I. I.1.

Caracteristici generale

ABORDARE CLINICA IN PSIHOLOGIE

Abordarea clinica a fost deseori contestata ca stiinta adevarata; cu toate acestea are o istorie lunga. Este bazata pe o metodologie mai putin structurata; este mai degraba o maniera de a actiona, simti, proceda (Grawitz 1993). Metoda clinica se inrudeste cu examenul medical prin aspectele calitative si relatia cu celalalt. S-a facut distinctia intre clinica realizata cu mainile goale si clinica instrumental. Lagache (1949) considera ca abordarea clinica vizeaza studiul aprofundat al cazurilor individuale, studiul conduitei umane individuale si al conditiilor sale (gandire, maturizare, conditii fiziologice si patologice, istoria vietii), adica studiul persoanei totale in situatie. Abordarea clinica vizeaza toate aspectele individuale, de la date organice la date de natura psihosociala. Abordarea clinica este o abordare holista a conduitelor normale si patologice. Obiectivul psihologiei clinice este studiul si intelegerea subiectilor singulari si a conduitelor lor in cadrul unei interactiuni directe a psihologului cu acestia. Implicarea psihologului conduce la rezultate subiective si permit accesul la procese inaccesibile observatiei, care stau la baza comportamentelor observate si masurate prin tehnici obiective. Metoda clinica se deosebeste de metoda experimental care are ca scop explicit sau implicit pe cel de a face generalizari. Metoda clinica are un scop practice: realizarea unei evaluari sau diagnostic, urmate deseori de o prescriptive terapeutica. Miezul psihologiei clinice este reprezentat de studiul de caz: intalnirea unui subiect singular, constituit de o istorie specifica si perceput in totalitatea sa, refuz al obiectivismului, sensibilitate la istorie, importanta relatiei observatory-observat, transferul Studiul de caz se bazeaza pe metode diferite (consultative, observare, teste, etc) care pot fi folosite si izolat in anumite situatii, dar a caror utilizare ramane conforma principiilor metodei clinice.

Studiul de caz desemneaza o constructie a clinicianului care se bazeaza pe un mod de a solicita si apoi de a considera anumite informatii provenite de la pacienti: persoana vorbeste despre ea insasi instituindu-se ca subiect al propriului sau discurs. Studiul de caz incepe, asadar, prin modul in care subiectul vorbeste despre sine insusi. Studiul de caz nu este un monolog, ci efectul intalnirii dintre un subiect care prezinta o problema, vorbeste despre ea si un psiholog care il asculta si va reconstrui aceste elemente sub forma unei constructii cu sens. Studiul de caz are o serie particularitati: a) Singularitatea: cazul sa fie tratat in unicitatea sa sis a n u fie redus la ceea c ear putea sa exemplifice ( de ex. Tipul de patologie). A considera un caz singular inseamna a fi atent la ceea ce nu se confunda nici cu evidentele, nici cu obisnuinta, nici cu normalul. Un caz devine singular prin privirea si asamblarea clinicianului pentru ca acesta va evidential tot ceea ce se sustrage comunului, obisnuitului. De exemplu: un subiect cu boala somatic; referinta la singularitate implica interesul pentru teoriile personale ale bolnavului, aspect inconstiente exprimate in discurs, convingerile legate de vindecare. b) Totalitatea: subiectul este o unitate indivizibila (intrasubiectivitate) in interactiune cu lumeaexterioara (intersubiectivitate). Elementele notate (reprezentari, conflicte, angoase) trebuie intotdeauna repuse in contextual individului si a lumii sale. Un symptom trebuie interpretat in lumina istoriei subiectului, a functiei pe care acesta o indeplineste in propria-I existent, a consdecintelor si a reprezentarilor pe care le suscita. c) Istoria: discursul present al subiectului trebuie pus in relatie cu o cronologie, un trecut, un moment al vietii; subiectul nu se afla niciodata inafara timpului, el vorbeste la present, dar construieste un trecut punctat de amintiri, cautari, semnificatii. Psihologul il ajuta in aceasta reconstructive. d) Intalnirea implica o relatie cu psihologul, care prin prezenta si ascultarea sa, este un catalizator al emotiilor, reprezentarilor. Atfel, studiul de caz ilustreaza metoda clinica si se poate sprijini pe diverse metode de culegere a datelor: observatia, interviul, teste psihometrice, teste proiective. Anzieu (1974) considera ca metoda clinica are la baza trei principii:
2

1. Postulatul dinamicii 2. Postulatul totalitatii 3. Postulatul genezei Cloninger (1996) aduce 3 obiectii majore privind valoare stiintifica a studiului clinic al indivizilor: a. Nu permite predictii b. Lipsa obiectivitatii c. Nu permite generalizari Acelasi autor enumera resursele studiului clinic: a. Intelegerea personalitatilor exceptionale sau plasate in situatii exceptionale b. Ofera ocazia modificarii unor teorii c. Plasarea individualui in contextual sau d. Permite evidentierea complexitatii personalitatii e. Intelegerea schimbarii si dezvoltarii personalitatii f. Accentual pus pe procesele ce se desfasoara in interiorul personalitatii Analiza resurselor si limitelor abordarii clinice comparative cu abordare psihometrica conduce la idea complementaritatii.

II.

METODE DE PSIHODIAGNOSTIC CLINIC

EVALUAREA CLINICA Evaluarea psihologic este procesul pe care psihologii l folosesc pentru a aduna i evalua informaii cu scopul diagnosticului, planificrii tratamentului sau prezicerii comportamentului. Evaluarea poate include interviul cu pacientul, nregistrarea activitilor anterioare (rezultate scolare), observarea comportamentului i administrarea de teste psihologice pentru a msura factori cognitive, comportamentali, de personalitate, de familie. Testarea psihologic se refer la tehnici specifice de evaluare prin utilizarea de instrumente de testare fidele i valide care permit psihologului s compare scorurile obtinute de pacient cu esantioanele normative.
3

Oamenii care solicit serviciile unui psiholog clinician sunt motivate s caute ajutor pentru c anumite gnduri, emoii, comportamente le cauzeaz discomfort, i invalideaz n diverse arii de via i doresc s le elimine. Evaluarea clinic poate lua diverse forme: interviuri clinice cu pacientul sau/si persoanele semnificative din viaa sa observaii comportamentale utilizarea de checklists, inventare i teste psihologice (IQ i personalitate) analiza produselor activitii discuii cu ali profesionisti (consilierul scolar, medic, profesori etc).

Alegerea instrumentelor de evaluare depinde de: natura problemelor prezentate Abilitile i perspectiva teoretic a psihologului Obiectivele pacientului i disponibilitatea sa Aspect pragmatic legate de timp i costuri. II.1. OBSERVATIA Ca metoda stiintifica observatia consta in inregistrarea sistematica prin simturi a caracteristicilor dar si a transformarea obiectului studiat (Doron, Porot 1999). Observatia nu este un act pasiv ci ea se prelungeste printr-un comportament reflexiv de clasificare si sistematizare. Observatia are ca scop intelegerea. Observatia stiintifica intotdeauna confirma sau infirma o teza anterioara (deci are la baza anumite intrebari si ipoteze; clinicianul va limita obs la variabile care intra in formularea ipotezelor sau a intrebarilor sale.). Asadar observatia are un carcter organizat si sistematizat. Exista: observatia directa (prin simturi) si cea indirecta (o serie de ipoteze si inferente sau informatii culese de la alte persoane).
4

Observatia ca metoda de cercetare vizeaza obtinerea unor date obiective precise, reproductibile si verificabile. Observatia clinica vizeaza individualitatea lui. 1. Observatia sistematica directa se face asupra comportamentului. Dar psihologul trebuie sa-si situeze observatia la un nivel care integreaza organizarea si finalitatea comportamentului (astfel mai utilizat este termenul de conduita) O data cu dezvoltarea tehnicilor cognitiv-comportamentale se utilizeaza termenul de comportament, nu doar cu referire la manifestari motorii direct observabile, ci si cu referire la ganduri (comportament cognitiv), emotii (comportament psiho-emotional). In abordarile clinice nu se observa doar comportamentul-tinta ci si antecedentele , consecintele acestuia. Observatia are urmatoarele etape: a. Selectarea, definirea comportamentului-tinta in termeni concreti, observabili. b. Utilizarea unor proceduri standardizate, sistematizate pentru observarea descrierea unui subiect in

comportamentului si inregistrarea observatiilor intr-o maniera adecvata J. Beaugrand (1988) considera ca identificarea comportamentelor poate fi facuta pe baza unor: a. criterii concrete (descriptive): legate de forma sau referitoare la efecte b. criterii teoretice (interpretative): clasificari dupa cauze (ex. Comportamentul matern este comportamentul declansat de prezenta copiilor) sau clasificari functionale (ex. Comportamentul alimentar, de aparare etc). Tipuri de observatie: 1. Observatia naturala, necontrolata in care practicianul inregistreaza nestingherit

comportamentul subiectului fara stirea acestuia. De exempul: tehnica observatorului ascuns, tehnica observatorului vizibil dar ignorat; utilizarea unor dispozitive de supraveghere si inregistrare Limitele observatiei naturale sunt: - incapacitatea de a controla toate variabilele
5

- implicatii etice - datele observatiei naturale nu sunt usor de cunatificat 2. Observatia controlata (sistematica)

Este o procedura de studiere a comportamentului in conditii mai bine controlate. Aceste conditii ofera oportunitatea unor observatii sistematice si posibilitatea unui control suficient al mediului, cu scopul provocarii comportamentelor care ne intereseaza. Observatia controlata in evaluarea clinica a personalitatii: a) observatia in timpul rezolvarii unor probleme Exista o valoare deosebita a actului observativ practicat in relatia examinator-examinat. Desi exista tendinta de a considera testele in primul rand niste instrumente psihometrice, psihologii atrag atentia asupra importantei felului in care subiectii obtin o anumita performanta. A. Binet a fost printer primii autori care au inteles si au pledat pentru practicarea unei observatii sistematice in cursul aplicarii testelor. De exemplu, in timpul aplicarii testului Binet-Simon se recomanda urmarirea urmatoarelor aspecte: atitudinea la inceperea examenului, atitudinea in cursul examenului, raspunsurile la consemn, activitati si miscari necontrolate, cuvinte, metoda spontana de lucru, reactia la insucces, dificultati. De exemplu, anumite subteste cognitive sunt sensibile la anxietatea manifestata de subiect in timpul examenului (subtestul de aritmetica, informative, asamblare de obiecte). Astfel se impune prudenta in interpretarea indicilor comportamentali inregistrati prin observatie. Pe baza lor se formuleaza ipoteze clinice care vor fi evaluate prin probe specifice. b) observatia comportamentului in timpul convorbirii psihologice Analiza oricarei convorbiri psihologice vizeaza intotdeauna doua registre: informatii verbale (raspunsurile la intrebari) si informatii nonverbal (care evidentiaza atitudini, motivatii, stari affective etc). Analiza convorbirii necesita multa experienta, practica, prudenta. Orice informative poate fi un indicator. Evaluarea comportamentului observant in timpul convorbirii se poate realize la mai multe niveluri de standardizare:

judecata unui expert (cea mai flexibila): clinicianul expert evidentiaza un ansamblu de informatii, apoi le sintetizeaza formuland o evaluare. Se bazeaza pe o practica clinica indelungata.

Procedura standardizata: se bazeaza pe criteria de evaluare bine definite, ierarhizate pe o scara cu mai multe puncte). De exemplu: Scala de evaluare a anxietatii Hamilton ce permite evaluarea anxietatii de catre clinician (14 criterii; scala cu 5 trepte); Scala de evaluare a autismului infantile (CARS, Cottraux si colab 1985) ce contine 15 itemi si vizeaza diferite teme: comunicare, reactii emotionale, adaptarea fizica, registrul sensorial, functionarea intelectuala

c) Interactiuni structurate Vizeaza evaluarea interactiunilor prin sarcini structurate utilizand grille de observatie si procedure de inregistrare asemenatoare celor utilizate in observatia natura. De exemplu, incazul relatiei dintre soti se pot propune sedinte de 10 minute in care sa rezolve conflicte din diferite domenii si se utilizeaza o grila de observatie. d) Observarea comportamentului in timpul jocurilor de rol e) Masuratori fiziologice Relatia dintre parametrii fiziologici si caracteristicile personalitatii este departe de a fi complet elucidata, dar s-au facut mari progrese. Nivelul de stimulare corporala este cea mai frecvent evaluata stare fiziologica. O serie de cercetari au aratat ca elementul comun al starilor placute, precum si relaxarea profunda, meditati il reprezinta un nivel scazut al stimularii corporale). De exemplu tehnicile de biofeedback isi propun controlul unor parametrii psihofiziologici cu scopul diminuarii tensiunii psihice si a stresului. 3. Auto-observatia Desi este foarte controversata, este importanta in evaluarea unor evenimente interne, inaccesibile unei observatii externe (ganduri, imagini, emotii, etc). De exemplu: fisa de auto-inregistrare proprusa de A. Beck.. 4. Distorsiunile observatiei provocate de observator 1) Efectele centrarii, asimilarii, contrastului, ancorarii si haloului Eroarea de centrare: are la baza procesele psihofiziologice prin care aspectele fixate intr-o panorama plurisenzorialatind sa fie supraevaluate in raport cu altele.
7

Eroarea de contrast: daca observatorul se centreaza asupra diferentelor minime pe care lea observat intre diverse obiecte, acestea tind sa fie exagerate Eroarea de asimilare: daca atentia observatorului este atrasa de asemanarile dintre obiecte mai degraba decat de deosebirile dintre ele, obiectele tind sa fie considerate identice sau similare

Efectele ancorarii: contextul in care se desfasoara observatia se constituie intr-un cadru de referinta in care observatorul se ancoreaza inconstient Efectul de halou: are la baza procesul de iradiere a evaluarii unei dimensiuni asupra altei dimensiuni. De exemplu, apreciind laudativ comportamentul participativ al cuiva, avem tendinta da a supraestima nivelul de inteligenta.

2) Selectivitatea atentiei si memoriei Atentia cu cat este mai concentrata cu atat este mai selectiva; atentia e orientata de asteptari, credinte, teorii care, in virtutea selectiei pe care o opereaza pot avea efecte autoconfirmative. In ceea ce priveste memoria, pot aparea deformari datorate uitarii, asteptarilor, credintelor. 3) Efectele categorizarii spontane si teoretice Se refera la filtrele observatorului (Harta nu e teritoriul). 4) Ecuatia personala a observatorului Alfred Binet identifica urmatoarele stiluri perceptive: descriptiv, evaluativ, erudit, imaginativ. Vernon si Gardner au identificati factorii care diferentiaza observatorii intre ei: tendinta nivelanta (ancorati in prezent) / tendinta accentuanta (ancorati in trecut); capacitatea de a surprinde relatiile dintre fapte; largimea / ingustimea campului perceptiei; capacitatea de a rezista la perturbari nerealiste de perceptie. Trebuie luate in considerare mecanismele proiectiei care are la baza o anumita similitudine intre observator si observat si favorizeaza o identificare relativa a primului cu al doilea; se proiecteaza credinte, temeri, asteptari, convingeri).

II.2. INTERVIUL Interviul este o situatie sociala de schimb conversational intre doua persoane cu scopul intelegerii de informatii intr-un cadru specificat (A. Weil-Barais 1997). Pentru a fi psihologic, interviul trebuie sa aiba obiective psihologice si sa fie purtat dupa anumite reguli impuse de
8

psihologia persoanei. Interviul psihologic este o metoda dificil de insusit si practicat deoarece presupune reflexii teoretice aprofundate, indeosebi cu privire la raportul dintre limbaj si gandire, limbaj si afectivitate, limbaj si inconstient, limbaj si procesul de influentare sociala etc. Interviul psihologic presupune, in general, urmatoarele elemente: a. Intalnirea a doua persoane Intervin procese psihologice, comunicationale specifice. Se vorbeste despre lipsa de putere a psihologului (evidentiata in psihologia clinica); de exemplu medicul decide tratamentul; psihologul consiliaza, nu ia decizii. Lipsa de putere a psihologului este cea care face posibila redarea puterii pacientului. b. Un context specific Mediul fizic (distanta spatiala, biroul, scaunele etc pot apropria sau distanta interlocutorii) Cadrul temporal (40-60 min) Contextul psihosocial (fiecare intra in relatie de comunicare cu toata istoria sa: valori, credinte, experiente, coduri de comunicare etc.) c. Un joc de relatii emotive si afective Convorbirea antreneaza un joc al emotiilor si sentimentelor, jocuri ale puterii, seductiei, rivalitatii, opozitiei etc. Discutia va fi influentata de perceptiile reciproce ale celor doi participanti:fenomenele proiectiei, interpretarii, identifcarea cu interlocutorul. De asemenea, relatia de comunicare poate fi marcata de ambivalente, ambiguitati si contradictiile afectivitatii. d. Are obiective: psihodiagnoza, selectie si recrutare, consiliere si psihoterapie. In functie de obiectivele vizate vor fi utilizate demersuri si tehnici diferite. e. Interviul este un schimb structurat si tactic de informatii

Mecanismele si procesele psihologice implicate in interviul clinic a. Empatia si identificarea A fi empatic inseamna, spune Rogers, a percepe cu acuratete cadrul intern de referinta al altuia, cu toate componentele sale emotionale si semnificatiile care-i apartin <<ca si cum>> ai fi cealalta persoana, dar fara a pierde conditia de <<ca si cum>> (cf Marcus 1997). Trebuie
9

subliniata functia sanogenetica a identificarii: ia distanta fata de problemele sale, le observa, le elaboreaza si le reformuleaza; dedramatizeaza problemele; calmul si siguranta psihologului pot deveni elemente ale cadrului intern al clientului. Daca psihologul se rapoarteaza la client cu interes, incredere, respect, introiectarea acestor atitudini va diminua sentimentele de inferioritate si anxietate ale clientului si astfel va creste imaginea de sine. b. Proiectia Ca mecanism de aparare poate genera diverse atitudini care modifica realitatea psihologica pe care ne propunem s-o analizam (de ex. Sotia e de vina). c. Transferul Transferul este procesul de actualizare in cadrul unei relatii a unor modalitati relationale inconstiente si care isi are originea in istoria personala a individului, mai ales in copilaria sa. Se activeaza paternuri relationale primare (clinicianul este un personaj protector, atotputernic sau rival). d. Contratransferul Contratransferul reuneste ansamblul reactiilor inconstiente ale clinicianului fata de interlocutorul sau si, in mod deosebit, fata de manifestarile transferentiale ale acestuia de exemplu: anxietatea, titudinea supraprotectoare, agresivitatea (clinicianul trebuie sa fie capabil sa suporte agresivitatea clientului si, mai ales, sa-si suporte propria agresivitate pentru a ajuta clientul sa-si accepte agresivitatea), prejudecatile (de exemplu: cum va reactiona un clinician in fata unei persoane foarte religioase?) e. Comunicarea non-verbala a. Teritoriul (biroul; distanta intima, deplasarea) b. Postura c. Fata si mimica d. Privirea si miscarile oculare e. Vocea f. Modificarile fiziologice (ritmul respiratiei, sistemul circulator, tonusul muscular, pielea si reglarile termice, refluxul deglutitiei)
10

f. Sincronizarea stabilirea raportului psihologic INTERVIUL CLINIC Majoritatea psihologilor clinicieni folosesc interviul ca metoda standard de a evalua problemele i de a formula ipoteze i concluzii. Interviul clinic nseamn mai mult dect a adresa o serie de intrebri despre un caz. Pri importante ale interviului clinic se refer la: Adresarea unor ntrebri cheie Ascultarea atent a raspunsurilor Adresarea informaiilor inconsistente sau lipsa Observarea comportamentului nonverbal Formularea ipotezelor

Interviul este o conversaie bine gndit, planificat i deliberate destinat s colecteze informaii importante (fapte, atitudini, convingeri) ce permit psihologului s dezvolte ipoteze de lucru cu privire la problemele clientului i soluiile acestora. Utilizarea interviurilor structurate sau nestructurate depinde de scopurile interviului. Se consider c interviul este o art i o tiin n acelai timp, necesit cunotinte profunde de psihologie, psihopatologie dar i experien, practic, supervizare i abiliti natural. Infuncie de scopul specific al interviului, informaiile colectate pot varia foarte mult; cu toate acestea exist o list de informaii standard care se obin prin interviu, iar acesta sunt: a. Informaii de identificare (nume, varsta, gen, adresa, statut marital, nivel educational) b. Cine la trimis la psiholog i de ce c. Problema, acuzele pentru care s-a prezentat (lista de simptome); factori asociai cu aparitia i mentinerea problemei; strategii de coping cu problema d. Istoric familial e. Istoric de sanatate f. Istoric educational g. Istoricul professional h. Istoria de dezvoltare (nastere i prima copilrie) i. Istoria sexual (experiente sexuale, orientare, preocupari) j. Tratament medical anterior
11

k. Tratament psihiatric anterior l. Istoria traumatic (pierderi majore, abuz sexual, accidente majore) m. Obiective de tratament actuale Interviurile clinice pot viza o multitudine de obiective: de exemplu, la inceputul terapiei; pentru a determina daca pacientul se afla in criza i se poate agresa pe sine sau pe altii; pentru determinarea statutului mental current. Indifferent de situaiile de interviu sau de scopurile vizate, exist o serie de abilit i necesare pentru toate tipurile de interviu:

1. Raport se refera la construirea relatiei terapeutice (atenie, conectarea nonverbal, atmosfera empatica, acceptarea neconditionata, etc) 2. Abiliti eficiente de ascultare a fi un bun ascultator; a asculta inseamna a fi atent la continuturi dar si la emoiile transmise; se refera la abilitatile de ascultare activ: parafrazare, reflectare, sumarizare, tehnici de clarificare) 3. Comunicare eficienta folosirea unui limbaj adecvat clientului, eviatrea jargonului profesional 4. Observarea comportamentului clinicianul este atent nu numai la ce se spune in interviul clinic, ci i la CUM se spune limbajul nonverbal (postura, mimica, respiratie, contact visual, voce) 5. Adresarea intrebarilor are la baz cunotinte profunde de psihopatologie, nelegerea comportamentului uman. Interviul clinic vizeaza dobandirea de informatii si intelegarea functionarii psihologice a unui subiect prin focalizarea asupra trairilor acestuia si punand accent pe relatia stabilita in cadrul situatiei de interviu. Interviul clinic este insasi paradigma muncii psihologului clinician prin care poate obtine informatii despre problemele si dificultatile subiectului, despre evenimentele traite, istoria sa, relatiile cu ceilalti, viata sa intima etc. Interviul clinic este un instrument care permite accesul la subiectivitatea pacientului si intelegerea acestuia in specificitatea sa.

12

Informatiile obtinute prin interviul clinic nu pot fi intelese decat prin raportarea la cadrele de referinta interne ale subiectului. Felul in care se deruleaza practic un interviu clinic se desfasoara in functie de mai multi factori: a. Obiectivul interviului: diagnostic, terapie, cercetare etc. b. Modelele teoretice si formarea profesionala a clinicianului c. Cui apartine initiativa interviului: subiectului, familiei, institutiei d. Momentul si conditiile in care se desfasoara interviul: consultatie externa sau spital, context de criza sau nu

Interviul standardizat Interviul standardizat a fost elaborat pentru a diminua dezacordurile intre specialisti legate de sursele de informatii si natura criteriilor de evaluare si diagnoza pentru a controla sursele de varianta. Interviurile standardizate sunt menite sa aduca valorile indicatorilor fidelitatii si validitatii in limitele acceptate de comunitatea stiintifica. Cele mai importante si frecvent utilizate interviuri standardizate sunt: 1. Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) este un interviu standardizat si semistructurat destinat colectarii sistematice a informatiilor necesare pentru a stabili diagnosticul diferential pentru 25 de categorii diagnostice. Are 3 versiuni: a) Versiunea obisnuita are 2 parti: prima este asupra fenomenologiei actuale, din saptamana premergatoare interviului si asupra simptomatologiei cea mai grava din perioada recenta a tulburarii; a doua versiune se refera la aspecte trecute ale tulburarilor si la probleme actuale. Cele doua parti se pot utiliza in cazul pacientilor din serviciile ambulatorii si al celor spitalizati b) Versiunea se refera la drumul de viata c) Versiunea vizeaza schimbarile pacientului Aplicarea interviului se face de catre persoane cu experienta in utilizarea metodei, ce poseda cunostinte de psihopatologie la nivel academic. Pregatirea teoretica si abilitatile practice sunt

13

necesare deoarece interviul solicita efectuarea unor judecati si a unor optiuni legate de concepte si simptome clinica. Durata interviului este de aprox. 2 ore, in functie de versiune. Valorile indicatorilor psihometrici difera in functie de tulburare. Coeficientul Conbach are o valoare de .83-.88 in cazul depresiei majore. Validitatea concurenta prin raportare la scale sau la liste de verificare a inregistrat corelatii de .42-.90. SADS are capacitatea de a testa ipoteze legate de clasificarea si subtipurile tulburarilor afective si de a opera distinctii semnificative intre grupuri. 2. Diagnostic Interview Schedule (DIS) La solicitarea NIMH (The National Institute of Mental Health), Robins si colab. (1981) a elaborat un sistem ce permite inregistrarea: prezentei/absentei simptomelor, cotarea nivelului de severitate si inregistrarea prezentei simptomelor in contextul altor tulburari (boli somatice, consum de substante). DIS contine 263 de itemi care solicita evaluarea simptomelor sau a problemelor experimentate in perioada actuala sau pe parcursul vietii. Simptomele sunt evaluate prin raportare la 4 perioade de timp: ultimele doua saptamani, ultima luna, ultimele 6 luni si ultimul an. DIS ofera informatii referitoare la varsta cautarii serviciilor medicale pentru un anumit simptom, varsta la care s-a instalat primul simptom, varsta instalarii ultimului simptom. Dis ofera date privind severitatea simptomelor si masura in care pot fi atribuite bolilor somatice. Durata de administrare este de 45-90 minute.

3. Structured Clinical Interview for DSM (SCID) masoara aspecte semnificative aparute in timpul a doua perioade, in ultima luna si pe parcursul vietii. Sunt stabilite date privind: instalarea, evaluarea bolii, remisa totala, partiala, impactul asupra functionarii de ansamblu si simptomele diferentiate pentru cauze organice. SCID are 3 variate: SCID-OP (pentru pacienti din servicii ambulatorii) SCID P (pentru pacientii actuali) SCID-NP (pentru persoane normale)
14

SCID-P contine 9 module referitoare la sindroame ale dispozitiei Simptome psihotice sai antisociale Tulburari psihotice (diferentiate) Tulburari ale dispozitiei Tulburari datorate substantelor psihoactive Tulburari de anxietate Tulburari somatoforme Tulburari de apetit Tulburari de adaptare

Durata de administrare este de aproximativ 1ora (se aplica de specialisti in psihopatologie cu experienta in stabiliraea diagnosticului diferential). 4. International Diagnostic Checklist (ICDL) IDCL-ICD10 si IDCL-DSMIV propun o alternativa de evaluare a semnelor si simptomelor tulburarilor mentale in raport cu evaluarea prin interviu. Pornesc de la dezavantajele interviurilor standardizate si structurate: Limitarea la circumstante precis determinate Dificultatile de natura economica ale aplicarii Increderea in diagnostic conditionata de omogenitatea grupelor Consumul de timp Dificultatile explorarii verbale pentru pacientii care refuza comunicarea, simuleaza sau traverseaza o criza acuta Relevanta semnificativa doar pentru pacientii cu simptome acute Cu ajutorul listelor, specialistul poate aduna toate informatiile relevante pentru stabilirea diagnosticului in timpul consultatiei obisnuite, pe baza observatiilor sau a datelor de la o terta persoana. Se poate concentra asupra celor mai proeminente acuze ale pacientilor si, ulterior, asupra semnelor si simptomelor, ceea ce este foarte important pentru stabilirarea unei relatii bazate pe incredere. Pacientul poate fi evaluat, chiar daca explorarea deplina este imposibila. IDCL ofera o evaluare stiintifica si standardizata pentri ICD-10 si DSM-IV, permitand o
15

examinare sistematica a criteriilor relevante si a deciziilor de diagnoza. Astfel este un instrument consistent, riguros stabilit, ce poate fi folosit pentru clarificarea pacientilor intr-un sistem standardizat. Indicatorii psihometrici sunt foarte buni.

II.3. EVALUAREA MULTIAXIAL I DIAGNOZA MULTIPL ICD 10 International Classification of Diseases

DSM IV (1994) baza diagnosticului n SUA, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: Cuprinde 5 axe; fiecare se refer la o categorie de informaii cu valoare diagnostic implicate n planificarea interveniei terapeutice i n prognoz. Aborarea multiaxial ofer o viziune cuprinztoare, compatibil cu practica.

Axa I se asociaz cu diferene de relaionare interpersonal i cu o imagine de sine negativ. aceste probleme reprezint inta demersului terapeutic. 1. tulubrri diagnosticate de obicei pentru prima dat n copilrie i adolescen 2. delirul, demena, amnezia i alte tulburri cognitive 3. tulburrile mentale datorate condiiilor medicale generale, neclasificate n alt parte 4. tulburri legate de consum de substane 5. schizofrenia i alte tulburri psihotice 6. tulburri ale dispoziiei 7. tulburri de anxietate 8. tulburri somatoforme 9. tulburri artificiale
16

10. tulburri disociative 11. tulburri sexuale i ale identitii de gen 12. tulburri de apetit 13. tulburri ale somnului 14. tulburri ale controlului impulsurilor, neclasificate n alt parte 15. tulburri de adaptare 16. alte condiii ce se pot situa n centrul ateniei clinice Decizia diagnostic nu este un proces simplu, datorit coexistenei la acelai pacient a simptomelor unor tulburri diferite, ceea ce ndreptete opiunea pentru diagnoza multipl (ex. Tulburrile de dispoziie anxietatea, depresia apar de multe ori combinate => este necesar diagnosticul dierenial)

Axa II se asociaz cu tulburrile de personalitate CLUSTER A ciudat sau excentric 17. tulburrile de personalitate de tip paranoid 18. tulburrile de personalitate de tip schizoid 19. tulburrile de personalitate de tip schizotipal CLUSTER B dramatic, emoional sau extravagant 20. tulburrile de personalitate de tip antisocial 21. tulburrile de personalitate de tip borderline 22. tulburrile de personalitate de tip histrionic 23. tulburrile de personalitate de tip narcisist CLUSTER C anxios, nelinitit, nspimntat 24. tulburrile de personalitate de tip ezitant 25. tulburrile de personalitate de tip dependent 26. tulburrile de personalitate de tip obsesiv-compulsiv Diagnosticul de tulburare de personalitate se stabilete numai dac pattern-urile funcionrii sunt de lung durat, se manifest n toate planurile vieii; nsuirile sunt inflexibile, maladaptative i determin perturbarea semnificativ a funcionrii.
17

Utilizarea Axei II n evaluarea clinic ridic multe probleme deoarece itemii unei categorii nu se ntrunesc corespunztor criteriilor, apar suprapuneri cu itemii altor categorii sau suprapuneri cu itemii Axei I.

Axa III solicit luarea n consideraie a impactului condiiilor medicale asupra cogniiei, dispoziiei i comportamentului n unele cazuri condiiile medicale generale au rol etiologic n dezvoltarea/nrutirea simptomelor mentale. Dac o tulburare mental este consecina fiziologic direct a condiiilor medicale generale, tulburarea mental trebuie diagnosticat pe Axa I, iar condiiile medicale trebuie nregistrate i pe Axa I i pe Axa II. n Axa III sunt cuprinse: 1. boli infecioase i parazitare 2. neoplasme 3. boli endocrine, nutriionale i metabolice 4. tulburri ale imunitii 5. boli ale sngelui i ale organelor de formare a sngelui 6. boli ale sistemului nervos i ale organelor senzoriale 7. boli ale sistemului circulator 8. boli ale sistemului respirator 9. boli ale sistemului digestiv 10. boli ale sistemului genito-urinar 11. complicaii legate de sarcin, natere, luzie 12. boli ale pielii i ale esutului subcutanat 13. boli ale sistemului osteomuscular 14. anomalii congenitale 15. condiii cu origine n perioada perinatal

Axa IV probleme psihosociale i de mediu sunt liste ale stresorilor psihosociali

18

problemele sunt grupate n mai multe categorii n raport de evaluarea multiaxial, specialistul trebuie s identifice categoria de probleme i s indice factorii implicai 1. probleme n grupul primar de sprijin 2. probleme legate de mediul social 3. probleme educaionale 4. probleme ocupaionale 5. probleme legate de locuin 6. probleme economice 7. probleme de acces la serviciile de sntate 8. probleme legate de interaciunea cu sistemul legal 9. alte probleme psihosociale i ambientale

Axa V evaluarea global a funcionrii permite determinarea nivelurilor actuale de funcionare n plan psihologic, social i ocupaional este adoptat o viziune continu asupra procesului de funcionare, avnd la o extrem sntatea mental i la cealalt, boala evaluarea ia valori ntre 1 100 scala poate fi raportat i la alte perioade de timp (ex.cel mai nalt nivel de funcionare din anul precedent) Scala de evaluare global a funcionrii (Global Assessment of Functioning GAF Scale) a fost modificat de Goldman prin separarea itemilor funcionrii psihologice de cei ai funcionrii sociale i ocupaionale. DSM IV cuprinde n partea final scala de evaluare global a funcionrii relaionale (GARF) i scala de evaluare a funcionrii sociale i ocupaionale.

II.4. INVENTARE CLINICE DE PERSONALITATE

19

III.

INVENTARE CLINICE DE PERSONALITATE

1. INVENTARUL DE PERSONALITATE MULTIFAZIC MINNESOTA(MMPI) MINNESOTA MULTIPHASIC PERSONALITY INVENTORY cel mai utilizat inventar de personalitate pentru uz clinic; chestionar standardizat ce solicit autodescrierea referitoare la nivelul adaptrii emoionale i la atitudinea fa de testare. Scurt istoric: - Interpreting Personality Tests R. Craig 1999 Starke R. Hathaway psiholog la Minnesota University J. Charnley McKinley neurochirurg la Spitalul Universitar Minnesota au nceput s lucreze la MMPI la sfritul anilor 30.

scopul: - crearea unui instrument pentru evaluarea pacienilor aduli i pentru determinarea severitii tulburrilor i ulterior, pentru fundamentarea estimrilor schimbrilor n viaa pacienilor produse de terapie sau de alte variabile. forma original: 504 enunuri afirmative(rspunsuri Adevrat/Fals); restandardizarea din 1989 567 itemi; conine 13 scale (3 pentru validitate i 10 scale clinice de personalitate); pentru facilitarea interpretrii scalelor tradiionale i n scopul cercetrii au fost alctuite scale adiionale: fora Eului(Es); dependena(Dy); dominare(Do); prejudecat(Pr); statut social(St).

scale validare: Lie(minciun L 15 itemi); Rar (F) 64 itemi; Corecie(K) 30 itemi.

20

Scale clinice: Ipohondrie Hs Depresie D Isterie Hy Deviaie psihopat Pd Masculinitate/Feminitate Mf Paranoia Pa Psihastenie Pt Schizofrenie Sc Hipomanie Ma Introversiune social Si

Subscalele HARRIS i LINGOES D1: Subjective Depression(32) D2: Retardare psihomotorie(14) D3: Physical malfunctioning(11) D4: Mental Dullness(15) D5: Brooding(10) Hy1: Denial of Social Anxiety(6) Hy2: Need of Affection(12) Hy3: Lassitude Malaise(15) Hy4: Somatic Complaints Hy5: Inhibition of Agression Pd1: Familiar Discord Pd2: Authority Problems Pd3: Social Imperturbability Pd4: Social Alienation Pd5: Self-Alienation Pa1: Persecutory Ideas
21

Pa2: Poignancy Pa3: Naivete Sc1: Social Alienation Sc2: Emotional Alienation Sc3: Lack of Ego Mastery, Cognitive Sc4: Lack of Ego Mastery, Conative Sc5: Lack of Ego Mastery, Defective Inhibition Sc6: Bizarre Senzory Experiences Ma1: Amorality Ma2: Psychomotor Acceleration Ma3: Imperturbability Ma4: Ego Inflation Si1: Shyness/Self-Consciousness Si2: Social Avoidance Si3: Alienation Self and others CONTENT SCALES Anxiety(ANX) Fears(FRS) Obsesiveness(OBS) Depression(DEP) Health Concerns(HEA) Bizarre Mentation(BIZ) Anger(ANG) Cynicism(CYN) Antisocial Pracices(ASP) Type A(TPA) Low Self-Esteem(LSE) Social Disconfort(SOD) Family Problems(FAM)
22

Work Interference(WRK) Negative Treatment Indicators(TRT) SCALE SUPLIMENTARE(frecvent utilizate) Anxiety(A) Repression(R) Ego Strength(ES) MacAudrene Alcoholism Scale Revised(Mac R) Addiction Potential Scales(APS) Addiction Admission Scales(AAS) Overcontrolled Hostility(OH) Dominance(DO) Social Responsability( Re) College Maladjustment(MA) Gender Masculine(GM) and Gender Feminine(GF) Posttraumatic Stress-Keane(PK) Posttraumatic Stress-Schlenger(PS) Marital Distress Scales

2. MILLON CLINICAL MULTIAXIAL INVENTORY III 260 (MCMI-III260)

MCMI-III este un instrument psihometric menit sa ofere informatii referitoare la psihopatologie, inclusiv tulburari din DSM-IV. Inventarul MCMI-III este destinat adultilor (cel putin 18 ani) si necesita un nivel de ntelegere a cuvntului scris corespunzator clasei a opta. Este dezvoltat si standardizat pe populatia clinica (de exemplu, pacienti din spitalele de psihiatrie si pacienti cu
23

tulburari psihiatrice existente). MCMI-III ofera o evaluare validata empiric, relevanta si fidela, pentru a veni n sprijinul psihologilor si al altor specialisti n domeniul sanatatii mintale n mediul clinic, medical, judiciar etc. MCMI-III este ideal pentru uzul persoanelor care sunt evaluate pentru dificultati emotionale, comportamenttale si interpersonale. Instrumentul ajuta la: - evaluarea interactiunii tulburarilor de Axa I si de Axa II pe baza sistemului de clasificare DSMIV; - identificarea caracteristicilor profunde si pervazive de personalitate care stau la baza simptomelor pacientului; - o ntelegere integrata a relatiei dintre caracteristicile de personalitate si sindroamele clinice, pentru a facilita deciziile de tratament. Chestionarul este format din 175 de itemi, iar majoritatea respondentilor termina completarea n 25-30 de minute. Astfel, MCMI-III ajuta la obtinerea unei cantitati maxime de informatii cu un efort minim din partea pacientilor. MCMI-III a fost creat de Dr. Theodore Millon, pornind de la propria teorie a personalitatii si se bazeaza pe mai mult de 30 de ani de cercetari. Pna n prezent au fost publicate mai multe de 600 de studii stiintifice care au utilizat MCMI ntr-o modalitate semnificativa. MCMI se deosebeste de alte inventare n special prin concizia sa, fundamentarea sa teoretica, formatul multiaxial, constructia tripartita si schema de validare, utilizarea scorurilor BR si profunzimea interpretativa. S-a ncercat, la fiecare editie a inventarului, sa se pastreze un numar al itemilor destul de redus nct sa ncurajeze utilizarea sa n toate mediile de diagnostic si tratament, si totusi destul de extins nct sa permita evaluarea unei game largi de comportamente multiaxiale clinice relevante. Cu cei 175 de itemi ai sai, MCMI-III este mult mai scurt dect alte instrumente comparabile.

24

Un aspect important al MCMI-III este faptul ca scalele sale sunt analoage celor din DSM la un numar de niveluri. n primul rnd, scalele sunt grupare n categorii de personalitate si psihopatologie, pentru a reflecta distinctia ntre Axa I si Axa II a DSM. Astfel, scale diferite fac distinctia ntre caracteristici mai durabile ale pacientilor (Axa II) si tulburari clinice mai acute pe care le manifesta (Axa I). Profilurile bazate pe toate scalele pot fi interpretate pentru a ntelege influenta reciproca ntre patternuri de personalitate durabile si simptome manifestate curent. 1. Schizoid (1 A : Passive - Detached) 2. Avoidant (2A: Active Detached) 3. Depressive (2B: Passive Detached) 4. Dependent ( 3: Passive) 5. Histrionic (4: Active- Dependent) 6. Narcissistic (5: Passive Independent) 7. Autosocial (6A: Active Independent 8. Aggressive/ Sadistic ( 6B: Active- Discordant) 9. Compulsiv (7: Passive Ambivalent) 10. Passive Aggressive (Negativistic: 8A: Active Ambivalent) 11. Self Defeating (8B: Passive - Discordant) 12. Scyzotypal (S: Active- Dependent) 13. Borderline (C) 14. Paranoid ( P ) SINDROAME CLINICE 1. Anxietate (A) 2. Tulburare somatoforma (H) 3. Tulburare bipolara, manie (N) 4. Distimie (D) = problema si simptomele asociate cu depresia 5. Dependenta de alcool (B) 6. Dependent de droguri (T) 7. Posttraumatic stress disorder (T) 8. Tulburari e gandire (though disorder SS)
25

Diagnostice posibilie: episod psihotic reactiv, tulburare dschizofreniforma si schizofrenie 9. Depresie majora (CC) 10. Delusional Disoreder (PP) tiulburare deliranta 11. Simptomele sunt asociate cu paranoia

MACI - Millon Adolescent Clinical Inventory Evaluarea multiaxial a caracteristicilor de personalitate i a sindroamelor clinice la adolescent, conform simptomatologiei DSM-IV Theodore Millon, Ph.D., DSc, Carrie Millon, Ph.D., Roger Davis, Ph.D., Seth Grossman, PsyDis Millon Adolescent Clinical Inventory (MACI) este un inventar de autoevaluare elaborat n mod specific pentru evaluarea caracteristicilor de personalitate si a sindroamelor clinice la adolescenti. Testul MACI a fost dezvoltat n colaborare cu psihiatri, psihologi si alti specialisti din domeniul sanatatii mintale cu experienta n lucrul cu adolescenti. Prin urmare, acestea reflecta problemele cele mai relevante pentru ntelegerea comportamentului si preocuparilor adolescentilor. Este foarte util n mediul clinic, institutional si corectional. Psihologii, psihiatrii, psihologii scolari, din domeniul judiciar si alti specialisti n domeniul sanatatii mintale vor gasi acest instrument versatil esential n: - evaluari amanuntite n vederea confirmarii ipotezelor diagnostice; - elaborarea de planuri de tratament individualizate; - masurarea progresului nainte, n timpul si dupa tratament. Inventarul MACI se distinge de alte instrumente clinice prin caracterul sau succint, baza sa teoretica, formatul multiaxial, constructia tripartita si schema de validare, utilizarea scorurilor BR si profunzimea interpretative.
26

Inventarul se adreseaza adolescentilor (vrsta 13-19 ani) si necesita un nivel de ntelegere a cuvntului scris corespunzator clasei a sasea. Contine 160 de itemi cu raspuns Adevarat-Fals, fiind mult mai scurt dect alte instrumente comparabile. Testul este autoadministrabil. Cei mai multi dintre adolescenti termina completarea testului n 25 de minute, aspect care minimizeaza rezistenta adolescentilor. Astfel, MACI faciliteaza obtinerea unei cantitati maxime de informatii cu un efort minim din partea respondentilor. Instrumentul MACI are la baza o teorie coerenta n domeniul personalitatii si psihopatologiei, crescnd semnificativ valoarea interpretativa a inventarului. Scalele de personalitate reflecta variantele tulburarilor de personalitate adulte, rafinate prin modelul autorului, Dr. Theodore Millon. Niciun instrument diagnostic disponibil n momentul de fata nu este att de consonant cu nosologia oficiala ca testul MACI. Mai mult, scalele MACI sunt grupate pentru a reflecta distinctia din DSM ntre Axa II si Axa I. Astfel, exista scale separate care disting ntre caracteristici de personalitate durabile (Axa II) si tulburari clinice mai acute (Axa I). Profilurile bazate pe toate scalele pot fi interpretate pentru a ntelege influenta reciproca ntre patternuri de personalitate durabile si simptome manifestate curent. Printre factorii masurati se numara unii adesea asociati cu adolescenta, printre care Disconfort sexual, Predilectie spre consumul de substante, Tendinte suicidare si Disfunctii alimentare.

MPACI - Millon Pre-Adolescent Clinical Inventory Instrument consacrat care permite identificarea corect a problemelor psihologice ale copiilor Theodore Millon, Ph.D., DSc, Carrie Millon, Ph.D., Robert Tringone, Ph.D., Seth Grossman, PsyDis Millon Pre-Adolescent Clinical Inventory (M-PACI) este un instrument comprehensiv special creat pentru a ajuta specialistul n domeniul sanatatii mintale sa identifice corect problemele psihologice ale copiilor cu vrsta de 9-12 ani. Spre deosebire de instrumentele care se axeaza pe o singura arie, cum ar fi anxietatea sau depresia, evaluarea cu M-PACI ofera o viziune integrata, care sintetizeaza stilurile de personalitate emergente si sindroamele clinice,
27

ajutnd specialistii n detectarea semnelor timpurii ale tulburarilor corespunzatoarea Axei I si Axei II. M-PACI ajuta la o interventie timpurie n vederea ameliorarii dificultatilor aparute n preadolescenta si care neidentificate pot conduce la probleme mai mari n viitor. Poate fi utilizat att n evaluarea preadolescentilor internati, ct si a celor din ambulatoriu, de catre psihologi, psihiatri, consilieri si alti specialisti n domeniul sanatatii mintale. Inventarul se dovedeste util la: - evaluarea preadolescentilor cu probleme n vederea confirmarii ipotezelor diagnostice - planificarea tratamentului individualizat prin oferirea unei imagini integrate a patternurilor de personalitate emergente si a semnelor clinice curente masurarea progresului nainte, n timpul si dupa tratament

M-PACI contine 97 de itemi, cu raspuns Adevarat-Fals. Completarea dureaza 15-20 de minute si necesita un nivel de ntelegere a cuvntului scris de clasa a treia.

EVALUAREA ANXIETATII I AGRESIVITATII MASC - Multidimensional Anxiety Scale for Children Screening multi-dimensional al nivelului de anxietate pe criterii simptomatologice conform DSM-IV-TR John March, M.D., M.P.H. Instrument de screening practic i eficient pentru msurarea anxietii la copiii cu vrstele cuprinse ntre 8 i 19 ani, validnd diferite clustere de simptome, manualul DSM-IV-TR, include patru tulburri de anxietate cu debut n copilrie: tulburarea de anxietate generalizat, fobia social, mutismul selectiv i anxietatea de separare. Scala de Anxietate Multidimensionala Pentru Copii (MASC, Multidimensional Anxiety Scale for Children) este un instrument

28

psihometric usor de administrat, care evalueaza multiple dimensiuni ale anxietatii la copii si adolescenti. In conditiile in care cadrul conceptual al tulburarilor anxioase ale copilariei evolueaza, atat clinicienii cat si cercetatorii sunt confruntati cu sarcina dificila de a distinge intre anxietatea patologica si fricile care reprezinta o parte a procesului normal de dezvoltare. Pe baza unei literaturi considerabile, validand diferite clustere de simptome, manualul DSM-IV-TR, include patru tulburari de anxietate cu debut in copilarie: tulburarea de anxietate generalizata, fobia sociala, mutismul selectiv si anxietatea de separare. In general, fricile devin patologice cand sunt excesive, nu reprezinta o etapa a procesului normal de dezvoltare, sau sunt asociate cu comportamente de coping dezadaptative. Avand in vedere ca prevalenta anxietatii cu debut in copilarie nu este cunoscuta la nivelul populatiei, crearea unui instrument de evaluare a anxietatii la copii si adolescenti este cu atat mai importanta. MASC a fost dezvoltat ca si un instrument de screening practic si eficient pentru masurarea anxietatii la copiii cu varstele cuprinse intre 8 si 19 ani. MASC este un chestionar usor de administrat ce evalueaza dimensiunile majore ale anxietatii la copii si adolescenti. In dezvoltarea MASC s-au avut in vedere urmatoarele aspecte:

1. Scala trebuie sa ofere o evaluare fidela si valida a simptomelor de anxietate in domeniile simptomatologice importante din punct de vedere clinic.

2. Scala trebuie sa discrimineze intre simptomele de anxietate.

3. Scala include si reconciliaza observatii multiple, cum ar fi atat evaluarile completate de copii, cat si de catre parinti.

4. Scala trebuie sa fie sensibila la efectul interventiilor terapeutice.

29

Aceste aspecte au definit contextul in care MASC a fost dezvoltat ca cel mai util instrument de evaluare a anxietatii la copii si adolescenti existent pana in prezent. Chestionarul include o forma prescurtata - MASC-10 - ce poate fi utilizata in situatii speciale in care este necesara o evaluare rapida (pe baza a 10 itemi) a simptomelor de anxietate.

Indicele de Inconsistenta este util in identificarea raspunsurilor aleatoare, in timp ce Indicele Tulburarilor Anxioase este util in identificarea subiectilor care se incadreaza in categorii diagnostice si pot beneficia de o evaluare clinica mai detaliata. MASC este utilizat pentru copii si adolescenti cu varste cuprinse intre 8 si 19 ani si utilizeaza o scala Likert in patru trepte pe baza careia participantii sunt solicitati sa evalueze fiecare item cu privire la propria experienta. MASC necesita un nivel de comprehensiune corespunzator clasei a patra pentru citirea itemilor.

Copiii cu varsta sub 10 ani trebuie sa fie ajutati de clinician sau de un intervievator bine pregatit. Optiunile de raspuns pentru MASC sunt: 0- niciodata adevarat pentru mine, 1-rareori adevarat pentru mine, 2 -uneori adevarat pentru mine si 3 -adesea adevarat pentru mine. Pentru a reduce variabilitatea raspunsurilor, toti itemii au fost formulati in directie pozitiva (de exemplu ma simt tensionat(a) sau nervos (nervoasa), tremur sau am stari de neliniste, evit lucrurile care ma supara). Diferitele subscale MASC au fost elaborate astfel incat scorurile ridicate sa indice probleme emotionale. MASC este un instrument usor de administrat si cotat. Chestionarul poate fi completat de catre subiect in mai putin de 15 minute, iar clinicianul poate cota si construi profilul rezultatelor evaluarii in mai putin de 10 minute. Intrucat instrumentul poate fi administrat si cotat rapid, MASC este util in situatiile in care este necesara o evaluare rapida a problemelor de anxietate ale copilului sau adolescentului. In situatiile in care sunt necesare fie o testare repetata sau o evaluare foarte rapida, se recomanda utilizarea formei prescurtate (MASC-10). Aceasta poate fi completata si cotata in cateva minute.

30

Participantii care completeaza MASC, noteaza raspunsurile lor in formularul de cotare manuala. Acest formular a fost creat pentru a facilita completarea chiar si de catre cei cu abilitati de citire reduse. Odata completat, formularul este utilizat pentru cotarea MASC si transferul scorurilor in formularul de trasare a profilului. Pentru MASC-10 se utilizeaza un formular de cotare manuala separat.

Profilul MASC permite prezentarea vizuala a scorurilor evaluarii si comparatia cu grupul normativ corespunzator. Conversia scorurilor brute in cote T se face automat in momentul completarii formularului MASC de trasare a profilului. Nu sunt necesare tabele speciale de cotare intrucat toata informatia necesara cotarii este inclusa in formularul de cotare manuala si formularele de trasare a profilului. Exista etaloane separate pentru copiii (baieti si fete) aflati in intervale de varsta cuprinse intre 8 si 19 ani (8-11 ani, 12-15 ani si 16-19 ani). Aceasta informatie este bazata pe un larg esantion normativ (N=2398). Considerat cel mai util instrument de evaluare a anxietatii la copii si adolescenti existent pana in prezent, MASC consta din 39 de itemi distribuiti in: - patru scale de baza (Simptome Fizice, Evitarea Lezarii, Anxietate Sociala si Separare/Panica); - cate doua subscale la primele trei scale de baza: Tensiune si Simptome somatice, Perfectionism si Coping anxios; Frici de umilire si Frici de performanta; - o scala ce masoara anxietatea totala; - doi indici majori (Indicele Tulburarilor Anxioase si Indicele de Inconsistenta).

STAI Y - State-Trait Anxiety Inventory Y Form Unul dintre cele mai reuite instrumente psihometrice pentru evaluarea anxietii pe modelul stare-trstur la aduli. Charles D. Spielberger, Ph.D.
31

State-Trait Anxiety Inventory (Form Y) este versiunea revizuit i mbuntit a inventarului STAI, Forma X, care este considerat de muli a fi unul dintre cele mai reuite, instrumente psihometrice pentru evaluarea anxietii. STAI, Forma Y este versiunea revizuita si mbunatatita a inventarului STAI, Forma X, care este considerat de multi a fi unul dintre cele mai reusite, instrumente psihometrice pentru evaluarea anxietatii. STAI, Forma Y are 40 de itemi, care scoreaza pe 2 scale : S-Anxiety (Anxietatea ca Stare) si T-Anxiety (Anxietatea ca Trasatura). Forma Y a STAI reprezinta forma revizuita a vechiul inventar (Forma X), aceasta revizuire avand loc in principal din trei motive: 1. Dezvoltarea unei masuri mai pure a anxietatii, care sa furnizeze o baza solida pentru diferentierea trairilor anxioase de cele depresive, dar si pentru realizarea unor diagnostice diferentiale n cazul pacientilor care sufera de tulburari anxioase si reactii depresive. 2. nlocuirea unor itemi ale caror proprietati psihometrice au fost identificate ca nereprezentative pentru cei mai tineri, mai putin educati, sau pentru indivizi din grupuri socio-economice cu un statut social scazut. 3. mbunatatirea structurii scalei T-Anxiety prin echilibrarea itemilor care indica prezenta anxietatii cu cei care marcau absenta anxietatii. STAI este disponibil att pentru aplicare creion-hrtie (recomandat) ct si pentru aplicare electronica (online si nu prin soft client-side). State-Trait Anxiety Inventory este o proba psihologica de clasa B conform clasificarii APA (American Psychological Association), fiind accesibila exclusiv psihologilor. STAI este un instrument de 40 de itemi care se adreseaza adultilor, completarea lui necesitnd n general ntre 12-15 minute. Inventarul poate fi administrat individual sau n grup, creion-hrtie sau on-line. STAI, Forma Y a fost generat pentru a oferi specialistului un instrument usor de administrat si obiectiv n cuantificare, n ceea ce priveste (a) anxietatea ca stare, intr-un moment specific si (b) anxietatea ca trasatura generala, stabila in timp. Itemii instrumentului STAI, Forma Y sunt grupati pe 2 scale, descrise in continuare:

32

1. Scala Anxietatii ca stare (S-Anxiety) evalueaza conditia temporara de starea anxioasa, caracterizata de trairi subiective de tensiune, nencredere, nervozitate si ngrijorare si prin activarea sau excitarea sistemului nervos central. 2. Scala Anxietatii ca trasatura (T-Anxiety) care masoara anxietatea ca si trasatura generala, care denota diferente individuale relative stabile in predispozitia catre anxietate si se refera la tendinta generala de a resimti anxietatea in situatii amenintatoare din mediul inconjurator. STAI, Forma Y este utilizat cu precadere n urmatoarele situatii:

Diagnoza clinica Evaluarea anxietatii clinice la pacientii psihiatrici, psihosomatici, ai chirurgiei sau ai medicinei generale Diferentierea anxietatii de depresie Cercetari in domeniul psihologiei si al sanatatii

STAI C - State-Trait Anxiety Inventory Form for Children Unul dintre cele mai reuite instrumente psihometrice pentru evaluarea anxietii pe modelul stare-trstur, la copii Charles D. Spielberger, Ph.D. State-Trait Anxiety Inventory (Form C) a fost construit iniial ca instrument de cercetare pentru studiul anxietii copiilor din coala primar. Chestionarul este compus din scale separate, de auto-evaluare, care msoar dou faete distincte ale anxietii: anxietatea ca stare (S-Anxiety) i anxietatea ca trstur (T-Anxiety). Inventarul STAIC este similar din punct de vedere al construciei i structurii cu Inventarul STAI, care este o msur a anxietii adolescenilor i adulilor. Chiar dac este folosit n mod special pentru evaluarea anxietii copiilor cu vrsta
33

ntre 9 i 12 ani, STAIC poate fi folosit i pentru copiii cu vrst mai mic ce au abilit i medii sau peste medii de citit, ca i pentru copii mai mari ca vrst, dar care au aceast abilitate dezvoltat sub medie. STAI este disponibil att pentru aplicare creion-hrtie (recomandat), ct si pentru aplicare electronica (online, si nu prin soft client-side). State-Trait Anxiety Inventory este o proba psihologica de clasa B conform clasificarii APA (American Psychological Association), fiind accesibila exclusiv psihologilor. STAI-C a fost construit pentru a permite auto-adminstrarea i nu are timp limit pentru completarea sa. Poate fi adminstrat individual sau n grup. Instruciunile complete su nt imprimate pe formularul de testare att pentru scala S-Anxiety, ct i pentru scala T-Anxiety. n general, copiii de clasa a IV-a, a V-a i a VI-a, nu au nevoie de mai mult de 8-12 minute pentru completarea uneia dintre cele dou scale (S-Anxiety sau T-Anxiety) i mai puin de 20 de minute pentru a le completa pe amndou. Itemii instrumentului STAI, Forma C sunt grupati pe 2 scale, descrise in continuare: 1. Scala Anxietatii ca stare (S-Anxiety) este construit pentru a evalua strile tranzitorii de anxietate, subiective, percepute n manier contientsub form de temeri, tensiune i ngrijorare, stri ce pot varia n intensitate i pot fluctua n timp. Aceast scal este alctuit din 20 de itemi, prin intermediul crora copiii sunt ntrebai cu privire la modul n care se simt ntr-un moment dat din timp. 2. Scala Anxietatii ca trasatura (T-Anxiety) msoar diferenele individuale relativ stabile n ceea ce privete predispoziia ctre anxietate, cu alte cuvinte diferenele n tendina de a simi stri anxioase la copii. Copiii ce nregistreaz scoruri ridicate la scala T-Anxiety sunt mai predispui s rspund la situaii percepute ca amenintoare cu creteri n intensitate pe scala SAnxiety dect copiii ce nregistreaz scoruri sczute pe scala T-Anxiety. Scala const din 20 de itemi, dar respondenii rspund acestor itemi prin indicarea modului n care ei se simt n general.

STAXI-2 - State-Trait Anger Expression Inventory, 2nd Edition

34

Instrument psihometric pentru evaluarea furiei, cel mai de succes instrument folosit n anger management la nivel mondial. Charles D. Spielberger, Ph.D. State-Trait Anger Expression Inventory este versiunea revizuita si mbunatatita a celebrului STAXI, care este considerat de multi a fi unul dintre cele mai reusite, daca nu cel mai reusit, instrument psihometric pentru evaluarea furiei, cel mai de succes instrument folosit n anger management la nivel mondial. STAXI-2 are 57 de itemi, care scoreaza pe 6 scale structurale si 5 subscale, toate acestea organizate pe trei domenii separate de psihodiagnostic. STAXI este disponibil att pentru aplicare creion-hrtie (recomandat) ct si pentru aplicare electronica (online si nu prin soft client-side). State-Trait Anger Expression Inventory este o proba psihologica de clasa B conform clasificarii APA (American Psychological Association), fiind accesibila exclusiv psihologilor. STAXI este un instrument de 57 de itemi care se adreseaza adolescentilor si adultilor, completarea lui necesitnd n general ntre 12-15 minute. Inventarul poate fi administrat individual sau n grup, creion-hrtie sau on-line. STAXI-2 a fost generat pentru a oferi specialistului un instrument usor de administrat si obiectiv n cuantificare, n ceea ce priveste:

(a) starile situationale de furie, (b) trasatura de personalitate care predispune la resimtirea si exteriorizarea furiei, (c) trairea interna a furiei, (d) exprimarea ei externa (e) controlul furiei.

Itemii instrumentului STAXI-2 sunt grupati pe 6 scale, 5 subscale si un Index al Exprimarii Furiei (Anger Expression Index), care ofera o masura agregata a modalitatilor de exprimare si control a furiei. Componentele furiei, descrise de catre fiecare scala si subscala sunt prezentate n continuare:

35

1. Scala Furia ca stare (State Anger, S-Ang) masoara intensitatea sentimentelor de furie si gradul n care o persoana este tentata sa si exprime furia la un anumit moment. Scala S-Ang are trei subscale: subscala Sentimentul de furie (Feeling Angry, S-Ang/F), subscala Tendinta de a exprima verbal furia (Feel Like Expressing Anger Verbally, S-Ang/V) si subscala Tendinta de a exprima fizic furia (Feel Like Expressing Anger Physically, S-Ang/P).

2. Scala Temperament furios (Trait Anger, T-Ang) masoara ct de des sunt exprimate sentimentele de furie n timp. Scala T-Ang are doua subscale: subscala Temperament furios (Angry Temperament, T-Ang/T) si subscala Reactie furioasa (Angry Reaction, T-Ang/R).

3. Scala Exprimarea exterioara a furiei (Anger Expression-Out, AX-O) masoara ct de des sunt exprimate sentimentele de furie n comportamente agresive din punct de vedere fizic sau verbal.

4. Scala Exprimarea interioara a furiei (Anger Expression-In, AX-I) masoara ct de des sentimentele de furie sunt resimtite, dar nu exprimate.

5. Controlul exterior al furiei (Anger Control-Out, AC-O) masoara ct de des controleaza subiectul exprimarea exterioara a sentimentelor de furie.

6. Controlul interior al furiei (Anger Control-In, AC-I) masoara ct de des o persoana ncearca sa controleze sentimentele de furie prin calmare sau linistire.

7. Indicele de exprimare a furiei (Anger Expression Index, AX Index) este o masura generala a exprimarii furiei, bazata pe raspunsurile date la itemi din scalele AX-I, AX-O, AC-I si AC-O.

36

Inventarul Stare-Trasatura a Exprimarii Furiei (STAXI, State-Trait Anger Expression Inventory; Spielberger, 1988) a fost revizuit si extins de la 44 la 57 de itemi pe baza cercetarilor realizate de-a lungul ultimilor 10 ani. Aceasta noua versiune, STAXI-2, ofera modalitati valide pentru masurarea felului n care este resimtita, exprimata si controlata furia. STAXI-2 a fost dezvoltat din doua principale motive: a) pentru a masura componentele furiei, cu scopul de a facilita evaluarile detaliate a personalitatii normale, dar si a patologiei psihologice; b) pentru a furniza o modalitate de a masura contributia avuta de multiplele componente ale furiei la evolutia starii de sanatate, n special fiind vizate hipertensiunea arteriala, afectiunile coronariene si cancerul. STAXI-2 este utilizat cu precadere n urmatoarele situatii:

psihodiagnostic clinic / terapie, n special n cadrul programelor de anger management este un ingredient nelipsit; diagnoza traumelor; delincventa si devianta; dezvoltare personala; selectie de personal; coaching si training de soft-skills.

STAXI a fost folosit intensiv n cercetari din domeniul medicinei si a psihologiei sanatatii. ntr-o serie de studii au fost examinate efectele pe care componentele furiei masurate de scalele STAXI le au asupra hipertensiunii, a reactivitatii cardio-vasculare, a bolilor de inima, a sindromului de stres post-traumatic si asupra altor probleme medicale si psihologice. Scalele STAXI au fost de asemenea folosite pentru a examina relatiile dintre exprimarea furiei, greutatile cotidiene, starea psihologica si fizica de bine, si copingul cu stresul (Johnson-Saylor, 1984; Schlosser & Sheeley, 1985a, 1985b). Miank (1981) a investigat relatia dintre scala T-Anger si satisfactia muncii. Informatii despre fidelitatea test-retest a scalelor STAXI au fost raportate de catre Jacobs, Latham & Brown (1988).

37

IV.

TULBURARI DE STRES

III.1 DESCRIEREA TULBURARILOR DSM-IV include criteria de diagnostic pentru 2 tulburari clinice produse prin expunerea la evenimente traumatice: reactia acuta la stres (RAS) si tulburarea posttraumatica de stres (TPTS). Spre deosebire de majoritatea bolilor psihiatrice, aceste tulburari se asociaza cu evenimente precipitatoare care constituie o preconditie necesara diagnosticului: a) Evenimente vitale exceptionale (situatii stresante de mare severitate) b) Schimbari negative ale existentei (pierderea statutului socio-profesional, economic) c) Situatii cu care sunt confruntate persoane cu un grad semnificativ de vulnerabilitate Reactia acuta la stress (RAS) implica: Agresiuni severe care pun in pericol viata, libertatea sau securitatea Reactive imediata si evident cauzala cu situatia stresanta, ilustrata clinic prin: Perplexitate, confuzie, dezorientare, fuga, Incapacitatea de a reactiona congruent cu situatia sau Teama terifianta, disperare, depresie, manie Depersonalizare si derealizare Manifestari neurovegetative: palpitatii, tahicardie, hiperhidroza, paloare Evenimentul psihostresant este retrait: in plan ideativ, in timpul activitatii onirice sau in episoade de flashback Evitarea stimulilor evocatori ai traumei: idei, discutii, oameni, situatii Manifestarile mentionate apar mai ales la persoane cu un anumit grad de vulnerabilitate, cu incapacitatea de a face fata unor situatii exceptionale Tulburarea perturba acitivitatea profesionala si sociala
38

Durata manifestarilor este de minimum 2 zile si maximum 4 saptamani

Tulburarea de postraumatica de stress (TPTS) este o entitate nosografica ilustrata prin: Existent unei situatii catastrofale (teroare, rapier, tortura, incendii, inundatii, cutremure, accidente, aflarea mortii subite a unui membru al familiei) care determine: O stare de stress devastator cu suferinta pervaziva (invadanta si extensive) cu Reducerea capacitatii de rezonanta afectiva Nonresponsivitate si ahedonie Reducerea sau pierderea elanului vital (capacitatea de a simti bucuria succesului, incantarea ca si pierderea, esecul sau frustrarea; dorinta de a trai, de a actiona, de a cunoaste si iubi sunt anulate) Moment de retraire a situatiei catastrofice prinmagerie diurnal, intruziva (flashbackuri) sau prin manifestari onirice terifiante Manifestari fobic-anxioase intense declansate de stimuli evocatori ai situatiei psihotraumatizante Teama reeditarii trairii initiale Eforturi de a evita stimuli asociati cu trauma psihica: discutiile personale, locurile, situatiile evocatoare Manifestari neurovegetative Stari depresiv-anxioase secundare cu risc suicidar semnificativ

Ambele tulburari poseda urmatoarele simptome majore: re-experimentarea, evitarea, amorteala emotionala, excitabilitatea crescuta. Re-experimentarea poate include ganduri intrusive despre experienta, vise legate de trauma, episoade de flashback, senzatia retrairii traumei sau stresul atunci cand clientul este expus la amintirea traumei. Evitarea se refera la eforturile de a preveni a gandi si a vorbi despre trauma, ceea ce inseamna implicarea in comportamente specific care ofera evadarea din amintirile traumei. Simptomele de amortire
39

poate include inabilitatea de a-si aminti aspecte importante ale traumei, abilitatea diminuata de a trai emotii, interes scazut pentru activitati anterior placute, detasarea sociala sau credinta ca viata sa va fi mai scurta. Simptomele de excitabilitate crescuta include dificultatea de a dormi, iritabilitate, dificultatea de concentrare, sentimente de a fi in garda sau ingrijorat pentru securitatea personala, raspuns de tresarire exagerat. TPTS este considerat acuta cand durata simptomelor este de 1-3 luni si cronica cand durata este de 3 luni si mai mult. Exista doua diferente principale intre Reactia Acuta la Stres si Tulburarea de Stres Posttraumatic: durata si disocierea. RAS apare dupa 2 zile-1 luna post-trauma, in timp ce TPTS nu poate fi diagnosticata decat dupa o luna de la evenimentul traumatic. In plus, RAS se caracterizeaza prin disociere in faza acuta post-trauma cu necesitatea existentei a trei simptome dissociative (amortirea raspunsurilor emotionale, constientizarea redusa a mediului, derealizare, depersonalizare sau amnezie disociativa). Desi criteriile diagnostic ale TPTS include episoade de flashback dissociative, amnesia disociativa si amorteala disociativa, o persoana poate fi diagnoticata si in lipsa acestor simptome.

III.2. STRATEGII DE PSIHODIAGNOSTIC CLINIC 1. Evaluarea reactiilor acute la trauma Aceasta evaluare este limitata de lipsa instrumentelor standardizate de psihodiagnostic si de disputa continua legata de utilitatea criteriilor diagnostic ale RAS. Exista doua instrumente psihodiagnostice de tip self-report si un interviu clinic structurat pentru RAS care au demonstrat fidelitate si validitate moderate: Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire (SASRQ; Cardena, Koopman, Classen, Waelde si Spiegel, 2000) Acute Stress Disorder Scale (ASDS, Bryant, Moulds si Guthrie, 2000) Acute Stress Disorder Interview (ASDI; Bryant, Harvey, Dang si Sackville, 1998).

40

Aceste instrumente se bazeaza pe clusterele de simptome ale RAS descries in DSM-IV, criteria dezvoltate pe baza teoretice cu fundamente empirice limitate (Bryant si Bird 2001, Harvey si Bryant 2002). Ghidurile practice dezvoltate de NIMH (2002) pentru evaluarea si interventia timpurie a posttraumei au la baza o abordare empirica mai buna pentru reactiile acute posttraumatice. Aceste ghiduri recomanda amanarea psihodiagnosticului formal al RAS si TPTS in prima saptamana de la producerea traumei si recomanda evaluarea nevoilor practice immediate, screeningul factorilor de risc (de ex. Istoricul bolilor psihiatrice, resurse sarace de support social) precum si oferirea de informatii despre eventualele optinui de tratament. In mod ideal, evaluarea formala a simptomelor poate incepe la cel putin o saptamana de la producerea traumei si vizeaza o serie de aspect legate de anxietate, depresie si consum de substante in completarea simptomelor TPTS. Bazandu-se pe cercetarile factorilor de risc, aceste ghiduri accentueaza si importanta screeningului initial si al evaluarii timpurii pentru a facilita utilizarea de catre personae a sistemelor de support social existente. Interventia timpurie se refera la diverse aspecte: psiho-educatia, managementul anxietatii, expunerea terapeutica, restructurarea cognitive si preventia recaderilor.

2. Evaluarea tulburarii posttraumatice de stres Exista numeroase instrumente standardizate de evaluare a TPTS. Evaluarea psihologica a TPTS este un process constand din doua etape: prima vizeaza evenimentelor relationate cu trauma, iar a doua etapa, care este prelungirea primei, vizeaza necesitatea optiunii pentru o evaluare comprehensive a simptomelor TPTS. Astfel incat, evaluarea simptomelor individuale ale TPTS nu este necesara, daca, in cursul evaluarii clinice, este concluzionat ca nu exista evenimente traumatice care sa indeplineasca criteriul A (eveniment stresor traumatic extrem + frica intensa, neputinta sau oroarea) pentru TPTS asa cum este definit in DSM-IV. Daca, insa, evenimentele traumatice intalnesc criteriul A, atunci evaluarea clinica trebuie continuata. Persoanele care au o istorie de supravietuire sau de martor la dezastre natural, accidente de masina, atacuri armate, abuzuri sau alte forme de violent, sau moartea neasteptata a unei

41

personae dragi, ar trebui evaluate pentru a determna daca raspunsurile lor indeplinesc criteriul A pentru TPTS (daca da, atunci se va continua cu o evaluare completa a TPTS). Luand in considerare rata mare de expunere la trauma exista in populatia generala (Kessler si al. 1995), evaluarea istoriei traumatice trebuie facuta chiar in situatia in care expunerea la trauma nu este evident sau nu este parte din acuzele prezente, pentru ca indivizii pot sa nu faca legatura intre simptomele lor si un eveniment trecut, sau este posibil sa detina secrete legate de abuzuri sexual, incest, violuri sau acte suicidare. Bateriile de evaluare a indivizilor expusi la trauma include, in mod tipic, o combinatie de instrumente de tip self-report si de interviuri structurate care vizeaza atat simptomele TPTS cat si simptome de comorbiditate. Din motive teoretice si practice, se recomanda o abordare bazata pe mai multe metode. Din punct de vedere theoretic, constructul TPTS contine elemente multiple care nu pot fi masurate de un singur instrument. Din punct de vedere practic, exista modalitati variate in care oamenii reactioneaza la evenimente stresante. Astfel, obiectivele principale ale evaluarii clinice se refera la identificarea expunerii la evenimente potential traumatizante, determinarea evenimentelor care sunt traumatizante, stabilirea relatiei intre simptomele TPTS si expunerea traumatica, identificarea tulburarilor comorbide. Cu toate ca printr-un singur interviu clinic se pot obtine suficiente informatii pentru a diagnostic TPTS, se recomanda si o serie de alte instrumente care vizeaza plaja de simptome, diagnosticul diferential, comportamente problematice. In plus, combinarea tehnicilor de evaluare diferite diminueaza erorilor de diagnostic. Selectia de instrumente clinice pentru un caz individual este ghidata atat de scopul evaluarii cat si de informatiile derivate din screeningul initial. De exemplu, pot fi necesare informatii despre timpul scurs de la evenimentul traumatic, plaja de expuneri la evenimente traumatice, dovezi de comorbiditate, istoria psihiatrica anterioara si scopurile pentru care s-a dorit evaluarea. Watson (1990) ajunge la concluzia c cele mai valide instrumente psihodiagnostice ale traumei psihice sunt: Mississippi Scale for combat-related post-traumatic stress disorder (Keane i al. 1988),

42

SCID (Spitzer i Williams, 1987), care este cel mai structurat interviu clinic pentru modulul PTSD al DSM

PTSD Interview (Watson i al. 1991).

Alte scale utile sunt: Impact of Event Scale (IES, Horowitz i al. 1979) msoar efectele unui eveniment traumatic n trirea subiectiv a celui n cauz i n dimensiunile intruziune i negare/evitare. SCL -90- R (Derogatis i al. 1973), conine scale pentru depresie i anxietate i unii itemi pentru triri psihotice, care pot s fie interpretate n relaie cu traumatizarea i ca reacie disociativ la traume. Harvard Trauma Questionnaire (HTQ), msoar consecinele traumatizrii extreme ca tortura sau persecuia politic. Dissociative Experience Scale (DES, Bernstein i Putnam, 1986), msoar tendina tipic a personalitii spre moduri de trire dissociative. Peritraumatic Dissociative Experience Questionnaire (PDEQ), relev moduri de experien disociativ n timpul situaiei traumatice (disocierea ca stare). Pe lang informatia retrospective despre trairea situaionala. Chestionarul poate fi folosit si ca prognostic, ca screening-instrument pentru aspecte partiale ale experientei traumatice. Testul Rorschach este adecvat pentru cuprinderea diferitelor semne ale trairii traumatice. Un caz prototip de complexitate minimala a evaluarii TPTS este cel al unui adult fara o istorie de psihotraumatisme din copilarie, un singur incident traumatic in viata adulta, absenta dependentei de sebstante. Un astfel de caz necesita doar evaluarea criteriului A de expunere traumatic si frecventa si intensitatea simptomelor TPTS; de exemplu se poate utilize Life Stresor Checklist-Revised (Wolfe si Kimerling 1997), PTSD Checklist (PCL; Weathers, Litz, Huska si Keane 1994) si Clinician PTSD Scale (CAPS; Blake si al. 1995). Interviul CAPS se adreseaza
43

fiecarui symptom al TPTS in parte (cand a aparut prima data, cat de des a aparut, daca cauzeaza stress sau tulbura functionarea). Efortul este de a stabili daca simptomele TPTS pot fi atribuite evenimentului specific. Daca exista potential de comorbiditate rezultat din interviul clinic sau structurat se recomanda evaluarea scurta a depresiei curente, evitarii fobice, abuzului de substante prin interviu structurat sau nestructurat. In acest scop pot fi utilizate module specific din Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID; First, Spitzer, Gibbon si Williams 1997). Evaluarea clinica devine mai complexa in cazul indivizilor care au trait trauma multiple, mai ales daca una sau mai multe au aparut in timpul copilariei, si cand exista aspecte evidente de comorbiditate (depresie, abuz de substante sau alte tulburari de anxietate). Alti factori ce complica situatia se refera la dificultati datorate furiei, mai ales comportamentul violent, autovictimizarea sau vinovatia asociata cu evenimente in care au murit alte personae. Instrumentele de tip self-report recomandate sunt: Pentru evaluarea depresiei: Beck Depression Inventory (BDI; Beck, Steer si Garbin 1988); Pentru evaluarea comportamentului violent: Conflict Tactics Scale (CTS; Straus 1979); Pentru abuzul de alcool: Achohol Use Disorders Identification Test (AUDIT; Saunders, Aasland, Babor si dela Fuente, 1993); Pentru abuzul de substante: Drug Abuse Screening Test (DAST, Skinner 1982) Pentru simptome generale de anxietate: State-Trait Anxiety Inventory (STAI; Spielberger, Gorusch si Lushene 1970). In plus fata de interviul structurat pentru TPTS, interviurile structurate pentru depresie, abuz de substante sau alte tulburari de anxietate (de ex. SCID) pot ajuta la diagnosticarea aspectelor de comorbiditate. Cand raspunsul la trauma este complex poate fi valoroasa si informatia colaterala obtinuta de la prieteni sau membrii familiei.

44

Un alt aspect ce merita luat in considerare este interfata dintre sanatatea fizica si TPTS precum si felul in care aceasta afecteaza tratamentul clinic. Multe personae care au suferit trauma au ramas cu rani fizice ca rezultat al evenimentului traumatic insusi. Acesti oameni au si dureri fizice si tulburari de functionare ca rezultat al limitelor functionale. Exista dovezi stiintifice care sugereaza ca recuperarea in urma ranilor fizice si recuperarea sanatatii mentale covariaza semnificativ (Blachard si al 1997). De asemenea, alte cercetari au aratat ca TPTS cronica serveste ca factor de risc pentru o sanatate precara si pentru rezultatele sanatatii (Buckley si Kaloupek 2001; Friedman si Schnurr, 1995). TPTS poate influenta sanatatea prin reactivitatea la stress si prin comorbiditatea cu alte comportamente adverse cum ar fi fumatul. Evaluarea sanatatii fizice si a limitarii functionale datorate problemelor fizice este adesea importanta pentru conceptualizarea si planificarea tratamentului. Clinicienii care evalueaza trauma la pacienti cu serioase boli psihice trebuie sa fie atenti la diagnostic, la raspunsurile traumatice netratate si la vulnerabilitatea la retraumatizare associate cu functionarea tulburata sau impulsivitatea (Rosenberg si al. 2001). De mare interes sunt simptomele dissociative, tulburarile affective, si tulburarile de personalitate atunci cand individual a trait traume interpersonale prelungite, mal ales cele aparute in copilarie. Datele de cercetare recente au aratat ca indivizii tratati pentru boli psihice grave (de ex. Schizophrenia) au istorii traumatice extinse si indeplinesc criteriile de diagnostic pentru TPTS (Mueser si al 1998). Aceleasi studii au aratat ca de foarte multre ori comorbiditatea cu TPTS este nediagnosticata si astfel netratata. Pentru cazurile complexe sunt valoroase si metode de evaluare specific precum interviul nondirectiv, inventare multiscalare, informatii colaterale, evaluarea psihofiziologica. Inceperea procesului de psihodiagnostic printr-un interviu non-directiv legat de acuzele generale poate oferi date relevante pentru validitatea simptomelor specific rezultate din interviurile structurate (Sparr si Pitman 1999). Testarea psihometrica extinsa ce include inventare multiscalare precum MMPI-2 sau Personality Assessment Inventory (PAI, Morey 1991) ofera informatii despre un spectru larg de paternuri simptomatice dar si posibilitatea de evaluare a validitatii raspunsurilor.

III.3. ASPECTE PRAGMATICE DIN PRACTICA CLINICA CU TSPT

45

Exista mai multi factori care contribuie la complexitatea psihodiagnosticului TPTS si a tratamentului: response bias, abuzul de substante, cronicitatea TPTS. Influente potentiale asupra acuzelor simptomatice TPTS a devenit o tulburare in urma careia se pot cere daune materiale atat de catre veteranii de razboi cat si de civilii afectati de trauma. Pe de alta parte TPTS poate fi folosita ca baza de aparare juridica in cazul unor procese penale. Astfel, aceste persoane pot supraestima simptomele acuzate. Exista insa si personae care diminueaza intensitatea simptomelor acuzate, mai ales cei cu problem de evitare extrema la semnale ale traumei. Victimele traumelor pot avea dificultati de a comunica emotiile lor intense altora, se pot simti incapabili sa descrie experientele personale intense sau pot considera ca ar trebui sa ascunda aceste experiente oribile celorlalti. In aceste cazuri se recomanda: utilizarea surselor multiple de informative, observarea atenta a comportamentului in timpul interviurilor, utilizarea instrumentelor cu indici de validitate a raspunsurilor. Aspecte legate de abuzul de substante Rata alcoolismului se situeaza intre 30% si 50% la indivizii cu o istorie lunga de TPTS, iar rata abuzului de substante este de 25%-35% (Kessler si al. 1995). Exista mai multe ipoteze care incearca sa explice asocierea dintre TPTS si abuzul de substante: auto-medicatia pentru simptomele de TPTS, riscul marit al consumatorului de substante pentru expunerea la trauma, vulnerabilitatea crescuta la TPTS in urma expunerii la trauma a consumatorilor de substante (Steward, Phl, Conrod si Dongier 1998). Desi exista date care arata ca TPTS apare adesea inaintea consumului de substante, relatia intre cele doua pare mai complexa. De exemplu, exista dovezi ca relatia este ciclica in unele cazuri de atac sexual sau fizic. Metodele de interviu care vizeaza analiza psihobiografiei personale sunt foarte utile pentru a clarifica acest patern pentru fiecare caz in parte. Desi rata comorbiditatii intre TPTS si consumul de substante este mare, adesea aceasta se neglijeaza. Se pare ca abuzul de substante este tratat in mod special in timp ce simptomele traumatice nu sunt adresate. Mai multe studii stiintifice sugereaza ca in tratamentul
46

consumatorilor de substante ar trebui inclus un screening pentru trauma pentru ca astfel tratamentul va fi mai adecvat, adresandu-se celor doua tulburari concomitant. In caz contrar consecintele pot fi foarte serioase. De exemplu, s-a constatat ca ambele tulburari se asociaza cu furie crescanda, ostilitate, perpetuarea violentei interpersonale. In acelasi timp, datele arata ca simptomele intrusive ale indivizilor cu aceste doua tulburari comorbide sunt rezistente la tratament. Tulburarile associate cu abuzul de substante sunt predictive pentru victimizarea repetata prin violent interpersonal inclusiv atacul sexual. In concluzie, literature de specialitate recomanda ca pacientii cu abuz/dependent de substante sa fie in mod rutinier psihodiagnosticati pentru TPTS. Aspecte legate de identificarea TPTS cronica Aproape o treime din cei care dezvolta TPTS vor avea o evolutie cronica, rezistenta la tratament (Kessler si al. 1995). Experienta clinica cu populatii de batrani care au fost expusi la trauma, incluzand supravietuitorii Holocaustului sau veteran de razboi, indica faptul ca pacientii pot prezenta simptome precum tulburari de somn persistente, amintiri intrusive, evitarea factorilor stresori, vulnerabilitate crescuta la retraumatizare pot fi prezente si dupa 40-50 de ani de la trauma originala (Sadovoy 1997). Pentru ca TPTS este adesea o tulburare cronica, rediagnosticarea in timp este recomandata. Pacientii batrani, care si-au manageriat bine simptomele in perioada in care se ocupau de profesie si familie, isi inrautatesc conditia dupa pensionare, odata cu declinul sanatatii fizice, a pierderii partenerului de viata sau combinatiei dintre acesti factori. Multe din caracteristicile associate ale TPTS (abuzul de substante, divortul, pierderea jobului, a sistemului de support social, etc) sunt factori de risc pentru cronicizarea simptomelor TPTS. Psihodiagnosticul clinic periodic include, de asemenea, examinarea evenimentelor stresante sau traumatizate care pot reactiva simptomele TPTS.

V.

TRAUMA PSIHIC

IV.1. REACIA LA TRAUM

47

Orice eveniment traumatizant produce o reacie care afecteaz urmtoarele niveluri ale psihicului uman: Nivelul de funcionare (pe plan fizic, psihic si social) Viaa afectiv Imaginea de sine Viziunea asupra viitorului Sentimentul de mplinire

Iat care sunt cteva dintre reaciile la traum, n detaliu (parial cuprinse n DSM IV): n sfera FIZIOLOGIC: amorirea responsivitii generale (fizic sau psihic), nivel de

excitare foarte crescut (arousal sporit) reacii exagerate si imediate la stimulii obinuii, insomnie, plns, lipsa apetitului ce duce la scderea greutii corporale, manifestri neurovegetative: palpitaii, tahicardie, hiperhidroz, paloare, scderea sistemului imunitar (de unde frecvena crescut a diverselor boli) etc. n sfera EMOIILOR (aici sunt cele mai puternice reacii): stare de oc, temeri, groaz,

diverse anxieti, depresie, disperare, neputin, neajutorare, melancolie, regret, durere, singurtate, tristee, furie, ur, vinovie, dezaprobare, nemplinire i gol existenial; n sfera COGNIIILOR: amintiri, flash-back-uri, ruminaii, gnduri culpabilizatoare, catastrofizante, negative, comaruri, tendina de a uita, de a reprima, de a nega pentru a nu mai simi durerea, depersonalizare, derealizare, scindare, ideaii suicidare. Foarte semnificativ este faptul c trauma produce o puternic zguduire a sistemului de valori i de credine ale persoanei despre sine, alii i despre lume; ea duce la o zdruncinare durabil a nelegerii de sine i a lumii, mai mult sau mai puin cuprinztoare. Este afectat imaginea i stima de sine, precum i capacitatea de a-i imagina vreun viitor. n sfera COMPORTAMENTAL: persoana se poate izola sau poate deveni agresiv,

pretenioas, ciclitoare, haotic, poate renuna la unele activiti, la viaa social, poate apela la abuz de alcool, droguri, tutun sau poate s se suprasolicite profesional sau familial pentru a nu mai avea timp i putere s simt durerea. Chiar i tentativele suicidare sunt des ntlnite. Din punctul lui Mardi Horowitz, unul dintre primii cercettori ai traumelor consider c reacia post-expozitorie trece prin mai multe faze; reacia traumatic este varianta patologic de
48

rspuns la expunerea la evenimentul traumatizant, iar varianta normal este denumit stres response. Fazele sunt urmtoarele (apud Fischer i Riedesser, 1998, p.89-90): Faza expozitorie peri-traumatic rspunsul normal este format din ipete, team

doliu, i reacie de mnie. Starea patologic a experienei este desemnat ca inundare cu impresii copleitoare. Persoana afectat este cuprins de o reacie nemijlocit i se afl adesea nc mult timp dup aceea ntr-o stare de panic, respectiv, epuizare, care ia fiin din reaciile emoionale care escaladeaz. Faza (respectiv starea) de negare. Cei afectai se apr mpotriva amintirilor din situaia traumatic. Varianta patologic: comportament extrem de evitare, eventual susinut de folosirea de droguri i medicamente pentru a nu fi obligat s triasc durerea sufleteasc. Faza (respectiv starea) de invazie a gndurilor sau imaginilor mnezice. Varianta Faza (respectiv starea) de perlaborare. Aici cei afectai se confrunt cu evenimentele

patologic: triri cu gnduri i imagini mnezice ale trumei care se impun. traumatice i cu reacia lor personal. Concluzie relativ (completion). Un criteriu este capacitatea de a-i putea reaminti

situaia traumatic n cele mai importante pri ale sale, fr a se gndi compulsiv la acestea. Variantele patologice ale ultimelor dou faze sunt frozen states: stri de ncremenire cu simptome psihosomatice, ca senzaii corporale false de diferite naturi i pierderea speranei de a putea perlabora i concluziona experiena traumatic; mai departe, alterri de caracter ca o ncercare de a nu mai tri subiectiv cu experiena traumatic imposibil de stpnit. Comportamentele de evitare extinse se transform cu timpul n trsturi fobice de caracter. Tulburarea capacitii de munc i de a iubi poate fi vzut ca un semn al alterrii caracteriale provocat de traum.

IV.2. MODELUL DE DESFASURARE A TRAUMATIZARII PSIHICE

49

Modelul de desfurare a traumatizrii psihice cuprinde momentele situaiei traumatice, reaciei (post)expozitorii i procesului traumatic. Analiza situaiilor traumatice trebuie s ia n considerare, pe lng factorii situaionali traumatogeni, i conlucrarea lor obiectiv n tema situaional traumatic central, care se formeaz din angrenarea datelor obiective i atribuirilor subiective de semnificaie pe fondul istoriei personale. n jurul acestui punct de interferen maximal a factorilor situaionali i interpretrii personale a situaiei se formeaz schema traumei. Ea este determinat de o discrepan sistematic intre percepie i aciune, ntre sfera receptorie i cea efectorie i urmeaz o tendin de reluare i completare a aciunii ntrerupte. Aceasta poate lua forma pasiv a compulsiunii la repetiie i poate duce apoi la o reproducere incontient a situaiei traumatice. Dimpotriv, repetiia activ se afl n serviciul tendinei la completare. Schema traumatic este expresia pierderii reglrii n situaia traumatic. Ea stocheaz amintirea evenimentului, trirea fenomenal peritraumatic, ca i o imagine a subiectului ntr-o poziie neajutorat, lipsit de aprare fa de o situaie extreme de amenintoare. Ea este desemnat printr-o cdere a funciilor obinuite ale subiectului de asimilare a factorilor potrivii de mediu i prin aprarea de, respective, adaptarea la situaiile problematice. Trauma poate fi definit ca o experien vital de discrepan ntre factori situaionali amenintori i capacitile individuale de stpnire, care decurge cu sentimente de neajutorare i abandon lipsit de aprare i astfel produce o zdruncinare durabil a nelegerii de sine i de lume. Fenomenele peritraumatice ale unei triri de sine, ale unei triri spaiale i temporal rezult dintr-o tendin a individului de a menine echilibrul cu mediul, respectiv, de a-l perpetua ntr-o form alterat. Neajutorarea ia natere dintr-o pierdere a competenei care, ntr-o generalizare a deziluzionrii traumatice a sinelui, poate fi descris ca dezamgire. Se ajunge la zdruncinarea nelegerii de sine i de lume pe care a avut-o subiectul pn atunci. Dezastrele cu cause umane i traumele relaionale zdruncin n primul rnd principiul realitii communicative, dezastrele naturale i evenimentele de mare violen zdruncin nainte de toate axiomele, ipotezele de baz ale principiului realitii pragmatice. n experiena peritraumatic a fazei de expunere, fenomenele dissociative sunt nelese ca rezultat al ncercrilor de reorganizare psihic a persoanei, iar n faza de elaborare a traumei n
50

faza postexpozitorie, tinde s prelucreze coninuturile experieneii forma schemei traumei i s le integreze n cunotinele cognitiv-afective, n repertoriul de cunotinte schematizate ale personalitii. Un mecanism de elaborare al sistemului psihologic este transformarea ntre faza de negare i cea de intruziune. Procesul de elaborare poate s ncremeneasc n aceste faze. O dat este posibil ca starea de trire traumatic original s persiste ca stare de panic. Apoi cel afectat poate fi copleit mult timp de o excitaie incontrolabil. Aici pot intra i episoade de reac ie psihotice, cu pierderea sentimentului de spaiu i timp. O a doua variant const n fizarea fazei de evitare/negare i aa-zisele frozen states n care se fixeaz triri ngheate cu reacii psihovegetative i psihosomatice. O alt variant de patologie postexpozitorie const n sindromul bazal de suprasarcin psihotraumatic cu activare concomitent a fazei de negare i de intruziune sau de trecere rapid dintr-una n alta. Dac ciclul reaciei traumatice poate fi nchis, n ciuda unor nepeniri temporare, atunci se rectig o stare de relativ integritate, care i permite individului d-i continue viaa i s devin din victim, un supravieuitor al traumei. Dac faza postexpozitorie se nchide insuficient atunci se ajunge la procesul traumatic. Acesta se caracterizeaz printr-o ncercare paradoxal de a se adapta la o exprien insuportabil, de a tri cu ea, fr a se confrunta cu adevrat cu ea. Cea mai important strategie de control este schiarea schemei compensatorii. Aceasta se bazeaz pe o teorie naiv a traumei i cuprinde o parte etiologic (ipoteze despre modul n care s-a putut ajunge la traum, frecvent asociate cu autoreprouri) i o strategie preventiv. O func ie esenial a schemei const n inversarea compensatorie a schemei traumei. Dependena neajutorat se transform n siguran, slabiciunea n putere, etc. Dat fiind faptul c n paralel se menine schema traumei i experiena traumatic nu poate fi ptruns cognitiv, schema compensatorie capt un caracter supralicitat, adesea iluzoriu. Schema traumei i schema compensatorie sunt agenii dinamici centrale ale procesului traumatic. (vezi figura 7 de la pagina 115, Fischer i Riedesser, 2001).

51

Faza postexpozitorie trebuie vzut n ansamblu ca o perioad extrem de vulnerabil. Autoritile i persoanele care ajut victimele traumelor au funcii preventive deosebite. Ele trebuie sa fie instruite s se plaseze ntr-o poziie de sensibilitate fa de procesul traumatic natural i fa de perioada vulnerabil postexpozitorie i s adapteze msurile de ajutor la desfurarea natural a experienei i la procesul de elaborare a celor afectai.

IV.3. TIPURI DE TRAUME PSIHICE Cnd vorbim de traum, avem n vedere civa autori care considerm c au contribuit la clarificarea termenului. Acetia sunt psihologii nemi Gottfried Fischer i Peter Riedesser i psihologul australian Francis Macnab. Iat cum definesc G. Fischer i P. Riedesser trauma psihic: o experien vital de discrepan ntre factorii situaionali amenintori i capacitile individuale de stpnire, care este nsoit de sentimente de neajutorare i abandonare lipsit de aprare i care duce astfel la o prbuire de durat a nelegerii de sine i de lume. n lucrarea sa aprut n 2000, Traumas of Life and Their Treatment, Francis Macnab afirm c fiecare persoan traumatizat prezint de multe ori mai multe tipuri de traume. De aceea, este important s fie stabilit aa-numita traum central. Trauma central este acea traum care afecteaz cel mai puternic persoana, deci rana psihologic cea mai adnc i mai perturbatoare. O dat ce trauma central a fost identificat, toate celelalte traume, deoarece un eveniment traumatizant atrage dup sine mai multe traume, pot fi percepute i tratate efectiv ca fiind secundare. Identificarea traumei centrale este vital pentru o analiz contextual i pentru toate formele de psihoterapie scurt integrativ. O dat ce persoana recunoate trauma central, ea sesizeaz elementele eseniale ale procesului terapeutic, i vede cum, pe msur ce terapia asupra traumei centrale avanseaz, celelalte traume vor deveni pri ale lucrului terapeutic. Iat cele ase traume centrale pe care o persoan le poate experimenta n via, aa cum au fost formulate ele de Francis Macnab (2000, p. 27 - 31): 1. Ameninarea la adresa vieii persoanei i a pattern-urilor de trai. Unele evenimente traumatizante afecteaz modul de via al persoanei mai puternic dect altele, dei toate aduc o schimbare brusc a pattern-urilor de via. Rzboaiele, dezastrele naturale, violena, tlhriile
52

sunt n acelai timp ameninri specifice, dar i difuze la adresa vieii persoanei. Simptomele, aa cum sunt specificate ele n DSM IV, pot fi tratate toate, dar ele sunt secundare fa de ameninarea primar, deoarece efectele n urma acestor evenimente afecteaz nu doar persoanele implicate, ci i relaii interpersonale, instituii, organizaii ale comunitii, mediul de lucru etc. Totui, trauma central este perceperea unei ameninri la adresa vieii i la adresa integritii pattern-urilor de trai. 2. Ameninarea integritii i coerenei eului. Apare clar n situaii de invazie sexual, viol, abuz. Se refer la ntreruperea dezvoltrii i creterii, la o discrepan ntre cine sunt i cine m atept s fiu. De asemenea, apare n tulburarea de stres posttraumatic datorat torturii. Persoana a supravieuit, dar a rmas cu lupta pentru rectigarea unei coerene de sine dup umilin, ncarcerare, tortur, i cu zdruncinarea fireasc a mecanismelor de defens, a rezistenelor i stabilitii mentale. 3. Pierderea unei relaii semnificative. Se produce n situaii de deces, divor, separare i alienare. Poate apare i n situaiile n care un membru al familiei prsete casa familial pentru a se stabili n alt parte. Pentru unii, acesta este un fapt normal de via, dar alii l percep ca pe o rupere major a legturilor emoionale. Alte relaii se pot, de asemenea, modifica drastic; apar depresii, idei suicidare, comportamente hetero- i auto-agresive. Relaia se refer att la persoane, ct i la obiecte sau animale nalt semnificative pentru individ. 4. ntreruperea funcionrii normale a persoanei. Se ntlnete foarte des la supravieuitorii accidentelor rutiere, casnice i de munc. Unele persoane beneficiaz de pe urma rnilor prin compensaii bneti, dar pentru altele durerea i disabilitatea persistent tulbur sntatea, fericirea i starea de bine. Cu att mai clar se remarc aceast traum la persoanele care au suferit modificri semnificative ale corpului sau desfigurri. Primul scop al acestor persoane este acela de a rectiga cel puin nivelul funcional de baz, i n cazul lor acceptana i integrarea imaginii corporale schimbate vor fi secundare, cci nici anxietatea referitoare la imaginea corporal nu va fi dominant. 5. Pierderea viziunii asupra vieii. Apare des la refugiai, care au trecut prin evenimente traumatizante grave i pe o perioad mai lung de timp. De exemplu, femeile croate i bosniace care au suferit violuri multiple de grupuri de soldai, care au fost obligate s i priveasc fiicele n timp ce erau violate i ele sau au fost martorele uciderii soilor i fiilor lor, fr case, bani, identitate au pierdut orice sim al unei lumi drepte. Credina lor ntr-un sentiment umanitar de
53

baz a fost devastat. Cnd oamenilor li se distruge att de mult viziunea asupra vieii, este de ateptat s ntlnim la ei simptome, nevoi i tulburri care reflect dezastrul intern i catastrofele sociale. Ei au nevoie de ajutor terapeutic, dar muli dintre ei l vor evita sau refuza tocmai datorit incapacitii de a mai acorda un sens experienei lor i de a crede ntr-o posibil perspectiv pozitiv asupra vieii i lumii lor. 6. Perturbarea expansivitii sufletului n contextul vieii. Se ntlnete la persoanele traumatizate sever care se simt alienate de propriul sistem de credine, de tot ce credeau despre ele c sunt. Se sint deprtate de asemenea de ceea ce le aparineau cndva i privai de surse de suport i inspiraie. Aceste persoane pot fi cele care au pierdut un membru al familiei prin suicid, la cele supuse unor abuzuri fizice, sexuale, emoionale grave nc din timpul copilriei timpurii, la cei care att de devastai nct nici un ajutor nu mai pare relevant sau nu pot gsi o cale de revenire. Pentru unii specialiti, aceast traum ar fi un semn al amintirilor reprimate, mai ales n cazurile unde se suspecteaz un eveniment traumatizant n perioada infantilitii sau a copilriei. Principalele manifestri ale acestui tip de traum sunt pierderea simului de a fi viu, de a fi mobil, expansiv, de a fi parte a lumii ntregi. IV.4. REZISTEN PSIHOLOGIC LA TRAUM. Concepte fundamentale: coping i rezilien Rezistena psihologic o considerm capacitatea de a face fa evenimentului traumatizant fr modificri durabile de structur, adic fr a ajunge sau rmne mult timp n variantele patologice de rspuns la traum. De aceea, avem n vedere att dispoziiile personale de tip fiziologic, psihologic i social, n cadrul crora este important de luat n seam istoria traumatic a persoanei. Exist dou tendine de a interpreta acest fapt i anume: prima este aceea c experienele traumatice trecute vulnerabilizeaz omul; a doua se refer la posibilitatea ca persoana s nvee din experiena trecut, astfel nct s fie mai rezistent la traumele ulterioare. Exist de altfel, n acest sens celebra afirmaie a lui Nitzsche: Ceea ce nu m distruge m ntrete. Nu trebuie ns exagerat n aceast direcie. Dei exist persoane care revin la starea iniial de dinainte de traum (persoane reziliente), sau se ntresc n urma traumelor (au evoluat), nu nsemn neaprat c nu au suferit sau c sunt invulnerabile. n Germania s-a creat de altfel, un
54

mit al copiilor invulnerabili i ai adulilor rezilieni, care a fost deosebit de periculos prin efectele sale. De aceea, considerm important s vorbim n acest context de factori de protecie la traum, factori de corecie i factori de risc. Factorii protectivi reprezint dispoziii existente n persoan ce sunt aduse n experiena traumatic. Egle i al. (1996, p.19, apud Fischer i Riedesser, p.131-132) au enumerat urmtorii factori de protecie biografici, dup ce au trecut n revist studiile empirice: O relaie bun, durabil cu cel puin o persoan de relaie primar; Creterea ntr-o familie mare cu relaii compensatorii cu bunicii i o despovrare corespunztoare a mamei; Un bun mediu social substitutiv dup pierderea timpurie a mamei; Inteligena ptrunztoare; Temperament robust, activ i iubitor de contacte; Comportament sigur de formare a legturilor; Favorizare social, de exemplu, prin grup de prieteni, coal sau biseric; Persoane de relaie de baz, susintoare la vrsta adult, mai ales partener(a) sau so(ie); Ptrunderea trzie n via a legturilor greu de rupt; O suprasarcin cu risc redus.

Factorii corectori acioneaz la elaborarea informaiei traumatice, fie n faza de reacie, fie n procesul traumatic, cum sunt, de exemplu, relaiile sociale ale persoanei sau psihoterapia. Factorii de risc reprezint evenimentele sau circumstanele de via care suprasolicit psihicul persoanei, favoriznd individual sau prin interaciune o tulburarea sau o maladie psihic. Egle i al. (1996, apud Fischer i Riedesser, p.133) enumer urmtorii factori de risc (factori situaionali traumatici): Status socioeconomic inferior al familiei de provenien; Ocupare profesional a mamei n primul an de via; Formare colar proast a prinilor;
55

Familii mari i spaiu de locuit foarte mic; Contacte cu instituii de control social; Criminalitate sau dissocialitate a unui printe; Dizarmonie cronic; Comportament de legtur nesigur dup a 12-a/a 18-a lun de via; Tulburri psihice ale mamei sau tatlui; Mama singur; Comportament autoritar din partea tatlui; Pierderea mamei; Relaii timpurii fluctuante; Abuz sexual i/sau agresiv; Contacte proaste cu grupul de vrst; Diferena de vrst de mai puin de 18 luni fa de urmtorul frate sau sor: Natere n afara cstoriei.

De asemenea, mai multe studii arat c bieii sunt mai vulnerabili de ct fetele (Ulich, 1988), dar i c ei evolueaz mai puin n urma traumelor (Park i al., 1996, Tedeschi i Calhoun, 1996). Este foarte important s ne oprim cnd clarificm problema rezistenei psihologice la traum i despre stilurile de coping i de aprare. Noiunea de coping este preluat din limba englez i se refer la capacitatea de a face fa la ceva, un eveniment, o situaie, un fenomen. n cazul nostru ne intereseaz cum fac fa persoanele la situaia traumatic i ce resurse pun ele n joc pentru a depi acea situaie i a reveni cel puin la funcionarea de dinainte de traum sau pentru a integra trauma. Putem identifica patru tipuri de coping (Fischer i Riedesser, 1998, p. 135, Bban, 1998,): 1. copingul instrumental sau coping centrat pe problem orientat direct asupra problemelor. Lazarus i Folkman (1984) l denumeau comportament de stpnire care rezolv probleme.
56

2. copingul de exprimare a sentimentelor centrat asupra exteriorizrii i comunicrii emoiilor i sentimentelor profunde. Fischer i Riedesser consider c dac doar exprimarea sentimentelor i a reprezentrilor imagistice sunt amestecate n acelai timp cu evenimente traumatice, atunci stilul expresiv de coping este puin adecvat stpnirii problemei. Se ajunge la pierderea speranei i la sentimentul de neajutorare, apoi la vulnerabilitate i n final la anestezie emoional, dac exprimarea afectelor este nsoit cu precdere de mecanismele de aprare ale negrii i evitrii. Alternativ, se poate ajunge la copleire cu excitaii, dac bariera de negaie se prbuete. De asemenea, ei sesizeaz corect c dac n comportamentul instrumental n suprasolicitarea sa nevrotic i lipsete latura afectiv, celui de exprimare a sentimentelor i lipsete raportul cu faptele i elaborarea realist a situaiei traumatice. 3. copingul cognitiv analizat de Lazarus i Folkman (1984) i care presupune schimbarea semnificaiei unei situaii, indiferent dac aceast resemnificare se bazeaz pe o interpretare realist a stimulilor cheie sau pe o fragmentare a realitii. n varianta pozitiv, sntoas, persoana se strduiete s neleag mai exact ce s-a ntmplat i s gseasc o explicaie mai bun a poziiei traumatice pentru a dezvolta strategii de rezolvare adecvate i mai eficiente. Este oarecum apropiat de conceptul de perlaborare din psihanaliz. Varianta patologic, negativ a restructurrii cognitive este reprezentat, dup Lazarus i Folkman de negare i fragmentare. Perceperea situaiei, evaluarea, explicaia cauzal i schema de aciune pot fi att de eronate (deplasate i generalizate), nct s fie afectat durabil capacitatea de rezolvare a problemelor. 4. copingul rezilient este un mod flexibil, ideal de a face fa situaiilor traumatizante, deoarece persoana are la dispoziie un spectru relativ larg de strategii de control. Ea percepe realist situaia, iar evaluarea i strategiile de rezolvare se ndreapt spre factorii situaionali modificabili. Se reinstaleaz un echilibru relativ ntre persoan i mediu, mai ales c reevaluarea cognitiv este cercetat n situaii nemodificabile. Kobasa (1979) vorbete despre robustee, dispoziie de personalitate manifest la nivel emoional, cognitiv i comportamental care ofer persoanei rezisten la stres i traum. Aceast dimensiune cuprinde trei elemente: control intern bun, determinare n virtutea unui scop cu care se identific i perceprea situaiilor adverse ca fiind provocative i nu amenintoare. Fischer i Riedesser insist asupra pericolului formrii unui mit al personalitii traumarezistente, dar ceea ce vom prezenta mai jos despre rezilien, cretere i succes posttraumatic va aduce un plus de claritate i nelegere c acest mit, cel puin teoretic, mai ales pentru cei preocupai de acest domeniu, nu este posibil.
57

Considerm c este important s inem cont i de mecanismele defensive ce intr n funciune atunci cnd o persoan trece printr-un eveniment traumatizant atunci cnd discutm despre coping,. Exist opinii att pro ct i contra introducerii acestor mecanisme de aprare n formele de coping. Totui, nu trebuie ignorate unele legturi evidente. Exist rezultate clare care atest corelaii mai degrab pozitive n situaii specifice ntre negare i sntate psihic. Mai mult, reprimarea i negarea pot fi utilizate ca procese contiente de coping cu o emoie negativ. n schimb, negarea se dovedete contraproductiv n faza de percepere i interpretare a simptomelor (Contrada, Leventhal i OLeary, 1990, apud Bban, 1998). Evitarea s-a dovedit eficient pe termen scurt, n timp ce confruntarea s-a dovedit o strategie superioar pe termen lung (Slus i Fetcher, 1985, apud Bban, 1998). n concluzie, afirm Bban, efectul adaptativ sau nonadaptativ nu poate fi dat de mecanismul defensiv sau de coping n sine, ci de situaia dat sau de momentul n care se afl persoana. Iat mai jos un tabel comparativ al mecanismelor defensive cu cele de coping. Tabelul - Compararea mecanismelor coping cu mecanismele defensive Mecanisme coping proces contient i subcontient produse n contact cu realitatea permit confruntarea cu realitatea implic scop i perspective orientare spre prezent i viitor caracter flexibil permit exprimare afectiv preced sau succed reacia de stres Mecanisme defensive proces incontient produse la interfaa dintre eu i id distorsioneaz realitatea implic automatisme orientare spre trecut caracter rigid, ritualizat blocheaz exprimarea afectiv sunt procese post-afective

orientare spre controlul stresorilor externi sau orientare spre blocarea pulsiunilor instictuale interni eficien situaional interne organizare ierarhic: mature vs. imature

58

Conceptul de rezilien este preluat din domeniul tehnic, reprezentnd capacitatea unui material de a reveni la forma iniial dup ce a suferit un oc. n psihologie el se refer la capacitatea oamenilor de a se rentoarce la echilibrul pe care l aveau nainte de situaia stresant sau traumatizant. Unele studii s-au concentrat asupra copiilor care par s aib abilitatea de a i gestiona viaa cu succes n ciuda circumstanelor familiale dificile, cum ar fi: srcie, certuri maritale, prini alcoolici, bolnavi psihici sau cu slab educaie. Un studiu longitudinal al lui Werner (1989) a artat c majoritatea copiilor care cresc n astfel de medii au suferit dificulti de nvare i comportament, dar o treime dintre ei au devenit aduli bine adaptai. Rutter (1989) i Garmetzi (1985) au avut n vedere caracteristicile asociate cu reziliena i au subliniat astfel importana abilitilor cognitive, care permit multe alte abiliti sociale mai eficiente, care n schimb produc un larg repertoriu de strategii de coping pentru viitoarele dificulti n via. Succesul n coping poate duce ulterior la un mai puternic sentiment de autoeficien (Bandura 1982) i stim de sine. Dei termenul de rezilien a fost aplicat des la copii, el are aplicabilitate i la aduli. Interesant ni se pare i distincia fcut de Harvey (1996) ntre revenirea din traum i rezilien. Ea afirm c recuperarea apare atunci cnd exist o schimbare de la un rezultat slab la unul dorit n oricare domeniu al sinelui afectat de traum. n contrast, reziliena este evident atunci cnd anumite domenii ale sinelui nu sunt afectate de traum i pot fi folosite pentru a face fa dificultilor induse de traum n alte domenii. De exemplu, o persoan poate folosi valorile spirituale rmase intacte pentru a face fa dificultilorpe care le are cu oferirea de ncredere n alte persoane datorit victimizrii. IV.5. CRETERA I SUCCESUL POSTTRAUMATIC Recent ns, s-a produs o nou orientare n cercetarea traumelor i rspunsurilor umane la evenimente nalt stresante. Este vorba de studiul fenomenelor de cretere i succes posttraumatic ( n engl. posttraumatic growth i thriving) i el presupune depirea vechiului tip de gndire centrat pe vulnerabilitatea n faa adversitii, i deplasarea interesului asupra a ceea ce individul ctig n urma ntlnirii situaiei extrem de stresante, dincolo de impactul negativ al acesteia asupra strilor psihice. Preedintele Asociaiei Americane de Psihologie, Martin Seligman, afirma n 1998 c a existat o procupare prea mult fa de ce anume i face pe oamenii s fie bolnavi, dect pe ceea
59

ce i face s fie sntoi. Totui, boala i disabilitile noastre se bazeaz, cel puin n parte, pe fora i competenele noastre. Astfel, au aprut primele cercetri, studii i lucrri dedicate creterii i succesului posttraumatic. Iat cele mai semnificative exemple: n 1998 apare lucrarea Posttraumatic Growth: Positive Changes n the Aftermath of Crisis, autori R. Tedeschi, C. Park i L. Calhoun, numrul 2, vol. 54 din 1998 al Revistei de Problematici Sociale (Journal of Social Issues), editat de Societatea pentru Sudiul Psihologic al Problematicilor Sociale, este n ntregime dedicat fenomenului de succes (sau evoluie) poattraumatic. Dar s trecem la analiza succint a acestui fenomen i la implicaiile sale teoretice i mai ales practice referitoare n special la mbuntirea calitii i eficienei interveniilor psihoterapeutice cu persoanele traumatizate. Succesul (sau evoluia) posttraumatic() este definit ca mobilizarea eficient a resurselor individuale i sociale ca rspuns la risc sau ameninare, mobilizare ce duce la rezultate mentale sau fizice pozitive, i/sau rezultate sociale pozitive . Se sugereaz astfel de ctre iniiatorii acestui curent de gndire i aciune c succesul posttraumatic reprezint mai mult dect ntoarcerea la starea de echilibru, homeostazie (OLeary & Ickovics, 1995). ntoarcerea la starea de echilibru este cunoscut n literatura de specialitate sub denumirea de rezilien (n engl. resilience). C. Park i J. Ickovics adaug faptul c nu doar indivizii singulari pot da dovad de evoluie posttraumatic, ci i cuplurile sau familiile. Deseori n cabinetele de psihoterapie auzim clienii vorbind despre cum au fost provocai, sau obligai n noile situaii posttraumatice s nvee ceva, s i mbunteasc anumite aspecte ale personalitii sau relaiilor lor, fr ca acest lucru s nsemne neaprat o suferin mai mic. Aceste lucru l considerm extrem de semnificativ pentru procesul de cretere posttraumatic: chiar dac individul d dovad c se dezvolt n anumite laturi ale fiinei sale ca urmare a unui eveniment advers, asta nu presupune dispariia simptomelor, a durerii, suferinei, sau dificultilor n alte laturi ale eului su. Efectele pozitive i cele negative ale evenimentelor nalt stresante pot coexista. Trebuie ns menionat la ce fel de efecte pozitive sau ctiguri ne referim atunci cnd afirmm c exist un proces de evoluie psihologic dup un eveniment traumatizant. C. Carver (1998) sistematizeaz tipurile de ctiguri astfel: Abiliti i cunotine uneori oamenii ies din evenimentele adverse cu abiliti noi.

Pentru a face fa situaiei, ei sunt forai s nvee ceea ce n-ar fi trebuit s nvee anterior
60

evenimentului. Abilitile se pot referi la gestionarea lumii externe (de ex., a te descurca cu birocraia personalului medical obtuz) sau la managementul mai bun al lumii interne (de ex., controlul emoional). Cunotinele noi pot fi despre natura problemei sau despre resursele disponibile proprii. Oricare ar fi abilitile i cunotinele, ele pot fi aplicate problemelor viitoare (Aldwin, Sutton & Lachman, 1996). Cnd oamenii dispun de o nou abilitate, ei sunt mai pregtii s fac fa unei lumi impredictibile. Ei devin mai flexibili n confruntarea necunoscutului, iar astfel de flexibiliti pot chiar s se construiasc una pe alta. ncrederea o dat cu abilitatea de a face ceva ce n-ai mai fcut pn acum, apare i

simul psihologic de stpnire (Aldwin, 1994, Moos & Schafer, 1986). O dat cu trecerea printr-o experien dureroas sau dificil vine i un anume sim al ncrederii n viitor (ex., am supravieuit acum, deci pot s nfrunt i alte situaii dificile). Avnd aceast ncredere, o nou experien poate fi abordat mai uor. Poate fi dificil s distingem impactul ncrederii de impactul dezvoltrii abilitilor. Uneori, noile abiliti ofer o baz pentru ncredere. Uneori, ncrederea nu depinde de obinerea unor noi abiliti, dar apare mai ales din supravieuirea n urma unor situaii adverse. Dar indiferent de sursa ei, este evident c ncrederea este o variabil foarte important pentru meninerea persoanei angajat n efortul de a nfrunta situaia. Rmnerea angajaut n acest efort este prin ea nsi un factor determinant al eventualului succes. ntrirea relaiilor personale anumite experiene foarte stresante au i consecine sociale. Dac persoana care a trecut printr-o astfel de experien consider c ajutorul celorlali i este la ndemn, este disponibil, cu alte cuvinte, ceilali semnificativi sunt de ncredere i se poate baza pe ei rezultatul poate fi o schimbare pozitiv n sensul relaiilor implicate. Se poate ntri sentimentul de securitate al persoanei n aceste relaii, sau chiar n relaii n general. Tedeschi i Calhoun (1996, 1998) vorbesc despre cretere referindu-se la modificarea unor scheme de gndire i aciune, a povetilor spuse de persoan i o creterea a ceea ce numim nelepciune. Cu alte cuvinte, creterea posttraumatic se produce n mai multe domenii ale vieii individului, deci este mai degrab considerat ca fiind multidimensional. Tedeschi i Calhoun au elaborat chiar i un instrument de msurare a schimbrilor pozitive datorate adversitilor numit Inventarul de Cretere Posttraumatic (PTGI Posttraumatic Growth Inventory). El este bazat pe surprinderea acestor ctiguri n cinci domenii (obinute prin analiza componentelor
61

principale cu rotaie ortogonal) ale vieii persoanei: Noi Posibiliti (ex. gsirea unor noi ci n via), Relaionarea cu Ceilali (ex. sentimentul unei apropieri de ali oameni), Fora Personal (ex. persoana descoper c este mai puternic dect credea anterior evenimentului), Aprecierea Vieii (ex. valorizarea vieii n ansamblu), Schimbare Spiritual (ex. o nelegere mai bun a aspectelor spirituale). Park i colab. au elaborat i ei un instrument de evaluare denumit Scala de Cretere indus de Stres (SRGS - Stress-Related Growth Scale) menit s surprind schimbrile pozitive din relaiile sociale, resursele personale, inclusiv filosofia de via i abilitile de coping. Sigur nu orice persoan va obine n urma evenimentelor nalt stresante beneficii sau ctiguri. Unele persoane vor sucomba, fiind profund afectate n sens negativ de cele ntmplate; altele, dup o perioad de declin, vor reveni la linia de echilibru, sau la starea anterioar evenimentului. Doar o mic parte va reui s prospere, s aib o via stabil, mbogit. ntrebarea care apare firesc este: ce difereniaz indizivii care sucomb de cei care reuesc s obin succes n urma adversitilor? Care sunt caracteristicile de personalitate ale celor care reuesc s prospere n urma traumelor? Iat cteva date ale cercetrilor diverilor autori sintetizate mai jos: Cele mai consistente corelaii s-au gsit cu nivele nalte de optimism i speran.

Persoanele care manifest dispoziia de a atepta rezultate pozitive i cei care cred c dispun de abiliti pentru a-i atinge scopurile au cele mai mari anse de a experimenta cretere n urma unui stres puternic. Acete legturi s-au descoperit att n studiul consecinelordiferiilor stresori de via, ct i n studiile ce vizau stresori specifici, precum transplantul de mduv osoas, doliul, durerile fibromialgice cronice. Corelaii puternice s-au gsit ntre creterea indus de stres i religiozitate, spiritualitate, participarea religioas. Persoanele extraverte tind s menioneze c au beneficiat de pe urma evenimentelor Femeile raporteaz mai des dect brbaii ctiguri posttraumatice. Alte diferene individuale aprute sporadic sau doar presupuse se refer la aspecte ca

adverse, spre deosebire de cele introverte.

auto-control, dezndejde, soliditate, auto-eficien, ataamentele adulte sigure, abilitile de coping (de a face fa) centrat pe emoii sau pe probleme, cogniiile persoanei dintre care se remarc percepia situaiei traumatice ca provocare versus ameninare. Toate aceste se leag de
62

eforturile continue ale persoanei de a rezista sau crete (sau de opusul lor, renunarea, care duce direct cel puin la absena beneficiilor posttraumatice, dac nu chiar la eec). Bibliografie obligatorie: Fischer, G., Riedesser, P., Tratat de psihotraumatologie, Ed. Trei, Bucureti, 2001 3.1. Abordarea obiectiva a traumei (119-125) 3.2. Abordarea subiectiva a traumei (130-139) 6. Holocaustul 7. Tortur i exil 8. Violul 9. Criminalitatea violent

BIBLIOGRAFIE: 1. Bban, Adriana, Stres i personalitate, Cluj-Napoca, 1998 2. Fischer, G., Riedesser, P., Tratat de psihotraumatologie, Ed. Trei, Bucureti, 2001 3. Macnab, F., Traumas of Life and Their Treatment, Spectrum Publication, Melbourne, 2000. 4. Journal of Social Issues (Revista de Problematici Sociale), nr. 2, vol. 54, 1998, editat de Societatea pentru Studiul Psihologic al Problematicilor Sociale 5. Tedeschi, R., Park, Crystal, Calhoun, L., Posttraumatic Growth: Positve Changes in the Aftermath of Crisis, Lawrence Erlbaum Associates, Publishers, New Jersey, 1998

63