http://es.scribd.com/uploaddocument?archive_doc=20959338&metadata=%7B%22page%22%3A%22read%22%2C%22logged _in%22%3Atrue%2C%22action%22%3A%22sidebar_download%22%2C%22context%22%3A%22arc hive%22%2C%22platform%22%3A%22web%22%7D dinmica de grupos http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/ciencias-psicosociales-i/pdf-reunidos/tema_08.

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Tcnica del anlisis transaccional en el grupo: llamado caricia

Bibliografia http://es.scribd.com/doc/40615417/Investigacion-del-comportamiento-Kerlinger http://es.scribd.com/doc/32801628/Sampieri-Metodologia-de-La-Investigacion http://es.scribd.com/doc/63518695/Fred-N-Kerlinger-Investigacion-del-comportamiento http://es.scribd.com/doc/40638300/Las-tecnicas-proyectivas-y-el-proceso-psicodiganosticoSiquier-de-Ocampo-Maria http://es.scribd.com/doc/38699166/Introduccion-al-estudio-de-las-tecnicas-proyectivas-MirottiMiguel-Angel http://es.scribd.com/doc/34440858/Manual-Para-Tratamiento-Psicologico-de-Los-Delincuentes http://es.scribd.com/doc/44279778/Manual-Correccion-Goodenough http://es.scribd.com/doc/34440186/La-Conducta-Antisocial-de-Los-Jovenes http://es.scribd.com/doc/119462482/Entrevista-a-un-adolescente http://es.scribd.com/doc/103835409/COMPARACION-MODELOS-TEORICOS-DE-LA-PSICOLOGIA http://es.scribd.com/doc/16501435/Winnicott-Donald-Deprivacion-y-delincuencia-1954 http://es.scribd.com/doc/55573822/Adolescencia-y-Trastornos-Fronterizos http://es.scribd.com/doc/20929283/4%C2%BA-PS-PERSONAL http://es.scribd.com/doc/8224072/Grafologia-Superior http://es.scribd.com/doc/60026631/Analisis-Grafologico-Ninos-Adolescentes-Completo

http://es.scribd.com/doc/38994283/Psicopatia-y-Estructura-Fronteriza-de-La-Personalidad psicologia del adolescente Aguirre B. A descargar ME PREGUNTO QUIN SER EL MONO QUE CREA ESOS COMERCIALES MACHISTAS DE CERVEZA ESCUDO COMPARACIN ENTRE LAS PSICOLOGAS DE KEN WILBER Y JAMES HILLMAN LO IMAGINAL EN LA PSICOLOGA ARQUETPICA DE HILLMAN O LO IMAGINARIO EN EL LOGOCENTRISMO LACANIANO DIC 9 Publicado por esteesmiblog30

Henry Corbin Por Stefano Gissi En su artculo De La Historia Como Sueo Del Alma: La Historia De La Psiquiatra Y La Psicologa Arquetpica, ngel Gonzlez de Pablo, en una nota al pie, seala: Adams ha sealado la existencia de ciertas similitudes, que no identidades, entre lo imaginal en Hillman y lo imaginario en Lacan [1]

Se refiere a Michael Vannoy Adams que, en su artculo La Escuela Arquetipal, que forma parte del libro Introduccin A Jung, escrito por varios autores, sostiene: La psicologa imaginal es una escuela posestructuralista y posmoderna que posee importantes afinidades tanto con la psicologa semitica de Jacques Lacan como con la filosofa deconstructiva de Jacques Derrida. Hillman y Lacan abjuran de la psicologa del yo, y ambos sostienen un radical descentramiento del yo. Lo imaginario en Lacan es similar (si bien de ningn modo idntico) a lo imaginal en Hillman. Paul Kugler afirma (1982, 1987) que lo imaginario en Lacan tambin es similar a la imago de Jung [2] En realidad, si bien el psicoanlisis lacaniano, el estructuralismo, el posestructuralismo y la psicologa arquetpica comparten un cierto rechazo a la ciencia como fuente nica e incuestionable del saber, las respectivas posiciones de estas corrientes tericas son bien distintas entre s. Ya la postura posestructuralista significa una cierta ruptura con el racionalismo logocntrico estructuralista. La ruptura que lleva a cabo la psicologa arquetpica es an mayor. Lo nico que tienen en comn lo imaginario de Lacan y lo imaginal de Hillman es que ambos se refieren a imgenes visuales. Pero si bien tanto Lacan como Hillman critican las psicologas centradas en el yo, sus respectivos conceptos de yo son muy distintos entre s. Adems, el concepto de yo (y tambin el de inconsciente) de Lacan es muy diferente del de Freud, pese a que a menudo se intente negar esta diferencia. Cuando Hillman seala que el yo es tan solo una ms de las imgenes arquetpicas, est sosteniendo que la cultura occidental, por su herencia cultural hebrea monotesta, ha puesto demasiado nfasis en el racionalismo, al punto de haber llegado a prohibir en ciertos momentos histricos el culto de las imgenes. Sin embargo, para Hillman, la psique es ontolgicamente politesta, fragmentaria y compuesta de muchos dioses o imgenes. En cambio, Lacan (que en esto apunta en el sentido contrario que Freud) hace equivaler yo con imaginario como el aspecto superficial de lo psquico, la realidad percibida por el yo centrado en s mismo (sin capacidad de descentrarse y relativizar su propio punto de vista) y la imagen visual del cuerpo propio reflejada en un espejo. Este imaginario, que es el registro del yo, Lacan lo hace contrastar fuertemente con el registro simblico de los significantes, es decir, el lenguaje y el inconsciente, los determinantes sintcticos inconscientes y estructurales de la realidad que el yo percibe. En otras palabras, de algn modo, para Lacan el inconsciente es el campo del lenguaje y el yo es el campo de la imagen visual. En esto, es bueno reiterarlo, Lacan no es un seguidor de Freud. Si bien las teoras de Freud y Lacan son distintas, una buena sntesis consiste es sealar que para Freud el inconsciente es el campo de las imgenes visuales (representaciones-cosa, lo inmediatamente percibido, incluidas las relaciones objetales con otros, el proceso primario) y la consciencia (ntimamente vinculada al yo) es el campo de las representaciones-palabra y de la elaboracin intelectual (el proceso secundario). Para Lacan es justamente al revs: la imagen se identifica con el yo; mientras que la palabra, as como lo ms abstracto e intelectual, con el inconsciente. Por su determinismo sintctico que considera que el sentido (el significado) es un mero epifenmeno, la teora de Lacan tiene semejanza con la teora del procesamiento de informacin o computacionalismo, que es una de las corrientes de la psicologa cognitiva.

Veamos lo que dice el constructivista Jerome Bruner respecto a la teora cognitiva del procesamiento de la informacin, a la que critica: El sistema que hace todas estas cosas permanece ciego respecto al hecho de si lo que se almacena son sonetos de Shakespeare o cifras de una tabla de nmeros aleatorios. Segn la teora clsica de la informacin, un mensaje es informativo si reduce el nmero de elecciones alternativas. Esto implica la existencia de un cdigo de elecciones posibles establecidas. Las categoras de la posibilidad y los ejemplos concretos que comprenden se procesan de acuerdo con la sintaxis del sistema, es decir, de acuerdo con sus posibles movimientos[3] Juan Ignacio Pozo seala sobre la misma teora: Al no admitir la intencionalidad, difcilmente puede el procesamiento de informacin asumir lasubjetividad de los estados mentales. Esta subjetividad hace alusin a la existencia de contenidos cualitativos de la conciencia. Tales contenidos son intratables por el procesamiento de informacin, como ha demostrado el propio Fodor (1981) con el ejemplo del espectro invertido () De hecho, es dudoso que pueda ni siquiera dar cuenta de la existencia de estados mentales, dado que stos tienen un carcter semntico y todos los procesos mentales postulados son exclusivamente sintcticos () En cualquier caso, el procesamiento de informacin considera irrelevantes los contenidos cualitativos porque, en ltimo extremo, considera causalmente irrelevante la propia conciencia.[4] Epistemolgicamente, el psicoanlisis lacaniano y la teora cognitiva del procesamiento de informacin son afines, pues ambos excluyen la subjetividad. El cognitivismo informativo la excluye porque considera que ella no pertenece a la ciencia, y el lacanismo la excluye porque considera que ella no pertenece al inconsciente, que es meramente imaginaria y del yo. Las dimensiones semnticas del sentido, los afectos, los vnculos afectivos con otros, las intenciones conscientes, etc., aspectos fenomenolgicos de lo humano, son excluidas de estos paradigmas, que los consideran meros epifenmenos de reglas estructurales sintcticas ms profundas e inconscientes. Por esto, estas teoras contrastan fuertemente con la fenomenologa hillmaniana de los arquetipos. A diferencia de Jung, que distingua entre arquetipos a priori e imgenes arquetpicas, para Hillman lo arquetpico son las imgenes fenomnicas mismas. Como seala ngel Gonzlez de Pablo: Este mundo imaginal constituye la matriz del teorizar hillmaniano. La imaginacin tiene tambin en Hillman ese carcter de absoluta realidad, de ah que use siempre el trmino imaginal (imaginal) para referirse a ella y no el de imaginario (imaginary), el cual se suele asociar a lo irreal. La imaginacin, esa facultad imaginal que nos da acceso a la naturaleza de los arquetipos, se presenta como imgenes. Las imgenes no son, desde la perspectiva de la psicologa imaginal, construcciones mentales que representan simblicamente ideas o sentimientos. Las imgenes no son representantes de nada. Son los hechos de la psique, susdata primarios. Constituyen la psique misma en su visibilidad imaginativa () se abre paso la consciencia de que las imgenes

son independientes de cualquier sujeto, de todo tipo de subjetividad. Las imgenes tienen, as, su propio ritmo y voluntad y no estn determinadas por ningn tipo de psicodinmica personal [5] Algo de esto estaba ya presente en Jung. A diferencia de Freud, para quien las imgenes inconscientes son expresin de pulsiones biolgicas, para Jung las imgenes inconscientes no son expresin de ninguna otra cosa, son la psique profunda en su esencia. Para Freud las imgenes visuales son inconscientes y representan a pulsiones biolgicas, y las palabras son conscientes y representan a las imgenes inconscientes. Para Lacan toda imagen pertenece al campo superficial del yo (al que Lacan con frecuencia se refera de forma peyorativa como meramente imaginario, es decir, ilusorio), y en el inconsciente hay palabras y estructuras formales. Para Hillman, en cambio, a diferencia de para Lacan, las imgenes no son engaos, de ah que Hillman prefiera el trmino imaginal, que toma del mundo imaginalisde Henry Corbin, en lugar de imaginario, que tiene connotaciones de falsedad e ilusin. En cierto sentido, entonces, Jung y Hillman son ms freudianos que Lacan. Ambos se ocupan del proceso primario inconsciente de imgenes visuales. Pero sus teoras tambin difieren de la de Freud en varios puntos: para Freud (que era, en buena medida, un racionalista) el objetivo del psicoanlisis es reforzar el yo para que ste se apropie cada vez de mayores sectores del ello; en cambio, para Jung y an ms para Hillman el objetivo de la psicologa arquetpica es que el yo se acerque al inconsciente, que descienda a las profundidades del inframundo y se conecte con la psique profunda, pero no para someterla a los imperativos de la razn y de la realidad, sino para que las diversas imgenes entren en contacto y se conecten haciendo sntesis (Jung) o se disgreguen y fragmenten (Hillman). En su libro Re-Imaginar La Psicologa, Hillman incluye un apartado titulado La Personificacin En Freud Y Jung, donde enfatiza que las psicologas de Freud y Jung tienen la forma de mitos: Freud, conviene recordar, no gan el Premio Nobel de medicina sino el Premio Goethe de literatura. La lucha de Freud entre las modalidades conceptual y mtica de formular la psicologa aparece, personificada, en la lucha entre l y Lou Andreas-Salom, que fue su discpula ms prxima durante un breve perodo al final de su edad madura y una amiga ntima hasta su vejez. El antropomorfismo se convirti en el foco de su influencia sobre la mente de Freud. Durante su decisivo primer ao (1912), Lou Andreas-Salom le dio a conocer las ideas de Nietzsche y Dilthey, haciendo hincapi en la fundamental dependencia metodolgica del psicoanlisis con respecto al pensamiento antropomrfico. Lou Andreas-Salom insisti en la necesidad de crear una psicologa que comprendiera las cosas, que no se limitara a explicarlas (como era costumbre en Freud) en un lenguaje objetivo, por medio de construcciones abstractas, cuantitativas y topogrficas. Como hizo Diotimia con Platn, Lou Salom ense a Freud que el amor necesita personificar. Ella crea que podemos establecer una relacin emocional solo con lo que experimentamos antropomrficamente, que es lo nico que podemos incluir en nuestro amor. Si, por el contrario,

exploramos la naturaleza objetiva y cientficamente, alejamos los objetos de nosotros y malogramos el verdadero propsito del psicoanlisis () Los conceptos freudianos tales como libido y especialmente su Eros, Tnatos y Edipo son de hecho antiguas imgenes extradas explcitamente de una larga historia de personificacin mitolgica. () El propio Freud escribi: La teora de los instintos es, por as decir, nuestra mitologa. Los instintos son seres mticos, maravillosamente indeterminados. () De lo que se trata aqu es no de reducir los demonios a complejos o los complejos de nuevo a una antigua demonologa, sino de hacer hincapi en que la psicologa necesita hasta tal punto de la mitologa que crea una a medida que se desarrolla. El alma necesita un modo mtico de expresin para formularse a s misma () Tal vez el animismo de Jung sea ms radical que el de Freud a causa de sus distintas experiencias clnicas. Jung reflej sus ideas basndose en las psicosis extremas de un manicomio, en tanto que Freud reflej sus puntos de vista por medios de los neurticos que asistan a su consulta. Los pacientes de Jung estaban ms alienados, ms posedos; y as como las psicosis se distinguen de las neurosis en parte segn el grado de conviccin de sus ilusiones y alucinaciones, el distinto valor que Freud y Jung confieren a la personificacin ejemplifica tambin la diferencia entre sus puntos de partida () A medida que Jung fue afinando su intuicin de estas complejas personas, las personas de nuestros complejos, descubri que su autonoma e intencionalidad proceden de figuras mucho ms profundas y de ms vasto significado. stas son los arquetipos, las personas a quienes en definitiva debemos nuestra personalidad. Al hablar de ellas, Jung dice que nos vemos obligados a invertir nuestra secuencia causal racionalista, y en lugar de derivar estas figuras de nuestras condiciones psquicas, debemos derivar nuestras condiciones psquicas de estas figuras () No somos nosotros quienes las personificamos, ellas poseen desde el principio una naturaleza personal () Deberamos preguntar simplemente qu es la psique? Qu quiere decir experiencia psquica y realidad psquica? La respuesta es: imgenes de la fantasa. La imagen es la psique, dice Jung. La psique consta esencialmente de imgenes (), una imaginalizacin de actividades vitales. En el principio es la imagen; primero imaginacin, luego percepcin; primero fantasa, luego realidad. O, en palabras de Jung: La psique crea la realidad todos los das. El nico trmino que puedo utilizar para esta actividad es fantasa. El hombre es ante todo un hacedor de imgenes, y nuestra sustancia psquica se compone de imgenes; nuestro ser es un ser imaginal, una existencia en la imaginacin. Somos verdaderamente la materia de la que estn hechos los sueos. [6] Para Hillman, como para Jung, no es nuestro yo el que produce las imgenes, sino que ellas nos anteceden y nos determinan: Esto nos lleva a la conclusin definitiva de que nosotros, en realidad, no personificamos en absoluto. La conciencia mtica es un modo de ser en el mundo que trae consigo personas

imaginales. Vienen dadas con la imaginacin y son sus datos. Donde la imaginacin reina, la personificacin ocurre. La experimentamos cada noche, espontneamente, en sueos. De la misma manera que no creamos nuestros sueos, sino que nos ocurren, as tampoco inventamos a las personas del mito y la religin; ellas tambin nos ocurren. Las personas son anteriores a cualquier esfuerzo nuestro por personificar. Para la conciencia mtica, las personas de la imaginacin son reales. [7] Mientras el estructuralismo y el posestructuralismo establecen la primaca del significante y de los elementos formales del lenguaje (son analticos y racionalistas), la psicologa arquetpica en cambio enfatiza la primaca de lo simblico entendido como lo imaginal-mitolgico, lo imaginarioarquetpico, los mitos como realidad profunda de la psique. Eugenio Tras, en su artculo El Crculo Eranos, escribe: Durante dcadas las teoras del lenguaje han efectuado un mprobo esfuerzo por reconducir las formas simblicas con las que toda cultura organiza la economa del sentido de la existencia a signos. Las teoras estructuralistas y semiolgicas, a pesar de sus relevantes diferencias, han sido responsables de esta orientacin: los signos pueden ser analizados y descompuestos en unidades mnimas susceptibles de relacionarse entre s; pueden, pues, ser objeto de formas analticas de carcter ntidamente racionalista. Estos enfoques se sienten, en cambio, incmodos ante los smbolos. Como ya mostr Walter Benjamn, los smbolos tienen su espacio propio y especfico en el mbito religioso (entendiendo por tal la religacin relativa a lo sagrado). Y la tradicin ilustrada, o moderna, inclusive en sus versiones neoilustradas o posmodernas, no ha sido suficientemente sensible en relacin a la verdad ontolgica que encierra el mbito de lo sagrado (y el simbolismo, como su forma propia y especfica de expresin). [8] Es aqu donde reside el inters de la mitodologa, el sistema de interpretacin de la cultura del antroplogo, crtico del arte y mitlogo jungiano francs Gilbert Durand, miembro del Crculo de Eranos. En Mitos Y Sociedades: Introduccin A La Mitodologa, Gilbert Durand escribe: Aquello que se le concede al msico intrprete por qu se lo negaramos al lector, al crtico de una obra literaria? No hay que dejarse embaucar, ni por la susodicha precisin del lxico, ni por las falsas seguridades de los estructuralismos formalistas, embriagados de un sueo de purificacin cientfica. La gran equivocacin de estos ltimos est en haber credo que un texto se adhera a un binarismo completamente socrtico, que exista una verdad del texto opuesta a los errores, y que toda crtica era un juego de las perlas de cristal -conocemos la novela de Hermann Hesse!- en donde todo funciona objetivamente dentro de una transparencia metodolgica sin riesgos En otro momento critiqu algo ferozmente y los remito a esa crtica- la interpretacin unidireccional que Jakobson y Lvi-Strauss hacan del poema de Baudelaire Los gatos [9]

[1] Gonzlez De Pablo, A. De La Historia Como Sueo Del Alma: La Historia De La Psiquiatra Y La Psicologa Arquetpica. En Frenia, vol. II-1-2002. [2] Vannoy Adams, M. (1999) La Escuela Arquetipal. En Young-Eisendrath, P. & Dawson, T.Introduccin A Jung. Madrid: Cambridge. [3] Bruner, J. (1990). Actos De Significado. Madrid: Alianza. [4] Pozo, J. (1994). Teoras Cognitivas Del Aprendizaje. Madrid: Morata. [5]Gonzlez De Pablo, A. De La Historia Como Sueo Del Alma: La Historia De La Psiquiatra Y La Psicologa Arquetpica. En Frenia, vol. II-1-2002. [6]Hillman, J. (1999). Re-Imaginar La Psicologa. Madrid: Siruela. [7]Hillman, J. (1999). Re-Imaginar La Psicologa. Madrid: Siruela. [8] Tras, E. El Crculo Eranos. En: http://blogs.deusto.es/hermes/filosofica/el-circulo-eranos/ [9] Durand, G. (2003) Mitos Y Sociedades. Introduccin A La Mitodologa. Buenos A

http://psicologiayreflexiones.wordpress.com/2012/12/09/lo-imaginal-en-la-psicologiaarquetipica-de-hillman-o-lo-imaginario-en-el-logocentrismo-lacaniano/ http://es.scribd.com/doc/44940371/22989764-Martinez-Miguelez-Miguel-El-ParadigmaEmergente-1997-141p http://es.scribd.com/doc/23693095/MARTINEZ-MIGUELEZ-MIGUEL-La-Nueva-Ciencia-2002

http://es.scribd.com/search?query=entrevista+estructural&no_cache=1364850281

Proceso evolutivo segn Kernberg, lectura de Ken Wilber. Psicologa Integral Abend (1983) resume del siguiente modo los estadios del desarrollo del self presentados por Otto Kernberg y su correspondiente psicopatologa: Estadio 1: "Autismo" normal o estadio primordial indiferenciado-Esta fase abarca el primer mes de vida y precede a la consolidacin de la "buena" constelacin indiferenciada entre el self y el objeto. Los trastornos del desarrollo en este estadio y la fijacin en l son caractersticos de las psicosis autsticas. Estadio 2: "Simbiosis" normal-Esta fase se extiende desde el segundo mes hasta los seis meses de

vida. Los traumas y las frustraciones severas que tienen lugar en este estadio ocasionan una patologa caracterizada por la diferenciacin incompleta entre el self y las representaciones objetales y la persistente tendencia al rechazo defensivo del "buen" self y de las "buenas" imgenes objetales. La fijacin patolgica, o la regresin, por su parte, es propia de la psicosis simbitica de la infancia, la mayor parte de las esquizofrenias adultas y las psicosis depresivas. Estadio 3: Diferenciacin entre el self y las representaciones objetales-Este estadio comienza alrededor de los ocho meses y finaliza entre los dieciocho y los treinta y seis meses de vida concluyendo con la integracin entre las "buenas" y "malas" representaciones del self en un concepto integrado del self [debe tratarse de una "imagen del self", ya que los conceptos no aparecern hasta el cuarto ao de vida], y la integracin entre las representaciones objetales "buenas" y "malas" en una representacin objetal "global" [ntegra, no parcial]. Cualquier fracaso en el desarrollo durante este estadio conduce a los trastornos propios de las organizaciones borderline de la personalidad. [En esta categora general Kernberg incluye los sndromes borderline, las adicciones, los trastornos narcisistas, los desrdenes de la personalidad antisocial. En su opinin, todos estos desrdenes constituyen un fracaso en la integracin de las imgenes parciales del self y de los objetos "totalmente buenos" y "totalmente malos"; es decir, todos ellos se caracterizan fundamentalmente por la divisin.] Durante este estadio comienza a funcionar un sistema rudimentario de defensas que se centra fundamentalmente en la divisin o disociacin primitiva, que fomenta la presencia de otros mecanismos de defensa tempranos como la negacin, la idealizacin primitiva, la identificacin proyectiva, la omnipotencia y la devaluacin. Estadio 4: Desarrollo de las estructuras derivadas de las relaciones objetales intrapsquicas-Este estadio comienza al final del tercer ao de vida y discurre a lo largo de todo el perodo edpico. La psicolopatologa tpica caracterstica de este estadio est representada por las neurosis y las patologas caracteriales de "alto nivel". La principal maniobra defensiva propia de este estadio es la represin. Estadio 5: Consolidacin del superego e integracin del ego-Se trata de un estadio evolutivo [postedpico] en el que la identidad del ego va desarrollndose progresivamente

El Diagnostico Estructural y Entrevista Estructural. *El Diagnstico Estructural; en el campo de la psiquiatra el diagnstico diferencial resulta muy importante, en especial cuando existe la posibilidad de una patologa de carcter lmite. - En donde los estados lmite deben diferenciarse, por una parte, de las neurosis y del la patologa del carcter neurtico y por otra parte de las psicosis, en particular la esquizofrenia y los trastornos afectivos ms importantes. - La descripcin del diagnostico se centra en los sntomas y en la conducta observable, y la gentica que enfatiza el trastorno mental en los pariente biolgicos del paciente, son valiosas en especial tratndose de casos de esquizofrenia. - Se cree que el tener un entendimiento de las caractersticas estructurales intrapsquicas en los pacientes con una organizacin de personalidad lmite junto con criterios originados en el diagnostico descriptivo, podra resultar una mejora en cuestin a la precisin del diagnstico. - El diagnstico estructural es ms difcil de de llevar a cabo y que requiere mas practica y ms experiencia. - En las estructuras mentales y organizacin de la personalidad; el concepto psicoanaltico dice que una estructura mental; es formulado por Freud en 1923 y se refiere a la divisin propuesta de la psique en yo, supery y ello. - Dentro de la psicologa psicoanaltica del yo, el anlisis estructural se ha referido al punto de vista de que le yo puede ser conceptuado como: 1) estructuras, lentamente cambiadas o configuraciones que determinan la canalizacin de los pr ocesos mentales. 2) los procesos o funciones mentales en s. 3) los umbrales de activacin de estas funciones y configuraciones. - Se reemplazo una secuencia ms o menos estndar de preguntas con una evaluacin ms flexible de los problemas predominantes, en donde se centra en la comprensin del paciente con el de su conducta en la entrevista. - Rogers propuso u estilo de entrevista que alienta al paciente a explorar defensivas del yo. - Los tipos de organizacin neurtica, lmite y psictica se reflejan en las caractersticas

predominantes del paciente. 1) grado de integracin de la identidad. 2) tipos de operaciones defensivas que habitualmente emplea. 3) y su capacidad para l aprueba de realidad. - La estructura de la personalidad neurtica de la personalidad presenta una organizacin defensiva que se centra en la represin y otras operaciones defensivas avanzadas o de lato nivel. - A diferencia de las estructuras lmite y psictica se encuentran en pacientes que muestran una predominancia de operaciones defensivas primitivas que se centran en el mecanismo de escisin. - La prueba de realidad se conserva en la organizacin neurtica o lmite pero que est gravemente deteriorada en la psictica. - En la entrevista estructural como un mtodo de diagnstico; en donde la entrevista psiquitrica tradicional como modelo la entrevista medica genera, adaptada en su mayor parte pacientes orgnicos y psicticos, en donde bajo la influencia de la teora y prctica psicoanalticas en el nfasis giro en forma gradual hacia la interaccione paciente-entrevistador . - La Clarificacin; se refiere a la exploracin, con el paciente de todos los elementos de la informacin que l ha proporcionado que son vagos, poco claros, desconcertantes, contradictoras o incompletos. Es el primer paso cognoscitivo en el que el paciente dice si discute en una forma no cuestionadora para traer a flote todas sus implicaciones y descubrir el grado de su entendimiento o confusin respecto a lo que permanece poco claro. - La confrontacin, el segundo paso en el proceso de la entrevista, presenta al paciente las reas de informacin que parecen contradictorias e incongruente. Significa sealar al paciente aquellos aspectos de la interaccin que parecen indicar la presencia de un funcionamiento conflictivo, y por implicacin la presencia de operaciones defensivas, representaciones contradictorias del s mismo y del os objetos y en una reducida conciencia de la realidad. - La interpretacin; establece lazos entre el material consciente y pre consciente y las funciones o motivaciones inconscientes del aqu y ahora asumida o bajo hiptesis. Explora orgenes conflictivos de estados de disociacin del yo, la naturaleza y motivos para las operaciones defensivas activadas y el abandono defensivo de la prueba de realidad. * En la entrevista estructural; en esta lectura la autora pretende ilustrar la utilidad clnica de la entrevista estructural particularmente en el diagnostico diferencial de los trastornos lmite. - Para paciente con de espectro neurtico o lmite de la psicopatologa, las ventajas del entrevista estructural se hace evidente. - No so lo agudiza el diagnstico diferencial si no tambin revela informacin cobre implicaciones teraputicas y pronosticas importantes. Se habla del a motivacin del paciente, de su capacidad para la introspeccin y para la colaboracin en el tratamiento teraputico y su potencial de acting out y de descomposicin psictica. - En la fase inicial de la entrevista estructural, es de utilidad inicia la entrevista con algunas preguntas, ya sean directas o indirectas presentadas en secuencia, proporcionando as una clara

idea delo que se espera del paciente y sus diversas formas posibles de respuesta. - En la fase media de la entrevista estructural; en la organizacin neurtica de la personalidad, los pacientes con neurosis sintomticas y patologa no limite el carcter son aquellos que son capaces de responder en la fase inicial de la entrevista estructural con un resumen pertinente de lo que los trajo a tratamiento, de cules son sus principales dificultades, que esperan dl tratamiento y dnde se encuentran en este momento. Etctera. - En los sndromes cerebrales orgnicos, agudos y crnicos, la incapacidad de un paciente para responder apropiadamente al grupo inicial de preguntas puede indicar una alteracin del sensorio o un grave dficit de memoria e inteligencia. - En la fase de terminacin de la entrevista estructural; el entrevistador deber ahora reconocer ante el paciente que el ha completado su tarea, se deber enviar al paciente a darle informacin relativa a los puntos adicionales que ste considere importantes o que piense que el entrevistador debe conocer.

Entrevista estructural En el siguiente trabajo expondr un ensayo sobre el tema entrevista estructural, donde, al igual que la lectura relacionar los tipos de entrevista de las distintas estructuras de la personalidad: lmite, neurtica y psictica. Por toda la informacin que le, me pude percatar de que la entrevista estructural es muy importante realizarla al inicio de cada proceso teraputico, porque sta revela informacin muy trascendental para el transcurso de toda la terapia, ya que muestra como el paciente es capaz de introspeccin. De igual forma, esta entrevista sirve para saber las razones que condujeron al paciente a ir a buscar ayuda psicolgica. Dependiendo de las respuestas que el paciente diga al entrevistador, ste podr hacer un rpido diagnstico y as poder diferenciar las patologas de neurosis, lmite y psictica. Al iniciar la entrevista estructural el entrevistador deber iniciar con una serie de preguntas, como por ejemplo el motivo de consulta, que espera del tratamiento, etc., pienso que es como si estuviera haciendo una prueba de realidad, situando al paciente en el aqu y en el ahora, aunque ste no est en estado de crisis y as ir evaluando sus respuestas e ir descartando trastornos de la personalidad. En la fase media de la entrevista estructural los pacientes con personalidad neurtica, pueden realizar una sntesis del motivo de consulta, tienen una idea ms clara de que fue lo que los llev a ir con el terapeuta y qu espera de ste. Para m aun es muy difcil poder diferenciar o realizar un diagnstico aventurado sobre las diversos tipos de personalidades, entonces me gustara entender como el terapeuta puede realizar esto por medio de la entrevista estructural. Es importante que ya cuando el entrevistador ya ha hecho este diagnstico sobe el paciente y ya se haya percatado que tiene una personalidad neurtica, le haga preguntas sobre sus relaciones interpersonales, cmo interacta con los seres que lo rodean, etc., y de igual forma es importante

que lo interrogue sobre cmo se percibe a s mismo, cmo que los dems lo perciben. Pienso que las respuestas que d el paciente son sumamente subjetivas ya que no sabe en realidad cmo es que lo perciben los dems, ya que puede ser que sus canales de percepcin no estn del todo bien o simplemente su apercepcin lo puede hacer ver de otra manera lo que realmente es. Ahora me centrar en los pacientes de personalidad lmite o border line, donde se dividen en narcisistas y no narcisistas. Los narcisistas, al momento de preguntarles sobre cmo se perciben a ellos mismos, el entrevistador se podr dar cuenta que se engrandecer, ya que la percepcin que tiene sobre l, es un tanto eglatra. Un dato que me pareci muy importante es que los mecanismos de defensa que utilizan es la omnipotencia y la devaluacin, pero creo que estos dos como son contradictorios pueden traer otros para poder realizarse, como por ejemplo la formacin reactiva, que para evit ar la angustia al yo cambia por completo esa situacin que le produce tanto placer; y, de igual forma la polarizacin, que como su nombre lo dice pone al sujeto de un extremo a otro en su angustia. Ahora mencionar de los pacientes con personalidad lmite no narcisistas, y stos al momento en que el entrevistador le realice preguntas sobre los motivos de consulta o sobre qu espera del tratamiento, ste puede arrojar demasiada informacin pero de una forma confusa, donde sus expectativas pueden ser un tanto dramticas o extremistas, a lo que el terapeuta debe de inmediato realizar una prueba de realidad. Ahora toca el turno de hablar sobre los pacientes con organizacin psictica de la personalidad, creo que stos son ms fcil de diagnosticar en una entrevista estructural, ya que no pasan la prueba de realidad; tambin, en ocasiones el paciente puede no responder a las preguntas que el entrevistador le est realizando, y lo que se debe de hacer en estas circunstancias es que ste debe de percatarse si el paciente est escuchando las preguntas, y me imagino que aqu es cuando debe ver ms su lenguaje corporal, si hace algn tipo de movimiento al realizarle cualquier pregunta y as puede ser que est dando una respuesta con el cuerpo. Aunque tambin el entrevistador debe poner atencin en si el paciente slo lo est ignorando o realmente tiene un problema orgnico que le impide responder a sus cuestionamientos por falta de entendimiento de las mismas. Si el entrevistador se da cuenta de que el paciente muestra ansiedad o confusin a la hora de realizarle las preguntas, debe de hacrselo saber, como por ejemplo: me percato que ests tomando constantemente tu cabello, este tipo de preguntas, te hace sentir angustia? O la tpica pregunta de los psiclogos: Estas interrogantes, como te hacen sentir? La forma en que el autor menciona como se debe terminar una entrevista estructural me pareci muy interesante y adecuada, porque siempre me imagino que despus de las sesiones el paciente se va en crisis o con una angustia excesiva, pero al momento de que el entrevistador le haga algunas preguntas sobre cmo se sinti, pues ya se puede estar ms seguro de cmo va el paciente. Tambin es importante que el entrevistador le mencione al paciente si piensa que le ha faltado

preguntarle algo o si simplemente tiene algo ms que agregar y as como lo mencion antes ver si en alguna parte de la entrevista se sinti ansioso y porqu. Algo que creo es ms trascendente an, es que el entrevistador debe dejar tiempo suficiente al final de la sesin para que el paciente pueda resolver sus dudas. Esta lectura me dejo muchos aprendizajes muy interesantes sobre cmo se debe llevar una entrevista, aunque anteriormente ya he llevado clases sobre este tema, pienso que es muy importante estar ms empapada de informacin sobre el mismo. De igual manera, me permiti hacer como un mapa mental sobre los tres trastornos de personalidad y tener ms claro sus diferencias.

CAP 1: DIAGNSTICO ESTRUCTURAL. Kernberg. No es fcil clasificar la patologa de carcter lmite (borderline) ni diferenciarlo de las neurosis y la patologa de carcter neurtico y de las psicosis (especialmente la esquizofrenia y los trastornos afectivos). Ante esta realidad, es de gran utilidad el diagnstico estructural como una manera de complementar el diagnstico descriptivo el cual se centra en los sntomas y conducta observable y la gentica y no es lo suficientemente preciso. Con el diagnstico estructural se logra una mayor precisin en el diagnstico de los trastornos de personalidad y en especial, de la personalidad lmite. De hecho, el diagnstico estructural es especialmente til ante pacientes que no encajan en una enfermedad psictica o neurtica. Un diagnstico estructural no slo puede dar a conocer la relacin entre los sntomas del trastorno lmite (sus constelaciones de rasgos patolgicos) sino tambin influyen en la determinacin del pronstico (al ver la calidad de las relaciones objetales y el grado de integracin del superyo) y del tratamiento en los pacientes lmites. 1. Estructuras mentales y organizacin de la personalidad: El autor propone tres organizaciones estructurales amplias: la organizacin neurtica, lmite y psictica de la personalidad. La funcin de la organizacin estructural es la de estabilizar el aparato mental, mediando entre los factores etiolgicos y las manifestaciones conductuales directas de la enfermedad. Es decir, la estructura se forma a partir de los efectos de factores genticos, de constitucin, bioqumicos, familiares, psicodinmicos o psicosociales y es a partir de la estructura que se desarrollan los sntomas. La organizacin estructural se puede ver reflejada en (1) el grado de integracin de la identidad, (2) los mecanismos de defensa empleados habitualmente, y (3) la capacidad para la prueba de realidad. A. Estructura neurtica: identidad integrada, su principal defensa es la represin y otras operaciones defensivas avanzadas o de alto nivel. Se conserva la prueba de realidad. B. Estructura limtrofe: defensas primitivas sobretodo la escisin. Se conserva la prueba de realidad

C. Estructura psictica: defensas primitivas sobretodo la escisin. Prueba de realidad gravemente deteriorada. 2. La entrevista estructural como mtodo diagnstico: Existen varias formas de entrevistas clnicas que son cruciales para evaluar los rasgos descriptivos y dinmicos. Sin embargo, ninguna de estas permitira obtener los criterios estructurales con los cuales se podra diferenciar la organizacin lmite de la personalidad. Para solucionar esto se desarroll la entrevista estructural en que se combina el examen tradicional del estado mental con una entrevista orientada psicoanalticamente centrada en la interaccin paciente terapeuta y en la clarificacin, confrontacin e interpretacin de los conflictos de identidad, mecanismos de defensa y distorsin de la realidad. En otras palabras, uno se centra en los sntomas, conflictos o dificultades que presenta el paciente y los modos particulares en que los refleja en su interaccin en el aqu y ahora con el entrevistador siendo importante la interpretacin de la transferencia. Al centrarse en los principales conflictos se crear la suficiente tensin como para que surja la organizacin estructural y defensiva del funcionamien to mental del paciente. As, al identificar los mecanismos de defensa utilizados, el grado de integracin de la identidad (la integracin del s mismo y las representaciones objetales) y la capacidad de prueba de realidad se podr clasificar al paciente en una de las tres estructuras de personalidad. En otras palabras, durante la entrevista el entrevistador trata de hacer aflorar la patologa en la organizacin de funciones del yo del paciente para obtener informacin acerca de su organizacin estructural. Conceptos claves: A. Clarificacin: un medio cognoscitivo, no retador, para explorar los la informacin que el paciente ha proporcionado. Se discute lo que dice en una forma no cuestionadota. Pretende evocar material cc y prcc para as conocer los lmites de su autoconocimiento cc y prcc. B. Confrontacin: intenta hacer consciente al paciente de aspectos potencialmente conflictivos e incongruentes de dicho material y por implicacin, la presencia de defensas, representaciones contradictorias del s mismo y de los objetos, y una reducida conciencia de la realidad. C. Interpretacin: trata de resolver la naturaleza conflictiva del material. Explora los orgenes conflictivos de estados de disociacin del yo, la naturaleza y motivos de las defensas actividades y el abandono defensivo de la prueba de realidad. Es decir, aade al material una dimensin hipottica de causalidad y profundidad. D. Transferencia: significa que en la interaccin entrevistador-paciente se presenta una conducta inapropiada que refleja la reconstruccin de relaciones patognicas y conflictivas con los dems significantes en el pasado del paciente (por ejemplo, una figura parental). La interpretacin de la transferencia aplica todas estas modalidades de tcnica a la interaccin en el aqu y el ahora entre el paciente y diagnosticador. 3. Caractersticas estructurales de la organizacin limite de la personalidad: A. Sntomas descriptivos como presunta evidencia: los sntomas y rasgos del paciente solo gua

la atencin del clnico hacia los criterios estructurales, stos no son criterios estructurales propiamente tal. Es importante por esto tener presente que algunos presuntos sntomas de naturaleza psictica que no parecen justificar un diagnstico de trastorno de esquizofrenia, enfermedad maniaco depresiva, etc. pueden sugerir una exploracin sobre una organizacin limite de la personalidad. Los siguientes son algunos sntomas importantes: 1. Ansiedad: los pacientes lmites presentan una ansiedad crnica, difusa, libre y flotante. 2. Neurosis polisintomtica: muchos pacientes lmites presentan varios sntomas neurticos como fobias mltiples que le imponen restricciones importantes a su vida; sntomas obsesivo compulsivo que han adquirido sintonicidad con el yo; sntomas mltiples de conversin elaborados y raros; reacciones disociativas en especial estados de ensoacin histricos, fugas y amnesias; hipocondriasis y tendencias paranoides. 3. Tendencias sexuales polimorfas: los pacientes expresan una desviacin sexual manifiesta dentro de la cual coexisten varias tendencias perversas. Las formas bizarras de perversin en especial aquellas que manifiestan agresin primitiva o sustitucin primaria de los fines genitales con fines eliminatorios (orina, defecacin) tambin son indicadores de un personalidad limite. 4. Estructuras de pe rsonalidad prepsictica: se incluyen la personalidad paranoide, esquizoide, hipomanaca y ciclotmica. 5. Neurosis y adicciones por impulso: se expresa en la irrupcin repetitiva y crnica de un impulso que gratifica necesidades instintivas. Solo el episodio mismo del impulso es vivido de forma egosintnica. En este criterio caben el alcoholismo, drogadiccin y ciertas formas de obesidad. 6. Trastorno del carcter de nivel menor: aqu se incluyen las patologas graves de carcter representadas por lo catico e impulsivo de su organizacin. En este criterio cabran muchas de las personalidades infantiles y narcisistas, tambin las personalidades como si y las personalidades antisociales. B. Carencia de una identidad integrada: sndrome de difusin de identidad: la difusin de identidad se representa por un concepto pobremente integrado del s mismo y de otros significantes. Se refleja en la experiencia subjetiva de vaco crnico, autopercepciones contradictorias, conducta contradictoria que no puede integrarse en una forma emocionalmente significativa y percepcin pobre de los dems. En las organizaciones limites de la personalidad existe una clara delimitacin entre el yo y los otros, sin embargo, falta una integracin de las imgenes buenas y malas del s mismo de los otros. Esta falta de integracin se debera a la predominancia de una agresin temprana. En la entrevista la difusin de identidad se refleja en una historia enormemente contradictoria y en las descripciones de las personas significativas para el paciente que no le permiten al entrevistador integrarlas para obtener una imagen clara de ellas. Otro tema ligado a la identidad tiene que ver con la calidad de las relacione objetales, ya que estas dependen de la calidad de integracin de la identidad. En los pacientes limites la calidad de las relaciones con los dems se encuentra alterada, ya que estos pacientes tienen poca capacidad para una evaluacin realista de los dems. Sus

relaciones se caracterizan por una percepcin crecientemente distorsionada. La calidad de las relaciones objetales puede aparecer en la interaccin con el entrevistador, lo que ayuda el diagnstico. C. Mecanismos de defensa primitivos: las estructuras lmites de personalidad se caracterizan al igual las estructuras psicticas por el uso de mecanismos de defensa primitivos, en especial la escisin. Estos protegen al yo de conflictos mediante la disociacin o mantenimiento activamente aparte las experiencias contradictorias del s mismo y de los dems. El mecanismo de disociacin primitiva o escisin y los mecanismos asociados a la idealizacin primitiva, tipos de primitivos de proyeccin, negacin omnipotencia y devaluacin pueden observarse en la interaccin con el entrevistador. Estas defensas protegen al paciente del conflicto intrapsquico pero a costa de debilitar su funcionamiento yoico, reduciendo su flexibilidad y capacidad de adaptarse a la entrevista. 1. Escisin: * Divisin de los objetos externos en completamente buenos y completamente malos, con posibilidad de cambio abruptos de un objeto desde un extremo al otro * Oscilacin repetitiva extrema entre conceptos contradictorios de s mismo Se manifiesta como: * cambios repentino en la percepcin del entrevistador y en el paciente de s mismo * separacin completa de reacciones contradictorias * aume nto de ansiedad en el paciente al sealar aspectos contradictorios de su autoimagen o de sus representaciones objetales, lo cual intentar clarificar, confrontar e interpretarlos activan la escisin en el aqu y ahora, reflejando sus funciones en relacin a la prueba de realidad, y rigidez de los rasgos del carcter que fijan la escisin en problemas estables 2. Idealizacin Primitiva: * Tendencia a aumentar artificialmente y patolgicamente la calidad de bondad o maldad en los objetos externos totalmente buenos y totalmente malos * Creacin de imgenes no realistas, poderosas, y polares Se manifiesta en: * la interaccin con el diagnosticador al tratarlo como figura ideal, omnipotente y endiosada, de quien se depende en forma no realista * percepcin de la idealizacin como un aliado potencial contra los objetos totalmente poderosos 3. Formas tempranas de Proyeccin Identificacin Proyectiva: Atribucin al otro por parte del paciente de un impulso que l ha reprimido en s mismo, caracterizado por: * tendencia a seguir experimentando el impulso que est siendo proyectado simultneamente sobre la otra persona * temor a la persona bajo la influencia del impulso proyectado * necesidad de controlar a la otra persona bajo la influencia de este mecanismo

Se manifiesta en: * acusaciones hacia el entrevistador de reacciones que el paciente est tratando de inducir en l La interpretacin de sta permite la diferenciacin de una personalidad paranoide (constelacin de personalidad lmite tpica) de una esquizofrenia paranoide 4. Negacin: Refuerza la escisin / negacin de dos reas de conciencia emocionalmente independientes. Se manifiesta en una completa falta de inters respecto a una necesidad vital, ya que el paciente canaliza su conciencia cognoscitivamente de la situacin negando sus implicancias emocionales 5. Omnipotencia y Devaluacin: Derivaciones de operaciones de escisin que afectan las representaciones del s mismo y de los objetos externos. Se representan tpicamente por la activacin de estados del yo que reflejan un s mismo grandioso, inflado, y una representacin de los dems despreciada y emocionalmente degradante. Caractersticos de las pd narcisistas, subgrupo de pd lmite. D. Pruebas de realidad: Capacidad de diferenciar el s-mismo del no s-mismo, lo intrapsquico de los orgenes externos de la percepcin y estmulos, y la capacidad para evaluar realistamente el contenido de nuestro propio afecto, conducta y pensamiento en trminos de las normas sociales ordinarias - Se mantiene en estructuras lmite y neurticas y se deforma en psicticas, por lo tanto permite diagnstico diferencial de las lmites con lo psictico - Se diferencian las lmites de las neurticas, con la presencia de sndrome de difusin de identidad y predominancia de las operaciones defensivas primitivas - Clnicamente se reconoce por: * ausencia de alucinaciones y delirio * afecto, emocin, pensamiento o conducta fuertemente inapropiados o bizarros * capacidad de empatizar y clarificar en otras personas afectos, emociones.... inapropiados o bizarros del paciente en las interacciones sociales y ordinarias - Se debe diferenciar de alteraciones en la experiencia subjetiva del paciente, presente en cualquier momento de alguna pena psicolgica; y de la alteracin de la relacin con la realidad, presente en patologas del carcter y trastornos psicticos ms regresivos MANIFESTACIONES NO ESPECFICAS DE DEBILITACIN DEL YO Ausencia a la ansiedad , de control de impulsos y de canales de sublimacin desarrollados * Aspectos especficos de debilitacin del yo: predominancia de aspectos defensivos primarios * Permite diferenciar lo lmite y psictico de lo neurtico, en forma no tan precisa * Tolerancia a la ansiedad: grado en el que el paciente puede tolerar una carga de tensin mayor de la que en forma habitual experimenta sin desarrollar sntomas aumentados o conducta regresiva * Control de impulsos: grado en el que el paciente puede experimentar fuertes deseos instintivos

o emociones fuertes sin tener que actuar sobre ellas de inmediato contra su mejor juicio e inters * Efectividad sublimatoria: grado en el que el paciente puede comprometerse con valores que van ms all de su propio inters inmediato o ms all de la autopreservacin (capacidad de desarrollar recursos creativos) FALTA DE INTEGRACIN DEL SUPERYO * Tipo neurtico: supery bien integrado pero severo * Organizaciones lmites y psicticas: deterioro en la integracin del supery, caracterizado por precursores no integrados del mismo, como representaciones primitivas de los objetos, sdicas e idealizadas * Se evala al estudiar el grado de identificacin con valores ticos y culpa normal como regulador principal * Criterio estructural de valor pronstico para la indicacin o contraindicacin de psicoterapia intensiva a largo plazo E. Caractersticas gentico dinmicas de los conflictos instintivos: - Se presenta una condensacin patolgica de luchas instintivas genitales y pregenitales con predominancia de agresin pregenital * Excesiva formacin agresiva en caracteres edpico: imagen del rival aterradora, peligrosa y destructiva, exagerada ansiedad del temor a la castracin y envidia del pene, prohibicin superyoica primitiva en contra de relaciones sexuales manifestada en tendencias masoquistas o proyecciones paranoides * Idealizaciones de objeto de amor heterosexual en la relacin edpica positiva y de objeto de amor homosexual en la negativa, muy exageradas, no realistas y frgiles, con posibilidades de colapso y retroceso desde lo positivo a lo negativo y de giro rpido y total en relaciones objetales desde lo negativo a lo positivo * Imgenes en la fantasa de naturaleza padre-madre condensadas, reflejando la condensacin de aspectos parciales y la relacin no realista y primitiva de relaciones idealizadas o amenazantes con estos objetos * Luchas genitales sirviendo a funciones pregenitales, como por ejemplo simbolismos del pene y de la vagina relacionados con aspectos agresivos * Progresin defensiva en su desarrollo instintivo que se refleja clnicamente en una pronta edipizacin de la transferencia * Matizacin de la relacin edpica a travs del desplazamiento de las necesidades frustradas de dependencia de la madre hacia el padre - Discrepancia enorme entre el desarrollo histrico real del paciente y su experiencia interna fija en torno a ste: dificultad en la reconstruccin de una secuencia gentica interna. F. Conclusin: - Mayor investigacin clnica y experimental para diagnosticar estructuralmente a un lmite en momentos de regresin temporal, y en reacciones psictic

as bajo la influencia de drogas psicotomimticas - Implicaciones teraputicas y pronosticas en cuanto a la identificacin de cambios en la organizacin predominante de la personalidad en pacientes esquizofrnicos durante la remisin - Utilidad de los criterios estructurales propuestos como herramientas para el diagnstico de trastornos psicticos, y sus consideraciones teraputicas y pronosticas - Importancia de realizar diagnstico a un individuo total, evaluando su vida interna de relaciones objetales en trminos de su concepto de s mismo y de otros significantes, enriqueciendo de esta manera al diagnstico descriptivo - Influencia del diagnstico de organizacin lmite de la pd en el pronstico y tratamiento: limitaciones a la posibilidad de tratamiento psicoanaltico sugiriendo psicoterapia psicoanaltica de expresin a largo plazo e intensiva CAP 2: ENTREVISTA ESTRUCTURAL. El objetivo de Kernberg en este captulo es mostrar la utilidad clnica de la entrevista estructural y especialmente en el diagnostico diferencial de los trastornos lmite. Como ventajas de la EE se menciona que: - Estas se hacen evidentes para pacientes dentro del espectro neurtico o lmite, ya que agudiza el diagnostico diferencial y revela informacin con implicaciones teraputicas y pronsticas importantes. - Adems, hablara de la motivacin del paciente, su capacidad de introspeccin y colaboracin en la terapia, y su potencial acting out y descompensacin psictica. Ahora, en el caso de un sndrome psictico u orgnico preciso, la EE se parece ms al examen tradicional del estado mental. Kernberg se pregunta acerca de las ventajas y desventajas de realizar previamente a la EE u na historia psiquitrica estndar. Menciona que: * A mayor tiempo del entrevistador para una evaluacin completa, a mayor grado de experiencia en EE, y mientras ms se centre el Dg diferencial en las fronteras entre estructura neurtica y limite, seria ms ventajoso iniciar con una EE. * Esto entiende que la informacin histrica requerida encajara naturalmente en las fases avanzadas de la EE. El entrevistador comienza pidiendo al paciente un breve resumen de sus razones para venir al tratamiento, sus expectativas de ste y la naturaleza de sus sntomas predominantes, problemas y dificultades. En esto, se sugiere seguir el interrogatorio de sntomas de anclaje de la psicopatologa clave. (ver figura pag 25) Luego de la exploracin, el entrevistador se centra en los sntomas significativos que surgieron en la entrevista. Esto se exploran segn su aparicin en la interaccin del aqu y ahora, seguidos de clarificaciones, confrontaciones e interpretacin tentativa. Del manejo de tales aspectos por el paciente depende en gran medida el dg estructural. Las respuestas del paciente son de gran importancia para diferenciar entre las estructuras: A. Pacientes lmites: capacidad para la prueba de realidad, reorganizacin y mejora en el funcionamiento a partir de las clarificaciones, confrontaciones e interpretaciones. Clarifican y

corrigen sus percepciones constructivamente, y demuestran alguna capacidad de insigh respecto a la base de las incongruencias. B. Pacientes neurticos: concepto integrado de ellos mismos a diferencia de los limites-, lo que aumenta la empata del entrevistador con aspectos de sus propios conflictos y realidad. C. Paciente psicoticos: no em patizan con los criterios sociales de la realidad y sus intentos de clarificar pueden revelar distorsiones en la prueba de realidad. - La capacidad de introspeccin se revelara por medio de la capacidad de empatizar con el interrogatorio, para clarificar los temas sobre la identidad del yo, relaciones objetales, prueba de realidad y configuraciones de defensa-impulso. As, la entrevista Dg estructural: combina un enfoque psicoanaltico sobre la interaccin pacienteentrevistador con una tcnica psicoanaltica para interpretar conflictos y defensas de la interaccin, para destacar los sntomas de anclaje clsicos de la sicopatologa descriptiva y la estructura subyacente de la Pd. Un rasgo importante de la EE es su naturaleza cclica. El concepto de sntomas de anclaje como localizados en un circulo a lo largo de su permetro permite al entrevistador ir de un sntoma cardinal al sgte, regresar con el tiempo al punto de partida y reiniciar su nuevo ciclo interrogatorio. As, se da un patrn ms flexible de progresin, donde se puede comprobar descubrimientos preliminares en las etapas posteriores de la entrevista. 1. La fase inicial de la EE: - Inicio con preguntas, directas o indirectas, presentadas en secuencia, dando una idea clara de lo que se espera del paciente y sus posibles formas de respuesta. - La capacidad del paciente de entender las preguntas demuestra su funcionamiento sobre varios sntomas de anclaje claves. - Este inicio permite al paciente hablar de sus sntomas y de sus razones para el tratamiento, como de extenderse sobre la naturaleza de otras dificultades. - Al evaluador le permite dar cuenta de: * La conciencia sobre la enfermedad y la necesi dad de tratamiento * La naturaleza realista o no realista de las expectativas del paciente * Las reacciones a las recomendaciones de tratamiento ya sugeridas - La capacidad para recordar las preguntas, para responder a ellas coherentemente, bien integradas, indica un buen sensorio, buena memoria, inteligencia normal o alta. - Los pacientes pueden ser muy concretos, vagos o confusos, o evasivos en sus respuestas. Ante esto cabe preguntarles si sientes que han respondido por completo o si las preguntas son claras o abrumadoras. Si se reconocen dificultades para seguir al entrevistador, las preguntas deben repetirse o plantearse de modo diferente. Si aun existen dificultades para entender, se debe explorar la naturaleza de stas. As, se diferencia la confusin originada en la intensa ansiedad, en la mal interpretacin psictica, negativismo y alteracin del sensorio, o graves dficit de memoria

o inteligencia. - Los pacientes pueden responder en formas que nada tienen que ver con la pregunta inicial: esquizofrnicos, sndrome hipomaniaco, grave sicopatologa del carcter. Las manifestaciones tempranas de perdida del juicio de realidad, sntomas psicoticos y sntomas orgnicos agudos o crnicos, puede obtenerse junto a desarrollos prematuros de transferencia caractersticos de pacientes son grave patologa del carcter. - El paciente pude inicialmente responder adecuadamente para luego perderse en detalles al intentar clarificar. El entrevistador debe explorar de nuevo en busca de complejos de sntomas. (por ejemplo, ambigedad por tendencias obsesivas dentro de lo neurtico, o por expresin de tendencias paranoides) - Si el paciente responde de modo que es cap az de entender y presentar un cuadro coherente del sntoma principal, el entrevistador puede entonces plantear preguntas derivadas de la informacin ya presentada. EJ: sobre aspectos ms precisos del sntoma, fecha aprox. de inicio y su desarrollo, etc. Esto completa la informacin referida a sntomas neurticos e indica la presencia de un sensorio normal, memoria sin deficits importantes, e inteligencia normal. Asi, el foco de la entrevista puede dar un giro a lo largo del permetro para la investigacin de rasgos patolgicos del crter. Pero si hay dificultades en las funciones cognoscitivas, el entrevistador puede centrase en sntomas referentes a sndromes orgnicos agudos o crnicos. - Investigacin de rasgos patolgicos del carcter: En una primera fase de la entrevista estructural es importante clarificar si el paciente tiene una estructura psicotica, o sea, ausencia de prueba de realidad. Esto es antes de investigar la difusin de identidad. El sentido de identidad del paciente diferencia la patologa limite del carcter, que se caracteriza por la difusin de identidad, de la patologa no limite, donde la integracin de la identidad esta intacta. Si, en el curso de explorar las caractersticas de personalidad del paciente o los rasgos patolgicos del carcter, no surge nunca la cuestin de perdida de la prueba de realidad, la entrevista entonces entre en la fase media, en la que la evaluacin de la difusin de identidad se convierte en el objetivo principal. Pero si al evaluar la personalidad del paciente, surge claramente que la prueba de realidad se ha perdido, la entrevista entonces se centra en la naturaleza de la psicosis del paciente. La naturaleza de las pr eguntas, la interaccin y la calidad y toda la entrevista variara considerablemente segn la naturaleza de la psicopatologia del paciente. En la entrevista estructural, este es un efecto deseable, una consecuencia de la conexin sistemtica por parte del entrevistador de la informacin del paciente con la naturaleza de la interaccin paciente y diagnosticador. De esta manera en la primera fase el objetivo es evaluar la prueba de realidad del paciente. Para evaluar esto se le hacen al paciente preguntas del tipo: Podra describirse usted mismo, su personalidad? Si el paciente en forma espontanea puede presentar tal informacin sobre el

mismo, es decir, presenta capacidad para explorar en profundo su personalidad, proporciona una indicacin de buena prueba de realidad, por lo tanto, se puede descartar una enfermedad psicotica. Animar al paciente a que hable sobre el mismo libremente, en particular a pacientes con organizacin limite o sndromes psicoticos que han pasado hasta ahora inadvertidos, puede activar las operaciones defensivas primitivas, y los rasgos interpersonales de estas defensas manifiestas en la interaccin inmediata paciente-entrevistador. Si en este punto, el entrevistador, centrndose en el afecto o emociones del paciente, contenido del pensamiento y conducta, comparte con el lo que le parece mas desacostumbrado en cualquiera de estos aspectos y pregunta si este puede explicar la sensacin el entrevistador de que la presentacin del paciente tiene un aspecto extrao o desconcertante, la respuesta de este ultimo puede dar luz sobre su prueba de realidad. La prueba de realidad se refleja en la capacidad del paciente para empatizar con la percepcin del entr evistador de estas caractersticas de la interaccin y en su capacidad para empatizar con la percepcin del entrevistador respecto del paciente. 2. La Fase Media de la entrevista estructural: A. Organizacin neurotica de la personalidad: Los pacientes con neurosis sintomticas y patologas no limite del carcter son aquellos que son capaces de responder en la fase inicial de la entrevista estructural con un resumen pertinente de lo que los trajo a tratamiento, de cuales son sus principales dificultades, qu esperan del tratamiento y donde se encuentran. No dan evidencia de conducta, afectos o pensamientos atrevidos, extraos o absurdos. Su capacidad de prueba de realidad permite desechar la posibilidad de enfermedad psictica y presentan un sensorio normal, descartando un sndrome cerebral orgnico. Estos pacientes son capaces de extenderse ms sobre sus sntomas presentes o sus dificultades. Entienden claramente no solo el contenido manifiesto de las preguntas del entrevistador sino tambin las sutiles implicaciones de stas. En esta fase media e la entrevista, el rea principal donde se centra el entrevistador es la de los rasgos patolgicos del carcter. Las preguntas se centran ahora sobre las dificultades del pacientes para las relaciones interpersonales, para adaptarse al entorno, as como sobre sus necesidades psicolgicas percibidas internamente. Lo que se evala es un indicacin de difusin de identidad. En los pacientes neurticos no se espera una total armona (esto ya que con frecuencia hay reas perifricas de autoexperiencia que son contradictorias a un rea central bien integrada, pero esto no se puede equiparar a una difusin de identidad), pero debiera haber una integracin subjetiva central del autoconcepto sobre la que el entrevistador pueda construir una imagen mental del paciente. Una vez que el entrevistador a evaluado la integracin del autoconcepto, puede explorar la integracin del paciente de los conceptos de los dems significantes. Los pacientes con organizacin limite y el correspondiente sndrome de difusin de identidad presentan una incapacidad para integrar las representaciones de los dems significantes con profundidad. Estos

pacientes tienen ms problemas en presentar un imagen dotada de vida de las personas importantes, que de aquellos que solo conocen casualmente. De esta manera , tanto la integracin o difusin de identidad como la naturaleza de las relaciones objetales del paciente pueden quedar clarificadas en este proceso. En el caso de pacientes limites la exploracin de la difusin de identidad (en la lnea de la disociacin del autoconcepto y de los conceptos de los dems significantes) activa operaciones defensivas primitivas que surgen en la interaccin con el entrevistador. En tanto ms se transforme , altere o distorsiones la interaccin inmediata entr4e paciente y entrevistador por dichos procesos defensivos, ms probable es que predominen operaciones defensivas primitivas. As queda confirmado un criterio estructural significativo para el diagnostico de la organizacin limite de la personalidad. En el caso de pacientes que no muestran ninguna indicacin de difusin de identidad o de operaciones defensivas primitivas, pueden explorarse reas dominantes de conflicto, inhibiciones emocionales o desarrollo sintomtico, hasta el punto de darse cuenta consciente o preconcientemente, es deci r, hasta el limite de sus barreras represivas. En estos casos el diagnosticador puede formular hiptesis dinmicas especulativas respecto a los conflictos intrasiquicos inconscientes. Con la organizacin neurtica, la exploracin cuidadosa de los sntomas que se presentan, de la personalidad total y de los aspectos interaccionales de la entrevista que se completan con otra informacin, prcticamente coincide con la elaboracin sistemtica de una historia. La informacin reunida al hacer la entrevista estructural es completa, rica y relevante para consideraciones del tratamiento, que el enfoque normal. En los casos de estructura neurtica, despus de completar la informacin relativa a la enfermedad actual, es util obtener una breve historia del pasado. Con estos datos es posible eslabonar, tentativamente, descubrimientos que se refieren a la personalidad del paciente con informacin sobre su pasado: esta unin pretende probar los limites de entendimiento e integracin espontneas del paciente sobre su pasado y presente. B. Organizacin Lmite de la Personalidad: Cuando hay falta de integracin de identidad es difcil obtener un panorama comprensivo de la vida del paciente, del mismo modo las historias pasadas de stos son poco confiables. En otras palabras, mientras ms grave la patologa de carcter menos confiable, y menos relevante de inmediato es la historia pasada. Paradjicamente, los conflictos clave pueden estar ms directamente asequibles en las entrevistas iniciales con pacientes lmites que con pacientes neurticos, emergiendo los conflictos intrapsquicos mutuamente disociados rpidamente en el contenido manifiesto de las comunicaciones del paciente lmite, en tanto que sus lazos dinmicos con su pasado permanecen obscuros. Debido a que los pacientes lmites contaminan la informacin sobre el pasado con las dificultades actuales de la personalidad, se debe procurar una exploracin cuidadosa de la vida actual del paciente lmite con particular nfasis en el sndrome de difusin de identidad, por tanto en la

naturaleza de sus relaciones objetales, lo que entrega informacin para clarificar el tipo y gravedad de su patologa de carcter. Adems se debe hacer una investigacin exhaustiva de sntomas neurticos presentes en la actualidad. Los pacientes con organizacin lmite de la personalidad tpicamente presentan difusin de identidad, y las personalidades narcisistas dentro de este espectro presentan una complicacin adicional, y es que por lo general tienen un autoconcepto integrado, pero este es patolgico y grandioso. Sin embargo, presentan una clara falta de integracin del concepto de los dems significantes, lo que facilita el diagnstico de difusin de identidad y la predominancia de operaciones defensivas primitivas. Las caractersticas estructurales de la personalidad narcisista surgen con ms lentitud que las de patologa lmite no narcisista. Generalmente surge en la fase media de la entrevista donde se ha comprobado la prueba de realidad y ninguna evidencia inicial de falta de integracin del autoconcepto, surge entonces en forma gradual una superficialidad en la descripcin en profundo de las personas significantes, una expresin de autoengrandecimiento y una actitud despectiva al entrevistador. En contraste, en la patologa lmite no narcisista, en la encuesta inicial puede aparecer de inmediato un caudal de informacin catica, al parecer impensada, sobre ellos mismos, sus expectativas no realistas de tratamiento e ideas, conductas o emociones, extraas e inapropiadas en relacin con el entrevistador, lo que requiere una evaluacin de la prueba de realidad de dichos pacientes. Ante el surgimiento de una interaccin emocional intensa en la fase inicial, se indica una exploracin inmediata de stas manifestaciones en el aqu y ahora (despus de haber completado la exploracin del paciente en la encuesta inicial). Es decir si un paciente con indicaciones obvias de patologa de carcter revela molestias en el afecto, contenido del pensamiento o conducta, lo que hace surgir en la mente del entrevistador la cuestin de si la prueba de realidad se conserva, se requiere una exploracin inmediata de esas molestias, antes que una mayor exploracin de los rasgos patolgicos de su carcter fuera de la situacin diagnstica presente. Bajo esas circunstancias la clarificacin y confrontacin en el aqu y el ahora, puede clarificar la existencia de la prueba de realidad y asegurar al entrevistador que no est en presencia de una estructura psictica. Entonces puede volver a la exploracin de la patologa del carcter, y centrarse en las operaciones defensivas primitivas. Sin embargo cuando no se est cuestionando la prueba de realidad, es mejor continuar con un segundo grupo de preguntas explorando ms la vida del paciente y sus relaciones con los dems fuera de la situacin de entrevista, con el fin de confirmar la presencia de difusin de identidad, y luego de esto, proceder a trabajar con las manifestaciones de operaciones defensivas primitivas y relaciones patolgicas en el aqu y ahora. Esto con el objetivo de reunir informacin relativa a la difusin de identidad y a las operaciones defensivas primitivas en un rea relativamente neutral, primero, y slo entonces ligar esta informacin con la exploracin de las implicaciones emocionales de estas manifestaciones caracterolgicas en el momento. En pacientes con organizacin lmite, especialmente aquellos con estructura narcisista, es muy

importante evaluar la conducta antisocial. Los rasgos antisociales junto a la calidad de relaciones objetales, son variables de pronstico cruciales para la psicoterapia intensiva en personalidades lmite y debern explorarse siempre antes de que se inicie el tratamiento. C. Organizacin Psictica de la Personalidad: La presencia o ausencia de difusin de identidad diferencia la patologa del carcter lmite del no lmite en las entrevistas estructurales. La presencia o ausencia de prueba de realidad diferencia la organizacin lmite de las estructuras psicticas, referidas a pacientes con enfermedad psictica funcional. En el caso extremo de un paciente que sea totalmente no responsivo a la encuesta inicial, el entrevistador deber primero tratar de explorar con l si ha escuchado y entendido las preguntas. Es til para el entrevistador proceder por todo el permetro del ciclo de sntomas de anclaje. Explorar el sensorio, luego la memoria e inteligencia, antes de volver a tomar el ciclo para poner mayor atencin sobre la prueba de realidad y sntomas psicticos importantes en la conducta, emociones, contenido y organizacin del pensamiento y alucinaciones. La falta de respuesta, ante la indagacin sobre la atencin, por lo general indica negativismo por parte d e un sndrome catatnico o de enfermedad esquizofrnica en general o un retardo psicomotor grave en grados extremos de enfermedad depresiva. Si en el curso de la entrevista inicial resulta que el sensorio del paciente est claro, uno puede entonces explorar si la falta de respuesta o la respuesta confusa al grupo inicial de preguntas se debi a la prdida de memoria o falta de inteligencia. Cuando un paciente demuestra incapacidad grave para responder al grupo inicial de preguntas, los sntomas de anclaje que reflejan anormalidades en el sensorio, memoria, e inteligencia debern explorarse antes de volver al examen de los sntomas de anclaje principales de la psicosis funcional. Si es claro que la prueba de realidad se ha perdido, deber considerarse el diagnstico de una psicosis funcional, y el diagnosticador puede entonces cambiar a un enfoque diferente, intentando explorar con l los significados de su experiencia subjetiva, para de este modo entender las conexiones entre su afecto, pensamiento y conducta y abrir el camino a un diagnstico diferencial. Un principio general de la entrevista estructural con pacientes psicticos es que, una vez que la clarificacin y confrontacin discretas confirman la prdida de la prueba de realidad, ya no se desafan los procesos de pensamiento del paciente, la distorsin de la realidad y la experiencia interna. Por el contrario, debiera hacerse ahora un esfuerzo por empatizar al mximo con la realidad interna del paciente para profundizar el entendimiento del proceso psictico mismo. En las fases media y de terminacin de la entrevista estructural de pacientes psicticos, el diagnosticador puede en forma implcita ajustar sus interven ciones a las distorsiones graves a la interaccin con el paciente, ayudndolo a lograr una fase de terminacin de la entrevista no amenazante o reductora de ansiedad. Cuando el entrevistador luego de explorar lo que inicialmente pareca una patologa de carcter, intuye la prdida de prueba de realidad y la comprueba, la entrevista puede lucir mucho ms

parecida a la de un paciente lmite tpico. En este caso, es importante evaluar en qu grado el paciente est tratando de mantener una evaluacin razonable de su pensamiento o de sus percepciones sensoriales porque le teme que de otro modo se le podra considerar de loco. Por lo que cuando los fenmenos delirantes o alucinatorios estn potencialmente presentes, la prueba de realidad debera incluir una confrontacin, no slo con la realidad externa sino tambin con la psictica, en una forma no amenazante Cuando la exploracin de la conducta, afecto o contenido del pensamiento, inapropiados, no clarifica la prueba de realidad, y cuando no hay indicacin clara de alucinaciones o delirios, puede utilizarse una tcnica ms avanzada y compleja: la interpretacin en el aqu y ahora de las operaciones defensivas primitivas del paciente, que en las organizaciones psicticas disminuye la prueba de realidad. Esta tcnica es difcil. El diagnosticador debe desarrollar una hiptesis sobre la naturaleza de las relaciones objetales primitivas, fantsticas, disociadas que se activan. Tambin desarrollar una hiptesis sobre la funcin defensiva de esa operacin defensiva primitiva. Luego, debe compartir su hiptesis con el paciente. En el caso de pacientes con enfermedad psictica activa, particularmente esquizofrenia y enfermedad manaco depresiva, el nfasis principal de la entrevista estructural debiera ser sobre la naturaleza de los sntomas que se presentan, con el objeto de diferenciar las psicosis importantes y los sub tipos dentro de ellas. D. Sndromes cerebrales orgnicos: Kernberg recomienda hacer una evaluacin del sensorio, memoria e inteligencia si el paciente se muestra: conciente aunque poco responsivo, con reaccin mnima o inadecuada, muestra una grave desorganizacin en su respuesta, adems de una actitud general de confusin y perplejidad. Esto con el fin de hacer diagnsticos diferenciales, como por ejemplo, frente a estados de confusin que pueden caracterizar tanto a pacientes orgnicos como a esquizofrnicos. E. Sndrome cerebral orgnico agudo: Durante la entrevista, el paciente muestra desorientacin, disminucin de conciencia, dificultad difusa en la comprensin de conceptos. Esta incapacidad de responder adecuadamente se debe a una alteracin del sensorio ( a diferencia de la esquizofrenia). Sndrome cerebral orgnico crnico: (grave dficit de memoria e inteligencia). En los casos menos grave, el paciente est conciente de sus dificultades, las reconoce. En caso de presentarse negacin, se sospecha de un sndrome cerebral orgnico crnico con prdida secundaria de la prueba de realidad. Es francamente demencia si adems de lo anterior, se presentan cambios en la Pd. (incluso el paciente puede no presentar ansiedad ni depresin por la prdida de sus capacidades). 3. La fase de terminacin de la entrevista estructural: Es una instancia que permite invitar al paciente a agregar informacin relevante que no se haya obtenido con anterioridad. Tambin es la oportunidad

para que el paciente exprese sus ansiedades provocadas por la situacin de entrevista, y el terapeuta pueda disminuirlas. Es fundamental contar con tiempo suficiente para responder todas las inquietudes que el paciente presente. Esta fase de la entrevista constituye una oportunidad crucial para: - Evaluar la motivacin del paciente para continuar en el proceso diagnstico o de tratamiento. - Manejar los peligros (graves) diagnosticados que requieren acciones urgentes. - Ver el grado en que el paciente puede tolerar y responder positivamente a las declaraciones respecto de sus problemas, segn los percibe el entrevistador. Kernberg destaca que: toda consulta deber implicar la posibilidad de ser ampliada con varias entrevistas si fuera necesario. 4. Algunas consideraciones adicionales sobre la actitud del entrevistador: La entrevista estructural requiere tiempo ( 1 hrs.) para sentir la experiencia. Quien diagnostica debe estar cmodo, alerta y receptivo hacia el paciente. Debe estar conciente que puede despertar en el entrevistado tendencias que van desde la idealizacin hasta el desprecio, sospecha y temor hacia l. Kernberg seala la instalacin de una doble relacin entre paciente y entrevistador: 1) Realista: socialmente apropiada, de terapeuta a paciente. 2) Subyacente: Que corresponde a la transferencia y contratransferencia. El diagnosticador tiene como tareas. - Explorar el mundo subjetivo del paciente. - Observar sus interacciones con l. - Utilizar sus reacciones afectivas hacia el paciente para clarificar la relacin objetal subyacente. - Elaborar en su mente un modelo de la imagen del paciente sobre s mismo y de sus otros significantes (evaluacin identidad), entre otras tareas.

FICHA TCNICA N1 (Ver anexo N1) I. Nombre original instrumento: International Personality Disorders Examination; IPDE-Inventario internacional de trastornos de personalidad. Traduccin al espaol por Lpez Ibor, J.J. y cols. II. Autores y ao: Versin original: A.W. Loranger,N. Sartorius, A.Andreoli,P. Berger,P.Buchheim, S.M.Channabasavanna y cols (1985); J; G- Portilla; Bascar; Siz; Bousoo, (2004). III. Desarrollo: El presente cuestionario fue diseado por al organizacin mundial de la salud (OMS), con el fin de crear un instrumento que obedeciera a criterios de diagnostico mundiales (Chapman; Derbidge; Cooney,; Hong; Linehan, 2009) originalmente fue diseada segn los criterios del DSM-III-R y el CIE- 10, posteriormente se modifico para calzar el con el DSM-IV( Loranger; Janca y Sartorius, 1997). El proyecto parti en 1985, siendo varias versiones de prueba probadas constantemente, durante este periodo se comenz al traduccin a varios lenguajes como como alemn, francs, japons. El mayor problema para la aplicacin de esta prueba estandarizaba, recaa en las limitaciones de la traduccin y el lenguaje, por lo cul fue relativamente lento el proceso de adapatacin de este instrumento, sin embargo a estas alturas se trata de uno de los principales formatos de entrevista clnica en el mundo (Loranger; Janca y Sartorius, 1997).

Propiedades Psicomtricas: La fiabilidad entre observadores del IPDE suele ser buena (el coeficiente kappa medio es de 0,73), as como la fiabilidad test-retest (0,87) (Blanchardy-Brown, 1998; Segal y Coolidge,(1998); Echebura, Bravo de Medina y Aizpiri, 2008).

En al versin original suele tener baja consitencia l(alpha .50), per las relacioens inter-item (kappa .80) y la correlacin test-retest para estimar la confiabilidad (r .80) se presenta como adecuada. (Loranger et al., 1994; Petrides, Prez-Gonzlez, & Furnham, 2007; Chapman; Derbidge; Cooney; Linehan, 2009). Constructo a la base: Segn el DSM-IV Un trastorno de la personalidad es un patrn permanente e inflexible que comprende la experiencia interna y el comportamiento apartndose de las expectativas de la cultura del individuo, se inicia en la adolescencia o principio de la adultez, mantenindose estable a lo largo del tiempo, y causando malestar y perjuicios al sujeto. El IPDE investiga la conducta y experiencias de vida relevantes para ms de 150 criterios utilizados en la construccin de los diagnsticos de Trastornos de Personalidad, compatible con el SIE-10 y el DSM-IV. En el DSM-IV se consideran 11 trastornos de personalidad reunidos en tres grupos segn sus caractersticas; El grupo A incluye los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotpico de la personalidad. A ese grupo de sujetos se les suele denominar raros o excntricos a raz de sus comportamientos. El grupo B incluye los trastornos antisocial, lmite, histrinico y narcisista de la personalidad. A este grupo se le denomina el de dramticos, emotivos o inestables. El grupo C incluye los trastornos por evitacin, por dependencia y obsesivo-compulsivo de la personalidad. Los sujetos con estos trastornos suelen parecer ansiosos o temerosos. Existiendo tambin un trastorno denominado como trastorno de la personalidad no especi ficado el cul se sutilizado para diagnstico en dos casos: Si es que el patrn de personalidad del sujeto cumple el criterio general para un trastorno de la personalidad y hay caractersticas de varios trastornos de la personalidad diferentes, pero no se cumplen los criterios para ningn trastorno especfico de la personalidad; o en el caso de que el patrn de personalidad del sujeto cumpla con el criterio general para un trastorno de la personalidad, pero se considera que el individuo tiene un trastorno de la personalidad que no est incluido en la clasificacin (p. ej., el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad El enfoque diagnstico del DSM-IV posee una perspectiva categorial, lo que significa que se considera que los trastornos de la personalidad representan sndromes clnicos cualitativamente distintos.

Descripcin de los tems: El mdulo del IPDE para DSM-IV examina en cada individuo la presencia o ausencia de todos los criterios de los trastornos de la personalidad. Proporciona adems una puntuacin dimensional

constituida por un valor para cada categora diagnstica, independientemente de que se cumplan o no los criterios para uno o ms trastornos de personalidad (Alvarado; Jerez; Montenegro; Montes y Venegas, 2001) La versin en espaol consta de un cuestionario de screening de 77 tems, que sirve para identificar los posibles trastornos de personalidad, y de una entrevista propiamente diagnstica de 99 preguntas, que abarcan 6 reas temticas: Trabajo,Yo, relaciones interpersonales, afectos, prueba de realidad y control de impulsos (Echebura, Bravo de Medina y Aizpiri , 2008). Adems, el criterio debe estar presente como mnimo durante 5 aos, y debe ser evidente a los 25 aos de edad. Si hubiese comenzado despus es necesario indicarlo en la columna de inicio tardo (> 24 aos) (Bobes y cols, 2004). La informacin en la que el entrevistador ha de basar su puntuacin puede ser obtenida tambin de un informante(familiar o amigo), si bien es necesario sealar este hecho. Si el tiempo de administracin sobrepasa la hora u hora y media es conveniente fraccionar la entrevista en dos o ms sesiones. Es un instrumento heteroaplicado que ha de ser utilizado por un entrevistador experto y previamente entrenado en su manejo.

Tabulacin y Significado puntuacin: El cuestionario de auto reporte consta de 77 tems de verdadero y falso, los cuales corresponden a criterios extrados del DSM-IV para el diagnstico de trastorno de personalidad, en el caso de que un individuo responda de forma congruente con un trastorno de personalidad especifico en al menos tres tems, se considera que debe ser entrevistado. En la entrevista cada tem punta entre cero y dos puntos, recibe cero puntos cuando la conducta o rasgo a que se refiere la pregunta est ausente o es normal, un punto cuando es exagerado o acentuado y dos puntos cuando es patolgico o se cumple el criterio sealado. La correccin puede ser informatizada o manual y facilita un resultado categorial y dimensional.

Ficha tcnica n2 (Ver anexo n2) Nombre original instrumento: Entrevista estructural de Kernberg Autor: Otto Kernberg Ao: 1987

Desarrollo: La entrevista estructural fue editada por Kernberg en el ao 1987 en el segundo capitulo de su libro trastornos graves de la personalidad, Pero venia trabajando desde mucho antes en ella, en busca de una herramienta para la clnica que fuese ms all del examen mental tpico de la psiquiatra, pero que a su vez no perdiera sus componentes , dado a que para Kernberg, la aproximacin psiquitrica descriptiva tradicional no es suficientemente precisa cuando se aplica a los trastornos de la personalidad. Kernberg intenta clasificar de forma amplia y precisa los trastornos de personalidad, para lo cul desarrolla una clasificacin que combina criterios dimensionales y categricos. Estableciendo diferencias y similitudes tanto en aspectos cualitativos como cuantitativos detectables en las organizaciones de personalidad (Gomendorf, 1999). El principal inters de Kernberg (1987) al crear esta entrevista era el disear un mtodo medianamente estructurado para el diagnstico diferencial de los trastornos limite. siendo en cierta medida la entrevista estructural un instrumento de utilidad complementaria a su clasificacin.

Constructo a la base: Kernberg desarrolla un modelo estructural de la mente centrado en la internalizacin de las relaciones objetales. siendo concebible la estructura de personalidad como una entidad jerrquica de sistemas motivacionales ntimamente ligados a las relaciones objetales internalizadas (Molina, 2004). Otto Kernberg clasifica los trastornos de personalidad combinado los criterios dimensional y categrico, por lo cual por un lado establece un criterio cuantitativo que determina la existencia de trastornos ms o menos graves. Mientras que por otro lado tambin plantea un criterio cualitativo, dado a que algunos trastornos se diferencias de otros por sus caractersticas especificas (Gomberoff,1999). Segn Pinto y Puga(1985) en Molina (2004) A partir de de esta premisa, Kernberg propone tres niveles de organizacin estructural, las cuales se ubican en un continuo que va desde un menor a mayor gado de patologa. teniendo a dems en consideracin que cada uno de estos criterios por separado no alcanza a develar una estructura, sino que es la interrelacin la que permite determinar algn nivel estructural de la organizacin de la personalidad. Las tres dimensiones segn Kernberg en Molina (2004) son:

a) El grado de integracin de la identidad : Proceso mediante el cual el individuo, consolida la imagen de si mismo y de los dems, definiendo limites e integrando los objetos de forma completa y total, lo cual implica la incorporacin de los aspectos contradictorios. Tambin comprende la capacidad central de la persona para establecer vnculos con otros y experimentarse a si-mismo.

b) El tipo de operaciones defensivas: Mecanismos mediante los cuales el yo se protege de los conflictos intrapsiquicos y controla la ansiedad, con el costo de debilitar otras funciones yoicas ms adaptativas. En cierta medida estas maniobras son la manifestacin del grado de desarrollo alcanzado en las representaciones objetales.

c) El tipo de examen de realidad: Se trata de la capacidad para diferenciar el s mismo del no s-mismo, diferenciar los orgenes externos o intrapsquicos de las percepciones y estmulos, y la capacidad para evaluarde forma realista los propios afectos, comportamientos y pensamientos segn las normas sociales.

Es en relacin con esto que Kernberg ha desarrollado la teora de tres tipos de estructuras: Neortica, fronteriza y psictica de la realidad que se diferencian cualitativamente segn la interrelacin de las tres dimensiones mencionadas anteriormente.

LAS ESTRUCTURAS DE PERSONALIDAD DE ACUERDO CON LA TEORIA DE OTTO KERNBERG (Cuadro extrado de Molina, 2004) Criterios Estructurales Neurtico Lmite Psictico

Integracin de la identidad - Representacin del si mismo y de los objetos precisamente delimitados. - Identidad integrada: imgenes contradictorias

del si mismo y de los objetos integradas en concepciones comprensivas - Difusin de identidad: no se ha podido alcanzar la integracin de imgenes contradictorias dentro del si-mismo y de los otros, asi los objetos totales son tratados como objetos parciales. - Percepcin pobre y superficial de los otros que lo lleva a relacionarse caticamente y generalmente contaminadas por la condensacin de conflictos genitales y pregenitales. externa pobremente definidas y por consiguiente una falta de definicin de los limites yoicos. Identidad delirante. - No existe una - Percepcin interna y

representacin interna del objeto como algo distinto al sujeto, por lo tanto, extrema dificultad para formar relaciones de objeto. Operaciones Defensivas - Represin y defensas de alto nivel: formacin reactiva, aislamiento, anulacin, racionalizacin, intelectualizacin. - Las defensas protegen al yo de los conflictos intrapsquicos. - Principalmente defensas de escisin y de bajo nivel: Idealizacin, identificacin proyectiva, omnipotencia, negacin desvalorizacin. paciente de la desintegracin y de la fusin S mismo-objeto. - Presencia de escisin primitiva. Examen De Las defensas protegen al

Realidad

- Examen de realidad

conservado. Al no existir trastornos en la delimitacin del yo no existe una alteracin seria en el sentido de realidad. El yo esta mas capacitado para reflexionar y hacer esfuerzos por resolver las discrepancias entre realidad externas y las propias connotaciones afectivas (capacidad de autovalorarse). - Examen de realidad conservado pero que puede sufrir distorsiones en situaciones de intenso afecto. Tendencia ocasional al pensamiento de proceso primario. - Falta de distincin clara entre experiencias internas y externas con una subsecuente tendencia a sobreinfluir la realidad externa con la

propia connotacin afectiva. - No existe posibilidad de

evaluar objetivamente la realidad externa: perturbacin en el sentido de realidad. Presencia pensamiento primario, se pierde capacidad de un examen interno de sus procesos afectivos y de pensamiento.

VI. Descripcin de los tems: La entrevista estructural de Kernberg (1987) se trata de un conjunto de preguntas abiertas semi estructurada que buscan dar a conocer la forma en que se estructura la personalidad de un sujeto. Durante la fase inicial de la entrevista por lo general se comienza con algunas preguntas en secuencia, proporcionando as una idea de lo que se espera del paciente. por lo general se recomienda comenzar preguntando el motivo de consulta, la explicacin que le da el individuo a ste, qu espera del tratamiento y en qu punto se encuentra. Luego, la fase media de la entrevista est centrada en las dificultades del paciente para las relaciones interpersonales, para adaptarse al entorno, as como de sus necesidades psicolgicas percibidas anteriormente. Una vez completada la exploracin de sintomatologa y rasgos patolgicos del carcter, operaciones defensivas predominantes, difusin de identidad, prueba de realidad y los principales sntomas de anclaje psictico u orgnicos, el entrevistador procede a darle a conocer al paciente que ha terminado su labor e invitarlo a agregar puntos adicionales que no han sido vistos durante la entrevista y que considere importantes. Es importante dejar tiempo suficiente tiempo al final para que el paciente haga preguntas y el terapeuta tenga tiempo de responderlas. la culminacin dela entrevista estructural es la oportunidad de terapeuta de evaluar la motivacin del paciente para continuar el tratamiento.

La entrevista estructural requiere tiempo, por lo que Kernberg recomienda que se reserve por lo menos una hora y media.

Tabulacin y Significado : A diferencia de otros test psicomtricos, los cuales poseen una tabulacin especifica, la entrevista estructural de Kernberg es ms bien de interpretacin abierta, no existiendo un manual especifico de como calificar las respuestas. Sin embargo, si existe una pauta que da cuenta de una interpretacin sistematizada de algunos conceptos presentes durante la entrevista. Durante la fase exploratori a de la entrevista se evala si el paciente puede hablar libre y coherentemente sobre su sintomatologa y dificultades en los aspectos psicolgicos de su vida social, esto dara seales de rasgos patolgicos del carcter y algunos indicios sobre la prueba de realidad del paciente. La capacidad para responder a estas peguntas de forma coherente tambin indica un buen sensorio, una buena memoria, y probablemente un grado de inteligencia normal. En el caso de que los pacientes que se muestren excesivamente concretos, vagos, confusos o evasivos, el entrevistador puede clarificar la discrepancia entre la respuesta e investigar en al naturaleza de a dificultad que tiene el entrevistado para responder a ellas. Principalmente en la entrevista estructural se busca identificar al interaccin de las tres dimensiones de la estructura de personalidad planteadas por Kernberg. Pa la definicin y evaluacin de la identidad del Yo por lo general se le pide al paciente que se describa en pocas palabras y mencione cules son las cosas ms importantes que lo diferencian de otras personas. Lo cual entrega informacin valiosa puesto que la capacidad de dar una descripcin integrada e inmediata da prueba de una buena integracin de los aspectos identitarios, mientras que otras no logran establecer una integracin, lo cul podra estar dando cuenta de algn tipo de organizacin fronteriza de la personalidad, dado a que el paciente bordelinde no logra incorporar una imagen integrada de si mismo. Para evaluar ausencia o presencia de integracin de conceptos de personas significativas en la vida del paciente, se le que describa la personalidad de ellos, con el fin de adquirir una nocin clara de cmo son. Los pacientes limtrofes por lo general dan una definicin superficial, que impiden ver a esas personas en profundidad. A veces describe personas contradictorias, pero sin percibir los aspectos contradictorios. Por otra parte el juicio de realidad se evala a travs de tres pasos: a) Si tiene o ha tenido alucinaciones o ideas delirantes, lo que indicara prdida del juicio de realidad.

b) Si hay ausencia de alucinaciones, evaluar existencia de criterios sociales habituales de realidad; evaluar la conducta ms extraa observada en el paciente y preguntarle acerca de ella, si no es capaz de entender el cuestionamiento ni de dar una explicacin de la situacin, indicara prdida del juicio de realidad. c) Por ltimo, si no se puede aclarar en los pasos anteriores, lo que es muy raro, se diagnostican mecanismos de defensa primitivos en la interaccin y se interpretan. El predominio de los mecanismos de defensa se evala segn el discurso del paciente con respecto a las atribuciones de causalidad de su problemtica, la actitud y respuesta que adopta ante ellos, entre otras cosas, en las estructuras neurticas predominan los mecanismos de defensa avanzados como la represin, proyeccin, proyeccin avanzada, intelectualizacin, racionalizacin, negacin avanzada y formaciones reactivas. Por otro lado, los mecanismos primitivos como la escisin o disociacin primitiva, la identificacin proyectiva o proyeccin primitiva, idealizacin primitiva, omnipotencia, devaluacin y negacin primitiva suelen ser utilizados por pacientes con trastorno limite.

El mtodo de entrevista que recomiendo para una evaluacin diagnstica es la entrevista estructural, que centra su foco de atencin en tres aspectos concretos: los sntomas del paciente, los problemas de su funcionamiento en diversas reas de su vida (social, laboral, amorosa, etc.) y

la organizacin de su personalidad, en particular la presencia del sndrome de difusin de identidad. El trmino entrevista estructural se debe a que su objetivo es la evaluacin de la organizacin estructural interna del paciente. Este tipo de entrevista permite hacer un diagnstico diferencial del nivel de severidad de la personalidad (personalidad normal, organizacin neurtica de la personalidad, organizacin borderline de la personalidad y psicosis) y proporciona una informacin muy valiosa sobre el pronstico y las indicaciones del tratamiento idneo de cada paciente (Kernberg describe en detalle el mtodo de entrevista estructural en Severe Personality Disorders: psychotherapeutic strategies, 1984; y Psychotherapy for Borderline personality : focussing on object relations, 2006). Superficialmente la entrevista estructural se asemeja a una entrevista psiquitrica, pero es muy diferente a ella ya que no sigue un orden predeterminado ni se concentra solo en los sntomas del paciente, sino en diversas fuentes de informacin que, aparte de la sintomatologa del paciente, tambin incluyen su experiencia subjetiva, su conducta, su forma de relacionarse con el entrevistador y la organizacin estructural de su personalidad. A la vez, la entrevista estructural tampoco es como la entrevista psicoanaltica clsica, ya que en la entrevista estructural el terapeuta focaliza su atencin en los tres aspectos descritos (sintomatologa presente y pasada; dificultades en diversas reas del funcionamiento del paciente; y organizacin estructural de la personalidad) y utiliza esa informacin para diagnosticar el nivel de severidad estructural-evolutivo de la patologa de la personalidad del paciente (neurtica, borderline, o psicosis). La entrevista diagnstica estructural se hace en 1 o 2 sesiones (o como mximo 3) e incluye tres partes o tareas: primero el terapeuta explora los sntomas actuales del paciente, las razones por la que busca ayuda y sus motivaciones y expectativas acerca del tratamiento; luego, evala el grado de integracin o difusin de su identidad y, para ello, pide al paciente que describa lo ms clara y detalladamente posible su personalidad, quin es como persona, y su concepto de las personas ms significativas de su vida; y finalmente, explora la biografa del paciente para conectar sus problemas actuales con su pasado. Describir brevemente el proceso de la entrevista estructural. Generalmente el paciente grave acude en busca de tratamiento por algn tipo de crisis que le genera una sensacin de urgencia (una urgencia que por medio de sus mecanismos de defensas primitivos transmite al terapeuta) y no est motivado para cooperar en una evaluacin detallada y cuidadosa. Tras reconocer y aceptar esta urgencia, el terapeuta tiene que explicar al paciente la importancia de una evaluacin diagnstica que le permitir recomendar el tratamiento ms indicado para l. En la primera parte de la entrevista diagnstica estructural, el terapeuta pide al paciente que le describa las razones para acudir a l en busca de ayuda, su sintomatologa presente, su explicacin o comprensin de sus sntomas, y qu es lo que espera del tratamiento. Las respuestas del

paciente proporcionarn al terapeuta una informacin esencial sobre aspectos de la organizacin estructural de la personalidad del paciente y sobre la conciencia que ste tiene de sus propios problemas, su motivacin y sus expectativas -realistas o no- acerca del tratamiento. El terapeuta ha de explorar de forma sistemtica cada uno de los sntomas que describe el paciente, confrontarle con las contradicciones de su narracin y pedirle que se las aclare. La respuesta del paciente a las confrontaciones y observaciones del terapeuta permiten diferenciar el nivel de patologa del paciente: por ejemplo, la presencia de problemas cognitivos y perceptivos indicaran un sndrome de origen orgnico; una prdida del criterio de la realidad hara pensar en un diagnstico de psicosis; la difusin de la identidad y la utilizacin de mecanismos de defensa primitivos, sin que haya una prdida del criterio de realidad, confirma el diagnstico de un trastorno de la personalidad de nivel borderline. Una vez el terapeuta ha explorado de forma sistemtica un sntoma, volver a hacer lo mismo con el resto de los sntomas descritos por el paciente. Es decir, la entrevista estructural es un proceso circular que explora sistemticamente cada sntoma especfico para obtener toda la informacin posible sobre la organizacin estructural de la personalidad del paciente, con el objetivo de hacer un diagnstico diferencial. Tras completar la exploracin de los sntomas y problemas presentes del paciente, comienza la segunda parte o tarea de de la entrevista: el terapeuta pide al paciente que se describa a s mismo como persona, que describa su personalidad y cualquier aspecto de s mismo que considere importante para que el terapeuta lo conozca mejor como persona diferenciada; y tambin que describa a las personas ms significativas de su vida (pareja, familia de origen, amistades, compaeros de trabajo, etc.). Esta informacin es esencial para hacer un diagnstico estructural de OBP, que se basa en la presencia de las 3 caractersticas estructurales-evolutivas comunes a todo el amplio espectro de pacientes con OBP. Primero, el paciente con OBP presenta el sndrome de difusin de la identidad, es decir una falta de integracin de su concepto de s mismo y de las personas ms significativas. El concepto de difusin de identidad lo elabor Erikson para diferenciarlo de los trastornos de la identidad y la crisis de identidad de la adolescencia, pero yo aad que la difusin de la identidad no consiste solo en una desintegracin del concepto de s mismo sino tambin del concepto de las personas ms significativas de una persona, lo cual se manifiesta de diversas formas: sentimientos de confusin, vaco, inautenticidad; falta de inters genuino en el trabajo y otras actividades sociales y culturales; dificultad de establecer relaciones ntimas, e incapacidad para entender la perspectiva subjetiva de los dems y empatizar con ellos. El segundo ingrediente estructural es que el paciente utiliza predominantemente mecanismos de defensa primitivos (descritos por Fairbairn y especialmente por Melanie Klein) como por ejemplo: escisin del self y del objeto, identificacin proyectiva, renegacin de la realidad externa e interna, idealizacin y devaluacin primitivas, etc.

El tercer ingrediente es que el paciente mantiene el criterio de realidad, lo cual lo diferencia de las psicosis. Durante esta segunda tarea de la entrevista, el terapeuta volver a confrontar al paciente con cualquier discrepancia o contradiccin en sus descripciones de s mismo y los dems, y observar sus reacciones a esas confrontaciones. Ante este tipo de confrontacin los pacientes con una organizacin borderline de la personalidad movilizan sus defensas primitivas pero, a la vez, son capaces de observar esas contradicciones lo cual confirma que se pueden identificar con la perspectiva del terapeuta y, por lo tanto, mantienen un criterio de realidad intacto: esta caracterstica los diferencia de las psicosis. El terapeuta utilizar toda la informacin que ha recabado hasta entonces sobre los sntomas del paciente y la organizacin estructural de la personalidad para refinar su hiptesis diagnstica sobre el tipo de patologa de la personalidad del paciente y su nivel de funcionamiento (neurtico, borderline o psicosis). Por ejemplo, pacientes que presentan una sintomatologa aparentemente histrica pueden ser diferenciados por sus caractersticas estructurales de la personalidad histeroide o infantil, que funciona a un nivel borderline; o pacientes que superficialmente presentan sntomas aparentemente fbicos o depresivos (como timidez, inhibicin, inseguridad y fobias sociales, etc.) muestran en una entrevista estructural la grandiosidad, omnipotencia, envidia, devaluacin y desprecio de los dems que son tpicos de la personalidad narcisista, que en sus formas severas funcionan a un nivel borderline. Finalmente, la tercera parte o tarea de la evaluacin diagnstica estructural consiste en obtener informacin sobre la historia pasada del paciente, incluida su experiencia de sus tratamientos anteriores. La exploracin de experiencias traumticas pasadas es indispensable para conocer al paciente, pero no cambia el diagnstico sobre la organizacin estructural de su personalidad. Por lo tanto, la decisin sobre cul es el tratamiento adecuado no depende de la historia pasada del paciente sino del nivel evolutivo-estructural de severidad de su personalidad. Es importante tener en cuenta que inicialmente, la forma catica en que estos pacientes graves nos relatan sus biografas impide saber si nos encontramos ante traumas graves reales o ante mitos personales y distorsiones del paciente de su propia biografa. Una vez completada esa evaluacin diagnstica y la indicacin del tratamiento idneo, el terapeuta ha de explicar al paciente en qu consiste el tratamiento, cul es el marco teraputico indispensable para llevarlo a cabo, los respectivos roles del paciente y

del terapeuta, y evaluar si el paciente es capaz de entender y aceptar esos requisitos. En los casos en que el terapeuta no est suficientemente seguro del diagnstico, debe explicrselo al paciente y recomendarle continuar la evaluacin durante una o varias sesiones ms. Es importante que al final de la entrevista el terapeuta reserve suficiente tiempo para que el paciente pueda aclarar cualquier duda o pregunta que pueda tener sobre el diagnstico y sobre la indicacin teraputica que recomienda el terapeuta, y tambin para ayudarle a contener la ansiedad que la entrevista le genera o cualquier otra complicacin que pueda aparecer. La entrevista y evaluacin diagnstica estructural de los trastornos de la personalidad nos ayuda a predecir el pronstico y recomendar el tratamiento idneo para cada paciente concreto. El amplio espectro de pacientes con una organizacin borderline de la personalidad incluye diversos tipos de trastornos de la personalidad de diferentes niveles de severidad: a un nivel menor de severidad estn la personalidad evitativa, dependiente, sadomasoquista, histeroide o infantil, y narcisista (excepto las personalidades narcisistas ms graves); el nivel de mayor severidad de OBP incluye la personalidad hipomanaca, paranoide, esquizoide, esquizotpica, hipocondraca, la personalidad borderline en sentido estricto, el narcisismo maligno (que Kernberg diferenci en su monografa clsica Borderline Conditions and Pathological Narcissim, 1975) y la personalidad antisocial. Las indicaciones idneas para el mtodo de psicoterapia psicoanaltica focalizada en la transferencia son la mayora de los pacientes con una organizacin borderline de la personalidad: personalidades borderline en sentido estricto; casos severos de personalidad histrinica o infantil; personalidades esquizoides y paranoides; personalidades narcisistas que funcionan a un nivel borderline, incluidos los que tienen complicaciones severas (como alcoholismo, abuso de drogas, trastornos alimentarios severos y en particular} anorexias nerviosa grave, conducta antisocial e hipocondra). En cualquier caso, antes de

hacer una recomendacin teraputica, el terapeuta ha de evaluar si un tratamiento psicoanaltico es la indicacin ms adecuada para el paciente, como es el caso en la mayora de las personalidades histrinicas. La principales contraindicaciones de la psicoterapia focalizada en la transferencia son las siguientes: personalidades antisociales; pacientes narcisistas con conducta antisocial grave; pacientes con una actitud de deshonestidad crnica en la comunicacin con el analista; pacientes que estn poco motivados para cambiar porque obtienen algn beneficio (econmico, familiar, social) de su enfermedad; y pacientes cuya principal motivacin en su vida es la autodestruccin y que han hecho intentos de suicidio. La indicacin idnea para estos pacientes es una terapia psicoanaltica de apoyo. La investigacin que hemos llevado a cabo en las ltimas dcadas nos muestra las siguientes conclusiones, que resumir esquemticamente: los casos menos graves de OBP mejoran con todo tipo de tratamiento psicoteraputico (psicoanlisis, psicoterapia psicoanaltica exploratoria y de apoyo, etc.); en cambio, los pacientes con una OBP de nivel ms severo solo mejoran con psicoanlisis o psicoterapia psicoanaltica exploratoria; los pacientes de mayor severidad del amplio espectro de pacientes borderline (como las personalidades antisociales y los que presentan el sndrome de narcisismo maligno que yo he descrito) la mejor indicacin es una psicoterapia de apoyo de orientacin psicoanaltica.