ENTREGA Y RECEPCIN DOCUMENTACIN PARA INICIO DE SERVICIO O CONTRATO LISTA DE VERIFICACION

Nombre de la Empresa de Servicios Externos: Nombre de la obra o servicio: N de Orden de Servicio/Trabajo: rea donde desarrolla el trabajo: Administrador de Contrato de la Empresa de Servicios Externos: Administrador de Contrato Operacional de CMXLB: Experto en Prevencin de Riesgo (incluir N acreditacin):

RECEPCIN DOCUMENTOS ESE 1. Copia Contrato u Orden de Compra firmada. 2. Carta de Inicio Actividades Timbrada y Recepcionada por Sernageomin. 3. Certificado inscripcin en organismo administrador de la Ley N 16.744 (Mutualidad). 4. Copia indicadores de accidentabilidad total con lesiones de los ltimos 24 meses entregados por su Organismo Administrador del Seguro Social y tasa de enfermos profesionales, este certificado debe ser emitido a nombre de la empresa y no por faenas especficas. En caso de empresas contratistas que sean nuevas en XLB y con menos de 24 meses, entrega los indicadores de accidentabilidad de los meses trabajados. 5. Copia del Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad de la Empresa de Servicios Externos (Recepcionado por Servicio Salud y Direccin del Trabajo). 6. Listado de vehculos, con sus marcas, modelo, ao y placa patente. 7. Listado de maquinaria, equipos y herramientas de su propiedad y de terceros, que emplear en sus actividades. 8. Certificacin de competencias de operadores que tengan relacin con actividades altamente peligrosas; emitida por organismo externo. 9. Inventario de Riesgos de los trabajos a desempear por la Empresa y Procedimientos relacionadas con Actividades Altamente Peligrosas. 10. Registros de capacitacin de los procedimientos de trabajo antes mencionados. 11. Listado de las sustancias peligrosas a utilizar y sus respectivas hojas de seguridad. (si corresponde). 12. Estudio de necesidades de EPP. 13. Certificado de Calidad de EPP (contrato o servicio > 2 meses). 14. Programa de Prevencin de Riesgos Empresa de Servicios Externos (contrato o servicio > 2 meses). 15. Programa de actividades preventivas (contrato o servicios < 2 meses).

Si

No

VERIFICACIN N/A Observacin

16. Antecedentes y Acreditacin del Asesor en Prevencin de Riesgo de la Empresa de Servicios Externos. 17. Antecedentes del Administrador del Contrato por parte de la Empresa de Servicios externos. Nota: Para mayor referencia revisar estndar de requerimientos de gestin de empresas de servicios externos.

Cdigo Registro: LB-CK-SSS-ALL-0001 Cdigo Documento Referencia: LB-SS-SSS-SLB-0015 Rev.00

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A continuacin la Superintendencia de Salud y Seguridad, el rea Usuaria y la ESE establecen acuerdos para entrega de documentacin iniciado el servicio o contrato (plazo no superior a 30 das): ACUERDOS RECEPCIN DOCUMENTOS RESPONSABLE PLAZO 1.- Inventario de Riesgos QRA, Segn Procedimiento Estructural LB-SPGGN-ALL-0007 Gestin de Riesgos y Peligros Catastrficos. 2.- Programa de Prevencin de Riesgos de la Empresa, segn se establece en el instructivo LB-ST-SSS-SLB-0004 - Instructivo Plan HSS ESE. 3.- Estudio de necesidades de EPP (contrato > a 2 meses) Segn Estndar de Equipos de Proteccin Personal de CMXLB. 4.- Plan de Retiro (El que debe incluir al menos: Plazos de entrega de rea asignada para instalacin de faena en las mismas condiciones que le fue asignada, Retiro de Residuos, herramientas, materiales, entrega formal de habitaciones (si aplica) y otros que sean consideradas durante reunin de inicio). Otros:

Cdigo Registro: LB-CK-SSS-ALL-0001 Cdigo Documento Referencia: LB-SS-SSS-SLB-0015 Rev.00

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VERIFICACIN N/A Observacin

ENTREGA DE DOCUMENTOS DE LOMAS BAYAS A ESE 1. Reglamentos de Empresas de Servicios Externos. 2. Reglamento para Transito de Vehculos y Personas. 3. Reglamentos Especficos, segn el rea y trabajos a realizar. 4. Deberes Intransables de las Personas. 5. Instructivo de Anlisis de Riesgos en el Trabajo y Formularios asociados. 6. Plan de Emergencia general y/o especficos de las reas. 7. Estndares de Permisos de Trabajo y formularios asociados. 8. Estndares Operacionales de XLB. 9. Procedimiento de Gestin de Incidentes y Formularios Asociados. 10. Procedimiento de Gestin de Riesgos y Peligros Catastrficos y Formularios Asociados. 11. Formulario de Reporte Mensual Interno de Gestin e Instructivo de Aplicacin. 12. Formulario E-200 con Datos de XLB oficiales y gua instrucciones para responder formulario e-200. 13. Formularios Sistema PASS. 14. Logos para Personal Autorizado para uso de celular y Nmeros de Emergencias. Otros

Si

No

Fecha:
Nombre y Firma Representante HSS RUT Nombre y Firma Representante rea Usuaria RUT Nombre y Firma Responsable ESE RUT

Cdigo Registro: LB-CK-SSS-ALL-0001 Cdigo Documento Referencia: LB-SS-SSS-SLB-0015 Rev.00