emocionais Caractersticas de personalidade Teste Psicolgico 02: em torno de 05 minutos de aplicao. Avalia: Rapidez Ateno Preciso Oscilao do ritmo de trabalho (se oscila ou no) Avalia em situao de presso
Ao final da aplicao o entrevistador faz uma avaliao, para colher elementos para aprofundar durante a entrevista.
2.1.1.2.6 Avaliao psicolgica individual
S poder ser realizada se a equipe de seleo contar com um profissional da psicologia. Pode ser realizada por meio da Tcnica de Entrevista por Competncias: a situao em que se desenvolve a entrevista , em si mesma, uma situao social em que o entrevistador e o entrevistado interagem no apenas atravs das palavras que pronunciam, mas tambm da inflexo da voz, gestos, expresso fisionmica e demais traos pessoais e manifestaes do comportamento. Parte-se do pressuposto de que os comportamentos passados podem dar indcios de comportamentos futuros, e por isso adota-se como instrumento de trabalho uma pesquisa de comportamentos e resultados anteriores, objetivando a previso de comportamentos futuros que podem ou no colaborar para o sucesso do profissional na organizao. So utilizados cartes com perguntas relacionadas s competncias atribudas ao perfil. O entrevistador poder aprofundar a entrevista se perceber tentativa de manipulao, para trazer tona suas dificuldades e como o candidato lida com elas.
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2.1.1.2.7 Entrevista final
Realizada pelo coordenador geral, com subsdios do material produzido nas etapas anteriores: currculo e texto produzido e comentrios sumarizados a respeito da atividade de grupo, dos testes psicolgicos e da entrevista psicolgica individual. Ao final, coordenador e equipe discutem os resultados e emitem parecer classificatrio.
2.2 Estrutura tecnolgica

Deve-se adquirir equipamentos para o NT e para os Pontos de Telessade. Ncleo Tcnico-Cientfico de Telessade , segundo a portaria do Ministrio da Sade (MS) n 2.546 (BRASIL, 2011c), o conjunto de instituies formadoras e de gesto e/ou servios de sade responsveis pela formulao e gesto de Teleconsultorias, Telediagnsticos e Segunda Opinio Formativa. Ponto de Telessade so os servios de sade a partir dos quais os trabalhadores e profissionais do SUS demandam Teleconsultorias e/ou Telediagnsticos. desejvel que o NT tenha computadores com configurao superior aos das unidades de sade (ou, no mnimo, igual, dada a grande capacidade de processamento dos atuais microcomputadores disponveis no mercado). ideal que cada integrante do NT tenha um computador de mesa ou porttil para o trabalho, com mais dois computadores portteis e dotados de acesso 3G para viagens e visitas tcnicas. Ademais, preciso, pelo menos, dois acessos telefnicos, uma impressora laser, fax e escner, bem como, se possvel, equipamento de videoconferncia para contato com as instncias superiores e os demais ncleos de Telessade, desde que estejam planejadas vrias atividades que exijam equipamento de videoconferncia dedicado. Na extremidade do profissional de sade solicitante, nos Pontos de Telessade, imprescindvel a existncia de acesso a Internet, materializado por cabo ou por tecnologia sem fio, conectado a equipamento dedicado (ou seja, com uso total ou minimamente preferencial para Telessade), em local disponvel para toda a equipe de sade (espao fsico adequado), servido por banda (lgica) nominal mnima de 640 Kbps para que, mesmo com oscilaes, a mdia fique em torno dos 128 Kbps mnimos
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para transmisso de vdeo. Idealmente, vrios computadores com acesso Internet potencializariam o uso das aes de Telessade pelos profissionais de sade. Como a realidade da estrutura fsica da maioria das Unidades de Sade no permite isto atualmente, o computador que tenha acesso Internet e seja disponibilizado para as atividades de Telessade deve ficar em sala que permita a troca confidencial de informaes entre profissional de Telessade e teleconsultor a fim de evitar que situaes sigilosas de pacientes sejam discutidas na frente de outros profissionais da equipe de sade. Caso no haja acesso Internet nos Pontos de Telessade (servios de APS) a utilizao das aes ofertadas pelo Ncleo (teleconsultorias e/ou telediagnstico) podero ser em muito pequeno nmero. J o equipamento adequado ser um computador de mesa ou porttil, minimamente com: Tela 18,5 LCD; Teclado ABNT2; Mouse ptico; Memria RAM de 2 Gigabytes ou superior; Processador multincleo, com conjunto de instrues de 64 bits, frequncia interna mnima (clock) de 3,2 Gigahertz, frequncia externa mnima (front side bus) de 800 Megahertz e memria Cache interna mnima de 2 Megabytes; Disco rgido de 160 Gigabytes ou superior; Webcam com 1,2 Megapixel; Caixas de som; Headfone; Sistema Operacional Windows 7 Starter ou Professional ou superior; Aplicativo de VoIP (som e imagem sobre IP); Aplicativos de escritrio (editor de textos, planilha eletrnica, editor de apresentaes e banco de dados).
Um aplicativo de fluxo de processos (workflow) desejvel para gerenciar dinamicamente a interlocuo entre solicitante, regulador e teleconsultor. Este aplicativo dever, preferencialmente, ser ligado a uma estrutura de dados que
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possibilite um bom controle de indicadores de estrutura, processo e resultado atravs de dados quantitativos e qualitativos, referentes aos municpios, s equipes de sade desses municpios e aos profissionais ligados a cada equipe, levando em considerao as trocas de profissionais entre equipes e municpios no tempo, e a utilizao que esses profissionais fazem das atividades de Telessade atravs dos pontos de acesso. Tambm importante ter em mente que essa estrutura s ter utilidade se os profissionais da unidade de sade dispuserem de tempo protegido, dentro da sua carga horria diria (ou pelo menos semanal), para utilizao dos recursos oferecidos.
2.3 Estrutura fsica

O local onde o NT vai ser fisicamente implantado depende do arranjo interinstitucional de cada regio. importante que a rea fsica disponha de isolamento acstico mnimo para que a equipe do NT possa realizar as teleconsultorias, assim como as webconferncias de acompanhamento com qualidade. Alm de condies da estrutura predial, imprescindvel um acesso Internet de banda larga potente, prximo de 10GB. Complementarmente, acesso a fontes de informao em sade qualificariam o trabalho da equipe de campo, assim como, principalmente, da equipe de regulao e teleconsultoria. Estas fontes incluem as bases de dados do DATASUS, a Biblioteca Virtual em Sade, os Peridicos CAPES, o site da Colaborao Cochrane, aplicativos eletrnicos de apoio clnico, como o UpToDate, o Prodigy e o TripDataBase, entre outros. Em nosso meio, at o momento, mais fcil que tais fontes de informao estejam gratuitamente disponveis no universo acadmico, nas Universidades, que nos servios de sade. Quanto ao espao fsico do NT (Figura 4), esse deve ser composto por espao que possibilite equipe do NT trabalhar concomitante e independentemente. Um espao dividido em duas salas seria ideal, por possibilitar que a equipe de campo, responsvel pelas atividades meio, possa trabalhar sem prejudicar o trabalho do regulador e dos teleconsultores. Por esta razo, duas salas conjugadas capazes de abrigar entre seis e, se for previsvel a expanso
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dos servios, dez pessoas seria bastante adequado. A Figura 4 ilustra o exemplo de espao fsico disponvel no NT do Rio Grande do Sul. Por outro lado, o prazo de 72 horas para confeco de uma resposta de teleconsultoria (ver legislao) permite que regulador e teleconsultores exeram suas atividades em local e horrios diversos do restante do ncleo, fazendo com que no venham a impactar nas necessidades de equipamentos e espao fsico. Alm disso, necessrio dispor de espao fsico para as atividades de coordenao e administrao do NT, assim como, eventualmente, sala de reunio e auditrio. A sala de reunio abrigar tanto as reunies internas do NT, como as reunies do Comit Gestor do NT. O auditrio poder ser utilizado eventualmente para as capacitaes presenciais dos profissionais de sade solicitantes e, tambm, para eventos de educao permanente. Figura 4 Croqui representativo da estrutura fsica de um Ncleo de Telessade
ATIVIDADES FIM
So todas as atividades de Telessade previstas na portaria GM/MS 2.546/11: Teleconsultoria; Segunda Opinio Formativa (SOF); Tele-educao; Telediagnstico.
3.1 Teleconsultoria
Muito ainda precisa ser pesquisado a respeito da efetividade de aes de Telessade, porm, no que diz respeito a indicadores de resultado, Castro Filho et al. (2012) demonstrou que, na experincia do TelessadeRS, a cada duas teleconsultorias solicitadas por profissionais mdicos um encaminhamento de paciente para outros nveis de ateno evitado. Todas as atividades de teleconsultoria para Ateno Primria Sade (APS) so de apoio assistencial1 com carter educacional; portanto, tem o objetivo de ampliar a capacidade resolutiva de quem as solicita. Alm disso, devem ser baseadas na melhor evidncia cientfica disponvel, adaptada para as realidades locais e seguindo os princpios do Sistema nico de Sade (SUS) e da APS.
A teleconsulta (interao distncia entre profissional de sade e paciente) proibida no Brasil pelo Art. 62 do Cdigo de tica Mdica, salvo em situaes de emergncia, o que regulado pela Resoluo 1.643/02 do conselho Federal de Medicina.
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Em seu Art. 2, a Portaria GM/MS 2.546/112 define teleconsultoria como:

consulta registrada e realizada entre trabalhadores, profissionais e gestores da rea de sade, por meio de instrumentos de telecomunicao bidirecional, com o fim de esclarecer dvidas sobre procedimentos clnicos, aes de sade e questes relativas ao processo de trabalho [...].
A mesma portaria define a Segunda Opinio Formativa (SOF) como:

resposta sistematizada, construda com base em reviso bibliogrfica, nas melhores evidncias cientficas e clnicas e no papel ordenador da ateno bsica sade, a perguntas originadas das teleconsultorias, e selecionadas a partir de critrios de relevncia e pertinncia em relao s diretrizes do SUS.
Com esse manual, pretende-se demonstrar que, com a qualificao dos processos de solicitao, regulao e resposta, as teleconsultorias produzidas por um NT podem, rotineiramente, aproximarem-se do conceito de SOF. Ou seja, todas as teleconsultorias passam a ter dois objetivos bsicos: resolver, a curto prazo, a demanda do solicitante, por meio de uma resposta direta e, de forma indireta e a mdio-longo prazo, ajudar a resolver o problema do sistema de sade, por meio da funo formativa das informaes complementares, de forma a aumentar a resolutividade dos profissionais. O processo de solicitao e de resposta a uma teleconsultoria ocorre entre um ou mais profissionais de sade solicitantes de uma equipe de APS/ESF e um ou mais teleconsultores vinculados a um Ncleo de Telessade. Tanto na forma assncrona3 ou sncrona4, mediada por um profissional regulador e obedece aos prazos definidos pela legislao vigente (Figura 5). O profissional solicitante no precisa se preocupar em escolher um profissional ou um especialista para responder as questes que ir enviar, pois essa tarefa
Redefine e amplia o Programa Telessade Brasil, que passa a ser denominado Programa Nacional Telessade Brasil Redes (Telessade Brasil Redes). 3 Teleconsultoria realizada por meio de mensagens off-line (e-mail ou formulrios eletrnicos especficos), em que o solicitante e o teleconsultor no estabelecem contato ao mesmo tempo. 4 Teleconsultoria realizada em tempo real, geralmente por chat, web ou videoconferncia, com o solicitante e o teleconsultor estabelecendo contato simultneo.
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cabe ao regulador, um profissional com formao e experincia de trabalho em APS, que ir definir qual e melhor teleconsultor para cada caso. Experincias de servios (SCHMITZ et al., 2011) apontam que a maioria das solicitaes so respondidas por profissionais especialistas em APS, mdico de famlia e comunidade, por exemplo, com necessidade de utilizao de teleconsultores especialistas em outras reas (cardiologista, por exemplo) em menos de 10% dos casos. As demandas por teleconsultorias assncronas so as mais frequentes5 e geralmente envolvem questes relacionadas APS: problemas comuns de sade; relaes entre os indivduos, suas famlias e comunidades; processo de trabalho das equipes de sade. J as demandas por teleconsultorias sncronas, em geral, envolvem casos clnicos de pacientes ou questes de sade mais complexas e interdisciplinares e ocorrem em tempo real, aps agendamento prvio, atravs de uma webconferncia6. Existe ainda uma subcategoria das solicitaes de teleconsultorias assncronas, a solicitao de material de leitura/aprendizagem, onde o solicitante deseja um material terico ou terico-prtico sobre um assunto especfico para o desenvolvimento de alguma atividade de interesse (como montagem de folders, grupos de pacientes, vdeos e palestras, estudo, atualizao). Caso o contedo da resposta de uma teleconsultoria assncrona seja pertinente e replicvel nos contextos regionais e/ou nacional de sade, poder vir a se transformar, aps um processo de anonimizao e de reviso por pares pro-
Dados de servios indicam que at 70% das solicitaes de teleconsultorias ocorrem no formato assncrono (SCHMITZ et al., 2011). 6 Som e imagem via Internet, utilizando microcomputador e Webcam (necessita de banda de transmisso de, no mnimo 128Kbps). Nas videoconferncias utiliza-se equipamento e padro de transmisso especficos com banda larga de, no mnimo, 384 Kbps.
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Figura 5 Fluxo de solicitao, regulao e resposta de teleconsultorias

SOLICITAO REGULAO
Escolher tipo solicitao: assncrona (texto) /sncrona (vdeo)
Avaliar Escopo
Descrever solicitao e preencher dados complementares
Devolver solicitao com justi cativa
[Fora do escopo]
[Dentro do escopo]
TELECONSULTORIAS
Visualizar motivo devoluo
Contatar solicitante
[Seno] [Problemas sanados]
[Seno]
Agendar
[Agendamento mantido]
Visualizar resumo / resposta
Avaliar processo
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RESPOSTA
Avaliar tipo e clareza
Devolver para regulao com justi cativa
[Seno] [Aceita]
Veri car qual o tipo da solicitao
[Seno]
[Tipo correto e solicitao clara]

Aguardar agendamento
[Sncrona(vdeo)] [Sincrona(vdeo)]
Produzir teleconsultoria assncrona (texto) Tentar realizar teleconsultoria sncrona (vdeo)
Solicitar aceite do teleconsultor mais adequado
Veri car justi cativa e tentativas de realizao
[No realizado]
Resumir
[Realizada]
Avaliar e registrar potencialidade para SOF
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fissionais, em uma Segunda Opinio Formativa (SOF7) e ser disponibilizada pela Biblioteca Virtual em Sade (BVS8). 3.1.1 Solicitao da teleconsultoria O incio de um processo de teleconsultoria sempre de iniciativa do profissional solicitante e motivado por suas necessidades cotidianas. Invariavelmente, boas solicitaes iro gerar boas respostas, portanto, a qualificao do profissional solicitante dentro do processo de solicitao ponto chave (ver mais detalhes junto ao Protocolo de Solicitao de Teleconsultoria, disponibilizado no website do Ministrio da Sade Departamento de Ateno Bsica - http://dab.saude.gov. br). Basicamente, o profissional solicitante deve receber orientaes de como: Montar a solicitao; Ler a resposta; Avaliar a resposta.
3.1.1.1 Montagem da solicitao

A partir da motivao ir emergir o foco principal e, se necessrio, os focos secundrios da solicitao, isto , da dvida do profissional de sade para qual ele busca apoio na Telessade. O profissional solicitante deve ter claro que uma teleconsultoria assncrona formatada para ser lida em at 15 minutos e dentro da rotina de sua demanda de atendimento (uma pgina, em mdia) e que uma teleconsultoria sncrona dura 30 minutos para no interferir demais na agenda de atendimento de sua unidade de sade. Assuntos muito amplos (pouco foco) recebero respostas mais superficiais, enquanto solicitaes com foco bem definido recebero respostas mais detalhadas. Focos secundrios s devem ser usados para detalhar melhor o foco principal e no devem ser confundidos com
Segundo a Portaria GM/MS 2.546, uma resposta sistematizada, construda com base em reviso bibliogrfica, nas melhores evidncias cientficas e clnicas e no papel ordenador da ateno bsica sade, a perguntas originadas das teleconsultorias, e selecionadas a partir de critrios de relevncia e pertinncia em relao s diretrizes do SUS. 8 A Biblioteca Virtual em Sade disponibiliza, em regime de colaborao tcnica, informaes em sade para os pases da Amrica Latina e Caribe. As SOF so disponibilizadas pela BVS na pgina eletrnica do Programa Telessade Brasil Redes (http://www.telessaudebrasil.org.br), no item Perguntas e respostas da ateno primria.
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perguntas dentro de perguntas, pois o formato das teleconsultorias permite uma resposta por ocasio. Outro ponto importante a declarao explcita do enfoque da solicitao sempre que forem envolvidas situaes como as abaixo citadas: Estratgias de promoo sade e preveno de doenas; Diagnstico; Prognstico e seguimento de pacientes; Tratamento (farmacolgico ou no); Outros enfoques: processo de trabalho em APS; abordagem familiar / comunitria; aspectos epidemiolgicos em APS; competncia cultural; controle social; questes psicossociais; outras.
Por fim, o profissional solicitante deve estar bem informado sobre qual formato de solicitao optar (se sncrono ou assncrono), dependendo da natureza de sua pergunta / dvida.
3.1.1.2 Leitura da resposta

importante que o profissional solicitante saiba de antemo e de forma padronizada como a resposta estar estruturada. A resposta a uma solicitao de teleconsultoria deve ter linguagem dialogada a fim de criar um espao verdadeiro de troca entre os profissionais de sade (solicitante e teleconsultor), potencializando uma relao de confiana recproca. O primeiro pargrafo sempre conter a resposta direta para a solicitao e, na sequncia, sero exploradas mais informaes relativas ao contexto da solicitao (mesmo que no solicitados) e apresentados, oportunamente, exemplos concretos de aplicao dos atributos da APS, alm de estratgias de preveno de doenas e de promoo da sade relativos situao em questo. Por fim, ser disponibilizado estmulo para busca autnoma de mais informaes, inclusive com referncias bibliogrficas e estratgias de busca.
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3.1.1.3 Avaliao da resposta

Importantes informaes so fornecidas pelo profissional solicitante ao fazer a avaliao da resposta recebida, em especial no que diz respeito satisfao com o servio recebido, adequao da resposta e, quando for o caso, evitao de encaminhamentos para outros nveis de ateno. Estes dados so fundamentais para a retroalimentao, avaliao e, se necessrio, reorientao das aes de um Ncleo de Telessade. 3.1.2 Regulao da teleconsultoria A Portaria GM/MS 2.546/2011 expandiu o Telessade para alm da APS abrangendo os demais nveis de ateno, coloca como responsabilidade das Secretarias Estaduais de Sade:
promover a articulao do Telessade Brasil Redes regulao da oferta de servios e Central de Regulao Mdica das Urgncias, em parceria com a gesto municipal e federal de sade, de forma compartilhada e articulada com os pontos de ateno da rede.
A integrao entre os processos de Telessade e os processos regulatrios j existentes fundamental para que haja um avano coerente entre as atividades presenciais e as virtuais. No Rio Grande do Sul, a Resoluo CIB/RS 237/2011 versa sobre a regulao ambulatorial no SUS e coloca como fator de priorizao de encaminhamentos queles previamente discutidos em teleconsultorias. Entretanto, todo este processo ainda bastante incipiente. Acreditamos que o Telessade Brasil Redes pode contribuir para a construo das redes integradas de ateno sade ao criar e testar fluxos entre distintos nveis assistenciais por meio de processos regulados. Isto , possvel organizar as aes de Telessade de forma que o profissional de sade de um pequeno municpio envie, por exemplo, uma solicitao de teleconsultoria referente a um paciente especfico para o qual quer apoio em relao a um quadro clnico de insuficincia cardaca. O mdico regulador do NT pode julgar que esta solicitao pode ser respondida por um teleconsultor mdico de famlia. Desta forma, encaminhar a solicitao ao teleconsultor que enviar sua resposta ao profissional solicitante. De outra forma, o mdico regulador pode julgar que o caso clnico
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em questo deva ser discutido por um mdico cardiologista. Este teleconsultor em cardiologia discutir o caso com o profissional solicitante. Dois desfechos so possveis: resoluo da dvida inicial ou persistncia de uma necessidade de encaminhamento presencial. Neste ltimo caso, em um projeto de Telessade articulado pela Comisso Intergestores Bipartite e demais instituies envolvidas, poderia ser possvel uma priorizao do encaminhamento presencial do paciente citado a um servio de cardiologia vinculado ao SUS. A situao ideal, porm um tanto terica, seria representada por uma Central de Regulao que regulasse os casos de encaminhamentos presenciais e tambm as solicitaes de Telessade, assim como onde os mdicos de famlia e comunidade, assim como outros mdicos especialistas da rede de ateno fossem tambm teleconsultores. Entretanto, as habilidades exigidas para regulao de casos de sade no so exatamente as mesmas que de Telessade, como, da mesma forma, as habilidades assistenciais no so propriamente as mesmas habilidades de teleconsultoria. Outro, entre muitos, limitador para esta situao imaginria so os vnculos e atribuies contratuais dos profissionais da rede de ateno. Apesar destes obstculos, a Telessade pode sim contribuir para a criao das redes assistncias e da otimizao dos fluxos de usurios do SUS. No cenrio especfico de Telessade, aps o envio da solicitao de teleconsultoria, o passo seguinte do processo a sua regulao (ver mais detalhes junto ao Protocolo de Regulao de Teleconsultoria, disponibilizado no website do Ministrio da Sade). Compete ao profissional regulador receber, analisar, classificar e orientar o fluxo de solicitaes de teleconsultoria distribuindo-as aos teleconsultores de acordo com a rea profissional de cada um, com a categoria profissional do solicitante, com o enfoque e o formato (assncrono ou sncrono) da solicitao e com a frequncia de respostas do teleconsultor (experincia acumulada) em relao ao tema de cada solicitao. Alm disso, funo do regulador a auditoria interna sobre as respostas produzidas de forma a garantir o padro de qualidade dos servios prestados. O regulador como um maestro e, sendo um profissional mais experiente em APS, ele d, aos teleconsultores, o tom das respostas a serem produzidas para cada teleconsultoria. Bem mais que um simples facilitador do fluxo, o
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regulador exerce, dentro da Telessade, o princpio da APS de Coordenao do Cuidado. Isto , ele decide sobre a necessidade ou no do acionamento de um teleconsultor especialista em rea que no a APS. Frente ao fato de que a esmagadora maioria das demandas de teleconsultoria realizadas no RS composta por situaes frequentes e sensveis a APS (DAWSON, 1920; WHITE; WILLIAMS; GREENBERG, 1961; GREEN et al., 2001), a necessidade de encaminhar solicitaes de teleconsultorias a especialistas focais bastante reduzida. Portanto, segundo Castro Filho et al. (2012), para evitar a iatrogenia que a introduo inoportuna de recomendaes de especialistas mdicos em situaes frequentes da prtica clnica em APS, as portarias ministeriais editadas em 2010 e 2011 (BRASIL, 2010a; 2010b; 2010c) do especial nfase regulao de servios de Telessade realizada por profissional com formao e experincia em APS. 3.1.3 Elaborao da resposta da teleconsultoria Por fim, o teleconsultor elaborar a resposta (ver mais detalhes junto ao Protocolo de Resposta Teleconsultoria, disponibilizado no website do Ministrio da Sade Departamento de Ateno Bsica - http://dab.saude.gov.br). A construo da resposta envolve as etapas de: Identificao de pontos chave na solicitao; Estratgia de busca de referncias cientficas; Elaborao da resposta propriamente dita; Avaliao do processo.
3.1.3.1 Identificao de pontos chaves

So os pontos orientadores do discurso que consistem em: Categoria profissional, que define o grau de complexidade dos termos tcnicos e a adequao da linguagem utilizada; Foco principal e focos secundrios, utilizados na determinao da abrangncia da resposta; e Enfoque clnico ou outros.
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3.1.3.2 Estratgia de busca de referncias cientficas Envolve a busca no banco de respostas j produzidas e a utilizao de uma sequncia padronizada de consulta a referncias pr-definidas (ver Protocolo de Resposta Teleconsultoria), que garantam a utilizao da melhor evidncia cientfica disponvel, adaptada para as realidades locais e seguindo os princpios do SUS e da APS.
3.1.3.3 Elaborao da resposta propriamente dita

3.1.3.3.1 Resposta direta
importante que o solicitante tenha seu interesse contemplado no primeiro pargrafo, que deve abranger o foco principal e os secundrios em sua totalidade, de acordo com o enfoque demandado e utilizando linguagem adequada ao profissional solicitante.
3.1.3.3.2 Contextualizao estruturada
A contextualizao estruturada do tema da pergunta, que deve ser aplicada sempre que possvel, dar ao solicitante, de maneira didtica, dados pertinentes ao tema, mas que no constam diretamente na pergunta (definio, epidemiologia, etiologia, diagnstico, tratamento, prognstico ou contexto psicossocial, entre outros). Mesmo se o solicitante no tiver requerido essas informaes, atualizaes a respeito sempre so convenientes e, geralmente, necessrias.
3.1.3.3.3 Complementao oportuna Atributos da APS
Os ambientes virtuais de sade seguem o mesmo paradigma de ambientes reais, ou seja, aes voltadas para a APS possuem maior impacto e alcance populacional, alm de menor custo do que aes direcionadas aos nveis secundrio e tercirio. Como o trabalho desenvolvido nos NT orientado pela APS, toda resposta, sempre que possvel e aplicvel, dever conter referncia aos seus atributos, conforme definio de Starfield (1992). Os atributos da APS podem ser divididos em essenciais (Acesso de Primeiro Contato; Longitudinalidade; Integralidade e Coordenao do Cuidado) e derivados (Orientao Familiar; Orientao Comu-
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nitria; e Competncia Cultural). estratgica a sua contextualizao nas respostas para fortalecimento da orientao APS nos servios de ateno bsica ESF ou Unidades Bsicas de Sade (UBSs) Tradicionais.
3.1.3.3.4 Complementao oportuna - Promoo de sade e preveno de doenas
Quanto primeira, refere-se incluso de medidas que no se dirigem a uma determinada doena ou problema de sade, mas servem para aumentar a sade e o bem-estar gerais. Quanto ltima, define-se como intervenes orientadas a evitar o surgimento de doenas especficas ou de suas complicaes, reduzindo sua incidncia e prevalncia nas populaes.
3.1.3.3.5 Educao Permanente para Telessade
Na construo da resposta, o teleconsultor instiga o solicitante, de forma implcita e explcita, busca de mais informaes, de forma autnoma ou a partir de novas perguntas ao NT, de forma a criar linhas de discusso sobre os assuntos demandados.
3.1.3.3.6 Informaes complementares
So fornecidas todas as referncias utilizadas na produo da resposta9. Alm disso, so informados os nveis de evidncia encontrados na literatura para as recomendaes indicadas10 e informaes sobre a estratgia de busca de informaes / evidncias usada pelo teleconsultor.
3.1.3.4 Avaliao do processo

Assim como o profissional solicitante, o teleconsultor tambm avalia o processo de cada teleconsultoria, principalmente para indicar aqueles que tm potencial
utilizado o padro Vancouver sequencial, com as respectivas indicaes numricas junto ao corpo do texto da resposta. 10 utilizado o padro indicado pela Associao Mdica Brasileira.
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para serem transformados em SOF, mas tambm fornecendo dados para o aprimoramento tanto do protocolo de resposta, como de todo o fluxo de trabalho.
3.2 Tele-educao
Educao distncia (EAD) ou tele-educao uma forma de ensino que possibilita a aprendizagem, com a mediao humana de recursos didticos sistematicamente organizados, apresentados em diferentes suportes de informao, utilizados isoladamente ou combinados, e veiculados pelos diversos meios de comunicao. Para que se estabelea a comunicao necessria a utilizao de elementos mediadores entre os professores/teleconsultores e os alunos/solicitantes, tais como computadores, smartphones e conexes de banda larga, sendo que a voz e a linguagem no verbal podem ser transmitidas por meios no-presenciais, que vo desde gravaes audiovisuais at recursos multimdia. Outro aspecto importante que o potencial de aprendizagem se dar de acordo com os interesses individuais e sociais do aluno, de forma mais acentuada que na educao presencial (GRUPO DE PESQUISA..., 2008). No cenrio de Telessade, o processo de solicitao e resposta de teleconsultorias, a publicao de Segunda Opinio Formativa, webpalestras, cursos distncia, disponibilizao de objetos de aprendizagem dinmicos, entre outras atividades, so tipos de tele-educao. 3.2.1 Cenrios em APS No que diz respeito a iniciativas de tele-educao, devem ser consideradas as necessidades e prioridades dos alunos/profissionais de APS/ESF, pois a partir da iniciativa desses, motivados por suas necessidades dirias, que se inicia um processo de tele-educao. Por outro lado, no que diz percepo de prioridades, Fontanive (2009) demonstrou uma baixa concordncia entre as necessidades referidas em EPS por mdicos da ESF do Rio Grande do Sul e as Internaes por Causas Sensveis Ateno Primria nas suas regies de atendimento, assim como tambm diferi-
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ram em relao opinio sobre temas importantes de EPS segundo especialistas em Ateno Primria. E, no que diz respeito iniciativa e motivao, trabalho recente realizado no Rio Grande do Sul (CASTRO FILHO et al., 2012) mostrou que cerca de 30% dos mdicos que tiveram acesso Telessade durante um longo perodo, no fizeram nenhuma utilizao (uso zero). Soma-se a esse cenrio o fato de que conforme Barbosa et al. (2009), em 2008, apenas 15% dos mdicos atuantes na ESF brasileira possuam formao em algum programa de residncia mdica ligado direta ou indiretamente APS ou Sade Pblica. Este dado corroborado por um levantamento realizado por Grvas e Fernndez (2011) que encontrou uma prevalncia de apenas 5% de mdicos de famlia e comunidade em amostra de 70 unidades de sade de 19 estados brasileiros. 3.2.2 Fatores a considerar Posto um cenrio multifatorial que congrega dficits de formao especfica com provveis dficits de interesse e de habilidade em novas tecnologias de comunicao, somados s necessidades de melhoria do sistema de sade, as iniciativas de tele-educao devem buscar formas de aumentar sua efetividade. Em reviso sistemtica de 249 artigos sobre tele-educao em medicina, Wong et al. (2010) concluram que iniciativas de EPS que envolvam ferramentas de tele-educao devem, em primeiro lugar, engajar os potenciais alunos dessas ferramentas no uso das mesmas nos momentos de maior necessidade de orientao ou de retroalimentao frente a uma situao-problema. Isso mais provvel de acontecer se houver percepo de utilidade (facilitao de acesso ao conhecimento e economia de tempo e dinheiro) e de facilidade de uso. Em segundo lugar, a interatividade altamente valorizada pelos alunos, no sentido do fcil contato com tutores, demais colegas e tutoriais disponibilizados na web, nos momentos de necessidade de orientao e de retroalimentao.
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Ou seja, deve haver vantagens perceptveis das novas tecnologias sobre os mtodos tradicionais e essas vantagens devem superar os desafios de aprender as primeiras e as vantagens e comodidades oferecidas pelos ltimos (uma caneta esferogrfica ainda mais prtica e barata que qualquer tablet). Portanto, alm de fornecer aumento da capacidade de aprendizagem e acesso fcil, rpido e barato a conhecimento de alta qualidade num formato conveniente e adaptado s expectativas do educando, as iniciativas de tele-educao devem considerar com que qualidade est ocorrendo a interao e retroalimentao entre humanos (seminrios virtuais, e-mail, chat em tempo real, chamadas de som e vdeo) e entre humanos e tecnologia (simulaes, objetos de aprendizagem, contedos virtuais). importante levar em conta que o fato do conhecimento estar disponvel em base web e de educadores e educandos estarem conectados atravs dos equipamentos necessrios no gera produo espontnea de tele-educao. As tecnologias da informao servem como elementos facilitadores, mas toda a infraestrutura tradicional que envolve um processo de ensino-aprendizagem deve estar presente. Na maioria dos casos, o que se consegue evitar o deslocamento geogrfico e a sincronicidade dos processos. A otimizao do tempo e a reduo de custos dependem desse planejamento. Dessa forma, um NT, ao planejar um servio de tele-educao, dever levar em conta a mobilizao de recursos humanos, fsicos e tecnolgicos em qualquer uma das modalidades escolhidas, o que, em alguns casos, pode significar a necessidade de uma equipe especfica para tal fim, com acmulo de conhecimento e experincia em EAD. Um fator a ser lembrado a importncia de divulgar iniciativas de tele-educao de outros NT e das instituies parceiras, evitando redundncia de aes e, se possvel, estabelecendo um calendrio conjunto que otimize e oportunize ampla participao de profissionais de sade. A Rede RUTE (Rede Universitria de Telemedicina) tem potencial para exercer esse papel integrador entre diversos Ncleos de Telessade.
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3.2.3 Modalidades de tele-educao Na sequncia, so expostas algumas modalidades de tele-educao que podem ser desenvolvidas dentro do Programa de Telessade Brasil Redes.
3.2.3.1 Webpalestras
um tipo de webconferncia11 com carter expositivo, onde a comunicao do palestrante para um grupo aberto de participantes se d por som e imagem e a interao entre os participantes e destes com o palestrante para o envio de perguntas e consideraes limitada a um chat. As palestras eletrnicas tambm so conhecidas como webinar (web based seminar) e utilizam ferramentas que possibilitam a interao de um palestrante com vrios grupos ou equipes de sade dispersas geograficamente (Figura 6 ). Algumas ferramentas como Elluminate Vroom so livres para at 10 pessoas. J outras como VSee, MeetMeNow e ConectPro requerem o pagamento de licenas e comportam at 50 pessoas. A definio de uma agenda fixa de webpalestras, organizada por temas em sade de interesse dos profissionais da APS/ESF, sempre no mesmo horrio e no mesmo dia da semana, permite a incluso desta atividade dentro da rotina das equipes como um hbito. Alm disso, as gravaes das webpalestras devem estar acessveis na Web para serem assistidas a qualquer tempo. Os palestrantes podem ser tanto da equipe direta do NT, como convidados. Recomenda-se que as webpalestras sejam de 30 minutos em mdia, preferencialmente subsidiadas por recursos multimdia, seguida por chat para esclarecimento de dvidas. importante registrar o nmero de municpios, equipes de sade e profissionais participantes (ver Monitoramento).
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Webconferncias possuem um carter mais dialgico e utilizam ferramentas de VoIP (som e imagem sobre IP). Prestam-se para atividades que requerem interao entre grupos fechados, como numa teleconsultoria sncrona ou numa webconferncia de acompanhamento (ver Teleconsultorias e Acompanhamento).
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Figura 6 Exemplo de webpalestra
O formato de webpalestras tambm pode ser utilizado para discusso de casos, sejam casos clnicos ou casos complexos que envolvam interao multiprofissional e/ou discusso do processo de trabalho. A iniciativa da apresentao pode partir das equipes de sade ou da indicao de um caso por parte de um teleconsultor do NT. Convm salientar, mais uma vez, que o sigilo sobre a identificao do paciente deva ser mantido, omitindo-se o seu nome e outros dados que permitam fcil identificao do paciente pela equipe de sade ou pela equipe de teleconsultores. fundamental que os temas das webpalestras sejam adequados s necessidades locais de sade. Nada adianta uma webpalestra sobre agravos de natureza assistencial tipicamente hospitalar como o tratamento cirrgico de cncer de pulmo dirigido a uma equipe de APS/ESF. Por outro lado, palestras sobre mtodos de suspenso do tabagismo ou sobre diagnstico e manejo de asma e ou Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) seriam muito pertinentes para a realidade de muitas equipes de APS/ESF. Outro ponto a destacar, a induo para que as webpalestras ocorram em momento de reunio da equipe de sade de APS/ESF
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a fim de que todos aproveitem e discutam suas atribuies frente ao problema de sade apresentado.
3.2.3.2 Cursos de Educao Distncia (EAD)

Os cursos de EAD podem ser desenvolvidos em parceria com outros servios ou instituies parceiras do NT, propiciando experincias potencialmente interessantes, tanto pontuais como duradouras. A Figura 7 mostra o exemplo de um curso de EAD que mantm turmas regulares, desenvolvido em parceria com o Centro de Informaes Toxicolgicas (CIT) do Rio Grande do Sul. Figura 7 Curso de Preveno de Acidentes por Animais Peonhentos para Agentes Comunitrios de Sade
Fonte: Centro de Informao Toxicolgica (RIO GRANDE DO SUL, 2010).
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Cursos de EAD implicam na utilizao de ambientes virtuais de aprendizagem. Existem vrias ferramentas com esta finalidade, algumas com cdigo aberto, e disponveis em diversos idiomas. Deve-se utilizar aquela que mais se adapta s necessidades do NT e dos profissionais de APS/ESF. Todas as seguintes possuem endereos eletrnicos na web que especificam suas caractersticas: TelEduc; Aulanet; Eureka; Moodle; E-Proinfo; WebCT; LearningSpace.
3.2.3.3 Objetos de aprendizagem

O conceito de Objeto de Aprendizagem (OA) vai desde definies mais restritivas, que o atrelam ao conceito de desenvolvimento orientado a objetos e o colocam como uma entidade estritamente digital e encapsulada, at concepes mais abertas, que o colocam como uma entidade digital ou no, que pode ser usada, reusada ou referenciada durante o ensino com suporte tecnolgico. Essa ltima concepo permite que qualquer material seja considerado um OA, bastando que seja utilizado em algum processo pedaggico com base tecnolgica. Num meio termo, outros autores sustentam que um OA um arquivo de natureza digital, de utilizao para fins pedaggicos e possui internamente ou atravs de associao, sugestes a respeito do contexto apropriado de utilizao. Nesse caso, podem ser considerados desde textos, imagens, apresentaes multimdia e filmes digitais at aplicativos mais refinados. Sua complexidade de produo varia desde a utilizao de aplicativos de uso comum (como o Microsoft Office) at ferramentas de programao e web design mais complexas (um bom exemplo de OA o Projeto Homem Virtual (BHM; WEN, 2012), desenvolvido pelo grupo de Telemedicina da Universidade de So Paulo. So, em maior ou menor grau de complexidade tecnolgica, caractersticas comuns a todos os OA:
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Ser reutilizvel - permitir o seu uso em diversos cursos; Ser portvel - pode ser transportado para diversas plataformas; Ser modular - sempre parte de um curso completo, podendo conter outros OA ou estar contido em um ou mais OA ou em um ou mais cursos; Ter metadados que descrevem seu contedo e utilizao. Os metadados so dados sobre outros dados e facilitam o entendimento dos relacionamentos e a utilidade das informaes contidas neles. Podemos utilizar como exemplo um OA em vdeo, que conter como metadados o nome, assunto, tempo de durao e instituio realizadora, entre outros dados relevantes. A Figura 8 exemplifica a ficha catalogrfica de um software livre (EDGEWALL SOFTWARE, 2008) (exelearning). Figura 8 Programa para criao de metadados (exelearning)
Fonte: (EDGEWALL SOFTWARE, 2008).
As SOF, por serem aplicveis em situaes de EPS dos vrios contextos locais, regionais e nacional de sade, so OA. O mesmo se aplica a todo o contedo eletrnico disponibilizado nas pginas eletrnicas dos vrios NT, includo os protocolos clnicos e operacionais, os bancos de webpalestras, e as discusses de casos, entre outros, pois todos podem ser usados dentro de aes de EPS com
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suporte tecnolgico, como por exemplo, os cursos de EAD. Cabe ressaltar que muitos destes materiais de aprendizagem no apresentam, ainda, metadados.
3.3 Telediagnstico
A introduo de servios de telediagnstico na prtica clnica relativamente recente. O primeiro relato da utilizao de tecnologias de comunicao para realizao de testes diagnsticos foi em 1950, atravs do uso do fax para transmisso de raio-x para servios especializados em radiologia nos Estados Unidos (ZUNDEL, 1996). Entretanto, foi a partir dos anos 90, com o desenvolvimento da rea de telecomunicaes, que esta tecnologia ganhou espao como alternativa para suprir a dificuldade de acesso a exames em reas remotas. O telediagnstico est definido na Portaria do Ministrio da Sade n 2.546 como o servio autnomo que utiliza as tecnologias de informao e comunicao para apoiar o diagnstico atravs de distncias geogrfico e temporal (BRASIL, 2011c). Neste servio, o exame complementar coletado no mbito da APS e tem seu laudo realizado em centros de referncia (ncleos de Telessade e servios colaboradores), sem a necessidade da presena do mdico especialista no momento da execuo do exame. A tecnologia utilizada para transmisso dos dados pode ser desde o simples envio de sinais por redes telefnicas at complexos sistemas de transmisso de imagem. Acredita-se que a implantao de servios de telediagnstico possa reduzir custos em sade, evitar longos deslocamentos de pacientes e profissionais, alm de promover acesso a diagnsticos oportunos e tratamentos que de outro modo seriam impossveis. 3.3.1 Telediagnstico como suporte a Servios de Ateno Primria O telediagnstico tem sido utilizado em diferentes reas da medicina quando a interpretao de uma imagem, mtodo grfico ou dinmico representa uma etapa fundamental para definio do tratamento como na radiologia, dermatologia, cardiologia, oftalmologia, pneumologia. Pode ser realizado de forma assncrona
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(armazenar e enviar) ou sncrona (tempo real), dependendo do objetivo do exame realizado. A organizao destes servios depende da criao de uma rede interligando o profissional de sade de APS/ESF, um centro de telediagnstico e um teleconsultor. Para isso, alm da infraestrutura tecnolgica, protocolos devem ser desenvolvidos como forma de organizao destes servios. Um sistema de regulao tem um papel estratgico, onde o regulador recebe as solicitaes de exames, avaliando sua adequao conforme o protocolo pr-estabelecido, agendando os exames nos centros de diagnstico e retornando para o profissional de sade de APS/ESF o laudo do exame com as orientaes pertinentes. Como qualquer servio prestado na rea da sade, a criao de programas de telediagnstico deve ser criteriosa, evitando assim, o uso inadequado e/ou desnecessrio desta tecnologia. Algumas consideraes sobre sua aplicao so apresentadas abaixo: O padro de assistncia dos servios de telediagnstico deve ser ao menos equivalente ao cuidado tradicional prestado ao paciente, considerando a disponibilidade local, contexto e tempo; O exame realizado por meio da telemedicina deve contribuir para o diagnstico de doenas potencialmente tratveis em APS ou rastrear doenas cujo diagnstico traga benefcio para a sade da populao, evitando desta forma iatrogenias causadas pelo excesso de exames realizados sem indicao; O telediagnstico deve estar inserido na rede de atendimento ao paciente e o acesso aos outros nveis de cuidado, para investigaes complementares ou tratamento, devendo estar garantido desde o momento da elaborao destes projetos. (ex: servio de oftalmologia que realiza laserterapia vinculado a tele-oftalmologia para rastreamento de retinopatia diabtica); A qualidade tcnica do exame deve ser assegurada pela utilizao de equipamentos e tecnologias adequadas para captura, transmisso, avaliao e manuteno do sigilo dos exames (imagens ou sinais); A indicao e realizao dos exames, por meio da telemedicina, devem estar baseadas em evidncias existentes na literatura, a fim de garantir a
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qualidade tcnica na execuo dos exames e evitar o uso indiscriminado em pacientes que no se beneficiam e, ao contrrio, podem ser prejudicados (ex: sobrediagnstico e sobretratamento de pacientes); Os profissionais envolvidos em programas de telediagnstico devem receber treinamento para garantir as competncias necessrias para utilizao destas tecnologias e a prestao segura e eficaz dos servios de sade; Servios/programas de telediagnstico devem ser avaliados quanto a sua qualidade, viabilidade e custos, antes de sua implantao em larga escala. 3.3.2 Telerradiologia A telerradiologia a capacidade de obter imagens em um local e transmiti-las distncia para fins diagnsticos. a rea mais desenvolvida e bem adaptada da telemedicina, pois ao contrrio de especialidades mdicas que requerem a interao direta com o paciente, a grande maioria dos exames radiolgicos realizada por profissionais de nvel tcnico que repassam a imagem para avaliao do mdico radiologista (THRALL, 2007). Entretanto, a telerradiologia pode ser de difcil implantao em servios de APS, devido a dependncia de radiao ionizante, uso de equipamento caro e volumosos, e da necessidade de constante manuteno. O raio-x e a ultrassonografia por suas versatilidade, exequibilidade e indicaes frequentes frente aos problemas mais prevalentes so as modalidades mais utilizadas em servios de APS. Em geral, equipamentos de raio-X esto disponveis mesmo em lugares remotos. O uso da telemedicina na digitalizao das imagens e transmisso para avaliao de radiologistas em centros colaboradores uma alternativa que tem se mostrado vivel (FERREIRA et al., 2010). A ultrassonografia utiliza ondas de alta frequncia de som em vez de radiao ionizante, equipamento porttil que exige pouca manuteno e tem grande aplicao clnica. Por outro lado, para qualidade do exame, necessria disponibilidade e velocidade de telecomunicaes e treinamento adequado da equipe por ser um exame operador dependente. A interpretao remota de exames de ultrassonografia obsttrica e abdominal mostraram boa acurcia e reduo na necessidade de encaminhamentos (FUENTES, 2003). Outras reas como a cardiologia, mostraram resultados semelhantes.
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Ressalta-se que para uma boa qualidade nestes servios so fundamentais investimentos para qualificao da digitalizao e transmisso das imagens e treinamento contnuo da equipe. 3.3.3 Telecardiologia O eletrocardiograma (ECG) uma ferramenta diagnstica til na investigao de eventos cardiovasculares agudos (ex: Infarto Agudo do Miocrdio e arritmias) e no rastreamento de complicaes cardiovasculares em portadores de doenas crnicas (ex: fibrilao atrial, hipertrofia de ventrculo esquerdo). Entretanto, se utilizado indiscriminadamente pode trazer mais prejuzos que benefcios aos pacientes. A utilizao de tecnologias de telecomunicao propicia que o ECG realizado em servios de APS seja interpretado por cardiologista em centros colaboradores aumentando a acurcia do exame e evitando perdas de diagnsticos importantes (CARDOSO, C. et al., 2010). A transmisso do ECG pode ser realizada por meio de sinais (linha telefnica) ou de imagens digitalizadas (e-mail ou fax). O uso desta tecnologia est associado a ampliao do acesso ao ECG e reduo de encaminhamentos para emergncia e outros nveis de cuidado, quando a interpretao do exame ocorre de forma imediata (MOLINARI et al., 2004). 3.3.4 Tele-oftalmologia no rastreamento de retinopatia diabtica Diretrizes clnicas recomendam o rastreamento anual para retinopatia diabtica atravs do exame do fundo de olho em portadores de diabetes (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009). A acurcia do exame realizado por oftalmologista comprovadamente superior ao exame realizado por mdicos no-oftalmologistas. A tele-oftalmologia tem potencial de expandir o acesso aos exames de retina para os indivduos diabticos consistente com as recomendaes baseadas em evidncia nesta rea (SUSSMAN; TSIARAS; SOPER, 1982). A partir da captura da imagem utilizando retingrafos, seguindo protocolos padronizados, as imagens da retina digitalizadas so enviadas pela Internet para interpretao de oftalmologista com mnimo custo e inconveniente (AOKI et al., 2004). Umas das principais vantagens deste mtodo a possibilidade do retin-
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grafo ser operado por profissional no mdico, treinado em fotografia de fundo de olho, e dispensar a presena do oftalmologista no momento do exame (MAGRIO et al., 2011). Entre as tcnicas existentes, a fotografia do fundo ocular com cmara no midritica, utilizando menos campos e maiores dimenses (45 versus 30), tem-se destacado por sua simplicidade e boa acurcia diagnstica para retinopatia diabtica quando comparada com o exame oftalmolgico presencial (mdia: sensibilidade = 85% e especificidade = 90%) (LIESENFELD et al., 2000). 3.3.5 Teledermatologia Devido natureza visual do exame de pele, a teledermatologia uma ferramenta importante no diagnstico e tratamento de doenas dermatolgicas, especialmente em reas onde servios especializados no esto disponveis. A realizao do exame dermatolgico distncia ocorre a partir da captura e transmisso de fotografias digitais (padro macro) ou dermatoscopia digital (com ou sem luz polarizada) realizada por profissionais de sade da APS/ESF e posterior avaliao destas imagens por dermatologistas dos centros de referncia. Diversos estudos sobre acurcia e concordncia da teledermatologia demonstraram bons resultados quando comparado com consultas presenciais com dermatologista e diagnstico histolgico (DELIA et al., 2007). Ressalta-se que a utilizao da telemedicina na avaliao de leses dermatolgicas com desfechos potencialmente srios (ex: neoplasias pigmentares) deve ser cautelosa visto a ausncia de evidncias com desfechos clnicos relevantes e a discreta superioridade da acurcia do exame dermatolgico presencial (WARSHAW et al., 2009). 3.3.6 Tele-espirometria A espirometria o exame de escolha para deteco de distrbios pulmonares ventilatrios (DPOC e asma), avaliao do efeito do tabagismo e da exposio
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ocupacional sobre o pulmo, deteco do comprometimento pulmonar em doenas sistmicas e avaliao de risco pr-operatrio. A implantao de espirmetros em rea remotas uma alternativa realizao do exame presencial. Desta forma, a espirometria realizada em servio de APS e enviada por meio de sinais (telefone) ou imagem digitalizada (Internet) para interpretao em servios especializados em fisiologia pulmonar. A disponibilizao de exames de espirometria em APS custo-efetiva principalmente quando associada educao continuada (AGHA; SCHAPIRA; MAKER, 2002). Um dos desafios para sua implantao a complexidade na obteno de um exame com qualidade. Para isso necessrio o uso de equipamento calibrado, emprego de tcnicas padronizadas, aplicadas por pessoal especialmente treinado, e interpretao criteriosa a luz de dados clnicos e epidemiolgicos (EATON et al., 1999; SCHERMER et al., 2003). 3.3.7 Experincias no Brasil Diversas instituies do sistema pblico e privado vm investindo na pesquisa e implantao de servios de telediagnstico. As principais iniciativas ocorreram na rea da cardiologia e radiologia. O projeto Minas Telecardio implantou servio de ECG distncia em municpios no estado de Minas Gerais. Mdicos de hospitais universitrios, incluindo docentes e especialistas em cardiologia, analisam os eletrocardiogramas enviados e realizam discusses on-line de casos clnicos (RIBEIRO et al., 2010). Da mesma forma, o programa Tele-ECG digital do Centro de Telessade do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul disponibiliza laudos de eletrocardiograma on-line, atravs de videoconsultorias realizadas por uma equipe de cardiologistas. Conta com 90 municpios em acompanhamento cardiolgico virtual 24 horas, alm de um programa de capacitao e educao continuada desenvolvida para aperfeioar a assistncia em cardiologia (FUC, 2012). Na rea da telerradiologia, o TeleRX, desenvolvido em parceria do Ncleo do Programa Telessade Brasil Redes no Rio de Janeiro com a Universidade Estadual do Rio de Janeiro, possibilita que exames radiolgicos de trax realizados em servios de APS sejam digitalizados e enviados para avaliao de radiologistas
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teleconsultores em Hospitais Universitrios (UERJ, UFF e UFRJ) (FERREIRA et al., 2010). Em Porto Alegre, uma iniciativa da Secretaria Municipal de Sade ampliou o acesso a ultrassonografias obsttricas com a implantao de um servio de telemedicina que conecta postos de sade ao Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas (HMIPV). Atravs de uma unidade mvel, as gestantes da regio podem fazer, na unidade bsica local, ultrassonografia obsttrica monitorada em tempo real por mdicos especialistas do HMIPV (PROCEMPA, 2012). Santa Catarina desenvolve larga rede de transmisso de exames, entre elas, eletrocardiograma digital, tomografia computadorizada, ultra-som e ressonncia magntica. Por meio deste projeto, exames obtidos em hospitais do interior do estado so laudados por mdicos especialistas em centros colaboradores. Esta tecnologia foi desenvolvida pelo Grupo Cyclops, do Departamento de Informtica e Estatstica, do Centro Tecnolgico da Universidade Federal de Santa Catarina com apoio do governo catarinense e atualmente est disponvel em quase 90% dos municpios catarinenses (SAVARIS et al., 2011). Outros projetos na rea da teledermatologia e telerradiologia foram realizados em reas indgenas e rurais, de forma temporria (MESSINA et al., 2010; CARDOSO, R. et al., 2010). O Ncleo Gois do Programa Telessade Brasil Redes vem desenvolvendo um projeto na rea da tele-oftalmologia com objetivo de rastreamento de retinopatia diabtica. Avaliaes iniciais demonstraram bons resultados (MAGRIO et al., 2011). 3.3.8 Desafios Poucos estudos de boa qualidade metodolgica avaliaram o impacto destas tecnologias nos desfechos clnicos, mas evidncias tm demonstrado boa acurcia na maioria dos exames, reduo do nmero de encaminhamentos, aumento da satisfao dos pacientes e reduo dos custos (HERSH et al., 2002; HERSH et al., 2006). Por depender da mudana no processo de trabalho, suporte continuado (ex: financiamento, treinamento para profissionais de APS/ESF, disponibilidade de especialistas treinados e equipe tcnica para manuteno), o sucesso na implantao destes servios requer planejamento adequado e sua qualidade deve estar em permanente avaliao.
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importante salientar que a criao de servios de telediagnsticos no ter efeito se o tratamento no for disponibilizado para o paciente. Portanto, projetos nesta rea devem ser pensados no contexto de uma rede de cuidado e no em substituio a ela. 3.3.9 Custo-efetividade do Telediagnstico Grande nfase tem sido dada ao estudo dos custos das aes de Telessade e a grande maioria deles tem demonstrado economia de recursos com a implantao destes servios, seja pela reduo de custos com pessoal, com transporte dos pacientes, reduo de dias de trabalho perdido, menor demora diagnstica, seja por uma conjuno destes e de diversos outros fatores. Avaliao de custo-efetividade do uso do ECG com interpretao distncia no Projeto Minas Telecrdio ao demonstrou uma relao custo benefcio positiva para qualquer variao isolada de parmetros (distncia, tipo de alterao, entre outros) em comparao com o atendimento presencial (MINAS TELECARDIO, 2005). Anteriormente implantao do Projeto Respiranet pelo Ncleo Rio Grande do Sul do Projeto Telessade de descentralizao de espirometrias, foi realizado um estudo de custo-minimizao que demonstrou que a implantao de espirmetro descentralizado com apoio de Telessade, mesmo em uma cidade com pequena distncia do centro de referncia (50 km) agregava economia de mais de cem reais para cada paciente realizando tratamento de forma descentralizada, levando-se em considerao custos individuais, do sistema de sade e da sociedade (UMPIERRE, 2009). Uma reviso de 21 estudos internacionais identificou uma reduo de internao de pacientes com asma, atendidos com suporte de telemonitoramento comparados com o tratamento convencional (MCLEAN et al., 2011). Alm da reduo de custos com a ateno descentralizada s doenas respiratrias, aproximadamente 5% dos pacientes nesta modalidade necessitaram encaminhamento para atendimento presencial aps avaliao inicial (AGHA; SCHAPIRA; MAKER, 2002). A nica modalidade de telediagnstico que, em alguns estudos, no demonstrou ser custo-efetiva foi a teledermatologia, mas estes custos iguais ou discretamente maiores podem justificar-se em vista da comodidade dos pacientes em
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regies com acesso difcil a centros de dermatologia (WOOTTON, 2000). A teledermatologia parece tornar-se mais custo efetiva quando o paciente est a longa distncia do centro de tratamento e, principalmente, quando o tratamento indicado, aps o telediagnstico, puder ser aplicado e acompanhado pelo mdico de famlia e comunidade (EMINOVI et al., 2010). Avaliaes de telerradiologia tambm se mostraram custo efetivas, reduzindo transporte de paciente e outras intervenes desnecessrias (BRUMAGE; CHINN; CHO, 2001). 3.3.10 Telemonitoramento O telemonitoramento domiciliar utiliza udio, vdeo e outras tecnologias para o acompanhamento do paciente distncia. Dados como medidas de sinais vitais, glicemias, resultados de espirometrias e sintomas clnicos so verificados na casa do paciente e enviados para avaliao do profissional de sade. Sua utilizao tem sido associada reduo de consultas em emergncias, reduo de hospitalizaes e reduo da durao da internao, sendo uma alternativa para suporte ao cuidado de pacientes portadores de doenas crnicas (PAR; JAANA; SICOTTE, 2007).
ATIVIDADES MEIO
So todas as atividades de suporte s atividades fim e que so transparentes ao profissional de sade solicitante.
4.1 Coordenao
A caracterizao de um Ncleo de Telessade como um metasservio de sade impe que sua gesto tenha duas faces inseparveis e interdependentes. A primeira a gesto colegiada das instituies que fazem parte e do sustentao Rede e ao Ncleo de Telessade, como, por exemplo, a Secretaria Estadual de Sade, os municpios e equipes de sade participantes, as instituies de ensino envolvidas, entre outras. A segunda face da gesto de um NT a gesto interna do Ncleo, que compreende atividades de coordenao administrativa, tecnolgica e acadmica. 4.1.1 Gesto Colegiada A gesto colegiada das instituies que compem uma Rede de Telessade de competncia da Coordenao Estadual do Telessade Brasil Redes, como define a portaria 2.546 de 2011 (BRASIL, 2011c), por meio da criao do Comit Gestor Estadual de Telessade. Este Comit deve ser vinculado Comisso Intergestores Bipartite e ser formado minimamente por: Um representante da Secretaria de Sade do Estado ou do Distrito Federal; Um representante da Comisso de Integrao Ensino Servio (CIES);
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Dois representantes do Conselho de Secretrios Municipais de Sade (COSEMS); Um representante dos Coordenadores de Ncleos Tcnico-Cientficos no Estado; Um representante das Escolas Tcnicas do SUS no Estado ou Distrito Federal. Sua composio pode ser ampliada a fim de propiciar assento a outras instituies envolvidas na Rede de Telessade, incluindo, a juzo da mesma, a incorporao de representantes das diversas categorias profissionais das equipes de APS/ESF participantes do NT. As competncias deste Comit so: Coordenar em mbito estadual as aes do Telessade Brasil Redes; Promover a articulao entre as instncias de gesto do SUS e os demais integrantes do Telessade Brasil Redes; Criar condies necessrias de infraestrutura e gesto, visando garantir o funcionamento do Telessade Brasil Redes; Promover a articulao do Telessade Brasil Redes regulao da oferta de servios e Central de Regulao Mdica das Urgncias, em parceria com a gesto municipal e federal de sade, de forma compartilhada e articulada com os pontos de ateno da rede; Promover a articulao entre as instncias de gesto estadual, municipal e de instituies de ensino, tendo em vista a gesto do programa no mbito estadual; Integrar a rede colaborativa entre os Pontos e Ncleos Estaduais de Telessade Tcnico-Cientficos, em mbito regional e nacional; Elaborar e implementar projetos contemplando as necessidades loco-regionais. importante que o Comit Gestor Estadual tenha um cronograma predefinido de encontros, a cada 2 ou 3 meses, onde se d condies para que todos os seus integrantes acompanhem o trabalho do NT, apontando os equvocos e dificuldades, assim como o conjunto de solues e inovaes que podem ser incorporadas. Situaes no usuais podero requerer, eventualmente, reunies tambm extraordinrias.
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Para cada reunio, necessrio uma sala confortvel, com disponibilidade de projeo de apresentaes a fim de que o Comit possa analisar as informaes apresentadas pelo NT. Alm disso, o cronograma e os convites para a reunio devem ser enviados a todos os seus integrantes com antecedncia suficiente para que todos possam participar dos encontros. A pauta ordinria das reunies do Comit deve incluir: Dados do monitoramento e avaliao das aes meio e fim realizadas pelo NT e por suas instituies parceiras, com nfase na utilizao das teleconsultorias e telediagnstico, assim como seus indicadores de satisfao e evitao de encaminhamentos; e Situaes especiais de municpios e equipes participantes, como dificuldades de acesso a conexo de banda larga e baixa utilizao das aes ofertadas pelo NT. Os projetos aprovados de acordo com a Portaria GM/MS n 2.554 de 27 de outubro de 2011 (BRASIL, 2011b), apresentam a Unidade de Gesto Intermunicipal ou de Regio de Sade. A ela compete: Informar sobre o andamento do projeto; Gerenciar aes para a formao dos profissionais dos Ncleos de Telessade Tcnico-Cientficos vinculados aos servios de sade dos Municpios integrantes do Telessade Brasil Redes na Ateno Bsica; Apoiar todos os Municpios que fazem parte do projeto; e Garantir condies para a participao de todos os profissionais das equipes de ateno bsica nas aes oferecidas pelo Programa Telessade Brasil Redes na Ateno Bsica. 4.1.2 Coordenao Interna do Ncleo de Telessade (NT) A coordenao interna de um NT exige competncias de gesto de estrutura, processos e pessoas. Inicia-se pela gesto institucional. O coordenador geral de um NT deve estar familiarizado com o funcionamento das instituies pblicas, em especial do SUS, a fim de potencializar as contribuies que as diferentes instituies envolvidas (secretaria estadual, municipal, universidades,
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servios de sade) possam trazer para o desenvolvimento de aes de qualidade em Telessade. A gesto administrativa envolve a gesto de recursos humanos cotidiana, como a forma de contratao de colaboradores, a avaliao do desempenho da equipe e, at, a implementao de aes de educao permanente para a prpria equipe do NT a fim de garantir que suas aes mantenham a qualidade necessria para impactar a realidade das equipes de APS/ESF. Outro aspecto da gesto administrativa a gesto financeira do NT, que, na configurao atual, se d por meio de financiamento pblico. Este fato traz a necessidade do coordenador geral conhecer a legislao referente ao uso de recursos pblicos, tarefa, por si s, que exige uma dedicao temporal importante. Alm de aspectos administrativos, a coordenao de um NT envolve a gesto de hardware e software necessrios para a execuo das aes meio e fim de Telessade. Isto inclui a gesto da rede de banda de larga do Ncleo, a compra e atualizao de hardware, assim como dos softwares necessrios para o trabalho do NT. Outro aspecto relevante, quando o NT est inserido em um ambiente acadmico, papel do coordenador do NT estimular que a produo de Telessade se desdobre tambm em produtos acadmicos, produzindo conhecimento que pode ser relevante para a evoluo dos Ncleos e Servios de Telessade, assim como para a qualificao da APS.
4.2 Trabalho de Campo

A maior parte das atividades meio de um Ncleo de Telessade so aes de campo (implantao, acompanhamento e monitoramento/avaliao) e envolvem contato direto com os gestores dos trs nveis de governo e as equipes de sade que abrigam os usurios finais, os profissionais de sade de APS/ESF. Porm, especificamente dentro do acompanhamento, existe espao e oportunidade para aes fim como a Educao Permanente em Sade, por meio da tele-educao, no sentido de dar suporte e qualificao para as demais aes de Telessade.
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4.2.1 Implantao O processo de implantao de responsabilidade dos Coordenadores e Monitores de Campo, sob a superviso do Coordenador Geral e distribui-se nas seguintes etapas: Planejamento; Sensibilizao de gestores municipais, quando necessria; Evento de lanamento; Capacitao regional dos profissionais solicitantes e; Visita Tcnica.
4.2.1.1 Planejamento
Um processo de implantao pode ter a abrangncia de um municpio, de um grupo de municpios ou de todo um estado federativo. Pode ser a continuidade de um processo existente ou um processo totalmente novo. Seja qual for a situao, o planejamento envolver desde a organizao dos recursos existentes at a elaborao de projeto formal, bem como articulao poltica se houver necessidade de renovao da base legal. Trs fatores so preponderantes para o planejamento, todos influenciados pelo tamanho da rea de abrangncia: 1. O nmero de municpios, unidades de sade e profissionais solicitantes envolvidos; 2. A distncia rodoviria (disperso geogrfica) entre os municpios envolvidos e; 3. O tempo disponvel para o processo. Se pensarmos no modelo de um projeto formal, esses fatores impactaro diretamente nas necessidades de recursos (oramento) de capital (caso seja necessrio reformulao de rea fsica e do parque de mquinas do NT para dar conta de uma ampliao de servios) e de custeio (pessoal, servios de terceiros e material de consumo), bem como na descrio da logstica e do cronograma de implantao.
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4.2.1.1.1 Pessoal
A formao da equipe de implantao envolver seleo e treinamento de pessoal interno ou externo ao NT, pois, dependendo do porte do processo de implantao, a equipe usual e previamente treinada do NT ter que ser acrescida de integrantes temporrios (com custo de contratos temporrios). Essa equipe ser responsvel pela avaliao tcnica dos pontos de conexo e pela capacitao dos novos profissionais solicitantes O treinamento desse contingente temporrio de integrantes do NT cargo dos Coordenadores e Monitores de Campo e uma importante oportunidade de formao de cadastro de reserva para futuras ampliaes da equipe, j que possibilita a observao de desempenho dos mesmos em atividades em campo. necessrio um turno de trabalho (4h) de um Coordenador de Campo e de um Monitor de Campo para cada grupo de 20 novos profissionais de sade de APS/ESF solicitantes a serem capacitados. A quantidade de duplas ir variar de acordo com a necessidade de turmas simultneas de capacitao e o tempo disponvel para o processo de implantao numa mesma regio ou em regies dispersas.
4.2.1.1.2 Material de Consumo
Alm das questes de escritrio envolvidas na implantao (correspondncia, termos de adeso dos municpios, listas de presena, questionrios), diversas mdias impressas e gravadas so utilizadas, principalmente na forma de manuais e tutoriais, geralmente elaborados pelo prprio NT.
4.2.1.1.3 Servios de Terceiros
Embora possa ser contrapartida da gesto municipal o transporte dos profissionais de sade solicitantes para os locais onde ocorrer a capacitao, em geral cidades polo de regionais ou macrorregionais de sade que dispe da infraestrutura necessria, o deslocamento das equipes de implantao do NT, tanto para as etapas de capacitao, como de avaliao tcnica, tem que estar previsto nos custos do processo, que podero incluir transporte coletivo ou
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aluguel de veculos1 (embora haja espao para negociao desse custo com a gesto estadual). Outro fator a considerar a locao de laboratrios de informtica (preferencialmente uma pessoa por computador) nos locais de capacitao, caso no seja possvel o uso de infraestrutura de rgos estaduais ou de instituies parceiras. Tambm podem ser necessrios servios de elaborao de materiais para capacitao que extrapolem a capacidade de produo de contedos do NT.
4.2.1.2 Sensibilizao de gestores municipais

Num primeiro momento os coordenadores de campo entram em contato telefnico com os gestores municipais para apresentar de forma sucinta o trabalho do NT. Concomitantemente, os Monitores de Campo realizaro o envio, por e-mail, correio tradicional ou fax, uma apresentao resumida do programa de Telessade, bem como os principais documentos da base legal.
4.2.1.3 Evento de lanamento

Aps a sensibilizao inicial, os gestores que concordarem em aderir ao programa so convidados para um evento de lanamento, que pode ocorrer na cidade polo do NT ou em polos regionais para eventos descentralizados em grandes reas geogrficas. Como se trata de um evento tcnico-poltico recomenda-se a participao de: Prefeitos e secretrios municipais de sade; Representao da secretaria estadual de sade e se, for o caso, das coordenadorias regionais de sade ou equivalentes; Representao do COSEMS2;
Possuir Carteira Nacional de Habilitao faz parte das prerrogativas dos membros da Equipe de Campo. 2 Em geral, essas agremiaes so importantes aliados na consolidao de um programa de Telessade por realizarem a ponte entre os interesses do estado e dos municpios.
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Representao dos profissionais de sade; Representao federal, se possvel; Representao de demais instituies participantes do NT. As seguintes so as pautas a serem abordadas no evento de lanamento: Marco introdutrio: o Sistema nico de Sade, a APS, os dficits de formao e resolutividade da rede de ateno e o papel da Telessade como suporte assistencial e educao permanente; Apresentao formal do programa de Telessade, pelo coordenador geral, com detalhamento das contrapartidas e responsabilidades de cada ente participante: NT: Atividades meio e fim de Telessade; Capacitao e acompanhamento dos profissionais solicitantes nas ferramentas de Telessade; Relatoria tcnica e cientfica. Municpios: Manuteno das equipes de sade; Fornecimento de equipamentos de conexo; Contratao de Internet de banda larga; Liberao dos profissionais solicitantes para participao nas capacitaes e para uso das ferramentas de Telessade (tempo protegido); Estado e federao: Financiamento3; Apoio institucional4; Manuteno da rede assistencial5.
Programas de Telessade devem caminhar em direo a se tornarem polticas de Telessade, logo, o financiamento tripartite fundamental. 4 Tanto estado quanto federao podem mobilizar pessoal de seus quadros internos para facilitar a implementao e o seguimento de programas de Telessade. 5 Um dos principais resultados esperados das aes de Telessade e a reduo e a qualificao de encaminhamentos para outros nveis de ateno. Portanto, espera-se que a rede assistencial d suporte e preferncia para encaminhamentos endossados por teleconsultorias.
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Formalizao da entrada de cada municpio no programa, por meio de assinatura de termo de adeso, se necessrio; Apresentao da estratgia de capacitao e visitao tcnica.
4.2.1.3.1 Subsdios tcnicos
O evento de lanamento pode ser uma boa oportunidade, mas no necessariamente a nica, nem a primeira, de discutir a respeito dos equipamentos de conexo e da Internet de banda larga, associado questo do financiamento tripartite, preferencialmente com a presena da representao estadual e do COSEMS. A aquisio conjunta de equipamentos e servios, atravs de registro de preo, pode minimizar o preo e aumentar a qualidade dos bens adquiridos e/ou contratados. Abaixo, descreve-se os requisitos tcnicos mnimos desses bens e servios: Unidade Mnima de Conexo (UMC), definido como computador de mesa ou porttil, minimamente com a seguinte configurao: Tela 18,5 LCD; Teclado ABNT2; Mouse ptico; Memria RAM de 2 Gigabytes ou superior; Processador multincleo, com conjunto de instrues de 64 bits, frequncia interna mnima (clock) de 3,2 Gigahertz, frequncia externa mnima (front side bus) de 800 Megahertz e memria Cache interna mnima de 2 Megabytes; Disco rgido de 160 Gigabytes ou superior; Webcam com 1,2 Megapixel; Caixas de som; Headfone; Sistema operacional Windows 7 Starter ou Professional ou superior; Aplicativo de VoIP (som e imagem sobre IP).
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Servios de Banda Larga Internet: Velocidade de conexo Internet de 640 Kilobits por segundo, por um perodo mnimo de 12 meses. A Unidade de Gesto Intermunicipal deve executar o controle interno de: Alocao dos equipamentos nas equipes de ESF e nos municpios participantes; Contratao dos servios de conexo pelos municpios participantes, atravs de cpia dos contratos municipais de contratao de servios de conexo; Nmero de solicitaes de teleconsultorias pelas equipes participantes, atravs dos dados trimestrais de monitoramento (ver monitoramento) fornecidos pelo NT; A alocao de equipamentos e a contratao de servios de conexo tambm podero ser verificadas indiretamente pelo NT por meio da realizao de webconferncias de acompanhamento e de testes de conectividade com cada uma das equipes participantes (ver acompanhamento), bem como diretamente por meio de registro fotogrfico in loco, quando da realizao de visitas tcnicas (ver visita tcnica).
4.2.1.4 Capacitao regional dos profissionais solicitantes

A capacitao dos profissionais de sade de APS/ESF solicitantes realizada pelos coordenadores e monitores de campo e tem como objetivo desenvolver, as competncias e habilidades necessrias para a utilizao dos recursos disponibilizados pelo NT. Para grandes reas de abrangncia, sugere-se uma equipe de capacitao na cidade polo do NT e duas ou mais equipes itinerantes nas regionais de sade (um turno de quatro horas por turma suficiente). A centralizao dos municpios em polos regionais deve observar o critrio de acesso rodovirio
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(ou acesso fluvial e areo em regies de difcil acesso), como exemplificado na Figura 9. Figura 9 Macrorregies de sade e Rodovias Federais do Rio Grande do Sul
Fonte: Plano Diretor de Regionalizao da Sade (2007); Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (2012) e Ministrio dos Transportes (2012) adaptado.
4.2.1.4.1 Atividades de preparao
A equipe de campo realizar o levantamento da estrutura necessria para a capacitao em cada uma das regies propostas:
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Sala de aula com capacidade para at 30 alunos (mximo dois por computador6); Aplicativos necessrios: navegador de Internet e aplicativo de VoIP; Verificar a existncia de proxy que possa afetar o funcionamento dos aplicativos de comunicao; Projetor multimdia. Todos os municpios devero receber, via secretaria ou coordenadoria estadual de sade, um comunicado referente necessidade de capacitao e onde ser dada a possibilidade do municpio escalonar a sada dos profissionais em turnos e datas diferentes, conforme o leque de opes do cronograma para aquela regio, de modo a no afetar demais a dinmica de trabalho das equipes de sade. Profissionais no capacitados no podero usar o projeto e tero que aguardar por outras fases de capacitao ou por capacitao distncia, via webconferncia de acompanhamento. Sugere-se priorizar os profissionais de nvel superior na primeira fase, alocando os demais profissionais nas fases seguintes ou durante a visitao tcnica (ver Visita Tcnica). A equipe de campo dever fazer confirmao telefnica de cada um dos agendamentos de capacitao quando far adequaes de acordo com a margem para trocas. O Monitor de Campo deve providenciar a preparao da lista dos profissionais que estaro presentes na capacitao. Nessa lista deve constar o nome completo do profissional (para confeco dos certificados), nome do municpio, unidade de sade a qual o profissional pertence, profisso e telefone (de preferncia celular, caso haja alguma intercorrncia).
Dotados de webcam e sada para dois fones de ouvido.
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4.2.1.4.2 Rotina
Durante todas as capacitaes devem ser abordados os seguintes tpicos: Viso geral do programa; Navegao pelas pginas de referncia7; Pgina do Programa Nacional de Telessade Brasil Redes; Pgina da BVS (SOF); Pgina do NT; DATASUS. Utilizao do aplicativo VoIP; Noes bsicas de configurao (udio, vdeo, criao de conta e adio de contatos, realizao de chamadas). Utilizao da plataforma de solicitaes: Estratgia de elaborao de solicitaes; Como ler e avaliar a resposta.
4.2.1.5 Visita Tcnica

A visita tcnica aos locais onde esto implantados os pontos de conexo (Pontos de Telessade) realizada pelos coordenadores e monitores de campo (em dupla) e tem as seguintes funes8: Fortalecimento do vnculo dos coordenadores e monitores de campo com os gestores municipais e com os profissionais de sade; Verificao da correta alocao dos equipamentos de conexo: os equipamentos, principalmente se houver apenas um computador por equipe de sade, devem estar em locais acessveis por todos os profissionais, durante todo o perodo de funcionamento da unidade de sade. O registro fotogrfico recomendado;
Pgina do Programa Nacional de Telessade Brasil Redes, pgina do NT; pginas de fontes nacionais de dados em sade. 8 O custo de transporte deve estar previsto no projeto de implantao.
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Capacitao local de repescagem ou de novos integrantes da equipe de sade. Normalmente, profissionais de nvel mdio e bsico so capacitados nessas ocasies. 4.2.2 Acompanhamento O acompanhamento das equipes de Ateno Primria, dos municpios e das demais instituies participantes e/ou colaboradoras de uma iniciativa de Telessade embasa a sua alta capilaridade9 pois, por meio dele, desenvolvem-se vnculos tcnicos, polticos e pessoais entre um Ncleo de Telessade (NT) e: Gestores de sade, desde o nvel local at o federal; Instituies colaboradoras (universidades e outros rgos nacionais ou internacionais) e; profissionais solicitantes (tanto individualmente, quanto em equipe). Pode ocorrer de diversas formas, desde as mais tradicionais, atravs de ligaes telefnicas peridicas ou pessoalmente, alm de fax smile e correio, at os meios de comunicao mais atuais propiciados pelas tecnologias da informao (correio eletrnico, videoconferncias e webconferncias).
4.2.2.1 Acompanhamento de gestores

O contato com os gestores municipais feito pelos Coordenadores de Campo, enquanto o contato com os gestores estaduais e federais de responsabilidade do Coordenador Geral10. O acompanhamento dos gestores tem como finalidade: Sensibilizao em relao ao programa de Telessade, quando da implantao, e monitoramento, quando da continuidade das atividades (ver tpicos especficos de Implantao e de Monitoramento);
Capilaridade, entendida como um mecanismo eficaz e gil de replicao multidirecional de informaes para um grande nmero de pessoas em grupos geograficamente dispersos. 10 Conforme descrito na Portaria GM/MS 2.546/2011, cabe ao Coordenador Geral representar o NT no Comit Gestor Estadual e participar das prerrogativas de a) articulao entre as instncias de gesto e de ensino; b) integrao com a rede colaborativa regional e nacional de pontos de Telessade e; c) elaborao de projetos conforme as necessidades loco-regionais.
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Consolidao das polticas de Telessade e manuteno do financiamento das aes de Telessade. Neste sentido, fundamental que o gestor11 receba todas as informaes necessrias para apropriar-se dos conceitos bsicos, de forma sinttica e analtica do projeto, os quais envolvem sua concepo, manuteno e resoluo de contingncias, transformando-se assim, em um poderoso elemento facilitador12; Resolues de problemas relacionados infraestrutura (insumos tecnolgicos, adequao da rede de Internet, espao fsico) e aos recursos humanos (manuteno do tempo protegido para utilizao do Telessade e capacitaes presenciais e a distncia). A viabilidade do projeto, assim como a qualidade de suas aes, dependem sobremaneira deste compromisso13; Retorno dos resultados obtidos pelas aes de Telessade junto aos profissionais de sade solicitantes, suas equipes de sade e, consequentemente, da populao sob responsabilidade. Alm de atividades diretas entre o NT e gestores, o Comit Gestor Estadual de Telessade o frum que integra a Secretaria Estadual de Sade, a Comisso Estadual de Integrao Ensino-Servio, o COSEMS, o Ncleo Tcnico-Cientfico de Telessade e as Escolas Tcnicas do SUS, como determina a Portaria GM/MS n 2.546 de 27 de outubro de 2011 (ver Coordenao).
4.2.2.2 Acompanhamento de instituies colaboradoras

O acompanhamento das instituies colaboradoras, que podem ser tanto universidades quanto outros rgos pblicos (escolas estaduais de sade pblica,
Dependendo da disponibilidade do gestor e do tamanho do municpio, poder ser estabelecida a figura de um profissional de referncia que represente a gesto municipal ou regional junto ao NT. 12 As agremiaes de gestores, como o Conselho Estadual de Secretrios Municipais de Sade (COSEMS), podem ser importantes aliadas na expanso e na manuteno de servios de Telessade com abrangncia estadual. 13 Visto o estabelecido na Portaria n 2.546 de 27 de Outubro de 2011 que redefine e amplia o Programa Telessade Brasil, que passa a ser denominado Programa Nacional Telessade Brasil Redes; compete ao gestor comprometer-se com as atividades do Programa e promover a integrao dos profissionais das suas equipes com os recursos disponveis.
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escolas tcnicas do SUS, centros de vigilncia sanitria, centro de informaes toxicolgicas, entre outros), tm como finalidade principal o desenvolvimento de aes conjuntas de Telessade, principalmente de tele-educao (webpalestras, cursos EAD e pesquisas acadmicas). No caso do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ-AB), no Rio Grande do Sul, uma nica webpalestra sobre o assunto, em espao disponibilizado para a apoiadora da Secretaria Estadual de Sade, reuniu 226 profissionais da ESF, de 62 municpios e foram respondidos mais de 150 questionamentos durante o evento.
4.2.2.3 Acompanhamento de profissionais solicitantes

a partir da iniciativa dos profissionais solicitantes, motivados por suas necessidades dirias, que se inicia um processo de Telessade. Porm, trabalho recente realizado no Rio Grande do Sul (CASTRO FILHO et al., 2012) mostrou que cerca de 30% dos mdicos que tiveram acesso ao Telessade durante um longo perodo, no fizeram nenhuma utilizao (uso zero). Alm disso, Fontanive (2009) demonstrou uma baixa concordncia entre as necessidades referidas em Educao Permanente em Sade14 por mdicos da (ESF) e as Internaes por Causas Sensveis Ateno Primria nas suas regies de atendimento, assim como tambm diferiram em relao opinio de especialistas em APS sobre temas importantes de EPS. Outro ponto importante o potencial de utilizao da capilaridade dos NT para enfrentamento de situaes como epidemias, pandemias e outras emergncias em sade coletiva e para a divulgao de polticas pblicas de sade, bem como para a aplicao de ferramentas de pesquisa e de avaliao de servios de sade. Portanto, as aes de acompanhamento dos profissionais solicitantes referem-se quelas onde o Ncleo de Telessade desencadeia ativamente a interao para:
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A EPS, tambm conhecida como desenvolvimento profissional contnuo, pode ser definida como uma ferramenta para a transformao do processo de trabalho, orientada melhora da qualidade dos servios de sade, alm de promover a equidade no cuidado e no acesso a esse.
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Suporte tcnico; Educao Permanente em Sade e; Apoio institucional.

4.2.2.3.1 Forma de realizao
Ocorre atravs de webconferncias que utilizam aplicativos de VoIP (vdeo e som sobre IP)15, comumente denominadas de Webconferncias de Acompanhamento (WA). As WA so executadas por Monitores de Campo (supervisionados por Coordenadores de Campo), que possuem vnculo com as equipes de sade dos municpios de uma determinada rea de abrangncia sob sua responsabilidade. As WA so realizadas de forma peridica (normalmente bimestral) de maneira a cobrir todas as equipes de sade da rea de abrangncia de um NT e possuem durao em torno de 30 minutos (o mesmo tempo de uma teleconsultoria sncrona) para no interferir na rotina das equipes de sade. Considera-se que um Monitor de Campo seja capaz de dar assistncia para at 140 equipes de Sade da Famlia e que cada Coordenador de Campo possa dar suporte para at dois monitores de campo.
4.2.2.3.2 Instrumentalizao prvia
Alm da superviso, de responsabilidade dos Coordenadores de Campo realizar a instrumentalizao prvia dos Monitores de Campo tanto para os assuntos rotineiramente discutidos nas WA como para demandas fora da rotina, atravs da discusso peridica de tpicos de EPS (definidos em cronograma semestral) e de reunies extraordinrias para os demais temas. Sugere-se que o cronograma semestral seja norteado pelos seguintes eixos: a) Ateno Primria Sade Conforme Barbosa et al. (2009), em 2008, apenas 15% dos mdicos atuantes na ESF brasileira possuam formao em algum programa de residncia mdica
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A capacitao dos profissionais solicitantes para a utilizao dessas ferramentas ocorre na fase de implantao do programa (ver Implantao).
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ligado direta ou indiretamente APS ou Sade Pblica. Levantamento realizado por Gervs e Fernndez (2011) encontrou uma prevalncia de apenas 5% de mdicos de famlia e comunidade em amostra de 70 unidades de sade de 19 estados brasileiros. Portanto, fundamental a tarefa de apresentar e discutir os atributos essenciais (acesso, longitudinalidade, integralidade e coordenao do cuidado) e derivados (orientao comunitria, familiar e competncia cultural) da APS, conforme Starfield (1992) e promover a apropriao dos conceitos bsicos, bem como dos principais trabalhos cientficos relacionados ao processo de cuidado e seus desfechos. Outro aspecto importante discutir o papel da APS em todos os nveis de preveno (em especial a preveno quaternria) e no apenas na preveno primria, como erroneamente tem sido reforado junto aos profissionais de sade ao longo dos anos. Preveno quaternria representa o conjunto de aes destinadas a proteger as pessoas em risco de serem submetidas a intervenes mdicas quer de rastreamento, diagnsticas ou teraputicas - que, naquele contexto, podem causar mais danos que benefcios. Isto , evitar que, por exemplo, tcnicas de rastreamento de doenas sejam realizadas fora dos subgrupos populacionais para as quais tm sua efetividade comprovada. Fazer preveno quaternria , em outro exemplo, evitar que uma mulher saudvel, de 30 anos, sem histria familiar de cncer de mama, seja submetida a uma mamografia. importante ressaltar o papel da preveno quaternria neste Manual, pois a Telessade, ao aproximar intervenes mdicas originadas de outros contextos como o hospital - ao contexto da APS pode ter um potencial de dano, ao submeter pessoas a procedimentos cientfica ou eticamente inaceitveis. b) Epidemiologia Os conhecimentos bsicos em epidemiologia podem auxiliar enormemente os profissionais de sade, em especial aqueles que trabalham na APS, pois diversas ferramentas utilizadas nesta disciplina (e.g.: diagnsticos de demanda, diagnsticos de comunidade). Fornecem dados importantes para a identificao das necessidades em sade da populao adscrita. Estas so essenciais para a implantao, planejamento, monitoramento e avaliao dos servios de sade.
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Espera-se, com a discusso de temas nesse eixo, criar uma maior responsabilizao das equipes de sade tanto pela coleta, quanto pela anlise dos dados locais (estrutura dos servios, processo de trabalho, morbidade, mortalidade), capacitando-as a desenvolverem seus prprios indicadores de acompanhamento. Outro ponto importante a capacitao para o resgate dos dados municipais de bancos de dados secundrios, tais como os Cadernos de Informao em Sade e a Sala de Situao em Sade do Ministrio da Sade, ambos fornecidos pelo Departamento de informtica do SUS (DATASUS). c) Processo de Trabalho Organizar o processo de trabalho de uma equipe de APS/ESF, apesar de muitas vezes parecer simples, demanda planejamento e conhecimento das atribuies, responsabilidades e competncias de cada integrante da equipe de sade, assim como as necessidades em sade da populao adscrita. So focos desse eixo a organizao do tempo (agenda), do atendimento da demanda espontnea e do trabalho em equipe multiprofissional, entre outros.
4.2.2.3.3 Agendamento do Acompanhamento
Deve ser priorizado o agendamento das equipes de sade que no recebem WA h tempo maior do que o definido para a periodicidade de marcao e quelas que constam com baixo nmero de solicitaes de teleconsultoria. Com objetivo de minimizar as perdas (no realizao) das WA, essas devem ser agendadas e monitoradas minimamente atravs de planilhas eletrnicas. O agendamento das WA realizado pelo Monitor de Campo, via ligao telefnica para um profissional de referncia na equipe de sade. O Monitor de Campo tambm far a confirmao da WA no dia anterior data agendada para realizao. No logrando xito aps um mnimo de trs tentativas consecutivas de marcao e/ou de realizao, o Coordenador de Campo responsvel pela rea entrar em contato com o gestor municipal para solicitar a sua interveno na viabilizao do acompanhamento.
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estratgico manter em local de fcil acesso (eletrnico ou impresso), um resumo da agenda de WA da semana, contendo dados como data e horrio do agendamento, telefone da equipe de sade, nome do profissional de referncia e contato da equipe no aplicativo VoIP. Tentativas de agendamento da prxima WA podem ser realizadas ao final da WA corrente, com a finalidade de evitar contatos telefnicos desnecessrios.
4.2.2.3.4 Registro
Aps a execuo da WA, importante o seu registro. A memria de quantos e quais membros da equipe de sade participaram da WA necessria para o monitoramento das atividades do NT (ver Monitoramento) e para controle do Monitor de Campo, no sentido de tentar incentivar a participao do maior nmero possvel de profissionais por equipe e evitar a centralizao da informao. O registro dos assuntos discutidos com cada profissional se faz necessrio para manter uma linha coerente de debate ao longo do tempo.
4.2.2.3.5 Rotina
Os seguintes passos devem fazer parte de uma WA: a) Preparao Antes de iniciar uma WA, o Monitor de Campo deve consultar o registro de participantes nas WA anteriores e dos assuntos j discutidos, verificar os indicadores de uso da Telessade pela equipe a ser contatada, consultar os indicadores municipais de sade disponveis no DATASUS (BRASIL, 2012b) e manter aberto o registro do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) (BRASIL, 2012e) e um controle interno de profissionais solicitantes para a equipe em questo. importante dar uma tolerncia sobre o horrio agendado (ao menos de dez minutos) para que a equipe se organize e inicie a chamada VOIP. A WA comea com a apresentao dos participantes.
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b) Teste de conectividade A conectividade deve ser medida e registrada a cada WA. Existem vrios aplicativos livres, disponveis na Internet, para esse fim. Taxas de transmisso abaixo de 128 kbps (valor mdio) geralmente inviabilizam o contato com imagem, permitindo apenas som. Valores menores podem limitar a WA ao contato via chat. Essa informao importante para que o Coordenador de Campo possa demandar o gestor local quanto a qualidade e a velocidade da Internet, que deve ser contratada e mantida, pelo municpio, em valores prximos a 640 kbps (valor nominal). As mudanas na equipe acompanhada devem ser registradas (entrada e sada de membros) para fins de monitoramento (ver Monitoramento). Novos membros devem ser agendados para capacitaes distncia sobre as ferramentas de Telessade, para que as possam utilizar. Dada a importncia do CNES para o SUS, divergncias entre o registro do CNES (verificado on-line pelo Monitor de Campo) devem ser sinalizadas para a equipe de sade que deve ser incentivada a encaminhar providncias. c) Suporte tcnico A excluso digital16 ocorre em todos os nveis de escolaridade e socioeconmicos. A falta de domnio de ferramentas digitais pode ser uma barreira para muitos profissionais de sade, elevando as taxas de uso zero, o que gera a necessidade de suporte tcnico, tanto de microinformtica (ferramentas bsicas), quanto quelas ferramentas direcionadas ao melhor uso da Telessade. importante avaliar a necessidade de re-treinamento dos profissionais, agendando espaos para isso fora da WA. d) EPS e incentivo ao uso da Telessade Baseado no Protocolo de Solicitao (ver item especfico), o Monitor de Campo deve auxiliar os membros da equipe de sade na qualificao das suas
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A incluso digital depende de trs fatores: a) acesso a um computador; b) acesso a Internet; c) domnio das duas ferramentas anteriores. O excludo digital no tem acesso a (a) e a (b) e o analfabeto digital no possui (c).
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solicitaes. Alm dos eixos de EPS citados anteriormente, que devem ser explorados em todas as WA, de acordo com o registro de assuntos j discutidos com cada profissional, h a necessidade de verificar as demandas de atualizao da equipe de sade contatada, incentivando de forma explcita a solicitao de teleconsultorias referentes a essas demandas, lanando mo, para esse fim, de suporte tcnico passo-a-passo e ferramentas de compartilhamento de tela, se necessrio. Por fim, importante oferecer aes de EPS, divulgando as mltiplas atividades em curso do NT e de outras instituies colaboradoras, criando o hbito de visitao dos respectivos endereos eletrnicos. e) Apoio Institucional A capilaridade dos NT propicia a divulgao imediata e direta ao pblico-alvo (equipes/profissionais de sade) das polticas de sade das trs esferas de gesto, assim como enfrentamento de situaes de sade (ex: Influenza A, dengue), portanto, funo do acompanhamento divulgar e apoiar a implantao de polticas pblicas, programas e outras aes de sade de nvel federal e/ou estadual que tenham relao com APS. Alm disso, integrando interesses acadmicos e de gesto, com o devido consentimento livre e esclarecido dos profissionais solicitantes, dentro da rotina das WA ou em webconferncias agendadas especialmente com esse fim, podem ser aplicadas ferramentas de pesquisa e de avaliao de servios de sade. No caso da divulgao e apoio ao PMAQ-AB, com o trabalho de acompanhamento da equipe de apoio, no exemplo do Rio Grande do Sul, obteve-se a adeso de 120 dos 127 municpios ligados ao TelessadeRS (94,50% de adeso municipal em relao aos 76,21% de todo o estado) e de 268 das 286 equipes (153,14%, em relao aos 105,70% de todo o estado). Esses nmeros foram atingidos no apenas com a divulgao, mas com um trabalho de acompanhamento contnuo em todas as fases da adeso ao PMAQ-AB.
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4.2.2.3.6 Dificuldades
Pontos que devem ser identificados e contornados para a realizao das WA: Conectividade inadequada, inferior ao que previsto para a realizao do programa (ver Estrutura Fsica, Tecnolgica e de Recursos Humanos do NT); Despreparo dos profissionais da APS/ESF para a utilizao de recursos de informtica e Internet; Centralizao das informaes fornecidas para a utilizao do programa em apenas um profissional, impossibilitando que os demais profissionais utilizem as ferramentas disponveis, o que tambm pode ocorrer por falta de interesse do restante da equipe; Problemas no computador (ou demais equipamentos e acessrios); Demanda exacerbada de atividades assistenciais das equipes de sade de APS/ESF durante o perodo da WA, o que envolve discusso, com o gestor local, sobre o tempo protegido para utilizao das ferramentas de Telessade. 4.2.3 Monitoramento/Avaliao O registro sistemtico e estruturado de todas as atividades do NT a base do Monitoramento e Avaliao (MA). Este se configura na principal faceta do trabalho de campo, fornecendo uma viso tanto sinttica, quanto analtica do desempenho do NT em todo seus mbitos e permitindo realizar intervenes necessrias no tempo adequado, atravs de uma sala de situao dinmica. Em suma, o MA deve dizer quem est fazendo o que, aonde, consumindo quanto de tempo e quanto de insumos. O MA responsabilidade dos Coordenadores de Campo e do Monitor de Regulao, que, por sua vez, repassam as informaes ao Coordenador Geral.
4.2.3.1 Indicadores de monitoramento e avaliao

O aspecto fundamental do MA das aes de Telessade a produo de indicadores, a fim de avaliar todas as dimenses dos servios de Telessade, tanto de infraestrutura, como de processo e de desfechos (indicadores de estrutura, processo e resultado) (DONABEDIAN, 1988). Esses indicadores iro subsidiar relatrios e boletins para todos os nveis de gesto, possibilitar a criao de uma sala de situao sobre Telessade apoiar atividades de investigao.
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No h indicadores, sem registro adequado de dados. Para que isto ocorra, o primeiro passo a identificao de todas as atividades fim (teleconsultorias, tele-educao, telediagnstico e SOF, ver item Telessade) e de todas as atividades meio do NT (ver item Implantao, Acompanhamento e Coordenao). Tambm necessrio registrar os fluxos de cada atividade e dos atores e insumos envolvidos. Quadro 2 Indicadores mnimos de estrutura para monitoramento e avaliao de um Ponto de Telessade Tipo Nome
Conectividade Mdia Pontos de Telessade
Descrio
Taxa mdia de upload e download, medidas durante webconferncias
Numerador
Soma das leituras Nmero de pontos Nmero de equipes Nmero de equipes Nmero de profissionais Nmero de profissionais Soma do nmero de profissionais cadastrados em cada profisso em cada ms
Denominador
Nmero de leituras
Unidade
Kbps
Fonte
Dados do acompanhamento Dados dos municpios Dados dos municpios Dados dos municpios Dados dos municpios Dados dos municpios
Nmero de unidades de sade atendidas por Telessade em cada municpio Nmero de equipes sade atendidas Equipes de por Telessade em cada municpio de equipes Equipes Nmeros por ponto de Pontos Telessade Nmero de profisregistrados Profissio- sionais em cada municpio nais e em cada categoria profissional de profissioCapacita- Nmero nais que esto aguaro dando capacitao Mdia anual de profissionais por categoria profissional que foram substitudos
Pontos
Equipes Nmero de pontos Equipes/ ponto Profissionais Profissionais Soma do nmero de vagas cadastradas em cada profisso em cada ms
Estrutura
Rotatividade
Profissio- Dados dos nais/ vagas municpios
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Os indicadores de estrutura de Telessade envolvem questes, como quantidade e qualidade dos recursos humanos, fsicos e tecnolgicos necessrios s diversas atividades. Avalia tanto as condies de acessibilidade dos municpios e de equipes de sade s aes de Telessade, como as condies de oferta de aes do NT. Nesse caso, se enquadram a conectividade mdia da conexo de banda larga, em kilobytes por segundo, que chega em cada unidade de sade, quesito primordial para a realizao de qualquer atividade virtual. Quadro 3 Indicadores mnimos de processo para monitoramento e avaliao de Pontos e Ncleo de Telessade
Tipo Nome Descrio Numerador Denominador 12 meses ou nmero de meses desde a entrada no Tele, se menor do que 12 12 meses ou nmero de meses desde a entrada no Tele, se menor do que 12 12 meses ou nmero de meses desde a entrada no Tele, se menor do que 12 12 meses ou nmero de meses desde a entrada no Tele, se menor do que 12 Web marcadas Unidade Fonte
Total de soliMdia dos ltimos 12 por Solicitao meses de solicitaes citaes municpio nos municpio por municpio ltimos 12 meses Total de soliMdia dos ltimos 12 por Solicitao meses de solicitaes citaes equipe nos equipe por equipe de sade ltimos 12 meses Total de dos ltimos 12 solicitaes Solicitao Mdia ponto de meses de solicitaes por ponto Telessade por unidade de sade nos ltimos 12 meses Total de soliSolicitao Mdia dos ltimos 12 citaes por profissio- meses de solicitaes profissional nal por profissional nos ltimos 12 meses Web realizados Proporo entre webconferncias de acompanhamento marcadas e realizadas Mdia do nmero de profissionais por web de acompanhamento, por ms, nos ltimos 12 meses Web realizadas
Solicitaes/ ms
Dados das solicitaes
Solicitaes/ ms
Processo
Solicitaes/ ms
Solicitaes/ ms
Dados do acompanhamento Dados do acompanhamento
Web profissionais
Total de profissionais
Total de webs
Profissionais/ web
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Outros indicadores de estrutura se referem ao nmero de municpios da rea de abrangncia de um NT, ao nmero de unidades fsicas de sade, que contero de uma a vrias equipes de sade, com diversos profissionais de sade, pertencentes a muitas categorias profissionais, que demandaro o NT atravs de um ou diversos pontos de conexo. Os indicadores de estrutura sugeridos, como apresentado no Quadro 2, so relativos aos Pontos de Telessade, sendo possvel discriminar indicadores de estrutura sobre o NT, como, por exemplo, o nmero de teleconsultores em cada categoria profissional, o nmero de horas disponveis para atividades de teleconsultoria, a disponibilidade de software especfico para o fluxo das solicitaes de consultoria, entre outros. Indicadores de processo referem-se s interaes profissionais dos Pontos e Ncleos de Telessade (Quadro 3). Ilustram a produo dos NT e, por outro lado, a utilizao das aes e Telessade pelos profissionais de sade dos Pontos. Nesse caso enquadram-se a quantidade de teleconsultorias respondidas, o nmero de telediagnsticos realizados ou a frequncia mdia de profissionais de sade s atividades de tele-educao. Frente a uma baixa utilizao das atividades de Telessade por um ou muitos municpios, pode-se disparar uma srie de aes a fim de se esclarecer os motivos da baixa utilizao (m-qualidade das respostas s teleconsultorias, verificada no processo de auditoria) e apontar as intervenes para a correo de rumo (atividades de educao permanente e de qualificao dos teleconsultores ou sua substituio). Os indicadores de resultado so a consequncia da estrutura e do processo de Telessade. No caso especfico do NT, podem-se tentar responder as seguintes perguntas (Quadro 4): Houve satisfao com o servio recebido, como um todo? A resposta oferecida pelo teleconsultor respondeu plenamente a pergunta do profissional solicitante? Caso houvesse inteno de encaminhamento do paciente para um especialista focal, a teleconsultoria evitou esse encaminhamento? Caso no houvesse inteno de encaminhamento do paciente para um especialista focal, a teleconsultoria provocou esse encaminhamento?
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Quadro 4 Indicadores mnimos de resultado para monitoramento e avaliao de Pontos e Ncleo de Telessade DenominaUnidaTipo Nome Descrio Numerador dor de
Proporo de solicitaes por categoria profissional onde havia a inteno de encaminhamento antes da solicitao e houve mudana de conduta Proporo de solicitaes por categoria profissional com mudana de conduta Escala de Likert (com 5 nveis) da satisfao do solicitante Quatro opes: Sim, parcialmente, no e no sei Proporo de teleconsultorias com possibilidade de se tornarem SOF Nmero de solicitaes eleitas pelos Total de teleconsultores solicitaes como candidatas a SOF Nmero de solicitaes por categoria profissional com inteno de encaminhamento onde houve mudana de conduta Nmero de solicitaes por categoria profissional com mudana de conduta Total de solicitaes por categoria profissional onde havia inteno de encaminhamento antes da solicitao Total de solicitaes por categoria profissional
Fonte
Evitao encaminhamentos
Resultado
Mudana conduta
Satisfao solicitante Dvida respondida Segunda Opinio Formativa (SOF)
Dados das solicitaes Dados das solicitaes
4.2.3.2 Estrutura de dados para os indicadores

Embora os recursos financeiros e humanos em Tecnologia da Informao (TI) do NT, alm dos subsdios governamentais, determinem a plataforma de gerenciamento de informaes17, mandatria a definio de uma estrutura de dados. Mesmo que exista um aplicativo de uso comum fornecido pelo governo, sempre haver dados especficos de cada realidade regional. O detalhamento dos dados
17
Que varia desde planilhas eletrnicas (como o Excel), passando por bancos de dados relacionais (como o Access), at plataformas colaborativas com base web (como sistemas de workflow).
92
a serem rotineiramente coletados e registrados definido pela forma de composio dos indicadores, isto , os dados que compem os numeradores e denominadores dos indicadores a serem utilizados pelo NT. Esta descrio detalhada de dados pode se chamar dicionrio de dados. Os objetivos da sistematizao de um dicionrio de dados so: 1. Discriminar, para cada dado, os seguintes itens: a. Nome: como o dado est identificado; b. Descrio: breve sumrio sobre as caractersticas do dado; c. Tipo: pode ser dividido em numrico, texto e data, ou seus subtipos, variando conforme a plataforma de gerenciamento de informaes adotada. d. Tamanho: extenso de cada campo de preenchimento; e e. Escopo: faixa de variao permitida para o dado. 2. Agrupar os dados em conjuntos ou tabelas de forma unvoca e consistente; 3. Discriminar as relaes entre tabelas, permitindo agilidade de recuperao e novos rearranjos. O Quadro 2, na coluna Fonte, demonstra que para aquele conjunto de indicadores so necessrios trs agrupamentos de dados, os dados do acompanhamento, os dados dos municpios e os dados das solicitaes, que por sua vez, se originaro tabelas distintas. Mesmo se o NT basear seu MA em simples planilhas eletrnicas, cada registro (representado por uma linha) deve ter um campo (coluna) que contenha uma chave nica (campo ndice)18 que no se repete entre os registros, permitindo a identificao unvoca do registro. Por exemplo, o nmero do CNES19 pode ser utilizado como chave nica nas seguintes tabelas: teleconsultores, profissionais solicitantes e estabelecimentos de sade (como o NT e as UBS); o nmero do
18 19
As chaves nicas so essenciais para o relacionamento entre tabelas. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade.
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IBGE pode ser utilizado nas tabelas de municpios e de estados e um cdigo interno do processo pode identificar a execuo de cada atividade de Telessade. Alm disso importante definir quais tabelas acumularo os dados fixos e os dados variveis para cada ator ou evento. Por exemplo, no caso dos profissionais solicitantes, os dados fixos (que no variam, no tempo), como CNES, data de nascimento, entre outros, so acumulados em uma tabela, enquanto os dados de movimentao (que variam no tempo e tero como chave nica um cdigo interno de movimentao), como data de entrada e de sada em uma UBS (que ser identificada por seu CNES), profisso dentro da UBS, etc. estaro em outra tabela que tambm conter o CNES do profissional de sade como campo (isso permite o relacionamento entra as tabelas, gerando, nesse caso, informaes sobre a rotatividade profissional, por exemplo). Em resumo, cada atividade de Telessade, seja fim ou meio, possui um fluxo que associa um ator para cada passo desse fluxo, de forma que cada execuo do fluxo identificada por um nmero de processo (chave nica) que estar associado com a chave nica de cada passo, que por sua vez, estar associado com a chave nica do ator envolvido com aquele passo. A seguir, exemplificada de forma simplificada (apenas com os nomes dos campos) uma estrutura de dados para o MA e avaliao do fluxo de teleconsultorias assncronas ilustrado na Figura 10. Exemplo de estrutura de dados: Atividades fim (...) Teleconsultoria e telerregulao Fluxos Teleconsultorias assncronas (...) Dicionrios de dados:
94
Figura 10 Fluxo de solicitao, regulao e resposta de teleconsultorias

SOLICITAO REGULAO
Escolher tipo solicitao: assncrona (texto) /sncrona (vdeo)
Avaliar Escopo
Descrever solicitao e preencher dados complementares
Devolver solicitao com justi cativa
[Fora do escopo]
[Dentro do escopo]
TELECONSULTORIAS
Visualizar motivo devoluo
Contatar solicitante
[Seno] [Problemas sanados]
[Seno]
Agendar
[Agendamento mantido]
Visualizar resumo / resposta
Avaliar processo
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RESPOSTA
Avaliar tipo e clareza
[Seno] [Aceita]
Veri car qual o tipo da solicitao
[Seno]
[Tipo correto e solicitao clara]

Aguardar agendamento
[Sncrona(vdeo)] [Sincrona(vdeo)]
Produzir teleconsultoria assncrona (texto) Tentar realizar teleconsultoria sncrona (vdeo)
Solicitar aceite do teleconsultor mais adequado
Veri car justi cativa e tentativas de realizao
[No realizado]
Resumir
[Realizada]
Avaliar e registrar potencialidade para SOF
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Solicitaes Solicitao Nmero da solicitao Data da solicitao Profissional solicitante Inteno de encaminhamento Texto da solicitao Regulao Nmero da regulao Nmero da solicitao Data da regulao Profissional regulador Classificao Teleconsultor Comentrios do regulador Aceite do teleconsultor Nmero do aceite Nmero da solicitao Aceite Data do aceite Comentrios do teleconsultor Resposta Nmero da solicitao Data da resposta Texto da resposta Avaliao teleconsultor Avaliao profissional solicitante Teleconsultores Dados fixos CNES do teleconsultor Nome Data de nascimento E-mail Telefone fixo Telefone mvel
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Dados variveis CNES do NT Data de entrada no NT Data de sada do NT Profisso exercida no NT Profissionais solicitantes Dados fixos CNES do profissional solicitante Nome Data de nascimento E-mail Telefone fixo Telefone mvel Dados variveis Cdigo da equipe de sade Data de entrada na equipe de sade Data de sada da equipe de sade Profisso exercida na equipe de sade Data da ltima capacitao nas ferramentas de Telessade Equipes Cdigo da equipe de sade Nome da equipe de sade CNES da Unidade de Sade Unidades de Sade CNES Nome da Unidade de Sade Cdigo IBGE do Municpio da Unidade de Sade Municpios Dados fixos Cdigo IBGE Nome do Municpio Cdigo da Regional Endereo da Secretaria de Sade Telefone da Secretaria de Sade
Fax da Secretaria de Sade E-mail da Secretaria de Sade Dados variveis (...) Atividades meio (...)
4.2.3.3 Relatrios
A transformao dos dados em indicadores e desses em informao para a ao ocorre por meio de relatrios parciais ou totais e peridicos ou ocasionais, impressos ou atravs de uma sala de situao dinmica. Esses relatrios servem principalmente para a qualificao das aes de Telessade, no intuito de identificar se as mesmas esto atendendo s necessidades de suporte assistencial e de educao permanente das equipes de APS/ESF. Alm disso, esses relatrios apoiam o processo de prestao de contas para os nveis superiores ao NT, como as coordenaes nacional, regional e estadual e os rgos sede do NT, como universidades ou secretarias de sade. Tambm servem para informar aos participantes (gestores municipais e profissionais solicitantes) como est a utilizao dos mesmos em aes de Telessade. Entre as questes que podem ser avaliadas nos relatrios esto: Produo do NT por atividade de Telessade e por teleconsultor; Demandas ao NT por atividade de Telessade e por especificidades do pblico alvo; Proporo de demandas em dia, pendentes e atrasadas; Controle de prazos por demanda e por responsvel.
CONSIDERAES FINAIS
Esperamos que a leitura deste Manual possa ter contribudo para a implantao e funcionamento de Ncleos de Telessade verdadeiramente comprometidos com a qualificao da Ateno Primria em nosso pas. Evidncias internacionais apontam que a consolidao de um sistema nacional de sade universal e integral s possvel com a existncia de uma Ateno Primria forte. No somente a Telessade que far da Estratgia Sade da Famlia ou de outras formas de organizao da APS o elo de comunicao das redes integradas de ateno sade, responsvel pela ordenao desta rede e pela coordenao do cuidado das pessoas. Entretanto, esperamos que ela possa efetivamente contribuir para isso.
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APNDICE A Sugesto de estrutura de recursos humanos para um Ncleo de Telessade (NT)

Abaixo, listamos uma srie de funes teis para um bom funcionamento de um Ncleo de Telessade dirigido Ateno Bsica / Ateno Primria Sade. Para cada funo sero discriminados os seguintes itens: Formao Conhecimentos tcnicos Experincia Competncias (Conhecimento + Habilidade + Atitude) Responsabilidades / Atribuies da funo
Dentro de cada item, os requisitos sero apresentadas em ordem de importncia. Requisitos no fundamentais sero identificados como desejveis. Dentro de Responsabilidades/Atribuies da funo o primeiro item o que mais define a funo, na sequncia, so descritas as relaes com os nveis hierrquicos de trabalho e as demais atribuies da funo. As funes descritas devem ser tomadas como exemplo, pois a depender da realidade local, suas atribuies podem ser agregadas a profissionais do sistema de sade que j atuam na relao com os municpios ou com os servios de APS/ESF.
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Coordenador(a) Geral Formao: Nvel Superior na rea da sade; Residncia ou mestrado em Ateno Primria Sade (APS); Desejvel especializao em epidemiologia e/ou sade coletiva/sade pblica e/ou gesto de pessoas e/ou gesto pblica. Conhecimentos tcnicos: Conhecimentos de informtica: Aplicativos de escritrio (editor de texto, planilha eletrnica, editor de slides, desejvel banco de dados); Aplicativos de VoIP (voz e imagem sobre IP); Pacote estatstico; Desejvel Plataformas de Educao Distncia EAD. Conhecimentos em Sade: Ateno Primria Sade APS; Sade Pblica em geral e viso atualizada das polticas pblicas estaduais e nacionais; Estratgia Sade da Famlia ESF; Poltica Nacional de Ateno Bsica PNAB; Redes de Ateno Sade. Experincia: Atuao prtica em seu ncleo profissional em APS; Desejvel participao na coordenao de projetos de pesquisa; Desejvel participao em atividades de educao permanente em sade e EAD. Competncias (Conhecimento + Habilidade + Atitude): Liderana e viso sistmica; Capacidade diplomtica e trnsito interinstitucional; Capacidade de resoluo de problemas e tomada de deciso; Capacidade de gerenciar conflitos e de produzir e de liderar sob presso;
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Ateno, organizao, capacidade de pesquisar e analisar informaes com qualidade e preciso; Didtica e habilidade de comunicao (capacidade de expresso escrita e verbal de maneira clara e objetiva); Disponibilidade para viagens intermunicipais, interestaduais e internacionais; tica e persistncia. Responsabilidades/Atribuies da funo: Organizar a sustentao poltica, cientfica administrativa e financeira do Ncleo de Telessade (NT); Coordenar as atividades das equipes de campo, de regulao e de teleconsultoria, bem como das assessorias administrativa e de informtica; Definir e revisar as normas operacionais e protocolos de trabalho do NT; Representar o NT junto Coordenao Nacional de Telessade e ao Comit Estadual de Coordenao do Telessade; Ser o principal elo com os gestores estaduais e federais, bem como com outros NT, instituies de ensino e parceiras do NT; Organizar e coordenar os eventos do NT. Coordenador(a) de Campo Formao: Nvel Superior na rea da sade; Especializao, residncia ou mestrado em APS; Desejvel especializao ou mestrado em epidemiologia; Desejvel especializao em sade coletiva/sade pblica e/ou gesto de pessoas. Conhecimentos tcnicos: Conhecimentos de informtica: Aplicativos de escritrio (editor de texto, planilha eletrnica, editor de slides, desejvel banco de dados); Aplicativos de VoIP (voz e imagem sobre IP); Plataformas de Educao Distncia EAD;
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Desejvel pacote estatstico. Conhecimentos em Sade: Ateno Primria Sade APS; Estratgia de Sade da Famlia ESF; Poltica Nacional de Ateno Bsica PNAB; Redes de Ateno Sade; Sade Pblica em geral e polticas regionais e municipais de sade. Experincia: Desejvel atuao prtica em seu ncleo profissional em APS; Desejvel participao em projetos de pesquisa; Desejvel participao em atividades de educao permanente em sade e EAD. Competncias/Perfil Comportamental (Conhecimento + Habilidade + Atitude): Proatividade, dinamismo, capacidade de produzir sob presso e interesse em aprender; Didtica e habilidade de comunicao (capacidade de expresso escrita e verbal de maneira clara e objetiva); Bom relacionamento interpessoal, senso de colaborao, esprito de equipe, flexibilidade e liderana; Ateno, organizao, capacidade de pesquisar e analisar informaes com qualidade e preciso; Viso sistmica, capacidade de resoluo de problemas e de tomada de deciso; Disponibilidade para viagens intermunicipais e interestaduais; Desejvel disponibilidade para viagens internacionais; tica, persistncia, tolerncia frustrao. Responsabilidades/Atribuies da funo: Ser o principal elo com os gestores municipais; Monitorar o correio eletrnico do Ncleo de Telessade; Coordenar as atividades do(a)s monitore(a)s de campo sob sua responsabilidade;
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Auxiliar, quando necessrio, o(a)s monitore(a)s nas atividades de apoio s equipes de sade; Apoiar as atividades do(a) coordenador(a) geral; Representar o(a) coordenador(a) geral quando necessrio; Organizar e realizar capacitaes de profissionais solicitantes; Organizar e realizar visitas tcnicas aos municpios participantes; Realizar atividades de monitoramento e avaliao dos servios de Telessade (registro, anlise e relatrio); Elaborar relatrios de monitoramento para os gestores municipais, estaduais, e federais, bem como para os rgos de fomento pesquisa ligados ao programa; Coordenar e auxiliar as equipes de produo de atividades de EAD (cursos EAD e Webpalestras), bem como organizar e acompanhar o cronograma dessas atividades; Organizar e registrar as reunies peridicas do servio; Organizar e registrar reunies e eventos no peridicos com parceiros e/ ou instituies externas; Participar da produo e reviso das normas operacionais e protocolos de trabalho referentes sua funo. Monitor(a) de Campo Formao: Nvel Superior na rea da sade; Desejvel especializao, residncia ou mestrado em APS; Desejvel especializao ou mestrado em sade coletiva/sade pblica e/ ou epidemiologia; Conhecimentos tcnicos: Conhecimentos de informtica: Aplicativos de escritrio (editor de texto, planilha eletrnica, editor de slides); Aplicativos de VoIP (voz e imagem sobre IP); Plataformas de Educao Distncia EAD.
114
Conhecimentos em Sade: Ateno Primria Sade APS; Estratgia de Sade da Famlia ESF; Poltica Nacional de Ateno Bsica PNAB; Redes de Ateno Sade; Sade Pblica em geral e polticas regionais e municipais de sade. Experincia: Desejvel atuao prtica em seu ncleo profissional em APS; Competncias (Conhecimento + Habilidade + Atitude): Habilidade de comunicao; Tolerncia frustrao; Bom relacionamento interpessoal, senso de colaborao, esprito de equipe, flexibilidade; Ateno, organizao, capacidade de pesquisar informaes com qualidade e preciso; Dinamismo e interesse em aprender; Disponibilidade para viagens intermunicipais e interestaduais; tica e persistncia. Responsabilidades/Atribuies da funo: Ser o principal elo com as equipes de sade; Realizar, com periodicidade definida por norma interna, o acompanhamento distncia de todas as equipes de sade da sua rea de abrangncia; Auxiliar os solicitantes na resoluo de problemas na utilizao das aes de Telessade; Coletar e registrar dados de monitoramento junto s equipes de sade; Apoiar e acompanhar o cronograma de atividades de EAD (cursos EAD e Webpalestras); Realizar capacitaes para profissionais solicitantes; Acompanhar o(a) coordenador(a) de campo nas visitas tcnicas aos municpios participantes, realizando o registro das mesmas; Apoiar as atividades do(a) coordenador(a) de campo; Representar o(a) coordenador(a) de campo quando necessrio;
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Participar da produo e reviso das normas operacionais e protocolos de trabalho referentes sua funo. Teleconsultor(a) Formao: Nvel Superior na rea da sade, minimamente necessrio um teleconsultor em medicina, um em enfermagem e um em odontologia Especializao, residncia ou mestrado em APS Desejvel especializao ou mestrado em epidemiologia ou sua rea de formao profissional. Conhecimentos tcnicos: Conhecimento em Lngua Inglesa (minimamente Ingls Instrumental) Conhecimentos de informtica: Aplicativos de escritrio (editor de texto, planilha eletrnica, editor de slides, desejvel banco de dados); Aplicativos de VoIP (voz e imagem sobre IP); Plataformas de Educao Distncia EAD; Conhecimentos em Sade Ateno Primria Sade APS; Estratgia de Sade da Famlia ESF; Poltica Nacional de Ateno Bsica PNAB; Redes de Ateno Sade; Sade Pblica em geral e viso atualizada das polticas pblicas estaduais e nacionais; Experincia: Atuao prtica em seu ncleo profissional em APS; Participao em projetos de pesquisa; Desejvel participao em atividades de educao continuada em sade e EAD. Competncias (Conhecimento + Habilidade + Atitude): Didtica e habilidade de comunicao (capacidade de expresso escrita e verbal de maneira clara e objetiva);
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Capacidade de pesquisar, analisar, interpretar e sumarizar informaes com qualidade e preciso, ateno e organizao; Viso sistmica de sade; Em relao aos solicitantes: interdisciplinaridade e alteridade; Em relao equipe do NT: bom relacionamento interpessoal, senso de colaborao, esprito de equipe, flexibilidade; Capacidade de produzir sob demanda; Disponibilidade para viagens intermunicipais e interestaduais; tica pessoal e profissional. Responsabilidades/Atribuies da funo: Fornecer apoio assistencial e/ou de teleconsultoria com carter educacional, de forma sncrona ou assncrona, segunda os princpios da APS, as diretrizes do Sistema nico de Sade e os marcos legais que regem as atividades de Telessade; Selecionar, dentro da sua produo mensal, as teleconsultorias com potencial para serem transformadas em Segunda Opinio Formativa (SOF) e envi-las para o(a) monitor(a) de regulao; Seguir as orientaes e manter contato direto com a equipe de regulao; Apoiar, quando demandado, as atividades de outros teleconsultores; Produzir e/ou participar da produo de protocolos, materiais de aprendizagem e outros materiais pertinentes a APS para disponibilizao entre os usurios do projeto; Participar, de forma presencial ou remota, das reunies de regulao e teleconsultoria, bem como das oficinas de atualizao, conforme periodicidade determinada por norma interna. Participar da produo e reviso das normas operacionais e protocolos de trabalho referentes sua funo; Participar das atividades cientficas do servio.
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Regulador(a) Formao: Nvel Superior na rea da sade: medicina. Caso o NT seja responsvel por muitas equipes de sade bucal dever contar tambm com um regulador odontlogo; Residncia ou mestrado em APS Desejvel especializao em epidemiologia ou sua rea de formao profissional; Conhecimentos tcnicos: Conhecimento em Lngua Inglesa (minimamente Ingls Instrumental) Conhecimentos de informtica: Aplicativos de escritrio (editor de texto, planilha eletrnica, editor de slides, desejvel banco de dados); Aplicativos de VoIP (voz e imagem sobre IP); o Desejvel pacote estatstico. Desejvel plataformas de Educao Distncia EAD; Conhecimentos em Sade Ateno Primria Sade APS; Estratgia de Sade da Famlia ESF; Poltica Nacional de Ateno Bsica PNAB; Redes de Ateno Sade; Sade Pblica em geral e viso atualizada das polticas pblicas estaduais e nacionais; Experincia: Atuao prtica em seu ncleo profissional em APS; Desejvel participao em projetos de pesquisa; Desejvel participao em atividades de educao continuada em sade e EAD. Competncias (Conhecimento + Habilidade + Atitude): Liderana e viso sistmica de sade; Ateno, organizao, capacidade de pesquisar e analisar e estratificar informaes com qualidade e preciso;
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Didtica e habilidade de comunicao (capacidade de expresso escrita e verbal de maneira clara e objetiva); Capacidade de produzir sob demanda; Disponibilidade para viagens intermunicipais e interestaduais; Desejvel disponibilidade para viagens internacionais; tica pessoal e profissional. Responsabilidades/Atribuies da funo: Receber, analisar, classificar e orientar o fluxo de solicitaes de teleconsultoria distribuindo as solicitaes aos teleconsultores de acordo com rea profissional de cada teleconsultor, com a categoria profissional do solicitante, com o enfoque da solicitao e com a frequncia de respostas do teleconsultor em relao ao tema de cada solicitao; Trabalhar de forma integrada com a equipe de regulao, com a equipe de teleconsultoria e com a coordenao geral, mantendo contanto virtual constante e presencial quando necessrio; Apoiar as atividades do(a) coordenador(a) geral. Realizar a distribuio das solicitaes de acordo com a carga horria de cada teleconsultor; Devolver solicitaes fora do escopo das atividades de Telessade, aos solicitantes, com os devidos esclarecimentos; Acionar o(a) monitor(a) de regulao para esclarecimento de solicitaes dbias; Redirecionar solicitaes de formato equivocado (assncrono para sncrono e vice-versa) Manter contato virtual constante com os teleconsultores esclarecendo, sempre que necessrio, dvidas quanto ao contedo, ao enfoque das solicitaes e ao fluxo das respostas s solicitaes; Classificar todas as solicitaes recebidas de acordo com o mtodo de classificao vigente e definido por norma interna; Realizar auditoria, com periodicidade definida por norma interna, das atividades dos teleconsultores;
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Participar, de forma presencial ou remota, das reunies de regulao e teleconsultoria, bem como das oficinas de atualizao, conforme periodicidade determinada por norma interna. Produzir e/ou participar da produo de protocolos, materiais de aprendizagem e outros materiais pertinentes a APS para distribuio entre os usurios do projeto; Participar da produo e reviso das normas operacionais e protocolos de trabalho referentes sua funo; Participar das atividades cientficas do servio. Monitor(a) de Regulao Formao: Nvel Superior na rea da sade; Desejvel especializao, residncia ou mestrado em APS; Conhecimentos tcnicos: Conhecimentos de informtica: Aplicativos de escritrio (editor de texto, planilha eletrnica, editor de slides); Aplicativos de VoIP (voz e imagem sobre IP); Desejvel pacote estatstico. Conhecimentos em Sade Ateno Primria Sade APS; o Estratgia de Sade da Famlia ESF; Politca Nacional de Ateno Bsica PNAB; Redes de Ateno Sade; Sade Pblica em geral e polticas regionais e municipais de sade. Experincia: Desejvel atuao prtica em APS; Desejvel participao em projetos de pesquisa; Desejvel participao em atividades de educao continuada em sade e EAD.
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Competncias (Conhecimento + Habilidade + Atitude): Habilidade de comunicao; Ateno, organizao, capacidade de pesquisar informaes com qualidade e preciso; Bom relacionamento interpessoal, senso de colaborao, esprito de equipe, flexibilidade; Tolerncia frustrao; Dinamismo e interesse em aprender; Desejvel disponibilidade para viagens intermunicipais e interestaduais; tica e persistncia. Responsabilidades/Atribuies da funo: Monitorar a plataforma de solicitaes e/ou correio eletrnico de solicitao e, quando necessrio, entrar em contato com o(a) regulador(a), os solicitantes e/ou os teleconsultores para resolver pendncias no fluxo de solicitaes; Monitorar o correio eletrnico de regulao; Apoiar as atividades do(a) Regulador(a); Trabalhar de forma integrada com o(a) assistente administrativo(a); Extrair e consolidar dados da plataforma de solicitaes e/ou correio eletrnico de forma a subsidiar as aes de monitoramento e de avaliao; Fornecer para o(a) regulador(a), para fins de auditoria peridica, uma amostra aleatria da produo de cada teleconsultor, estratificada por profisso e por nvel de escolaridade dos solicitantes; Monitorar o cumprimento dos prazos de todas as demandas, sejam elas rotineiras ou extras, solicitadas para as equipes de regulao e de teleconsultoria; Participar da produo e reviso das normas operacionais e protocolos de trabalho referentes sua funo.
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Assistente Administrativo Formao: Nvel tcnico. Conhecimentos tcnicos: Conhecimentos de informtica: Aplicativos de escritrio (editor de texto, planilha eletrnica, editor de slides, desejvel banco de dados); Aplicativos de VoIP (voz e imagem sobre IP); Competncias (Conhecimento + Habilidade + Atitude): Ateno, organizao; Habilidade de comunicao (capacidade de expresso escrita e verbal de maneira clara e objetiva); Bom relacionamento interpessoal, senso de colaborao, esprito de equipe, flexibilidade; Capacidade de trabalhar sob demanda; Desejvel disponibilidade para viagens intermunicipais e interestaduais; tica e persistncia. Experincia: Prtica em rotinas administrativas. Responsabilidades/Atribuies da funo: Gerenciar o fluxo de teleconsultorias sncronas, equalizando a agenda, atravs de contatos com solicitantes e teleconsultores; Fazer o registro das suas atividades; Apoiar as atividades do(a) monitor(a) de regulao; Apoiar as atividades do(a) coordenador(a) geral; Apoiar as atividades da equipe de campo.
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Tcnico Informtica Formao: Desejvel nvel tcnico em informtica. Conhecimentos tcnicos: Conhecimentos de informtica: Suporte para microinformtica; Suporte para redes; Aplicativos de escritrio (editor de texto, planilha eletrnica, editor de slides, banco de dados); Aplicativos de VoIP (voz e imagem sobre IP); Aplicativos de videoconferncia; Aplicativos de webdesign; Desejvel Pacote estatstico. Desejvel lgica de programao; Desejvel Plataforma de desenvolvimento em base Web Desejvel Plataformas de Educao Distncia EAD; Desejvel plataforma de colaborao. Experincia: Atuao em help desk; Desejvel participao em atividades de EAD. Competncias (Conhecimento + Habilidade + Atitude): Foco; Ateno e organizao; Capacidade de trabalhar sob demanda; Interesse em aprender; tica e persistncia. Responsabilidades/Atribuies da funo: Dar suporte de microinformtica e de redes para o Ncleo de Telessade; Estruturar e manter as bases de dados e as cpias de segurana do NT; Desenvolver e manter a pgina eletrnica do NT; Operacionalizar as videoconferncias do NT;
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Desejvel disponibilidade para viagens intermunicipais e interestaduais; Manter registro e cronograma de suas atividades.
LINKS
PROTOCOLO DE SOLICITAO DE TELECONSULTORIA www.saude.gov.br/dab PROTOCOLO DE REGULAO DE TELECONSULTORIA www.saude.gov.br/dab PROTOCOLO DE RESPOSTA TELECONSULTORIA www.saude.gov.br/dab

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MINISTRIO DA SADE UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

PARA ATENO BSICA / ATENO PRIMRIA SADE

MINISTRIO DA SADE UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

PARA ATENO BSICA / ATENO PRIMRIA SADE

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

LISTA de Figuras, Grficos e Quadros

Telessade para APS

Estrutura de recursos humanos, tecnolgica e fsica de um Ncleo de Telessade

2.1.1 Seleo da equipe

3.2.1 Cenrios em APS 3.2.2 Fatores a considerar 3.2.3 Modalidades de tele-educao

3.3.1 Telediagnstico como suporte a Servios de Ateno Primria 3.3.2 Telerradiologia

CONSIDERAES FINAIS REFERNCIAS APNDICE A - Sugesto de estrutura de recursos humanos para um NT

Telessade para a APS

Ministrio da Sade | Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Manual de Telessade para Ateno Bsica / Ateno Primria Sade

1.1 Ateno Primria Sade

Ministrio da Sade | Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Manual de Telessade para Ateno Bsica / Ateno Primria Sade

800 com sintomas em 1 ms

217 buscam um centro primrio

8 por hospital seundrio 1 por hospital tercirio

Fonte: Green et al. (2001) adaptado.

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Fonte: (MACINKO; STARFIELD; SHI, 2003).

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Fonte: Programa Telessade Brasil (BRASIL, 2010b).

ESTRUTURA DE RECURSOS HUMANOS,

2.1 Estrutura de recursos humanos

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Fonte: Autoria prpria.

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2.1.1.1 Teleconsultores e reguladores

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2.1.1.2 Demais funes

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2.1.1.2.7 Entrevista final

2.2 Estrutura tecnolgica

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2.3 Estrutura fsica

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Fonte: Autoria prpria.

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Em seu Art. 2, a Portaria GM/MS 2.546/112 define teleconsultoria como:

A mesma portaria define a Segunda Opinio Formativa (SOF) como:

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Figura 5 Fluxo de solicitao, regulao e resposta de teleconsultorias

Escolher tipo solicitao: assncrona (texto) /sncrona (vdeo)

Descrever solicitao e preencher dados complementares

Devolver solicitao com justi cativa

Visualizar motivo devoluo

[Seno] [Problemas sanados]

Visualizar resumo / resposta

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Avaliar tipo e clareza

Devolver para regulao com justi cativa

[Tipo correto e solicitao clara]

Solicitar aceite do teleconsultor mais adequado