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R e v. Soc. Esp. Dolor 7: 375-389, 2000

Dolor plvico crnico: enfoque multidisciplinario

A. Vidal*, B. Rico**, M. Ayuso*, J. Angulo***, M. Ruiz*, J. Mugerza**** y M. Sanz*****

Vidal A, Rico B, Ayuso M, Angulo J, Ruiz M, Muger za J and Sanz M. Chronic pelvic pain: a multidiscipli nary approach. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: 375-389.

ving an increasingly relevant role as the last option, since its results are uncertain in such an heterogeneous group of patients. 2000 Sociedad Espaola del Dolor. Published by Arn Ediciones, S.A. Key words: C h ronic pain. Pelvic pain. Dysmenorrhea. Interstitial cystitis. Irritable colon. Laparascopy.

SUMMARY
C h ronic pelvic pain is a great challenge both for the general practitioner and the specialist, due to the complexity of the structures present in this anatomic region, their rich innervation with visceral, sympathetic and parasympathetic components; and the multiple symptomatic pictures covered by the definition. To all the above has to be added the relevant role of psychological and social aspects that may play a role in the development and perpetuation of such a pain. Thus, frequently the patient has already visited several specialists and undergone several diagnostic tests without satisfactory results. Given the complexity of these conditions, patients with c h ronic pelvic pain must be assessed with a multidisciplinary approach, including in the anamnesis an assessment of his/her family and psychosocial environment. The therapeutic attitude should be based in all the above, using all the pharmacological and psychological re s o u rces available and reserving surgery with laparoscopy ha-

RESUMEN
El dolor plvico crnico supone para el mdico general o el especialista un duro reto. Esto se explica por la complejidad de las estructuras englobadas en esta regin anatmica, por su rica inervacin, con componentes viscerales, simpticos y parasimpticos y por la multitud de cuadro s sintomticos que engloba esta definicin. A todo ello, hay que aadir el importante papel que los aspectos psicolgicos y sociales pueden llegar a jugar en el desarrollo y perpetuacin de un dolor de estas caractersticas. Nos vamos a encontrar, por tanto, frente a un paciente que frecuentemente ha visitado varios especialistas y re a l izado mltiples pruebas diagnsticas sin obtener re s u l t a d o s satisfactorios. Dada la complejidad de estos cuadros, los pacientes con dolor plvico crnico deben ser evaluados desde un enfoque multidisciplinar, incluyendo en la anamnesis una valoracin de su entorno familiar y psicosocial. La actitud teraputica debe estar basada en todo lo ant e r i o r, empleando todos los recursos farmacolgicos y psicolgicos disponibles y reservando la ciruga, en la que la l a p a roscopia est alcanzando un papel cada vez ms pro t agonista, como opcin ltima, dado que los resultados de sta son inciertos en este grupo tan dishomogneo de pacientes. 2000 Sociedad Espaola del Dolor. Publicado por Arn Ediciones, S.A. Palabras clave: Dolor crnico. Dolor plvico. Dismenor rea. Cistitis intersticial. Colon irritable. Laparo s c o p i a .

*Medico Adjunto. Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dol o r. Hospital Prncipe de A s t u r i a s . **Medico Adjunto. Obstetricia y Ginecologa. Hospital de Madrid. *** Medico Adjunto. Urologa. Hospital Prncipe de A s t u r i a s . **** Medico Adjunto. Ciruga General y Digestiva. Hospital Prncipe de A s t u r i a s ***** Jefe de Seccin. Anestesiologa, Reanimacin y Tr a t a m i e n t o del Dolor. Hospital Prncipe de A s t u r i a s Recibido: 1 7 - 6 - 9 9 . A ceptado: 2 1 - 3 - 0 0 .

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2. NEUROANATOMA Y NEUROFISIOLOGA
NDICE 1. INTRODUCCIN 2. NEUROANATOMAYNEUROFISIOLOGA 3. MECANISMOS DE TRANSMISIN DELDOLOR 4. CAUSAS DE DOLOR PLVICO CRNICO 4.1. Dolor de causa ginecolgica predominantemente cclico 4.2. Dolor de origen ginecolgico predominantemente no cclico 4.3. Causas gastroenterolgicas 4.4. Causas urolgicas 4.5. Causas musculoesquelticas 4.6. Alteraciones psiquitricas y abuso sexual 5. EVALUACIN DELPACIENTE CON DOLOR PLVICO CRNICO 6. TRATAMIENTO DELDOLOR PLVICO CRNICO 6.1. Frmacos en el dolor 6.2. Tratamiento quirrgico del dolor 6.3. Tcnicas no quirrgicas

1. INTRODUCCIN El dolor es por definicin una sensacin subjetiva. Se observan enormes diferencias individuales en la capacidad de tolerar el dolor. En algunas culturas se acepta estoicamente mientras que en otras es lcita su expresin abierta (1). Tambin el significado subjetivo del dolor influye fuertemente en su reaccin hacia l. El sistema sanitario occidental se ha orientado hacia el diagnstico y tratamiento de los trastornos agudos, en los que la mayora de las veces el mdico es resolutivo. El dolor plvico de carcter agudo es relativamente sencillo de evaluar, diagnosticar y tratar. El embarazo ectpico, la torsin o rotura de quistes anexiales, la apendicitis o la cistitis aguda son en general procesos que podemos solucionar con relativa prontitud, con resultados satisfactorios tanto para el paciente como para el especialista responsable, si bien hay cuadros cuyo difcil manejo puede generar ansiedad y frustracin en profesionales y enfermos. Los pacientes que presentan dolor plvico crnico son subsidiarios de estudio exhaustivo multidisciplinario abordando, no slo aspectos fisiolgicos o clnicos, sino tambin psico-sociales y vivenciales. Esta revisin se va a centrar con mayor inters en el diagnstico y tratamiento, mdico y quirrgico, de los pacientes con dolor plvico crnico.

La inervacin de la pelvis depende del sistema nervioso central y del sistema nervioso autnomo (simptico y parasimptico). Las fibras simpticas proceden de los ltimos segmentos dorsales de la mdula y de los segmentos lumbares (T11-L2) (Fig. 1). A nivel de la bifurcacin de la aorta los nervios intermesentricos que descienden por la cara anterolateral de la misma, forman el plexo hipogstrico superior o nervio presacro. Existe ocasionalmente un plexo hipogstrico medio por debajo del promontorio y del mismo proceden los nervios hipogstricos o plexo hipogstrico i n f e r i o r, que situndose a nivel de uterosacros llegan a la cara lateral de la ampolla rectal y a la porcin superior de la vagina donde toman el nombre de plexos plvicos. El otro importante plexo del aparato genital lo forman los plexos ovricos procedentes de los plexos articos y renal que acompaa a los vasos ovricos para inervar los ovarios, la parte externa de las trompas y los ligamentos anchos. Rin y urter se inervan por el simptico preganglionar y post-ganglionar, y por el parasimptico, dando lugar al plexo autnomo renal. Vejiga y uretra reciben inervacin de nervios pelvianos pudendos y simptico D12-L2, testculo, escroto y pene proceden del simptico D10-L1 y nervios pudendos, abdominogenitales, genitofemorales y femorocutneos (2). Las fibras parasimpticas se originan en el plexo sacro (S2-S3-S4) y dan origen a los nervios plvicos o erectores que terminan en el plexo hipogstrico inferior para desde all enviar fibras al tero y al tercio superior de la vagina. Los msculos y tegumentos del perin se hallan principalmente inervados por el nervio pudendo procedente de las ramas anterior de los nervios sacros 2, 3 y 4. La piel del perin se halla inervada por ramas de los nervios ilioinguinal, femorocutneo y cutneo perforantes de los nervios sacros y anococcgeos. Recordemos aqu que existen varios tipos de dolor: nociceptivo (visceral y somtico) y neuroptico o por deaferentizacin originado a consecuencia de una informacin perturbada central o perifrica. La sensacin visceral denota el dolor u otros estmulos que nacen de rganos internos, y la sensacin somtica es la que proviene de las capas cutneas, aponeurosis y msculos. As el dolor visceral verdadero es profundo y difuso acompaado de respuestas
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Fig. 1. Esquema de la inervacin de la regin perineal.

reflejas autnomas y sin hiperalgesia cutnea. El dolor somtico suele ser localizado y superficial identificndose dentro del dermatoma y con hiperalgesia cutnea (3). Podemos aadir adems que los genitales internos (ovarios y la membrana peritoneal), las trompas, tero, fondos de saco vaginales y las cuatro quintas partes de la vagina son ricas en fibras musculares lisas e inervadas por el sistema nervioso autnomo sensibles a A I N E s . Por otro lado, la quinta parte final de la vagina y los derivados del sinus urogenital formados por los elementos que constituyen los genitales externos, vulva, diafragma msculo-aponeurtico del suelo plvico, tienen una composicin de fibra muscular estriada inervada por el sistema nervioso cerebro-espinal voluntario y sensible a opiceos.
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3. MECANISMOS DE TRANSMISIN DEL DOLOR El mensaje nociceptivo resulta de la estimulacin de terminaciones libres amielnicas (nociceptores) que constituyen arborizaciones plexiformes en los tejidos cutneos, muscular y articular, as como en las paredes de las algunas vsceras. Estos mensajes son, en seguida, transportados por los nervios a travs de fibras catalogados segn su dimetro y la presencia o no de vaina de mielina, siendo las ms importantes las fibras C y las A d e l t a . Despus de su trayecto estas fibras aferentes alcanzan el SNC por las races raqudeas posteriores o sus equivalentes a nivel de los pares craneales. Las fibras A delta y C terminan a nivel de las capas superficiales del asta posterior de la mdula espinal.

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Desde aqu las fibras aferentes se cruzan a nivel medular al cuadrante contralateral de la mdula, formando las vas clsicas de transmisin de los estmulos nociceptivos: los fascculos espinotalmicos y e s p i n o r e t i c u l a r. Adems de stos, las tcnicas de neuroanatoma estn demostrando vas desconocidas anteriormente, como la espino-ponto-amigdalina que parece jugar un importante papel en el componente afectivo y emocional del dolor. Las neuronas incorporadas en estos fascculos se encontrarn en las reas somatoestsicas primarias y secundarias de la corteza cerebral as como al gyrus cingular de la corteza frontal. Las primeras seran responsables del componente sensorial-discriminativo del dolor mientras que el lbulo frontal aportara el aspecto afectivo-emocional del mismo (3).

TA B L A I . CAUSAS DE DOLOR PLV I C O

4. CAUSAS DE DOLOR PLVICO CRNICO A la hora del diagnstico de este sndrome doloroso, deben tenerse en cuenta todas las estructuras que se encuentran en la pelvis: aparato genital urolgico y digestivo, y las estructuras musculoesquelticas que componen la pelvis. De ah el necesario enfoque multidisciplinario del diagnostico y tratamiento del dolor plvico (Tabla I). Como en todo sndrome doloroso crnico, deben tenerse siempre presente las alteraciones psicolgicas que puedan ser causa de dolor o del empeoramiento de un dolor de origen org n i c o .

4.1. D o l o r de causa ginecolgica p redominantemente cclico Dismenorrea La palabra dismenorrea tiene races griegas y significa dificultad en el flujo menstrual, aunque su definicin correcta sera algomenorrea, pues nos referimos con ella al dolor en la menstruacin. Se han comunicado en nuestro medio cifras de dismenorrea moderada o intensa de un 26%, leve de un 21%, alterna de un 4,8% y ausente en un 48% (3). Hablamos de dismenorrea primaria cuando no se encuentran causas orgnicas y secundaria si se asocia a hallazgos plvicos que pudieran ser su causa (endometriosis, enfermedad inflamatoria plvica (EIP), dispositivo intrauterino (DIU), tumores uterinos, congestin plvica, estenosis cervicales, malformaciones congnitas de rganos derivados del conducto de Muller).

Ginecolgico cclico Dismenorrea Endometriosis Sndrome premenstrual Sndrome intermenstrual Dolor ginecolgico no cclico Enfermedad plvica inflamatoria Retroflexin uterina Sndromes congestivos Sndrome de restos ovricos Dolor tras la esterilizacin quirrg i c a Dispareunia Adherencias plvicas G a s t ro i n t e s t i n a l e s Colon irritable Enfermedad inflamatoria intestinal Diverticulosis Dolor neoplsico Dolor no neoplsico del esfnter anal Proctalgia fugax Apendicitis U ro l g i c a s Sndrome uretral crnico Cistitis intersticial Prostatodinia Vejiga irritable Msculo esquelticas Fibromialgia Miositis Tr a u m a t i s m o s Alteraciones Psiquitricas y abuso sexual Depresin Somatizacin Hipocondriasis Dependencia de drogas Abuso sexual

El tratamiento de la dismenorrea se centra en los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y las combinaciones de estrgenos y progestgenos. Ta m b i n se han utilizado -estimulantes, antagonistas del Ca y etanol con peores resultados. En los casos de resistencia a tratamiento mdico se pueden ofrecer intervenciones quirrgicas tales como dilatacin cervical, seccin de ligamentos uterosacros, neurectoma presacra o tcnicas no quir rgicas como la estimulacin elctrica transcutnea (TENS), que describiremos ms adelante.
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Con la administracin de anovulatorios se consigue un alivio casi completo (90%) con estroprogestgenos normodosificados y entre un 80-90% con los minidosificados. En adolescentes en las que no se desee bloqueo de la ovulacin o cuando est contraindicado el etinilestradiol, se pueden utilizar gestgenos con resultados aceptables en el 60-70% de los casos.

Endometriosis Se define como tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Se pueden distinguir dos formas fundamentalmente: Adenomiosis o endometriosis uterina en la que las glndulas y el estroma endometrial se extienden difusamente a travs del miometrio. Endometriosis externa, generalmente denominada endometriosis, en la que el endometrio se localiza fuera de la cavidad corporal uterina habitualmente en otros rganos plvicos o abdominales aunque puede aparecer casi en cualquier lugar del org a n i s m o . Es una enfermedad que se comporta como un tejido maligno en cuanto a su diseminacin e infiltracin pero su malignizacin es muy rara. En la actualidad est cambiando el concepto de esta enfermedad y ya muchos autores consideran las formas leves como una entidad parafisiolgica (4). En cuanto a su relacin con el dolor plvico crnico tambin es controvertida. Mientras que la endometriosis severa s est relacionada con el dolor plvico crnico las formas moderadas y leves no estn relacionas significativamente (Thornton y cols. 1997) (5), (Balash y cols., 1996) (4). El tratamiento mdico de la endometriosis ha ido variando. El danazol (800 mg.da -1) es un frmaco eficaz en el tratamiento sintomtico aunque por sus efectos secundarios es mal tolerado. ltimamente han sido ms utilizados los anlogos de la GnRH con resultados igualmente eficaces en el tratamiento de la dismenorrea, dolor plvico y dolor a la palpacin. Entre los efectos secundarios derivados los sofocos y la prdida reversible de minerales seos se puede paliar con progestgenos simultneos. En el tratamiento quirrgico de la endometriosis sintomtica, que no responde a tratamiento mdico, la laparoscopia se demuestra como una tcnica til cuando sta va unida a esterilidad. Cuando el dolor es el sntoma principal la ciruga laparoscpica tambin puede utilizarse, pero el tratamiento mdico es de eleccin para evitar ciruga recurrente. Muchos autores comunican tasas elevadas (80%) de desapari51

cin del dolor inmediatamente despus de la laparoscopia aunque su eficacia disminuye a largo plazo. As Howard y cols. comunican que el tratamiento de la endometriosis por laparoscopia en caso de dolor plvico crnico proporciona no ms de un 50% de desaparicin definitiva del dolor y por ello no recomiendan este tratamiento en estos casos (6). Sin embargo, Sutton y cols. demuestran mediante un estudio doble ciego prospectivo y randomizado que el tratamiento laparoscpico de la endometriosis incluida la seccin del nervio uterino mediante lser (LUNA) es un procedimiento efectivo (7). JL P o u r l y y cols. opinan que si en el transcurso de una laparoscopia, en una paciente aquejada de dolor plvico crnico, se encuentra endometriosis debe ser tratada incluyendo LUNA si padece adems dismenorrea severa. A continuacin, si la extirpacin de las lesiones no es completa debe ser iniciado tratamiento con anlogos de la GnRH postoperatoriamente (8). Cuando el dolor reaparece tras el tratamiento quir rgico la estrategia depender de los deseos reproductivos de la paciente. Para mujeres mayores con hijos se intentar tratamiento mdico antes de instaurar ciruga radical. Cuando se trate de pacientes jvenes que no deseen hijos en un futuro inmediato el tratamiento mdico ser previo a una nueva laparoscopia que deber ser tan completa como sea posible incluyendo LUNA. Cuando el dolor vaya unido a infertilidad el tratamiento de sta ltima marcar la estrategia a seguir (8).

Sndrome premenstrual Se define como aparicin en segunda fase del ciclo de un cortejo de sntomas fsicos y psquicos. Afecta a un 20-30% de mujeres en edad reproductiva y consiste en pesadez permanente, fatiga vespertina, cefalea, mastodinia, distensin abdominal, edema de las extremidades unido a trastornos afectivos entre los que figuran irritabilidad, depresin, cambios de humor y prdida de control. La fisiopatologa es desconocida y se ha postulado desequilibrio estroprogestgeno a favor de los estrgenos, dficit de vitamina B6, accin de las prostaglandinas, hipoglucemia, alteraciones del sistema renina-angiotensino-aldosterona, exceso de vasopresina o cambios peridicos de los pptidos opiceos endgenos. En pacientes con formas leves o moderadas los cambios en el estilo de vida (ejercicio, supresin del tabaco, cafena, sal e hidratos de carbono refinados de la dieta, restriccin de lquidos y la informacin tranquilizadora pueden ser suficientes.

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El uso de anticonceptivos hormonales tiene resultados variables as como otros medicamentos tambin utilizados (AINEs, diurticos, inhibidores de la sntesis de prostaglandinas, danazol). En los casos de resistencia a estos tratamientos y sntomas severos se puede utilizar piridoxina (100400 mg) durante todo el ciclo y progesterona administrados en la segunda fase del ciclo (3). Ozeren y cols. apuntan efectos satisfactorios en el tratamiento con fluoxetina del sndrome premenstrual (9).

Sndrome intermenstrual El dolor con la ovulacin lo padecen algunas mujeres en edad reproductiva. Consiste en un dolor en la mitad del ciclo en uno u otro lado del abdomen que dura 1-2 horas y que puede ir acompaado de un pequeo sangrado vaginal. En ocasiones el dolor es muy intenso y se acompaa incluso de defensa abdominal en la zona. No es infrecuente su diagnstico en los servicios de urgencia. Su verdadera importancia est en su diagnstico; el tratamiento con analgsicos e informacin de la paciente es en la mayora de los casos suficiente.

Es importante sealar el gran cambio establecido en el manejo de la EIP en la actualidad, ya que con el advenimiento de la laparoscopia quirrgica la estrategia teraputica ha cambiado radicalmente. Si hasta ahora el tratamiento se iniciaba con antibioterapia intravenosa, en el momento actual el diagnstico de una posible EIP obliga a la realizacin de una laparoscopia con la mxima prontitud realizando drenaje y lavado de los abscesos encontrados. Este tratamiento aparte de evitar largas estancias hospitalarias acorta la evolucin de la enfermedad permite la toma de muestras para cultivos y antibiogramas y previene la formacin de adherencias en algunos casos.

Retroflexin uterina Se ha observado que incluso un 33% de las mujeres tienen retroflexin uterina, aunque es imposible saber si este hecho denota enfermedad o constituye causa de dolor. Es habitual que el dolor referido por la paciente sea principalmente la dispareunia que se reproduce en la presin sobre el Douglas. Antes de indicar una intervencin es til el test del pesario para comprobar que la mujer siente alivio del dolor.

Sndromes congestivos 4.2. D o l o r de origen ginecolgico p redominantemente no cclico Enfermedad plvica inflamatoria La enfermedad inflamatoria plvica (EIP) es un cuadro frecuente en mujeres sexualmente activas. La ascensin de grmenes desde la vagina a rganos genitales internos es la causa de la enfermedad. Menos frecuente la diseminacin hematgena de dichos grmenes. Se desconoce la incidencia de dolor plvico crnico tras una EIP pero algunos autores han sealado que este sndrome aparecer incluso en un 23% de estas pacientes (1). Se ha atribuido a la formacin de adherencias la etiopatogenia del dolor crnico en este grupo de pacientes. La ausencia de diferencias en las adherencias encontradas en pacientes con DPC y pacientes asintomticas alimenta la controversia en este punto. El estudio y evaluacin de las pacientes con antecedentes de EIP que padezcan DPC no variar del resto, realizando siempre un estudio sistemtico de las posibles causas fsicas y psquicas. Consiste en la formacin de venas varicosas en la pelvis. Una etiologa no comprobada pero ampliamente difundida es la anorgasmia en la mujer. El dolor se localiza en ambas fosas ilacas y se irradia a zonas lumbares, se agrava con la marcha, los esfuerzos y las relaciones sexuales. El tratamiento emprico sera los flebotnicos o incluso las embolizaciones en casos resistentes la ciruga radical. Es importante sealar el escepticismo actual de su verdadero papel en la etiologa del dolor crnico. En este sentido Thornton y cols., en un estudio doble ciego, prospectivo y randomizado, no encuentran relacin entre pacientes con dolor plvico crnico y venas varicosas en la pelvis mayores de 9 mm de dimetro (5).

Sndrome de restos ovricos Las mujeres que se quejan de dolor plvico tras una histerectoma pueden tener un origen ovrico del mismo. Cuando existen adherencias en la fosita ov52

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rica se produce un dolor crnico bajo que se puede irradiar a cara anterior del muslo o posterior, acompandose de dispareunia o disfuncin urinaria. Puede ocurrir en torno a 1-3% de mujeres sometidas a histerectoma conservando uno o ambos anejos. En estos casos la extirpacin de dichos restos mejora el cuadro en la mayora de los casos.

El tratamiento de las adherencias debe ser por laparoscopia para as evitar la formacin de otras nuevas. La hemostasia debe ser cuidadosa y se realizar lavado sistemtico de la cavidad.

4.3. Causas gastro e n t e rolgicas Como se ha visto, la inervacin de la zona plvica, adems de compleja, por las diversas aferencias que realiza, est compartida por las estructuras tanto urogenitales como gastrointestinales. Este hecho dificulta doblemente el diagnstico del dolor plvico, ya que, de un lado, el dolor visceral es difuso y, de otro, la proyeccin nerviosa de las diferentes estructuras es muy semejante. Dentro de las causas de dolor plvico de origen gastrointestinal destacan: la enfermedad del colon irritable, enteropata inflamatoria (sea Crohn o colitis ulcerosa), las enterocolitis infecciosas, diverticulitis, obstruccin intestinal, neoplasias intestinales, hernias, apendicitis, angina abdominal y endometriosis intestinal.

Dolor tras esterilizacin quirrgica Entre un 25-35% de las mujeres esterilizadas quir rgicamente van a presentar posteriormente algias pelvianas debidas a: el elevado nmero de algorreceptores en las capas tubricas, la isquemia vascular provocada por la ligadura, la esclerosis tubrica secundaria a la ciruga, el hidrosalpinx en el resto tubrico y las frecuentes reacciones granulomatosas del mun proximal. La sintomatologa puede ser inmediata en casos de electrocoagulacin o, lo que resulta ms habitual, tarda (3).

Dispareunia El dolor que se produce durante el coito puede ser un problema clnico difcil en su resolucin o una alteracin anatmica fcil de solventar. En general el dolor en la penetracin puede deberse a vulvovaginitis, defectos de lubricacin, distrofias vulvares, divertculos uretrales o incluso existencia de anillos rgidos completos o incompletos en la entrada de la vagina que obligan a su excisin quirrgica. La dispareunia profunda puede sugerir algn origen plvico como endometriosis, adherencias plvicas, retroflexin uterina sintomtica o prolapso de anejos en el Douglas. Por ltimo, no hay que olvidar las implicaciones psicosociales de la dispareunia que pueden complicar el diagnstico para el clnico. Colon irritable Disfuncin intestinal sin anormalidad estructural o bioqumica detectable que altera los patrones de defecacin (diarrea, estreimiento). Suponen un 50% de las consultas en gastroenterologa (10). Se ha demostrado una asociacin entre trastornos de la personalidad y este sndrome (11 ) . La causa podra ser un umbral menor de dolor frente a la distensin intestinal por receptores hipersensibles en la pared del intestino delgado o el colon. La clnica consiste en dolor clico o espasmdico que aumenta tras la ingesta, especialmente de ciertos alimentos, y cede con la deposicin. La distensin abdominal y el tenesmo completan el cuadro clnico. El tratamiento consiste en medidas tendentes a disminuir el estrs, ansiolticos, antidepresivos tricclicos, laxantes osmticos, dieta rica en fibra... Todos ellos actan disminuyendo el nmero de brotes y la tolerancia a los mismos aunque no hacen desaparecer el cuadro.

Adherencias plvicas Controvertido es el papel de las adherencias plvicas en la etiopatogenia del dolor plvico crnico. En estudios prospectivos doble ciego no se ha encontrado mayor frecuencia de adherencias en pacientes con dolor respecto a pacientes asintomticas. Las adherencias que limitan el movimiento de algunos rganos son las que estn implicadas como agentes causales de dolor, siendo especialmente alggenas las adherencias periovricas y las que unen el tero al epiplon.
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Enfermedad inflamatoria intestinal El dolor en este caso se produce como consecuencia de procesos inflamatorios intestinales o periintestinales por obstruccin, inflamacin o distensin y por perforacin o fistulizacin. Es ms comn en la

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enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa, quiz por la mayor frecuencia de estenosis o alteracin perirrectal en la enfermedad de Crohn (12). Enfermedad de Crohn Cuadro inflamatorio que puede afectar a todo el intestino y, en l, a todo su espesor, al mesenterio y ganglios vecinos. Se caracteriza por engrosamiento en la pared, estenosis de la luz y aparicin de fstulas, que pueden comunicarse con la cavidad peritoneal. El dolor, la fiebre y la diarrea, son sntomas tpicos. El dolor es leve o moderado, continuo y localizado a nivel periumbilical o en el cuadrante inferior derecho. La afectacin de la luz puede provocar seudooclusin intestinal y la del coln cuadros de dolor clico. Ante estos cuadros es conveniente descartar un proceso infeccioso subyacente. El control analtico y sobre todo la visualizacin de lesiones tpicas por colonoscopia en la mucosa nos dar el diagnstico. Colitis ulcerosa Es otra afeccin inflamatoria intestinal que afecta tpicamente a colon izquierdo y recto. El cuadro clnico suele caracterizarse por dolor clico leve a moderado que se alivia con la defecacin, diarrea y rectorragias. Estos datos junto con la sigmoidoscopia y, a veces, la biopsia, permiten el diagnstico de certeza de este cuadro clnico Enterocolitis infecciosa Derivada de una infeccin por grmenes vivos o intoxicacin con toxinas suele caracterizarse por dolor leve o moderado y diarrea copiosa acuosa acompaada de clicos, nuseas y fiebre. La historia de contacto con focos de grmenes, la deteccin de parsitos en heces o sangre permite el diagnstico de certeza y el tratamiento antibitico eficaz para la resolucin total del cuadro, en el caso de que as est indicado. Diverticulosis Proceso caracterizado por la aparicin de evaginaciones o divertculos en el colon que consisten en pequeas hernias de la mucosa y submucosa entre las capas musculares de la pared colnica. Alrededor del 40% de los adultos mayores de 60 aos los presenta aunque slo el 10% de estos pacientes presenta complicaciones (13). Los sntomas son semejantes al colon irritable aunque su respuesta es menos intensa y no presenta

el componente emocional de dicho cuadro. El dolor en los cuadrantes inferiores del abdomen (ms el izquierdo) es el cuadro ms caracterstico, dura horas o das y se alivia con la defecacin. A veces puede aparecer rectorragia. La perforacin y los abscesos son complicaciones dolorosas que cursan adems con fiebre, aunque son poco frecuentes. El diagnstico se confirma mediante tomografa.

Dolor plvico de origen neoplsico Adenocarcinoma colorrectal El dolor es, despus del sangrado y de los cambios del hbito intestinal, el tercer sntoma cardinal del cncer de colon, presentndose en algunas series hasta en el 65% de los casos (14). El dolor abdominal es vago y mal localizado y puede ser secundario a una obstruccin parcial del colon. En el caso del cncer de recto las caractersticas del dolor son radicalmente diferentes y mucho ms tardas: no aparece a no ser que estn afectadas las races sacras o haya infiltracin tumoral del nervio citico. S puede presentarse una forma especfica de percepcin dolorosa que es el tenesmo, definido como una sensacin incmoda de evacuacin incompleta despus de una deposicin. En pacientes en los que por la extensin del tumor o por presentar una recidiva no es posible realizar tratamiento activo quirrgico o radio/quimioterpico, es mandatorio asegurarse de que el dolor sea tratado con analgsicos progresivamente ms potentes. El dolor severo y crnico del cncer de recto a menudo no se controla adecuadamente por un temor no justificado del mdico a que el paciente desarrolle una adiccin al analgsico. La base racional del control del dolor es la administracin de un agente apropiado en dosis suficiente para que el dolor quede suprimido de forma continua. Entre las drogas disponibles podran incluirse analgsicos tradicionales como cido acetil-saliclico, paracetamol y pentazocina; A I N E s como indometacina o fenilbutazona, de gran valor en metstasis o afectacin sea; agentes psicotrpicos como antidepresivos tricclicos (ej: amitriptilina) o fenotiacinas; y como ltimo escaln narcticos tales como meperidina, metadona, codena y morfina. Tumores retrorrectales Son una causa rara de dolor plvico pero se dan con cierta frecuencia en la infancia. Las alteraciones congnitas a nivel sacrococcgeo dan cuenta de un 60% de los casos (teratomas, quistes epidermoides, cordomas, etc.) repartindose el resto entre tumores neurognicos (neurofibromas) y seos (osteomas) (15).
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Dolor plvico de origen ano-rectal no neoplsico En la enfermedad supurativa perianal el dolor puede ser pulstil y se incrementa con los movimientos y con la defecacin. Puede remitir momentneamente si la coleccin encuentra una va de drenaje a travs del recto. En los abscesos interesfinterianos altos o supraesfinterianos el dolor plvico irradiado al piso inferior abdominal puede ser la nica manifestacin ya que hasta fases muy tardas no se detectan alteraciones en la zona perianal. El diagnstico se realiza mediante una exploracin bajo anestesia y el tratamiento es el drenaje. Tanto la fisura anal como las hemorroides tambin son causa de dolor plvico, pero su origen en la zona perianal es mucho ms evidente y su diagnstico ms sencillo. El dolor de la fisura anal se describe como una sensacin aguda, cortante durante el paso de las heces que persiste de minutos a horas, cediendo paulatinamente hasta la siguiente defecacin. De este modo el propio dolor produce una hipertona del esfnter que genera una dinmica de estreimiento, con deposiciones cada vez ms espaciadas y dolorosas. El tratamiento ms eficaz es la esfinterotoma lateral interna. En el caso de las hemorroides, el dolor slo aparece cuando existe una complicacin aadida, como trombosis hemorroidal o enfermedad perianal asociada, como fisura anal o absceso interesfinteriano. Otras causas Entre otras causas menos frecuentes de dolor plvico (16) de origen rectal se podran destacar: S n d rome del perin descendido: se sabe que la contraccin de la musculatura de la pared abdominal es el ms potente inhibidor del tono muscular de la pelvis de modo que si se produce un estreimiento prolongado en el tiempo, puede alterarse la efectividad del reflejo post-defecacin para contraer la musculatura plvica y producirse un prolapso de la pared anterior del recto muy doloroso. El tratamiento inicial es evitar el estreimiento con laxantes y si existe incontinencia o prolapso reparar quirrgicamente el suelo plvico y el esfnter. P roctalgia fugax: puede definirse como dolor intenso de origen rectal que recurre en intervalos regulares y que no se relaciona con alteraciones org nicas evidentes. A menudo se inicia durante la noche y su duracin es habitualmente menor de treinta minutos. Su etiologa es desconocida y se ha sugerido que puede ser debida a hipertona de los msculos elevadores del ano. El tratamiento consiste en un masaje transanal del msculo pubo-rectal en intervalos de 3-4 semanas asociado con benzodiacepinas.
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Dolor ano-rectal postoperatorio: para la mayor parte de los pacientes el dolor tras procedimientos anorectales es moderado y requieren analgesia slo las primeras 24-48 h. La aparicin no infrecuente de dolor postoperatorio no controlable con una buena pauta analgsica indica la posible presencia de una complicacin local, como un hematoma perianal o la aparicin de un espasmo del esfnter (17). Por eso algunos autores aconsejan la infiltracin perioperatoria del esfnter con anestsicos locales (lidocana, mepivacana) o analgsicos de nueva generacin como el ketorolaco. A p e n d i c i t i s : causa comn de dolor plvico (18), se presenta como un cuadro progresivo y autolimitado en el tiempo, se acompaa de reaccin peritoneal, fiebre y leucocitosis. El abordaje quirrgico suele ser la actitud teraputica de eleccin que resuelve el cuadro.

4.4. Causas uro l g i c a s Los sntomas urolgicos son relativamente frecuentes, tanto en hombres como en mujeres; si bien no siempre se acude al especialista en urologa en primera instancia. Las causas ms importantes de dolor plvico crnico de origen urolgico, excluidas las enfermedades neoplsicas, son el sndrome uretral crnico femenino, la cistitis intersticial, la prostatodinia del varn, y las cistalgias o vejiga irritable. Existen otra multitud de procesos ms infrecuentes, aunque no de menor trascendencia clnica, entre los que destacan la cistitis tuberculosa, la bilharziosis vesical y la cistitis rdica.

Sndrome uretral crnico Se caracteriza por un cuadro sintomtico en vas urinarias inferiores en el que no se identifica claramente un agente causal. No se debe a infecciones bacterianas, aunque en ocasiones ambos cuadros pueden coexistir. Tambin debe diferenciarse del dolor producido por la infiltracin tumoral debida a progresin del carcinoma in situ o del carcinoma urotelial infiltrante. Los sntomas comienzan con urgencia miccional, polaquiuria y disuria. Adems, se acompaa a menudo de incontinencia, tanto de esfuerzo como por inestabilidad vesical, de irritacin v u l v a r, y de dolor suprapbico (19). El origen se ha atribuido a infecciones crnicas uretrales o uretritis crnica que afectan a las glndulas intramurales periuretrales, lo que explicara ligera mejora con tratamiento antibitico mantenido a dosis

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bajas. En ocasiones el nico estigma visible mediante cistoscopia es la presencia de un rea de metaplasia glucognica (escamosa no queratinizante) que afecta al rea del cuello vesical y del trgono, lo que se conoce habitualmente como crvico-trigonitis. Otras veces se aprecia eritema y formaciones nodulares, que al microscopio se decriben como nidos de Von-Brunn (metaplasia glandular). Ms raramente, se describen verdaderos folculos linfoides en el espesor de la mucosa vesical; se trata del proceso conocido como cistitis folicular. Las instilaciones endovesicales con DMSO o sulfato de plata tienen como finalidad potenciar el proceso regenerativo del urotelio al romper el crculo vicioso: inflamacin-atrofia-metaplasia. Tambin se ha considerado como un posible factor causante del sndrome uretral la inestabilidad vsicouretral (los pacientes refieren verdaderos espasmos uretrales) y la disinergia vsico-esfinteriana, generalmente de forma proporcional a la intensidad de sus molestias, y con frecuencias objetivables en el estudio urodinmico de estos pacientes (cistomanometra y flujometra ms electromiografa con parches). Se ha postulado incluso que la causa del dolor plvico fuera en parte debida a hipertona muscular periuretral que generara posteriormente una fatiga m u s c u l a r. De cualquier modo, es bien conocido el hecho de que estos cuadros mejoran con benzodiacepinas, por un lado combatiendo la espasticidad muscular y por otro la ansiedad y el componente funcional que con frecuencia coexiste. Una constante en estos pacientes es la presencia de eritema uretral y en ocasiones exudado y dolor uretral a la palpacin uretral, sin dolor estrictamente en vagina, anejos o matriz. Debe diferenciarse de la enfermedad plvica inflamatoria y de las vaginitis, tanto especficas como inespecficas. Debido a lo discutido de su origen, se han probado mltiples tratamientos. Entre ellos se incluyen: nitrofurantona o trimetroprim-sulfametoxazol (en especial si se sospecha infeccin), doxiciclina (si no se descarta origen venreo del proceso). Debemos recordar que clamidias y micoplasmas pueden originar uretritis inespecficas, muchas veces de difcil diagnstico, especialmente en la mujer. Las benzodiacepinas y los baos de asiento pueden ser tiles si se aprecia espasmo muscular. Estos ltimos estn contraindicados si se sospecha la presencia de una vulvovaginitis candidisica. En ocasiones las pacientes mejoran notablemente, e incluso a veces por completo, con un tratamiento sintomtico anticolinrg i c o (oxibutinina, cloruro de trospio). Generalmente este tratamiento ha de ser controlado de cerca y deseablemente con bajas dosis, debido a la frecuencia de

efectos adversos (sequedad de boca, visin borrosa, mareos). Est absolutamente contraindicado en pacientes con miastenia, glaucoma severo, o tendencia a la retencin urinaria por causas obstructivas inadvertidas (p.e. estenosis uretra femenina). En este ltimo caso las dilataciones uretrales estn indicadas. La instilacin con agentes como nitrato de plata, DMSO, es una buena opcin aunque d resultados impredecibles. La reeducacin vesical es una moderna alternativa teraputica, que estara indicada como opcin principal en los casos en los que se diagnostique disinergia vsico-esfinteriana (miccin no coordinada) en la flujometra combinada con electromiografa. Otros tratamientos mdicos, entre los que se incluyen los esteroides y la vitamina A y sus derivados, son en este momento experimentales y de resultado muy variable. Con frecuencia las pacientes mejoran con el uso de vulos estrognicos, aunque este tratamiento conlleva riesgos que deben ser explicados y su beneficio/riesgo decidido por la paciente.

Cistitis intersticial Otro cuadro de origen urolgico en ocasiones implicado en la patogenia del dolor crnico es la cistitis intersticial. Se trata de un trastorno inflamatorio de la pared vesical. Para su diagnstico existe el consenso de que debe darse la triada siguiente: sntomas irritativos (polaquiuria, disuria, nicturia, y dolor suprapbico) que disminuyen tras la miccin, ausencia de otros procesos patolgicos vsico-uretrales, y petequias y hemorragias submucosas en la cistoscopia. La reduccin de la capacidad funcional de la vejiga es una constante del proceso; aunque el hallazgo de fibrosis y contractura vesical no se presenta en todos los casos (20). A pesar de importantes esfuerzos para conocer mejor esta entidad, la cistitis intersticial sigue siendo hoy uno de los captulos ms oscuros y desconocidos de la urologa. Su diagnstico generalmente se plantea por exclusin, y otras veces e x - j u v a n t i v u s , e s d e c i r, con la mejora clnica que suponen maniobras teraputicas como la sobredistensin. La causa sigue siendo desconocida; no obstante, existe evidencia convincente para pensar en un origen neurognico, al menos parcialmente. Tambin parece existir un defecto en la capa de glicosaminoglicanos de la pared vesical, lo que le hara susceptible a la exposicin de sustancias nocivas en la orina, con una mayor exposicin a sustancias nocivas de la orina, con aumento de la protena de Tamm-Horsfall de origen urotelial. Las oscuras clasificaciones de mediados de siglo, en base al tipo de ulceracin evidenciada en la en56

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doscopia, estn hoy totalmente obsoletas. Lo que de ello queda hoy es el hecho bien conocido de que la cistitis intersticial es un sndrome heterogneo. El criterio diagnstico ms fiable son los hallazgos caractersticos cuando se realiza distensin vesical forzada bajo anestesia general, con una presin vesical hidrosttica de 70-80 cc H 2O, especialmente en la fase post-distensin. Se reconocen dos subgrupos distintos de cistitis intersticial: forma clsica y forma no-ulcerativa. Los pacientes con cistitis intersticial clsica desarrollan cierto grado de contractura vesical. En la cistoscopia se aprecian reas vasculares mucosas que se rompen con la sobredistensin. La biopsia con pinza fra descarta carcinoma urotelial (carcinoma in situ ) y con frecuencia evidencian una respuesta inflamatoria con mastocitos en la lmina propia. La cistitis intersticial no ulcerativa tpicamente muestra petequias glomeruloides a la sobredistensin. Segn la descripcin de Messing y Stamey este subgrupo corresponde a la cistitis intersticial precoz. Estos pacientes desarrollan sntomas en una edad ms temprana, y no necesariamente evolucionan a la forma clsica. El cuadro clnico se caracteriza por dolor suprapbico, irradiado a ingle y a suelo plvico, posiblemente en relacin con la falta de distensin vesical y con las cicatrices inflamatorias de la misma. Es frecuente la nicturia, disuria, y ocasional hematuria. Tambin puede presentarse incontinencia. No resulta rara la asociacin con infeccin urinaria bacteriana, lo que puede dificultar ms an el diagnstico. Resulta primordial el descartar la presencia de vaginitis que pudiera llevar a un diagnstico y tratamiento del todo inapropiado. Diversas modalidades teraputicas han sido utilizadas. Los pacientes pueden beneficiarse del empleo de antidepresivos tricclicos. Las instilaciones endovesicales con dimetil-sulfxido (DMSO), que tiene efecto analgsico y antiinflamatorio, se han mostrado eficaces. Igualmente se utiliz la instilacin de heparina endovesical, que hoy se ha sustituido por el pentosn polisulfato oral, en tandas de dos meses, con resultados sorprendentemente eficaces. Se trata de un agente anticoagulante, con menos efectos adversos que una anticoagulacin convencional con agentes anti-vitamina K. En los casos con reduccin severa de la capacidad funcional vesical est indicada la cistoplastia de aumento, e incluso la cistectoma; aunque esta opcin debe reservarse como ltimo recurso. Una nueva modalidad teraputica la constituye el uso del TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), un mtodo no invasivo que influencia la seal sensorial de un rea dolorosa. Aunque se trata de un tratamiento prometedor, la experiencia clnica con este tratamiento es an limitada.
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Prostatodinia Lo caracterstico de esta afeccin es el dolor plvico y perineal, no relacionado con la miccin, en varones jvenes (habitualmente entre 20 y 45 aos). A diferencia de las prostatitis crnicas, bacterianas o abacterianas, no se aslan agentes infecciosos, no se observan clulas inflamatorias en secreciones prostticas, y, sobre todo, no mejoran con tratamiento antibitico. No existen hallazgos fsicos caractersticos. Algunos autores asocian este sndrome con la mialgia del suelo pelviano o con la coccigodinia; por lo que se supone que la fatiga o el espasmo muscular tiene un factor patognico importante en este cuadro. Para otros autores la causa reside mayoritariamente en sobrecarga emocional, tratndose de una alteracin funcional que consiste en la incapacidad de relajar apropiadamente la musculatura lisa del cuello vesical durante la miccin. Ambos orgenes resultan probables; ya que el cuadro mejora notablemente con relajantes musculares (diacepam) y con antiinflamatorios no esteroideos. Por otra parte, los bloqueantes alfa-adrenrgicos (tamsulosina, terazosina, alfuzosina) alivian las dificultades de vaciado. Los antibiticos no son efectivos, aunque debe descartarse la posibilidad de prostatitis crnica. Las medidas de apoyo como la retirada de agentes irritantes (picantes, caf), el combatir el estreimiento y el uso de baos de asiento pueden ser beneficiosos. En algunos pacientes con indicio de obstruccin del tramo urinario inferior pueden beneficiarse de la incisin endoscpica del cuello vesical.

Cistalgia de orina clara o vejiga irritable No se trata de una entidad en s misma, sino de un conjunto de procesos poco conocidos que condicionan molestias vesicales, fundamentalmente polaquiuria sin obstruccin ni infeccin, destacndose previamente todo proceso neoplsico, cisttico infeccioso, sndrome uretral, cistitis especfica (folicular, a l rgica, eosinoflica, intersticial), tuberculosis o parasitosis que afecte el tramo urinario bajo. Se caracteriza por la ausencia de otra patologa orgnica en vejiga, as como por la falta de datos bacteriolgicos de infeccin, piuria, o alteraciones citolgicas en la orina. Las molestias son anlogas a los sntomas de las cistitis, pero sin hallazgo patolgico alguno. Los urlogos de origen anglosajn prefieren el trmino vejiga irritable, mientras que los urlogos franceses utilizan la palabra cistalgias. Existe gran parecido entre el trmino cistalgia y el de sndrome uretral

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f emenino; aunque el primero se caracteriza por la aus e ncia absoluta de proceso etiopatognico identificable, incluidas las reacciones epiteliales metaplsicas. Es importante evaluar la capacidad de estas vejigas, para descartar la presencia de una fibrosis submucosa difusa. El estudio urodinmico, la cistografa, y la cistoscopia no detectan procesos patolgicos. Se han utilizado anticolinrgicos y benzodiacepinas, as como ansiolticos e incluso soporte psiquitrico. El empleo de hormona antidiurtica inhalada puede mejorar la sintomatologa nocturna al evitar la sobrecarga de la vejiga por disminucin de la diuresis durante el sueo. La reeducacin vesical puede ser un elemento teraputico clave en estas pacientes de difcil manejo. Antiguamente se propugnaron tratamientos quirrgicos como la seccin transversal completa de la pared vesical por va abierta o endoscpica, hoy en da abandonados por completo. Resulta curioso que en ocasiones estas pacientes mejoran simplemente con una cistoscopia y con buenas palabras. El saber escuchar sus quejas y temores, y el ser convincentes en afirmar la ausencia de patologas graves que las pacientes temen, confirman el importante componente funcional de este proceso (21).

incluye un estudio minucioso del estado emocional y psico-social de la paciente incluso si se detectan signos fsicos netos. As podemos encontrar que las pacientes padecen depresin (22), somatizaciones, hipocondriasis, o incluso dependencia de drogas (1). El abuso fsico y sexual ha sido ampliamente relacionado con el padecimiento de dolor plvico crnico. Uno de los ltimos trabajos de Walker y cols. (23) en este sentido encuentra tasas significativamente mayores de historia de abuso sexual en la infancia y en la vida adulta en el grupo de mujeres con dolor crnico que iba a someterse a laparoscopia en comparacin con las pacientes asintomticas en las que la laparoscopia era para esterilizacin o diagnstico de esterilidad.

5. EVALUACIN DEL PACIENTE CON DOLOR PLVICO CRNICO Un dolor que persiste ms de seis meses ha de ser evaluado tanto desde el punto de vista somtico como psico-social.

Anamnesis 4.5. Causas musculoesquelticas Las semejanzas en caractersticas, localizacin, y patrones cclicos del dolor que se exacerba dificultan en grado sumo la diferenciacin entre dolor de origen musculoesqueltico y el plvico ginecolgico, especialmente cuando el clnico concede al segundo mayor importancia de la que tiene sin recibir el beneficio de una exploracin fsica adecuada (1). El dolor suele ser difuso y tiene un carcter sordo localizado en la parte baja del vientre. Este dolor disminuye habitualmente en reposo y cambia de intensidad y localizacin con las variaciones de postura y actividades especficas. El medio ms til para valorar el dolor en la pared abdominal es la prueba de Carnett en la cual la tensin de los msculos rectos, por elevacin de ambos miembros inferiores en extensin o por levantamiento de la cabeza y los hombros produce un importante alivio del dolor visceral o aumenta el dolor cuyo origen es la pared, al comprimir los puntos hiperalgsicos contra el msculo recto a tensin (3). La evaluacin de un paciente con dolor crnico posee caractersticas especiales. Son pacientes que suelen haber pasado por otros mdicos y han probado varios tratamientos antes, lo cual hace que se enfrenten a nosotros con cierta desconfianza. Es fundamental revisar la historia desde el principio y escrupulosamente, los antecedentes personales y familiares son muy importantes as como determinar el inicio, descripcin, localizacin e irradiacin del dolor. Todos los tratamientos han de ser registrados y, si podemos, obtendremos informacin de los resultados.

Examen clnico Incluir la inspeccin del abdomen, de genitales externos, y tacto vaginoabdominal combinado, exploracin de genitales externos, testculos y escroto zona perianal e inguinal buscando lesiones o zonas sensibles.

Pruebas complementarias 4.6. Alteraciones psiquitricas y abuso sexual La evaluacin completa del dolor plvico crnico Se realizar un estudio mnimo de laboratorio, fundamentalmente en un recuento celular sanguneo
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completo con especial atencin a la leucocitosis y la velocidad de sedimentacin. Se deben realizar cultivos de orina y exudados vaginales para descartar enfermedades infecciosas.

Ecografa plvica La ecografa plvica y en especial con sonda vaginal o rectal, tiene un gran inters en la evaluacin del aparato genital y rganos internos y algunos autores la consideran de gran sensibilidad en el hallazgo de lesiones orgnicas a este nivel.

Evaluacin psico-social Como ya hemos apuntado anteriormente se realizar en presencia o no de patologa orgnica, escuchar con habilidad y demostrar cierta emocin es til para que se expresen ciertos afectos. El envo del paciente a un grupo de apoyo con psiclogos o psicoterapeutas puede ser de utilidad para el tratamiento correcto de estos cuadros.

En este sentido numerosos trabajos analizan su relacin con el dolor plvico crnico. As, Thornton y cols. (5) en un estudio prospectivo, doble ciego, en pacientes en las que se realiz laparoscopia por dolor plvico crnico, por esterilidad o para esterilizacin tubrica, no encontraron diferencias significativas entre los grupos (asintomticas o con dolor plvico) en la presencia de adherencias plvicas o endometriosis mnima o moderada. En cuanto a la endometriosis mnima visible y no visible Balash y cols. (4) encuentran tasas de un 4050% en ambos grupos con DPC y asintomticas (esterilizacin e infertilidad) en un estudio prospectivo en el que realizaron comprobacin histolgica de las mismas por laparoscopia. La evaluacin por tanto no est exenta de controversia lo que aade dificultad al manejo de este grupo especial de pacientes.

6. TRATAMIENTO DEL DOLOR PLVICO CRNICO 6.1. Frmacos en el dolor Se utilizan fundamentalmente tres grupos de frmacos para el tratamiento del dolor: AINEs, opiceos y antidepresivos anticonvulsivantes. A I N E s . Su mecanismo de accin es comn en todos ellos y consiste en la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas. El analgsico-antitrmico paracetamol (AINE desde el punto de vista qumico) posee un mecanismo de accin desconocido aunque probablemente se debe al efecto inhibidor sobre las ciclooxigenasas a nivel central. Opioides. La morfina es el frmaco de referencia de este grupo. Su accin espinal se ejerce en el asta posterior tanto a nivel presinptico (sobre las terminaciones de las fibras aferentes primarias A delta y C) como postsinptico en las neuronas ascendentes. Su accin supraespinal se sita principalmente a nivel del tronco cerebral en ncleos tales como el ncleo del rafe magno. En las vas y centros de dolor existen receptores opioides de tres tipos mu, delta y kappa a los que se une el frmaco opioide con mayor o menor afinidad deprimiendo la transmisin del estmulo al reducir la excitabilidad de la neurona y la cantidad de neurotransmisor liberado. A n t i d e p re s i v o s . Son frmacos usados en el tratamiento de los trastornos del estado de nimo. Ti e n e n tambin efecto en la percepcin del dolor. Se desconocen los mecanismos por los cuales tienen accin

Laparoscopia Hoy en da est considerada como un paso fundamental en la evaluacin de los pacientes con dolor plvico crnico aunque es en el campo de la ginecologa donde se ha pormenorizado en detalle la actitud a seguir. La laparoscopia estndar tiene utilidad diagnstica y eventualmente teraputica dependiendo de los hallazgos. En este sentido algunos grupos apuntan ya la utilidad de la microlaparoscopia (menos de 2 mm) en el diagnstico del DPC. Esta tcnica realizada con anestesia local y eventual sedacin est demostrando los mismos resultados que la laparoscopia clsica con una reduccin de costes en torno a un 80% (24,25). En el 30% de las pacientes con DPC no se encuentran hallazgos patolgicos en la laparoscopia (26,27). En algunas mujeres este hecho es de suma importancia ya que la mera exclusin de patologa es suficiente para que el dolor mejore. Sin embargo la laparoscopia en blanco no debe suponer el fin de la evaluacin de la paciente con DPC. Hemos de ser conscientes de sus limitaciones diagnsticas (28). Entre los hallazgos ms frecuentes que permite dicha tcnica cuando el resto de estudios han sido normales, estn las adherencias y las lesiones mnimas de endometriosis.
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antilgica (quiz actuando sobre los niveles de serotonina en las terminaciones nerviosas) pero se cree que est separada de sus efectos antidepresivos, ya que las dosis usadas para el tratamiento del dolor son sustancialmente menores (29).

6.2. Tratamiento quirrgico del dolor En muchos casos, el abordaje quirrgico puede ser de gran utilidad, no slo desde el punto de vista teraputico, sino tambin diagnstico como ya se ha sealado. El empleo de procedimientos laparoscpicos disminuye notablemente la agresin tanto por la menor incisin en la pared abdominal, como por la menor incidencia de adherencias postoperatorias siendo por esto especialmente til en las adhesiolisis (sobre todo si se emplea el lser como tcnica de seccin ya que vaporiza los tejidos siendo una tcnica precisa y exange) (8). Sin embargo, la liberacin de adherencias no es el nico procedimiento que se puede realizar por laparoscopia, la suspensin uterina (30), neurectoma presacra, ablacin de ligamentos uterosacros (8,31) e incluso histerectoma (1,32,33), son otros ejemplos de patologas en la que puede estar indicada la laparoscopia. En la patologa intestinal, el abordaje quirrgico laparoscpico diagnstico y la reseccin intestinal por esta va se van abriendo camino, desplazando a las cirugas abiertas, si bien stas siguen teniendo indicacin en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulosis, etc., en los casos de resecciones muy amplias o cirugas complicadas. Las cistoscopias y resecciones transuretrales, son, por ltimo, procedimientos invasivos que facilitan el diagnstico y tratamiento en algunos cuadros de dolor de origen urolgico. Como ya hemos observado a lo largo de toda la exposicin las pacientes con dolor plvico que superan los seis meses de duracin han de ser escrupulosamente estudiadas tanto desde el punto de vista fsico como psico-social para personalizar el tratamiento e identificar a aquellas que realmente se van a beneficiar de una ciruga radical.

elctricos que se trasmiten a la zona dolorosa mediante unos electrodos adheridos a la piel e impregnados de una sustancia conductora. La corriente produce alivio del dolor por un doble efecto, por un lado ejerceran una saturacin de las neuronas dorsales medulares por impulsos elctricos continuos bloqueando la propagacin de los impulsos dolorosos por ellos y generando una sensacin de parestesia (hormigueo), y por otro lado, estimularan la liberacin de endorfinas por las neuronas preganglionares cuando se aplica usando frecuencias bajas y alta intensidad, fenmeno explicado por Sjlund y Eriksson (35) que puede ser contrarrestado con naloxona (36). Esta indicado en todo tipo de procesos dolorosos especialmente aquellos de origen neuroptico. Ta mbin como hemos visto es til en algunos cuadros de cictitis intersticial. En todo caso, sus escasos efectos secundarios lo convierten en elemento coadyuvante inestimable en los procesos de dolor crnico plvico.

Bloqueos nerviosos/bloqueos en los puntos Tr i g g e r Se puede infiltrar un anestsico local (procana al 1% o bupivacana 0,25%) en el nervio obteniendo mejora del dolor en el territorio inervado por ste. Los puntos mialgsicos o puntos gatillo son reas hiperirritables que son dolorosas cuando se comprimen pudiendo generar dolor referido y aumento de la sensibilidad. La inyeccin de un anestsico local en dichos puntos bloquea el dolor lo que puede ser til como prueba diagnstica y posible terapia (36).

C o rre s p o n d e n c i a : A. Vidal Marcos Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor Hospital Universitario Prncipe de A s t u r i a s . Carretera de Alcal- Meco s/n Alcal de Henares. Madrid 28805 E-mail: avidal@hupa.insalud.es

6.3. Tcnicas no quirrgicas TENS

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