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Manual de Orientao Trato Genital Inferior

CAPTULO 13 Condutas em exames colpocitolgicos alterados

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DIRETORIA
Trinio 2009 - 2011

Presidente Nilson Roberto de Melo

Secretario Executivo Francisco Eduardo Prota Secretaria Executiva Adjunta Vera Lcia Mota da Fonseca Tesoureiro Ricardo Jos Oliveira e Silva Tesoureira Adjunta Maringela Badalotti Vice-Presidente Regio Norte Pedro Celeste Noleto e Silva Vice-Presidente Regio Nordeste Francisco Edson de Lucena Feitosa Vice-Presidente Regio Centro-Oeste Hitomi Miura Nakagava Vice-Presidente Regio Sudeste Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos Vice-Presidente Regio Sul Almir Antnio Urbanetz

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Presidente: Nilma Antas Neves (BA) Vice-Presidente: Newton Srgio de Carvalho (PR) Secretaria: Mrcia Fuzaro Cardial (SP) MEMBROS Adalberto Xavier Ferro Filho (DF) Adriana Bittencourt Campaner (SP) Angelina Farias Maia (PE) Cludia Mrcia de Azevedo Jacyntho (RJ) Edison Natal Fedrizzi (SC) Garibalde Mortoza Jnior (MG) Isa Maria de Mello (DF) Jos Focchi (SP) Maricy Tacla (SP) Neila Maria Gis Speck (SP) Paulo Srgio Vieiro Naud (RS) Silvia Lima Farias (PA) COLABORADORES Adalberto Xavier Ferro Filho (DF) Adriana Bittencourt Campaner (SP) Angelina Farias Maia (PE) Cntia Irene Parellada (SP) Cludia Mrcia de Azevedo Jacyntho (RJ) Edison Natal Fedrizzi (SC) Garibalde Mortoza Jnior (MG) Isa Maria de Mello (DF) Joana Fres Bragana Bastos (SP) Jos Focchi (SP) Mrcia Fuzaro Cardial (SP) Maricy Tacla (SP) Neila Maria Gis Speck (SP) Newton Srgio de Carvalho (PR) Nilma Antas Neves (BA) Paula Maldonado (RJ) Paulo Srgio Vieiro Naud (RS) Silvia Lima Farias (PA)
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1a. Reunio de Consenso da FEBRASGO sobre Preveno do Cncer do Colo Uterino

So Paulo / SP 21 de agosto de 2010

PARTICIPANTES

Adalberto Xavier Ferro Filho (DF) Adriana Bittencourt Campaner (SP) Angelina Farias Maia (PE) Celso Luz Borelli (SP) Edison Natal Fedrizzi (SC) Etelvino de Souza Trindade (DF) Francisco Alberto Rgio de Oliveira ((CE) Garibalde Mortoza Jnior (MG) Gustavo Py Gomes da Silveira (RS) Isa Maria de Mello (DF) Jesus Paula Carvalho (SP) Joana Fres Bragana Bastos (SP) Jurandyr Moreira de Andrade (SP)

Luciano Brasil Rangel (SC) Luz Carlos Zeferino (SP) Manoel Afonso Guimares Gonalves (RS) Mrcia Fuzaro Cardial (SP) Maricy Tacla (SP) Neila Maria Gis Speck (SP) Newton Srgio de Carvalho (PR) Nilma Antas Neves (BA) Nilson Roberto de Melo (SP) Paulo Srgio Vieiro Naud (RS) Petrus Augusto Dornelas Cmara (PE) Walquria Quida Salles Pereira Primo (DF)

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NDICE
Colposcopia normal e alterada ______________________________ 9 Ectopia ________________________________________________ 28 Vulvoscopia normal e alterada ______________________________ 35 Dermatites vulvares ______________________________________ 45 Dermatoses vulvares (Liquens) _____________________________ 50 Vulvovaginites ___________________________________________ 60 Vulvovaginites na infncia _________________________________ 94 Herpes genital ___________________________________________ 106 lceras genitais (no DST) _________________________________ 115 Condiloma ______________________________________________ 122 Alteraes citolgicas _____________________________________ 130 Rastreamento do cncer do colo uterino no Brasil _______________ 144 Condutas em exames colpocitolgicos alterados ________________ 150 Neoplasia intra-epitelial cervical (diagnstico) __________________ 156 Neoplasia intra-epitelial cervical (tratamento) ___________________ 167 Leses glandulares do colo uterino __________________________ 175 Carcinoma microinvasor do colo uterino _______________________ 185 Neoplasia intra-epitelial vaginal _____________________________ 193 Neoplasia intra-epitelial vulvar ______________________________ 199 Leso anal HPV-induzida __________________________________ 207 Vacinao contra HPV ____________________________________ 212

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FEBRASGO - Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia. Presidncia

Rua Dr. Diogo de Faria, 1087 - cj. 1103/1105 Vila Clementino - So Paulo / SP - CEP: 04037-003 Tel: (11) 5573.4919 Fax: (11) 5082.1473 e-mal: presidencia@febrasgo.org.br

Secretaria Executiva
Avenida das Amricas, 8445 - sala 711 Barra da Tijuca - Rio de Janeiro / RJ - CEP: 22793-081 Tel: (21) 2487.6336 Fax: (21) 2429.5133 e-mail: secretaria.executiva@febrasgo.org.br

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CONDUTAS EM EXAMES COLPOCITOLGICOS ALTERADOS

INTRODUO
O exame de colpocitologia oncolgica tem como objetivo identificar as mulheres com risco aumentado de desenvolvimento de leses precursoras do cncer crvico-uterino e por conseqncia de carcinoma invasor1. Neste captulo abordaremos as condutas frente a citologias alteradas segundo o Sistema de Terminologia de Bethesda 20002, orientando a necessidade de repetio do exame ou indicao de exames adicionais com o objetivo de otimizar as visitas e evitar procedimentos desnecessrios. I. Conduta frente ao resultado de alteraes de clulas escamosas de significado indeterminado - ASC-US. O ASC-US representa o resultado citolgico alterado mais freqente (4 a 5% de todos os exames) porm o menos reprodutvel dentre todas as categorias citolgicas apresentando no estudo ALTS3,4 apenas 43% de concordncia. Esta nomenclatura refere-se a exames em que so encontradas alteraes celulares que no podem ser classificadas como normais porm no apresentam caractersticas citolgicas suficientes para diagnstico de leses de baixo ou alto grau. Estas alteraes podem corresponder a processos de alteraes inflamatrias ou de reparao tissular ou ainda leses associadas a infeco pelo HPV, em sua maioria de baixo grau. importante ressaltar que a incidncia de carcinoma invasor nesta categoria extremamente baixo (0.1-0.2%)5, porm no podem ser excludas leses de alto grau que representaram em alguns estudos 12 a 15% das citologias ASC-US6. Portanto, para conduo de uma paciente com citologia ASC-US devemos levar em considerao os fatores acima evitando o super-tratamento, visto que em sua grande maioria este resultado representa alteraes benignas, porm mantendo a vigilncia para no negligenciar uma leso maior. Aps o primeiro resultado citolgico de ASC-US o seguimento pode consistir em repetio do exame citolgico em seis meses, caso este controle apresente-se negativo deve ser novamente repetida a citologia com intervalo semestral e, aps o segundo resultado negativo a paciente deve retornar ao programa de rastreamento, configurandose assim que esta alterao citolgica correspondeu a uma alterao de reparao/inflamao ou a uma infeco transitria pelo HPV que apresentou resoluo espontnea, poupando intervenes desnecessrias no colo uterino. Caso o resultado da segunda citologia seja ASC-US ou maior esta paciente dever ser encaminhada para a
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colposcopia7. A realizao de teste para a deteco de DNA-HPV aps citologia ASC-US pode ser realizada em mulheres aps os trinta anos de idade. Caso o teste seja positivo a mulher deve ser encaminhada para colposcopia, em caso de HPV negativo, novo exame citolgico deve ser repetido em um ano. Devido as altas taxas de infeco pelo HPV em mulheres abaixo de trinta anos esta conduta no indicada para esta faixa etria. Outra opo aceitvel de conduta frente ao resultado ASC-US o encaminhamento imediato para colposcopia. As trs abordagens indicadas so igualmente seguras e efetivas para o manejo do ASCUS, devendo ser escolhida de acordo com as condies estruturais disponveis e habilidade do profissional assistente7.
NORMAL
REPETIR CO 6 MESES

CO 6 MESES

>ASC-US

COLPOSCOPIA

ASC-US

COLPOSCOPIA

NEGATIVO
PESQUISA DNA-HPV

RASTREAMENTO

POSITIVO

COLPOSCOPIA

Situaes Especiais:
Ps- menopausa: Mulheres com ASC-US devem ser seguidas como a populao geral, em casos de atrofia deve-se proceder a estrogenizao e repetir coleta. Imunossuprimidas: Mulheres imunossuprimidas com ASC-US devem ser seguidas como a populao geral. Adolescentes: No devem ser rastreados, apenas se mais de 3 anos do incio da atividade sexual. No realizar teste para deteco de DNA-HPV em adolescentes. Adolescentes com ASC-US: seguir com citologia anual. At 12 meses de seguimento encaminhar para colposcopia somente se leso
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intra-epitelial de alto grau ou maior. Encaminhar para colposcopia apenas adolescentes com citologia ASC-US aps 24 meses de seguimento. Gestantes: Se no adolescente: seguir como populao geral, aceitvel no realizar colposcopia at a dcima segunda semana de puerprio.

II. Conduta frente ao resultado de alteraes de clulas escamosas de significado indeterminado, no excluindo leso de alto grau ASC-H
O resultado citolgico de ASC-H representa alteraes citolgicas graves mas que no se encaixam no diagnstico de LIE-AG. um diagnstico menos freqente que o ASC-US e corresponde a leses iguais ou maiores do que NIC 2 em 40% dos casos6, em funo disto os achados de ASC-H devem ser conduzido como LIE-AG. Portanto a conduta frente a este resultado citolgico deve ser sempre o exame colposcpico7.

III. Conduta frente ao resultado de leso intra-epitelial de baixo grau: LIEBG

O resultado de leso intra-epitelial de baixo grau o segundo mais freqente (2% dos resultados) e tem sido considerado um bom indicador de infeco pelo HPV, com risco estimado de positividade para HPV de alto risco oncognico de 76.6%8. A prevalncia de neoplasia intra-epiteliais em mulheres com LIEBG de aproximadamente 85%, sendo leses NIC 2 ou mais identificadas na primeira colposcopia e bipsia em mulheres com LIEBG de 12 a 35%, embora seja baixa a incidncia de carcinoma invasor 0,3%6. Portanto a indicao de colposcopia frente a este resultado aceitvel, porm a repetio da citologia com 6 meses a conduta recomendada.

Condutas especficas para populaes especiais.

Gestantes: As gestantes com diagnstico de LIEBG podem ser submetidas a colposcopia com o objetivo de excluir leses invasoras, pois leses menores no tem indicao de tratamento na gestao, portanto com imagem colposcpica compatvel, a bipsia pode ser suprimida. Na ausncia de NIC 2, 3 ou cncer na colposcopia inicial, a gestante dever ser reavaliada aps oito a doze semanas de puerprio. Outros exames como a curetagem de canal cervical no so aceitveis.
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Ps- menopausa: Como a prevalncia de HPV, NIC II-III declina com a idade em mulheres com LIEBG, o manejo menos agressivo, tem sido boa opo. Mulheres com LIEBG na ps menopausa devem ser tratadas da mesma forma que ASC-US: Se 2 citologias consecutivas e normais = rotina Se teste HPV () ou colposcopia (): repetir CO 12 meses Se HPV (+) ou segundo CO > ASC-US = Colposcopia Se 2 CO consecutivos e normais= rotina Imunossuprimidas: Mulheres imunossuprimidas com LIEBG devem ser seguidas como a populao geral. Adolescentes: No devem ser rastreados, apenas se mais de 3 anos do incio da atividade sexual. No realizar teste para deteco de DNA-HPV em adolescentes. Adolescentes com LIEBG: seguir com citologia anual . At 12 meses de seguimento encaminhar para colposcopia somente se leso intra-epitelial de alto grau ou maior. Encaminhar para colposcopia apenas adolescentes com citologia igual ou maior que ASC-US aps 24 meses de seguimento9.

IV. Conduta frente ao resultado de leso intra-epitelial de alto grau: LIEAG

Este resultado corresponde a 0.45% de todas as citologias, apresentando pico de incidncia de 20-29 anos. Mulheres com citologia LIEAG apresentam aproximadamente 75% de NIC 2 ou 3 e 1 a 2 % de cncer em resultado de bipsia6. Nestes casos a colposcopia indicada em todos ou casos sendo possvel adotar a conduta ver e tratar em casos em que a colposcopia seja satisfatria com leso totalmente visvel, no ultrapassando os limites do colo do tero e concordante com a citologia sugestiva de leso intra-epitelial de alto grau e sem suspeita de invaso10,11. Esta conduta deve ser realizada preferencialmente em locais com poucos recursos para otimizar o atendimento ou em pacientes com dificuldades no seguimento, devendo somente ser realizada por colposcopista experiente. importante ressaltar que em gestantes, mulheres na psmenopausa e adolescentes a conduta ver e tratar no aceitvel. Nos casos de LIEAG no indicado seguimento somente com CO ou teste HPV. O tratamento ablativo sem colposcopia e diagnstico histolgico no aceitvel. Gestantes: A Colposcopia recomendada em todas as gestantes com diagnstico citolgico de LIEAG, devendo-se realizar bipsia preferencialmente em casos
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NIC 2, 3 ou cncer, embora bipsia de outras leses seja aceitvel. A curetagem de canal inaceitvel em grvidas. A reavaliao com CO e colposcopia recomendada somente aps 8 a 12 semanas de puerprio. Adolescentes: A Colposcopia recomendada em todas as adolescentes com resultado do LIEAG, porm o tratamento ver e tratar no aceitvel. Se bipsia mostrar leses tipo NIC 2, o seguimento por 24 meses com citologia e colposcopia a cada 6 meses prefervel, desde que a colposcopia seja satisfatria. O tratamento est indicado em caso de bipsia mostrando NIC 3 ou cncer ou se citologia com LIEAG persistir por mais de 1 ano. A paciente poder retornar ao rastreamento de rotina aps 2 citologias consecutivas e normais9.

V. Conduta frente ao resultado de alteraes de clulas glandulares de significado indeterminado, sem outras especificaes ACG-SOE sem outra especificao, alteraes de clulas glandulares de significado indeterminado favorecendo neoplasia e Adenocarcimona in situ.
A colposcopia e bipsia e nova avaliao de canal com citobrush esto indicados para todas as subcategorias de ACG e AIS. A investigao de endomtrio est indicada em conjunto com a colposcopia e avaliao de canal endocervical em mulheres acima de 40 anos ou mais novas na presena de fatores de risco como obesidade, sangramento vaginal irregular ou condies que sugiram anovulao crnica7.

VI. Outros achados de clulas glandulares no esfregao citolgico:

Clulas endometriais benignas, clulas estromais ou histiocitos em mulheres no menacme no necessitam de investigao Clulas glandulares benignas em mulheres submetidas a histerectomia no necessitam de investigao adicional. Clulas endometriais benignas em mulheres na ps-menopausa recomendada a investigao endometrial independente dos sintomas.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
01. Nanda K, McCrory DC, Myers ER, et al.: Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and follow-up of cervical cytologic abnormalities: a systematic review. Ann Intern Med 132 (10): 810-9, 2000. 02. Solomon D, Davey D, Kurman R, et al.: The 2001 Bethesda System: terminology for

reporting results of cervical cytology. JAMA 287 (16): 2114-9, 2002.

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03. Stoler MH, Schiffman M; Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance-Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion Triage Study (ALTS) Group.: Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretations: realistic estimates from the ASCUS-LSIL Triage Study. JAMA 285 (11): 1500-5, 2001. 04. ASCUS-LSIL Traige Study (ALTS) Group.: A randomized trial on the management of lowgrade squamous intraepithelial lesion cytology interpretations. Am J Obstet Gynecol 188 (6): 1393-400, 2003. 05. ASCUS-LSIL Traige Study (ALTS) Group.: Results of a randomized trial on the management of cytology interpretations of atypical squamous cells of undetermined significance. Am J Obstet Gynecol 188 (6): 1383-92, 2003. 06. Sherman ME, Solomon D, Schiffman M; ASCUS LSIL Triage Study Group Qualification of ASCUS. A comparison of equivocal LSIL and equivocal HSIL cervical cytology in the ASCUS LSIL Triage Study. Am J Clin Pathol. 2001 Sep;116(3):386-94 07. ACOG Practice Bulletin no. 109: Cervical cytology screening. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Obstet Gynecol. 2009 Dec;114(6):1409-2. 08. Arbyn M, Sasieni P, Meijer CJ, Clavel C, Koliopoulos G, Dillner J. Chapter 9: clinical applications of HPV testing: a summary of metaanalyses. Vaccine 2006;24(Suppl 3):S78-89. ACOG Committee opinion no. 463: Cervical cancer in adolescents: screening, evaluation, and management. 09. American College of Obstetricians and Gynecologists Obstet Gynecol. 2010 Aug;116(2 Pt 1):469-72. 10. Denny L, Kuhn L, De Souza M, et al.: Screen-and-treat approaches for cervical cancer prevention in low-resource settings: a randomized controlled trial. JAMA 294 (17): 2173-81, 2005. 11. Brewster WR, Hubbell FA, Largent J, et al.: Feasibility of management of high-grade cervical lesions in a single visit: a randomized controlled trial. JAMA 294 (17): 2182-7, 2005.

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