CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA HOSPITAL GENERAL DR GAUDENCIO GONZALEZ GARZA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS

EVALUACION HEMODINMICA Todo paciente grave debe ser monitorizado adecuadamente con la finalidad de que las decisiones tomadas sobre su tratamiento sean las ms adecuadas. Nunca se debe tomar las evaluaciones con clculos hemodinmicas como piedra angular del tratamiento de un paciente grave pero si debe complementar la exploracin fsica y el cuadro clnico del paciente. PARAMETROS DE OXIGENACION CONTENIDOS ARTERIALES DE OXIGENO VENOSO Y ARTERIAL CaO2 (contenido arterial de oxgeno) = (Hb x SaO2 x 1.31) + (0.0031 x paO2) Normal: 16 20 ml/dL CvO2 (contenido venoso de oxgeno)= (Hb x SvO2 x 1.31) + (0.0031 x pvO2) Normal: 12 16 ml/dL Recordemos que la sangre transporta el oxgeno de dos formas: unido a la hemoglobina y disuelto en sangre. La mayor proporcin de oxgeno trasportada es mediante su unin a la hemoglobina por lo que la pO2 solo representa una fraccin muy pequea del oxgeno arterial y nunca debe de tomarse como parmetro nico que nos determine si un paciente est bien o mal oxigenado. Para su clculo solo debemos tener dos gasometras una arterial y una venosa y en caso de sustitucin de la saturacin esta debe expresarse en decimales. La gasometra venosa siempre debe ser de catter central o de vena cava superior o vena cava inferior. La causa principal de que los contenidos estn disminuidos es la anemia, seguido de la hipoxemia. DIFERENCIA ARTERIO VENOSA DE OXIGENO D a v (diferencia arterial- venosa de oxgeno)= CaO2 CvO2 Normal: 2 5 ml/dL Para su clculo se debe restar el contenido venoso de oxgeno al contenido arterial de oxgeno. Si se encuentra por debajo de 2 se asocia a hiperdinamia, el paciente esta rubicundo con o sin hipotensin arterial, con taquicardia y polipnea, llenado capilar en Flash, raramente esta con oliguria a de no ser que se asocie a hipotensin arterial. La hiperdinamia es un estado en el cual el aumento del gasto cardiaco y disminucin de las resistencias vasculares sistmicas permiten acortar la diferencia arterio venosa y mantener en lmites normales la reserva venosa de oxgeno, se asocia a saturacin venosa de de VCS o central por arriba de 70%. Si se encuentra por arriba de 5 la asociamos a un estado hipodinmico, donde el paciente generalmente se encuentra con piel fra, marmrea, hipotenso o en raras ocasiones normotenso, oligrico, llenado capilar generalmente de ms de 5 segundos. Este estado se asocia a una cada 1

CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA HOSPITAL GENERAL DR GAUDENCIO GONZALEZ GARZA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS del gasto cardiaco con resistencias vasculares sistmicas aumentadas. La saturacin venosa central o de vena cava superior es menor de 70%. GASTO CARDIACO No existe una frmula 100% confiable para calcular el gasto cardiaco, pero podemos inferirlo mediante un clculo conociendo el consumo de oxgeno. Extrado del libro de Anestesia Cardiaca de Carol Lake colocamos como anexo al documento. El estudio no incluyo casos menores de 3 aos. Para obtener el VO2 primero determinamos si es hombre o mujer y despus la edad que se acerque ms a la de nuestro paciente y la cruzamos con la frecuencia cardiaca que tenga en el momento de tomar las gasometras arterial y venosa que se debe tomar al mismo tiempo en un espacio no mayor a 2 minutos. GC (gasto cardiaco)= VO 2/ (D a v*10) Normal: 3.5 5 L min Los neonatos tienen gasto cardiaco menores al litro minuto debido a su bajo peso corporal. CONSUMO DE OXIGENO La cantidad de oxgeno consumida por minuto por metro cuadrado de superficie corporal. VO2 (consumo de oxgeno)= GC x (d a v) Tambin se puede inferir con la siguiente tabla 7.3 El consumo de oxgeno se encuentra elevado en la sepsis, quemados, SDRA, y cualquier patologa grave. No depende de la disponibilidad de oxgeno siempre y cuando la disponibilidad no se encuentre en un grado crtico menor de 500 mL min m2sc. VOLUMEN SISTOLICO VS (Volumen sistlico) = (GC x 1000)/Frecuencia cardiaca Normal: 60 90 mL por latido Es la cantidad de sangre eyectada por el corazn por latido. Disminuir si la funcin de contractilidad cardiaca se ve afectada. INDICE DE VOLUMEN SISTOLICO IVS (ndice de volumen sistlico)= volumen sistlico/superficie corporal Normal: 30 60 ml latido m2 Es la relacin que existe entre el volumen sistlico y la superficie corporal.

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INDICE CARDIACO IC (ndice cardiaco) = GC/SC (superficie corporal) Mantener entre 3.2 y 6 L/min/m2 en pacientes spticos Normal: 2.8 4.2 L/min/m2 Es la relacin que existe entre el gasto cardiaco y la superficie corporal. DISPONIBILDAD DE OXIGENO Es la cantidad de oxigeno expresado en L por minuto que est contenida en sangre arterial por metro cuadrado de superficie corporal. DO2 (disponibilidad de oxgeno) = IC x CaO2 x 10 Normal = 500 700 mL min m2 Esta disponibilidad se ve severamente afectada por la hipoxemia y la anemia. EXTRACCION DE OXIGENO EO2 (Extraccin de oxgeno)= (VO2/DO2) x 100 Normal: 15 30% S la relacin que existe entre el consumo de oxgeno y la disponibilidad del mismo. Usualmente est entre 15 30%. Si la extraccin de oxgeno se encuentra menor del 15% es posible que el nio se encuentre en hiperdinamia. Si la extraccin se oxgeno es mayor del 30% es posible que el paciente se encuentre en hipodinamia. RESISTENCIAS SISTEMICAS Y PULMONARES Representan la fuerza que se opone al flujo sanguneo a travs de los vasos sanguneos sistmicos y pulmonares. Se encuentran en relacin indirecta con el gasto cardiaco. Si el gasto cardiaco aumenta las RVS e encontraran disminuidas as como tambin las pulmonares. Si el gasto cardiaco disminuye las RVS y RVP se encontraran aumentadas con la finalidad de preservar el flujo sanguneo en rganos vitales: corazn, cerebro y glndulas suprarrenales. RVS (resistencias vasculares sistmicas)= (PAM (presin arterial media) PVC (Presin venosa central) x 79.9/GC) Normal: 1200 1500 dinas segundo cm -5 Para obtener los valores requerimos conocer la PVC y la PAM as como la Presin arterial media de la arteria pulmonar y al presin en cua o presin capilar pulmonar para el clculo de las resistencias vasculares pulmonares. 3

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RVP (Resistencias vasculares pulmonares)= (Presin media de arteria pulmonar presin de enclavamiento pulmonar (o presin de atrio izquierdo)) x 79.9/gasto cardiaco Normal: 100 300 dinas segundo cm -5 EJEMPLO Nia de tres aos de edad con choque sptico. Frecuencia cardiaca de 120 por minuto, PAM de 75 mmHg, PVC 12 mmHg. Para esta nia segn la tabla de valores de VO2 le corresponde por su edad y sexo 165 mL min m2sc de VO2. La hemoglobina de encuentra en 11.2 mg/dL. Gasometra arterial con pO2 de 91, SaO2: 95%, gasometra venosa con po2 de 48 y una SvO2 de 80%. Superficie corporal de 0.8 Calculando los contenidos arterial y venoso de oxgeno: CaO2= (11.2 mg/dL* 0.95*1.31mL/dL) + (0.0031*91) = 14.1mL de oxgeno por 100mL de sangre arterial. CvO2= (11.2mg/dL*0.80*1.31mL/dL) + (0.0031*48) =11.8 mL de oxgeno por 100mL de sangre venosa D a-v = 14.1 11.8 = 2.3 Calculando el Gasto cardiaco: 165 mL min m2sc de VO2/ (10*2.3) =7.1 L/min ndice cardiaco: 7.1L /min/(0.8 m2sc) = 8.8 L/min Disponibilidad de oxgeno (DO2)= 8.8L minm2sc*10*14.1 (CaO2) =1240mL min m2sc Extraccin de oxgeno = (165 mL min m2sc de VO2/1240 mL min m2sc de DO2) *100 = 13% Volumen sistlico = 7100 mL min (GC en litros min) / 120 FC =59 mL ndice de volumen sistlico = 59 mL latido /SC de 0.8 =73 mL latido por m2sc Resistencias vasculares sistmicas = ((PAM de 75 PVC de 12)*79.9)/GC de 7.1L/min =708 dinas segundo cm -5

Conclusin la D av esta acortada pero no es menor de 2 el GC est elevado y las resistencias sistmicas normales, el paciente presenta una tendencia a un estado hiperdinmico.

Dudas o comentarios: hjm.sup@gmail.com

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Tabla de valores normales de consumo de oxgeno por edad, sexo y frecuencia cardiaca.