ECG peditrico

M.M. Rodrguez Vzquez del Rey

INTRODUCCIN El electrocardiograma (ECG) es un registro de la actividad elctrica del corazn a partir de electrodos colocados sobre la piel. En la era actual, en que podemos ver el corazn con diferentes tcnicas de imagen de alta resolucin (ecocardiografa, RMN o TAC), uno podra cuestionarse la utilidad del ECG. Sin embargo, para el diagnstico no invasivo de arritmias y trastornos de la conduccin cardiaca, no hay sustituto para el anlisis cuidadosos del ECG. Adems de las arritmias, el ECG puede orientarnos hacia el tipo de cardiopata (algunas cardiopatas tienen ECG especfico) e incluso su severidad. Como vemos, es frecuente que el pediatra de Atencin Primaria tenga que enfrentarse a un ECG, y para ello debe estar entrenado en su interpretacin. CONCEPTOS BSICOS Nos ayudarn a esta interpretacin. Lo primero es acordarnos de que necesitamos un ECG libre de artefactos (la limpieza de la piel con alcohol), con una posicin adecuada de los electrodos. Un ciclo cardiaco es representado por una sucesin de ondas en el trazado del ECG: la onda P, el complejo QRS y la onda T. Estas ondas producen 2 intervalos importantes el intervalo PR y el intervalo QT, y 2 segmentos el segmento PQ y el segmento ST. En ritmo sinusal normal, el nodo sinoauricular es el marcapasos cardiaco (el lugar donde se origina el impulso cardiaco), el impulso del nodo SA despolariza la aurcula derecha e izquierda produciendo la onda P. Cuando el impulso auricular llega al nodo AV su paso se enlentece produciendo el intervalo PR. Una vez que el impulso llega al haz de His la conduccin se hace ms rpida y se disemina simultneamente hacia abajo por las ramas derecha e izquierda al msculo ventricular a travs de las fibras de Purkinje produciendo el complejo QRS. La repolarizacin de los ventrculos produce la onda T, pero la repolarizacin de las aurculas no es vista habitualmente en el trazado ECG. El registro del ECG se realiza en un papel milimetrado, con lneas ms gruesas cada 5 mm. Cada mm de trazado horizontal es equivalente a 0,04 segundos del ciclo cardiaco, el espacio entre dos lneas gruesas representa 0,2 segundos (a la velocidad habitual del papel de 25 mm/seg). En sentido vertical se representa el voltaje de las ondas electrocardiogrficas, las cuales pueden ser positivas o negativas segn la lnea isolctrica. El ECG estndar consiste de 12 derivaciones registradas desde 9 localizaciones de la superficie corporal con el paciente en posicin supina. La visin frontal de la actividad elctrica es representada por las seis derivaciones de los miembros: DI-DII-DIII- aVR-aVL-aVF (sistema de referencia hexaaxial). La actividad horizontal es representada por las derivaciones precordiales: V1. V6. (sistema de referencia horizontal). Cuando estas dos visiones son combinadas, una descripcin tridimensional de la actividad cardiaca es obtenida. El sistema de referencia hexaxaial (derivaciones de los miembros) demuestra la visin frontal de la actividad elctrica, nos da informacin sobre la relacin izquierda-derecha y superior-inferior. El sistema de referencia horizontal (precordiales) da informacin sobre la relacin antero-posterior e izquierda-derecha.

FIGURA 1. Derivaciones de miembros

FIGURA 2. Derivaciones precordiales

INTERPRETACIN RUTINARIA EL ECG Pueden seguirse distintos esquemas para la interpretacin del ECG, pero siempre ha de hacerse de una forma sistemtica. Las observaciones de mayor utilidad en pediatra son la frecuencia, el ritmo, el eje y la hipertrofia de cavidades, y se suelen realizar en este mismo orden. Igualmente importante conocer la situacin clnica del paciente cuyo ECG vamos a interpretar (edad, obesidad o delgadez, malformaciones torcicas, patologa previa, etc. La siguiente secuencia es una de las muchas que pueden ser usadas para la interpretacin de un ECG. Ritmo El ritmo sinusal (ritmo normal a cualquier edad) debe de cumplir 2 caractersticas: a) una onda P debe de preceder a cada complejo QRS y con un intervalo PR regular; b) el eje de la onda P est entre 0 y +90(onda P (+) en DII y aVF). Deberemos valorar si el ritmo es regular o irregular.

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TABLA I. Rangos de normalidad de la frecuencia cardiaca en funcin de la edad

Edad
Recin nacidos 2 aos 4 aos > de 6 aos

Latidos por minuto

110-150 85-125 75-115 60-100

FIGURA 3. Segmentos e intervalos del ECG Frecuencia cardiaca La velocidad habitual del papel en el ECG es de 25 mm/seg. Por lo que 1 mm = 0,04 seg. Hay diferentes mtodos de medir la frecuencia cardiaca, uno de ellos es: dividir 1.500 (viene de dividir 60 seg entre 0,04) entre el nmero de cuadritos (milmetros) del intervalo R-R. La frecuencia cardiaca en los nios cambia con la edad, momento del registro del ECG (llorando, durmiendo), estado febril, etc. Taquicardia es una frecuencia ms rpida que el rango superior de la normalidad para la edad y bradicardia una frecuencia ms lenta que el rango inferior de la normalidad para su edad (Tabla I). Onda P Un eje de P entre +90 y + 180 sugiere: situs inversus, sd. Asplenia, electrodos incorrectamente colocados. Un eje de P superior sugiere un ritmo auricular ectpico. Valoraremos el nmero de ondas P por cada complejo QRS (a cada onda P le debe de seguir un QRS) y la morfologa de las ondas P. La amplitud (altura) de la onda P es normal hasta 3 mm. La duracin es < 0,07 seg en lactantes y < 0,09 seg en nios mayores. Ondas P altas (> 3 mm) indican hipertrofia auricular derecha (HAD) y ondas P prolongadas (anchas) (bifsicas en V1) (>0,08 lact; 0,10 seg may.) hipertrofia auricular izquierda (HAI). Intervalo PR Se mide desde el inicio de la onda P al inicio del complejo QRS. Vara con la edad y con la frecuencia cardiaca. Un intervalo PR alargado (tambin llamado bloqueo de 1 grado) puede verse en nios normales, miocarditis, etc. Un intervalo PR corto est presente en un sndrome de WPW, sndrome de Lown-Ganong-Levine (PR corto sin onda delta). Un intervalo PR variable es visto en marcapasos migratorio y en el bloqueo de 2 grado con Wenckebach. Eje de QRS Por eje elctrico se denomina a la direccin de la despolarizacin que recorre el corazn y estimula las fibras, haciendo que se contraigan. Ese eje elctrico se representa por un vector que es el resultado de la suma de todos los vectores de despolarizacin ventricular, y que tiene como origen el ndulo AV. La forma ms conveniente para determinar el eje del QRS es usando el sistema de referencia hexaaxial. 1 paso: se localiza el cuadrante usando las derivacines DI y aVF. 2 paso: encontrar una derivacin con el QRS isodifsico (la altura de la R es igual que la de la S), el eje de QRS ser perpendicular a esa derivacin. La posicin del eje cardiaco normal vara con la edad, debido a la hipertrofia del ventrculo derecho del recin nacido, que desaparece con la edad (Tabla II).

Cuando se registren ejes de QRS anormales hablaremos de: a. Desviacin del eje a la izquierda: cuando el eje de QRS es menor que el lmite ms bajo para su edad; esto es visto en la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), en el bloqueo de rama izquierda (BRI) y en el hemibloqueo anterior izquierdo (HAI): eje de QRS superior caractersticamente visto en los defectos de los cojines endocrdicos y en la atresia tricspide. b. Desviacin del eje a la derecha: cuando el eje de QRS es mayor que el lmite ms alto para su edad, esto es visto en la HVD y en el BRD. c. Eje de QRS superior: cuando la onda S es mayor que la onda R en la derivacin aVF, incluye el hemibloqueo anterior izquierdo (HAI) (eje de QRS entre -30 y -90) y la desviacin del eje extrema a la derecha (eje de QRS entre -90 y -180). Complejo QRS Valoraremos la morfologa del mismo, es decir: la duracin, la amplitud, la relacin R/S, las ondas q. a. Duracin del QRS: vara con la edad. Un QRS ancho es caracterstico de: alteraciones de la conduccin ventricular (bloqueos de rama, sd WPW, bloqueo intraventricular, etc.). Una ligera prolongacin del QRS puede ser vista en la hipertrofia ventricular. b. Amplitud del QRS vara con la edad. QRS amplios (altos) se ven en hipertrofia ventriculares y alteraciones de la conduccin ventricular (BRI, sd WPW, etc.). QRS de bajos voltajes pueden ser vistos en: neonatos normales, miocarditis, pericarditis, hipotiroidismo, etc. c. Relacin R/S: en RN y lactantes la relacin R/S es mayor en las precordiales derechas. Una relacin anormal para la edad ser vista en hipertrofias ventriculares y en los trastornos de la conduccin ventricular. d. Ondas q: normalmente son estrechas (0,02 seg) y generalmente < 5 mm en las derivaciones izquierdas y aVF. Las ondas Q estn normalmente ausentes en las derivaciones derechas. En nios menores de 3 aos en ocasiones puede ser normal encontrar ondas q de hasta 8 mm en DIII. Una onda q profunda puede estar presente en las derivaciones izquierdas en la hipertrofia ventricular izquierda por sobrecarga de volumen, tambin puede ser vista en el infarto de miocardio y en la fibrosis miocrdica. Una onda q puede ser vista en V1 en el RN los primeros das de vida, en la hipertrofia ventricular derecha severa, L-TGV, ventrculo nico. Una onda q ausente en V6 puede verse en el bloqueo de rama izquierda, L-TGV, etc. Hipertrofia ventricular: se producen anomalas en uno o ms de lo siguiente: eje de QRS, voltajes, relacin R/S, eje de T. El eje de QRS generalmente se desva hacia el lado del ventrculo hipertrofiado. En la HVI la desviacin a la izquierda es rara, en la HVD es lo habitual. El QRS aumenta de voltaje hacia el ventrculo hipertrofiado, en la HVI en DI, DII, aVL, aVF, V5, V6. en la HVD en DIII, aVR, V!, V2. En las hipertrofias severas el eje de la onda T cambia. Segmento ST y onda T El segmento ST normal es isoelctrico. Sin embargo en lactantes y nios elevaciones o depresiones del segmento ST de 1 mm en

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TABLA II. Rangos de normalidad de la frecuencia cardiaca en funcin de la edad

Edad
1 semana-1 mes 1-3 meses 3 meses-3 aos > 3 aos Adultos

Eje normal (media y rango de normalidad)

+110 (+30, +180) +70 (+10, +125) +60 (+10, +110) +60 (+20, +120) +50 (-30, +105)

FIGURA 4. Eje elctrico del corazn

corregido (QTc). QTc = QT/R-R (raz cuadrada de R-R en seg). El QTc es considerado normal si es < 0,45 seg. Un QT prolongado puede ser congnito, miocarditis, hipocalcemia, 2 a medicamentos (antiarrtmicos, macrlidos, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, cisapride, etc.). ECG NORMAL EN PEDIATRA El ECG en la edad peditrica es diferente del ECG del adulto. El predominio del VD en neonatos y lactantes es el resultado de la circulacin fetal. Hacia los 3-4 aos de edad el ECG peditrico recuerda al del adulto. El ECG peditrico tiene las siguientes caractersticas: 1. La frecuencia cardiaca es ms rpida que la del adulto. 2. Todas las duraciones e intervalos (PR, QRS, QT) son ms cortos que en el adulto. Aumentan de forma progresiva con la edad. 3. La dominancia del VD en el neonato y lactante es expresada en el ECG por lo siguiente: a. Desviacin del eje de QRS a la derecha. b. R altas en aVR y precordiales derechas (V1, V2) y S profundas en DI y precordiales izquierdas (V5, V6). c. La relacin R/S es grande en las precordiales derechas y pequea en las izquierdas. d. La onda T es (-) en V1 en lactantes y nios, excepto en los 3 primeros das de vida que puede ser (+). BIBLIOGRAFA
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las derivaciones de los miembros y de 2 mm en las derivaciones precordiales no necesariamente son patolgicas. La depresin del punto J (unin entre el QRS y el segmento ST) no es patolgico si no hay depresin del ST. Una depresin del ST anormal asume: o bien un slope (cada) hacia abajo del segmento ST seguido de una onda T bifsica invertida, o un segmento ST descendido horizontal sostenido (> 0,08 seg). Una alteracin del ST se produce en pericarditis, isquemia miocrdica o infarto, HV severa por sobrecarga de presin, etc. Onda T: valoraremos el eje y la morfologa. El eje de la onda T puede ser determinado por el mismo mtodo usado para determinar el eje de QRS. El eje normal de la onda T est entre 0 y +90. El eje es anormal cuando est fuera de este cuadrante, la onda T ser (-) en DI o en aVF sto es visto en: alteraciones de la repolarizacin, miocarditis, isquemia, sobrecarga, BRD, etc. El ngulo QRS-T es el ngulo formado por el eje del QRS y el eje de la onda T. El ngulo normal es < de 60 excepto en el perodo neonatal que puede ser mayor. Un ngulo > de 60 es inusual y si es > de 90 es claramente patolgico. Estos hallazgos se encuentran en HV por sobrecarga, trastornos de la conduccin ventricular, alt. miocrdicas isqumicas, metablicas, etc. Morfologa de la onda T: ondas T picudas, altas, pueden verse en hiperkaliemia, HVI ondas T planas o bajas pueden ocurrir en neonatos normales o en pericarditis, hipotiroidismo, hipokaliemia,etc.

Intervalo QT Se mide desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T; vara con la frecuencia. Se utiliza la frmula de Bazett para calcular el QT

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