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FACULDADE DE SINOP CURSO DE ENFERMAGEM

MIRIAN BEATRIZ PEDROSKI

UMA ANLISE DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM OFERECIDA S GESTANTES USURIAS DO POSTO DE SADE FAMILIAR, EM SINOP, MATO GROSSO

Sinop/MT 2012

MIRIAN BEATRIZ PEDROSKI

UMA ABORDAGEM SOBRE A IMPORTNCIA DO ENFERMEIRO NA CONSULTA PR-NATAL

Monografia apresentada Banca Avaliadora do Departamento de Enfermagem, da FASIPE, Faculdade de Sinop, como requisito para obteno do ttulo de Bacharel em Enfermagem. Orientadora: Prof. Leidiane Lopes de Aquino.

Sinop/MT 2012

MIRIAN BEATRIZ PEDROSKI

UMA ABORDAGEM SOBRE A IMPORTNCIA DO ENFERMEIRO NA CONSULTA PR-NATAL

Monografia apresentada Banca Avaliadora do Departamento de Enfermagem, da FASIPE, Faculdade de Sinop, como requisito para obteno do ttulo de Bacharel em Enfermagem.

Aprovada em: _____/ _____/ _____

_________________________________________________________ LEIDIANE LOPES DE AQUINO Professora Orientadora da disciplina Departamento de Enfermagem FASIPE

___________________________________________________________ Professor(a) Avaliador(a) Departamento de FASIPE

___________________________________________________________ Professor(a) Avaliador(a) Departamento de FASIPE

____________________________________________________________ Coordenadora do Curso de Enfermagem FASIPE Faculdade de Sinop

Sinop/MT 2012

DEDICATRIA s pessoas que apoiaram e incentivaram a realizao deste trabalho. Em especial, minha famlia, que me proporcionou confiana, amor e educao. A todos os amigos, colegas e professores, que tiveram muita pacincia e carinho durante essa jornada.

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AGRADECIMENTOS A todas as pessoas que de alguma forma me ajudaram a concluir este trabalho. Aos funcionrios do PSF Boa Esperana pela ajuda. Aos professores e amigos pelo apoio

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A Enfermagem uma arte; e para realiz-la como arte, requer uma devoo to exclusiva, um preparo to rigoroso, quanto a obra de qualquer pintor ou escultor; pois o que tratar da tela morta ou do frio mrmore comparado ao tratar do corpo vivo, o templo do esprito de Deus? uma das artes; poderse-ia dizer, a mais bela das artes! Florence Nightingale

Mirian Beatriz Pedroski. Uma abordagem sobre a importncia do enfermeiro na consulta pr-natal. 2012. 61 pginas. Trabalho de Concluso de Curso FASIPE Faculdade de Sinop. RESUMO Trata-se de um estudo descritivo com uma abordagem quantitativa, que tem como objetivo avaliar a conduta da assistncia de enfermagem no pr-natal prestada no Posto de Sade Familiar (PSF) do Bairro Jardim Boa Esperana Sinop, MT. Responderam ao formulrio, 21 gestantes que frequentaram o PSF durante o perodo da pesquisa. A reviso bibliogrfica traz a conduta correta do enfermeiro segundo princpios e diretrizes, e o levantamento mostrou que a assistncia oferecida no PSF em questo similar ao esperado em alguns aspectos, porm, em outros, no satisfaz. O enfermeiro de fundamental importncia no processo de aprendizagem das gestantes e precisa, necessariamente, dispor de tempo hbil para realizar todos os procedimentos requeridos. O PSF Boa Esperana no tem condies de atender toda a populao abrangida principalmente por ser um nmero elevado de usurios, e, consequentemente, enfraquece o atendimento. Tambm foram encontradas outras dificuldades, como o despreparo de alguns profissionais, o desfalque nas equipes de assistncia social, bem como a falta de estrutura fsica e o restrito quadro de profissionais. Dessa forma, o profissional de enfermagem mostra-se como pea chave no decorrer da gestao, servindo como lder educador no processo de orientao paciente e interferindo positivamente no conhecimento, na promoo e na preveno da sade da mulher e do feto. Palavras chave: Assistncia pr-natal; Enfermagem; Orientao.

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Mirian Beatriz Pedroski. An aprroach about the importance of the nurse on the prenatal doctor visits. 2012. 61 pages. Course Conclusion Work FASIPE Faculdade de Sinop. ABSTRACT

It is a descriptive study with a quantitative approach, which has as goal to evaluate the nursing assistance behavior during the prenatal provided at the Familiar Health Center of Jardim Boa Esperana Neiborhood Sinop, Mt. The form was answered by 21 pregnant woman that attended the Familiar Health Center during the inquiry period. The bibliographic search introduces the nurse right conduct according to principles and guidelines, and the close presented that the assistance offered at the Health Center in some aspects is similar to the expected, but in others, do not satisfy people. The nurse has fundamental importance in the learning process of pregnant and has, necessarily, afford skilled time to accomplish all of the required procedures. The Boa Esperana Healthy Center is unable to afford all the included population, specially primarily because it is a high number of users, and consequently, it impairs the treatment. It was also found other difficulties, as some professional unpreparedness, the social assistance embezzlement, the lack o physic structure and the professional restricted framework. Thereby, the nursing professional shows up as key part during the pregnancy, serving as educator leather on the patient guidance process and interfering positively on the knowledge, promotion and prevention of the woman and fern health. Key words: Prenatal Assistence; Nursing; Guindance.

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LISTA DE GRFICOS

GRFICO 1: PROFISSIONAL QUE REALIZOU A PRIMEIRA CONSULTA............................................ 44 GRFICO 2: ORIENTAO REFERENTE IMPORTNCIA DA REALIZAO DO PR-NATAL ........... 45 GRFICO 3: QUANTIDADE DE EXAMES SOLICITADOS NA PRIMEIRA CONSULTA .......................... 46 GRFICO 4: CONHECIMENTO SOBRE O MOTIVO DOS EXAMES..................................................... 46 GRFICO 5: SENTIMENTO DE CONFIANA AO CONVERSAR COM A ENFERMEIRA......................... 47 GRFICO 6: DURAO DA CONSULTA ........................................................................................ 48

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SUMRIO

CAPTULO I .......................................................................................................................... 11 INTRODUO ...................................................................................................................... 11 1.1 Justificativa ....................................................................................................................... 12 1.2 Problematizao................................................................................................................ 13 1.3 Objetivos ............................................................................................................................ 13 1.3.1 Objetivo Geral ................................................................................................................. 13 1.3.2 Objetivos especficos ....................................................................................................... 13 CAPTULO II ......................................................................................................................... 14 REVISO DE LITERATURA .............................................................................................. 14 2.1 O sistema de sade no Brasil ........................................................................................... 15 2.1.1 Desafios do SUS .............................................................................................................. 18 2.1.2 A participao da sociedade no sistema .......................................................................... 18 2.1.3 O Programa de Ateno Integral Sade da Mulher - PAISM....................................... 19 2.2 Anatomia e Fisiologia do Sistema Reprodutivo ............................................................. 20 2.2.1 Vagina.............................................................................................................................. 20 2.2.2 tero ................................................................................................................................ 20 2.2.3 Trompas de falpio ou Tubas Uterinas............................................................................ 21 2.2.4 Ovrios ............................................................................................................................ 21 2.2.5 Monte de Vnus ............................................................................................................... 21 2.2.6 Grandes e Pequenos Lbios ............................................................................................. 21 2.2.7 Clitris e Prepcio ........................................................................................................... 22 2.2.8 Vestbulo.......................................................................................................................... 22 2.2.9 Perneo ............................................................................................................................. 22 2.3 Adptao Fisisolgica Durante a Gravidez .................................................................... 22 2.3.1 Postura e Deambulao ................................................................................................... 23 2.3.2 tero ................................................................................................................................ 24 2.3.3 Colo de tero .................................................................................................................. 25 2.3.4 Vagina.............................................................................................................................. 25

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2.3.5 Ovrios ............................................................................................................................ 25 2.3.6 Mamas ............................................................................................................................. 26 2.4 A importncia da educao em sade............................................................................. 26 2.4.1 Educao em sade na assistncia pr-natal.................................................................... 28 2.5 O enfermeiro como educador na assistncia pr-natal ................................................. 29 2.5.1 Prticas de Enfermagem durante o Pr-natal ................................................................... 31 2.5.1.2 Ateno Pr-Natal e Puerperal ..................................................................................... 34 2.6 Roteiro da Primeira Consulta ......................................................................................... 35 2.6.1 Histria clnica................................................................................................................. 35 2.6.2 Exames complementares de rotina .................................................................................. 37 2.7 Calendrio de Consultas .................................................................................................. 38 CAPITULO III ....................................................................................................................... 39 METODOLOGIA................................................................................................................... 39 3.1 Tipo da pesquisa ............................................................................................................... 39 3.2 Populao e amostra......................................................................................................... 40 3.3 Coleta de dados ................................................................................................................. 40 CAPITULO IV........................................................................................................................ 42 ANLISE E INTERPRETAO DOS DADOS ................................................................ 42 4.1 Informaes sobre PSF Boa esperana Sinop, MT .................................................... 42 4.2 Resultados tabelados ........................................................................................................ 43 CAPTULO V ......................................................................................................................... 50 CONSIDERAES FINAIS ................................................................................................. 50 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................. 53

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CAPTULO I INTRODUO

Toda mulher em idade frtil que deseja ou no engravidar, deve receber orientaes sobre o estado gravdico. A sociedade deve responsabilizar-se para que essas mulheres recebam informaes tericas e prticas, que condizem com seu vocabulrio, e para que isso acontea esse grupo populacional deve estar inserido em programas do governo que esto disponveis nos postos de sade, juntamente com a equipe multiprofissional. O governo, por sua vez, disponibiliza programas especialmente dirigidos para as mulheres, que so distribudos nacionalmente para todos os Postos de Sade da Famlia, atravs da poltica nacional de sade. O ser humano dever ser considerado como um todo, inserido num contexto de valores socioeconmico, cultural e espiritual. Segundo Guareschi (2004, p.23) a educao no se restringe somente escola, ou academia: tudo em uma sociedade educativo: famlia, as igrejas, empresas, as instituies sociais e polticas, os movimentos populares. A equipe multiprofissional funciona para que acontea no somente os cuidados, mais sim a educao continuada dessa populao. A equipe multiprofissional composta por Mdicos, Enfermeiros, Tcnicos em Enfermagem e ou Auxiliares de Enfermagem, Agente Comunitrio de Sade, Cirurgio Dentista e Auxiliar em sade bucal, conforme a Portaria n 2.027/GM/MS, de 25 de agosto de 2011. O enfermeiro alm de exercer papel de cuidador, tambm tem responsabilidade essencial como educador, independente de seu nvel de preparao. Entendemos a tamanha responsabilidade que o enfermeiro exerce sobre a sociedade em que est inserido, grande importncia, pois ele atende no somente a populao doente, mas tambm os familiares de seus clientes, seus prprios familiares, sejam eles doentes ou sos, e tambm sua equipe de trabalho. Segundo Bastable (2010, p.36, apud Musinski, 1999) O enfermeiro deve agir como

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um facilitador, criando um ambiente voltado aprendizagem, que motive e possibilite o indivduo a querer aprender. Toda gestante necessita de cuidados para manter a sade fsica e mental, e a assistncia pr-natal que proporciona um programa mdico preventivo, onde so realizados diagnsticos e so tratados os possveis fatores de risco especficos da gestao. Neste trabalho damos nfase ao papel do Enfermeiro, enquanto Enfermeiro de Estratgia de Sade da Famlia, e relacionamos sua importncia na assistncia ao pr-natal. Alguns problemas evidenciados durante a gestao podem acontecer de forma natural, sem que a preveno e orientao possam evit-los, mais se sabe que algumas situaes ou agravos da sade durante o perodo gestacional podem ser evitados, perante a boa execuo de todas as fases do pr-natal. Para que o pr-natal acontea de forma apropriada, necessita-se da inter-relao cliente e equipe de enfermagem. Essa inter-relao deve ocorrer havendo a colaborao e interesse das duas partes. A iniciao do pr-natal justifica-se para que acontea o acompanhamento do desenvolvimento fetal e boa evoluo em geral da gestao. O acompanhamento pr-natal de grande importncia, pois oferece segurana para gestante e para o beb.

1.1 JUSTIFICATIVA Justifica-se a elaborao deste trabalho, no mbito da importncia que enfermeiro exerce como cuidador e educador. Durante as prticas desenvolvidas pelo enfermeiro, este desenvolve um papel essencial como instrumento da promoo, preveno, tratamento e reabilitao da sade, e para que isto ocorra efetivamente o enfermeiro deve agir como um facilitador de informaes, despertando e interagindo com o pblico alvo, seja este, doente ou no. Sabendo-se que a grande massa populacional com baixo nvel scio econmico e cultural, tem dificuldades de expressar suas dvidas e de entender informaes tcnicas e tericas, a proposta trabalho conhecer as fases do pr-natal, assistncia pr-natal e os procedimentos realizados durante a execuo desta tarefa do enfermeiro que promove, trata, reabilita e educa a populao.
Embora, nas ltimas dcadas a cobertura de ateno ao pr-natal tenha aumentado, garantir sua qualidade permanece como o maior desafio. Essa melhoria da qualidade, no patamar em que estamos, refere-se a uma mudana sensvel na atitude dos profissionais de sade e na eficincia e presteza dos servios (BRASIL, 2010, p. 12).

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A mortalidade materna tem sido um fator preocupante para os gestores da poltica pblica de sade, estes ndices evidenciam-se elevados, o que mostra que a assistncia ao prnatal esta comprometida, ndices elevados de recm-nascidos portadores de sfilis congnita, tambm torna um fator contribuinte para este quadro da sade pblica no Brasil (BRASIL 2005, p.07).

1.2 PROBLEMATIZAO As prticas desenvolvidas durante assistncia pr-natal devem ser providas de informaes e orientaes sobre sua importncia, ser que durante todo esse processo as informaes corretas so oferecidas? E ser que as informaes emitidas so processadas de forma correta pela populao?

1.3 OBJETIVOS

1.3.1 OBJETIVO GERAL Analisar a conduta do enfermeiro na assistncia de enfermagem no pr-natal, atravs de questionrio aplicado no Posto de Sade Familiar (PSF) do Jardim Boa Esperana, na cidade de Sinop, Mato Grosso.

1.3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS Conhecer as prticas de enfermagem durante o pr-natal na teoria; Identificar os processos de enfermagem necessrios na assistncia pr-natal; Investigar os procedimentos realizados pelo enfermeiro na assistncia de enfermagem no pr-natal no PSF Boa Esperana; Analisar o papel do enfermeiro enquanto educador, relacionando ensinamento e aprendizagem na assistncia pr-natal.

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CAPTULO II REVISO DE LITERATURA

Antes de ser abordado o assunto sobre a assistncia da enfermagem durante a gestao, especificamente sobre a ateno bsica de sade prestada as gestantes que procuram o Sistema nico de Sade, necessrio relatar sobre o sistema de sade no Brasil, conhecido como SUS, e a forma com que esta poltica se preocupa em atender as mulheres, sendo elas em perodo de gestao ou no. O Ministrio da Sade oferece programas especficos, para a ateno e sade da mulher gestante, e esta ateno deve ser prestada conforme as normativas descritas nos programas de ateno ao pr-natal e puerprio. Alm disso, interessante uma breve reviso sobre a anatomia e fisiologia dos rgos reprodutores femininos, assim como a descrio sobre as mudanas fisiolgicas que ocorrem durante o estado gravdico, a adaptao do corpo da gestante durante este perodo, pois a carga hormonal que a gestante produz bastante elevada, causando assim vrias mudanas, em seu corpo. Por fim, aps haver um conhecimento prvio sobre o Sistema nico de Sade, possvel predizer o enfermeiro como educador atuante nas unidades de sade bsica, e assim, constatar de que forma esses profissionais esto de fato educando a sociedade, principalmente as gestantes. Para tal, foi realizado um levantamento na Unidade Bsica de Sade do Bairro Jardim Boa Esperana, na cidade de Sinop, MT. Os dados foram tabelados e analisados, para que posteriormente pudessem ser correlacionados com a bibliografia desta pesquisa, a fim de verificar a conduta de enfermagem na assistncia pr-natal.

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2.1 O SISTEMA DE SADE NO BRASIL Nunes (2008), afirma que sade no a ausncia de doena, mas sim um processo que caminha contra tudo que piora a qualidade de vida da sociedade, alm disso, o mesmo autor remete a sade como sendo um produto social, e dessa forma ela ocorrer mediante aes concretas por parte do governo. Assim como Nunes (2008), Baptista (2005), tambm defende o dever do governo com a sade, e conta que antes da criao do Sistema nico de Sade (SUS) a sade no era um direito de todos e nem dever do Estado. Embora houvesse raras assistncias sade da mulher e da criana, e outras voltadas a algumas doenas como tuberculose, hansenase e doenas mentais, a ateno integral sade estava restrita a uma parcela da sociedade, que contribua financeiramente para tal direito.
A sade considerada na sua complexidade, colocando-se como um bem econmico no restrito ao mercado, como forma de vida da sociedade, e direito que se afirma enquanto poltica, com as dimenses de garantias de acesso universal, qualidade, hierarquizao, conforme estabelece a Constituio da Repblica Federativa do Brasil, promulgada em 5 de outubro de 1988 (BRASIL, 2006, p. 18).

Baptista (2005) ainda afirma que as primeiras polticas de sade pblica estavam voltadas proteo e saneamento das cidades porturias, pois havia a comercializao e exportao de produtos, tambm ao controle e a observao de doentes e a construo de conhecimento para posterior aumento no controle das doenas. Em Brasil (2009), entende-se que descentralizar a gesto da sade geraria possibilidades e desafios, que por sua vez, deveriam ser responsabilidade do pas, do estado e do municpio. Nesse contexto, cada gestor seria fundamental para a superao dos desafios, uma vez que cada territrio possui peculiaridades que dizem respeito a seus usurios e equipes, sua capacidade em termos de estrutura e recursos financeiros, organizao social, conflitos e contradies locais. Como a economia brasileira estava em ascenso, devido ao processo de industrializao advindo da dcada de 50, o pas necessitava urgentemente de melhores servios de sade, e para suprir essa necessidade surgem os grandes hospitais, que por sua vez, custam caro, mas so considerados como ponto de referncia para a busca de um atendimento em sade (Baptista, 2005, p. 20).

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Baptista explica que na dcada de 80 preconizava o Movimento da Reforma Sanitria, que propunha um aumento na assistncia mdica da previdncia, propostas essas que conflitavam com os interesses da previdncia social e pressionava o setor privado. Aps anos de um povo sem voz num perodo de ditadura, a batalha pelas eleies diretas, que mobilizaram todo o pas com uma frente ampla de todos os opositores ao regime militar (BRASIL, 2005, p. 44), foram responsveis por estabelecer um governo civil, atravs da eleio indireta e decretando, assim, Tancredo Neves como presidente. Conhecida como a Nova Repblica, foi inaugurada em 1985 e encerrou o perodo de ditadura militar. Pode-se dizer que a mesma instaurou-se como uma transio negociada entre segmentos dissidentes da base de sustentao do regime anterior e segmentos oposicionistas (BRASIL, 2005, p. 44).
Na esfera da sade, mais especificamente, a Nova Repblica encontra um movimento sanitrio mobilizado e articulado, com um acmulo histrico de alguns anos de lutas e um repertrio de propostas convergentes para um projeto alternativo ao modelo mdico-assistencial, alm de quadros tcnico-polticos inseridos nos ministrios da Sade e da Previdncia e Assistncia Social. Tais condies histricas tornaram possvel a realizao, em maro de 1986, da 8 Conferncia Nacional de Sade 8 CNS13, congregando o expressivo nmero de 5.000 (cinco mil) participantes, provenientes de um leque bastante diversificado de agentes/sujeitos sociais e polticos da sociedade civil organizada (BRASIL, 2006, p. 46).

Baptista (2005), explica que com a Nova Repblica houve uma reformulao no sistema de sade, pois alguns integrantes do movimento sanitrio ocuparam cargos importantes, sendo eles os responsveis por coordenar as polticas de sade. Segundo a autora, o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), foi uma estratgia que surgiu aps a VIII Conferncia Nacional de Sade, que por sua vez, contou com a presena de tcnicos, gestores da sade e usurios, onde discutiram sobre a reforma do sistema de sade. A conferncia considerada um marco histrico na sade brasileira, pois pela primeira vez, a comunidade pde opinar sobre a realidade (BAPTISTA, 2005). A mesma autora ainda afirma que esse marco permitiu mais autonomia para a criao de programas, bem como deu continuidade s aes de hierarquizao, regionalizao e universalizao da sade. Dessa forma, rapidamente o SUDS deu origem ao Sistema nico de Sade (SUS). O SUS foi de fato aprovado em 1987/88, atravs de um relatrio proveniente da VIII Conferncia Nacional de Sade, que por sua vez discutiu a reforma do setor da sade no Brasil.

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As disputas de interesse no foram suficientes para barrar a aprovao do SUS e seus princpios, mas impediram a definio de algumas polticas importantes para o processo de implantao da reforma, tais como o financiamento, a regulao do setor privado, a estratgia para a descentralizao e unificao do sistema, dentre outras (FARIA, 1997 apud BAPTISTA, 2005, p. 31).

Nunes (2008), afirma que a o SUS a melhor alternativa para a sade no Brasil. Porm, a correta implantao e o funcionamento contnuo dependem da ao conjunta gerencial e assistencial. Ribeiro et al (2004), afirmam que inmeras aes foram criadas para sanar a proposta de ateno integral sade, a hierarquizao do setor e a universalidade do atendimento pblico, mas que barreiras ainda precisam ser quebradas.
A participao da comunidade no SUS, assim expressa na Constituio Federal de 1988, com suas diversas roupagens, hoje consolidadas nas instncias de controle social em todo o territrio brasileiro, desde as primitivas formas de participao, atravs das CIS Comisses Interinstitucionais de Sade, ainda no perodo autoritrio, passando pela Plenria Nacional de Sade, desde o perodo constituinte at 1997, at chegar Plenria Nacional de Conselhos de Sade, desde 1995 at hoje; a marca indelvel da democracia participativa na construo do SUS (BRASIL, 2006, p. 8).

Como mostra em Brasil (2009), o Estado consciente de sua importncia para sade, bem como a complexidade de gesto neste setor, pois a realidade brasileira heterognea e muito dinmica assim como as especialidades do setor Sade, no que se refere aos processos de deciso, programao, execuo e avaliao das aes. Nunes (2008), explica que o SUS um sistema formado pela Unio, pelo Estado e pelos municpios, em conjunto com o setor privado que por ventura precise ser contrato e/ou conveniado, que por sua vez, quando contratado, atuar de forma igual ao sistema. O mesmo autor explica alguns deveres do SUS, como o atendimento integral a todos, a criao de aes que iro promover, prevenir e tratar a comunidade, a descentralizao, a racionalizao, a eficincia e eficcia, a democracia e, acima de tudo, a equanimidade, que assegura o direito ao atendimento e a diferena entre os indivduos, cobrando do sistema total ateno s desigualdades existentes.
A descentralizao distinta da desconcentrao. Esta ltima representa a localizao, em diferentes pontos do territrio da Unio, de uma mesma instncia de poder, ou seja, de sua administrao: por exemplo, o poder central desconcentrado nas delegacias ou representaes dos ministrios, nos estados-membros. A descentralizao compreende diferentes instncias de poder: federal, estadual e municipal. Por exemplo, dentro da concepo estrutural do Sistema nico de Sade, que abrange Ministrio da Sade, Secretaria Estadual de Sade e Secretaria Municipal de Sade, cada uma dessas instncias, com atribuies diferenciadas, atende s especificidades da estrutura de poder das diferentes partes do territrio nacional, bem como dos interesses de grupos sociais nelas localizados (BRASIL, 2006, p. 25).

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Ribeiro et al (2004), explica que a Norma Operacional da Assistncia Sade define sete grupos para aes de estratgias especficas no quesito ateno bsica, so eles: controle da tuberculose, controle da hansenase, controle da hipertenso, controle da diabetes mellitus, aes de sade bucal, aes de sade da criana e aes de sade da mulher.

2.1.1 DESAFIOS DO SUS Conforme Baptista (2005), o SUS tenta definir regras de funcionamento que sejam capazes de garantir a eficincia do setor da sade, porm, pode-se dizer que ainda hoje (2012), muitos pontos das propostas precisam ser alcanados e ainda existem muitos desafios para serem vencidos. Pode-se dizer que os desafios encontrados advm da histria poltica brasileira, marcada por anos de autoritarismo, centralizao parlamentar e prtica clientelista, e so refletidos na burocracia do sistema, nas prticas de sade e no cotidiano dos usurios. Um dos desafios encontrados, por ora o maior, o princpio de descentralizao do setor. Por um lado, encontra-se um pas extremamente heterogneo, com ricos e pobres, cidades pequenssimas e grandes metrpoles, enquanto que por outro lado, os princpios so conflitados com a organizao poltica de cada regio, bem como com os interesses prprios dos que esto no poder (BAPTISTA, 2005).

2.1.2 A PARTICIPAO DA SOCIEDADE NO SISTEMA Giovanella (2008), explica que a participao da comunidade so motivados pelo desejo de manter, aprimorar, reformar ou transformar a situao de todos os que participam, seja de forma direta, indireta, isoladas ou em grupo. A mesma autora ainda fala dos diferentes nveis de participao, que podem ser expressos por aqueles que apenas aderem ao sistema, chamado nvel de presena, que se refere ao grupo que no contribui em nada, os pertencentes ao chamado nvel de ativao so pessoas que desenvolvem alguma atividade dentro do sistema, e no nvel de participao os envolvidos exercem cargos ou tem direitos s decises polticas. Pode-se assim dizer, que todo cidado est envolvido com o pleno funcionamento do sistema de sade no Brasil. Sobre isso, Baptista (2005, p. 40), afirma que o compromisso social, com uma poltica de sade coletiva, dever de qualquer cidado, mas principalmente daquele que pretende algum dia atuar na rea.

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2.1.3 O PROGRAMA DE ATENO INTEGRAL SADE DA MULHER - PAISM Segundo a Cartilha do Programa de Ateno Integral Sade da Mulher 21 anos depois, o Programa foi lanado pelo Ministrio da Sade em 1984 e trata-se de um documento totalmente feminista, com foco na sade reprodutiva da mulher, mas que tambm se preocupa com a ateno a outras necessidades em um contexto integral (BRASIL, 2005). O programa continua levando o princpio de descentralizao, hierarquizao e regionalizao do SUS e prope um melhor relacionamento entre os profissionais da sade e as usurias. Alm disso, h maior preocupao com a assistncia clinico-ginecolgica e educativa no pr-natal, no parto e no puerprio, bem como ateno s DSTs, cncer de colo de tero e de mama, e ao planejamento familiar. Consequentemente, a adoo do PAISM representou, sem dvida, um passo significativo em direo ao reconhecimento dos direitos reprodutivos das mulheres, mesmo antes que essa expresso ganhasse os diversos foros internacionais de luta (OSIS, 1998, p. 25). O PAISM foi pioneiro em contexto mundial ao iniciar a proposta de ateno sade reprodutiva das mulheres, pois ele infere a definio de sade adotada pela Organizao Mundial da Sade, porm, ampliada e reformulada. Dessa forma, o programa se mostra como um grande passo rumo aos reconhecimento dos direitos reprodutivos de cada mulher (OSIS, 1998). Brasil (2005), explica que aps mais de 20 anos de criao do programa, visto que o pas mudou drasticamente, o PAISM recebeu o apoio da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher, que por sua vez aumentava as aes do programa contextualizando-o na realidade encontrada pelas usurias. A Poltica por sua vez, busca a consolidao dos princpios iniciais do PAISM, alm da ateno aos direitos sexuais e reprodutivos, a melhora da ateno obstetra, bem como o acesso ao planejamento familiar, e tambm ao cuidado com os casos de abortamento e violncia domstica.
As atividades bsicas de ateno integral sade da mulher constituem um conjunto de aes educativas e preventivas, de diagnstico, tratamento ou recuperao, aplicadas permanentemente e de maneira no repetitiva, de modo racional, tendo como objetivo final a melhoria dos nveis de sade da populao feminina (BRASIL, 1984 apud BRASIL 2005).

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2.2 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTIVO O sistema reprodutivo da mulher composto por rgos interno e externos. Os rgos reprodutivos internos da mulher compem: Vagina, tero, trompas de falpio ou tubas uterinas e ovrios, e os rgos reprodutivos externos da mulher so chamados de vulva e compreendem: monte pubiano ou monte de vnus, os grandes lbios e os pequenos lbios, clitris, e as estruturas do vestbulo e do perneo (RICCI, 2008, p.24). A reproduo humana inicia-se com a maturao dos vulos no ovrio e apenas um vulo por ms secretado para que ocorra a fecundao, esse vulo expelido durante a metade de cada ciclo menstrual na cavidade abdominal, passando por das trompas de falpio, se este for fertilizado fixa-se ento no tero (GUYTON e HALL, 2011, p.800).

2.2.1 VAGINA A vagina localiza-se anteriormente ao reto e posteriormente bexiga. A vagina que faz ligao da genitlia externa ao tero, considera-se um rgo fibromuscular tubular de grande elasticidade, pela vagina que acontece a penetrao do pnis e realizado a ejaculao dos espermatozoides, tambm funciona como sada do fluxo menstrual e do feto durante o parto (RICCI, 2008, p.24). A vagina pode variar de tamanho entre 7,5cm a 10cm de comprimento, compreendendo desde a vulva e a crvice, uma canal mucoso, onde a parede anterior e posterior se tocam (BRUNNER e SUDDARTH, 2009, p.1364).

2.2.2 TERO O tero considerado um rgo muscular, mede aproximadamente 7,5cm de comprimento e 5cm de largura, sua espessura de cerca de 1,25cm, sendo que este pode variar dependendo do nmero de parto viveis e de complicaes uterinas tais como miomas ou tumores por exemplo (BRUNNER e SUDDARTH, 2009, p.1364). O tero possui formato de uma pra invertida, e esta localizado na parte anterior ao reto e na parte posterior da bexiga, mantido nesta posio por vrios ligamentos. O tero o rgo responsvel pela menstruao, pela fixao do vulo fertilizado, pelo crescimento do feto na gestao e pelo trabalho de parto. No tero existem as subdivises que compreendem o fundo, que a poro acima das trompas de falpio, o corpo, localizada na parte do meio do tero, e a crvice ou colo uterino, que a parte mais inferior ao tero (RICCI, 2008, p.24).

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No final da gravidez, o tero torna-se progressivamente mais excitvel at que, por fim, aparecem fortes contraes rtmicas, com tal fora que levam expulso do beb. Desconhece-se a causa exata do aumento da atividade uterina; todavia, pelo menos dois tipos principais de efeitos levam as contraes que culminam no parto: em primeiro lugar, alteraes hormonais progressivas que determinam o aumento da excitabilidade da musculatura uterina, e, em segundo lugar, alteraes mecnicas progressivas (GUYTON e HAAL, 2010, p.807).

2.2.3 TROMPAS DE FALPIO OU TUBAS UTERINAS As trompas so estruturas ocas de formato cilndrico, iniciando-se nas bordas superiores ao tero, indo em direo aos ovrios, sua poro distal estende-se em forma de funil, para que seja facilitado a entrada do vulo que ser liberado pelo ovrio. A poro interna das trompas de falpio composta por clios, que possibilitam a movimentao do vulo at o tero, e do espermatozoide vindo do tero at as trompas (RICCI, 2008, p.24).

2.2.4 OVRIOS Os ovrios so 2 glndulas, localizadas em cada lado do umbigo, tem formato de amndoas, so oblongos, no se encontram aderidos ao tero, mas sustentados por um ligamento bem prximo ao tero. Sua principal funo de produo e liberao de vulos (RICCI, 2008, p.24). Os ovrios medem cerca de 3cm de comprimento, logo ao nascimento percebe-se milhares de clulas chamadas de vulos, os ovrios so considerados como estruturas anexas (BRUNNER e SUDDARTH, 2009, p.1365).
Na trigsima semana da gestao, os vulos chegam a ser 6 milhes; todavia, a maioria deles degenera em pouco tempo, de modo que apenas cerca de 1 milho esto presentes nos dois ovrios por ocasio do nascimento, havendo apenas 300.000 a 400.000 na puberdade. A seguir, durante todos os anos reprodutivos da mulher, entre os 13 e os 46 anos de idade, cerca de 400 desses folculos desenvolvem-se o suficiente para expelir seus vulos um a cada ms, e os restantes degeneram (tornam- se atrsicos). No final da fase reprodutiva, na menopausa, apenas poucos folculos primordiais permanecem nos ovrios, e eles acabam degenerando logo depois. (GUYTON e HAAL, 2010, p.786).

2.2.5 MONTE DE VNUS um tecido gorduroso, proeminente, e arredondado situado acima da snfise pbica, recoberto de pelos (RICCI, 2008, p.24).

2.2.6 GRANDES E PEQUENOS LBIOS Os grandes lbios so cobertos de folculos pilosos, e de glndulas sebceas e sudorparas, com funo de proteo da abertura da vagina, a parte mais externa da vagina.

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No seu interior encontram-se os pequenos lbios, que so finas pregas internas, desprovidos de folculos pilosos, cercando a vagina e a uretra, tem funo de lubrificao da vulva, pois so extremamente vascularizados, incham quando estimulados e so extremamente sensveis (RICCI, 2008, p.27).

2.2.7 CLITRIS E PREPCIO O clitris funciona como centro nervoso do coito, formada de tecido ertil e nervoso, est inserido anteriormente a unio dos pequenos lbios. O prepcio formado pela unio das pregas acima do clitris ele faz a cobertura do clitris. O clitris extremamente vascularizado, sendo mais rico em terminaes nervosos que qualquer outra parte do corpo, tornando-se sensvel ao toque e a temperatura, e pode sofrer ereo (RICCI, 2008, p.27).

2.2.8 VESTBULO Est situado na poro interna dos pequenos lbios que vai do clitris ao hmen, visualizando o vestbulo encontramos a uretra, a vagina e dois pares de glndulas, que so essas as glndulas de Bartholin responsveis pela secreo de muco durante a estimulao e relao sexual, e as glndulas de Skene, responsveis pela lubrificao da uretra para facilitar a passagem da urina (RICCI, 2008, p.27).

2.2.9 PERNEO a poro do sistema reprodutor feminino localizado entre a vulva e o anus. a parte em que pode ocorrer lacerao durante o parto normal, necessitando de sutura. Essa poro do sistema reprodutor composta por pele, msculo e fscia (faixa de tecido conjuntivo que envolve o msculo) (RICCI, 2008, p.27). O perneo esta inserido posteriormente ao anus, e anteriormente a vagina e uretra, composto por vrios msculos, sendo eles: msculo do diafragma; msculo de perneo anterior e posterior e as aponeuroses: perineal superficial, perineal mdia e aponeurose profunda. A regio do perneo vascularizada pela artria pudenda interna (REZENDE, 2010, p.04).

2.3 ADAPTAO FISIOLGICA DURANTE A GRAVIDEZ Durante o desenvolvimento fetal o corpo da mulher sofre vrias alteraes especficas da gestao, essas mudanas ocorrem tanto fisicamente quanto psicologicamente.

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A gestante deve estar preparada para que estas mudanas fisiolgicas aconteam, pois a concepo uma fase natural do ciclo evolutivo do ser humano. Estas mudanas acontecem para que o corpo da gestante facilite o desenvolvimento fetal e a gestante deve agir como tal.

A mulher precisa assumir esta condio e algumas medidas precisam ser tomadas: Dar incio aos exames pr-natais;, por meio de acompanhamento mdico peridico e da realizao de todos os exames de rotina prescritos, e cuidados especiais tais como: Evitar contato com animais; evitar contato com elementos ou fontes emissoras de radiao; no consumir bebidas alcolicas; no fumar; seguir a dieta adequada; evitar exerccios fsicos exagerados; evitar exposio ao frio ou ao calor excessivos; fazer uso de medicao somente prescritas pelo mdico; dormir o suficiente; manter distncia de pessoas portadoras de doenas infectocontagiosas; manter harmonia no lar, lembrar-se: gravidez no doena; nesta fase as alteraes fsicas da mulher comeam a se manifestar: irritabilidade; inquietao; vontade constante de urinar; tonturas; nsias de vmitos matinais; cansao fsico; desmaio; ondas de calor; priso de ventre; dores nas mamas; e hipersensibilidade emocional (LOMBA, 2010, p.53).

2.3.1 POSTURA E DEAMBULAO Com o abdmen e os seios aumentados de tamanho, a tendncia do corpo da gestante inclinar-se para frente, e para compensar essa inclinao ela faz esforo contrario, inclinando seu corpo para trs, para que ocorra o equilbrio, esse movimento pode prejudicar a coluna causando lordose (REZENDE, 2010, p.68). O da gestante tambm sofre alteraes, pois ele necessita de quantidade maior de nutrientes para suprir suas necessidades metablicas e a do beb que apresenta desenvolvimento rpido. Esse metabolismo aumentado d-se pela grande quantidade de hormnios liberados durante a gravidez, podendo chegar a um aumento do metabolismo em cerca de 15% at a segunda metade da gravidez, em consequncia disso a gestante pode sentir calor excessivo (REZENDE, 2010, p.60). Logo no inicio da gravidez o organismo da gestante armazena nutrientes em grande parte nos locais de depsitos normais de armazenamento da gestante, e tambm na placenta. Nos ltimos 2 meses de gestao que ocorre o maior crescimento do feto, geralmente dobrando de tamanho, por consequncia a me no consegue suprir as necessidades de nutrientes necessrios, pois o organismo no absorve tamanha quantidade necessria, em consequncia as causas de deficincia materna de nutrientes podem ocorrer, devido ingesto inadequada destes nutrientes, tais, como insuficincia de clcio, ferro, fosfato e protenas (GUYTON e HALL, 2010, p.806).

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Por exemplo, o feto necessita de cerca de 375mg de ferro para a formao de seu sangue, enquanto a me tambm requer 600mg para a formao de seu prprio sangue. No incio da gravidez, a reserva normal de ferro no-hemoglobnico da me quase sempre de apenas 100mg ou mais e quase nunca ultrapassa 700mg. Por conseguinte, na ausncia de quantidades suficientes de ferro no alimento, a mulher grvida geralmente desenvolve anemia (GUYTON e HAAL, 2010 p.806).

2.3.2 TERO O tero um rgo extremamente adaptvel e muito flexvel provido elasticidade, que atravs de estmulos hormonais em pequeno espao de tempo modifica-se expressivamente, capaz de manter o feto em perfeito desenvolvimento durante toda a gestao, torna vivel o afluxo sanguneo ao feto, de maneira que extremamente responsvel por impedir interrupo da gravidez, logo quanto o feto encontra-se a termo, o tero capaz de transforma-se em uma maquina capaz de realizar a expulso desde feto. Logo depois de ocorrida a fertilizao o tero transforma-se gradualmente em sua consistncia, volume, forma, posio, peso, e em sua espessura. O tero torna-se amolecido no local de implantao do vulo, progredindo para todo o rgo e seus anexos, aumento concomitantemente seu tamanho de modo desproporcional, dando forma assimtrica. At o 4 -5 meses de gestao o tero mantm forma oval, aps atingir dimetro transversal torna-se cilndrico. Com 12 semanas de gestao j perceptvel palpao. A espessura normal do tero mantm-se de 7-12mm, aps 4-5 ms de gestao pode chegar a uma espessura de 25mm, aps esse perodo o tero aumenta progressivamente de tamanho causando ento o afinamento dessa vscera, chegando de 4-10mm de espessura quando a termo (REZENDE, 2010, p.77). O crescimento uterino no perodo gestacional d-se em razo da proliferao das clulas, tendo como consequncia o aumento deste volume, mas tambm ocorrem devido hipertrofia, os vasos sanguneos sofrem alteraes, tornando-se mais grossos, apresentando novas ramificaes para melhor nutrio deste sistema. As contraes uterinas ocorrem durante toda a gravidez, porm tornam-se mais intensas no ltimo ms de gestao. A localizao do tero plvica durante o primeiro trimestre de gestao, aps insere-se na cavidade abdominal. O processo xifide alcanado nas 36 semanas de gestao, o fundo do tero comea a descer nas proximidades das 38-40 semanas, acomodando-se na pelve (RICCI, 2008, p.204).

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2.3.3 COLO DE TERO O colo do tero compreende o canal cervical, e este se estende desde orifcio externo do canal cervical at o orifcio interno do canal cervical. A probabilidade de diagnstico precoce de prenhes d-se pelo amolecimento do colo. A posio muda durante o desenvolvimento fetal, elevando-se posteriormente, ocorrendo, assim a difcil acesso e visualizao especular, ao termo apresenta-se permevel e visvel orifcio externo (REZENDE, 2010, p.80). Ocorre um considervel aumento de glndulas endocervicais entre 6-8 primeiras semanas gestacionais, resultando em aumento do muco cervical que promover, sobre a influncia do progesterona, que promove proteo contra bactrias (RICCI, 2008, 204).

2.3.4 VAGINA Devido a nveis elevados de estrognios, a vagina torna-se mais vascularizada, ficando mais espessa, e hipertrofiada, preparando-se para alongar-se satisfatoriamente para o parto. As secrees ficam mais cidas, esbranquiadas e densas. A leucorria pode ocorrer, que um corrimento esbranquiado mais intenso, sendo normal durante o estado gravdico, se juntamente com o corrimento a gestante apresentar coceira e irritao, provavelmente a gestante pode estar com Candida Albicans, inflamao na vagina, podendo transmitir para o beb durante o parto (RICCI 2008, p.205).

2.3.5 OVRIOS Os ovrios aumentam de tamanho resultado do fluxo sanguneo intenso neste perodo que compreende 12-14 semanas gestacional. O tero toma conta da cavidade plvica tornando os ovrios no palpveis, a ovulao interrompida durante toda a gestao, isto ocorre devido o bloqueio de secreo de hormnios da adenoipfise, hormnio folculo estimulante (FSH) e hormnio luteinizante (LH), o responsvel por este bloqueio da adenoipfise so o estrognio e a progesterona. O ovrio responsvel por liberar vrios hormnios essenciais durante a gestao at a 6-7 semanas (RICCI 2008, p.205). A hipfise responsvel pela liberao do hormnio Gonadotropina Corinica Humana e a funo desta, , impedir a involuo do corpo lteo. O corpo lteo responsvel pela secreo de estrognios e progesterona, esses dois hormnios so responsveis pelo crescimento do endomtrio, e este crescimento continuo permite que o endomtrio armazene

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nutrientes, ao invs de descart-los na menstruao. Sob a estimulao da Gonadotropina Corinica Humana em cerca de um ms ou mais o corpo lteo dobra de tamanho, oferecendo quantidades suficientes de hormnios para o desenvolvimento embrionrio, se este corpo lteo for removido nas prximas sete ou at doze semanas de prenhes, pode ocorrer aborto espontneo. Depois da 13 at 17 semanas o corpo lteo involui, ento a placenta fica responsvel por manter os nveis de estrognios e progesteronas responsveis para manuteno da gravidez (GUYTON e HALL, 2010, p.804).

2.3.6 MAMAS As mamas aumentam de tamanho durante a gestao, devido produo elevada de estrognios e progesterona, ficam mais vascularizadas, resultando em sensibilidade ao toque. Os mamilos aumentam de tamanho, e ficam mais pigmentados juntamente com a arola, as glndulas sebceas aumentam de tamanho para manter lubrificao dos mamilos durante amamentao (RICCI, 2008, p.205).
Crescimento do sistema de dutos - papel dos estrognios. Durante toda a gravidez, as grandes quantidades de estrognios secretadas pela placenta promovem o crescimento e a ramificao do sistema de dutos das mamas. Simultaneamente, verifica-se tambm aumento da quantidade de estroma, bem como a deposio de grande quantidade de gordura nesse estroma. Todavia, pelo menos quatro outros hormnios so tambm importantes para o crescimento do sistema de dutos: o hormnio do crescimento, a prolactina, os glicocorticides suprarrenais e a insulina. Sabe-se que todos eles desempenham pelo menos algum papel no metabolismo das protenas, o que presumivelmente explica sua funo no desenvolvimento das mamas (GUYTON e HALL, 2010, p.809).

2.4 A IMPORTNCIA DA EDUCAO EM SADE Machado, Leandro e Michaliszyn (2006), explicam que necessrio, a priori, entender que a educao em sade tem resultados quando inserida nas praticas de preveno e promoo da sade. Miranda e Malagutti (2010), afirmam que educao em sade est relacionada a qualquer combinao de conhecimento adquirido com visitas, e que vise facilitar aes voltadas para rea da sade. [...] educao em sade compreende-se uma rea temtica que se entrelaa com disciplinas das cincias sociais e das cincias da sade. [...] hoje encarada como parte fundamental das praticas destinadas promoo da sade (Machado, Leandro e Michaliszyn, 2006 p. 105).

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Em Alves (2005), pode-se entender que um recurso que capaz de atingir o dia-adia da sociedade atravs do conhecimento em sade produzido de forma cientfica, justificado pelo fato do repasse de conhecimento estimular uma vida com novos hbitos e condutas relacionados sade. A mesma autora ainda afirma que, no mbito do PSF, a educao em sade figu ra como uma prtica prevista e atribuda a todos os profissionais que compem a equipe de sade da famlia (ALVES, 2005, p. 43). necessrio que o profissional esteja apto para oferecer assistncia integral comunidade, e dessa forma, identificar situaes de risco, e atravs do conceito educao em sade desenvolver aes concretas visando preveno e promoo. [...] a educao em sade tem como objetivo propiciar o desencadeamento de mudanas comportamentais em nvel individual (Machado, Leandro e Michaliszyn, 2006 p. 106). Dessa forma, os autores explicam o importante papel da educao em sade na preveno e promoo da sade, uma vez que a maioria das causas de mortalidade consequncia de comportamento individual, bem como das condies e riscos do ambiente de trabalho e as condies financeiras da instituio. preciso desenvolver aes de educao em sade de forma a dar autonomia ao usurio e aos profissionais. As prticas educativas em sade devem ser valorizadas e qualificadas para que assim contribuam para a afirmao dos princpios do SUS, buscando proporcionar incluso scia, tornar a sade um direito da comunidade e oferecer cuidados mais humanos e integrais (BRASIL, 2007). Miranda e Malagutti (2010), explicam que aes na rea da sade no devem ser relacionadas somente com a interveno das doenas, mas sim intervir para que haja meios de manter ou recuperar sua condio, lembrando que elas podem ocorrer em quaisquer ambientes sociais. Da mesma maneira, Alves (2005), tambm explica a importncia de haver uma educao em sade. Atravs de dilogos e transferncia de conhecimento tcnico-cientifico e popular entre os profissionais e os usurios possvel construir uma sabedoria ampla sobre o processo sade-doena. Assim, h a possibilidade de aumentar a confiabilidade dos servios, bem como mudanas de hbitos e, consequentemente, resultados mais significativos.

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2.4.1 EDUCAO EM SADE NA ASSISTNCIA PR-NATAL Em nosso pas altos ndices de mortalidade materna preocupam as esferas federais, estaduais e municipais. Entre 2000 e 2005 aumentou-se o nvel da mortalidade materno no percentual de 2,1%, sendo esta mdia no ano de 2005 de 53,4 por 100mil nascidos vivos, enquanto que em pases desenvolvidos essa mdia chega a 7 mortes maternas por 100mil nascidos vivos (BARROS, 2009, p.102). Segundo Barros apud Brasil 2007 o maior responsvel pelo ndice de mortalidade perinatal so as doenas hipertensivas e hemorrgica, podendo ser evitadas se houver prnatal adequado, tambm evitaria neonatos sequelados em consequncia da hipxia cerebral (BARROS, 2009, p.102, apud BRASIL, 2004). Pimenta (2000), apresenta que a assistncia gestante foi padronizada em 1998, e definiu os critrios de riscos, bem como os principais exames fsicos e de rotina. A autora ainda relaciona diretamente o aborto, os natimortos e a mortalidade infantil, com o acompanhamento pr-natal e a ausncia de educao em sade. Rios e Vieira (2007), explica que foi o PAISM o responsvel pela maior ateno aos cuidados bsicos de sade, assim como incentivou prticas educativas no atendimento mulher, tornando essa preocupao com a educao o marco inovador do Programa, pois atravs do conhecimento repassado, as mulheres passaram a conhecer seu corpo e a se valorizarem mais. importante salientar que a gravidez um momento importante na vida da mulher, e por isso, promove mudanas fsicas e psicolgicas. Nesse contexto, o pr-natal assegura o curso normal da gravidez, bem como o perfeito decorrer do parto, o puerprio e para que o perodo de lactao seja normal (FANDES et al 1982 apud GONALVES; WATANABE 2010). Rios e Vieira (2007), ainda explica que a gravidez um perodo de grandes sentimentos, como felicidade ou tristeza, dependendo da aceitao da mulher, bem como ansiedade e dvidas. Com isso, se faz necessria a criao de aes educativas ao longo deste perodo, pois durante o pr-natal, a mulher deve receber todas as possveis informaes para ento, diminuir quaisquer riscos. A mesma autora afirma que so os profissionais de sade os responsveis por orientar as gestantes, compartilhando seus conhecimentos e assumindo assim, o papel de educador.

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A ateno pr-natal e puerperal deve incluir aes de promoo e preveno da sade, alm de diagnstico e tratamento adequado dos problemas que possam vir a ocorrer nesse perodo (BRASIL, 2006, p. 8). Moura e Rodrigues (2003), explicam que as informaes s gestantes devem receber prioridade durante o pr-natal, pois esse repasse de conhecimento e experincia capaz de promover uma maior compreenso do momento. Por fim, Zampieri (2001) apud Gonalves e Watanabe (2010), afirma que as atividade de educao em sade possibilitam um melhor relacionamento entre os profissionais da sade e as gestantes , permitindo uma assistncia mais humanizada.

2.5 O ENFERMEIRO COMO EDUCADOR NA ASSISTNCIA PR-NATAL Como j visto anteriormente, o pr-natal essencial para garantir a diminuio dos ndices de mortalidade, pois o mesmo tem como objetivos prevenir patologias, abortos e parto prematuro, preparar a me psicologicamente, assim como uma formao perfeita do feto e um percurso natural do perodo gestacional (NEME 2000 apud GONALVES; WATANABE 2010). Para Rios e Vieira (2007) o pr-natal um momento de preparao para o parto seguro, e para que isso ocorra de forma correta se faz necessrio iniciar um processo de educao em sade, buscando a gestante o aprendizado sobre sua condio de sade e para o fortalecimento de seu psicolgico. Gonalves e Watanabe (2010), afirmam que o nas Unidades Bsicas de Sade, o profissional de enfermagem o responsvel pelo acompanhamento, uma vez que a gravidez no seja de risco, e sendo ela de baixo risco, poder ser acompanhada pelo enfermeiro durante todo o perodo. Os autores ainda afirmam que aps a confirmao da gravidez, a enfermeira passa a acompanhar a gestante numa sria de consultas, onde d as orientaes necessrias e procura sanar quaisquer dvidas que a paciente venha a ter.
Durante a consulta pr-natal a (o) enfermeira (o) tm a oportunidade de utilizar vrios instrumentos para realizar uma consulta de qualidade, desde o conhecimento cientfico ao acolhimento, em que articulados de maneira cuidadosa pelo profissional, fazem com que sejam identificadas alm das alteraes biolgicas, necessidades de cunho subjetivo, propondo assim, solues para contorn-las e buscando resolutividade nas suas aes. Esses instrumentos tratam da SAE (Sistematizao da Assistncia de Enfermagem), da Educao em Sade e do PHPN (Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento) (Melo, Coelho e Crencio 2010, p. 03).

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Santos et al (2011) enfatizam o pr-natal como o melhor momento para orientar a mulher, a fim de garantir uma gravidez saudvel. Assim, as consultas de enfermagem mostram-se como o caminho para a realizao de educao em sade, melhorando a assistncia prestada. Branden (2000) apud Melo, Coelho e Crencio (2010), salientam que as prticas educativas de enfermagem devem abordar as necessidades das mulheres nas Unidades Bsicas de Sade. O relacionamento contnuo entre profissional e gestante melhoram o bem estar e o perfeito desenvolvimento do feto, alm de possibilitar a descoberta de problemas futuros. O profissional tem o compromisso com um pr-natal qualificado e humanizado, e para isso pode contar com as praticas educativas, que subsidiaro as condutas corretas, buscando a promoo, preveno e assistncia sade, tanto da gestante quanto do feto (BRASIL, 2006). Duarte e Andrade (2006), recomendam a elaborao de um plano de assistncia de enfermagem, onde sero especificadas as necessidades e observaes da gestante, bem como sero estabelecidas as intervenes e os encaminhamentos para outros profissionais, como dentista, mdicos especializados, nutricionista e psiclogos. Navajas (1997) apud Moura e Rodrigues (2003), explica que de extrema importncia que o profissional saiba o que est acontecendo com a mulher nesta fase da vida. Dessa forma, precisa-se que haja um relacionamento entre o profissional e a gestante, ou seja, uma comunicao entre ambas, para que essas mulheres passem a cuidar da prpria sade e por consequncia da sade do feto. Assim, Duarte e Andrade (2006), ainda impem ao enfermeiro um ttulo de liderana, que usa conhecimento tcnico-cientfico e social para exercer uma influncia na comunidade.
A comunicao em enfermagem constitui-se um instrumento bsico para o cuidado de enfermagem. Uma necessidade humana bsica, uma competncia que a enfermeira deve desenvolver. E esta competncia que usada de modo teraputico vai permitir (o) enfermeira (o) atender o paciente em todas as suas dimenses (RIOS; VIEIRA, 2007, p. 485).

Moura e Rodrigues (2003), afirmam que as aes que visem informao no prnatal devem receber cuidado, para que sejam planejadas e desenvolvidas de modo a promover mudanas comportamentais, atravs da absoro de conhecimentos e participao dos profissionais. O profissional deve interpretar a situao, e perceber como a gestante se comporta frente maternidade e todas as mudanas decorrentes. O mesmo no pode apenas afirmar

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seus conhecimentos sem levar em considerao a realidade da paciente, pois com isso, algumas informaes no sero compatveis com o dia a dia da gestante e podero ser inteis (RIOS; VIEIRA, 2007).
A interveno de enfermagem inicia-se muitas vezes quando a mulher procura o servio de sade com medos, dvidas, angstias, fantasias ou simplesmente curiosidade de saber se est grvida. Na consulta de enfermagem, devem ser valorizadas as queixas referidas, ou seja, a escuta gestante, visto que possibilitam a criao de ambiente de apoio por parte do profissional e de confiana pela mulher. A maioria das questes apresentadas pela gestante, embora parea elementar para quem escuta, pode ter um grande significado para quem fala. Assim, respostas diretas e seguras so significativas para o bem-estar da mulher e sua famlia (DUARTE; ANDRADE 2006, p. 123).

Segundo Melo, Coelho e Crencio (2010), o enfermeiro deve informar a gestante sobre suas responsabilidades como reprodutora, atravs dos conhecimentos cientficos e do trabalho humanizado. O profissional deve transmitir confiana paciente, para que ela conduza a gravidez com autonomia rumo a um bom parto. Santos et al (2011) acrescentam que as orientaes repassadas pela enfermeira melhoram o entender da gestante e da famlia, enfatizando a importncia do autocuidado, de reduzir os medos decorrentes do perodo e do parto, bem como o cuidado futuro com o recmnascido. Os autores ainda relatam as dificuldades que podem ser encontradas pelos profissionais, uma vez que uma parte das mulheres no aceita essa ateno qualificada, e o enfermeiro fica impossibilitado de realizar seu trabalho. O profissional de enfermagem deve orientar a mulher em relao s mudanas pelas quais o seu fsico e psicolgico sofrero. Sintomas como sangramento, dor de cabea, transtorno visual, dores abdominais, febre e cansao, devem ser alertados. Tambm h de se explicar sobre o parto e todos os envolvidos, bem como salientar a importncia do parto normal e da amamentao (DUARTE; ANDRADE, 2006).

2.5.1 PRTICAS DE ENFERMAGEM DURANTE O PR-NATAL Rodrigues, Nascimento e Arajo (2011, p.1042) explicam de forma coerente a importncia do enfermeiro no decorrer do pr-natal:
Dentre as categorias profissionais atuantes na ateno ao pr-natal, o enfermeiro ocupa uma posio de destaque na equipe, pois um profissional qualificado para o atendimento mulher, possuindo um papel muito importante na rea educativa, de preveno e promoo da sade, alm de ser agente da humanizao.

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Em Brasil (2006), entende-se que o acolhimento fator essencial para uma boa conduta no pr-natal. O profissional deve recepcionar a gestante, e permitir que ela mostre suas preocupaes e medos, alm de tentar compreender o significados de maternidade para a mulher. Duarte e Andrade (2006) afirmam que o enfermeiro deve estar atento aos rgos dos sentidos, pois estes podem ser considerados como recursos para um cuidado mais humano, que por sua vez capaz de aumentar a aproximao entre o profissional e a gestante. Assim, se o profissional souber como utilizar esses sentidos ele ficar mais prximo da paciente, uma vez que neste perodo, a gestante se mostra mais sensvel emocionalmente. Atravs dos programas direcionados a ateno sade da mulher e a responsabilidade profissional da enfermagem, em relao ao pr-natal, existe a possibilidade de efetuar a decadncia dos nveis de mortalidade perinatal. A ateno pr-natal e puerperal deve incluir aes de promoo e preveno da sade, alm de diagnstico e tratamento adequado dos problemas que possam vir a ocorrer nesse perodo (BRASIL, 2005, p.08). Segundo Duarte e Andrade (2006), aps descoberta a gravidez, o enfermeiro dever, imediatamente, fazer o cadastramento da gestante, que servir como norteador para toda a equipe. Dever preencher o carto da gestante com os dados necessrios, para que sirvam de referncia para posterior deteco de riscos, tanto da me quanto do feto.
O enfermeiro elabora o plano de assistncia de enfermagem na consulta de enfermagem pr-natal e, de acordo com as necessidades identificadas e priorizadas, estabelece as intervenes, orientaes e encaminhamentos a outros servios, promovendo a interdisciplinaridade das aes (DUARTE; ANDRADE, 2006, p.124).

Rodrigues, Nascimento e Arajo (2011), afirmam que o enfermeiro deve organizar seu servio, capacitar outros profissionais e utilizar-se dos recursos disponveis para, assim, fornecer uma assistncia integral e garantir a promoo e a preveno da sade da criana e da me. Duarte e Andrade (2006) evidenciam a importncia de conferir a situao vacinal da gestante na primeira consulta, e se necessrio vacin-la no momento. Isso porque a vacinao assume o papel de prevenir a gestante e o feto de futuras complicaes, como o ttano. Os autores explicam que deve ser utilizada a vacina dupla do tipo adulta, e que roteiro de vacina depende do histrico da paciente, precisando ou no de atualizao e/ou reforo.

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Brasil (2006) explica que na primeira consulta pr-natal obrigatria a anamnese, o exame fsico, exame ginecolgico e alguns exames laboratoriais. Alm do mais, o exame fsico dever ser completo, constituindo de avaliao da cabea, pescoo, trax, abdmen, membros e mucosas. Nas consultas posteriores, a anamnese deve ser simples, focando no bem estar do feto e da me. Alm disso, ainda prev aes especficas que devero ser realizadas:
Orientao nutricional visando promoo do estado nutricional adequado, tanto da me como do recm-nascido, alm da adoo de prticas alimentares saudveis; Orientaes sobre os riscos do tabagismo e do uso rotineiro de bebidas alcolicas e outras drogas; Orientaes quanto ao uso de medicamentos e, se necessrio mantlos, realizar substituio para drogas com menores efeitos sobre o feto; Avaliao das condies de trabalho, com orientao sobre os riscos nos casos de exposio a txicos ambientais; Administrao preventiva de cido flico no perodo prgestacional, para a preveno de defeitos congnitos do tubo neural, especialmente nas mulheres com antecedentes desse tipo de malformaes (5 mg, VO/dia, durante 60 a 90 dias antes da concepo); Orientao para registro sistemtico das datas das menstruaes e estmulo para que o intervalo entre as gestaes seja de, no mnimo, 2 anos (BRASIL, 2006, p. 18-19).

Brasil (2006) ainda explica que tambm devem ser tomadas aes que visem a preveno de determinadas infeces. So elas: rubola, hepatite B, toxoplasmose, HIV/Aids, sfilis e outras DSTs. De acordo com Duarte e Andrade (2006, p. 124), na primeira consulta o profissional deve solicitar exames de rotina, que constituem de:
hemograma completo; tipagem sangunea e fator RH; glicose em jejum; sorologias para toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, herpes simplex 1 e 2, sfilis, HIV 1 e 2, chagas, hepatite B, hepatite C, fenilcetonria materna e HTLV 1 e 2; urina tipo 1, urocultura e parasitolgico de fezes.

Os autores ainda explicam que necessrio solicitar a ultrassonografia com o passar dos meses, e que se deve verificar quando foi o ltimo exame citolgico, conhecido como Papanicolau, e caso este esteja desatualizado, deve-se fazer o seu agendamento. Duarte e Andrade (2006) explicam que o profissional deve orientar a gestante desde o incio quanto a importncia de realizar o pr-natal. Deve tambm sanar dvidas quanto sexualidade, higiene, nutrio, desenvolvimento gestacional, mudanas no corpo e no psicolgico, sinais de parto, direitos trabalhistas, cuidados com ela e com o recm-nascido, amamentao, puerprio e planejamento familiar.

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2.5.1.1 Princpios e Diretrizes para Assistncia Obsttrica e Neonatal Toda a assistncia deve ser prestada com princpios de humanizao e qualidade, no sendo diferente na assistncia pr-natal. O acolhimento da gestante e sua famlia devem ser providos de respeito, baseando a conduta de enfermagem, com olhar voltado as diferenas culturais, socioeconmicos e espirituais desprovidos de preconceitos, e motivado pelo bem estar fsico e mental dos diversos sujeitos envolvidos no processo, entre eles: usurios, trabalhadores e gestores (BRASIL, 2005, p.9). Estados e municpios necessitam dispor de uma rede de servios organizada para a ateno obsttrica e neonatal, com mecanismos estabelecidos de referncia e contra referncia, considerando os seguintes critrios (BRASIL, 2005, p.9). As unidades que prestam servios pr-natais devem ser relacionadas s maternidades e hospitais; As unidades de sade e hospitais devem obedecer a normas mnimas de funcionamento, dispondo de recursos, fsicos, humanos, de materiais e tcnicos; Reconhecimento e acolhimento precoce de gestantes na comunidade, oferecendo a garantia de atendimento, de exames complementares necessrios, garantia de atendimento as mulheres em estado puerperal e que necessitem de internao, garantir a acompanhante no parto e psparto; reduzir partos cesarianos estimulando a realizao de partos normais; Vincular a central de regulao quando exceder a demanda; ateno e garantia de atendimento nas intercorrncias obsttricas e neonatais (BRASIL, 2005, p.9). Agindo desta maneira e obedecendo as normativas descritas pelo ministrio da sade, impondo respeito e percebendo o ser humano como um todo, enquanto, corpo, mente e esprito, tambm, incentivar e motivar a equipe multiprofissional, e manter a organizao rotineiras, priorizando assim os princpios de humanizao para uma ateno de sade qualificada.

2.5.1.2 ATENO PR-NATAL E PUERPERAL Os principais objetivos do pr-natal incluem: Prestar ateno especializada, prevenindo, identificando, tratando potenciais anormalidades no perodo gestacional e puerprio; Promover orientaes sobre gestao, trabalho de parto, parto, cuidados com o recm-nascido; Desenvolver aes que permita a gestante e sua famlia a adaptar-se ao desafios da gestao (BARROS, 2009, p.105, apud BRASIL, 2008). O quadro de gestantes que realizaram mais de 6 consultas pr-natais aumentou gradativamente, em relao de 1998 e 2005, porm desproporcionalmente em diversas regies

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do pas (BARROS, 2009, p.102, apud BRASIL, 2008). Devido ao elevado ndice de mortalidade materna por hipertenso arterial, e a prevalncia de sfilis gestacional corresponde a 1,6%, estes dados apontam que a ateno prnatal encontra-se comprometida (BRASIL, 2005, p. 7). O falta de comprometimento e de responsabilidade por parte dos sujeitos envolvidos na assistncia pr-natal, tornam elevados os nmeros estatsticos de mortalidade materna por hipertenso arterial, e recm-nascidos portadores de sfilis congnita. A aferio da presso arterial em todas as consultas de pr-natal, acompanhamento e profilaxia da hipertenso, realizao de exames para sfilis no primeiro e no comeo do terceiro trimestre de gestao, seriam medidas de baixo custo e cabveis na mudana do quadro estatstico, que revela o comprometimento da assistncia pr-natal. Segundo Brasil (2005, p.10) o Ministrio da Sade preconiza:
Captao precoce das gestantes com realizao da primeira consulta de pr-natal at 4 ms da gestao; No mnimo, seis consultas de pr-natal, sendo, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e trs no terceiro trimestre da gestao; Escuta ativa da mulher e de seus acompanhantes, esclarecendo dvidas e informando sobre o que vai ser feito durante a consulta e as condutas a serem adotadas; Atividades educativas; Estmulo ao parto normal; Anamnese e exame clnico-obsttrico da gestante; Exames laboratoriais.

2.6 ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA Segundo Brasil (2010), a gestante tem direito de ter a primeira consulta pr-natal realizada pelo profissional mdico, para avaliao de risco na gestao.

2.6.1 HISTRIA CLNICA Em Barros (2009), possvel entender todo o processo de primeira consulta do prnatal. A autora define alguns pontos como sendo as informaes mais importantes ao realizar a consulta. A autora explica que durante a identificao da paciente todas as informaes necessrias para a realizao da triagem devem ser devidamente anotadas pelo profissional da sade. Primeiramente nome completo, nmero do carto SUS, anotar idade, qual sua cor por auto declarao, cidade onde nasceu, sua provenincia, qual seu endereo atualmente, qual sua unidade de sade de referncia, alm de anotar o nome da pessoa que ir acompanh-la durante o parto. As caractersticas socioeconmicas seguem uma ordem de anotaes. Inicialmente, anota-se o grau de instruo, profisso, estado civil, quantidade e idade de dependentes, renda

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familiar, condies de moradia contendo informaes do tipo de casa e nmero de cmodos, questionando-a se tem condies de saneamento bsico, bem como qual a distncia de sua residncia at a unidade de sade e se ocorre ou j acorreu algum tipo de violncia domstica. Quanto aos antecedentes familiares, o profissional deve colher informaes sobre todas as doenas que j acorreram e que acometem atualmente seus familiares. Anotar patologias como cncer de mama e/ou de colo uterino, diabetes mellitus, doena de Chagas, doenas congnitas, hansenase, hipertenso arterial, tuberculose e outros. Anotar tambm contatos domiciliares, se o parceiro sexual for portador de infeco pelo HIV, sfilis e outras DSTs (BARROS, 2009). Em antecedentes pessoais especificar os tipos de doenas, problemas ou agravos de sade tais como, alergias, alteraes osteoarticulares, aneurismas, aterosclerose, cncer, cardiopatias, inclusive doena de Chagas, cirurgias, qual tipo e quando foi feita, se tem ou teve deficincias de nutrientes e ou desvios nutricionais, doenas autoimunes, doenas inflamatrias intestinais crnicas, doenas neurolgicas e psiquitricas, doenas endcrinas, doenas infecciosas, doena no sangue, hipertenso arterial crnica, infeco do trato urinrio, doena no rim, pulmo, portadora de infeco pelo HIV (se em uso de retrovirais, anotar quais) , portadora de doenas infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infeco pelo HIV, sfilis e outras DST), doena mental, transfuses de sangue, trauma, tromboembolismo (BARROS, 2009; BRASIL, 2010). Segundo Brasil (2010), quando questionar a gestante sobre os antecedentes ginecolgicos, anotar os ciclos menstruais. Se ela realizou cirurgias ginecolgicas, em qual idade e qual o motivo. Question-la sobre doenas inflamatrias plvicas, doenas sexualmente transmissveis, se a mesma sofre de infertilidade e esterilidade (anotar se houve tratamento), malformao genital, alteraes nas mamas, miomas mltiplos, resultado do ltimo exame Papanicolau, se ela faz uso de anticoncepcionais, data do incio da vida sexual ativa, dor durante a relao, prtica sexual nessa gestao, quantos parceiros sem uso de camisinha. Barros (2009) explica que a gestante tambm deve ser questionada sobre os antecedentes obsttricos, ou seja, perguntar sobre aloimunizao Rh, complicaes nos ps gestacional, aleitamentos materno anteriores, qual a durao e se houve o desmame por qual motivo, idade na primeira gestao, irregularidade ou complicaes gestacional anterior, anotar o intervalo entre as gestaes, se houve bitos neonatais precoces: at 7 dias de vida (nmero e motivo dos bitos), bitos neonatais tardias: entre 7 e 28 dias de vida (nmero e

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motivo dos bitos), nascidos mortos, quantidade de abortos ocorridos, e se foram espontneos, provocados, ou causados por DST, complicados por infeces, curetagem psabortamento), quantidade de filhos vivos, quantidade gestaes (incluindo abortamentos, gravidez ectpica, mola hidatiforme), quantidade de partos, especificar se foram em casa, no hospital, se foram parto normal ou cesrea, frceps e qual a indicao, quantidade de recmnascidos com peso abaixo de 2,5kg e acima de 4,5kg, quantidade de recm-nascidos antes da 37 semana de gestao), e recm-nascidos igual ou acima de 42 semanas de gestao, recmnascidos com ictercia, transfuso, hipoglicemia, e sanguneo transfuses. Na gestao atual anotar sobre a condio de aceitao da gravidez, a data da ltima menstruao, quais so os hbitos alimentares, se consome cigarros, se ingere bebias alcolicas ou drogas ilcitas, se houve alguma internao durante essa gestao, se faz uso e quais medicamentos, mensurao do peso e estatura, quais sinais e sintomas durante perodo gestacional (BRASIL, 2010). Barros (2009) explica os procedimentos do exame fsico geral e especfico. No exame fsico geral, anotar a mensurao do peso e da estatura, aferio da presso arterial, inspeo da pele e das mucosas, alm de realizar palpao da tireide, auscultar o sistema cardaco, o sistema pulmonar e o abdmen, realizar exame dos membros inferiores, mensurao de edema (face, tronco, membros). J no exame fsico especfico ginecolgico e obsttrico deve-se fazer a palpao das mamas, a mensurao da altura uterina, a ausculta dos batimentos cardiofetais, a inspeo dos rgos genitais externos, o exame especular e o toque vaginal;

2.6.2 EXAMES COMPLEMENTARES DE ROTINA Os exames complementares, de maneira geral, do apoio ao raciocnio clnico, e os motivos de sua solicitao devem ser explicados gestante. Particularmente, necessrio realizar aconselhamento pr e ps-teste, informando benefcios e riscos, e avaliando o conhecimento e as expectativas da mulher com os resultados, quando se tratar de exames de triagem, como sorologias para HIV, sfilis, hepatites e outras DST (BRASIL, 2010, p.50). Todas as informaes obtidas, os diagnsticos e os resultados de exames realizados na consulta pr-natal, devem ser de natureza confidencial, e de saber da gestante e do seu parceiro, cabendo ao profissional tecnicamente habilitado para desenvolver tal funo, esclarecer as dvidas, e manter o cliente ciente da situao, sem causar-lhe pnico, e sim

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realizando aconselhamento em casos de resultados de sorologia para HVI e outras doenas forem positivas. Devem ser solicitados exames complementares quando necessrio, e esse constituem em hemograma completo, que deve ser repetido entre 28-30 semanas, grupo sanguneo e fator Rh, sorologia para sfilis (VDRL), repetido entre 28-30 semanas, glicemia em jejum, exame sumrio de urina (Tipo I), sorologia anti-HIV, sorologia para toxoplasmose, sorologia para hepatite B (HBSAg), colpocitologia onctica, bacterioscopia da secreo vaginal, teste oral de tolerncia glicose, urocultura e protoparasitolgico de fezes. Segundo Barros (2009), o roteiro das Consultas Subsequentes deve ser da seguinte forma: No pronturio deve constar: Idade Gestacional; Anamnese atual; Exame Fsico e Obsttrico; Aferio presso arterial; Peso; Inspeo, pele, mucosas e mamas; Altura Uterina; Palpao Obsttrica (em anexo); Ausculta dos batimentos cardacos fetais; Avaliao dos movimentos fetais; Exame dos membros inferiores (edema); Exame especular e toque se necessrio; Interpretao de todos os dados colhidos; Instituir tratamentos, se achar alteraes; Prescrever sulfato ferroso de acordo com a idade gestacional; Orientao e avaliao nutricional; Acompanhamento das intervenes realizadas; Realizar prticas educativas; Reavaliar fatores de risco gestacional; Anotao no carto pr-natal; Agendamento prxima consulta; Encaminhar quando necessrio para servios especializados.

2.7 CALENDRIO DE CONSULTAS Durante o pr-natal preconizado pelo Ministrio da Sade que todas gestante deve realizar no mnimo seis consultas pr-natais, de acordo com o perodo gestacional. Segundo Barros (2009, p.118) as consultas devem ser agendadas desta forma: a cada 30 dias at 32 semana, a cada 15 dias at a 36 semana e a cada 7 dias at o parto.

39 CAPITULO III METODOLOGIA

Segundo Diez e Horn (2004, p.24) uma vez definido o que se pretende investigar, o pesquisador depara-se com outro desafio to significativo quanto este, ou seja, como desenvolver a pesquisa, que procedimentos e tcnicas devem ser utilizados para atingir os resultados almejados. Sendo assim, se faz necessrio caracterizar a pesquisa quanto ao tipo de pesquisa, quanto amostra utilizada para obteno de dados, bem como os procedimentos utilizados.

3.1 TIPO DA PESQUISA A presente pesquisa tem uma abordagem quantitativa com cunho descritivo, pois visa a descrever a importncia do trabalho de enfermagem durante o pr-natal. Segundo Matias (2010, p. 71-72):
A pesquisa quantitativa enfoca tudo aquilo que pode ser mensurado numericamente, ou seja, pode ser traduzido em nmeros, opinies e informaes para classifica-las e analisa-las. Requer o uso de recursos e de tcnicas estatsticas. [...]. A pesquisa descritiva visa descrever as caractersticas de uma determinada populao ou fenmeno, ou estabelecimento de relao entre variveis. Envolve o uso de tcnicas padronizadas de coleta de dados, [...] assume, em geral a forma de levantamento.

Para a construo da reviso de literatura foi utilizada a pesquisa bibliogrfica, sendo que para Gil (2010), a mesma elaborada a partir de material que j foi publicado. Os materiais utilizados foram livros, artigos de revistas eletrnicas e artigos de teses.

40 Alm disso, utilizou-se tambm do recurso denominado Levantamento, no qual Gil (2010) classifica o tipo de pesquisa como aquela que envolve a interrogao direta dos dados da populao. Foram utilizados os termos como pr-natal; ateno humanizada a sade da mulher, enfermeiro como educador, entre outros, para que assim, as pesquisas direcionassem o contedo deste trabalho em relao aos seus objetivos. Tambm foram utilizadas referncias sobre anatomia e fisiologia do sistema reprodutor da mulher. Obtendo as informaes sobre os processos, procedimentos e normas utilizados durante o planejamento da assistncia pr-natal, bem como conhecer sobre as polticas nacionais de Sade, normatizadas pelo Ministrio da Sade, e direcionadas a ateno e sade da mulher em obstetrcia e puerprio. Tais informaes demonstram as diretrizes baseadas na humanizao, que por sua vez, foram instrumentos de reviso durante a elaborao deste trabalho.

3.2 POPULAO E AMOSTRA Na pesquisa de campo, foi realizado um questionrio com questes fechadas para gestantes que realizaram o pr-natal no Posto de Sade da Famlia (PSF) da comunidade Boa Esperana de Sinop Mato Grosso. A pesquisa foi realizada no PSF do bairro Boa Esperana, na cidade de Sinop. A populao em questo so as gestantes do bairro que participam da assistncia pr-natal, uma vez que Silva (2005) explica que populao a totalidade dos indivduos pesquisados, dado que eles possuam mesmas caractersticas de estudo. A amostra ficou definida como sendo as 21 gestantes, que frequentaram o PSF no perodo de aplicao do questionrio, pois o mesmo autor explica que amostra a parte da populao estudada, que foi escolhida atravs de alguns critrios.

3.3 COLETA DE DADOS Os dados foram coletados no perodo de um ms (outubro/2012), atravs de um questionrio com questes fechadas (anexo 1), no qual as entrevistadas responderam sem interferncia do meio e sem quaisquer tipos de influncia. O questionrio era constitudo de sete questes de mltipla escolha, que tinham o intuito de perceber se as gestantes tinham confiana na enfermeira, se o roteiro de assistncia era seguido, se elas sabiam o porqu estavam realizando os exames e a importncia do pr-natal.

41 O levantamento foi realizado com 21 gestantes que frequentavam o PSF no perodo. As mulheres responderam ao questionrio sem muitas dificuldades, sendo que algumas sentiram necessidade de pedir auxlio para responder corretamente, e outras no se sentiram a vontade para responder algumas questes. Aps coletados, os dados foram analisados e distribudos em forma de grficos e tabelas. Com o resultado da pesquisa em mos, foi feito uma correlao com a bibliografia desta pesquisa, a fim de verificar se a assistncia pr-natal feita de maneira correta no PSF Boa Esperana, e tonando esta verificao o subsidio para a concluso deste trabalho de pesquisa.

42 CAPITULO IV ANLISE E INTERPRETAO DOS DADOS

Neste captulo sero apresentados os resultados encontrados com o levantamento. Estes resultados sero apresentados em forma de grficos e tabelas, a fim de facilitar a visualizao do leitor. A pesquisa de campo, realizada com 21 gestantes do PSF Boa Esperana, por meio de um questionrio de mltipla escolha, apresentou resultados plausveis, porm com uma amostra maior seria possvel obter melhores resultados. Os resultados encontrados geram a possibilidade de comparao com outras regies do Brasil, mas por outro lado, os mesmos no vm a ser satisfatrios para a definio da realidade no municpio de Sinop, uma vez que seria necessrio realizar a mesma pesquisa em outras regies da cidade, j que a mesma possui uma heterogeneidade social. 4.1 INFORMAES SOBRE PSF BOA ESPERANA SINOP, MT O Posto de Sade Familiar Boa Esperana est situado na Rua Pedro Antnio Haidler, quadra 13, sem nmero, no Bairro Jardim Boa Esperana, em Sinop, Mato Grosso, e atende no telefone (66) 3511-1822. O PSF possui uma rea de abrangncia de seis bairros, sendo eles: Jardim Europa, Jardim Vitria Rgia, Jardim Boa Esperana, Jardim Novo Estado, Jardim Santa Rita e Jardim dos Ips. A estrutura fsica do PSF possui 1 recepo para duas equipes de sade da famlia, 1 banheiro masculino, 1 banheiro feminino, 1 sala de soroterapia, 1 sala de curativos, 1 sala de coleta de exames, 1 almoxarifado, 1 sala de esterilizao, 1 expurgo,1 sala de preparo de material, 2 consultrios dentrios, 1 sala de escovao, 1 sala de pr-consulta, 2 consultrios de enfermagem com banheiro, 2 sala de mdico com banheiro, 1 sala de vacina, 1 farmcia, 1 sala de nebulizao, 1 sala de reunio, 1

43 banheiro de funcionrios masculino, 1 banheiro de funcionrios feminino, 1 lavanderia, 1 copa e 1 depsito de material de limpeza. O PSF ainda possui, atualmente, 2 equipes de trabalho, e, segundo relatos da enfermeira de uma das equipes, as equipes encontram-se desfalcadas, sejam estes por licena mdica, afastamento e outros. As equipes so denominadas equipe I e II. A equipe I composta por 1 mdico, 1 enfermeira, 6 tcnicas de enfermagem, 3 agentes comunitrias de sade, 1 recepcionista e 2 servios gerais. A equipe II composta por 1 mdico, 1 enfermeira, 3 tcnicas de enfermagem, 7 agentes comunitrias de sade, 1 recepcionista e 1 servios gerais. O PSF atende uma grande demanda de usurios que passam diariamente no local para consultas mdicas e consultas de enfermagem. O posto abrange, hoje, uma populao equivalente a 30.000 pessoas, segundo informaes colhidas com a prpria Enfermeira.

4.2 RESULTADOS TABELADOS O questionrio aplicado era composto por sete questes, as quais foram respondidas com ou sem informaes adicionais, e algumas no foram respondidas. Segundo Brasil (2009), hoje as mulheres so a maioria da populao brasileira. Na faixa de 10 a 49 anos, encontram-se 65% do total da populao feminina, sendo que a taxa de fecundidade de 2,3 filhos por mulher. Alm do mais, as mulheres praticam maior frequncia na rede bsica de sade, porm so elas que adoecem mais. Sabendo que a populao feminina prevalece sobre a masculina, o Ministrio da Sade desenvolveu programas voltados especificamente mulher, para subsidiar esta ateno no intuito da promoo, preveno, tratamento e reabilitao da sade da mulher (BRASIL, 2005). Dessa forma, o Programa de Assistncia Pr-natal vem de encontro com os princpios e diretrizes do PAINS, onde o Ministrio da Sade preconiza que o atendimento pr-natal pode ser realizado totalmente pelo enfermeiro, uma vez que a gravidez seja de baixo risco, como j abordado anteriormente (BRASIL, 2005). Atravs do questionrio aplicado pode-se analisar a conduta do Enfermeiro na assistncia pr-natal no PSF em questo, sendo que, como mostra o Grfico 1, a maioria das gestantes so consultadas pelo enfermeiro, totalizando 9 pacientes consultadas pelo enfermeiro, 6 pelo mdico e pelo enfermeiro, e 5 foram consultadas pelo mdico.

44 Vale ressaltar que as respostas a essa questo no so de total confiabilidade, uma vez que, por observao em campo, a maioria dos atendimentos pr-natal realizado pelos estagirios, e as gestantes podem ter confundido o profissional com o estagirio, e onde deveriam responder que foram atendidas por outros, alegaram terem sido atendidas pelo profissional de enfermagem.

0% 30% 25% mdico enfermeira mdico e enfermeira 45% outros

Grfico 1: Profissional que realizou a primeira consulta Fonte: Acervo particular (2012)

Em Brasil (2005), pode-se perceber que aes educativas e preventivas fazem parte do modelo de assistncia pr-natal no roteiro de atividades voltadas para ateno integral sade da mulher. Dessa forma, as gestantes foram questionadas sobre a importncia da consulta de enfermagem e, como mostra o Grfico 2, 17 (dezessete) gestantes afirmaram ter conhecimento sobre essa importncia, totalizando 81% das entrevistadas, enquanto apenas 4 (quatro) no receberam essa orientao.

45

19%

sim no 81%

Grfico 2: Orientao referente importncia da realizao do pr-natal Fonte: Acervo particular (2012)

Quando questionadas sobre os exames que lhes foram solicitados, como exemplificado no Grfico 3, a maioria das gestantes respondeu que foram solicitados 9 (nove) exames, sendo essas 10 (dez) mulheres. Para 2 (dois), 5 (cinco) e 7 (sete) exames, exatamente 3 (trs) gestantes responderam cada opo, enquanto apenas 2 (duas) optaram por no responder. Brasil (2006) afirma que na primeira consulta, o profissional deve solicitar no mnimo 9 exames, e por completo 13 exames, e deve ainda mostrar gestante a importncia em realiz-los. Pelo Grfico 4, percebe-se que a maioria das gestante sabe a importncia de realizar todos os exames solicitados, sendo que 16 (dezesseis) gestantes responderam sim ao serem questionadas se tem conhecimento da importncia dos exames solicitados. Nota-se, portanto, que o profissional de enfermagem que realiza as consultas de pr-natal, no se utiliza da educao em sade em 100% das consultas, como preconiza o Ministrio da Sade, pois 4 das 21 mulheres entrevistadas, negaram receber informaes sobre a importncia de realizar o pr-natal e sobre maiores informaes dos exames solicitados durante a primeira consulta de enfermagem, como mostra os Grficos 2 e 4.

46
12 10 10 8 6 4 2 0 0 Dois exames cinco exames sete exames nove exames treze exames
Grfico 3: Quantidade de exames solicitados na primeira consulta Fonte: Acervo particular (2012)

3 2

no respondeu

5% 19% sim no 76% no respondeu

Grfico 4: Conhecimento sobre o motivo dos exames Fonte: Acervo particular (2012)

Em Brasil (2006), entende-se que o acolhimento fator essencial para uma boa conduta no pr-natal, quando as gestantes questionadas sobre confiana no profissional de enfermagem, as respostas foram unnimes, ou seja, as 21 gestantes responderam que confiam e sentem segurana em conversar com a Enfermeira. Isso se justifica pelo vnculo criado pelo profissional atravs do acolhimento por parte da Enfermeira para com as gestantes, atendendo aos princpios bsicos de uma

47 boa assistncia pr-natal. Embora a enfermeira transmita segurana s gestantes, o atendimento no realizado da forma mais correta possvel, uma vez que muitas das entrevistadas demonstraram no terem conhecimentos necessrios que deveriam ser passados pela profissional.

0%

sim no 100%

Grfico 5: Sentimento de confiana ao conversar com a enfermeira Fonte: Acervo particular (2012)

Brasil (2006) explica que na primeira consulta pr-natal obrigatria a anamnese, o exame fsico, exame ginecolgico e alguns exames laboratoriais. Alm do mais, o exame fsico dever ser completo, constituindo de avaliao da cabea, pescoo, trax, abdmen, membros e mucosas, orientao nutricional visando promoo do estado nutricional adequado. Considerando a quantidade de exames necessrios e a extenso do roteiro de procedimentos que devem ser aplicados, a durao de uma consulta pr-natal deveria ser em torno de 1h30m, porm, isso no ocorre no PSF Boa Esperana. Como mostra o Grfico 6, quando as 21 entrevistadas foram questionadas sobre a mdia de durao da consulta pr-natal 10 responderam que a durao inferior a 20 minutos, 9 responderam que maior que 20 minutos e menor que 30 minutos, apenas 1 gestante realizou a consulta em mais de 30 minutos de durao.

48

5% 5% 47% 43% < 20 min. entre 20 e 30 min. > 30 min. no respondeu

Grfico 6: Durao da consulta Fonte: Acervo particular (2012)

Segundo Brasil (2008), uma equipe da Estratgia de Sade da Famlia -ESF pode conter at 7 Agentes Comunitrios de Sade - ACS, cobrindo 2.400 a 4.000 pessoas. O PSF Boa Esperana conta, hoje, na teoria com uma demanda quase 4 vezes maior que o previsto em normas da ESF, porm, o quadro de recursos humanos no est completo, e a equipe de funcionrios Agentes Comunitrios de Sade est desfalcado, o que piora a situao. Possivelmente devido quantidade elevada de consultas que devem ser realizadas em um dia, a profissional se v atarefada e no dispe do tempo necessrio para realizar a consulta pr-natal da forma correta, assim, a no mesma disponibiliza ateno bsica, preconizando os exames simples e se colocando a servio para quaisquer dvidas. Ainda em relao aos exames realizados na consulta pr-natal, a Tabela 1 mostra que o procedimento mais realizado a aferio da presso das gestantes, com 20 respostas sim e 1 resposta no. Outros dois procedimentos bastante realizados a medio da altura uterina e a palpao na barriga, ambas com 18 respostas sim, confirmando a preocupao do profissional com a gestao e feto. H a possibilidade que estes sejam os procedimentos mais realizados pelo fato de serem mais rpidos e por haver um pensamento que os defenda como importantes,

49 pois, assim, com o pouco tempo disponibilizado para consulta ainda restam alguns minutos para que o profissional possa sanar algumas dvidas da paciente.

Tabela 1 - Procedimentos realizados na consulta pr-natal

Procedimento

Nme ro de respostas SIM

Perce ntual

Medio uterina

da

altura

18

86%

Palpao nos seios Palpao na barriga Exame especular Orientao nutrio Aferio de presso
Fonte: Acervo particular (2012)

00 18 3 sobre 10

0% 86% 14% 48%

20

95%

Pode-se dizer que o questionrio aplicado continha questes pertinentes quanto ao conhecimento das gestantes e quanto orientao prestada pelo profissional na assistncia pr-natal. Por outro lado, para futuros estudos a serem desenvolvidos que venham a complementar essa monografia, sugere-se que a rotina do profissional seja mais questionado, para que a pesquisa possa evidenciar melhor a qualidade do servio prestado. sugesto tambm, que haja um estudo sobre a influncia da assistncia prnatal na vida das gestantes e como isso interfere no parto e ps-parto, assim como estudar as falhas provenientes da assistncia e analisar quais fatores que levaram a essas falhas.

50 CAPTULO V CONSIDERAES FINAIS

Nesta pesquisa discutiu-se e analisou-se a conduta do exerccio da enfermagem durante assistncia pr-natal em um PSF no municpio de Sinop PSF Boa Esperana, onde foi possvel relacionar a conduta real com os princpios propostos. O estudo se d atravs da pesquisa bibliogrfica, que por sua vez, foi desenvolvida com o intuito de obter conhecimentos sobre o assunto e sanar dvidas pertinentes quanto assistncia correta a ser realizada. Com o questionrio aplicado no PSF pde-se notar que a equipe de enfermagem sofre com a quantidade de usurios, a falta de profissionais e, consequentemente, com a falta de tempo para que as consultas sejam mais confiveis e esclarecedoras. importante considerar aqui, que o referido levantamento foi realizado embasado em relatos das usurias do Programa de Sade da Famlia, ressalvo esses dados podem ou no ser verdadeiros. Atravs dos dados colhidos, obtiveram-se resultados que vm de encontro s estatsticas nacionais, confirmando que, embora as quantidades de consultas pr-natais tenham aumentado significantemente nas ltimas dcadas, o nvel da qualidade da prestao do servio no evoluiu. Pode-se constatar que, no PSF Boa Esperana, a cobertura no total nos bairros prximos, pois a populao muito densa e as equipes esto desfalcadas. A falta de equipe especializada est dificultando a total cobertura, sendo este um agravo na captao de mulheres gestantes. Por outro lado, constatou-se que as gestantes que se submetem ao pr-natal, indo de encontro ao posto de sade, so bem atendidas na medida do possvel, ou seja, todos buscam que a assistncia seja realizada com total sucesso, mas que em alguns

51 aspectos so privadas de realizar os procedimentos necessrios, debilitando o atendimento. Nota-se, portanto, que no PSF Boa Esperana a promoo e preveno da sade das gestantes esto comprometidas, uma vez que a demanda existente extensa, o que impossibilita a equipe de enfermagem a dar maior ateno durante as consultas realizadas no perodo gestacional. Como j discutido, o roteiro de consultas pr-natal complexo e abrangente, e que por sua vez, requer tempo para sua execuo, o que no disponvel no PSF estudado. Pode-se confirmar que a falta de tempo hbil, fator limitante para melhorar a ateno integral da sade da mulher gestante durante as consultas de enfermagem. O levantamento mostrou que a quantidade mnima de exames necessrios solicitada, mas que por ora, como explicado anteriormente, a possvel falta de comprometimento e/ou de tempo por parte dos sujeitos envolvidos na assistncia prnatal, podem elevar os nmeros estatsticos de mortalidade materna e de recmnascidos. Assim, a aferio da presso arterial em todas as consultas de pr-natal, acompanhamento e profilaxia da hipertenso, realizao de exames para sfilis no primeiro e no comeo do terceiro trimestre de gestao, seriam medidas de baixo custo e cabveis na mudana do quadro estatstico, e revela o comprometimento da assistncia pr-natal. O Ministrio da sade preconiza que a equipe de enfermagem deve oferecer informaes claras e objetivas, alm do atendimento acolhedor a fim de influenciar na deciso da gestante em continuar a realizar o pr-natal. Esse princpio evidenciado pelas respostas das gestantes questionadas, uma vez que todas elas se sentem seguras e orientadas pela enfermeira. Dessa forma, pode-se perceber que a equipe de enfermagem do PSF Boa Esperana cumpre com seu dever de desenvolver o roteiro de consulta da maneira mais ampla possvel, sendo que devido a grande quantidade de atendimento acarreta uma falta de disponibilidade para realizao de uma consulta mais elaborada. Vale ressaltar que o profissional exerceu a funo emocional, dando suporte social s gestantes, demonstrado pela confiana das mesmas na enfermeira. Assim, o profissional age com o intuito de aumentar o bem estar e promover melhor adaptao nova condio fsica da gestante.

52 As gestantes frequentadoras do PSF demonstraram ter conhecimento maior sobre a importncia de realizar o pr-natal corretamente. Isso mostra que as aes realizadas no PFS influenciam diretamente nas aes dessas futuras mes. Assim, pode-se afirmar que o enfermeiro exerce papel fundamental nas aes de preveno e promoo da sade da gestante, uma vez que, repassados as orientaes necessrias, estas mulheres informadas podero dar maior condio de sade a seus filhos.

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56

ANEXOS

57 Anexo 1

58 Anexo 2

59 Anexo 3

60 QUESTIONRIO

1 Sua primeira consulta pr-natal foi realizada pelo medido ou enfermeiro? ( ) mdico ( ) enfermeiro ( ) os dois ( ) outro.

2 Durante a primeira consulta pr-natal a equipe de enfermagem falou da importncia de estar realizando todas as consultas de pr-natal? ( ) sim ( ) no

3 Durante a primeira consulta pr-natal a equipe de enfermagem, pediu exames laboratoriais, quantos? Voc se lembra da quantidade? ( ) 2 exames ( ) 9 exames ( ) 5 exames ( ) 13 exames ( ) 7 exames

4 Dentre os exames solicitamos pela enfermagem, voc sabe para que servem esses exames? ( ) sim ( ) no

5 Durante as consultas pr-natal, voc sente confiana e segurana em conversar com a enfermeira? ( ) sim ( ) no

6 Quanto tempo dura a consulta pr-natal? ( ) menos de 20 minutos ( ) entre 20 minutos at 30 minutos ( ) mais de 30 minutos 7 Durante a consulta a enfermeira: Marque X se verdadeira: ( ) mede sua altura uterina? ( ) faz palpao nos seios? ( ) realiza palpao na barriga? ( ) realiza exame especular? ( ) faz orientaes sobre nutrio na gestao? ( ) aferiu a presso?