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Association Demande de subvention

er Loi du 1 juillet 1901 relative au contrat dassociation

n 12156*01

Dossier de

demande de subvention
Vous trouverez dans ce dossier tout ce dont vous avez besoin pour tablir votre demande de subvention : Des informations pratiques prsentant le document remplir et le circuit suivi par votre dossier (page 2 de cette chemise) La liste des pices joindre au document rempli (page 3 de cette chemise) Une demande de subvention complter (fiches 1 4) : (cocher ci-dessous la case correspondant votre cas) pour une premire demande pour le renouvellement dune demande

Ce dossier peut tre tlcharg partir du site internet www.cosa.gouv.fr

Informations pratiques
Quest-ce que le dossier commun de demande de subvention ?
Le dossier commun de demande de subvention est un formulaire simplifi destin toutes les associations dsireuses dobtenir une subvention de la part de ltat ou de ses tablissements publics. Il concerne les demandes de financement du fonctionnement de lassociation ou de financement dune action spcifique. Il ne concerne pas le financement dun investissement.

Comment se prsente le dossier remplir ?


Il est compos de 4 fiches : Fiche n 1 : Prsentation de votre association Cette fiche (p. 1-3) est destine faciliter les relations avec ladministration. Vous prsenterez les lments didentification de votre association, vos activits habituelles ainsi que des renseignements relatifs vos ressources humaines. Si votre dossier est une demande de renouvellement dune subvention, et que le service possde dj un dossier permanent concernant votre association, ne remplissez que les rubriques concernant des lments qui auraient t modifis depuis la demande prcdente. Fiche n 2 : Modle de budget prvisionnel Dans cette fiche (p. 4) figure un budget prvisionnel tabli en respectant la nomenclature du plan comptable associatif. Si vous disposez dj dun budget tabli sous cette forme, il vous suffit de le transmettre sans remplir cette fiche. Fiche n 3 : Description de laction Cette fiche (p .5-6) est une description de laction (ou des actions) projete(s) pour laquelle (ou lesquelles) vous demandez une subvention . Vous ne remplissez cette fiche que si votre demande de financement correspond une (ou des) action(s) spcifique(s) que vous projetez de mettre en place. Cette fiche est trs importante tant pour ladministration dont vous demandez laide que pour la russite mme de laction que vous projetez, puisquelle doit vous permettre de souligner sa cohrence. Vous navez pas complter cette fiche si votre demande concerne le fonctionnement gnral de lassociation. Fiche n 4 : Attestation sur lhonneur Cette fiche (p. 7) permet au reprsentant lgal de lassociation, ou son mandataire de signer la demande de subvention et den prciser le montant. Votre demande ne pourra tre prise en compte que si cette fiche est complte et signe. La liste des pices joindre se trouve page 3 de cette chemise.

Aprs le dpt du dossier


Pour recevoir la subvention, si elle vous est accorde, vous devez disposer dun numro Siren qui constituera un identifiant dans vos relations avec les services administratifs. Si vous nen avez pas, il vous faut, ds maintenant, demander ce numro la direction rgionale de lInsee. La dmarche est gratuite. Pour justifier de lutilisation des fonds qui vous auront t accords, vous devrez transmettre au(x) service(s) qui vous les ont verss un compte-rendu financier si la subvention concerne une action. Et dans tous les cas, vous devrez galement transmettre les derniers comptes approuvs de votre association ainsi que son rapport dactivit. Ces documents doivent tre transmis au(x) service(s) au plus tard dans les 6 mois qui suivent la fin de lexercice comptable pour lequel la (ou les) subvention (s) a (ont) t attribue(s).

Pices joindre votre dossier


Dans tous les cas, si le dossier nest pas sign par le reprsentant lgal de lassociation, vous devez joindre le pouvoir de ce dernier au signataire.

Pour une premire demande


Vos statuts dposs ou approuvs, en un seul exemplaire. 1. Votre demande de subvention est infrieure 23 000 euros Vous navez pas fournir dautres documents, il vous suffit de remplir le dossier et de lenvoyer lorganisme dont vous sollicitez laide. 2. Au-del de 23 000 euros Vous devrez fournir les justificatifs suivants : - les derniers comptes annuels approuvs ; - le rapport dactivit.

Pour un renouvellement, quel que soit le montant demand


- Un exemplaire des statuts dposs ou approuvs de lassociation, seulement sils ont t modifis depuis le dpt dune demande initiale ; - le compte-rendu financier de la subvention dont vous demandez le renouvellement (*) ; - les derniers comptes annuels approuvs ; - le rapport dactivit.

(*) IMPORTANT : la loi n 2000-321 du 12 avril 2000 rend obligatoire la transmission dun compte-rendu financier ladministration qui a vers la subvention dans les six mois suivant la fin de lexercice pour lequel elle a t attribue, y compris dans le cas o le renouvellement de la subvention nest pas demand.

Prsentation de votre association


Identification de votre association
Nom de votre association : Sigle de votre association : Adresse de son sige social : Code postal Tlphone Ml : Numro SIREN : Adresse de correspondance, si diffrente : Code postal Commune : Commune : Tlcopie :

1-1

(Si vous ne disposez pas de ce numro, voir p. 2 de la chemise)

Identification du responsable de lassociation et de la personne charge du dossier


Le reprsentant lgal (le prsident, ou autre personne dsigne par les statuts) Nom : Qualit : Ml : La personne charge du dossier au sein de lassociation Nom : Ml : Prnom : Prnom :

Identits et adresses des structures associatives ou relevant du secteur marchand avec lesquelles vous tes li (un organigramme peut tre joint pour dcrire ces relations) :
tablissement(s)/Filiale(s) :

Autres informations pertinentes relatives votre association que vous souhaitez indiquer :

Prsentation de votre association


Renseignements dordre administratif et juridique

1-2
en date du :

Pour un renouvellement, ne complter que les informations nouvelles ou ncessitant une mise jour
Dclaration en prfecture : le Date de publication au Journal officiel :

Objet de votre association :

Votre association dispose-t-elle dun agrment administratif ?


non oui, en ce cas vous prciserez le(s)quel(s) :

Type d'agrment :

attribu par :

Votre association est-elle reconnue dutilit publique ?


non oui

Votre association dispose-t-elle dun commissaire aux comptes ?


non oui

Composition du bureau et du conseil dadministration :

Prsentation de votre association

Renseignements concernant le fonctionnement de votre association

1-3

Pour un renouvellement, ne complter que les informations nouvelles ou ncessitant une mise jour

Description du projet associatif et des activits habituelles de lassociation :

Moyens humains de lassociation


Vous indiquerez le nombre de personnes participant lactivit de votre association, tant de manire bnvole que rmunre. Sagissant des personnes salaries, vous indiquerez le nombre de CDI, dune part, et les personnes temps partiel, dautre part. Bnvoles : Nombre total de salaris permanents : Salaris en CDI : dont salaris temps partiel : Prcisez ci-dessous mi-temps, tiers-temps : Salaris en CDD : dont salaris temps partiel :

Prcisez ci-dessous mi-temps, tiers-temps : c

Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus levs :

Montant des rmunrations et avantages des membres du conseil dadministration ou de lorgane dlibrant en tenant lieu : Nom : Montant brut de la rmunration et des avantages : Nom : Montant brut de la rmunration et des avantages : Nom : Montant brut de la rmunration et des avantages : a a a

Autres informations pertinentes concernant les moyens humains, que vous souhaitez indiquer :

Modle (1) de budget prvisionnel


DEPENSES
60 - Achats - Achats dtudes et de prestations de services - Achats non stocks de matires et fournitures - Fournitures non stockables (eau, nergie) - Fournitures dentretien et de petit quipement - Fournitures administratives - Autres fournitures 61 - Services extrieurs - Sous traitance gnrale - Locations mobilires et immobilires - Entretien et rparation - Assurances - Documentation - Divers 62 - Autres services extrieurs - Rmunrations intermdiaires et honoraires - Publicit, publications - Dplacements, missions et rceptions - Frais postaux et de tlcommunication - Services bancaires - Divers 63 - Impts et taxes - Impts et taxes sur rmunrations - Autres impts et taxes a a - Fonds europens - CNASEA (emplois aids) 64 - Charges de personnel - Rmunrations du personnel - Charges sociales - Autres charges de personnel a a a 75 - Autres produits de gestion courante - Cotisations 65 - Autres charges de gestion courante 67 - Charges exceptionnelles a - Autres 76 - Produits financiers a 77 - Produits exceptionnels - Sur oprations de gestion 68 - Dotation aux amortissements, provisions et engagements TOTAL DES CHARGES PRVISIONNELLES 86 - Emploi des contributions volontaires en nature - Secours en nature - Mise disposition gratuite des biens et prestations - Personnels bnvoles TOTAL DES CHARGES a - Sur exercices antrieurs 78 - Reprise sur amortissements et provisions a TOTAL DES PRODUITS PRVISIONNELS 87 - Contributions volontaires en nature a - Bnvolat a - Prestations en nature a - Dons en nature a TOTAL DES PRODUITS - Autres (prcisez) : a a - Commune(s) : a a - Organismes sociaux ( dtailler) : a a a a a a a - Rgion(s) : a - Dpartement(s) :

Budget prvisionnel de lassociation approuv par les instances statutaires pour lexercice.

Si votre association est soumise aux obligations du plan comptable, vous navez pas besoin de remplir cette partie, mais vous joindrez une copie de votre budget prvisionnel approuv par les instances statutaires, si celui-ci est tabli en respectant la nomenclature du plan comptable associatif.
MONTANT (3)
EN EUROS
70 - Ventes de produits finis, prestations de services a - Marchandises a - Prestations de services a - Produits des activits annexes a 74 - Subventions dexploitation a - tat ( dtailler) : a a a a a a a a a a

2
MONTANT (3)
EN EUROS

RECETTES (2)

a a a a a a

a a

a a a

a a a a

a a a a

(1) Seules les rubriques vous concernant sont remplir. (2) Indiquez la rubrique correspondante, le montant de la subvention que vous demandez. (3) Ne pas indiquer les centimes deuros.

Description de laction
Prsentation de laction
Contenus et objectifs de laction :

Vous ne devez remplir cette fiche que si la demande de subvention correspond une action spcifique que vous souhaitez mettre en place. Si votre demande concerne le fonctionnement gnral de lassociation ou est relative son objet social, vous navez pas besoin de remplir cette fiche.

3-1

Public(s) cible(s) :

Nombre approximatif de personnes bnficiaires : Lieu(x) de ralisation :

Date de mise en uvre prvue : Dure de laction (prcisez le nombre de mois ou dannes) :

Mthode dvaluation prvue pour laction :

Description de laction
Budget prvisionnel de laction projete
CHARGES
Charges spcifiques laction Achats Prestations de services Matires et fournitures

MONTANT (2) EN EUROS

PRODUITS (1)
1 - Ressources propres 2 - Subventions demandes :

3-2
MONTANT (2) EN EUROS
a a a a a a a a a a a a

a tat : (prcisez le(s) ministre(s) sollicit(s)) a

Services extrieurs Locations Entretien Assurances a a a Rgion(s) :

Autres services extrieurs Honoraires Publicit Dplacements, missions a

Dpartement(s) :

a Commune(s) : a

Charges de personnel Salaires et charges a

Bnvolat

CNASEA (emplois aids)

Autres recettes attendues (prcisez) a a Frais gnraux a Demande(s) de financement communautaire a 3 - Ressources indirectes affectes a a

Cot total du projet

a Total des recettes

Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise disposition gratuite de biens et prestations Personnel bnvole TOTAL

Contributions volontaires en nature a Bnvolat a Prestations en nature a Dons en nature a TOTAL a a a a

Au regard du cot total du projet, lassociation sollicite une subvention de

(1) Lattention du demandeur est appele sur le fait que les indications sur les financements demands auprs dautres financeurs publics valent dclaration sur lhonneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complmentaire ne sera susceptible dtre demand si cette partie est complte en indiquant les autres services et collectivits sollicites. (2) Ne pas indiquer les centimes deuros.

Attestation sur lhonneur

Cette fiche doit obligatoirement tre remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicite. Si le signataire nest pas le reprsentant lgal de lassociation, merci de joindre le pouvoir lui permettant dengager celle-ci.

4
Cl RIB

Je soussign(e), reprsentant(e) lgal(e) de lassociation,

(nom et prnom)

- Dclare que lassociation est en rgle au regard de lensemble des dclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y affrant ; - Certifie exactes les informations du prsent dossier, notamment la mention de lensemble des demandes de subvention introduites auprs dautres financeurs publics ; - Demande une subvention de : u - Prcise que cette subvention, si elle est accorde, devra tre verse (1):

au Compte bancaire de lassociation :


Nom du titulaire du compte : Banque : Domiciliation : Code banque Code guichet Numro de compte

ou au Compte postal de lassociation :


Nom du titulaire du compte postal : Centre : Domiciliation : Code tablissement Code guichet Numro de compte Cl RIP

Fait, le

Signature :

(1) Vous pouvez, si vous le souhaitez, joindre un RIB ou un RIP .

Attention Toute fausse dclaration est passible de peines demprisonnement et damendes prvues par les articles 441-6 et 441-7 du code pnal. Le droit daccs aux informations prvues par la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sexerce auprs du service ou de lEtablissement auprs duquel vous avez dpos votre dossier.

28 novembre 2002

Association - Demande de subvention


er Loi du 1 juillet 1901 relative au contrat dassociation