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Enseanza de Anestesia Regional

Publicado por AnestesiaR el 6 junio 2011 en Anestesia regional, Formacin 2 Comentarios

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Peter G Atanassoff Seguridad del paciente Cuidados crticos Prof. Dolor Urgencias Universidad de Yale, New Haven, CT. USA Hspital Jura Brnois CH Suiza

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Peter Atanassoff es Anestesilogo, Alemn de origen y ahora adems Suizo. Su pasin por Espaa viene de lejos, no en vano conoci a su esosa Aurora en Calella de Palafrugell (Gerona) hace unos cuantos aos. es amante de los idiomas, de Espaa, del Deporte y de la anestesia loco-regional. Fue fichado desde Suiza a EEUU por Nicholas Greene (Nicholas M. Greene, M.D., who has been described as one of the founding fathers of modern anesthesiology around the United States and at Yale, died December 28 at age 82 in New Haven. Founder of the Department of Anesthesiology at Yale School of Medicine, Greene was also professor of anesthesiology at Yale and on the Yale-New Haven Hospital staff for 32 years. He served as chair and director of the department for 18 years), para reforzar la enseanza de Anestesia Regional en Yale. Peter dirigi el programa de Fellowship en ALR en Yale durante 10 aos. Nos conocimos en Roma en un Congreso ESRA y desde entonces hemos colaborado y hemos llegado a ser amigos. Hizo su ao sabtico (3 meses) en Mallorca en nuestro Hospital y se qued como staff durante 6 meses, sembrando conocimiento y experiencia, y creando amistades. Actualmente trabaja en Suiza. Jos Luis (Cote) Aguilar Jefe de Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Unidad del Dolor Hospital Son Lltzer La importancia que tiene la formacin de anestesilogos en anestesia regional es mundialmente reconocida. Cada vez hay ms mdicos que utilizan los bloqueos regionales para sus pacientes y eligen para sus cirugas la anestesia regional. Existe documentacin de los resultados obtenidos en el perfeccionamiento de su uso como por ejemplo, en obstetricia, en el tratamiento del dolor agudo, en ciruga ambulatoria y en otros mbitos; ello ha contribuido recientemente a aumentar su popularidad y su empleo. Pese a esta tendencia, la calidad de la formacin en anestesia regional sigue siendo an un reto tanto para los residentes como para los anestesilogos. Una alta calidad de instruccin en anestesia regional es necesaria no solo para promover la competencia clnica sino tambin para desarrollar la confianza mdica en la ejecucin de esta tcnica con seguridad y habilidad. Estudios de programas residenciales demuestran que su formacin alberga buenos pronsticos e incluso las recientes directrices consensuales para becas de investigacin en anestesia regional pueden mejorarla en todos los niveles. Programas acadmicos han empleado mtodos convencionales y no convencionales para mostrar a los residentes anestesia regional en salas de operaciones, unidades de obstetricia y clnicas de dolor. Ya en los aos 1.920 exista la instruccin dedicada a la anestesia regional. En los Estados Unidos Gaston Labat y John S. Lundy ofrecieron cursos de tres meses de duracin de enseanza bsica a mdicos interesados. Es de destacar que tales instrucciones influyeron en muchos anestesilogos famosos de aquella poca como Ralph Waters y Emery Rovenstein. En aquel entonces, unos cuantos expertos e incluso miembros de la primera Sociedad Americana de Anestesilogos Regionales, fundada por el Dr. Labat, promovieron la anestesia regional. Sin embargo, antes del ltimo cuarto del siglo pasado solo unos cuantos programas residenciales han incorporado oficialmente la anestesia regional como parte de su curriculum educacional.

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De hecho, no fue hasta el ao 1.996 cuando el Comit de Evaluacin de Residencia Anestesiolgica (Resident Review Committee, conocido en ingls por sus siglas RRC) del Consejo de Acreditacin para la Educacin de Graduados Mdicos list formalmente un nmero mnimo de bloqueos regionales como requisito en la formacin de anestesilogos. Anterior a esa poca hubo una gran variabilidad en la instruccin de anestesia regional durante las residencias. Por ejemplo, en los programas de reaccin en la formacin de anestesia regional, un estudio llevado a cabo en 1.980 indica que la utilizacin de anestesia regional varia entre un 2,8 y un 55,7 por ciento siendo su empleo en todos los casos del 21 por ciento. Efectivamente, los licenciados que participaron en estos estimados programas pudieron graduarse habiendo realizado tan solo un puado de anestesias espinales. Estos valores mejoraron de alguna manera en 1.990, aunque la anestesia regional se utiliz en muchos casos (29,8 %) con un aumento primordial de empleo en obstetricia y en el manejo del dolor. An as, el nmero total de prcticas llevadas a cabo con esta tcnica, entre un 2,8 y un 58,5%, seala todava una gran discrepancia. En el ao 2.000 el nmero de casos quirrgicos con anestesia regional no aumento significativamente (30,2%) ni tampoco hubo un incremento en la variedad de su empleo; en cambio, se observ menor disparidad en su uso en los programas de formacin a nivel nacional.

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Los requisitos actuales del programa del Comit de Evaluacin de Residencia Anestesiolgica indican que los residentes tienen que llevar a cabo 50 epidurales, 50 espinales y 40 bloqueos nerviosos perifricos ms 25 bloqueos nerviosos adicionales en el tratamiento del dolor. El estudio ms reciente muestra que casi todos los residentes reunen el requsito para los bloqueos neuroaxiales, el cual no estratifica entre epidurales lumbares y torcicas ni da cuenta de las prcticas realizadas en epidurales continuas o en espinal-epidurales combinadas. En efecto, mientras la mayora de los residentes exceden el nmero requerido, casi la mitad de su enseaza en anestesia regional se realiza en la unidad de obstetricia. Estos datos son alentadores ya que estudios realizados en competencia clnica indican que son necesarios entre 60 y 90 bloqueos epidurales (como se ve en la diapositiva siguiente) para alcanzar como mnimo un 80% de xito en su formacin.
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El alcance de un nivel de competencia durante la residencia demuestra que la confianza obtenida por parte de los residentes es muy satisfactoria; as pues, estudios realizados en este mbito sealan que ms del 94% de los residentes se sintieron muy seguros en la realizacin de epidurales lumbares. Hubo un resultado similar para los bloqueos y espinales. Kopacz y otros demostraron que es necesario realizar por lo menos 45 anestesias espinales para obtener un xito mnimo del 90%; un valor mucho ms prximo al requerido por el Comit de Evaluacin de Residencia Anestesiolgica (RRC). Los datos para los bloqueos nerviosos perifricos son decepcionantes. Aproximadamente el 40% de todos los residentes del ao 2.000 realizaron insuficientes prcticas con bloqueos nerviosos perifricos. Lo cual no solo es lamentable desde el punto de vista educacional, sino que de cara al paciente constituye un tema de seguridad. Residentes que no han sido entrenados adecuadamente en un bloqueo particular son ms propensos a no utilizarlo durante su ejercicio mdico o, peor, puede que se les pida trabajar con bloqueos

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nerviosos sin tener las destrezas o habilidades necesarias. Mltiples estudios constatan que los residentes muestran inseguridad en la realizacin de bloqueos nerviosos perifricos. Esto pueda que sea especialmente verdad para los empleados en la extremidad inferior.

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Asimismo, los 40 bloqueos periferiales encierran en s una anbigedad que permite que ocurra esta discrepancia entre los diferentes tipos de bloqueos. En efecto, 40 realizaciones de cualquier bloqueo nervioso satisfarn los requisitos del Comit de Evaluacin de Residencia Anestesiolgica (RRC), pero sern inadecuados para obtener competencia en otras tcnicas de bloqueo. Konrad y otros mostraron que es necesario realizar 70 bloqueos axiliares antes de alcanzar un nivel de xito del 80%. Elegir mes

Rosenblatt y otros sealaron que ms de 10 bloqueos interescalnicos son necesarios antes de que los residentes obtengan como mnimo un 50% de autonoma. Por tanto, es poco probable que muchos residentes desarrollen la competencia necesaria si no realizan con anticipacin suficientes bloqueos perifricos. Cabe aadir a todo esto que muchos departamentos educacionales preferiran disponer de ms especialistas, pues un estudio de jefes de departamento realizado en el 2.004 indic que un promedio de dos plazas adicionales de especialistas en anestesia regional en sus respectivas facultades sera lo ideal.

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Evaluacin de Competencia
Adems de las prcticas facultativas y una cultura de uso de anestesia regional en los casos quirrgicos, el aprendizaje de anestesia requiere mucho ms que el manejo de los aspectos tcnicos como fijar la aguja en la zona deseada. El actual Comit de Evaluacin de Residencia Anestesiolgica se centra en el nmero de bloqueos realizados durante la formacin, pero hace poco por adquirir una real competencia tcnica y menos por lograr habilidades no especializadas como prcticas de consultacin, seleccin y manejo preoperatorio de bloqueos nerviosos perifricos. Residentes y profesionales deberan reflexionar ms acerca de sus habilidades generales. Efectivamente, aprendices inexpertos suelen sobrestimar sus destrezas tcnicas mientras que en los aspectos no tcnicos de anestesia regional son incompetentes. El nmero de bloqueos reales realizados por el aprendiz dice poco del dominio que posee acerca de los aspectos fisiolgicos y farmacolgicos de la anestesia regional, de su destreza en sedacin intraoperatoria, de su sensibilizacin y manejo en casos de complicaciones o de su juicio de seleccin global para determinar que pacientes requieren tcnicas regionales y quienes no. Mientras que la competencia en estas reas pueden ser adquiridas hasta cierto punto a travs de exmenes orales y escritos, su enseanza y adquisicin sigue siendo todo un reto. En efecto, incluso antiguos anestesistas regionales se quejan de que durante su formacin no fueron abordados con asiduidad procedimientos o recursos de menor especializacin.

Otras alternativas aparte de la enseanza

Muchos de los programas residenciales sealan la necesidad de aumentar la realizacin de prcticas individuales de bloqueos. Sin embargo, no se dispone de suficientes casos quirrgicos o de una logstica en las salas de operaciones que permitan tal objetivo. Esfuerzos por mejorar la educacin en anestesia regional han hecho que miembros facultativos encuentren otros caminos para la enseanza de bloqueos. Mtodos ms modernos incluyen grficos interactivos en discos compactos (CD-ROMs), un instrumento a mano de fcil accesibilidad (para aparatos porttiles que tienen software) y que son de gran popularidad entre los residentes. ltimamente estn apareciendo instrucciones extraordinarias en vdeo (DVD) que permiten al estudiante aprender la anatoma pertinente y el emplazamiento tridimensional del bloqueo. Otros vdeos (DVDs) utilizan modelos cadavricos y simuladores para practicar los bloqueos y aprender anatoma. Valiosa es la prctica de emplazamientos de catteres perinerurales continuos realizada en cerdos y otros animales.

Algunos han descrito haber utilizado ultrasonidos en obstetricia como ayuda visual para ensear el correcto emplazamiento de la aguja en bloqueos epidurales lumbares, tal orientacin ha demostrado un aumento en la curva de aprendizaje del residente. En la actualidad se estn elaborando modelos de aprendizaje virtuales que an no han sido comercializados. Los residentes pueden aprender tambin al recibir ellos mismos la anestesia regional. En estudios voluntarios recompensados se profundizan aspectos de anestesia regional que no pueden ser normalmente enseados. Segn sus experiencias, admiten haber aprendido a ser ms comunicativos con los pacientes y ms sensibles a sus preocupaciones. Otras observaciones frecuentes incluyen: el valor de la sedacin, el concepto de un toque suave frente a uno brusco, la molestia causada por la infiltracin de la anestesia local, el estimulador nervioso y las parestesias. Algunos programas han creado la rotacin de bloqueos para aumentar especialmente el nmero de bloqueos nerviosos perifricos a los que son expuestos los residentes. En teora, el nmero adecuado de bloqueos sigue siendo el mismo, mientras que el suministro de anestesia regional a pacientes aumenta debido al destacado conocimiento y seguridad adquiridos en las tcnicas elegidas por los residentes como parte de su plan anestsico. Durante estas rotaciones se asigna a los residentes un rea de bloqueo preoperatorio donde se realiza y

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ensea todo tipo de bloqueos disponibles. Estos planes tienen la ventaja de que los residentes pueden repetir muchos bloqueos en un corto periodo de tiempo reforzando as sus habilidades, aunque ms tarde estas se atrofien por no estar sealadas en la rotacin. Esta propuesta de formacin presenta una desventaja, que los residentes no ejercitan estos bloqueos en las salas de operaciones, tampoco los manejan de forma intraoperatoria y, por tanto, no aprenden a usar aquellos bloqueos que han resultado ser parcial o totalmente fallidos ni a prevenir las complicaciones y efectos secundarios de los mismos. En otras palabras, la pega de la rotacin se basa en que los residentes no saben apreciar el hecho de que hay algo ms importante en anestesia regional que saber emplazar correctamente la aguja. No obstante, la rotacin de bloqueos resulta ser cada vez ms popular como una forma de programa residencial para ensear anestesia regional fuera de la unidad de obstetricia y clnica del dolor.

La manera fundamental para que un residente llegue a ser un anestesista regional sumamente especializado es inscribirse en los programas de formacin. En el 2.005 existan aproximadamente solo 12 programas activos de formacin en los Estados Unidos y Canad. Esto supone un considerable aumento con respecto a los 2 3 programas existentes antes de mediados de 1.990, y representa una estadstica alentadora para la educacin de anestesia regional. A diferencia del tratamiento del dolor, su formacin no ha sido autorizada por la ACGME variando considerablemente la prctica de formacin y el enfoque clnico entre los programas. Los esfuerzos recientes llevados a cabo por los directores de estos programas han hecho posible la elaboracin de directrices consensuales para que los programas de formacin en anestesia regional en Amrica del Norte aseguren la preparacin de verdaderos expertos en este campo y garanticen la cualidad y cantidad de prcticas necesarias. Aparte de una formacin, los programas harn hincapi en investigacin, clnica y docencia formando a los participantes en las diversas tcnicas de anestesia regional. De esta manera, el participante tambin obtendr una valiosa experiencia con catteres continuos para el control del dolor.

Formacin en el programa de anestesia regional

La manera fundamental para que un residente llegue a ser un anestesista regional sumamente especializado es inscribirse en los programas de formacin. En el 2.005 existan aproximadamente solo 12 programas activos de formacin en los Estados Unidos y Canad. Esto supone un considerable aumento con respecto a los 2 3 programas existentes antes de mediados de 1.990, y representa una estadstica alentadora para la educacin de anestesia regional. A diferencia del tratamiento del dolor, su formacin no ha sido autorizada por la ACGME variando considerablemente la prctica de formacin y el enfoque clnico entre los programas. Los esfuerzos recientes llevados a cabo por los directores de estos programas han hecho posible la elaboracin de directrices consensuales para que los programas de formacin en anestesia regional en Amrica del Norte aseguren la preparacin de verdaderos expertos en este campo y garanticen la cualidad y cantidad de prcticas necesarias. Aparte de una formacin, los programas harn hincapi en investigacin, clnica y docencia formando a los participantes en las diversas tcnicas de anestesia regional. De esta manera, el participante tambin obtendr una valiosa experiencia con catteres continuos para el control del dolor.

Oportunidades en la Educacin Continua

Un reto final consiste en como formar mejor a los anestesilogos postgraduados en las tcnicas regionales emergentes. El mtodo consagrado de aprendizaje de nuevas tcnicas en pacientes no es lo ms ideal. En gran parte, los programas de educacin mdica continua ofrecidos por La Sociedad Americana de Anestesia Regional y Medicina del Dolor, y por otras instituciones numerosas con tradicin en ensear anestesia regional- sirven de gran valor para actualizar a los anestesistas en los aspectos no tcnicos de la anestesia regional y en los avances de la medicina del dolor.

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Desafortunadamente, la formacin tcnica se lleva acabo de manera incompleta en los talleres escnicos. Sin embargo, el incremento de recursos como: talleres y cursos de anatoma cadavrica, laboratorios de animales, tecnologas de imgenes generadas por ordenador y pginas de Internet que ensean anestesia regional, es alentador para las futuras generaciones de anestesilogos que luchan por mantener sus destrezas en una siempre cambiante subespecialidad.

Instrucciones Futuras
La formacin de residentes y postgraduados en anestesia general ha mejorado notablemente durante las dos ltimas dcadas, aunque todava quedan muchos desafos por librar. Estudios actuales acerca de cmo las tcnicas regionales afectan a los resultados perioperatorios. Asimismo, el amplio desarrollo de catteres perineurales continuos, la larga duracin de los anestsicos locales, las preparaciones de opioides y la localizacin de nervios por medio de ultrasonidos apuntan a que futuros anestesistas se involucren ms en la anestesia regional. Prof. Peter G Atanassoff Director Fellowship in Regional Anesthesia Universidad de Yale, New Haven, CT. USA Hspital Jura Brnois CH Suiza Etiquetas: Anestesia regional, bloqueo, educacin, epidural, Formacin, habilidades, Simulador
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carolina 12 julio 2011

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Cules son los componentes qumicos de la anestesia regional?

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shirle lucero salazar 20 febrero 2012 Responder

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1.-amino amidas 2.- aminoesteres

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