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FEBRE HEMORRGICA PELO VIRUS DA DENGUE Denise Alves de Oliveira1; Izabel Luiza Soares2; Luciana T.C.

Serafim3; Renata da Rosa4

RESUMO A Febre Hemorrgica da Dengue (FHD) uma arbovirose com alto poder de disseminao, transmitida pela picada do mosquito Aedes aegypti. Este artigo tem por finalidade realizar uma reviso bibliogrfica sobre a FHD, j que o descaso com o problema poder levar com rapidez a epidemias. atravs da picada do mosquito que surgem os sintomas que se relacionam com a virulncia e que contribui para a forma hemorrgica. A febre alta e a durao dos sintomas podem definir a dengue hemorrgica de outras patologias. Porm, a OMS estabelece parmetros para a classificao da FHD / SCD. Sendo assim, torna-se de extrema relevncia o conhecimento sobre a febre hemorrgica da dengue, a sua causa, sintomas e conseqncias, destacando a importncia da preveno.

Palavras-chaves: Dengue, Dengue Hemorrgica, Virus, Vacina contra Dengue.

ABSTRACT The Hemorrhagic Fever of Dengue (HFD) is an arbovirose with high spread power, transmitted by the bite of the mosquito Aedes aegypt. This article has for purpose to accomplish a bibliographical revision on HFD, since the disregard with the problem will quickly be able to take to epidemics. It is through the bite of the mosquito that the symptoms that link with the virulence appear and that contributes to the hemorrhagic form. The high fever and the duration of the symptoms can define hemorrhagic dengue of other pathologies, nevertheless the WHO establishes parameters for the classification of HFD / DCS. This way, it becomes of extreme relevance the knowledge about the hemorrhagic fever of Dengue, its cause, symptoms and consequences, detaching the importance of the prevention.

Key-Words: Dengue, Hemorrhagic Dengue, Virus, Dengue Vaccine.

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Graduada em Enfermagem na Faculdade Integrado Inesul. Graduada em Enfermagem na Faculdade Integrado Inesul. 3 Graduada em Enfermagem na Faculdade Integrado Inesul. 4 Doutora em Biologia Celular. Docente da Faculdade Integrado Inesul.

Introduo

A dengue uma doena infecciosa febril aguda transmitida pelo mosquito Aedes aegypti, que pode ter a forma benigna ou grave, conforme sua apresentao, que podem ser: a dengue clssica (DC), a febre hemorrgica da dengue (FHD) ou a sndrome do choque da dengue (SCD), podendo at evoluir para o bito. Sendo assim, o presente trabalho visa compreender quais as medidas necessrias para conter uma epidemia de to grave doena que pode levar um doente rapidamente ao bito, caso no sejam tomados os cuidados devidos em tempo.

Referencial Terico

Dengue

A dengue uma arbovirose com alto potencial de disseminao que pode levar epidemia. Dentre as doenas virais, a dengue a que se constitui um problema grave de sade pblica, sendo seu quadro clnico muito amplo, variando de forma assintomtica ou no, at formas graves e letais (TAUIL, 2002). Geralmente, a primeira manifestao est associada febre alta de 39C a 40C e a sintomas de mialgias, adinamia e dor retroorbitria, alm de outros sintomas, com presena ou no de exantema e prurido (BRASIL, 2007). O mosquito transmissor da dengue o Aedes aegypti, que possui origem africana e se adaptou a ambientes urbanos, principalmente em reas tropicais (BARRETO, TEIXEIRA, 2008). Como na maioria dos mosquitos, o vetor da dengue holometbolo, passando por quatro fases, que so de ovo, larva e pupa, at chegar ao mosquito adulto (EIRAS, 2005). O A. aegypti prefere criadouros artificiais que contenham gua, onde pode haver a proliferao de larvas e pupas. Pois conforme Torres et al. (2005), ele tem sido encontrado em lugares onde retm-se gua limpa e parada, como pneus, garrafas, pratos de vasos de planta, calhas entupidas e outros. Porm, ele tambm facilmente encontrado em locais de maior densidade populacional (SOUZA, 1999). O Ministrio da Sade descreve o referido mosquito como sendo de cor preta com listras brancas, tanto nas pernas como no corpo, mas a fmea da espcie que transmite a doena e costuma picar nas primeiras horas da manh ou final da tarde (BRASIL, 2008).

O virus da dengue pertence famlia Flaviridae, do gnero Flavivirus e apresenta quatro sorotipos: virus (DENV1); virus (DENV2); virus (DENV3) e virus (DENV4) (COSTA et al., 2009). O virus da dengue um RNA-virus de faixa simples, cujo genoma se rene em trs protenas estruturais, sendo elas: a protena C (capsideo) a protena M (membrana) e a protena E (envelope), alm de outras setes protenas no estruturais. Pois o genoma do virus envolto por uma membrana lipdica, recoberta pela protena E. Sendo que as propriedades biolgicas do virus da dengue esto relacionadas com tal protena, que possibilita a ligao do virus aos receptores celulares. Ainda existe variao desta protena E com o virus da dengue, inclusive no eptopo (parte menor do antgeno), onde contm antgenos que determinam a resposta imune e a proteo contra o virus da dengue em humanos. Tal importncia que define a classificao do virus em sorotipos (BRICKS, 2004).

Febres Hemorrgicas por Virus da Dengue

A maioria dos virus que levam Febre Hemorrgica (FH) est associada a animais como morcegos, primatas e roedores, onde este ltimo pode transmitir o virus atravs da inalao de partculas da excreta infectada. Porm, tambm pode ocorrer a transmisso atravs da picada de vetores antropoflicos, que o caso do virus da dengue vindo dos primatas e mosquitos da mata que evoluram para um ciclo urbano, onde o homem contaminado pelo virus infecta o mosquito A. aegypti que o transmite para outro homem (FIGUEIREDO, 2006). A Febre Hemorrgica da Dengue (FHD) tem as mesmas manifestaes clnicas da dengue clssica. Porm, no terceiro e stimo dia do incio da doena, tem-se a queda brusca da febre e surgem sinais e sintomas como: hepatomegalia dolorosa, desconforto respiratrio, dor abdominal intensa, letargia e vmitos, que demonstra a possibilidade de evoluo para a forma hemorrgica da doena (BRASIL, 2008). Esses sinais devem ser observados com ateno porque indicam a gravidade da doena, mas a caracterizao da dengue hemorrgica somente possvel aps uma srie de critrios clnicos e laboratoriais (LENZI, 2004). Brito et al. (2007) relata que no h exames especficos para o diagnstico da Febre Hemorrgica da Dengue, mas so observados valores para nveis de hemoconcentrao, protena de plaquetas e albumina srica para serem classificadas como FHD.

O referido autor enfatiza que a dengue clssica tambm pode apresentar, em alguns casos hemorrgicos, a presena de petquias, epistaxe, gengivorragias e outros fenmenos menores, tornando necessrio o diagnstico diferencial de Dengue Hemorrgica (DH) / Sndrome do Choque da Dengue (SCD). Dentro desse contexto, segundo Pontes e Ruffino-Netto (1997), a observao epidemiolgica e laboratorial sugerem que a infeco secundria representa o principal fator para a ocorrncia da DH/SCD, apesar de acontecer casos de DH/SCD em infeces primrias. Tais observaes ocorreram em crianas menores de um ano portadoras de anticorpos maternos contra a dengue.

Febre Hemorrgica /Sndrome do Choque Associada Dengue (FHD/SCD)

Geralmente, a Dengue Hemorrgica acontece aps reinfeces com dengue secundria, mas podem acontecer infeces primrias em lactentes, devido tais pacientes apresentarem carga viral mais alta, taxa mais lenta de reduo da carga viral e complexos imunes contendo virus. (SINGHI et al., 2007). Mouro et al. (2004), conclui que um dos fatores de risco de FHD em crianas a presena de anticorpos maternos heterotpicos, transmitidos por via transplacentria durante o primeiro ano de vida do lactente. As manifestaes graves das infeces por virus da dengue iniciam-se normalmente com aumento repentino da temperatura corporal e com a queda busca da temperatura. Tambm ocorrem dores constantes abaixo das costelas, suores frios por tempo prolongado e tonturas ou desmaios devido hipotenso. Observa-se tambm aumento de tamanho do fgado (hepatomegalia), aumento do volume do bao (esplenomegalia), hemorragia das mucosas e outros tipos de sangramentos, sendo que as fezes escuras como borra de caf indicam possvel sangramento intestinal. Ressalta-se que esses sinais devem ser observados com ateno, pois podem apontar para a gravidade da doena (LENZI, 2004). A Organizao Mundial de Sade - OMS tem estabelecido valores para nveis de plaquetas, protena, albumina srica e hemoconcentrao para que os casos possam ser classificados em FH. Dentre os critrios est a plaqueta inferior a 100.000, algumas manifestaes hemorrgicas e alterao de permeabilidade capilar, que diferenciam e caracterizam a FHD. A alterao de permeabilidade capilar pode ser detectada por presena maior ou igual a 20% de hemoconcentrao, protena baixa ou derrame cavitrio (BRITO et al., 2007).

Singhi et al. (2007) relatam que a OMS define SCD/DH com mais sintomas de insuficincia circulatria e reperfuso capilar prolongada, o derrame pleural e a ascite so indicadores de evoluo para SCD. Sendo que o choque de incio agudo e ocorre na queda brusca da temperatura, em torno de dois a cinco dias de febre. Pois geralmente a temperatura est abaixo do normal, onde a pele fica mida e fria e o pulso rpido. No sendo tratado o choque, resulta em acidose metablica, hemorragia do trato gastrintestinal e de outros rgos. Porm, sendo tratada de forma adequada, a recuperao rpida e sem complicaes.

Patogenia e Fisiopatologia da Dengue Hemorrgica

Atravs da picada do mosquito, os virus inoculados fazem a primeira replicao em clulas musculares, fibroblastos e linfonodos locais. Aps isso, espalham-se por todo o organismo, onde circulam livremente no plasma ou no interior de moncitos/macrfagos. Depois do perodo de incubao de dois a sete dias surgem os sintomas gerais, como febre e mal estar. Esses sintomas ligam-se a nveis sricos elevados de citocinas, que so liberadas por macrfagos ao interagirem com os linfcitos T (ativados), de receptores solveis CD4 (fator de necrose tumoral) e ativao de plaquetas (PAF). Ainda relacionadas aos altos teores de citocinas macrofgicas, esto a presena de leucopenia e a discreta e transitria depresso medular. J as mialgias so conseqncia da multiplicao viral nos tecidos e a cefalia retroorbitria, que muitos pacientes apresentam, esto relacionadas com os msculos oculomotores (FIGUEIREDO,1999). A agresso viral ao macrfago, que se relaciona virulncia da cepa infectante, contribui para a fisiopatologia da dengue hemorrgica. J a base fisiopatolgica FDH a resposta imune permeabilidade de forma irregular, envolvendo leuccitos, citocinas e imunocomplexos, resultante da m funo vascular endotelial sem destruir o endotlio. Com isso, a presso arterial comea a sofrer queda e as hemorragias comeam a se manifestar associando-se a trombocitopenia (VERONESI, 2005). Baseado em Pesaro et al. (2007), a manifestao da DH rara e ocorre quase exclusivamente em pacientes com fisiopatologia associada hiper-resposta imune. O aumento de TNF (necrose tumoral), IL-2 e CD8 (glicoproteinas) hiper-resposta imunolgica uma combinao de vasculopatia e coagulopatia de consumo. A ditese hemorrgica da dengue causada por vasculopatia, trombocitopnia e coagulopatia leve, onde so responsveis pelo sangramento cutneos e mucosas. Porm, o aumento da permeabilidade vascular decorrente da ao do virus, que ocorre na fase da viremia ou estgio inicial febril.

Ainda de acordo com Pesaro (2007), em relao s plaquetas, pode haver plaquetopenia e plaquetopatia. Pois durante a fase aguda febril da dengue hemorrgica, a medula ssea apresenta-se hipocelular, com reduo de todas as linhagens celulares, devido ao direta viral sobre as clulas do estroma medular e sobre as clulas progenitoras hematopoticas. Sendo que a presena de hemofagocitose justifica a reduo de contagem plaquetria, que tambm pode ocorrer por destruio imunolgica (anticorpos antiplaquetrios da classe IgM e anticorpos especficos contra a dengue).

Importncia dos Sinais Clnicos no Diagnstico da FHD/SCD

Segundo Torres et al. (2005), os sintomas da FHD/SCD podem ser similares aos de outras doenas. Porm, geralmente a primeira manifestao clnica a febre de intensidade varivel, que pode estar associada cefalia ou a vmitos e dores no corpo, com durao de dois a sete dias. Alm disso, tambm ocorre a presena de dor abdominal, diarria e um percentual varivel de pacientes apresenta exantema. Sendo que estas manifestaes acontecem durante as primeiras 48 horas da doena, onde no possvel definir se o paciente permanece com sintomas e sinais de dengue clssica ou incio de dengue hemorrgica. Ainda segundo os autores, no final do segundo ao terceiro dia podem aparecer leses petequiais e hemorragias em mucosas. Entre o terceiro e sexto dia, em adultos, a febre diminui e a dor abdominal intensa e contnua, podendo ser constatado derrame pleural ou ascstico. Uma etapa crtica para a confirmao da doena o aumento da freqncia de vmitos, que representa o momento de maior instalao do choque, onde este ocorre no final da febre ou nas primeiras 24 horas aps o seu desaparecimento.

Situao da Dengue Hemorrgica no Brasil

A dengue considerada um dos maiores problemas de sade pblica do mundo, principalmente nos pases tropicais, devido ao favorecimento do desenvolvimento e da proliferao do vetor. No Brasil hoje uma das doenas mais freqentes, pois atinge a populao em todos os estados e qualquer classe social corre o risco de contrair a doena (BRASIL, 2008). No sculo XIX surgiram as primeiras referncias da dengue no Brasil, onde destaca-se o Rio de Janeiro, que por mais de uma vez passou por epidemias durante aquele sculo,

apesar de haver relatos de casos ocorridos tambm no nordeste e no sul do pas (VERONSI, 2005). Zeidler et al. (2008) relatam que a primeira epidemia da dengue no Brasil, com confirmao laboratorial, ocorreu em Boa Vista (RR) entre 1981-1982, onde foram isolados os sorotipos 1 e 4. Os ndices de incidncia nesta epidemia estiveram entre os maiores do pas, com circulao dos sorotipos 1, 2 e 3, o que deixou o Estado hiperendmico, uma condio para a ocorrncia de Febre Hemorrgica da Dengue / Sndrome do Choque da Dengue (FHD/SCD). Esta doena tem se tornado uma grande preocupao da sociedade, principalmente para as autoridades de sade. Isso se deve s dificuldades enfrentadas para controlar epidemias causadas por esse virus e da necessidade de capacitar os servios de sade para atendimento de pacientes com formas mais graves, em especial FHD (BARRETO; TEIXEIRA, 2008). De acordo com Passos et al. (2004), em 2001-2002 o Estado do Rio de Janeiro viveu a maior epidemia registrada, coincidindo com o isolamento do sorotipo 3. Em funo das falhas do controle do mosquito, a populao ficou a merc da virulncia desta cepa e do vetor. Na capital foram notificados 1.164.559 casos e apesar de tambm circular o sorotipo 1 e 2, o que predominou nesta epidemia foi o sorotipo 3. Em 2008 ocorreu outra epidemia de dengue no Rio de Janeiro, atingindo tambm outras cidades daquele Estado. Foram mais de 240 mil casos da FD notificados e houve mais de 11 mil hospitalizaes. Alm disso, houve 1364 casos de FHD, 169 bitos confirmados e mais 150 investigaes. Dentre as faixas etrias mais afetadas, a metade era menor de 15 anos e os casos de bito foram cinco vezes maiores entre as crianas (BARRETO; TEIXEIRA, 2008). A dengue atualmente est presente em mais de 70% dos municpios brasileiros. Sendo que nos grandes e pequenos centros urbanos os trs sorotipos do virus da dengue (DENV1, DENV2 e DENV3) comearam a circular surpreendentemente com grande intensidade, causando epidemias de elevada magnitude em todo o territrio nacional (TEIXEIRA, 2008).

Teraputica nos Casos Hemorrgicos e Choques

Conforme a intensidade da FHD/SCD ou, devido ocorrncia de sepse, os casos hemorrgicos devem ser conduzidos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ou em unidade intermediria. Nos pacientes mais graves a monitorizao hemodinmica torna-se essencial, j

nos pacientes mais jovens, procedimentos como a presso venosa central podem ser realizados, pois estes pacientes possuem boa reserva cardaca. Entretanto, nos pacientes mais instveis pode ser benfico o uso de cateter arterial pulmonar (SWAN-GANZ), que permite a reposio volmica. Ressalta-se que o monitoramento da presso intra-arterial, em casos de choque em pacientes hemodinamicamente instveis, permite a coleta freqente de sangue arterial e outros exames necessrios. Para outros pacientes debilitados, o apoio nutricional deve ser institudo o mais rpido possvel. Os que apresentam distrbios da coagulao sangunea, com manifestaes hemorrgicas, devem ser avaliados hemodinamicamente e receber reposio de volume (SERUFO, 2000).

Preveno

O crescimento desenfreado das grandes cidades coincide com o aumento da infestao e transmisso da dengue por A. aegypti, que provavelmente est associado falta de saneamento bsico, habitao e educao (BAGLINI et al.,2005). Para que os ndices de infeco e transmisso da FHD diminuam, polticas pblicas de preveno devem ser priorizadas. Pois a divulgao quanto ao esclarecimento sobre a dengue clssica e hemorrgica tem grande relevncia para os cuidados com os focos domsticos. Pode ser realizada atravs de materiais informativos, campanha de sade e informao cientfica sobre sintomatologia e medidas de controle (LENZI et al., 2004). O permanente controle dos criadouros um dos fatores socioambientais importantes para o combate doena (RANGEL, 2008). Segundo o Ministrio da Sade, para combater os focos de criadouros do A. aegypti depende-se do apoio da populao com aes simples, como retirar o excesso de gua acumulada em recipientes, no jogar lixo em terrenos baldios, manter limpos os pratos de plantas, realizar a manuteno das calhas, dentre outras medidas (BRASIL, 2001).

Vacina

Apesar de atualmente vrias vacinas estarem em teste, ainda no existe uma disponvel contra a dengue. No momento est em avaliao a vacina tetravalente de virus atenuados da dengue dos tipos 1 a 4, sendo esta a candidata mais promissora (SALOMO; PIGNATARI, 2004).

A melhor forma de controlar a dengue seria a vacinao, mas existem problemas enfrentados ao tentar desenvolv-la (VERONESI, 2005). Pois h uma grande dificuldade na criao da vacina, principalmente quanto ao fato de conciliar na mesma a induo de imunidade simultnea e segura contra os quatro tipos virais. Por esse motivo a dengue deve ser controlada primeiramente com medidas preventivas contra o vetor (FIGUEIREDO, 2006).

Consideraes finais

Tendo em vista que ainda no existem vacinas para a dengue, as formas de conter a doena so atravs de medidas profilticas. Dentre elas est a preveno, por meio da conscientizao da populao sobre a gravidade da doena e colaborao na eliminao dos focos de reproduo dos mosquitos transmissores. Ainda assim, faz-se necessria a observao de sintomas de doenas adquiridas, acompanhando os casos mais graves que tendem a evoluir para a febre hemorrgica.

Referncias

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