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NCLEO DE ESTUDANTES DE MEDICINA DENTRIA

ISCSEM

Endodontia II Sebenta Terica

NEMD ISCSEM

Endodontia II

Autor:

Cristina Godinho NEMD

Regente:

Professora Professora Doutor Igncio Barbero

Estes apontamentos no isentam os alunos de consultarem a bibliografia bibliografia aconselhada no contedo programtico.

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Endodontia II

Abertura de Cmara Pulpar


Objectivos da abertura pulpar: - conseguir um acesso rectilneo - conservar estrutura dentrias - retirar o tecto da cmara pulpar para obertemos uma exposio dos orifcios de entrada dos canais radiculares.

Acesso em Linha Recta


Para permitir que os instrumentos passem atravs da cmara pulpar e penetrem no canal radicular sem flectirem. O instrumento s se deve curvar na primeira curva do canal, que normalmente se encontra no tero apical da raiz. Devemos assim ter um acesso rectilneo at primeira curvatura do canal. Vantagens: - Melhora o controlo do instrumento: minimiza a defleco dos instrumentos, fazendo com que se possa actuar em todas as paredes do canal sem alterar grandemente a sua anatomia. As limas so pouco flexveis e uma lima de calibre superior a 25 supera a resistncia da dentina, desgastando de forma rectilnea, ou seja, desgastando em maior quantidade na parede externa da curvatura. Este corte rectilneo agravado de acordo com: - Severidade da curvatura - Tamanho da lima Assim, um instrumento menos recurvado, leva a um efeito rectilneo menos pronunciado. Desta forma temos um melhor controlo do instrumento, evitando transposies, degraus e travamento. - Facilidade de introduo de instrumentos no interior do canal - Obturao melhorada - Reduo de erros de procedimento como: formao de degrau, perfurao apical e perfurao da polpa.

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Endodontia II

Conservao da Estrutura Dentria


A remoo de excesso de esmalte ou dentina, enfraquece o dente e aumenta a possibilidade de fractura ou perfurao. Um preparo que permita um acesso em linha recta no necessita de remoo de muita estrutura dentria.

Remoo do tecto da Cmara pulpar e Exposio dos Cornos Pulpares


- Reduz a incidncia de alterao de cor em dentes anteriores - Permite visibilidade mxima - Permite a localizao de canais em molares - Permite um preparo rectilneo - Permite exposio dos cornos pulpares e um acesso adequado a estes: fundamental para a esttica retir-los completamente pois podem levar a alteraes de cor.

Brocas
- Gates glidden - great white - Broca Beaver - Brocas cnicas - Brocas esfricas

Procedimento
1. Escavar a cavidade de acesso no esmalte e dentina junto cmara pulpar 2. Penetrar a cmara pulpar e retirar o tecto. Pode medir-se no Rx a distancia entre a superfcie dentria e p tecto da cmara pulpar. Esta medida trasfegada para a broca para servir de referncia. 3. Localizar os orifcios de entrada dos canais com a sonda exploradora endodontica. Esta deve ficar presa no canal. 4. Devem ser removidos os patamares de dentina que se localizam na cmara pulpar e que lhe dificultam o acesso. 5. Sondar os canais com limas de pequeno calibre (n8 ou n10) para confirmar a existncia de canais

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Endodontia II

ABERTURA DE DENTES MAXILARES Incisivo Central e Lateral


N de Razes I. Central I. Lateral 1 1 N de Canais 1 1 % 100% 99,9% Comp. mdio 23 a 25mm 22 a 23mm

Apresentam uma nica raiz linear que se torna curva no tero apical. A cmara pulpar tem uma forma triangular. Os cornos pulpares encontram-se em mesial e distal. A forma de acesso deve ser triangular com o vrtice virado para o cingulo e a base para incisal. Os ngulos devem ser arredondados. Tcnica: usa-se uma broca esfrica de alta rotao que se deve encontrar ao centro da face palatina e perpendicular ao LED e depois a 45 medida que se comea a penetrar na dentina, a broca vai tomando uma posio paralela ao LED. Quando atingida a cmara pulpar, sente-se a broca a cair no vazio. Deve alargar-se a cmara pulpar de forma a que seja visvel toda a sua extenso. Deve remover-se o tectos e os cornos pulpares com a broca Endo Z, realizando movimentos de traco para dentro e para fora. O ombro de dentina em lingual deve ser tambm eliminado, de forma a evitar a migrao das limas para vestibular.

Caninos
N de Razes 1 N de Canais 1 % 100% Comp. mdio 24 a 27mm

O canal apresenta seco oval, sendo mais alargado no sentido vestbulo-palatino. A forma de acesso deve ser oval com extenso para incisal. Tcnica: usa-se uma broca esfrica de alta rotao que se deve encontrar no centro da face palatina, acima do cingulo e perpendicular ao LED. Quando atingida a cmara pulpar, sente-se a broca a cair no vazio. Deve modelar-se a abertura pulpar com a broca Endo Z, tornando a abertura ampla para melhor visualizao, removendo o tecto, cornos pulpares e ombros de dentina.

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PrPr-Molares
N de Razes 1 PM 2, 1, 3 N de Canais 1 2 3 2 PM 1, 2 1 2 3 % 9% 85% 6% 75% 24% 1% 21 a 22mm Comp. mdio

Pode ocorrer fuso radicular em qualquer zona ou at mesmo fuso radicular completa. A forma de acesso deve ser oval. Tcnica. Usa-se uma broca esfrica de alta rotao que se deve encontrar no centro da face oclusal paralela ao LED. Na dentina usa-se uma broca esfrica de baixa rotao para melhorar o controlo do corte. Quando atingida a cmara pulpar, sente-se a broca a cair no vazio. Se as razes forem divergentes, a abertura deve ser menor. Se as razes forem paralelas ou convergentes, devemos promover um desgaste de forma a adquirir uma cavidade mais ampla.

Molares
N de Razes 3 N de Canais 3 4 5 % 41,1% 56,5% 2,4% Comp. mdio 19 a 22mm 22 a 25mm 21 a 23mm

A cmara pulpar pode ter uma forma triangular com o vrtice em palatino ou trapezoidal. Caractersticas das razes: - Raiz MV: curva para distal no tero apical - Raiz DV: recta com curvatura para distal ou vestibular no tero apical - Raiz P: mais larga com curvatura no tero apical para vestibular Deve analisar-se radiograficamente o tero apical para determinar se existe ou no curvatura. Isto evita perda de comprimento de trabalho e risco de perfurao. NOTA: num molar com cmara pulpar calcificada deve medir-se a distncia da superfcie oclusal at cmara pulpar pois no h a sensao de queda em molares com cmara pulpar atrsica. Isto ajuda-nos a manter o controlo da profundidade, evitando o risco de perfurao. A forma de acesso deve ser triangular ou trapezoidal. Tcnica: usa-se uma broca esfrica de alta rotao que se deve encontrar o centro da fossa central paralela ao LED. Ao chegar dentina deve dirigir-se a broca para palatino pois o

NEMD ISCSEM corno pulpar mais volumoso encontra-se em palatino.

Endodontia II

Quando se penetra na cmara, sente-se a broca a cair no vazio. Posteriormente iniciase a conformao da cmara pulpar com a broca Endo Z e regularizao das paredes para permitir um acesso em linha recta. NOTA: canal MV2 ou MP: localiza-se a 1 ou 2 mm do canal MV principal ou a meia distancia entre MV principal e P. a instrumentao deve ser calcificado e curvo. Nunca se deve exceder a LAP 25. cuidadosa pois um c anal atrsico,

ABERTURA DE DENTES MANDIBULARES


Incisivo Central e Lateral N de Razes I. Central I. Lateral 1 1 N de Canais 1 2 1 2 % 70,1% 29,2% 56,9% 47,1% 21 a 22mm Comp. mdio

Apresentam uma nica raiz linear que se torna curva para lingual no tero apical. A cmara pulpar tem uma forma triangular a oval. Os cornos pulpares encontram-se em mesial e distal. A forma de acesso deve ser triangular com o vrtice virado para o cingulo e a base para incisal ou oval. Tcnica: usa-se uma broca esfrica de alta rotao que se deve encontrar ao centro da face lingual, 1 a 2mm acima do cingulo e perpendicular ao LED e depois a 45 medida que se comea a penetrar na dentina, a broca vai tomando uma posio paralela ao LED. Quando atingida a cmara pulpar, sente-se a broca a cair no vazio. Deve alargar-se a cmara pulpar de forma a que seja visvel toda a sua extenso. Deve remover-se o tectos e os cornos pulpares com a broca Endo Z, realizando movimentos de traco para dentro e para fora. Devem retirar-se os ombros de dentina. Caninos N de Razes 1 N de Canais 1 % 99% Comp. mdio 25 a 26mm

O canal apresenta seco oval, sendo mais alargado no sentido vestbulo-lingual.

NEMD ISCSEM Apresenta uma curvatura para distal no tero apical da raiz. A forma de acesso deve ser elptica ou oval.

Endodontia II

Tcnica: usa-se uma broca esfrica de alta rotao que se deve encontrar no centro da face lingual, acima do cingulo e perpendicular ao LED e depois a 45. Quando atingida a cmara pulpar, sente-se a broca a cair no vazio. Deve alargar-se a cmara pulpar no sentido incisal, de forma a que seja visvel toda a sua extenso. Deve remover-se o tecto e cornos pulpares com a broca Endo Z, realizando movimentos de traco. Devem retirar-se os ombros de dentina.

PrPr-Molares N de Razes 1 PM 2, 1, 3 N de Canais 1 2 3 2 PM 1, 2 1 2 3 % 73,5% 26% 0,5% 85,5% 13% 0,5% 21 a 22mm Comp. mdio

A cmara pulpar apresenta uma forma oval no sentido vestbulo-lingual. A forma de acesso deve ser oval Tcnica. Usa-se uma broca esfrica de alta rotao que se deve encontrar no centro da face oclusal paralela ao LED. Na dentina usa-se uma broca esfrica de baixa rotao para melhorar o controlo do corte. Quando atingida a cmara pulpar, sente-se a broca a cair no vazio. A conformao da cmara depois modelada com a broca Endo Z Molares N de Razes 2, 3, 4 N de Canais 2 3 4 % 6,7% 64,4% 28,9% Comp. mdio Raiz mesial do 1 molar: 21mm Raiz distal do 1 molar: 22 a 23mm 2 molar: 20 a 21mm

A cmara pulpar pode ter uma forma triangular com o vrtice para distal ou uma forma rectangular. Caractersticas das razes: - Raiz M: curva para distal no tero apical. Apresenta 2 canais. A instrumentao deve ser cuidadosa por serem canais finos e curvos. No se deve execeder a LAP 25 de forma a no danificar o canal.

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Endodontia II

- Raiz D: recta com curvatura msio-distal ou vestibular no tero apical. Pode apresentar 1 ou 2 canais. A forma de acesso deve ser triangular ou rectangular. Tcnica: usa-se uma broca esfrica de alta rotao que se deve encontrar o centro da fossa central paralela ao LED. Ao chegar dentina deve dirigir-se a broca para distal pois o corno pulpar mais volumoso encontra-se em distal. Quando se penetra na cmara, sente-se a broca a cair no vazio. Posteriormente iniciase a conformao da cmara pulpar com a broca Endo Z, seguindo-se o contorno do tringulo de distal para ML, MV. Deve ter-se cuidado de forma a evitar o desgaste excessivo em MV. Deve eliminar-se o tecto da cmara pulpar e regularizar-se as paredes de forma a permitir um fcil acesso dos instrumentos. Podem surgir ombros de dentina e calcificaes entrada dos canais, frequentemente na paredes vestbulo-lingual dos canais ML e MV. Estas irregularidades devem ser eliminadas. NOTA: pode aparecer um canal distal em forma de C C-shapped, que resulta da convergncia dos canais DV e DL. Erros Podem resultar de: - Diagnostico inadequado - Falha no reconhecimento precoce dos problemas - Falha no reconhecimento da anatomia interna Podem ser: - M orientao: leva a uma remoo desnecessria de dentina. Pode ser causado por uma procura da cmara ou de canais ou por um posicionamento inadequado da broca. - Perfurao: resulta da m orientao da broca ou da procura de um canal

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Endodontia II

Abertura de Cmaras Pulpares - Dentes Maxilares


Incisivos central e lateral N. de Razes Incisivo Central Incisivo Lateral Raiz nica e linear Curva para distal no tero apical Comprimento mdio IC -> 23 a 25 mm IL -> 22 a 23 mm Cmara triangular Cornos pulpares M e D Forma de acesso Triangular Vrtice virado para o cngulo, base para incisal e com ngulos arredondados Broca esfrica de alta rotao no centro da face palatina Iniciar perpendicular ao LED, colocando-a depois a 45 Na dentina usa-se uma broca esfrica de baixa rotao, para aceder cmara pulpar, nesta fase a broca est paralela ao LED Queda na cmara pulpar Quando na cmara pulpar, alargar a mesma de modo a que seja visvel toda a cmara. A remoo do tecto e cornos pulpares deve ser total, utilizando a Endo-Z com movimentos de traco em direco ao exterior (de dentro para fora) Ombro de dentina na parede lingual, deve ser eliminado de modo a evitar a migrao das limas para vestibular 1 1 N. de Condutos 1 1 % 100 99,9

Caninos 1 s raiz em 100% dos casos e um s conduto de seco oval, mais alongado no sentido vestbulo-palatino Comprimento mdio 24 a 27 mm Forma de acesso Oval Zona de acesso localizado no centro da face palatina do dente,

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NEMD ISCSEM acima do cngulo, com extenso para incisal

Endodontia II

Inicia-se com broca esfrica de alta rotao, perpendicular ao LED medida que se vai aproximando da dentina, muda-se a inclinao uma posio paralela ao LED Acesso cmara pulpar Com uma broca Endo-Z remodela-se a fenda de acesso de forma a que seja fcil a entrada de uma lima n. 8 no conduto, para tal h que eliminar os ombros de dentina PrPr-molares N. de Razes Primeiro 2, 1, 3 N. de Condutos 1 2 3 1 Segundo 1,2 2 3 Comprimento mdio 21 a 22 mm Fuso radicular pode ocorrer em qualquer zona ou existir mesmo fuso radicular Tem de se fazer muito boa irrigao, com DANTE e quelantes, para lavar a zona do istmo, que dada a fragilidade no vamos conseguir instrumentar Forma de acesso Oval Inicia-se no centro da face oclusal com uma broca esfrica de alta velocidade inclinada paralelamente ao LED Na dentina usa-se broca esfrica de baixa rotao, para assegurar um melhor controlo de corte Penetra-se na cmara pulpar Se as razes so divergentes (consultar rx de diagnostico) a abertura deve ser menor, se pelo contrrio as razes so paralelas ou convergentes, temos uma cavidade mais ampla A forma de acesso obtida pela Endo-Z. Identificam-se os condutos e faz-se uma prova nos mesmos usando limas n. 8 No confundir, em dentes jovens, os cornos pulpares com a entrada de condutos % 9 85 6 75 24 1

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NEMD ISCSEM Molar N. de Razes Molares 3 N. de Condutos 3 4 (raiz MV) 5 (raiz palatina, raiz DV rara) Comprimento mdio 19 a 22 mm 22 a 25 mm 19 a 22 mm 21 a 23 mm Cmara pulpar Triangular com o vrtice palatino Ou trapezoidal Imagem radiogrfica Raiz MV curva para distal no tero apical % 41,1 56,5 2,4

Endodontia II

Raiz DV recta com curvatura para distal ou vestibular no tero apical Raiz P mais larga com curvatura no tero apical para vestibular Examinar clnica e radiologicamente o tero apical para determinar se existe curvatura Evita perda de comprimento de trabalho e o risco de perfurao Cmara pulpar calcificada Medir distncia da superfcie oclusal at cmara pulpar com sonda periodontal, porque no h a sensao de queda em molares com cmara atrsica Manter o controlo da profundidade Diminui o risco de perfurao Forma de acesso Triangular ou trapezide Inicio no centro da fossa central (mesial) com uma broca esfrica de alta velocidade, paralela ao LED Dirigir sempre a broca para palatino, porque o corno pulpar mais volumoso o palatino Ao chegar dentina, inclina-se a broca dirigindo-a para palatino Quando h 3 condutos Quando se penetra na cmara pulpar, h uma sensao de queda, inicia-se a conformao do acesso som a broca Endo-Z Para isso h que seguir o contorno do triangulo, de P para DV e MV

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Endodontia II Regulariza-se as paredes da cmara para permitir o acesso dos

instrumentos nos condutos Surgem ombros de dentina Comprova-se a existncia dos condutos com limas n. 8 Conduto MV2 ou MP Localizado a 1 ou 2 mm do conduto MV principal ou a meia distancia entre MV1 e P Instrumentao cuidadosa devido a ser conduto atrsico, calcificado e curvo No exceder a LAP 25

Abertura de Cmaras Pulpares - Dentes Mandibulares


Incisivos central e lateral N. de Razes Incisivo Central Incisivo Lateral Raiz nica e linear Curva para lingual no tero apical Comprimento mdio 21 a 22 mm Cmara triangular a oval Cornos pulpares M e D Forma de acesso Triangular ou oval Broca esfrica de alta rotao no centro da face lingual, 1 a 2 mm acima do cingulo Inicia-se perpendicular ao LED, colocando-a depois a 45 Na dentina usa-se uma broca esfrica de baixa rotao Queda na cmara pulpar 1 1 N. de Condutos 1 2 1 2 % 70,1 29,9 56,9 43,11

Em termos da populao portuguesa, a percentagem de 2 condutos maior que 1

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Endodontia II Alargar a mesma de modo a que seja visvel toda a cmara. A

remoo do tecto e dos cornos pulpares deve ser total. Precaues No inclinar a broca demasiado para mesial, distal ou vestibular Comear com uma abertura pequena que depois se alarga Caninos Uma s raiz em 99% dos casos e um s conduto radicular de seco oval, mais alongado no sentido vestbulo-lingual Curva no tero apical para distal Comprimento mdio 25 a 26 mm Forma de acesso Elptica ou oval Zona de acesso localizado no centro da face lingual do dente, acima do cngulo, com extenso para incisal Com uma broca Endo-Z remodela-se a PrPr-molares N. de Razes Primeiro 1, 2, 3 N. de Condutos 1 2 3 1 Segundo Raiz nica Comprimento mdio 21 a 22 mm Cmara pulpar Oval no sentido vestbulo-lingual Forma de acesso Oval Inicia-se no centro da face oclusal com uma broca esfrica de alta velocidade inclinada paralelamente ao LED 1,2 2 3 % 73,5 26 0,5 85,5 13 0,5

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Endodontia II Na dentina usa-se uma broca esfrica de baixa rotao, para

assegurar um melhor controlo de corte Penetra-se na cmara pulpar A forma de acesso obtida pela Endo-Z Identificam-se os condutos e faz-se uma prova nos mesmos usando limas 8

Molares N. de Razes Molares 2, 3, 4 N. de Condutos 2 3 4 Comprimento mdio Raiz mesial do 1 molar -> 21 mm Raiz distal do 1 molar -> 22 a 23 mm 2 molar -> 20 a 21 mm Cmara pulpar Triangular com o vrtice distal Ou rectangular Imagem radiogrfica Raiz M curva para distal no tero apical Apresenta 2 canais Instrumentao cuidadosa, devido a serem condutos finos e curvos. No exceder LAP 25 de modo a no danificar o canal Raiz D recta com curvatura para MD ou vestibular no tero apical Apresenta 1 ou 2 condutos Forma de acesso Triangular ou rectangular Inicio no centro da fossa central (mesial) com uma broca esfrica de alta velocidade, paralela ao LED Ao chegar dentina, inclina-se a broca dirigindo-a para distal, porque o corno pulpar mais volumoso o distal Quando se penetra na cmara pulpar, h uma sensao de queda, inicia-se a conformao do acesso com a broca Endo-Z Para isso h que seguir o contorno do tringulo, de D para ML % 6,7 64,4 28,9

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NEMD ISCSEM e MV Evitar o desgaste excessivo de MV Eliminar o resto da cmara pulpar

Endodontia II

Regulariza-se as paredes da cmara para permitir o acesso fcil dos instrumentos nos condutos Surgem ombros de dentina, calcificaes entrada dos condutos, normalmente na parede vestbulo-lingual dos condutos MV e ML que Comprova-se a existncia dos condutos com limas n. 8 Condutos mesiais e parede mesial - parede de dentina molares, geralmente em canais atrsicos Ambos podem apresentar um conduto D em forma de C C-shapped que resulta da convergncia dos condutos DV e DL. Requer uma instrumentao adequada e irrigao copiosa de modo a conseguir remover todo o tecido pulpar

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Condutometria
A bainha epitelial de Hertwigs determina a formao da dentina radicular e desta forma a sua conformao: - Raiz curva ou recta - Raiz larga ou estreita - Raiz curta ou comprida - Uma raiz ou vrias razes

Aspectos histolgicos do tecido pulpar


Coronrio: - Grande quantidade de tecido celular - Poucas fibras de colagnio - Odontoblastos em colunas altas . Maior quantidade de odontoblastos Apical: - Menor quantidade de clulas - Mais fibroso, semelhante ao LPO - Odontoblastos em placas - Menor quantidade de odontoblastos

Aspectos histolgicos do tecido dentinrio


Coronrio: - Tubular - Grande permeabilidade Apical: - Menor tubular, mais amorfo e irregular - Menor permeabilidade

Aspectos histolgicos do cimento


Cervical e mdio: - Acelular - Menor deposio de cimento Apical: - Celular - Maior deposio de cimento

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Seltar et col: devido s foras exercidas sobre o dente, h mudanas compensatrias no desenvolvimento apical, que modificam constantemente a anatomia apical.

Unio CimentoCimento-Dentinria
Ponto onde o cimento se une ao canal dentinrio. A localizao da unio cimento-dentinria pode ser muito varivel. Segundo Coulidge, esta localizao o parmetro para determinar o limite apical da endodontia. A distancia do foramen apical juno cimento-dentinria pode ser muito varivel, podem ser influenciada por: - Aposio continua de cimento (idade, reabsoro, trauma, movimentos ortodonticos, doena periodontal) - Foramen apical pode estar localizado mais superiormente

Constrio Apical
Segundo Kutter, encontra-se na dentina antes da juno cimento-dentinria. Segundo Chapman, encontra-se 0,5 a 1mm antes da sada do canal (92,5% das vezes)

Foramens Acessrios
Quando um canal vai atingir a abertura apical pode dividir-se em uma ou mais vias. Maior percentagem de ramificaes entre os 20 e os 40 anos e menor percentagem entre os 40 e os 55 anos.

Apx Anatmico
Extremo da raiz determinado morfologicamente

Apx Radiolgico
Extremo da raiz determinado morfo-radiologicamente

Padres de referencia do limite apical da endodontia:


- Constrio apical - 2 a 3mm do pex em pulpite - 2mm da abertura do foramen - 1 a 0,5mm da abertura do foramen - Unio cimento-dentinria

Comprimento de trabalho
Distancia do ponto de referencia ao pex. Determina ate onde o preparo do canal e a obturao so realizados.

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NEMD ISCSEM Comprimento ideal: 1 a 2mm do pex radicular

Endodontia II

A localizao do pex varia e estas variaes no podem ser determinadas utilizandose apenas um Rx. Ento usam-se medidas mdias de distancia entre o foramen apical at ao pex verdadeiro e desde a constrio apical at ao foramen apical.

Ponto de Referncia
Local na superfcie oclusal ou incisal a partir do qual as medidas so realizadas. usado durante a instrumentao e obturao do canal. Deve ser escolhido um ponto de referncia facilmente visualizado. Ponto de referencia mais comum: - Dentes anteriores: ponto mais alto do bordo incisal - Pr-molares: cspide vestibular - Molares: cspide msio-vestibular - Dentes fracturados: remanescente dentrio ou dente adjacente O mesmo ponto de referncia deve ser usado para todos os canais de um dente com mltiplos canais. O ponto de referncia deve ser estvel, ou seja, no se deve alterar durante todo o tratamento. Deve tambm ser um ponto de referncia de fcil visualizao. No se deve usar o cho da cmara pulpar nem a crista marginal como ponto de referncia.

TCNICAS PARA A DETERMINAAO DO COMPRIMENTO DE TRABALHO Mtodo Tctil Actual


feito atravs da sensibilidade do clnico para identificar a constrio apical, pois a sensibilidade manual capaz de detectar uma mudana repentina de presso. Vantagens: - Canal no reabsorvido costuma estreitar-se antes de sair da raiz - O canal tende a mudar o seu percurso nos ltimos 3mm (curvaturas) Desvantagens: - Difcil escolher que lima usar para identificar a constrio apical - Pode no haver constrio apical Este mtodo no pode ser usado em: - Dentes com pex imaturo - Dentes com pex no formado - Dentes com curvas excessivas Se os canais se alargarem antes da sada, pode detectar-se a constrio apical em 75% dos casos.

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Se os canais no alargarem antes da sada, pode localizar-se a constrio em 1/3 dos casos. Usando esta tcnica h um sucesso de 64%

Mtodo Radiolgico
Realiza-se um Rx de diagnostico com a tcnica de paralelismo. Usa-se uma rgua milimtrica endodontica para medir desde o ponto de referncia at ao pex radicular. medida obtida subtrai-se mm para o comprimento de trabalho estimado. Este valor obtido com base em: - Relao do pex radiogrfico com o foramen apical real ou constrio apical 1mm. - O efeito de ampliao do Rx de 2mm Coloca-se o Stop na lima de forma a esta atingir o comprimento de trabalho calculado. Realiza-se o Rx com a ltima lima a entrar sem resistncia (lima inicial) e verifica-se se o comprimento de trabalho se encontra correcto. Nota: limas 10 no devem ser usadas no Rx do comprimento de trabalho pois no tm traduo radiolgica. A reduo de 3mm pode levar a que a lima inicial fique posicionada aqum do comprimento de trabalho. Se houver discrepncia entre a ponta da lima e o comprimento de trabalho correcto e essa discrepncia menor que 3mm, ajusta-se a lima sem necessidade de Rx. Se a discrepncia for superior a 3mm, deve ajustar-se e realizar-se o Rx. Variao da distancia do comprimento de trabalho ao pex: - Dentes sem reabsoro ssea ou radicular: 1mm - Dentes com reabsoro ssea e no radicular: 1,5mm - Dentes com reabsoro ssea e radicular: 2mm

Mtodo do cone de papel


Indicado para: - Dentes com pex imaturo Introduz-se o cone de papel e mede-se o ponto de humidade ou sangue que fica na zona do cone que ultrapassa o pex. Existem cones com marcas milimtricas, de forma a facilitar esta medio. Este mtodo nunca deve ser usado isoladamente.

Mtodo da Grelha Milimtrica


Faz-se o Rx com uma grelha milimtrica, em que cada quadrado corresponde a 1mm. Apresenta distoro

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Endodontia II

Mtodo de Tabela de Medida


Usam-se medidas padro

Localizador apical electrnico


Dispositivo electrnico que l quando a lima atinge tecidos com vitalidade. um mtodo preciso mas no dispensa tcnicas radiolgicas.

A exactido do comprimento de trabalho a chave do sucesso endodntico. Histologia e Anatomia Apical

1- Formao da raiz
A bainha epitelial radicular de Hertwigs forma-se a partir de clulas do epitlio dentrio externo e interno do rgo dentrio. A bainha epitelial radicular de Hertwigs determina a formao da dentina radicular Raiz curva ou recta Raiz larga ou estreita Fecho com rapidez ou lentido Raiz curta ou comprida Uma ou varias

2- Formao da raiz completa


Quando a continuidade da bainha epitelial radicular de Hertwigs se quebra, aparecem defeitos na parede dentinria o que leva ao aparecimento de condutos laterais, etc.

Aspectos Histolgicos Histolgicos de Interesse no Tecido Pulpar


Coronrio Apical

Principalmente tecido conectivo celular Escassas fibras de colagnio Odontoblastos em colunas altas

Com menos clulas Mais fibroso, idntico ao ligamento


periodontal

Odontoblastos em placas

Mais odontoblastos por unidade de rea Menos odontoblastos por unidade de rea Odontoblastos variam de aspecto

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Endodontia II Vasos sanguneos e nervos iguais aos da zona perifrica, mas estes vo-

se ramificando em vasos e nervos colaterais quando passam o foramem e avanam na polpa. Em pulpectomias vivas a separao pulpar ser, portanto, mais a nvel do conduto do que a nvel apical.

Aspectos Histolgicos de Interesse no Tecido Dentinrio Apical


Coronrio Apical

Tubular Maior permeabilidade

Menos tubular, mais amorfo e irregular Menor permeabilidade

Aspectos Histolgicos de Interesse no Cimento Apical


Cervical e mdio Apical

Acelular

Celular

Menor deposio Maior deposio Acelular e celular de maneira aleatria


Cimento Endodontia: Restabelecimento de fracturas horizontais Restabelecimento de lagoas (zonas) de reabsoro Traumatismos Leses periapicais Obliterao biolgica do foramem aps tratamento Seltzer et col Devido s foras exercidas sobre o dente, provocam mudanas compensatrias no desenvolvimento apical, que modificam constantemente a morfologia apical.

Aspectos Histolgicos de Interesse na Unio CimentoCimento-Dentinria


No se detecta clnica ou radiologicamente Ponto de referncia histolgico Kutter Ponto onde o cimento se une ao conduto dentinrio Coulidge Localizao da unio cimento-dentinria pode ser muito varivel Parmetro para determinar o limite apical da endodontia Dummer e tal Distncia entre o foramem apical e a unio cimento-dentinria foi

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NEMD ISCSEM muito varivel Incisivos superiores -> 2, 68 mm da sada do conduto Caninos superiores -> 2,18 mm da sada do conduto

Endodontia II

A forma da unio cimento-dentinria no exactamente redonda O cimento no atinge o mesmo comprimento nem grossura em todas as superfcies dentro do conduto cimentrio Harran et col A unio cimento-dentinria no referncia ideal do limite apical Existe elevada variao de medidas no comprimento do cimento desde a unio cimento-dentinria ao dimetro do foramem apical A distancia entre o foramem apical e a unio cimento-dentinria esta influenciada por vrios factores: A aposio continua de cimento (idade, reabsoro, trauma, movimentos ortodnticos, doena periodontal) Foramen apical: localizado em qualquer ponta superior e radicular e distante da unio cimento-dentinria

Aspectos Anatmicos Anatmicos de Interesse no Tero Apical


Kutter Constrio apical - o dimetro mais estreito no se encontra na sada, mas sim na dentina antes do cimento Chapman A maioria encontra-se entre 0,5 a 1 mm antes da sada do conduto (92,5 %) Dummer Vrios tipos de constrio Simples Poro mais estreita perto do pice Multiconstrico Constrio seguida de poro estreita e paralela ao conduto Coincidem todos os autores (Kutter, Harran, ) O foramem apical varia em tamanho e posio em relao ao pex radicular

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Endodontia II

Foraminas Foraminas acessrias


Pucci e Reig Quando um conduto vai atingir a abertura apical pode dividir-se em 1 ou mais vias Manocci Maior % de ramificao entre os 20 e 40 anos Menor % de ramificao entre os 40 e 55 anos

Conduto cimentrio
Cone invertido atapetado de cimento, oposto ao conduto dentinrio Costuma terminar sobre a dentina do apex s vezes estende-se dentro do conduto cobrindo a dentina de maneira irregular

pex anatmico
Extremo da raiz determinado morfologicamente .

pex radiolgico
Extremo da raiz determinado morfo-radiologicamente.

Definio do Comprimento de Trabalho (CT)


Principio de geometria Recta determinada por dois pontos Coroa pex Distncia na qual nos baseamos para a preparar e obturar o conducto entre um ponto de referencia coronrio (visvel) e um apical (termino, no visvel e mais difcil de detectar) Exactido do comprimento de trabalho Chave do sucesso Controvrsia

Diferentes Padres de Referncia do Limite Apical


Fava LR e Ricucci D Constrio apical Rego sanguneos Goldberg F, Cailletueau JG, Altman M

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NEMD ISCSEM Constrio apical Dimetro mais estreito Davis Wl 2 a 3 mm do pex em pulpite Conservar polpa apical 0,1 mm, distancia entre foramem e constrio Burch

Endodontia II

Pouco frequente a coincidncia entre o pex e o maior dimetro do foramem, este poderia encontrar-se a 2 mm Chunn Exactido 1,0 a 0,5 mm da abertura do foramen Dummer Distancia do pex ao foramem Caninos -> 0,07 a 2,69 mm Pr-molares -> 0,89 mm Weine e Nguyen A nvel da unio cimento-dentinria Mitzutani A constrio a 1 mm do pex Ingle O dimetro mais estreito encontra-se na unio cimento-dentinria, que est regularmente o 0,5 mm da superfcie da raiz Langeland Demonstrou histologicamente que a unio cimento-dentinria no coincide com a constrio apical Stringberg Estudo clnico (775 dentes ao longo de 10 anos) Melhores resultados a 1 mm do apex radiolgico Kuttler e A unio cimento-dentinria um ponto de referncia histolgico, no um ponto de referncia morfolgico Comprimento de trabalho Ponto de preocupao e de diferentes opinies

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Endodontia II

Histria dos Diferentes Mtodos de Determinao do CT


Crane (1921) Resposta do paciente ao ultrapassar o apex Bregman (1950) Lima no conduto e posterior rx Sunada (1962) Introduz o primeiro aparelho electrnico Ingle e Beveridge (1979) Tinham em conta a distoro radiogrfica

Mtodo Actual
Identificar o limite apical do CT Mtodo tctil actual Alternativa (Holland) Identificar o limite No h resposta do paciente Mas sim trabalha-se com a sensibilidade de cada clnico Vantagens Conduto no reabsorvido costuma estreitar-se antes de sair da raiz O conduto tende a mudar o seu percurso nos ltimos 3 mm Desvantagens Que lima escolher para identificar a constrio apical Existem regies apicais que de facto no tm constrio Dabt A sensibilidade manual capaz de detectar uma mudana repentina na presso necessria Seidberg Usando a sensibilidade tctil digital existe um sucesso de 64 % Este mtodo no valido em: Dentes com pex imaturo Dentes com pex no formado Dentes com curvas excessivas Se os condutos se alargarem antes da sada, um clnico experiente pode localizar a constrio apical em 75 % dos casos Olson Se os condutos no so alargados antes da sada, um clnico experiente pode localizar a constrio apical num tero dos casos Dialma

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Endodontia II Existem profissionais que dizem identificar o limite das suas

preparaes atravs

Mtodo radiolgico (Maltan) 1- Rx de diagnostico com a tcnica do paralelismo 2- Medir com rgua milimtrica 3- A esta medido do rx tiram-se 3 mm, com base em 3.1) Relao real do pex com o foramen > 1 mm 3.2) A ampliao/distoro do rx > 2 mm 4- Coloca-se o STOP no CT calculado 5- Rx com lima n. 8 ou 10 5.1) No so visveis e podem passar o pex
6- Em multirradiculares colocar todas as limas ou 2 de cada vez 7- Algumas vezes rx outras vezes mais 8- Medir discrepncias entre a ponta da lima e o pex radiolgico e ajustar 1 ou 2 mm Variaes (CT a x mm do apex) No existe reabsoro ssea ou radicular -> 1 mm Existe reabsoro ssea e no radicular -> 1,5 mm Existe reabsoro ssea e radicular -> 2 mm Se h discrepncia entre a ponta da lima e o comprimento de trabalho correcto e menor a 3 mm ajusta-se sem necessidade de rx Se h discrepncia entre a ponta da lima e o comprimento de trabalho correcto e > a 3 mm ajusta-se com rx de confirmao

Mtodo Mtodo Radiogrfico Digital


O paciente est exposto a menor quantidade de radiao Apresenta 1 dispositivo de medida do comprimento de trabalho Pouco exacto at ao momento Alguns necessrio calibrar, introduzindo o comprimento de trabalho calculado

Mtodo do Cone de Papel


Indicado Dentes com apex imatura Casos de dentes com cones imaturos Casos de perda Introduzir ponta de papel

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Endodontia II Medir o ponto de humidade ou sangue que fica a ultrapassar o pex Existem cones com marcas milimtricas 18, 19, 20, 22 e 24 mm No se utiliza sozinho

Mtodo da Grelha Milimtrica


Rx com grelha milimtrica Cada quadrado 1 mm Tem distoro

Mtodo de Tabelas de Medida


Utiliza-se medidas padro

Pontos de Referncia
Coronrio Acompanham-nos durante todo o tratamento Tem de ser visvel e alto Estvel e no mudar entre visitas No usar o cho da cmara ou o bordo marginal, se for possvel Dentes anteriores Bordo incisal PrPr-molares Cspides bucal Molares Cspide mesio-bucal Caso de fractura Remanescente dentrio ou dente adjacente

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Endodontia II

Instrumentao
Shilder definiu o objectivo do preparo canalar como: - Esvaziamento dos seus remanescentes orgnicos - Instrumentao de forma a receber uma obturao hermtica tridimensional em todo o espao do canal radicular. So princpios diferentes, mas que so atingidos simultaneamente e com os mesmos instrumentos e substancias.

Esvaziamento/ Limpeza
Remoo dos potenciais irritantes que existam no sistema canalar: - Bactrias (microflora) - Subprodutos bacterianos - Tecido necrosado - Resduos orgnicos - Tecido sem vitalidade - Subprodutos salivares - Restos hemorrgicos - Material antignico Tcnica: os instrumentos entram no canal e aplanam todas as superfcies, soltando os resduos. Depois, os irrigantes eliminam os resduos do canal. O esvaziamento completo do canal quase impossvel Objectivos: - Reduzir irritantes ate nveis abaixo dos significativos - Obturar e sequestrar os remanescentes no interior do canal. Assim, o uso de instrumentos e a irrigao leva a um esvaziamento canalar, que facilita: - Extraco mecnica - Dissoluo qumica - Destoxificaao - Sada de substancias de inflamao Limitaes: as limas devem entrar em contacto com as paredes, aplanando-as, de

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Endodontia II

forma a haver um esvaziamento eficaz. Este contacto por vezes impossvel devido s propriedades fsicas dos instrumentos e ao formato do sistema canalar.

INSTRUMENTAO
Shilder determinou os princpios de instrumentao: - Desenvolver um canal de forma cnica da coroa a apical. - O preparo apical deve ser o menor possvel e com a sua posio espacial original desejvel remover uma camada uniforme de dentina em todas as regies do canal. Esta conformao permite que os condensadores e outros instrumentos se ajustem livremente. Alargamento O canal deve ser alargado o suficiente para permitir um esvaziamento adequado e uma boa manipulao de instrumentos e materiais obturadores. Mas no em demasia, evitando o enfraquecimento da raiz. Conicidade Deve ser suficiente para permitir uma penetrao profunda dos condensadores aquando da obturao. Determinao da LAP LAP: lima mais calibrosa que trava ligeiramente no comprimento correcto de trabalho aps o acesso rectilneo. determinada pela colocao passiva e sucessiva de limas cada vez mais calibrosas no comprimento de trabalho at que seja atingido um tamanho que trave ligeiramente. Isto s conseguido depois de se obter um acesso em linha recta. Depois da determinao da LAP, segue-se o esvaziamento e instrumentao. Conformao Apical Dve-se criar uma constrio apical. Tem como objectivos: - Ajudar a confinar os instrumentos, materiais e substncias qumicas ao espao do canal radicular - Criar uma barreira contra a qual a gutta possa ser condensada. Pode-se criar um preparo com: - Degrau completo - Degrau incompleto - pex aberto

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NEMD ISCSEM O sucesso depende: - Isolar e limpar o foramen

Endodontia II

- conformao e situao do foramen devem permanecer idnticas. No se deve modificar a forma do foramen na instrumentao. - Deve ter a forma de funil - Os ltimos milmetros so muito frgeis e uma zona muito importante. Conformao do corpo Deve ser cnico. A conicidade convergente at ao pex a forma mais conveniente. Se houver um excesso de instrumentao podem ocorrer: - Perfuraes - Debilitao da estrutura dentria, podendo levar a fracturas verticais ao fim de 2-3 anos. Se houver um dfice de instrumentao pode levar a: - Excesso de detritos

MOVIMENTOS DE INSTRUMENTAO
Limado Movimento de entra e sai ou de empurrar e puxar usado em canais rectos em que a ponta no provoca leso nos canais. Em canais com curvas ligeiras pode provocar danos na parede ao empurrar. Pode ainda originar degraus. Zonas rectas no so danificadas. Escariado Movimento de rotao pura para a direita. Provoca tenso sobre o instrumento que pode levar sua deformao e fractura. Rodar e Puxar Combinao do limado com o escariado. O movimento de rotao faz com que a lima entre na dentina. O puxar elimina a dentina que fica na lima. Pode provocar fendas com risco de fractura e degraus. Movimento de Relgio Girar 30 a 60 direita e depois para a esquerda com uma ligeira presso. Quando se gira direita, a lima encaixa. Quando se gira esquerda, a lima

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NEMD ISCSEM desencaixa. Este movimento s eficaz com limas K. Movimento de Relgio e Puxar

Endodontia II

Exerce-se um movimento de rotao livre, fazendo com que a lima entre na dentina at se obter resistncia. Ao puxar retira-se a lima com detritos de dentina. Foras balanceadas Movimento mais comum Girar de volta para a direita com ligeira presso. Girar de volta esquerda com ligeira presso. A partir da lima 25, os canais tm tendncia a ficar rectos com este movimento. Curvaturas Deve partir-se do principio que todos os canais so curvos. Instrumentos pr-curvados s se devem usar em canais curtos. Movimento limado anticurvatura: deve fazer-se presso na lima contra a parede contrria da curvatura. Desta forma, no desgasta tanto a curva interna como a externa. Sequencia Sequencia Instrumentao Irrigao Recapitulao Recapitulao Irrigao Instrumentao

Recapitulao: retornar LAP ou passar a lima 10 pelo pex de forma a desentupir o canal (permeabilizao)

TECNICAS DE INSTRUMENTAO
Tcnica Retrgrada (Step Back) Forma-se um canal em funil Pode ultrapassar-se o foramen com a lima 10 pois no se altera a conformao do canal e tornamo-lo impermevel. 1. A primeira lima a ser usada (lima inicial) vai at ao comprimento de trabalho 2. Depois da lima inicial usam-se mais 3 limas at ao comprimento de trabalho, sendo a ltima a LAP. Isto faz com que se eliminem degraus e se crie um stop apical. 3. Aumenta-se 5 limas, retirando-se 1mm a cada uma dela

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NEMD ISCSEM 4. Recapitular, permeabilizar e irrigar entre cada lima 5. Desentupir e alisar canais Tcnica Antergrada (crown Down)

Endodontia II

1. Usa-se brocas gattes at ao 1/3 coronrio, de forma a chegar ao canal e retirar os ombros de dentina. 2. Comeam a usar-se limas grandes e s depois pequenas, abrindo-se de oclusal para apical. Deve passar-se sempre a lima 10 entre limas. Tcnica de Foras Balanceadas 1. Coloca-se uma lima 10-15 at ao comprimento de trabalho usando foras balanceadas 2. 20-25 a 0,5mm do CT 30-35 a 1mm do CT 40-45 a 1,5mm do CT 3. Irrigar entre todas as lima 4. O 1/3 coronrio pode conformar-se com brocas Gates ou limas maiores, de forma a retirar o ombro de dentina. 5. Repetir foras balanceadas para eliminar restos 15 a CT 25 a 0,5mm do CT 35 a 1mm do CT 45 a 1,5mm do CT 20 a CT Esta tcnica usa-se em canais muito rectos e curvos com limas especficas (com uma ponta modificada que deve ser romba para evitar perfuraes nas paredes do canal) Esta tcnica alarga mais o canal.

Biomecnica e Instrumentao de condutos radiculares -Tecnica Manual


Polpa Sistema micro circulatrio que carece de circulao colateral significativa Aumento do volume dos tecidos Menor fluxo sanguneo Polpa encerrada entre paredes de dentina No se pode expandir

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NEMD ISCSEM Produtos de degenerao

Endodontia II

Passa para o periodonto Tecido pode degenerar Necrose Apresenta fibras de colagnio e fibroblastos Objectivo Schilder definiu os objectivos da Endodontia: Limpeza Conformao Termos diferentes, fazem-se de maneira simultnea com os mesmos agentes Limpeza Remoo do contedo do sistema de condutos Material infectado Material antignico Substncias orgnicas Microflora Produo bacteriana Restos alimentares Crie Tds so potentes irritantes da polpa Facilita: Extraco mecnica Dissoluo qumica Destoxificao Sada de substancia de inflamao Como? Uso de instrumentos Irrigao Hipoclorito de sdio a 2,50% Quando diludo No utilizar a mais de 5,25% porque queima os tecidos DO CONTEDO DO CONDUCTO!!

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NEMD ISCSEM Conformao Continuao de uma forma cavitria

Endodontia II

Permite que os condensadores e outros instrumentos se ajustem livremente Facilta Limpeza tridimensional Permite acesso directo aos instrumentos Tratamento endodontico Melhora com a experincia do clinico Percepciona mediante o tacto Habilidade e deposio Princpios Acesso Sucesso: Acesso cavitrio Conformao apical Sucesso: Isolar e limpar o foramen Conformao e situao do foramen devem permanecer idnticas Os ltimos milmetros so muito importantes Zona frgil! Deve ter forma de funil No se deve modificar a forma do foramen na instrumentao Conformao do corpo Deve ser cnico Cuidado: Excesso Perfura Debilita Pode levar a uma fractura vertical do dente mais tarde (2 a 3 anos) Dfice Excesso de detritos Acumulao de restos de tecidos e substractos Conicidade convergente at ao apx

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NEMD ISCSEM Forma mais conviniente Obturar foramen(es) Luz do foramen Preservar a anatomia apical Condutos estreitos Limas iguais ou inferiores a 25 Condutos palatinos Mais largos Limas de maior dimetro Irrigao

Endodontia II

Eliminam resduos soltos e/ou suspensos no espao do conduto Dissolvem o remanescente orgnico Destri os microrganismos Eliminao de irritantes A cmara pulpar deve estar sempre cheia de lquido Hipoclorito de sdio A 2,5 % Metade gua, metade hipoclorito de sdio a 5% Dissolve matria organica Prevenir sada Pode provocar inflamao Olhos No encravar a agulha no conduto Probabilidade de o hipoclorito passar pelo formen maior Outros produtos: EDTA Quelante Elimina no uniformemente a matria inorgnica Provoca perfuraes e parede dentinria irregular MTAD Novo produto Antibitico, gel e cido ctrico Elimina smear layer Deixando os tbulos dentinarios abertos sem danificar a parede externa da dentina Gel menor tenso superficial Mas modifica muito a parede dentinria

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Endodontia II

Movimentos de instrumentao
Limando Entra e sai Dentes rectos e a ponta no provoca leses nos condutos Empurrar e puxar Muito limitado Dano na parede ao empurrar Curva ligeira Degraus Obturaes curvas No danifica em zonas rectas nem ao puxar Escariado Escariado Rotao pura Rotao direita um risco Tenso sobre o instrumento Deformao e fractura Rodar e puxar Combinao de limado e de escariado Pode provocar fendas com risco de fractura Degraus Rodar Lima entra na dentina Puxar Elimina a dentina que fica na lima Movimentos de relgio Girar 30 a 60 direita e esquerda com ligeira presso Girar direita Encaixa a lima Girar esquerda Desencaixa a lima Eficaz com limas K

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Endodontia II

Movimento de relgio e puxar Rodar livre A lima entra na dentina at resistncia Puxar Retira a lima Foras balanceadas Para condutos curvos Atingem o comprimento de trabalho com limas 10 ou 15 Em vez de tirarmos 1 mm tiramos apenas 0,5 mm Girar de volta direita com presso ligeira Introduz-se o instrumento no canal Girar de volta esquerda com presso ligeira Corte A partir da lima 25 tm tendncia a ficar rectos Logo no usar maiores em condutos curvos

Curvaturas Todos os condutos so curvos (partir do prncipio Instrumentos pr-curvados O desgaste mnimo Limado anticurvatura Pressionar a lima contra a parede contraria da curvatura No desgasta tanto a curva interna como a externa

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Endodontia II

Instrumentao

Recapitulao

Irrigao

Tcnica de instrumentao

Recapitulao Retornar LAP ou passar o apx com lima 10 para desentupir o canal Permeabilizao

Tcnica Retrograda (Step(Step-Back) Construo em funil Podemos ultrapassar o foramen com a lima 10 No se modifica o conduto Tornamo-lo permevel Limpa a zona apical

1- Primeira lima a ser utilizada a 10/15 at ao comprimento de trabalho 2- LAP (lima inicial mais 3) no permeabiliza mas elimina os degraus, mantendo o
comprimento de trabalho e o stop apical

3- Retira-se 1 mm por cada lima que se aumenta 4- Recapitular, permeabilizar e irrigar entre cada lima 5- Desentupir e alisar os condutos

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NEMD ISCSEM Tcnica Anterograda (Crown(Crown-Down) Broca Gattes at ao 1/3 coronrio Para alcanar o conduto e tirar o ombro de dentina Depois limas maiores at necessrio Utilizam-se as limas das grandes para as pequenas Abrir de oclusal para apical Passar sempre a lima 10 entre limas grande e pequena Foras balanceadas Comprimento de trabalho com lima 10/15 Limas 20/25 a 0,5 mm do comprimento de trabalho Limas 30/35 a 1,0 mm do comprimento de trabalho Limas 40/45 a 1,5 mm do comprimento de trabalho Irrigao e foras balanceadas em todas as limas

Endodontia II

1/3 coronrio pode-se contornar com gattes (vo s at ao 1/3 coronrio para alcanar o conducto e tirar o ombro de dentina) ou limas > cada 2 mm Repetir foras balanceadas Limas 20/25 a 0,5 mm do comprimento de trabalho Limas 30/35 a 1,0 mm do comprimento de trabalho Limas 40/45 a 1,5 mm do comprimento de trabalho Notas Limas flexofile Corte triangular So as mais flexveis Nquel-titnio Volta sempre ao normal No d para curvar Pr-curvado Localiza-se Anti-curvatura Faz-se fora na parede externa quando j no interior do conduto a curvatura no conduto e dobra-se/curva-se o instrumento na sua direco

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Endodontia II

Irrigantes
As limas soltam e rompem os materiais no interior dos canais e removem a dentina das paredes. Todo este contedo ento varrido por uma soluo irrigante. A principal funo de uma soluo irrigante varrer os resduos do canal radicular. No entanto, pode ter propriedades adicionais: - Solvente de tecidos ou resduos: nas zonas inacessveis aos instrumentos dissolve remanescentes de tecido duro ou mole para permitir a sua remoo. - Baixa toxicidade: no deve ser lesivo para os tecidos periapicais - Baixa tenso superficial: permite que a soluo flua para reas de difcil acesso. O lcool associado a substanias irrigantes reduz a tenso superficial e aumenta a sua capacidade de penetrao em reas de difcil acesso. - Lubrificante: auxilia ao deslizamento dos intrumentos no interior do canal. Todos os lquidos tm esse efeito. - Esterilizao ou desinfeco - Remoo dos resduos superficiais (smear layer): so usados quelantes e descalcificantes - Outros factores: custo, facilidade de aquisio, preferncias profissionais, prazo de validade, facilidade de armazenamento. No deve ser neutralizado com facilidade de modo a manter a sua eficcia.

Hipoclorito de Sdio (NaOCl)


Baixo custo Fcil uso Baixa tenso superficial Neutraliza toxinas, formando cloraminas Bactericida Liberta cloro e O2 Em pH alcalinoneutraliza a acidez do meio, desidrata e solubiliza protenas, no irritante para os tecidos vivos Agente branqueador devido ao seu potencial oxidante Agente desodorizante: actua sobre produtos em decomposio Toxicidade; acede ao pex em pequena quantidade, causando danos tecidulares.

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Endodontia II

NaOCl a 0,5% tem um pH 11. pode ser neutralizado com a adio de cido brico a 0,4%, ficando a soluo com pH neutro. Forma-se borato de sdio e assim evita-se a presena de OH livres que causam irritao nos tecidos. - NaOCl com pH elevado mais estvel e a libertao de cloro mais lenta, mas irrita os tecidos. - NaOCl com reduo de pH mais estvel e a libertao de cloro mais rpida, tendo um tempo de vida til curto. Exposio luz solar: aps 4 meses perde 80% do cloro Exposio temperatura ambiente: aps 4 meses perde 60% de cloro Exposio a 9% sem luz: aps 4 meses perde 20% do cloro Um teor de cloro inferior a 0,3% ineficaz contra: - Cndida Albicans - Streptococos feacalis O poder de dissoluo de tecido orgnico pelo NaOCl depende de: - Quantidade de matria e NaOCl presentes - Frequncia e intensidade do fluxo irrigante - Superfcie de contacto entre o tecido e o NaOCl Deve colocar-se 10mL de NaOCl por canal quando se muda de lima. No se deve exercer muita presso para que a soluo no passe pelo foramen apical. NaOCl NaOH + HOCl + Cl2

NaOH (hidrxido de sdio): potente solvente orgnico e de gordura, formando sabes. HOCl (cido hipocloroso): solvente de tecidos e agente antimicrobiano, pois liberta cloro, formando cloraminas. A sua aco depende do pH. Soluto de Dakin; Hipoclorito de sdio neutralizado com cido brico Com NaOCl a 0,5% h culturas negativas a partir de 5minutos Com NaOCl a 5,25% h culturas negativas a partir de 30-45 segundos NaOCl a 2% dissolve: 15% do tecido pulpar em 15minutos 45% do tecido pulpar em 60minutos 1oo% do tecido pulpar em 120minutos

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Endodontia II

NaOCl seguro a 1% para evitar leso no tecido periapical NaOCl a 2,4% 3,5 vezes mais eficaz que a 0,5% NaOCl a 5,25% 5,5 vezes mais eficaz que a 0,5%

Quelantes
- EDTA - cido ctrico Eliminam o clcio e o smear layer Usados em canais calcificados ou atrsicos EDTA tambm dissolve dentina peritubular Capaz de descalcificar at 50 um O pH ptimo para actuar entre 5 e 6 Pode estar associado a libertadores de O2 (efeito gasognio). Ex: EDTA + Perxido de ureia. Usa-se alternadamente com o hipoclorito para conseguir uma limpeza mais eficaz. Usa-se em canais muito calcificados quando h garantia que o foramen no est calcificado. Demora 5 a 10min a actuar. A sua associao com hipoclorito ou perxido no reduz o tempo de actuao nem altera a sua eficcia. cido Ctrico 6 a 50% actua sobre matriz inorgnica Demora mais tempo a actuar que o EDTA

Perxidos Perxidos
Perxido de Hidrognio apresenta um efeito gasgeno: o borbulhar leva os detritos de Se passar o pex pode levar a efisema Perxido de ureia mais eficaz pois liberta O2 nascente por mais tempo

dentro para fora e mata as bactrias anaerbias

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Endodontia II

Lubrificantes
Ajudam a penetrao dos instrumentos, principalmente quando se insere no canal uma lima pequena e que fica obstruda antes de chegar ao comprimento de trabalho. Se essa obstruo for abrupta, a utilizao do lubrificante contra-indicado - Glicerina: um bom lubrificante, econmico. Tem pouco lcool e pouco txico. O EDTA pode ser comercializado com glicerina. - Sabo: em barra ou liquido. Deve ser estril - Anestsico tpico Manipulao: coloca-se o lubrificante no canal com uma seringa ou bola de algodo. Em seguida, coloca-se a lima, fazendo movimentos de vai-vem para espalhar a glicerina e tambm movimentos circulares no sentido contrrio ao dos ponteiros do relgio. Tensioactivos (detergentes) Molha rapidamente toda a superfcie a ser limpa (molhabilidade) pois as suas molculas apresentam dissoluo inica na gua com movimentos brownianos, distribuindo-se por toda a superfcie. Baixam a tenso superficial e atingem zonas mais pequenas. Podem ser: - aninicos: mais potentes - catinicos - neutros IRRIGAO - Snica - Ultrassnica: magntica Piezoelctrico: no requer refrigerao e mais potente.

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Endodontia II

Abertura das Cmaras Pulapares - Preparo de Acesso


Objectivos
Acesso em linha recta Conservao da estrutura dentaria Remoo do tecto pulpar

Acesso em linha recta


O ideal seria ter uma linha recta at ao pex No entanto, tenta-se um acesso em linha recta at primeira curvatura do conducto (normamente no 1/3 apical)

Importncia do acesso em linha recta recta


Instrumento (lima) em conducto curvo tende a endireitar-se Corta a face externa da curva, podendo modificar a anatomia do conducto. Permitir a passagem dos instrumentos atravs da cmara e da poro recta do conducto Melhora o controle dos instrumentos Melhor controle Melhor limpeza Preparao do sistema de condutos sem provocar alteraes internas As limas iguais ou maiores que 25 so pouco flexveis, tm tendncia para cortar a zona externa de condutos curvos, logo rectifica o conducto Quanto maior for a tenso que uma lima sofre, maior a sua tendncia par endireitar-se Fcil introduo dos instrumentos Melhor obturao Quanto mais recto o espao preparado, mais fcil a insero dos condensadores digitais Como instrumentos so pouco flexveis, podem originar rectificao nas paredes dos condutos Diminuio dos erros de procedimento

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NEMD ISCSEM Degraus Perfurao apical Perfurao da furca Eliminao da estrutura dentinria Acesso em linha recta

Endodontia II

Eliminao dos ombros de dentina ou paredes de esmalte ou paredes de esmalte e dentina em zonas seleccionadas Dentina zona interna da abertura coronria Esmalte superfcie incisal DA (dentes anteriores) e pontas das cspides de DP (dentes posteriores)

Conservao da Estrutura Dentria


A chave est na eliminao de dentina e esmalte em zonas estratgicas. H que procurar o enfrequecimento minmo do dente, deixando tranquilos os rebordos marginais A eliminao excessiva de esmalte e dentina debilita o dente e aumenta a probabilidade de fractura coronria O acesso em linha recta diferente da remoo excessiva de estrutura dentria Evitar deixar cspides no suportadas por esmalte e envolver cristas marginais Evitar a eliminao de dentina na zona cervical da abertura coronria, j que h maior probabilidade de fractura radicular vertical A eliminao excessiva de estrutura dentria aumenta a probabilidade de perfurao de qualquer parede coronria

Remoo do Tecto Pulpar


Permite obter visibilidade mxima de modo a: Localizar condutos Permitir o acesso adequado dos msm Diminuir a pigmentao ps-tratamento Remoo do tecto facilita a localizao de condutos, sobretudo aqueles cujos orifcios de entrada esto descentradas, como os condutos MV superior e inferior e MV superior Localizar condutos Facilita o acesso em linha recta e a entrada dos condutos (acesso adequado) Sondar, eliminar salincias do tecto e cornos pulpares

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Endodontia II Zonas onde se acumulam restos celulares que oxidam e levam

pigmentao ps tratamento (diminuir pigmentao)2

Acesso pulpar
Instrumental Brocas para acesso pulpar n. 2, 4 e 5 (ISO 012, 014 e 018) Brocas para remoo do tecto pulpar Endo-Z (turbina) Diamond-Endo broca diamantada de ponta inactiva (turbina) Batt multilaminada (CA) Espelho plano n. 5 No duplica a imagem Amplia Sonda exploradora dupla Transportar algodo, cones de papel ou de gutta Pina angulada Sonda periodontal Importante essencialmente em dentes jovens com grandes cries ou dentes idosos Colher de dentina Remover clculos do interior da cmara pulpar Translucidez diferente Explorador endodntico D 16 Detectar e localizar os condutos Recta dupla Nunca colocar no interior do conduto pois pode provocar impactao Limas C+ Explorao inicial do interior do conduto

Tcnica de acesso
Radiografia pr operatria

Pigmentao ps-tratamento: cimentos endo-metazona (tonalidade cor de laranja a mdio e a

longo prazo - reversvel) j esta em desuso hoje em dia O dente sofre uma ligeira alterao de cor quando desvitalizado porque fica desidratado.

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Endodontia II Anatomia dentria e radicular, se h curvatura ou dilacerao

radicular Relao com razes adjacentes Patologias Traumatismos Anestesia Isolamento absoluto Talhar cavidade de acesso com broca esfrica alta/baixa rotao, colocando a broca: Perpendicular ao LED e depois a 45 em DA (dentes anteriores) Paralela ao LED na direco do corno pulpar + volumoso nos DP (dentes posteriores) Molares superiores -> palatino Molares inferiores -> distal Crie - eliminamos completamente a leso de crie e restauraes infiltradas Infiltrao de bactrias durante e ps-tratamento Partculas de restaurao Avaliao da futura restaurao Fractura entre sesses Entrar na cmara (sensao de queda) Medir sempre com a sonda periodontal a distancia entre a superfcie oclusal e o tecto da cmara pulpar, porque se a cmara for atrsica no d sensao de queda e h uma maior risco de perfurao da furca Endo-Z Remoo do tecto e dos cornos pulpares com movimentos de traco de dentro para fora Localizao dos condutos com explorador endodntico D16, confirmandose com limas K (da 06 20) Eliminao dos ombros de dentina entrada dos condutos, com brocas Gates-Glidden e/ou limas K As limas H(eadstrom) so boas para eliminar ombros, depois de permeabilizado o conduto Molares -> existem em mesial Incisivos incisivos inferiores -> h sempre em lingual

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Endodontia II

Obturao
Objectivos
% elevada de fracassos obturao O que eliminamos do interior do conduto mais importante do que o que introduzimos l. O objectivo criar um selamento que evite a passagem de liquidos ao longo do comprimento do sistema de conductos desde o 1/3 coronrio ao apical.

Causas de fracasso
Fracassos a longo prazo Persistncia ou desenvolvimento de doena periapical depois do tratamento pode demorar anos a ser evidente importante a avaliao, o seguimento e a valorizao da resposta ao tratamento. Selamento apical Remanescentes irritantes nos condutos Quase nunca se eliminam durante a preparao Fonte de irritao O selamento pode evitar a passagem destes aos tecidos Bactrias seladas podem perder actividade devido falta de susbtrato, outras podem permanecer e causar dano (bactrias mortas) Percolao Movimento de lquidos a um espao pequeno por aco capilar Lquidos e protenas

Filtram-se e degradam-se

Tecidos periapicais

Inflamao

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Endodontia II

Susbtractos do tecido periradicular

Bactrias do conduto

Tecidos periapicais

Inflamao Selamento coronrio Irritantes da cavidade oral Saliva Alimentos microorganismos Substancias qumicas Outros

Exposio da gutta a estes dissolve o cimento.

Filtrao ao periodonto por condutos laterais ou ao peropice Restaurao Actua como protectora Bsica para o selamento coronrio Quer temporria quer definitiva

Selamento lateral No to critico como o coronario ou apical Condutos laterais comunicam com o periodonto lateral Irritantes e/ou percolao

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Endodontia II

Comprimento da obturao Sobreobturao No recomendvel Inflamao dos tecidos Atrasa a cicatrizao O doente sente incmodo Por falta de selamento e presena do material na zona apical Muitas vezes a causa de insucesso no a sada de material, mas a m limpeza dos condutos Subobturao Obturao curta do comprimento de trabalho Ideal A 1 mm do apx radicular Se a obturao est curta, deixa irritantes neste espao e desencadeia inflamao A subobturao apresenta menos problemas que a sobreobturao Tambm mais fcil de corrigir Materiais de obturao Gutta e cones de prata podem irritar o peripice. Falta de selamento apical preciso uma matriz para condensar o material de obturao e evitar a extruso Forma cnica Extruso de pequenas quantidades de cimento no irritante. Idealmente, 6 meses Reavaliar tratamento Condutos laterais Conectam o espao pulpar e o periodonto Os irritantes podem passar e inflamar Existem tcnicas que foram os materiais para os condutos laterais Gutta quente

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NEMD ISCSEM O coto de tecido de condutos acessrios cicatriza bem Fracturas radiculares verticais Requer exodncia

Endodontia II

Sinais e sintomas mostram perda de tecido sseo e leso dos tecidos moles A foras laterais de condensao e colocao do espigo Aco de cunha que provoca este tipo de leso

Tempo de obturao
Depende: Sintomas do paciente Sintomas graves ou abcesso periapical: contraindicado a obturao numa visita. Pulpite irreversvel e dolorosa Pode ser tratada numa vista Estado pulpar e periapical Doentes sem sintomas Podem ser tratados numa visita Necrose pulpar contra-indica tto numa visita Persistncia de exsudado Hidrxido de clcio e obturao temporria Grau de dificuldade Casos complicados melhor trat-los em vrias visitas Resultados do cultivo No claro preciso provar Defensores recomendam obter 1 ou 2 cultivos negativos antes de obturar Numero de vistas Depende de mltiplos factores Medico ou paciente cansado ou sem pacincia

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Endodontia II

Tcnicas de obturao de GuttaGutta-Percha


Seleco da tcnica Existem duas: Condensao lateral Condensao vertical Ambas em combinao com um cimento Condensao lateral Indicaes Quase todas as situaes Pode ser combinada com outra tcnica ContraContra-indicaes indicaes Condutos muito curvos ou com grandes irregularidades Reabsores internas Vantagens Fcil controlo do comprimento de trabalho Fcil retratamento Boa adaptao s paredes do conduto Estabilidade dimensional positiva Fcil de preparar espao para espigo Desvantagens Condutos muito curvos Reabsoro interna Apex aberto Tcnica Seleco do condensador Escolha durante a preparao Devem ser digitais Melhor sensao tctil Melhor controlo do instrumento Melhor selamento apical Reduz tenso Mais tenso Fractura vertical Insere-se mais profundamente Seleco do cone apical principal Escolher cones de gutta estandardizados Ajuste do cone apical principal O cone deve mostrar resistncia ligeira eliminao

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NEMD ISCSEM Ajuste por frico Cone estreito pode-se: Cortar por uns milmetros at que se ajuste Substituir por um cone maior

Endodontia II

O cone apical principal retirar-se e mede-se o comprimento de trabalho. Se est curto ou comprido corrige-se Gutta ou corte Tira-se um rx com 1 ou 3 cones e verifica-se o comprimento de trabalho Se o cone apical principal no est no comprimento de trabalho repete-se o alargamento em seco ou ajusta-se com outro cone Se o cone passa o comprimento de trabalho ajusta-se com outro cone Ou podemos cortar 0,5 a 1 mm do cone de gutta quando este ultrapassa o comprimento de trabalho Passos para obturar Misturar o cimento e aplicar nas paredes Introduzir o cone principal com cimento Segurar com pinas cone acessrio Introduzir o condensador digital a 1 ou 2 mm do comprimento de trabalho Tirar o condensador girando, fazendo ou de volta Repetir o procedimento anterior at que temos 3 cones e tiramos rx Repetir procedimento anterior at que o condensador no entre mais do que 1/3 coronrio 3 a 7 cones Cone como ultima insero e no o condensador Elimina-se os excesso de gutta com o transportador de calor, cada 2 ou 3 cones A eliminao final 1 mm por baixo da unio cimento-esmalte em monoradiculares 1 mm por baixo da entrada dos condutos em multiradiculares Observao Em dentes com 2 ou mais condutos, cada conduto trabalha-se por separado Toques finais A cmara limpa-se com algodo e lcool Evita pigmentao

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NEMD ISCSEM Coloca-se o cimento provisrio Tira-se rx sem dique Correco da obturao colocada

Endodontia II

Os problemas de comprimento e bolhas durante ou depois da obturao corrigem-se de imediato Bolhas Com condensadores quentes elimina-se a gutta por debaixo da bolha e obturamos de novo esse espao vazio Sobreobturao Eliminamos gutta antes de endurecer o cimento. Os cimentos so reabsorvidos nos tecidos periapicais mas a gutta no Cones normais amolecidos com solventes O solvente o clorofrmio O objectivo tomar uma impresso dos 3 ou 4 mm que permita selar o 1/3 apical do conduto e no extruir a gutta Dissolve a gutta, mas o clorofrmio evapora-se podendo comprometer a estabilidade dimensional

Condensao vertical
a mais complicada do que a lateral, requer mais instrumental, mas tb eficaz Vantagens Capacidade de adaptar a gutta quente s irregularidades Indicada para reabsores internas Desvantagens Dificuldade de controlo do comprimento Precisa-se de alargar mais o conduto Debilita a raiz Tcnica Acrescenta-se a gutta em pequenas quantidades e condensa-se em sentido vertical at que esteja obturado

Condensao laterolatero-vertival
Combinao das anteriores Todas as vantagens das anteriores

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NEMD ISCSEM Tcnica

Endodontia II

Entram 3 ou 4 cones com a condensao lateral, cortam-se e condensamse com condensadores verticais

Tcnicas alternativas
Termocompactao Instrumento parecido com uma lima Headstrom que gira sobre o cone principal e por frico produz calor e plastifica a gutta Cuidado Falta de controlo de comprimento e rotura dos instrumentos Injeco termoplstica Com aparelho injecta-se gutta no conduto Introduzir gutta nos 3 a 4 mm apicais com condensao lateral Cuidado Com a falta de comprimento Tcnicas com solventes Eucapercha e Cloropercha Dissolvem a gutta e quando seca produz grande contrao e filtrao Em desuso Transportadores de gutta (Thermafil) Portador de gutta central de ao, titnio ou plastico estandardizado e aquecido num aparelho

Avaliao da obturao
Sintomas A presena de sintomas dias depois da obturao frequente Criterios radiolgicos Zonas radiolcidas (vazio no corpo de gutta ou interface gutta-dentina obturao incompleta. Densidade Uniforme desde coronria a apical A regio coronria aparece mais radiopaca que a apical devido quantidade de massa Margens bem definidas

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NEMD ISCSEM Comprimento Extenso at ao comprimento de trabalho Margem gengival em anteriores Buracos em posteriores Forma Cnica

Endodontia II

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Endodontia II

Materiais Materiais de Obturao Cones e Pontas


CARACTERSTICAS IDEAIS
Fcil de introduzir no conducto; Selar o conducto no sentido lateral e apical; No contrair depois de inserido; Impermevel humidade (principalmente na poro apical); Radiopaco; Bactericida ou pelo menos no pode promover o crescimento bacteriano; No deve pigmentar as estruturas dentrias; No irritar os tecidos periapicais ou afectar a estrutura dentria, ou seja, ser biocompatvel; Fcil de eliminar do conducto; Estril ou fcil de esterilizar ( a gutta no esterelizvel 1 min em hipoclorito).

TIPOS
Slidos (+ por motivos histricos); Semi-slidos.

SLIDOS _ LIMAS
Muito fcil de coloc-las e lev-las ao CT; Eram muito usadas em canais curvos; Selamento inconstante; Difceis de eliminar; Microinfiltrao fracasso do tto; Contra-indicadas.

SLIDOS _ PONTAS DE PRATA


Estandardizadas ao tamanho e forma das limas; conicidade 0,2; paredes laterais lisas. Prata pura.

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NEMD ISCSEM 1. VANTAGENS: o o Fcil colocao; Controlo do comprimento, devido sua rigidez e flexibilidade;

Endodontia II

2. DESVANTAGENS o o o o o o o Falta de adaptao; Toxicidade (devido corroso); Dificuldade de eliminao; Dificuldade na preparao destes conductos para postes; Fracasso a longo prazo; Requer um cimento selador (msm assim h muita desadaptao); contra-indicado.

SEMI-SLIDOS _ GUTTA PERCHA


Extrada de rvores da famlia Sapotaceae; o material que mais se aproxima dos critrios desejveis; um bom selador. Pode ser usada no estado slido ou plstico; Facilmente dissolvida em clorofrmio. 1. COMPOSIO o o o xido de zinco 60-70 % (bactericida); Gutta percha 20% (plasticidade); Ingredientes remanescentes: i. Adesivos; ii. Opacificantes; iii. Colorantes. 2. VANTAGENS o o o o o o Plasticidade (aquece, sendo moldvel e + fcil de adaptar obturao 3D); Fcil de manipular; Fcil de retirar do conducto; Baixa toxicidade; Actividade antibacteriana (devido ao xido de zinco); Radiopacidade.

3. DESVANTAGENS o o No adere s paredes de dentina, necessitando de um cimento; Contraco aps arrefecimento ou evaporao do solvente (clorofrmio).

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NEMD ISCSEM 4. APRESENTAO PRESENTAO _ CONES DE GUTTA PERCHA PERCHA o

Endodontia II

Estandardizados: (s limas; conicidade 0,2) tamanho e forma correspondentes s normas ISO; (tcnicas de instrumentao e obturao manual) Convencionais: diferentes tamanhos e conicidades (> conicidade diminui o espao entre o cone e a parede);

(tcnicas de instrumentao rotatria de coronrio para apical; mas tb manual) Nota!!! Tb usado em caninos qd so mt cnicos, essencialmente no sentido VL/P (usados como cones de gutta secundrios obturao mais rpida). 5. TERMOPLSTICA ERMOPLSTICA o Formas cristalinas: i. Beta 37 (condensao manual); ii. Alfa 42-49 (condensao termoplstica). o Fase amorfa ou fundida i. 53-59 ( se usa contraco aps arrefecimento >). 6. TCNICAS DE CONDENSAO CONDENSAO TERMOPLSTICA Cone de gutta principal alfa a 1 mm de apical, dp corta-se at ficar com 3 mm (condensador a 200C); dp preenche-se o restante com pistola com gutta alfa previamente aquecida a 200C . Nota!!! Condensar at arrefecer minimiza a contraco. Usa-se sp cimento gutta tem adeso e tb minimiza a contraco.

Tcnicas de obturao com transportador slido: i. Thermafil di o 1 a aparecer; ii. Transportador de plstico rodeado por gutta alfa (com stop no CT) vai a 1 forno adequado; iii. Introduz-se no conducto, num movimento contnuo at ao CT.

Nota!!! Como temos um transportador slido no centro do canal a contraco aps arrefecimento <! Existem diferentes conicidades.

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NEMD ISCSEM Microseal i. Outra forma de gutta injectada; ii. Aquece-se, coloca-se numa seringa e dp no canal. Existem mts + apresentaes.

Endodontia II

7. INDICAES NDICAES o Material de eleio para a maioria dos casos.

SEMI-SLIDOS _ PASTAS
No se usa, embora ainda apaream algs casos. 1. VANTAGENS o o Rpidos; Fceis de usar (2 pastas q se misturam e injectam-se para o conducto; funciona como um cimento). 2. DESVANTAGENS o o o o o se consegue controlar a longitude; Subobturao; Falta ou selamento ou inconstante; Instrumento de injeco difcil de limpar e manter; Falta de previso.

3. FALTA DE PREVISO RELACIONA RELACIONA-SE COM 3 FACTORES: o Borbulhas grandes ou discrepncias dentro do material ou adjacentes parede; o Contraco do xido de zinco ao endurecer o que deixa espao para a microinfiltrao; o Solubilidade das pastas nos tecidos ou lquidos orais.

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Cimentos e Pastas
OBJECTIVO:
Obturar os espaos ou irregularidades entre as paredes do conducto e o material obturador e os espaos entre as diferentes pontas do material obturador.

CARACTERSTICAS IDEAIS IDEAIS


Tolerncia do tecido: o deve causar destruio nem morte celular. O selador deve permanecer estvel dimensionalmente ou expandir-se ligeiramente qd toma presa. Tempo de presa lento: o Proporcionar tempo de trabalho adequado para a sua manipulao. Controlar a obturao Rx. Os remanescentes devem pigmentar a futura coroa. Colocao de espiges; Retratamento. Radiopacidade: o Ausncia de pigmentao: o Solubilidade ao solvente: o o contrair com presa: o

Insolubilidade nos lquidos orais e tecidulares lquidos pulpares. Propriedades bacteriostticas/bactericidas: o Impedir o crescimentp bacteriano. Evitar microinfiltrao. Obter selamento: o

TIPOS
xido de zinco eugenol; Polmeros; Ionmeros de vidro; Hidrxido de clcio.

CIMENTO DE XIDO DE ZINCO ZINCO EUGENOL


P o o xido de zinco; Resina (consistncia);

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NEMD ISCSEM Substncias radiopacas (prata, bismuto, brio, etc.) Eugenol. Blsamo de Canad ou Rosin, para adeso dentinria; Paraformaldedo, para efeito anti-microbiano (mt citotxico); Germicidas, para aco anti-sptica; Costicosterides, para supresso da inflamao. Nota!!! O objectivo principal o selamento e a desinfeco! 1. VANTAGENS ANTAGENS o o Ocupam grande volume inicialmente; Grande aco anti-microbiana e citoproteco.

Endodontia II

Lquido o Outros agentes qumicos o o o o

2. DESVANTAGENS o o o Solveis nos fluidos tecidulares; Toxicidade periapical (eugenol); Perda de volume com o tempo.

3. EXEMPLOS o Pulp canal sealer: Partculas de prata; Coloram a coroa do dente. o Tubliseal: Igual ao anterior sem prata; Pouco tempo de trabalho. o Endomethasone: Paraformaldedo, corticides (dexametasona, hidrocortisona); Efeito neurotxico pronunciado e irreversvel. o N2 universal: Concebido para obturar os conductos por si s; Composio semelhante endomethasone. o Pasta FS: xido de zinco eugenol, formaldedo, hidrxido de clcio, paraclorofenol e eugenol; Alta toxicidade; Difcil de dissolver. o Com formaldedo (CI pela A.A.E.) ex.: N2 Universal, Endomethasone, Pasta FS.

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Endodontia II

CIMENTOS BASE DE POLMEROS POLMEROS (RESINAS)


1. VANTAGENS o o o o o Adeso; Actividade antibacteriana; Tempo de trabalho longo; Mistura fcil (2 pastas); Bom selamento.

2. DESVANTAGENS o o 3. AH 26 o o o o o o o Resina epoxi com bismuto, aminas e paraformaldedo; Proporo 2:1 (p/resina), o aumento da mesma aumenta a toxicidade; Tempo de trabalho longo; Duro, resistente e muito aderente; Boa compatibilidade; Formaldedo, principal desvantagem; Escurece aps polimerizado. Pigmentao; Toxicidade (embora mt baixa).

4. AH PLUS o o o o o o o o 5. Cimento de 2 componentes pasta pasta; Composio semelhante ao AH 26 sem formaldedo; Tempo de trabalho 4 horas; Altamente aderente e fcil eliminao; Excelente compatibilidade; Mais fludo e radiopaco que o AH 26; Baixa contraco e escassa solubilidade; Grande estabilidade de cor.

TOPSEAL o o msm cimento que o AH plus.

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Endodontia II

CIMENTOS DE HIDRXIDO DE CLCIO


Foram introduzidos com hidrxido de clcio incoporado ao xido de zinco ou a uma base plstica. necessrio haver a dissociao dos ies clcio e hidroxilo. 1. VANTAGENS o Estimulam a calcificao apical.

2. DESVANTAGENS o o o Fcil dissoluo; Fraca resistncia coesiva; Tempo de trabalho, normalmente, curto.

3. EXEMPLOS o o Sealapex; Apexit.

4. SEALAPEX o Contm hidrxido de clcio com xido de zinco, sem eugenol e sulfato de brio; o o o 5. APEXIT o o Maior solubilidade (hidroflico); Pior selamento. Efeito osteognico; Solubilidade escassa (hidrofbico); Boas propriedades teraputicas.

CIMENTOS DE IONMERO DE VIDRO


1. VANTAGENS o o o Adeso qumica dentina; Boa biocompatibilidade; Excelente adeso.

2. DESVANTAGENS o o Tempo de trabalho mnimo; Difcil dissoluo nos solventes convencionais.

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Endodontia II

Teraputica em endodontia
Controlo da dor e infeco
Problemas que levam a necessitar de teraputica em endodontia AINES Analgsico, antipirtico e anti-inflamatrio Mecanismo de aco Inibio das sntese de PGs Aciclofenac Cetoprofeno Diclofenac Etodolac Ibuprofeno Lornocican Naproxeno Nimensulid Peroxican AntiAnti-infecciosos Profilaxia da endocardite bacteriana Profilaxia ps-operatria Mecanismo de aco Inibio da sntese da parede celular Inibio da sntese para parede celular Inibio da sntese protica Interfere com a sntese de cidos nuclicos Princpios gerais no uso de profilaxia anti-bacteriana Benefcios superiores aos riscos Antibitico em altas doses Antibitico presente no sangue antes (30 minutos, 1 a 2 horas)da disseminao, antes de comearmos a trabalhar Seleco do antibitico baseia-se no agente etiolgico mais provvel que est a causar a infeco No alrgico penicilina 100 mg cada 12 horas Com proteco gstrica

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Endodontia II Amoxicilina, oral, 2 g (adultos) ou 50 mg/kg (crianas), 1 hora antes da interveno Alergia penicilina Clindamicina, 600 mg 8adulto) ou 20 mg/kg (criana), 1 hora antes Impossibilidade da via oral No alrgico penicilina Ampicilina, 2 g (adulto) ou (50 mg/kg), IV ou IM, 30 minutos antes Alergia penicilina Clindamicina, 600 mg (adulto) ou 20 mg/kg (criana), IV ou IM Quando usar profilaxia? Quando o risco de disseminao elevado, ou seja, quando

actuamos alm do apex (cirurgia, por exemplo) No tratamento normal no necessria profilaxia

Teraputica intraintra-canalar
Infeco microbiana por bactrias anaerbias Gram Infeco primria Dente no tratado Infeco secundria Aparece aps interveno do profissional Uma ou duas espcies de Gram + facultativos Enterococos fecalis E. coli Proteus Klebsiela Persistncia da infeco associada ao tratamento endodontico a maior causa de fracasso do tratamento 50 a 70 % das bactrias que so eliminadas pelo tratmento endodontico Porque na instrumentao limitamo-nos ao conduto principal A presena de microorganismos o conduto no deternima o fracasso dod tratamento, mas a ausncia favorece o sucesso

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NEMD ISCSEM Indicaes teraputicas intraintra-canalar

Endodontia II

Manuteno do saneamento dos condutos conseguidos no preparo qumico-mecnico em condies de vitalidade pulpar Reabsoro radicular Leses periapicais extensas Apexificao Perfurao Biofilme Polissacrido produzido pelas bactrias que as envolve Factor fundamental do fracasso da teraputica intra-canalar O medicamento no entra no biofilme S eliminado por via ciurgica Caractersticas do medicamento ideal Antimicrobiano Biocompativel Largo espectro de aco Actividade prolongada No pigmentar a estrutura dentaria No dar alergia Fcil eliminao Vantagens do uso teraputico intraintra-canalar Eliminao de microorganismos remanescentes e/ou a proliferao destes Preveno ou diminuio da inflamao periapical Dissolve materiais orgnicos Neutraliza produtos txicos Controle de exsudados persistentes Controle reabsoro Estimula a reparao Efectividade da teraputica necessrio haver contacto directo com o microorganismo Medicamentos lquidos com menor tenso de superficie e menor viscosidade so os melhores Quanto maior a concentrao, maior a efectividade, mas tambm maior a toxicidade Tem de permanecer activo durante o tempo de tratamento

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NEMD ISCSEM Tipo de medicamentos usados Fenis Mais velhos Usamos os seus derivados Paramonoclorofenol Mais usado

Endodontia II

Usam-se em condutos muito estreitos em que o hidrxido de clcio no chega Associado a solues canforadas Proporo de associao 3:7 Menor toxicidade Maior penetrao Timol e crezol Irritam o periapice Formaldedos Formacrezol e tricrezolformodina Potentes antimicrobianos Elevada toxicidade e potencial mutagnico No h nenhuma razo clinica que justifique o seu uso Halognios Iodforos Antissepticos Volteis Radiopacos Visto no rx Usados combinados com o hidrxido de clcio Odor mau Pigmenta o dente Usado em leses refractrias, grandes reabsores apicais Estimula a neoformao ssea Hidrxido de clcio (medicamento fundamental) Alcalino pH, 12,6 Pouco solvel em gua P branco Mecanismo de aco devido a uma dissociao inica Devido ao pH h libertao de ies hidrxido que actuam na membrana

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Endodontia II Efeito anti-microbiano reversvel ou irreversvel (dependendo do

tempo de aco deste) Inibe enzimas microbianas Efeito reparador Pela fosfatase alcalina Quanto maior a velocidade de dissociao, maior poder Dependendo do veiculo que incorporamos ao p de hidrxido de clcio Soluo aquosa, gua destilada, soluo fisiolgica, leo de oliva ou gel de clorohexidina Clorohexidina Anti-sptico de largo espectro Antibacteriano, antifngico e antiviral Concentrao mais usada 2% Menor toxicidade Maior penetrao na dentina Pigmenta Tem de ser eliminado completamente Irrigao com soro de hidrxido de clcio e depois EDTA para eliminar os restos de hidrxido de clcio Usado em leses crnicas e persistentes Combinao de medicamentos Ledermix Corticidemais antibitico Septomixine Esteride mais 3 antibiticos e um antifngico Os benefcios destas combinaes no so significativos em relao ao hidrxido de clcio Bioactiveplus Est em experimentao como medicamento intracanalar

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NEMD ISCSEM

Endodontia II

Hidrxido de clcio
Porque escolhemos o hidrxido de clcio Amplo espectro de aco Baixa solubilidade Menor toxicicdade Alta penetrabilidade dentinria Tempo de actuao prolongado Quando est indicado o uso de hidrxido de clcio Recobrimento pulpar directo e indirecto Periodontite apical Tratamento endodntico com polpa necrtica Hemorragia pulpar Apicaformao Sempre que houver mais de uma sesso no tratamento do dente Como usar Forma de pasta Consistncia Principal veculo gua destilada Nomes comerciais Ceptodox Octocanal Calcipulp Tem de preencher completamente os condutos radiculares Rx de controlo Mistura com iodforo, por que em pasta o hidrxido de clcio no se v Nomes comerciais para a mistura de hidrxido de clcio com iodforos Metatex Metadental Utiliza-se gel de clorohexidina para eliminar enterococos, leveduras, e fungos Porque so resistentes ao hidrxido de clcio Mnimo: actuar durante uma semana

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NEMD ISCSEM Tempo necessrio para chegar ao pH alcalino Leso periapical muito extensa 1 ms repartido em 2 sesses 15 dias aps, trocamos o hidrxido de clcio Limpamos e colocamos outra vez

Endodontia II

Tem de ser completamente eliminado antes da obturao para haver selamento Usa-se para tal EDTA em gel Pode-se aplicar com lima ou lntulo

Casos clnicos
Pulpite Tratamento endodntico numa sesso No necessita de medicao intracanalar Se tivermos falta de tempo e necessitarmos de mais sesses Utiliza-se medicao intracanalar Sobre-irrigao, sobre-obturao ou doente no colaborante podem levar necessidade de mais sesses Utiliza-se medicao (hidrxido de clcio em veiculo aquoso) Necrose pulpar sem leso radiogrfica Tratamento endodntico numa sesso Sem terapeutica Por razes tcnicas ou paciente no colaborante necessitarmos de mais sesses Hidrxido de clcio em soluo aquosa viscosa Necrose pulpar com leso radiogrfica Mais sesses Hidrxido de clcio com clorohexidina a 2%

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Endodontia II

Proteco Pulpar
TIPOS
Directa (h exposio da cmara pulpar); Indirecta ( h contacto com a cmara pulpar).

PONTE DE DENTINA
Objectivos destas tcnicas; Formao de uma nova matriz de dentina, atravs de um mecanismo de defesa fisiolgico, que visa selar os tbulos dentinrios em zonas de crie, atrico ou outros traumatismos; A formao ocorre no extremo pulpar dos tbulos que esto directamente adjacentes ou subadjacentes e materiais utilizados para recobrir ou encerrar a comunicao com a polpa.

RECOBRIMENTO PULPAR INDIRECTO


Consiste em evitar a exposio pulpar durante a eliminao de dentina cariada, permitindo a permanncia de dentina afectada junto da polpa. um procedimento controverso. 1. OBJECTIVO o o Preservar a vitalidade da polpa; Prevenir a exposio pulpar (obedece ao conceito que se deve evitar a exposio mecnica para submeter a polpa a uma agresso adicional); o o Remoo da dentina infectada; Formao de dentina secundria irregular (obedece ao conceito de que a exposio pulpar mais lesiva e que a r.p.i. cria um ambiente que conduz formao de dentina secundria irregular). 2. CONTRA-INDICAES o o o o o o Evidncia radiolgica de leso periradicular; Dor espontnea; Dor severa ou moderada aquando a realizao de testes trmicos; Sensibilidade percusso (essencialmente vertical); Inflamao dos tecidos moles; Hemorragia durante a remoo de crie (hipermia estado de inflamao pulpar).

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NEMD ISCSEM

Endodontia II

3. TCNICA 1 Sesso o o Isolamento com dique de borracha; Remoo da dentina cariada at ao ponto em que a remoo adicional provoque exposio pulpar (deve-se usar na fase final um broca esfrica a baixa rotao e/ou colher de dentina); o Irrigao da zona aps a remoo da dentina infectada (soluo salina fisiolgica hidrata as fibras de colagnio); o o Secagem da cavidade com spray de ar; Colocao de material de recobrimento (Hidrxido de clcio, xido de zinco ou I.R.M.) na zona da dentina cariada remanescente com o intuito de eliminar as bactrias; o Restaurao definitiva (amlgama ou compsito) colocada sobre o material de recobrimento definitiva para nos dar garantias em termos de selamento marginal. 2 Sesso (15 dias aps a 1) o o o Isolamento com dique de borracha; Remoo da restaurao permanente e do material de recobrimento pulpar; Remoo da crie remanescente (remover dentina afectada que tnhamos deixado); o o exercer demasiada fora de modo a quebrar a ponte de dentina formada; Colocao de uma nova camada de hidrxido de clcio, xido de zinco ou I.R.M. (este ltimo o mais usado); o o Restaurao definitiva (amlgama ou compsito) ou confeco de coroa; Follow up (sinais e sintomas de pulpite irreversvel ou necrose pulpar).

RECOBRIMENTO PULPAR DIRECTO


Procedimento efectuado quando h exposio pulpar devido a: o o o Leses de crie profunda; Leses traumticas; Leses iatrognicas

Tendo em vista a manuteno da vitalidade pulpar. 1. OBJECTIVO o Preservar a vitalidade pulpar;

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NEMD ISCSEM Remoo da dentina infectada e afectada; Manuteno de espao para a erupo do dente definitivo; Manuteno da funo do dente decduo.

Endodontia II

o o o

2. INDICAES o Exposio pulpar mecnica acidental (preparo coronrio para C.R.T/ colocao de pinos dentinrios); o Traumatismo (fractura coronria complicada);

Estas duas situaes tm um prognstico muito favorvel e uma taxa de sucesso de 90% uma vez que h inflamao prvia (clulas inflamatrias ocorrem ao local em 48h). Exposio causada pela eliminao de dentina cariada.

Esta uma situao de compromisso com taxas de sucesso entre os 30-40% (sobretudo em pacientes idosos), uma vez que o tecido pulpar traumatizado no s pelo contnuo aumento da leso cariosa como tb pelos microorganismos e as suas toxinas. Por outro lado, difcil remover dentina mole de forma atraumtica quando esta est adjacente ao tecido pulpar. 3. CONTRA-INDICAES o o o o o o Evidncia espontnea de patologia periradicular; Dor espontnea; Dor severa ou moderada nos testes trmicos; Sensibilidade percusso (vertical); Inflamao dos tecidos moles; Ausncia de hemorragia da zona exposta (necrose pulpar sem cor rosada?); o Incapacidade de controlo da hemorragia (hipermia)

4. TCNICA o Isolamento com dique de borracha vital prevenir a contaminao salivar da zona exposta; o o Remoo da dentina cariada; A zona exposta lavada suavemente com uma soluo salina e estril (soro fisiolgico e/ou clorohexidina) e depois seca com uma bola de algodo ou com um cone de papel, ambos estreis objectivo de estancar a hemorragia; o Colocao do material de recobrimento pulpar (ionmero de vidro, M.T.A. ou hidrxido de clcio); o Restaurao definitiva (amlgama ou compsito)

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Endodontia II h benefcio na realizao de uma restaurao provisria, aumenta o risco de leso pulpar). Follow-up Sinais e sintomas de pulpite irreversvel ou necrose pulpar.

(limite max de exposio da polpa 3 mm, mts vezes depende do tamanho da leso mas sim do tempo de exposio)

FOLLOW-UP (DIRECTA E INDIRECTA)


Aos 3, 6 e 12 meses e depois anualmente. Exame Clnico o o Testes de sensibilidade (frio, quente, elctrico e cavitrio); Rx: comparar a largura do canal com o dente contra-lateral ou adjacente: Diminuio sugere inflamao crnica; Aumento sugere necrose e interrupo da formao de dentina. o Integridade da restaurao definitiva (a microinfiltrao permite a colonizao bacteriana o q leva a inflamao pulpar).

O SUCESSO CLNICO DEPENDE DEPENDE DE:


Diagnstico pr-operatrio (rx e testes de sensibilidade); Material de recobrimento pulpar; Selamento biolgico da cmara pulpar; Idade do paciente (idoso tem + dificuldade em recuperar < aporte sanguneo, pois h diminuio do lmen + dificuldade na remoo do edema, sada de lquidos).

SUCESSO CLNICO
Assintomatologia; existncia de evidncia radiogrfica de leso pulpar; Dente funcional; Tecidos moles inflamados; Desenvolvimento normal da estrutura radicular.

MATERIAIS UTILIZADOS NO RECOBRIMENTO PULPAR


Hidrxido de clcio; xido de zinco eugenol; Sistema adesivo dentinrio; M.T.A.;

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Endodontia II

1. HIDRXIDO DE CLCIO o o Material de eleio, uma vez que mt eficaz em contacto directo; Utilizado na forma setting: Dycal (Caulk Dentspley) e Life (Kerr Corp).

Setting: toma presa, endurece barreira. setting: toma presa, endurece medicao intraradicular. Vantagens: o o Efeito antimicrobiano a curto prazo; Proporciona uma interfase de consistncia dura que permite a proliferao e diferenciao dos fibroblastos em clulas capazes de produzir dentina; o o Permite a aplicao de qq material de restaurao definitivo; Segundo Segura JJ, reduz a reaco inflamatria uma vez que inibe os macrfagos. Desvantagens: o Dissolve-se ao fim de 1 ano devido microinfiltrao, pelo que se deve fazer uma restaurao provisria e s depois da formao da ponte de dentina proceder restaurao definitiva. Mecanismo de aco ainda est esclarecido o A ideia de que os ies H+ permitem a formao da ponte de dentina, atravs da estimulao de novas clulas produtoras de dentina errada, uma vez que j se concluiu que nem os ies H+ nem os Ca2+ interferem no processo. o Por outro lado, estudos efectuados, atravs da tcnica de selagem superficial, encontraram diferenas entre a quantidade de dentina secundria irregular formada e quer qd se utiliza amlgama, silicatos, hidrxido de clcio, xido de zinco e resinas compostas. 2. XIDO DE ZINCO EUGENOL o Material de multiusos na MD (material de reaturao provisrio, de recobrimento, de base e de cimento provisrio de coroas). Vantagens o Propriedades antibacterianas (nico que demonstrou capacidade de eliminar o crescimento bacteriano); o o Boa selagem biolgica; Controlo da dor/ efeito sedante (bloqueio da transmisso de impulsos nervosos,

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NEMD ISCSEM sobretudo ao nvel das fibras C); o

Endodontia II

Diminui a formao de prostaglandinas pelo que tem aco anti-inflamatria.

Desvantagens o O eugenol, como derivado do fenol, apresenta em estudos in vitro, toxicidade tecidular. In vivo, apresenta efeitos adversos para a polpa, o que se supe ser devido sua fraca difuso pelos tbulos. o O eugenol interfere com a polimerizao das resinas, pelo que necessrio colocar uma camada de um outro material para proceder a uma restaurao. 3. SISTEMA ADESIVO DENTINRIO o Acondicionamento cido (esmalte = 5 a 50 micrmetros; dentina = 5-70 micrmetros); o Aplicao do adesivo (composto por monmeros hidroflicos com afinidade para as fibras de colagnio e por monmeros hidrofbicos com afinidade para os monmeros de resina. A difuso dos monmeros pelas microporosidades interfibrilhares do colagnio permite a formao de retenes micromecnicas camada hibrda). o Restaurao com resina composta.

4. MINERAL TRIOXIDE AGGREGATE (M.T.A.) o Resultado das ltimas investigaes cientficas Departamento de Endodontia da Universidade de Loma Linda, Califrnia. o Propriedades: Evita a infiltrao bacteriana; Biocompatvel; Efectivo em meio hmido; Estimula a formao de dentina. o Utilizado tb na reparao de perfuraes, como material retro-obturador, como indutor da apexificao e d a apexognese. o Desvantagem: M.T.A. at ao 1/3 mdio dos conductos onde queremos colocar espiges; mt caro.

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Pulpotomia - Conceitos Conceitos e tcnica


DEFINIO
Remoo do tecido pulpar com alteraes inflamatrias ou degenerativas, deixando intacto o tecido vivo remanescente que coberto por um agente de proteco pulpar, promovendo a cicatrizao no local da amputao.

INDICAES
Dentes imaturos com razes incompletas o o o Principal indicao; Taxa de sucesso diminui com a idade; Exposies traumticas, mecnicas ou por crie, da polpa Tempo desde a exposio sem sintomatologia associada. Infeco/inflamao. Contra-indicado em dentes com calcificaes na cmara ou nos conductos. Notas!!! o o o o Com remoo total da polpa o dente se continua a formar; Normalmente CI em dentes desenvolvidos; A taxa de insucesso aumenta muito sem isolamento; No se pode fazer pulpotomia se houver sintomatologia de pulpite irreversvel: Dor aguda; Sensibilidade ao frio e ao calor que persiste aumenta qd deitado; Hipermia. Indicado para pulpectomia.

VANTAGENS SOBRE A PULPECTOMIA PULPECTOMIA


Debilitao das cspides menor (enfraquecemos menos o dente); Permite a continuidade da formao radicular (dentes imaturos); h perda de propocepo; h necessidade de reteno reticular para restaurao; Custo menor; Durao do tto menor;

REQUISITOS 79

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Tto da polpa saudvel (s uma poro mnima que est afectada, sendo esta que vamos remover); Selamento bacteriano efectivo.

TIPOS
Pulpotomia parcial, superficial ou de Cvek; Pulpotomia cervical.

PULPOTOMIA PARCIAL
Eliminao s do tecido inflamado (2 mm abaixo da exposio e com menos de 24h). 1. INDICAES o o Dentes imaturos; Dentes maduros com plano de restaurao simples (traumatismo ou exposio mecnica); o Zona de inflamao com menos de 2 mm.

2. TCNICA o o Anestesia e isolamento; Eliminao do tecido pulpar 2mm abaixo da exposio Broca diamantada pequena a alta velocidade com abundante refrigerao. Lavar abundantemente com uma soluo salina e esperar hemostasia. Lavar novamente para eliminao do cogulo pode haver mais hemorragia se conseguirmos controlar a hemorragia sinal que a hipermia se estende mais para baixo pulpectomia. Aplicao de hidrxido de clcio de presa rpida (setting) directamente sobre a polpa. Recobrimento com cimentao de presa rpido (ZnOE, ionmero de vidro). Material para restaurao.

o o

3. CONTROLE o Passados 6 meses;

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NEMD ISCSEM E depois anual. Dente assintomtica; Sem evidncia radiogrfica de periodontite apical; Sem sinais de reabsoro radicular; Dente Responde (s vzs ) s provas pulpares; Observa-se o desenvolvimento radicular.

Endodontia II

o o o o o

Ou Passados 3 meses (qd se observa no rx uma ponte de dentina) remove-se a restaurao e elimina-se os restos de hidrxido de clcio; o o Volta-se a fazer a restaurao, a qual se estende agora at ponte de dentina; Objectivo: remover um espao onde poderia haver infiltrao bacteriana.

4. PROGNSTICO o Bom xito.

PULPOTOMIA CERVICAL
Remoo completa da polpa coronria at ao nvel dos orifcios radiculares. 1. INDICAES o o Exposies traumticas aps 24h (+ provvel estarem + de 2 mm afectados); Exposies por crie (normalmente em dentes decduos).

2. TCNICA o Anestesia e isolamento; Cavidade de acesso (igual como se fosse um pulpectomia) Broca diamantada a alta velocidade com abundante refrigerao. Remoo do tecido pulpar e resduos coronais Escavador de dentina (n.3 directamente na entrada dos canais); Broca redonda grande de baixa velocidade; Ou broca diamantada de alta velocidade. Controlo da hemorragia com anestsico ou soluo salina numa bola de algodo;

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Endodontia II

Mistura de hidrxido de clcio com soluo salina, anestsico ou gua estril; Aplicao do hidrxido de clcio com 1-2 mm de espessura; Colocao de ZnOE (xido de zinco trs grandes vantagens) sobre o hidrxido de clcio; Restaurao definitiva.

3. CONTROLE o o Intervalos de 3 a 6 meses; Vigilncia de sinais e sintomas ( pode haver de pulpite irreversvel nem de necrose); o o Radiografias sem sinais; Testes de sensibilidade, se podem fazer devido perda da polpa coronria ( h polpa ao nvel da cmara). 4. PROGNSTICO o o ndice de xito a longo prazo baixo; Metamorfose calcificante Se virmos que h sinais de metamorfose calcificante devemos partir para pulpectomia, pois as razes j esto formadas.

M.T.A. (MINERAL TRIOXID AGREGATE AGREGATE)


Resultados clnicos favorveis; Resultados histolgicos variveis; O procedimento td igual, s que em vez de aplicarmos hidrxido de clcio, colocamos M.T.A. (p + lquido); Desvantagem: M.T.A. muito caro.

COMPLICAES E DIFICULDADES DIFICULDADES DA PULPOTOMIA


Impossibilidade de se saber se td o tecido inflamado foi removido; Tecido pulpar remanescente pode sofrer mineralizao, ocluindo os conductos radiculares e impossibilitanto o tto endodntico futuro.

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Endodontia II

Tratamento endodontico em dentes com o apex no formado


Definio de termos
Apex aberto; Apexognese; Apexificao.

Apex aberto
Encontra-se Na raiz em desenvolvimento de um dente imaturo Na raiz com polpa necrosada antes do crescimento completo da raiz Ocasionalmente, em dentes com o apex formado, seguindo tratamento ortodntico, inflamao perirradicular e como resultado da cura aps trauma

Apexognese
Definio o tratamento da polpa vital de um dente imaturo de modo a permitir a continuao da formao da raiz e o encerramento do apex

Apexificao
Definio o processo pelo qual se cria no conduto radicular e nos tecidos periapicais, aps a necrose pulpar, um ambiente que permite a formao de uma barreira calcificada ao longo do apex aberto

Diagnstico e plano de tratamento


Exame subjectivo; Exame objectivo; Plano de tratamento; Seleco do caso.

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Endodontia II

Exame subjectivo
Histria clinica Histria recente de carie com leso pulpar ou de traumatismo Sintomas Tipo de dor muito importante, tambm a intensidade e durao

Exame objectivo
Exame visual Inspeco do dente para ver compromisso pulpar Percusso D-nos a vitalidade pulpar Cabo do espelho na superficie oclusal do dente Ideal fazer com o dedo, especialmente em crianas Menos agressivo, para no dar falsos positivos Testes trmicos Testes elctricos Radiografias

Plano de tratamento
Apexognese Apexificao Normalmente associada necrose Tratamento endodntico convencional Cirurgia Extraco Quando h compromisso do dente

Seleco do caso
Apexognese No to interventiva Tratamento linear Previso de resultado aceitvel Indicaes Dentes imaturos com formao incompleta da raiz e leso da polpa coronria, mas com polpa radicular presumivelmente s A coroa deve-se encontrar razoavelmente intacta e ser restaurvel

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NEMD ISCSEM Contra-indicaes

Endodontia II

Dente avulsionado e reimplantado ou severamente luxado Fractura severa da raiz Coroa que requer reteno intra-radicular para restaurar Dente com fractura horizontal da raiz desfavorvel Isto , perto da margem gengival Dente cariado no restaurvel Prognstico Bom, quando a pulpotomia efectuada aps uma exposio traumtica pouco profunda Pulpotomia convencional ligeiramente menos bem sucedida, particularmente em dentes anteriores, devido a leso ao remover a polpa a nvel cervical. Complicaes A contaminao bacteriana por infiltrao atravs da restaurao, provisria ou permanente, pode causar necrose pulpar e patologia perirradicular. Apexificao Tratamento demorado e imprevisvel Tratamento dispendioso Indicaes Dentes imaturos com formao incompleta da raiz e necrose pulpar O dente deve ser restaurvel Contra-indicaes Todas as fracturas verticais e a maioria das fracturas horizontais Reabsoro de substituio Anquilose Razes muito curtas Prognstico Geralmente apresenta um ndice de sucesso elevado Em dentes muito imaturos, com paredes de dentina muito finas, existe um risco elevado de fractura, quer durante, quer aps o tratamento

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Endodontia II

Tcnicas de tratamento
Apexongnese Pulpotomia pouco profunda Em dentes com fractura coronria, com polpa vital e frequentemente com inflamao na superfcie exposta, removida somente a polpa inflamada (2 a 3 mm de profundidade) Tambm utilizado em exposies por carie, contudo o sucesso nestes casos depende da sua seleco e tratamento cuidadosos. Pulpotomia convencional

1- Anestesia local 2- Isolamento com dique de borracha 3- Desinfeco da superfcie 4- Acesso cavitrio convencional com broca de alta rotao e spray de
gua abundante

5- Remanescentes da polpa e debris so removidos da poro coronria


da zona de amputao. A amputao da polpa coronria na regio cervical feita com escavador de dentina ou, em alternativa, com uma broca esfrica grande esterilizada (ideal cortar e no remover tudo)

6- A hemorragia do coto pulpar controlada com anestsico local ou


soluo salina numa pellet de algodo aplicada suavemente

7- Hidrxido de clcio em p misturado com gua esterilizada, soluo


salina ou anestsico local at atingir uma consistncia espessa e em seguida colocado sobre a polpa vital com uma espessura de 1 a 2 mm

8- Uma camada de cimento de xido de zinco eugenol colocada sobre o


hidrxido de clcio para evitar infiltraes e criar uma base suficientemente dura para suportar a restaurao

9- Uma restaurao permanente efectuada


Consultas de reviso 3 a 6 meses durante pelo menos 4 anos Evoluo possivel Pulpotomia pouco profunda Aps a formao completa da raiz, o tecido vital na raiz por manter-se indefinidamente Histologicamente semelhante a um dente intacto No necessrio fazer extirpao da polpa Pulpotomia convencional O tratamento tambm pode ser considerado definitivo Nveis de sucesso mais baixos

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NEMD ISCSEM Metamorfose clcica ocorre frequentemente

Endodontia II

Tratamento de condutos difcil, quando necessrio Tratamento de insucessos Aps o apex formado Tratamento de condutos Apex no formado Apexifica Apexificao

1- Isolamento com dique de borracha 2- Desinfeco da superfcie 3- Abertura de acesso maior que o normal para melhor remoo do tecido
necrtico

4- Remoo da polpa necrtica com uma lima Hedstrom larga 5- Determinao do comprimento de trabalho, um pouco mais curto que o
pex radiolgico

6- Instrumentao cuidadosa do conduto, comeando com uma lima larga


e progredindo no tamanho at ser necessrio

7- Secar com cones de papel largos 8- Hidrxido de clcio com sulfito de brio (radiopacidade) misturado
com soluo salina ou anestsico local ou glicerina e colocada no conducto, utilizando um porta amlgama ou um instrumento plstico de ponta achatada e condensado com um calcador largo graduado ao CT.

9- Selamento coronrio
Selamento coronrio Deve ser efectuado um selamento eficaz entre consultas para evitar infiltrao bacteriana Cimento de xido de zinco eugenol reforado (IRM) Planeamento de consultas

1234-

4 a 6 semanas 3 meses 6 meses 1 ano Lavagem abundante e secagem do conduto Condensao lateral modificada

Obturao

Follow-up

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Endodontia II

Tratamento com sucesso


Apexognese Ausncia de sinais e sintomas da doena pulpar ou perirradicular Continuao do crescimento da raiz e estreitamento do conduto Uma ponte de calcificao por baixo da camada de hidrxido de clcio Ausncia de sinais e sintomas de doena perirradicular Pode ser vista radiograficamente Apexificao Ausncia de sinais e sintomas de doena perirradicular Presena de uma barreira calcificada visvel, ou no, na radiografia mas perceptvel explorao Por exemplo, com um cone de gutta

Tratamento sem sucesso


Durante o tratamento Sintomatologia Dor Sensibilidade presso Sinais Fstula Inchao Radiotransparncia apical Sem evidncia de encerramento apical Perda continuada de hidrxido de clcio Aps o tratamento Tratamento convencional

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Endodontia II

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Centres d'intérêt liés