Terapia Miofuncional: Fundamentos para el abordaje de la indemnidad muscular Cuellar Betsabe, Meza Hctor Resumen: Las bases anatmico

funcionales son fundamentales para comprender los fundamentos de la terapia miofuncional. El trabajo miofuncional debe preceder a una exploracin acabada de la musculatura facial y cervical. En caso de hipotona lo principal ser restablecer la musculatura mediante ejercicios isomtricos e isotnicos, segn corresponda. El manejo de la hipertona debe enfocarse en relajar la musculatura afectada considerando el origen e insercin muscular al momento de realizar masajes y procedimientos en general. El profesional fonoaudilogo debe mantenerse en constante aprendizaje considerando que cada caso a intervenir posee caractersticas propias y a que no debe desligarse de su rol de clnico. Introduccin: La comunicacin y el habla son algunas de las funciones ms complicadas del cerebro humano: implica una mirada de interacciones entre personalidad, procesos cognitivos, imaginacin, lenguaje, emocin, sistemas sensoriales y los sistemas motores necesarios para la articulacin y la comprensin 1. Tradicionalmente se ha relacionado el control neuromuscular del habla con tres sistemas motores clsicos, los sistemas piramidal, extrapiramidal y cerebeloso. La presencia de dao a nivel de estos sistemas provocar diversas alteraciones en el control y coordinacin de la produccin del habla. En el caso del sistema piramidal se han identificado las lesiones de la motoneurona superior y de la motoneurona inferior, las cuales al alterarse producen espasticidad e hipotona respectivamente. Tanto el sistema extrapiramidal como el cerebelo se relacionan con la actividad motora del habla. Los trastornos del habla atribuibles al sistema extrapiramidal son las llamadas disartrias discinticas que pueden ser hipo o hipercinticas. El cerebelo, responsable de la coordinacin motora sinrgica y de los movimientos rapidos y alternativos del habla, al presentar dao ocasionara ataxia, asinergia, y disdiadocosinesias. Los cuatro signos clsicos de sndrome cerebeloso son disartria, ataxia, hipotona y nistagmo, aunque estos no siempre se presentan de manera transversal 2. De este modo las alteraciones en los sistemas superiores repercuten directamente en la funcin de los rganos fonoarticulatorios. El aparato fonoarticulador corresponde al conjunto de rganos que en mayor o menor medida intervienen en la emisin del sonido articulado. En relacin a su funcionalidad los rganos del aparato fonoarticulador pueden agruparse en rganos de la respiracin, de la fonacin y de la articulacin 1. En los ltimos decenios se ha reconocido el sistema estomatogntico como unidad funcional, y se han demostrado relaciones causales entre la morfologa de las estructuras orales y la funcin de los tejidos blandos circundantes. As pues, forma y

funcin establecen una interrelacin muy bien equilibrada por las influencias recprocas. Por una parte, los cambios de tamao y de forma de las estructuras del aparato fonador repercuten en las funciones primarias (respiracin, succin, mordida, masticacin, deglucin) y secundarias (articulacin, fonacin): por otra parte, el patrn de movimiento cambiante de los msculos masticadores, los msculos faciales y la lengua influye en la forma de la cavidad bucal, as como en la posicin de los dientes y la mandbula.3 Estos msculos, correspondientes a cabeza y cuello estn caracterizados por: rica vascularizacin e inervacin, gran variabilidad en su morfologa y marcada facilidad para actuar en presencia de una anomala o una enfermedad 4. El presente trabajo tiene como fin presentar los fundamentos de la terapia miofuncional en el abordaje de hipertona (masa muscular rgida) e hipotona (masa muscular flccida)5 para lo cual se han considerado las bases neurolgicas y anatomofuncionales mencionadas. La terapia est orientada al manejo de pacientes que presentan dao neurolgico y alteracin de las funciones estomatognticas pertenecientes al contexto de salud pblica, atendindose semanalmente en el consultorio Violeta Parra de la Ciudad de Chilln.

Corpus: La terapia miofuncional se utiliza en la actualidad en la intervencin de la musculatura implicada en el funcionamiento del sistema orofacial. La intervencin miofuncionale puede ser de tipo activo, con participacin voluntaria por parte del paciente o pasivo, sin participacin del mismo, la seleccin del tipo de intervencin va a depender de las caractersticas del paciente y de los objetivos que se persigan con la ejecucin de la terapia.3 La intervencin en la musculatura del sistema orofacial se llevara a cabo de una forma sistemtica, con pocos ejercicios pero realizados de manera constante, en series cortas, para evitar tanto la fatiga muscular como el cansancio y falta de motivacin por parte del paciente. Conviene sealar la diferencia entre ejercicios isomtricos, donde se trabaja el tono muscular y ejercicios isotnicos, para trabajar la elongacin y el acortamiento de las fibras musculares que condicionan la movilidad de los rganos. Es importante realizar ejercitacin de ambos. Es importante que al momento de realizar distintos ejercicios no existan movimientos asociados, sincinesias, de otros rganos, ya que estos movimientos, aunque se realicen de manera involuntaria resultan nocivos para los objetivos del tratamiento. Para evitarlos al momento de iniciar la terapia se debe sentar al paciente en frente del terapeuta de tal forma que los ojos de ambos se encuentren a la misma altura y la cabeza en un ngulo de 90 respecto del suelo, respetando el equilibrio postural y as

evitando que se produzca una hiperfuncin o desequilibrio de otro musculo o grupo muscular. Musculatura de la boca Los labios al realizar una funcin de esfnter, deben tener, tanto el superior como el inferior, un tono muscular adecuado. Se debe observar si estn cerrados, abiertos o entreabiertos. En muchos casos el cierre labial solo se lograr con auxilio exagerado del labio inferior y con la tensin consiguiente del msculo mentoniano 5. El musculo orbicular de los labios posee fibras que se disponen de forma elptica alrededor del orificio bucal. Las fibras superiores e inferiores se entrecruzan en la zona del ngulo de la boca y algunas de ellas se irradian al msculo buccinador 6. La accin de este msculo es la de cerrar y dirigir los labios hacia adelante. Para determinar la normotonicidad de este msculo se solicitar al paciente que efectivamente cierre y adelante los labios, el examinador deber ofrecer resistencia colocando los pulgares, primero en el labio superior, despus en el inferior y en los ngulos de la boca, aplicando la presin opuesta a esta accin sobre la piel. Deber hacerse una presin bastante intensa antes que el msculo ceda y se pueda discriminar el valor entre lo funcional y lo normal. 4 En caso de hipotona del orbicular una alternativa es realizar el ejercicio del botn que tiene como fin activar de manera isomtrica la accin de este msculo. El ejercicio consiste en introducir un botn de un dimetro que se adapte bien al vestbulo bucal del paciente para luego atar un hilo al botn, que ser ubicado delante de los dientes. Los dientes estarn en inoclusin (ligeramente separados), mientras que el paciente con los labios cerrados sujetar con fuerza el botn. El terapeuta contar hasta 10 mientras hala o realizar series de 3 a 5 contracciones. 3 De este modo se trabajar la funcin especfica de este msculo. Pueden realizarse variaciones a este ejercicio conservando el principio de contraccin del orbicular utilizando otro tipo de material, ya sea un corcho, bombilla, helado, etc. Todo depender de las condiciones del paciente y del manejo del terapeuta. En caso de hipertona o rigidez del orbicular se proceder de manera distinta ya que en estos casos se persigue la relajacin del musculo y la elongacin de las fibras musculares. Una alternativa es descontracturar la musculatura mediante aplicacin de calor. Para esto se pueden utilizar pequeas compresas hechas de gasa o algodn y posicionarlas sobre los labios mientras se realizan masajes circulares con baja presin. El msculo buccinador representa la base de las mejillas y forma parte de la pared lateral del orificio bucal.6 Su origen se sita en las superficies externas de la regin alveolar del maxilar y mandbula hasta los molares, hacia atrs, se contina con el

constrictor superior de la faringe. Se inserta hacia adelante, en los labios superior e inferior; las fibras medias se decusan en los ngulos de la boca. Su accin es la de retraer el angulo de la boca; pone tenso las mejillas, contribuye a la masticacin, ya que junto con el msculo orbicular de los labios se encarga de reducir el tamao del vestbulo de la boca y mantiene los alimentos entre los dientes. Este msculo no interviene en la deglucin. 6 Para su exanimacin se solicitara al paciente que retraiga los ngulos de la boca, as como tambin que silbe o sople fuertemente. Si el buccinador est dbil, la mejilla protruye hacia afuera. Mientras el paciente ejecuta estas acciones, se puede constatar la contraccin del msculo al palpar la mejilla. El aumento de tono de este msculo puede lograrse mediante la siguiente estimulacin. Utilizando chupetes ortodncicos de tamao grande se solicitar al paciente que succione el chupete de manera mantenida durante 10 segundos, o bien, que realice 3 series de 5 succiones fluctuantes. En ambas formas, el terapeuta har una traccin en sentido opuesto a la succin. Una variante del principio de este ejercicio puede ser la utilizacin de jeringas de 5 y 10 ml. El paciente puede succionar el lquido que se encuentra en la jeringa mientras la sostiene con los labios. A medida que va logrando el ejercicio se ir variando la consistencia de su interior. (Yogur, gelatina, etc.) Tambin se podra realizar pidiendo que el paciente succione el aire de la bombilla mientras el terapeuta realiza tracciones de contra resistencia tirando el embolo hacia afuera. Otra posibilidad de ejercitacin del complejo buccinador es inflar globos, logrando de esta manera estimular la musculatura.3 Al igual que con el orbicular de los labios la presencia de hipertona en esta zona implicar la relajacin del msculo mediante masajes circulares, mediante masajes adems se buscar elongar las fibras musculares a fin de mejorar la movilidad a este nivel. El msculo mentoniano acta de indirecta sobre los msculos de la boca, al elevar y desplazar hacia adelante el labio inferior. 6 Se origina en la fosa incisiva del maxilar inferior y eleva la piel del mentn hacia el labio inferior. 4 El msculo elevador del labio superior es ancho y delgado. Consta de 3 porciones cuyos orgenes son los siguientes: interno, desde la apfisis frontal del maxilar; medio, desde el borde de la rbita por encima del agujero orbitario, y externo, desde el hueso cigomtico. Se inserta hacia abajo, por la lengeta, al cartlago mayor y a la piel de la nariz; otras fibras van al labio superior. Su accin es la de elevar el labio superior. Para

examinar el msculo se pedir al paciente que eleve y propulse el labio superior, mostrando los incisivos, sin elevacin de la nariz. 4 Para trabaja el msculo elevador se utilizarn bajalenguas de madera o plsticos y pesos (plasticina, tornillos, porotos, etc.) Se colocar un peso igual en cada extremo del bajalengua, se ubicndolo entre los labios del paciente vigilando que no lo muerda con los dientes. Los sostendr inicialmente durante 10 segundos repitiendo el ejercicio 3 veces, dejando un intervalo de descanso entre cada serie. La finalidad es que consiga mantenerlo progresivamente durante ms tiempo. Se ir aumentando el peso a medida que vaya sosteniendo la pesa sin dificultad. 3 Musculo depresor del labio inferior se origina en la lnea oblicua del maxilar inferior, insertndose hacia arriba y lnea media en la piel del labio inferior, entremezclndose con el orbicular de los labios y msculos del labio opuesto. Como su nombre lo indica su accin es la de deprimir el labio inferior. Para examinar este msculo se pedir al paciente que dirija hacia adelante y abajo el labio inferior, mostrando los incisivos inferiores. 4 Un ejercicio que trabaja a este nivel, junto con el resto de la musculatura perioral es el de contra resistencia. El terapeuta har una movilizacin concreta mientas el paciente, intentando oponerse, realizar la accin contraria con la musculatura pertinente. Se puede trabajar en la zona extrabucal intentando la apertura de los labios que se masajean mientras el paciente los mantiene cerrados. Se puede aplicar una vibracin intermitente con las manos y los dedos sobre la musculatura en la que se est realizando el ejercicio.3 El ejercicio de tapping puede ser utilizado para estimular la musculatura facial en general, siempre y cuando se consideren los puntos de origen e insercin del msculo a trabajar. El tapping puede realizarse de maneras diferentes en funcin de los materiales que emplee el terapeuta: manualmente, con movimientos firmes y rpidos de los dedos en el sentido del cierre y de las fibras musculares del labio inferior y superior; con vibrador de alta frecuencia, realizando un tapping fluctuante sobre la zona labial; con hielo envuelto en gasa, con fricciones rpidas; con bajalengua, efectuando el terapeuta con sus dedos o con el vibrador. 3 La lengua como otros msculos voluntarios se puede examinar por los cambios en la forma y por su accin muscular. 4 Se localiza en el centro del sistema orofacial. Se trata de un rgano muy sensible, por lo que, adems de la articulacin, la masticacin y la deglucin, participa en la percepcin del sabor, el tacto, el dolor y la temperatura. La funcin motora de los msculos extrnsecos e intrnsecos de la lengua est inervada por el nervio hipogloso (XII par). La funcin sensitiva compete a una del a ramas del V

par craneal, mientras que la funcin sensorial depende de la localizacin de los calculos gustativos, por encima de los pares VII y IX. 6 Musculatura de la lengua Para facilitar el examen exploratorio y la estimulacin de los msculos de la lengua sern abordados en relacin a su funcin. Los msculos encargados de la protrusin lingual son los msculos geniogloso y genihioideo. El geniogloso se origina en el tendn corto de la espina superior del mentn en la superficie interna de la snfisis maxilar. Desde su origen el haz de fibras musculares se abre verticalmente como un abanico: las fibras inferiores van al hueso hioides para embricarse con el constrictor superior de la faringe, las fibras medias van hacia atrs, las superficies hacia arriba, y algunas hacia adelante, para insertarse en la base de la lengua, desde la raz hacia la punta. 4 Para trabajar la protrusin lingual, especfica de estos msculos podr utilizarse bajalengua, mango metlico de cucharita de t, y en algunos casos polvo de sabores o crema. El paciente deber realizar una protrusin lingual mxima, presionando el bajalengua o mango de la cuchara sin tocar los incisivos superiores o inferiores ni los labios. Para estimular al paciente se puede colocar en el bajalengua crema o polvo de sabores que deber tocar con el pice lingual, y as progresivamente se podr ir aumentando la distancia entre el bajalengua y la boca. Cuando la lengua se encuentre en una protrusin mxima, se podrn realizar ejercicios de tapping. 3 El msculo encargado de la retraccin lingual es el genihioideo que se origina en la espina inferior del mentn, por detrs de la snfisis, debajo del geniogloso. Se inserta en la superficie anterior del hueso hioides. El estilogloso se origina en la regin anterosuperior y lateral de la apfisis estiloides, se inserta hacia abajo y adelante; se divide en dos porciones longitudinal, hacia la punta de la lengua y oblicua, para decusarse con las fibras del hiogloso. Este msculo participa adems en la elevacin de la lengua junto con el palatogloso, que se origina en la superficie anterior del paladar blando y los msculos suprahioideos, los cuales al elevar el hueso hioides llevan consigo la raz de la lengua. Dentro de los msculos suprahioideos se encuentra el genihioideo, descrito anteriormente, el digstrico, estilohioideo y el milohioideo. 4 Un ejercicio que considera la elevacin de la lengua y la participacin conjunta de esta musculatura es el ejercicio de la papada que consiste en colocar el pice lingual sobre los pliegues palatinos y apretar de forma constante en direccin craneal durante 5

segundos. Tambin se puede hacer de forma intermitente en 3 series de 5 contracciones fluctuantes o intermitentes. Tocando la zona de la papada, se puede observar la contraccin de la base de la lengua, especialmente del musculo milohioideo. 3 Una exploracin exhaustiva a este nivel ser realizada de la siguiente manera. Se le pide al paciente que eleve a lengua posterior, pudiendo producirse una ligera protrusin por la accin del genihioideo y geniogloso. La palpacin comprobar el desplazamiento hacia arriba del hioides. Un movimiento similar se puede notar cuando el enfermo deglute, movimiento que puede anticiparse para mostrarle al paciente la funcin deseada. 4 Msculos masticatorios Los msculos masticadores mueven el maxilar inferior contra el maxilar superior, para lo que reciben el apoyo de los msculos del suelo de la boca. Dado que proceden del primer arco branquial, estn inervados por el nervio trigmino (V par craneal). Los msculos masticadores se dividen en temporal, masetero (consta de porcin superficial y profunda), msculos pterigoideos medial y lateral (con porcin superior e inferior). 6 El msculo temporal se origina en la fosa temporal y se inserta por medio de un tendn, en las superficies superior, interna y vrtice de la apfisis coronoides del maxilar inferior. La porcin superficial del masetero se origina en la apfisis cigomtica del maxilar superior y en los dos tercios anteriores del arco cigomtico inferior. La porcin profunda, por su parte, tiene su origen en el tercio posterior del borde inferior de la superficie medial del arco cigomtico. El musculo pterigoideo interno se origina en la superficie medial de la lmina pterigoidea externa y se inserta hacia abajo, atrs y afuera en la superficie interna de la rama del maxilar inferior, por debajo y detrs del agujero mandibular. Los tres msculos mencionados elevan el maxilar inferior y ocluyen fuertemente la mandbula. Mientras el paciente ejecuta esta accin, el examinador aplica la resistencia con sus pulgares, rodeando en U el mentn y maxilar. La presin se ejerce hacia abajo y atrs, para deprimir el maxilar inferior. Finalmente el msculo pterigoideo externo se origina en el techo y pared media de la fosa infratemporal y se inserta hacia atrs y afuera, en la articulacin temporomaxilar y en el cuello del maxilar inferior. Su accin es la de protruir el maxilar inferior por accin muscular bilateral. Para supervisar la indemnidad de este musculo se pide al paciente

dirigir hacia adelante el maxilar inferior y luego se ofrece resistencia sobre el mentn presionando directamente hacia atrs, en forma graduada procurando no causar dolor. 4 Es importante sealar que los ejercicios destinados a trabajar la musculatura masticatoria estn contraindicados en pacientes que presentan problemas de hiperfuncin masticatoria, bruxismo o problemas funcionales de la ATM. Si debern realizarse cuando exista hipotona de los msculos masticatorios o bien cuando la funcin masticatoria est desfavorecida. Debe trabajarse con cuidado los msculos encargados del cierre mandibular (principalmente el masetero, temporal y pterigoideo interno). El objetivo del ejercicio descrito a continuacin es el de aumentar el tono de los msculos encargados del cierre mandibular. Con el dedo pulgar colocado en los dientes inferiores y el ndice en los superiores, se solicitar al paciente que intente cerrar la boca mientras el terapeuta realiza un movimiento opuesto a ese cierre con los dedos. Se deben realizar 3 series de 5 cierres resistidas. Otro ejercicio destinado a trabajar los msculos de elevacin mandibular consiste en colocar una goma tubular de caucho o silicona adaptado a la apertura bucal del paciente, el cual deber realizar 3 series de 5 contracciones isomtricas intermitentes masticando la goma tubular colocada transversalmente sobre los molares, con movimientos de apertura y cierre.3 Manejo de hipertona facial y cervical Una alternativa para evaluar la musculatura facial y cervical en forma generalizada, consiste en palpar considerando el volumen, posicin, simetra muscular y principalmente sobre los puntos dolorosos en la musculatura. Debe iniciarse con suavidad para evitar dolores intensos. Es ejecutada sobre los msculos masetero, temporal, esternocleidomastoideo, suprahioideos, cervicales y trapecio. La referencia de dolor en alguno de estos msculos se relaciona con disfuncin de la ATM. 5 Esta misma ruta puede seguirse al realizar masajes de relacin en caso de presentarse hipertona de la musculatura facial y cervical. En relacin al trabajo de la hipertona, es necesario mencionar la anatoma de los msculos del cuello y columna cervical, los cuales son claves para lograr la relajacin del paciente. Entre los msculos flexores del cuello se encuentran los siguientes: Musculo recto anterior de la cabeza que se origina en la cara anterior del cuerpo lateral del atlas y en la raz de su apfisis transversa. Se inserta hacia arriba y a la lnea media, a la parte basal del hueso occipital frente al agujero occipital.

El musculo largo de la cabeza se origina en los tubrculos anteriores de la apfisis transversa de C III a C IV inclusive. Se inserta hacia arriba, en la superficie inferior de la parte base del occipital, frente al recto anterior de la cabeza. El msculo largo del cuello, su porcin superior oblicua se origina en la superficie anterior de los tubrculos de la apfisis transversa de C III a C V inclusive; se dirige hacia arriba y hacia la lnea media, para insertarse en el tubrculo del arco anterior del atlas. Su porcin inferior oblicua se origina en la cara anterior de los cuerpos de D I a D III; se dirige hacia arriba y afuera; a los tubrculos anteriores de la apfisis transversa de C V y C VI. Su porcin vertical se origina en la cara anterior del cuerpo de C V a D III inclusive, hacia arriba, para insertarse en los cuerpos de C II a C IV. Por ltimo el musculo esternocleidomastoideo, su porcin esternal se origina en la superficie anterior y superior del manubrio esternal; la porcin clavicular lo hace en el borde superior del tercio interno de la clavcula. Se inserta en la apfisis mastoides, desde el vrtice al borde superior, por medio de un fuerte tendn, extendindose por una delgada aponeurosis a la lnea superior de la nuca. Los msculos encargados de la rotacin de la cabeza son el msculo oblicuo inferior de la cabeza que nace en el vrtice de la apfisis espinosa del axis para insertarse en forma lateral y hacia arriba, en el borde posteroinferior de la apfisis transversa del atlas. Tambin el msculo esplenio que se origina en la mitad inferior del ligamento de la nuca, apfisis espinosa de C VII y D I a D III. Se inserta por debajo del esternocleidomastoideo, la insercin se produce en la apfisis mastoides hacia arriba y afuera. La desviacin lateral de la cabeza est a cargo del msculo recto lateral, que se origina en la superficie superior de la apfisis transversa del atlas y se inserta en la apfisis yugular del hueso occipital. La desviacin lateral de la columna vertebral ocurre por accin del msculo escaleno anterior que se origina en los tubrculos anteriores en las apfisis transversas de C III a C VI inclusive y se inserta verticalmente hacia abajo al tubrculo del escaleno en el borde interno de la primera costilla, frente a la impresin de la subclavia. El otro msculo que participa es el escaleno posterior que se origina en los tubrculos posteriores de las apfisis transversas de las ltimas 2 o 3 vertebras cervicales y se inserta en la superficie externa de la segunda costilla, detrs de las fibras del serrato anterior. Una exploracin acabada de los msculos consiste en solicitar al paciente la flexin anterior del cuello contra la accin de la gravedad, mientras el terapeuta se opone a la fuerza de estos msculos ejerciendo una presin manual contra la frente del enfermo.

En la flexin de la cabeza y la columna cervical, el musculo largo del cuello y el musculo recto anterior de la cabeza estilizan o flexionan esta ltima sobre la columna cervical, el msculo largo del cuello y el musculo recto anterior de la cabeza estilizan o flexionan esta ltima sobre la columna cervical. A medida que ello ocurre, los msculos esternocleidomastoideos consiguen un brazo de palanca ms til para ayudar a la flexin del cuello, fijando ms estos msculos anteriores a la columna cervical. Con la cabeza extendida sobre C I, el ngulo de traccin llega a ser menos eficiente y la resistencia que se puede aplicar es menor. As cuando hay debilidad del largo del cuello, aveza y recto anterior de la cabeza, el paciente tiende a extender la cabeza o se muestra incapaz de flexionarla a medida que la flexin cervical se realiza con los msculos esternocleidomastoideos. En el caso inverso, el enfermo flexiona la cabeza fuertemente sobre la columna cervical, pero solo puede iniciar el movimiento contra la gravedad, por la debilidad de dichos msculos. Para evaluar la rotacin de cabeza se trabajar con el paciente sentado o de espaldas, se hace rotar la cabeza en posicin neutral, sin flexin ni extensin. Sobre el maxilar superior, a la altura del odo se aplica la presin como si efectuara una rotacin opuesta. La otra mano del examinador descansa sobre la apfisis mastoides del lado opuesto, para prevenir la desviacin lateral de la cabeza y ayuda a la aplicacin de la fuerza de rotacin. De este modo la cabeza y cuello del paciente estarn en buena posicin para el examen de rotacin y se evitar la debilidad de los msculos del cuello. La rotacin de la cabeza puede realizarse en un 50% de su amplitud, sin accin clnicamente palpable de los msculos cervicales posteriores o esternocleidomastoideos. Esto acontece, probablemente, en la articulacin atloaxoidea por el recto mayor, posterior y oblicuo inferior de la cabeza. En las ltimas fases de la rotacin, o desde el comienzo de la resistencia, se hace sentir la accin del esternocleidomastoideo que proporciona una gran fuerza de rotacin a la cabeza y columna cervical. La desviacin de la cabeza, dirigida en forma oblicua hacia adelante por la fuerte accin del esternocleidomastoideo, es compensada por los msculos cervicales posteriores y trapecio superior del lado opuesto (el lado hacia el cual esta girada la cara), los que ejercen una fuerza estabilizadora semejante a la que puede dar la mano del examinador, al oponerse a esta desviacin, si los msculos posteriores del cuello estn dbiles. No debe olvidarse la llamada accin inversa del esternocleidomastoideo, ya que en la debilidad respiratoria y especialmente en la diafragmtica llega a constituir un musculo accesorio potente al ayudar a la elevacin del trax en la respiracin costal. La cabeza del paciente se estabiliza en extensin por los msculos cervicales posteriores o por el peso de la cabeza, con el paciente en posicin supina. 4

Discusin: Si bien, la terapia miofuncional se basa principalmente en una ejercitacin especfica, mediante praxias, masajes, estimulacin mecnica, etc. se considera fundamental que el fonoaudilogo se concentre en determinar el origen de la patologa que ha tenido como resultado hipo o hipertona muscular. Diferentes consideraciones se tendr en los casos de pacientes neurolgicos, ya que en estos casos las caractersticas de los pacientes se asocian a las propias del cuadro, a deterioro cognitivo (en los casos de adulto mayor) y al consumo de medicamentos que muchas veces pueden entorpecer la terapia. (Adormecimiento, depresin, etc.) En el caso de los pacientes tratados en el consultorio Violeta Parra se considera que la aplicacin de terapia miofuncional ha permitido observar resultados positivos en la mayora de los pacientes, sin embargo, esta evolucin est directamente relacionada con la participacin del paciente y de sus familiares, en cuanto al apoyo del trabajo en el hogar. Se concluye que muchas son los desafos que el trabajo miofuncional presenta a los fonoaudilogos actuales, ya que la complejidad de cada caso exigir un continuo aprendizaje de parte de los profesionales en esta rea, los cuales deben mantener un continuo aprendizaje de parte de la literatura y de lo que la experiencia otorga.

Referencias

1 Gallardo, J.R. y Gallego, J.L. Manual de logopedia escolar. Madrid: Ediciones Aljibe. 2 Love, R.J. y W.G. Webb. Neurologa para los especialistas del habla y del lenguaje. Editorial Panamericana 3 Bartuilli, M. y cols. Gua tcnica de intervencin logopdica de terapia miofuncional. Madrid. Editorial Sintesis. 4 Segovia, M.L. Interrelaciones entre la odontoestomatologa y la fonoaudiologa. Madrid. Editorial Panamericana. 5 Marchesan, Panamericana. Q.I. Fundamentos de fonoaudiologa. Montevideo. Editorial

6 Bigenzahn, W. y cols. Disfunciones orofaciales en la infancia. Austria. ARS Medica.