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Avances en la comprensin y tratamiento de la autolesin en la adolescencia Publicado en la revista n027 Autor: Doctors, Shelley

Traduccin: Nick Cross y Rosa Velasco

Como psicloga psicoanalista especializada en el tratamiento de adolescentes, llevo 25 aos trabajando con pacientes que se auto-cortan. He investigado sobre este sntoma y he publicado dos trabajos sobre la autolesin (Doctors, 1981, 1999). Sin embargo, no creo haberlo descifrado del todo. Mi objetivo en este captulo es ensanchar las fronteras de nuestra comprensin un poco ms enfocndolo desde los avances recientes de la teora del desarrollo y de la investigacin neurobiolgica.

Lo curioso de este sntoma de actuacin es el abismo que separa la aparente simplicidad de la conducta observada y la complejidad de sus orgenes y funciones. Los sntomas psicolgicos siempre estn sobredeterminados, siempre tienen una multi-funcionalidad (Waelder, 1936) y por lo tanto siempre son asuntos complejos. No obstante, en la auto-lesin (como, de hecho, en los trastornos alimentarios), hay una diferencia notable entre la forma violenta de la conducta y la intencin, motivacin, y/u objetivo de la persona que lo hace. Esta discrepancia hace difcil la comprensin clnica y a menudo dificulta un tratamiento apropiado. Aunque parece que la violencia sea inherente al sntoma y lleva a los observadores a suponer que el cortarse representa un intento de morir o daarse, yo creo que el sntoma refleja una estrategia para afrontar una experiencia intensa, abrumadora. Har hincapi en los avances de la teora y de la investigacin que ayudan a saber como surge esta estrategia y como se mantiene y/o se transforma.

La Violencia Emocional

Para entender la experiencia emocional subjetiva de una persona que se auto-lesiona, es necesario considerar las experiencias previas de violencia emocional que conducen a que las personas, en momentos de necesidad, se aparten de los otros para buscar (desesperadamente) el consuelo en una accin dirigida hacia s mismo. La violencia emocional refiere un tipo de dolor que sufren aquellos que han experimentado una disfuncin significativa en la regulacin didica de la ansiedad emocional. La violencia emocional la encontramos en un amplio abanico de circunstancias personales, y la forma ms extrema es tipificada en la situacin donde un padre o una madre abusa de un nio, fsica o sexualmente, y lo daa aun ms diciendo que el mismo nio haba provocado esta conducta, o bien, que el comportamiento del padre es un acto de amor. Un ejemplo ms comn es cuando un nio necesitado de reconocimiento y modulacin parental de su ansiedad debe afrontar los dficits de sintonizacin emocional. Experiencias de fondo de violencia emocional crean la expectativa de que el dolor emocional debe ser gestionado sin recurrir a otros, siendo uno de los factores de riesgo que contribuyen al establecimiento de una vulnerabilidad a la auto-lesin, sntoma que considero un esfuerzo de auto-gestin.

Avances Tericos

Cuando empec a estudiar a las personas que se auto-lesionan (Doctors 1981), intentaba entender la agresin al self y la capacidad para contrarrestarla a travs de la perspectiva de las teoras del desarrollo existentes. Por lo tanto, habl de la necesidad de marcar lmites corporales en desintegracin, de extremos de tendencias ambivalentes: un acercamiento extremo y retraimiento agresivo del objeto, y de convertir lo pasivo en activo.

Mientras sigo considerando (Doctors, 1999) que la vulnerabilidad dolorosa est en el centro del sntoma, me he alejado de las teoras del desarrollo que ven la necesidad de distinguir el self del otro, y ya no considero anlogos la piel, lmites corporales y lmites del yo. Ahora entiendo la vulnerabilidad del paciente dentro del contexto de la familia de origen y de las circunstancias actuales (el entorno intersubjetivo formativo y el ambiente intersubjetivo actual). En mi opinin, la teora de apego (Ainsworth, 1963, 1967, 1968; Bowlby, 1958, 1959, 1960, 1969) y las recientes investigaciones en primera infancia (p.ej., Beebe & Lachmann, 1998; Sander, 1977, 1985),

proporcionan una comprensin ms autntica y ms til del desarrollo. La investigacin ha confirmado lo que los tericos de la intersubjetividad propusieron (Stolorow, Atwood & Brandchaft 1987). El desarrollo de la persona siempre est intrnsicamente relacionado con los contextos especficos en donde ocurre. Es til entender las experiencias de vulnerabilidad dolorosa y las estrategias desarrolladas para afrontarlas como secuelas de sistemas relacionales disfuncionales. Los padres inseguros o desorganizados (en referencia a la teora del apego) utilizan modos de procesamiento de afectos que a menudo agudizan la ansiedad emocional de sus hijos; no se puede entender la vulnerabilidad del nio que crece en este entorno sin hacer referencia al sistema relacional en el que se desarroll, como veremos en las vietas que siguen a continuacin.

La teora del desarrollo ha avanzado significativamente por la brillante integracin de la infant research (investigacin emprica en primera infancia) y la experiencia clnica de Beatrice Beebe y Frank Lachmann (2001). Su teora de la co-construccin evolutiva y recproca de los procesos internos y relacionales nos permite entender porque algunos individuos dependen de un tipo de auto-gestin excesiva observada en los que se auto-cortan. Adems, comprender la relacin que existe entre procesos internos y relacionales forma parte de una teora de cura psicoteraputica ya que los procesos didicos caracterizados por la interaccin terapeuta/paciente ms adelante pueden (re-)organizar procesos tanto internos como relacionales (Beebe & Lachmann, 1998, p. 456). Como la regulacin de procesos internos (auto-regulacin) es tan fundamental en la comprensin de la conducta de la auto-lesin, ms adelante volver al innovador trabajo de Beebe y Lachman sobre la auto-regulacin y la regulacin interactiva.

Considerar el mundo interno como una estructura fundamentalmente coordinada por procesos relacionales facilita el reconocimiento de los patrones interactivos implicados en la regulacin de estados internos. Si la disfuncin en la regulacin didica de la angustia proviene de una figura parental rechazante o intrusiva, el individuo que crece en tal entorno tendr que hacer frente a la falta de un otro fiable. Ahora pienso que la auto-lesin es un modo de regular un estado del self en una persona que ha aprendido a no esperar una facilitacin considerada de los dems. Ya anticipaba esta nocin de la importancia de las expectativas aprendidas cuando escrib: el cortarse a menudo es una imagen concretizada y un intento de contrarrestar una experiencia actual o inminente de prdida del self (Doctors, 1979, 1981) y la amenaza concomitante de aniquilacin personal (Orange, Atwood & Stolorow, 1997) experienciada cuando el entorno brinda un apoyo insuficiente o cuando se le siente agresivo. La experiencia interactiva desencadena cambios en las estrategias de auto-regulacin.

Adems del enfoque de los procesos de desarrollo, mencionar los avances en la comprensin de las conexiones cerebro-conducta, ya que iluminan la persistencia del sntoma y nos permiten mejorar nuestros esfuerzos teraputicos. Empezar por definir el problema, haciendo un

comentario sobre la epidemiologa, describir un ejemplo tpico de auto-lesin y luego a travs de unas breves vietas clnicas ilustrar mis ideas principales.

Definicin

Prefiero la expresin cortes superficiales (Pao, 1969) porque distingue al individuo que realiza incisiones superficiales, delicadas y cuidadosamente diseadas del que hace nicas incisiones, bastas y profundas, cercanas a puntos vitales. Los que se cortan de forma delicada (o ms comnmente, los que se auto-lesionan) se inflingen heridas que son poco profundas o superficiales y no profundas y severas. Tienden a hacerse varios cortes poco profundos o araazos y a menudo lo repiten una y otra vez. Y lo ms importante es que las heridas reflejan el mantenimiento de un grado de control ms que dar cuenta de un abandono exhaustivo (Doctors, 1981).

Prefiero no utilizar el trmino conducta para-suicida ni auto-mutilacin para describir esta conducta, aunque en la mayora de los artculos relevantes la encontramos bajo estas categoras. La auto-lesin (cortarse de forma delicada)[1] est dentro de la esfera de daarse el cuerpo de forma deliberada pero sin intento de suicidio, a pesar de la presencia de una ideacin casi-suicida. Sin embargo, en ocasiones esta auto-lesin (cortarse de forma delicada) puede ser mortal (sin la intencin de serlo), y adems puede evolucionar a formas de auto-lesin ms severas y por lo tanto incrementar la posibilidad de muerte, yo creo que una terminologa que tiene connotaciones peyorativas solo sirve para complicar la bsqueda de una comprensin de la esencia psicolgica de esta conducta.

Y la violencia?

Los que observan esta conducta sienten intuitivamente que cortarse la propia piel es una reaccin violenta a una ansiedad emocional. Por qu alguien se cortara al sentirse mal? Cmo se puede entender esta agresin dirigida hacia s mismo?

La reaccin de quien se corta pertenece en gran parte a una experiencia de inminente catstrofe psicolgica que, hablando subjetivamente, es sentida como amenazante. Una necesidad urgente de gestionar una experiencia desorganizadora de vulnerabilidad est en el centro del episodio de auto-lesin. Desesperadas circunstancias psicolgicas exigen medidas extremas. Lo que es ms difcil de entender del sntoma es lo siguiente: la conducta considerada problemtica por los observadores (padres, profesores, amigos, y terapeutas), es vivida por el adolescente como una manera de solucionar problemas. La conducta que un observador identifica como violenta la experimenta el adolescente como un modo de tratar o anticipar un estado insoportable del self. Un estado de intensidad emocional que se intensifica rpidamente anuncia una experiencia de prdida del self. La amenaza de prdida del self es una seal de emergencia para quien se corta. Aquellos que denominan a esta conducta auto-destructiva enfocan concretamente las heridas hechas (y la impulsividad y/o compulsividad del acto de auto-lesin), mientras que estos adolescentes, que sienten los cortes como restaurativos del self , enfocan el impacto de la conducta sobre el sentido de self. Los que se auto-cortan sienten alivio al poder contrarrestar la vivencia de agresin sobre su sentimiento de s.

No obstante, esta forma violenta de auto-cuidado no es casual. Los que se cortan conocen de forma ntima la experiencia de violencia emocional, a veces tambin exacerbada por violencia fsica. Los individuos que son particularmente vulnerables a la auto-lesin, personas con historias traumticas (Herman, 1992), vejaciones sexuales (Davies & Frawley 1994), lesiones fsicas y enfermedades (Kafka 1969; Rosenthal et. al., 1972 ), trastornos de la alimentacin, y aquellos con trastorno lmite de la personalidad (Kernberg 1975; Fowler 1998), tienen todos en comn un ncleo vivencial. Para ellos, las heridas psquicas constituyen instancias de violencia emocional y vulnerabilidad insoportable que deben gestionar solos.

Lo central en estos casos es cmo se entiende, vive y gestiona la vulnerabilidad (Doctors, 1999). No hago distinciones entre la experiencia de vulnerabilidad emocional extrema y la experiencia de vulnerabilidad fsica extrema, porque aunque sea un artfice heurstico, sugiere distinciones en la experiencia que slo existen en estados patolgicos. Una cuestin a considerar: se puede imaginar una experiencia emocionalmente violenta que no se viva fsicamente? Cuando la respuesta es afirmativa, hemos definido la disociacin de la experiencia que es patognomnica del trauma (Herman, 1992).

Al trabajar con un adolescente que se auto-corta, haya o no una historia clara de trauma fsico, uno se encuentra con la urgencia, la desesperacin y el desespero de tener que gestionar estados de vulnerabilidad muy amenazantes. No solo han existido experiencias de fondo de violencia

emocional en las cuales el individuo aprendi a contar con tcnicas de auto-gestin ms que a esperar que los otros le ayuden a gestionar sus sentimientos, sino, decisivamente, las organizaciones del self que se forman en tales circunstancias son bastante frgiles. Los observadores que usan la terminologa de sobre-reaccin para la auto-lesin no conciben que el auto-cortarse sea una medida de emergencia. Adems de soportar las emociones violentas y sentirse violentamente rechazados y malentendidos, los que se cortan tienen que gestionar un estado de la mente que no pueden aguantar. Comprender estos estados y ayudar al adolescente a gestionarlos de forma menos maladaptativa es central en la tarea teraputica. Estoy convencida de que es posible transformar la vulnerabilidad subyacente de estos casos. El xito de esta tarea teraputica depende de la dada paciente-terapeuta y de las circunstancias del tratamiento, consideraciones que quedan fuera del mbito de este captulo. (Vase Doctors, 1999 para una discusin de las dificultades en la interaccin en el tratamiento de la auto-lesin).

Notas Epidemiolgicas

Existen muchos indicios que sugieren que la auto-lesin es un fenmeno conocido por la comunidad psiquitrica desde casi 90 aos (Emerson, 1914), y que probablemente es universal, existiendo casos tanto en Japn y Alemania (Uemura 1975; Janus 1972) como en los Estados Unidos y Gran Bretaa. El primer caso que defini el cortarse las muecas como un fenmeno extendido entre los adolescentes en hospitales psiquitricos fue descrito por Offer y Barglow en 1960. Encuestas repetidas en el hospital Monte Sina en Nueva York (Rinzler y Shapiro, 1968) establecieron que entre un 5 y 20 por ciento de los pacientes ingresados presentan el problema de cortarse las muecas. Desde luego que esta conducta no solo se observa en los ingresos hospitalarios, ni tampoco la auto-lesin se limita a la zona de las muecas. Se ha observado que los que se auto-cortan[2] se hacen incisiones en la cara, pecho, mamas, estmago, brazos, y piernas (Crabtree 1967; Emerson 1914; Kafka 1969; Pao 1969)." (Adaptado de Doctors, 1981).

Las formas de conducta auto-lesiva vistas en otras poblaciones nos son de inters. La auto-lesin, morderse, araarse la piel, golpear la cabeza, y golpearse con objetos son conductas que frecuentemente acompaan trastornos no psiquitricos. Se encuentran estas conductas en los trastornos de desarrollo (retraso mental y autismo), trastornos neurolgicos (el sndrome de Tourette, neuroacantocitosis, y epilepsia del lbulo frontal), y trastornos genticos (el sndrome Lesch-Nyhan, sndrome Prader-Willi, sndrome Smith-Magenis, y el sndrome de X frgil). Aunque generalmente no atendemos a estos pacientes, los que s lo hacen (y que han de afrontar la tarea

de manejar los efectos auto-destructivos de estas conductas) han realizado investigaciones que son de nuestro inters y de las que hablar ms adelante.

Desde hace muchos aos se considera un fenmeno predominantemente femenino (Graff and Mallin 1967; Phillips and Alkan 1961; Simpson 1975) y la mayora de estudios sugieren que hasta un 95% de las personas con estas conductas son fminas. Mientras algunos autores cuestionan esta conclusin (Di Clemente et. al., 1991; Briere & Gil 1998), yo sigo pensando que para los chicos y hombres, auto-cortarse es un fenmeno secundario; los varones tienden a recurrir a esta conducta en circunstancias especiales, cuando sus modos habituales de regular la frustracin y la tensin estn bloqueados. Se suele observar esta conducta en varones en centros de detencin juvenil y crceles, encuadres que restringen los habituales modos masculinos de gestin de tensin, tales como el alcohol y las peleas.

Existe una impresin generalizada de que la incidencia de la auto-lesin est creciendo. Sin embargo, a pesar de un informe (Di Clemente et al, 1991) que seala que el 61% de adolescentes ingresados en instituciones psiquiatritas practican la auto-lesin, no hay que llegar a la conclusin anticipada de que la auto-lesin se ha incrementado tres veces o ms en los EEUU. Ahora es mucho ms difcil ingresar a un adolescente en una institucin psiquitrica que hace 25 aos, y esta hospitalizacin prcticamente requiere la presencia de seales alarmantes tales como la autolesin. Por tanto, los datos de los hospitales no tienen el mismo significado que antes; y otros estudios a gran escala, simplemente no existen.

Aunque no tenemos datos fiables, la mayora de terapeutas con consultorios con muchos pacientes, creemos que la auto-lesin se ha hecho mucho ms comn entre los adolescentes. Igual que con los trastornos de la alimentacin, la auto-lesin ya no es un sntoma enteramente autoinventado. A travs de artculos de revistas, programas de televisin y libros de divulgacin, este sntoma ha llegado al gran pblico. Seguro que la anorexia nervosa que sufri Isak Dinesson fue creada puramente de sus circunstancias psicolgicas, sin embargo, hoy nuestros jvenes aprenden sobre estas cosas en todas partes, la escuela incluida. Que quede claro que no soy crtica de iniciativas en la educacin, ni tampoco trivializo esta conducta diciendo que se hace por imitacin, ms bien sugiero que hay una diferencia entre los individuos para los que un sntoma es una ingenua creacin propia y aquellos que observan el sntoma y encuentran que les atrae. Y en ltima instancia, la publicidad influye sobre la incidencia.

Un Compuesto Fenomenolgico

Como existe una gran concordancia entre los investigadores en cuanto a la fenomenologa del acto mismo, nos es posible ofrecer una descripcin unitaria. Los terapeutas creen que la conducta surge como una reaccin a una separacin real o amenazada (Pao, 1969; Rosenthal et. al., 1972), una prdida (Goldwyn, Cahill, and Grunebaum 1967; Grunebaum and Klerman 1967), o desilusin (Novotny 1972), sea en la realidad o en la fantasa. La experiencia consciente que tiene el paciente es la de sentirse completamente solo y de empezar a sentirse muy tenso (Pao, 1969), o enfadado (Nelson and Grunebaum, 1971). Despus de un perodo de tensin, el paciente decide aislarse. Hay una sorprendente unanimidad en este descubrimiento: cortarse es casi siempre un acto solitario. Se da un cambio para sentirse anestesiado, irreal, vaco (Rosenthal et al 1972), o muerto (Asch, 1971). Un paciente deca: Sientes mucho, pero luego no sientes nada. Los pacientes, casi uniformemente, no experimentan dolor cuando se cortan (Graff and Mallin 1967; Grunebaum and Klerman 1967; Novotny 1972; Pao 1969; 1972; Simpson 1975). La experiencia de dolor es concomitante con sentirse vivo y real de nuevo (Kafka, 1969). Por eso, los pacientes a veces informan de que se cortan hasta que empiezan a sentir dolor o hasta ver sangre (Asch, 1971). Mientras que algunos pacientes pueden sentir temporalmente repugnancia, arrepentimiento o culpabilidad (Pao, 1969), esto da paso a la experiencia de satisfaccin y calma de que muchos pacientes informan (Friedman, Glasser, Laufer, Laufer, and Wohl 1972; Graff and Mallin 1967; Grunebaum and Klerman 1967). (Doctors, 1981, p. 444.)

Avances en la Teora y la Investigacin I: Comprensiones de la Conducta Auto-reguladora

Qu es la conducta auto-reguladora? Con la auto-regulacin nos referimos a la organizacin continuada que hace el individuo de sus estados internos. Cada individuo acta para proteger su integridad al mantener la excitacin del organismo dentro de unos lmites tolerables desarrollados personalmente. Cada uno de nosotros lo hacemos a nuestra manera. Algo de nuestra actividad de auto-gestin es consciente y hay partes que quedan fuera de nuestra consciencia. Gestionamos nuestro sueo, el hambre, la evacuacin y nuestras necesidades sexuales, pero tambin nos gestionamos momento a momento en formas mucho ms sutiles como a travs del control de la atencin, tocarse y hablarse a uno mismo, y tambin a travs todas las formas de organizar nuestro flujo cognitivo y afectivo. Con la investigacin emprica de la primera infancia incrementamos y profundizamos nuestra comprensin de esta dimensin de desarrollo normal al demostrar como cada individuo es influido por su propia conducta (auto-regulacin) y tambin por la de su pareja (regulacin interactiva). La regulacin interactiva discurre en las dos direcciones,

as, cada uno experimenta tanto influir la conducta del otro como estar influido por ella. La conducta es [por lo tanto] a la vez comunicativa y auto-reguladora, as, todos los cambios del influir al otro y estar influido por el otro van acompaados de cambios simultneos en la conducta y excitacin auto-reguladoras." (Beebe & Lachmann, 1998, p. 509).

Hay varias maneras en que estn vinculados el estado interno y los procesos interactivos porque la auto- regulacin y la regulacin interactiva se dan al mismo tiempo, cada uno influyendo al otro. Ahora se reconoce que aspectos de la conducta (pensados antes como que solo reflejaban la dotacin de un nico individuo) se refieren tambin a un sistema didico particular. Por ejemplo, Sander (1977, 1985) ha demostrado en cuanto a los propios estados internos del individuo que cada sistema didico construye una facilitacin nica de ellos, una restriccin al acceso de ellos, la consideracin que tiene de ellos y tambin la capacidad de usarlos. Un ejemplo de esto es el argumento de Fonagy (Fonagy et al, 1991) de que la capacidad de auto-reflexin, desde el punto de vista del desarrollo, emerge dentro de un proceso interactivo. La funcin de auto-reflexin se desarrolla cuando uno puede encontrar una reflexin de s mismo en la mente de otra persona auto-reflexiva.

Comprender esta relacin tan altamente coordinada entre la regulacin interactiva y la autoregulacin me ha permitido ver que los problemas que he observado en las relaciones de objeto y el desarrollo del self de los que se auto-cortan (Doctors, 1981) estn relacionados con vulnerabilidades en la auto-gestin. Paradjicamente, aunque es ms difcil para los que se cortan auto-regularse de forma efectiva, dependen ms de organizarse as mismos que otras personas porque han "aprendido" a anticipar la ansiedad que deriva de la interaccin, y retraerse de ella. Las formas extremas de auto-gestin son compensaciones adquiridas. Mientras estos individuos parecen retraerse de la interaccin con los otros y tienden a gestionarse solos, su auto-gestin lleva la impronta de su historia relacional. Tanto si sirve para calmar y contener un estado psicolgico insoportable (asociado con experiencias de violencia emocional), o si sirve para restaurar el sentimiento y rescatar al individuo de una experiencia de sentirse muerto, vaco o despersonalizado, la auto-lesin funciona: cambia el estado de self.

Avances en la Teora y la Investigacin II: Relaciones Cerebro-Conducta

Antes de pasar a los casos clnicos, quiero considerar la neuro-bioqumica de la auto-lesin, ya que es til que los terapeutas consideren la posibilidad de que esta conducta se vuelva constante precisamente por la razn de que ofrece alivio. El conocimiento cientfico de las relaciones entre cerebro y conducta proviene de los estudios sobre el trauma y el estudio de conductas de autolesin[3] en individuos con retraso mental y con trastornos neurolgicos y genticos.

Hubo, durante los aos 90, muchos intentos de describir los procesos y sistemas neurobioqumicos afectados por el trauma (Charney et. al 1993, Chu 1998, Hartman & Burgess 1993, Le Doux 1996, Saporta & Case 1993, Van der Kolk 1996, 1997; Yehuda 1999). Estos investigadores alegan que durante el trauma, altos niveles de excitacin emocional interfieren con las funciones cerebrales normales de procesamiento de experiencia. Segn este punto de vista, datos sensoriales se almacenan como huellas mnmicas cargadas afectivamente sin asociaciones en el lenguaje. Los individuos afectados de esta forma estn entonces sujetos a una tensin crnica e intensa; sienten miedo o se sienten abrumados por experiencias que no pueden formular ni comunicar en palabras, es decir, una experiencia no organizada. Bessel Van der Kolk (1989) propuso la hiptesis de que la auto-lesin "trata" tal angustia porque descarga opioides endgenos. El incremento de opioides endgenos en el cerebro produce calma y lucidez, una experiencia caracterstica descrita por muchas personas despus de cortarse. l sugiri que puede crearse un ciclo tipo adiccin en que la disminucin natural de opioides endgenos durante un tiempo despus de cortarse lleva a que algunos de los que se auto-cortan busquen un estado de calma en cortarse de nuevo en un intento, consciente o no, de conseguir la descarga de opioides. La implicacin es, evidentemente, que existen potentes mecanismos neurobioqumicos que refuerzan la conducta de auto-lesin y contribuyen a su constancia.

Un apoyo independiente para esta hiptesis procede de un corpus muy grande de investigacin en conductas de auto-lesin en poblaciones no-psiquitricas (vase Schroeder, Oster-Granite & Thompson, 2002, especialmente (Cap. 13 por Sandman & Touchette) Sandman and Touchette (2002) han concluido que entre individuos con retraso mental y afectados de anomalas neurolgicas y genticas, (a) existen patrones de conducta que sugieren que causas (biolgicas) internas son las responsables de conductas de auto-lesin en la mayora de individuos, (b) el sistema de opioides endgenos est alterado en individuos que muestran conductas de autolesin, y (c) intervenciones farmacolgicas centradas en el sistema de opioides endgenos, reducen y a veces eliminan, conductas de auto-lesin en una proporcin significativa de estos individuos (pg. 192).

Los investigadores que estudian este problema tambin estn investigando los modelos y mecanismos relacionados con la auto-lesin y la experiencia de dolor (Symons, 2002), porque la auto-lesin severa que se da con altos ndices en la poblacin de personas con retraso mental, por

ejemplo, solo se entiende parcialmente y aun queda mucho para que esta situacin mejore. Estudios experimentales del dolor agudo se han extendido a otros pacientes psiquitricos con trastorno lmite de la personalidad. Consecuente con los relatos personales, los pacientes con trastorno lmite de la personalidad que refieren no sentir dolor a la auto-lesin responden a la induccin experimental de dolor agudo con analgesia y con una subsiguiente mejora de su humor. Esto lleva a los investigadores a especular que estos efectos son debidos a mecanismos cerebrales, los cuales se creen reguladores tanto del dolor como del afecto (p.ej. el sistema de pptidos opioides endgenos y los sistemas serotonrgicos (Symons, 2002; Russ et. al, 1992).

Aunque todava no estamos en una posicin para entender completamente las conexiones entre conducta y cerebro que afectan al humor y a la experiencia de angustia y su alivio de forma tan poderosa, ese trabajo tiene inters para aquellos que trabajan con adolescentes que se autocortan. Sugiere que estimular la piel o cortarla en diferentes sitios y de diferentes maneras debe producir unos efectos calmantes inmediatos. Es una tentacin adoptar esta perspectiva porque da cuenta de la persistencia de conductas manifiestas de auto-lesin en una alta variedad de individuos: personas con retraso mental sin lenguaje, personas claramente traumatizadas sin lenguaje a causa de su angustia, y adolescentes (y adultos) que sufren de varias formas de ansiedad psicolgica. Adems, sugiere que tenemos que ir con cuidado en el tratamiento de este sntoma, ya que a no ser que se perciba y se mejore la vulnerabilidad subyacente a la angustia, es muy posible que se cronifique.

Ejemplos Clnicos

Los ejemplos clnicos no pueden demostrar una teora clnica, solo ilustran cmo se utiliza una teora con los pacientes. Dar ejemplos de adolescentes vistas muy temprano en su actividad lesiva de cortarse para mostrar como la comprensin de la co-construccin de la auto-regulacin y la regulacin interactiva abre una ventana a la experiencia subjetiva de los que se auto-cortan y como ayuda en su tratamiento. La intervencin precoz, potencialmente evita la evolucin de los ciclos adictivos que pueden hacer que la conducta sea tan refractaria al tratamiento. Cuando intervenimos precozmente y podemos entender la relacin entre patrones interactivos y dificultades en la auto-regulacin, a menudo podemos conseguir un gran xito en limitar la conducta y mejorar el problema regulatorio subyacente. He escogido casos con manifestaciones similares para demostrar que conductas que parecen semejantes pueden tener significaciones diferentes y responder a intervenciones de distintas maneras. Comienzo con dos casos dando una ilustracin del impacto de un apego inseguro. La teora del apego es un ejemplo especfico de la

co-construccin de la auto-regulacin y la regulacin interactiva, y nos abre una ventana para poder ver los patrones caractersticos que se establecen desde el punto de vista del desarrollo. (Doctors, 2002) (Ejemplos detallados de individuos que se cortan de manera ms crnica pueden verse en publicaciones anteriores [Doctors 1979, 1981, 1999]) .

Amanda

La Sra. J. pidi consulta despus de que las amigas de Amanda la llamaran por telfono para informarle de que Amanda se haba auto-cortado varias veces. Amanda coma y dorma irregularmente y no atenda a sus estudios. La madre, a quien otro clnico haba descrito como spera y controladora, era consciente de que la relacin con su hija de 14 aos haba sido perturbada por la conducta repulsiva del novio de la madre (que cohabitaba con ellas), y su propia inhabilidad para proteger a su hija de forma efectiva o de comunicarse con ella abiertamente. Me impresion el contraste entre la destacada inteligencia de la madre, y el patrn de comunicacin perturbado que se me evidenciaba. Haba una notable ausencia de expresiones faciales, y s las haba, no cuadraban con sus palabras. Su discurso no era colaborativo, me explicaba conductas bizarras sin pensar que yo podra reaccionar ante lo que me deca. Cualquier intento mo de responder o participar fue firmemente apartado.

El discurso de la madre llevaba la huella de sus trastornos interactivos y auto-regulatorios. Pareca suprimir las emociones en ella misma y desconectar de su entorno cuando el contenido estaba cargado de afecto. Tal evidencia de un apego inseguro me hizo pensar en la interaccin entre madre e hija y como sta afectaba la auto-regulacin de la hija.

En nuestra primera sesin, Amanda se describa como una persona que a menudo deca cosas sacadas de la nada que sin sentido. De hecho, su discurso era bastante inconexo, pero a diferencia de la madre, ofreca unas pistas que me ayudaban a entenderla. Adems, era ms abierta que la madre y me permita conectar con ella, seal de buen pronstico. Amanda hablaba de las circunstancias en que su madre pareca quedarse congelada de forma dramtica e inexplicable como por ejemplo, cuando alguien derramaba algo en la mesa. Aunque Amanda rea, le coment que la intensidad de la reaccin de su madre, la mirada y el tono de voz daban miedo. Cuando acababa la sesin, solt: Ah, una cosa ms. Mi madre me tiene miedo, de verdad,

creme. Pude responder: Creo que entiendo. A veces no solo da miedo estar cerca a ella, sino tambin tiene miedo de ella misma y t has estado all cuando parece tenerte miedo a ti."

Creo que esto es un ejemplo de como un patrn de apego desorganizado afecta al estilo interactivo y auto-regulatorio de la hija.

El discurso deficitario de la madre refleja su propia falta de experiencias de apego y a la vez perturba su proceso interactivo con Amanda.

Amanda ha tenido que hacer frente a la experiencia subjetiva de una prdida repentina de estar-en-relacin, de repente su madre (psicolgicamente) est ausente, y Amanda se encuentra sin nadie para gestionar sus reacciones afectivas. Como resultado, al sentirse angustiada, no esperaba poder recurrir a nadie que la ayudara a gestionar sus sentimientos.

El nfasis que yo pona en la sintonizacin afectiva y la integracin emocional en el tratamiento de Amanda llev a que se reorganizara en muchos campos. Amanda demostr la alentadora capacidad de usar una nueva relacin, la que nos estimula para trabajar con adolescentes. Los trastornos del sueo y las dificultades para estudiar se aliviaban, y la auto-lesin desapareci. Ya no tena un humor depresivo. En menos de seis meses, las comunicaciones de Amanda se hicieron ms fluidas y ms auto-reflexivas. Las interacciones dentro de la familia seguan perturbadas, sin embargo, Amanda las gestionaba mejor (aunque se retraa). La madre quera sesiones madre-hija, y yo las recomend, pero Amanda se neg. Y a pesar de que la auto-lesin ya forma parte del pasado, el tratamiento continua. Independientemente de que hablemos de sus amigas, de sus profesores, o de algn chico especial, confio en que los procesos didicos que caracterizan nuestra interaccin seguirn contribuyendo a la reorganizacin de su auto-regulacin y regulacin interactiva.

Rebeca

La escuela de Rebeca sugiri consulta despus de que otras chicas de su curso informaran de que estaban preocupadas porque Rebeca se haba auto-cortado, consuma drogas y alcohol

indiscriminadamente, y formaba parte de un grupo conflictivo dentro de su colegio. Los conflictos con su madre demostraban otro prototipo de apego. Se centraban en los incesantes intentos invasivos de la madre para controlar a Rebeca, y el rechazo de las preferencias e intereses que tena Rebeca que no coincidieran con los suyos. Como para la madre conseguir logros escolares era muy importante, le preocupaban las notas. Y como la madre no haba sido una persona muy social y nunca tuvo curiosidad ni experiencia con las drogas, se despreocupada; solo peda que Rebeca le contara cuando beba alcohol o consuma drogas. La madre relat que ella misma haba compartido todo, incluso su primera experiencia sexual, con su propia madre y adems, el hecho de que la preocupacin sobre la reaccin de su madre continuaba dominando sus pensamientos cuando interactuaba con su familia de origen me llev a pensar que ella tena problemas con su propio apego materno. En cuanto a este caso, mi hiptesis de apego estuvo reforzada por muchos detalles omitidos en este trabajo.

Rebeca hizo frente a las intrusiones maternas rechazandolas abruptamente. Sus tentativas de escapar del control de su madre la haban dejado irreflexiva e impulsiva. Tenda a ser despreocupada, a pasar alegremente de los problemas surgidos de sus interacciones. Dicho de otra manera, Rebeca le daba poca importancia a la manera de gestionarse tanto social como acadmicamente.

Rebeca tena un apego inseguro con ambos padres, aunque poda conversar con su padre con ms facilidad. Los chicos inseguros llegan a la adolescencia con necesidades especiales de sentirse valorados. Como ocurre a menudo, Rebeca senta su entorno social como una segunda oportunidad para ganar el reconocimiento que anhelaba. Encontrndose ms cmoda con los chicos que con las otras chicas, y siendo una chica muy guapa, a los 13 aos fue "descubierta" por los chicos mayores y empez a tontear, a beber alcohol y a consumir drogas. Despus de un breve coqueteo con un trastorno de la alimentacin, empezaron los episodios de auto-lesin en medio de un conflicto social en el instituto. Las chicas mayores no aceptaban su presencia y Rebeca fue el blanco de horribles chismorreos; su capacidad para comprender emocionalmente a otros y anticipar sus reacciones a su propia conducta estaba tan pobremente desarrollada sus propias meteduras de pata complicaban su sufrimiento.

Rebeca se senta abrumada por su vida social. Hablar del problema en su tratamiento individual fue muy informativo para nosotras dos, a medida que llegamos a ver como a menudo Rebeca olvidaba considerar las consecuencias de sus acciones y no poda ponerse en la piel de otro, como solan hacer las otras chicas adolescentes. La transmisin entre modos de organizacin psicolgica entre generaciones se observa cuando los padres no logran reflexionar sobre las mentes y los afectos de sus hijos y estos adolescentes carecen de las mismas capacidades. Rebeca

ni era auto-reflexiva ni emptica con los dems. No era feliz y estaba confusa, y me permita saberlo.

Con el tratamiento se dieron momentos interesantes. Le dije que yo pensaba que ella precisaba de todo su ingenio para hacer frente a sus apuros sociales de forma efectiva, y le expliqu directamente como abstenerse del alcohol y la marihuana podra ayudar. Estuvo de acuerdo, aliviada por poder hacer algo que la hiciera sentir menos perdida.

El inters que tena en mis observaciones sobre su familia llevaron a adicionales sesiones de familia. La tarea en el trabajo de familia fue la de animar a la madre y al padre a "dejar espacio" para el punto de vista de Rebeca, tanto en la manera en que ellos la consideraban como en sus comunicaciones con ella. Yo intentaba facilitar una interaccin en la que Rebeca poda empezar a articular su punto de vista, para consigo misma y tambin con ellos. Vimos en las sesiones familiares la insoportable tensin que experimentaba Rebeca cuando senta que no consegua que su madre le hiciera caso, por mucho que ella lo intentara. En el tratamiento individual le dije a Rebeca que yo pensaba que la horrible tensin que ella haba descrito en relacin a la frustracin con su madre de alguna manera tena que ver con los estados en los que se cortaba, y ella respondi emocionada: Totalmente. Senta que iba a reventar. Pinsatelo visualmente", dijo, "tuve que sacarlo. La sangre haca eso. Su familia empezaba a escucharla, y a medida que ella articulaba su punto de vista, era algo ms consciente de s misma y ms hbil en su auto-gestin. Sin decir nada a nadie, Rebeca dej de tomar los antidepresivos recetados por su terapeuta anterior. A pesar de esto, su estado de nimo mejor de forma espectacular, lo mismo que ocurri con sus estudios. Tom medidas para moderar su vida social. Poco a poco se retir de la movida tan acelerada, retom amistades con chicas que haba dejado, y estableci relaciones que la ayudaban a desarrollar ms sus capacidades socio-emocionales.

Melinda

Quiero hablar de otra chica de 14 aos, por si diera la impresin de que todos los problemas de auto-regulacin provienen exclusivamente de las interacciones familiares. Melinda solo se haba cortado un par de veces, en estas ocasiones hacindose unos cortes muy pequeos y delimitados. Despus de una llamada del coordinador de colonias, quien crea que Melinda estaba abrumada por circunstancias sociales a las que no poda hacer frente, sus padres pidieron hora.

La reticencia de Melinda pareca mayor de lo que se poda atribuir a la timidez. Se apreciaron ndices de un umbral de dolor inusualmente alto, y evidencia de una inmadurez social moderada. Ped tests psicolgicos para evaluar mis sospechas de que se dieran dificultades en la expresin oral y la posibilidad de un autismo funcional o sndrome de Asperger. Los tests confirmaron dificultades de leves a moderadas en la expresin oral. El informe tambin dio cuenta de los niveles de frustracin relacionados con la forma con que los padres se relacionaban verbalmente con ella. Aunque yo era consciente de la tendencia de la madre a compensar la baja produccin verbal de Melinda al hablar por ella y hacerle preguntas fciles a las que se poda responder con un "s" o no, yo no haba notado el sarcasmo del padre ni tampoco de cmo sus burlas influan en la desgana de Melinda a hablar. No aparecieron seales de incapacidad, en los tests, desde el punto de vista del desarrollo.

En la consulta, Melinda y yo hablamos de los cortes que se haba hecho cuando se senta desbordada por la frustracin. Me senta libre para hacerselo saber con cuidado, como a menudo hago, que tales conductas pueden volverse adictivas y que podra ser prudente hacer planes para que eso no ocurriera. Despus de hablarlo, ella decidi que si se senta frustrada y abrumada en casa, pondra msica y bailara hasta calmarse, ya que bailar era su actividad preferida. Si se sintiera mal y no pudiera bailar, propuso imaginarse bailando hasta que se sintiera calmada por los sentimientos asociados con la imagen. Fjense que utilizamos movimiento e imgenes para compensar las carencias del dilogo interno. Como en otros ejemplos el uso de tcnicas cognitivasconductuales de gestin en el tratamiento, sirvi para elaborar un programa de prcticas, que seguira. Unos meses despus llam Melinda para preguntar si yo pensaba que un ejercicio de gimnasia como dar saltos con palmadas le ira bien en el caso de sentirse frustrada cuando estaba de colonias, en una habitacin donde no haba espacio para bailar.

La particular incapacidad lingstica de Melinda le causaba problemas en su auto-regulacin (la disminuida capacidad para el dilogo interno) y contribua a dificultades en la regulacin interactiva. En lugar de hacer un tratamiento con Melinda, continu el caso con sesiones de orientacin para los padres. Melinda se encuentra con un orientador escolar que le cae especialmente bien en un encuadre que le permite ejercer la auto-expresin. Sus padres han recibido una formacin sobre los modos de fomentar intercambios verbales significativos con ella. La consulta parece haber sido exitosa sin ms episodios de lesiones en el ltimo ao.

Conclusin

Comnmente se cree que la auto-lesin es un grito de ayuda y/o que es una manipulacin. Estas formulaciones hacen hincapi en la funcin comunicativa de la auto-lesin pero omiten el aspecto auto-regulatorio que considero clave. Y efectivamente, he destacado que las dos cosas estn vinculadas de manera inextricable y que las dos dimensiones deben ser consideradas a la hora de evaluar los que se auto-cortan.

Comprender y conectar con la experiencia subjetiva de los adolescentes que se auto-cortan sigue siendo el centro de nuestros esfuerzos. Siempre se descubren momentos en que un adolescente se siente abrumado y sin capacidad para enfrentarse. En la terapia individual y/o terapia familiar se tratan estas vivencias de sentirse solos tratando de gestionar una vulnerabilidad insoportable, y tambin son transformadas en la dada paciente-terapeuta.

En este trabajo se han presentado brevemente los casos de tres chicas de 14 aos atendidas poco despus de la aparicin de la auto-lesin. He intentado demostrar que dificultades en la autoregulacin y regulacin interactiva estn implicadas en la dependencia del cortarse como tcnica calmante. Mientras cada una utilizaba el cortarse con propsitos auto-regulatorios al sentirse emocionalmente desbordadas, la naturaleza del trastorno interactivo que contribua a las dificultades en la auto-regulacin eran distintas para cada una de ellas. Amanda senta que su madre desorganizada-disociada la rechazaba emocionalmente, mientras preocupada" madre de Rebeca fue percibida por su hija como invasiva emocionalmente y frustrante. Y aunque el trastorno moderado en la expresin verbal de Melinda conllevaba retos especiales en la interaccin padres-hija, en los tres casos se observa una disfuncin significativa en la regulacin didica de la ansiedad emocional. Patrones de comunicacin entre padres e hijos estn directamente relacionados con las dificultades en la auto-regulacin del hijo; la reorganizacin de estos patrones es una forma en que problemas en la auto-regulacin pueden mejorarse (lo hemos visto en el caso de Rebeca). Y al revs, resolviendo dificultades en la auto-regulacin, como ocurri con Amanda en un tratamiento individual, mejora la capacidad de la regulacin interactiva. He intentado demostrar que dificultades en la auto-regulacin y en la regulacin interactiva tienen que ver con la dependencia a cortarse como una tcnica calmante.

Otros temas clnicos mencionados aqu, merecen una exploracin ms profunda: (1) el uso de la terapia familiar y de la orientacin paterna para mejorar las capacidades funcionales del adolescente, (2) el hablar directamente con adolescentes acerca de la experiencia de cortarse y como evitarlo, (3) la influencia del consumo de drogas y alcohol en la incidencia de la auto-lesin, (4) la cuestin de la eleccin de sntomas y la relacin entre trastornos de la alimentacin y la

auto-lesin. Me he centrado en el desarrollo y la transformacin de las dificultades en la autoregulacin emocional, he intentado hacer hincapi en la auto-lesin como una solucin a la disfuncin en el rea de auto-regulacin y he mencionado los procesos neurobiolgicos que pueden contribuir a que la auto-lesin sea una conducta adictiva.

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*1+ N. Del T. : nos referimos a auto-lesin para denominar delicate cutting, auto-cortarse de forma superficial.

*2+ N. del T. Cuttters o cortadores en la versin original en ingls.

*3+ N. de los T: en ingls self-injurious behaviours (SIB)