LATAR BELAKANG Asites berasal dari bahasa yunani yang artinya kantong atau tas.

Asites adalah menumpuknya cairan patoligis dalam rongga abdominal. Laki-laki dewasa yang sehat tidak mempunyai atau terdapat sedikit cairan intraperitoneal, tetapi pada wanita terdapat sebanyak 20 ml tergantung pada siklus menstruasi. Jurnal ini hanya membahas asites yang berhubungan dengan sirosis. PATOFISIOLOGIS Penumpukan cairan asites menggambarkan kadar natrium total dalam tubuh dan pengeluaran air. Tetapi awal terjadinya ketidak seimbangan belum jelas. Terdapat 3 teori mengenai terbentuknya asites;
1. Teori pengisian; mengatakan bahwa penyebab utama ketidaknormalan jumlah cairan antara jaringan vaskuler adalah HT portal dan penurunan sirkulasi aliran darah. Hal ini mengaktifkan renin plasma, aldosteron, dan saraf simpatis sehingga menyebabkan retensi natrium dan air. 2. Teori overflow; mengatakan bahwa penyebab utama ketidaknormalan adalah retensi natrium dan air di ginjal akibat kurangnya volume darah. Teori ini terbentuk berdasarkan observasi pada pasien sirosis yang terdapat hipervolemia intervaskuler. 3. teori yang terakhir hipotesa mengenai vasodilatasi arteri perifer mencakup ke dua teori diatas. Teori ini mengatakan bahwa hipertensi portal mengakibatkan vasodilatasi yang akan menyebabkan penurunan voleme darah arteri. Berdasarkan perjalanan penyakit akan terjadi peningkatan neurohumoral yang akan mengakibatkan retensi natrium dan cairan plasma keluar. Hal ini mengakibatkan peningkatan cairan pada cavum peritoneal. Berdasarkan teori vasodilatasi, teori underfilling berlaku pada sirosis tahap lanjut.

Walupun perkembangan hipertensi portal dan retensi natrium masih belum jelas, hipertensi portal tampaknya meningkatkan kadar NO. NO akan mengakibatka vasodilatasi perifer splanknikusdan vasodilatasi perifer. Pasien dengan asites mempunyai aktivitas enzim arteri nitrit oksidase lebih besar dari pada pasien tanpa asites. Terdapat beberapa faktor yang mendukung penumpukan cairan pada cavum abdomen. Faktor pertama adalah peningkatan kadar epinefrin dan norepinefrin, hipoalbumin, penurunan tekanan onkotik plasma akan mengakibatkan keluarnya cairan plasma ke rongga peritoneal, oleh karena itu asites jarang terjadi pada pasien sirosis kecuali jika terdapat hipertensi poertal dan hipoalbumin. MORTALISTAS / MORBIDITAS Pasien sirosis dengan asites memiliki prognosis bertahan hidup selama 3 tahunsebesar 50%. Asites masif prognosisnya buruk, dengan tingkat bertahan hidup selama 1 tahun kurang dari 50%. SEX Pria dewasa normal tidak atau mempunyai sedikit cairan intraperitoneal, tetapi wanita dewasa normal terdapat sekitar 20 ml cairan intraperitoneal tergantung siklus menstruasi.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Penyebab paling sering asites adalah penyakit hati.Pasien menyatakan bahwa peningkatan cairan abdomen terjadi dalam waktu singkat.

Pasien dengan asites harus dinyatakan terdapatnya faktor resiko penyakit hati, meliputi ;

Hepatitis virus kronik / iterus Penggunaan alkohol dalam jangka waktu lama Penggunaan obat-obatan i.v Sex bebas Kelainan sexual Transfusi darah Tatoo Bepergian kedaerah endemik hepatitis

Pasien dengan sirosis alkoholik yang kadang kadang berhenti mengkonsumsi alkohol mungkin mendapatkan asites sesui siklus pemakaian alkohol tersebut. Pasien dengan riwayat sirosis yang lama dan stabil dan terdapat asites mempunyai kemungkinan terkena karsinoma hepatoseluler. Obesitas, hiperkolesteronemia dan DM tipe 2, sekarang dinyatakan sebagai penyebab steato hepatitis non alkoholik yang dapat mengakibatkan sirosis. Pasien dengan riwayat keganasan terutama kanker gastrointestinal memilki resiko terjadinya asites maligna. Asites yang berhubungan dengan keganasan umumnya menimbulkan rasa nyeri, sementara asites akibat sirosis biasanya tidak nyeri. Asites yang terdapat pada pasien dengan riwayat diabetes atau sindrom nefrotik dapat disebut asites nefrotik.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik difokuskan pada tanda-tanda hipertensi dan penyakit hati kronik.

Pemeriksaan fisik yang ditemukan pada penyakit hati meliputi ikterik, palmar eritem, spindernevi. Pada papasi hati sulit teraba jika terdapat asites dalam jumlah yang banyak, tapi umumnya hati membesar. Puddlesign menunjukan terdapat sebanyak 120 ml cairan. Ketika jumlah cairan pertoneal sebanyak 500 ml asites dapat ditunjukan dengan pemeriksaan shiftingdulness +. Gambara gelombang cairan biasanya tidak akurat. Peningkatan cairan v.jugularis menunjukan penyebab utamanya dari jantung. Nodul kenyal pada daerah umbilikus yang disebut sister mary joseph nodul, jarang ditemukan tetapi umumnya

menggambarkan adanya Ca peritoneal juga berasal dari keganasan pada gaster, pankreas, atau keganasan hati primer. Nodul patologis supraclavicula sebelah kiri (virchow nodul) menunjukan adanya keganasan pada daerah abdominal bagian atas. Pasien dengan penyakit jantung atau SN menunjukan anasarka.

PENYEBAB

Normal peritonium HT portal (serum asites albumin gradien/SAAG > 1,1 g/dl).

kongesti hati, gagal jantung kongesti, perikarditis konstriktif, infusiensi katup trikuspid, sy. Budd chiairi

Penyakit hati, sirosis, hepatitis alkoholik, hepatitis fulminant metastase hati masif.
Hipoalbuminemia :

SN Protein lossing enteropathy Malnutrisi akut dengan anasarka.

Kondisi tertentu (SAAG <1,1 g/dl) :

chylous ascites pancreatic ascites Bile ascites Nephrogenic ascites urine ascites ovarian disease.
Penyakit peritoneum (SAAG<1,1 g/dl)

Infeksi
Bacterial peritonitis Tuberculous peritonitis HIV-assosiated peritonitis

Kondisi keganasan
Peritoneal carsinomatosis Primary mesothelioma Pseudomyxoma peritonei Hepatocellular carcinoma

Kondisi lain
Familial mediterranean fever Vasculitis Granulomatous peritonitis Eosinophilic peritonitis

DIAGNOSA BANDING

Acute liver failure Alcoholic hepatitis Billiary disease Budd-chiari syndrom Cardiomyopathy dilated Cardiomyopathy restrictive Cirrhosis Hepatitis viral Hepatocellular adenoma Hepatorenal syndrome Mediterranean fever familial Nephrotic syndrome Portal hypertension Primary billiary cirrhosis Protein-losing enteropathy

PEMERIKSAAN LAB

Cairan peritoneal harus diperiksa untuk dihitung jumlah sel, pada albumin, kultur, total protein, pewarnaan gram, dan sitologi untuk jenis asites yang tidak diketahui penyebabnya.

Indikasi : kebanyakan cairan asites transparan dan kuning minimal 10000 sel darah merah / microliter memeberikan warna cairan asites warna pink dan jaringan terdapat 20000 sel darah merah / microliter diperkirakan berwarna emrah seperti darah. Hal ini mungkin berhubungan dengan traumatik pungsi atau keganasan.

Caira kemerahan yang berasal dari traumatik pungsi berupa darah dan cairan akan membentuk bekuan. Cairan yang non traumatik berwarna kemerahan dan tidak membentuk bekuan karena cairan tersebut lisis. Jumlah neutrofil > 50000 sel/microliter memberikan gambar purulent dan menunjukan infeksi.

Jumlah hitung sel :

Cairan asites yang normal mengandung < 500 leukosit/microliter dan < 250 leukosit PMN / microliter. Inflamasi yang alaindapat menyebabkan peningkatan sel darah putih. Jumlah netrofil > 250 sel / microliter menunjukan adanya hepatitis bakterial. Pada peritonitis TB dan peritoneal Carsinomatosis terhadap predominan limfosit. SAAG

SAAG adalah pemeriksaan terbaik untuk mengklasifikasikan asites dengan hipertensi portal (SAAG>1,1 g/dl) dan non portal HT (SAAG<1,1 gr/dl) Pengukuran nilai albumin berhubungan langsung dengan tekanan portal. Spesimen harus diperoleh secara berkelanjutan. Ketepatan hasil SAAG + 97% dalam mengklasifikasikan asites. Kadar albumin yang meningkat dan rendah menjelaskan sifat asites transudat/eksudat. Protein total

Dulu cairan asites dikategorikan eksudat jika jumlah protein > 0.5 g/dl, akan tetapi ketepatan hanya 56% untuk mendeteksi penyebab eksudat. Kadar protein total merupakan informasi tambahan pada pemeriksaan SAAG. Peningkatan SAAG dan jumlah protein yang meningkat pada kebanyakan kasusasites dikarenakan kongesti hati. Pada pasien-pasien dengan asites maligna mempunyai nilai SAAG yang rendah dan kadar protein tinggi. Kultur atau pewarnaan gram

Sensitifitas kultur darah kira-kira 92 % dalam mendeteksi pertumbuhan bakteri pada cairan asites. Pewarnaan gram sensitifitasnya hanya 10% dalam memberikan gambaran bakteri pada peritonitis bakterial spontan. Kira-kira diperlukan 10000 bakteri/ml agar dapat terlihat pada pewarnaan gram. Pada peritonitis bakteri spontan nilai konsentrasi rata-rata bakteri 1 organisme/ml. Sitologi

Pemeriksaan sitologi sensitifitasnya hanya 58-75 % dalam mendeteksi asites maligna. PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto thorax dan abdomen

Kenaikan diafragma dengan atau tanpa efusi pleura simphatetik (hepatic hydrothorax) terlihat pada asites masif. Jika terdapat lebih dari 500 ml cairan asites harus dilakukan pemeriksaan BNO. Tanda-tanda beberapa tanda asites nonspesifik seperti gambar abdomen buram, penonjolan panggul, batas PSOAS kabur, ketajaman gambar intraabdomen berkurang. Peningkatan kepadatan pada foto tegak, terpisahnya gambar lengkung usus halus, dan terkumpulnya gas di usus halus. Tanda-tanda berikut lebih spesifik dan dapat dipercaya. Pada 80% pasien asites, tepi lateral hati diganti oleh dinding thorax abdomen (Hellmer sign).

Obliterasi sudut hepatik terlihat pada 80% orang sehat. Pada pelvic penumpukan cairan pada kantung rektovesika dan dapat meluap ke fossa paravesika. Adanya cairan memberikan gambaran kepadatan yang simetris pada kedua sisi kantung vesika urinaria yang di sebut dogs ear atau mickey mouse appearance. Pergeseran sekum dan kolon ascenden kearah tengah dan pergeseran, dan pergeseran garis lemak properitoneal kelateral terlihat pada 90% dengan asites yang signifikan. USG

Real-time sonografi adalah pemeriksaan cairan asites yang paling mudah dan spesifik. Volume sebesar 5-10 ml dapat dapat terlihat. Asites yang sederhana terlihat sepertigambar yang homogen, mudah berpindah, anechoic di dalam rongga peritoneal yang akan menyebabkan terjadinya peningkatan akustik. Cairan asites tidak akan menggeser organ, tetapi cairan akan berada diantara organ-organ tersebut. Akan terlihat jelas batas organ, dan terbentuk sudut pada perbatasan antara cairan dan organ-organ tersebut. Jumlah cairan minimal akan terkumpul pada kantung morison dan mengelilingi hsti membentuk gsmbar karakteristik polisiklik, lollipop atau arcuate appearance di karenakan cairan tersebut tersusn secara vertikal pada sisi mesenterium. Gambar sonographic tertentu menunjukan adanya asites yang terinfeksi, inflamasi, atau adanya keganasan. Gambar tersebut meliputi echoes internal kasar (darah), echoes internal halus (chyle), septal multiple (peritonitis tuberkulosa, pseudomyxoma, peritonei), distribusi cairan terlokalisir atau atipik, gumpalan lengkung usus, dan penebalan batas antara cairan dan organ yang berdekatan. Pada asites maligna lengkung usus tidak dapat mengapung secara bebas, tetapi tertambat pada dinding posterior abdomen, melekat pada hati atau oargan lainnya atau lengkung usus tersebut dikelilingi oleh cairan yang terlokalisir. Kebanyakan pasien (95%) dengan keganasan peritonotis mempunyai ketebalan dinding empedu kurang dari 3mm. Penebalan kantung empedu berhubungan dengan asites jinak pada 82 % kasus. Penebalan kantung empedu secara umum akibat sirosis dan HT portal.

CT-Scan Asites terlihat jelas dengan pemeriksaan CT-Scan. Sedikit cairan asites terdapat pada ruang periheoatik kanan, ruang subhepatik posterior (kantung morison), dan kantung douglas. Bebarapa gambar pada CT-Scan menunjukkan adanya neoplasia, hepatik, adrenal, splenik, atau

lesi kelenjar limfe berhubungan dengan adanya massa yang berasal dari usus, ovarium, atau pankreas, yang menunjukkan adanya asites maligna. Pada pasien dengan asites maligna kumpulan cairan terdapat pada ruang yang lebih besar dan lebih kecil, sementara pada pasien dengan asites benign cairan terutama terdapat pada ruang yang lebih besar dan tidak pada bursa omental yang lebih kecil. PEMERIKSAAN LAIN

Laparoskopi dilakukan jika terdapat asites maligna. Pemeriksaan ini penting untuk mendiagnosa adanya mesothelioma maligna. Parasentesis abdomen

Parasentesis abdomen adalah pemeriksaan yang paling cepat dan efektif untuk mendiagnosa penyebab asites. Parasentesis terapetik dilakukan untuk asites masif atau sulit disembuhkan. Pengeluaran 5 liter cairan merupakan parasentesis dalam jumlah besar. Parasentesis total, atau pengeluaran semua cairan asites (di atas 20 liter) dapat di lakukan secara aman. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa pemberian albumin 5 g/l pada parasentesis diatas 5 liter dapat menurukan komplikasi parasentesis seperti gangguan keseimbangan elektrolit dan peningkatan serum kreatinin akibat pertukaran cairan intravaskuler.

Transjugular intrahepatik portacaval shunt (TIPS)

Metode ini dilakukan dengan cara memasang paracarval shunt dari sisi kesisi melalui radiologis dibawah anestesi lokal. Metode ini sering digunakan untuk asites yang berulang. DERAJAT Secara Semikuantitatif

Derajat 1+ terdeteksi hanya pada pemeriksaan yang secara seksama. Derajat 2+ dapat mudah terlihat tetapi dengan volume relatif sedikit. Derajat 3+ asites jelas tetapi belum masif. Derajat 4+ asites masif.

PENGOBATAN Pembatasan pemberian Na (20-30 mEq/hr) dan diuretik merupakan terapi standar untuk asites dan efektif pada 95% pasien.

Pembatasan cairan dilakukan jika terdapat hiponatremi. Parasentesis terapetik harus dipersiapkan pada pasien yang menunjukkan adanya asites masif. TIPSadalah metode radiologis yang dapat menurunkan tekanan portal dan merupakan tindakan yang paling efektif pada pasien asites yang resisten terhadappemberian diuretik.

Metode ini dilakukan dengan cara memasukkan jarum panjang dari V.Jugularis kanan ke V.Hepatik. ini merupakan terapi standar pada pasien asites berulang. PEMBEDAHAN Peritoneovenous shunt merupakan tindakan alternatif pada pasien asites yang resisten terhadap pemberian obat-obatan. Penggunaan megalymphatik shunt yang berfungsi untuk mengembalikan cairan asites ke vena. Efek positif pemasangan shunt ini meliputi peningkatan CO, aliran darah ginjal, FGR, volume urin, eksresi Na, dan penurunan aktivitas renin plasma dan konsentrasi aldosteron plasma. Belum ditemukan bukti yang menunjukkan bahwa pemasangan shunt ini dapat meningkatkan kemampuan untuk bertahan hidup. Dengan adanya prosedur TIPS, metode ini sudah tidak terpakai. KONSULTASI Konsultasi dengan spesialis gastrointestinal dan atau hepatolog diperlukan untuk pasien dengan asites, terutama pada asites yang resisten terhadap pengobatan. DIET Pembatasn Na 500 mg/hr (22 mmol/hr) dapat dilakukan dengan mudah jika pasien di rawat di RS. , akan tetapi sulit dilakukan pada pasien rawat jalan, oleh karena itu pembatasan cairan Na sebesar 2000 mg/hr (88 mmol/hr). Pembatasan cairan tidak diperlukan kecuali jika kadar Na dibawah 120 mmol/l. PERAWATAN LEBIH LANJUT PASIEN RAWAT INAP

Pantau keadaan asites jika pemakaian Na < 10 mmol/hr. Pengukuran Na urin 24 jam berguna pada pasien dengan asites yang berhubungan dengan HT portal sehingga dinilai kadar Na, respon terhadap diuretik , dan menilai kepatuhan diet. Untuk pasien asites derajat 3 dan 4 parasentesis terapi dilakukan secara intermiten.

PERWATAN LEBIH LANJUT PASIEN RAWAT JALAN

Metode untuk menilai keberhasilan terapi diuretik dilakukan dengan cara memantau berat badan dan kadar Na urin.

Secara umum pemberian diuretik harus dapat mengurangi 300-500 g/hr pada pasien tanpa udem dan 800-1000 g/hr pada pasien dengan udem.

Apabila asites mulai menghilang pemberian diuretik harus di atur untuk menjaga pasien bebas asites.

OBAT-OBATAN PADA PASIEN RAWAT INAP/JALAN

Diuretik mulai diberikan pada pasien yang tidak memberikan respon terhadap Na. Agen pertama dimulai dengan pemberian spironolakton100 mg/hr. Penambahan loop diuretik diperluka pada

beberapa kasus dimana terjadi peningkatan natriuretik. Jika respon tidak terlihat selama 4-5 hr dosis dinaikkan sampai 400 mg/hr di tambah furosemid 160 mg/hr.

KOMPLIKASI

Komplikasi asites yang paling umum adalah terjadinya peritonitis (cairan asites mengandung lekosit PMN > 250 mikrolliter). o Pemeriksaan fisik berulang dan pemantauan terhadap kekenyalan abdomen merupakan cara efektif untuk memantau adanya komplikasi.

Penelitian terakhir pada 133 pasien asites nyeri abdomen dan kekenyalan abdomen, sering ditemukan pada pasien dengan adanya komplikasi peritonitis bakterial (P<0,1) , tetapi tidak ada pemeriksaan fisik atau hasol laboratorium yang spesifik yang dapat membedakan kasus peritonitis bakterial dengan kasus yang lain.
o

Setiap pasien dengan asites dan demaam harus dilakukan parasentesis dan kultur darah serta hitung jenis sel. Pasien dengan kadar protein < 1 g/dl dalam cairan asites memiliki resiko tinggi menjadi peritonitis bakterial. Antibiotik Profilaksis dengan quinolon disarankan.

Komplikasi parasentesis meliputi infeksi, gangguan keseimbangan elektrolit, perdarahan, dan perforasi usus. Adanya perforasi usus harus diperkirakan pada pasien yang dilakukan parasentesis menunjukan gejala demam atau nyeri abdomen. Semua pasien asites yang berdiri lama memiliki resiko hernia umbilikalis. Parasentesis dalam jumlah besar dapat menyebabkan pergeseran cairan dalam jumlah besar. Hal ini dapat dihindari dengan penggantian albumin jika cairan yang keluar > 5 liter.

PROGNOSIS Pada pasien asites akibat penyakit hati tergantung pada penyakit yang mendasarinya, derajat kerusakan dan respon terhadap pengobatan. PENYULUHAN

Aspek utama yang perlu diperhatikan adalah menentukan kapan terapi dikatakan gagal dan kapan pasien berobat ke dokter. Sayangnya kebanyakan kasus kegagalan hati mempunyai prognosis yang buruk. Semua pasien harus diberatahu mengenai komplikasi yang fatal, gejala dan tanda-tanda awal. Distensi abdomen atau nyeri abdomen merupakan masalah yang sering muncul pada pemberian diuretik dan pasien harus berobat ke dokter secepatnya.

http://ifan050285.wordpress.com/2010/02/21/ascites/