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La tartamudez
Trastorno de la comunicacin y el habla

Terapia Conductual y Modificacin de Conducta

Ana Victoria C.

01/12/2012

Tabla de Contenido
HISTORIA Y CONCEPTO DE LA TARTAMUDEZ ...................................................................................................... 2 Tipo de definiciones.......................................................................................................................................... 2 Sintomatologa ................................................................................................................................................. 4 Variedad sintomatolgica............................................................................................................................. 4 Conductas observables ............................................................................................................................. 4 Nivel cognitivo .......................................................................................................................................... 4 Nivel emocional ........................................................................................................................................ 5 Nivel fisiolgico ......................................................................................................................................... 6 Lo nuclear en la tartamudez y las reacciones ante el trastorno ...................................................................... 6 MODELOS TERICOS ............................................................................................................................................ 6 I. II. III. IV. Teora diagnosognica .............................................................................................................................. 6 Teora de las capacidades y demandas .................................................................................................... 6 Modelo integrador de Guitar................................................................................................................... 6 Tartamudez como una reaccin de lucha anticipatoria .......................................................................... 7

INTERVENCIN EN ADULTOS................................................................................................................................ 8 Programas de intervencin .............................................................................................................................. 9 Programas de modificacin de la tartamudez.............................................................................................. 9 Programa de modificacin de la tartamudez de Van Riper (1973) .......................................................... 9 Programas mixtos ....................................................................................................................................... 11 Guitar (1998) .......................................................................................................................................... 11 BIBLIOGRAFA ..................................................................................................................................................... 13

HISTORIA Y CONCEPTO DE LA TARTAMUDEZ

Desde los principios de la historia, ya se haca referencia a la tartamudez. Hubo muchos quienes entendan o explicaban la tartamudez de distintas maneras y desde entonces se ha intentado entenderla desde varias perspectivas: como un defecto anatmico, como un desorden de la respiracin, un desorden de la articulacin, un desorden neuroanatmico o disfuncin motrica del habla, una psiconeurosis o una conducta aprendida (Rodrguez C., 2005). Los conceptos tartamudez y disfemia se utilizan indistintamente como trmino para designar a las personas que tartamudean. Otro trmino que se usa es el de trastorno de la fluidez pero que a su vez incluyen otros trastornos como la taquifemia o la tartamudez adquirida por problema neurolgico o un desorden psicolgico. A diferencia de las dos anteriores, tambin se menciona la tartamudez de desarrollo la cual aparece en la mayora de los casos antes de los seis aos y que no tiene una etiologa clara. Sin embargo, algunos simplemente usan el trmino ms simple tartamudez. En cuanto a la definicin, aun no se llega a un consenso sobre lo que es tartamudez, y a ello contribuye una serie de razones. La primera es debido a dificultades para diferenciar entre tartamudez y fluidez normal, que a pesar de lo evidente que pueda parecer el trastorno por la serie de sntomas observables y audibles que lo componen, no parece tarea fcil establecer criterios objetivos para saber cuando separar entre tartamudez y fluidez. Esto se debe a 4 caractersticas comunes para diferenciarlos: frecuencia, velocidad del habla, calidad del habla y los componentes fisiolgicos de la tartamudez. Lo segundo es debido a la dicotomizacin entre tartamudez y fluidez, que no son contrarias. Hasta las personas con mayor fluidez verbal experimentan momentos de bloqueo, y al contrario, las personas con mayores ndices de tartamudez en ocasiones hablan fluidamente. Otra razn es debido a la multidimensionalidad del trastorno. Es un problema que puede afectar a todas las facetas de una persona y tiene por tanto, implicaciones sociales, psicolgicas, fisiolgicas y neurolgicas. Por descontado que, como cada persona es diferente ms all del tipo de disfluencias que demuestre, esta desarrollar sus propios significados asociados al hecho de tartamudear, esta tendr repercusiones concretas en su vida social y experimentar unas reacciones psicofisiolgicas especficas. La complicacin estriba en que cada una experimenta el fenmeno de manera diferente. Finalmente tendamos la carencia de una teora etiolgica definitiva, donde todo el mundo parece ser capaz de reconocerla y, sin embargo, nadie consigue definirla porque se desconoce su naturaleza ltima. Esto se agrava ms si se considera que las causas no estn todava definitivamente establecidas a pesar de que existen decenas de teoras que al menos lo intentan (Rodrguez Mrejn, 2003).

Tipo de definiciones
Atendiendo a la ltima de las dificultades planteadas se pueden distinguir dos tipos de definiciones de tartamudez: a) las que se limitan a describir las caractersticas del desorden, b) las que ofrecen ideas para intentar comprender su origen, y las c) mixtas. En relacin con las explicativas y dado que el origen ltimo de la tartamudez todava no est establecido, los intentos para definir se tornan especulativos. Algunas de estas definiciones son: Herbert en 1998 La tartamudez es un problema de ritmo, un problema de palabra una perturbacin de la fluidez verbal resultante del condicionamiento negativo de una emocin.

Las definiciones descriptivas son las que con mayor frecuencia aparecen en la literatura, o sea, las que tratan de ofrecer una visin lo ms competa posible de los sntomas que caracterizan el problema. Se limitan a hacer referencia a un trastorno en el ritmo o en la fluidez del habla pero no diferencian entre las disfluencias normales y de tartamudeo, ni tampoco permiten distinguir entre la tartamudez y otros desrdenes de la fluidez como la tartamudez orgnica. Otros apuestan por la sencillez cuando intentan describir la tartamudez: Culata y Goldberg definen como La tartamudez es (1) un trastorno comunicativo de desarrollo que se inicia en la infancia (2) de origen desconocido (3) cuyo resultado es que la persona desarrolla una visin del proceso comunicativo diferente a los hablantes normales (4) debido a experiencias con factores visibles o encubiertos que distorsionan la comunicacin normal (Rodrguez Mrejn, 2003). Una ms amplia es la de Stournaras (1988) que completa una definicin clsica de Wingate de 1964 y los define como: 1. Una interrupcin en la fluidez del habla caracterizada por repeticiones audibles o no, y/o prolongaciones de los elementos del habla, tales como sonidos, slabas, palabras y frases. Puede haber otras clases de interrupciones normalmente ocurren con frecuencia o son de naturaleza chocante. Por lo general no son fciles de controlar. 2. Las interrupciones en la fluidez del habla pueden acompaarse de otras actividades motoras de los rganos del habla y otras partes del cuerpo. Esto da la impresin de una intranquilidad motora mientras la persona est hablando. 3. Existe a menudo un estado emocional que puede variar de una condicin general de excitacin y tensin a emociones ms especficas, como la ansiedad, la vergenza, los sentimientos de inferioridad. 4. Estas emociones especficas pueden acompaarse de reacciones fisiolgicas fuertes, como respiracin irregular, reacciones en la piel, cambios en el ritmo cardiaco, etc. 5. Tambin existe un componente cognitivo intrapersonal: la autoestima de a persona con el problema de tartamudez [] llega a considerarse a si mismo como incapacitado por los trastornos de habla para relacionarse con los dems. Adems existen actitudes negativas hacia la tartamudez, el habla y la comunicacin en general. 6. Finalmente, hay un componente comunicativo interpersonal. Este se caracteriza por la interaccin comunicativa trastornada entre el tartamudo y los que le escuchan a nivel verbal, emocional y de relacin. Algunas definiciones mixtas, tratan de describir el trastorno a la vez que incluyen alguna referencia al origen. Van Riper (1982) La tartamudez ocurre cuando el flujo continuo del habla es interrumpido por una disrupcin motrica de un sonido, una slaba, una palabra o la reaccin del hablante a la propia disrupcin. La ms clsica de las definiciones mixtas es la de Wingate donde aade la involuntariedad como un elemento clave para entender el desorden: I. Interrupciones en la fluidez de la expresin verbal, que se caracteriza por repeticiones o prolongaciones involuntarias, audibles o silenciosas de pequeos elementos de habla (sonidos, slabas o palabras

II. III.

monosilbicas). Estas alteraciones o son muy frecuentes o tienen un carcter muy marcado y no son fcilmente controlables. En ocasiones, las disrupciones se acompaan de actividades accesorias que implican el aparato de habla. Estas actividades dan la apariencia de que existe lucha al hablar. Tampoco es infrecuente encontrar indicadores o informes de la presencia de estados emocionales que van desde la excitacin o tensin a emociones especficas de naturaleza negativa, como miedo, irritacin, o similares. La fuente inmediata de tartamudez es la incoordinacin expresada en el mecanismo perifrico de habla; la causa ltima es, hasta el presente, desconocida o compleja o componencial.

Sintomatologa
Variedad sintomatolgica Cada individuo que tartamudea es diferente, por lo que los sntomas variarn de una persona a otra en funcin de diversos factores: la edad, la gravedad del tartamudeo que viene determinada por el porcentaje de palabras tartamudeadas, la tensin presente en las disfluencias, los movimientos asociados o las reacciones emocionales que acompaan a la tartamudez, la persona como tal y sus reacciones ante la tartamudez, las cuales son debido a que cada persona tiene un estilo particular de afrontar los problemas o de percibirlos. A continuacin se describen los sntomas a nivel conductual, cognitivo, emocional y fisiolgico, con la salvedad que estos sntomas solo tienen sentido si se entiende como producto de la interaccin entre ellos. Conductas observables Lo ms caracterstico de la tartamudez es, sin lugar a dudas, la aparicin de interrupciones en la fluidez del habla, o disfluencias. Las ms acogidas son: interjecciones (uhmm), repeticiones de partes de palabras (sonidos p-p-pera o slaba pe-pe-pera), repeticiones de palabras, repeticiones de frases, revisiones (era una pe, era una fruta), frases incompletas, palabras rotas (pe ra), prolongaciones (peeera). Tambin puede haber tensin muscular que puede afectar en principio a los mecanismos intervinientes en el habla, es decir los msculos como lengua, labios, mandbula, as como las cuerdas vocales. Esta tensin se puede manifestar en forma de tics, muecas o temblores. Visualmente se observan parpadeos y movimientos oculares raros, cierre de labios con tensin, o dilatacin de las aletas nasales. Pueden aparecer movimientos en cualquier parte del cuerpo aunque no estn relacionados con el habla (cabeza, tronco, extremidades). Es frecuente que vare la tasa normal de palabras por minuto cuando la tartamudez evoluciona. Lo ms comn es que disminuya aunque tampoco es infrecuente que aumente en un intento de la persona por superar el trastorno. Tambin aparecen variaciones anmalas en el volumen o el tono de voz, consecuencia del nuevo de tensin al hablar. Nivel cognitivo Esto hace referencia a los estilos de pensamiento y cogniciones que se forman como producto de aos de convivir con el trastorno y que acaban por determinar la forma de actuar de las personas que tartamudean. Es el aspecto menos estudiado del trastorno. Se describen a continuacin algunos puntos de vista.

a) Desconfianza en su capacidad como hablantes y locus de control externo A partir de la teora cognitiva-propositiva la persona es un agente activo que atribuye significados a estmulos, formando esquemas de conocimiento sobre s mismo o sobre el mundo y que como colofn, autorregula su conducta. La accin es entonces el resultado de la influencia combinada de aspectos como la forma de interpretar la realidad, las cogniciones resultantes, las metas establecidas o la autorregulacin que se pone en juego para alcanzarlas. Las cogniciones orientadas a la accin son constructos verstiles y varan fcilmente con las experiencias vitales de las personas. Adems, las cogniciones orientadas a la accin que ayudan a guiar los tratamientos y a evaluar los resultados de estos, como la autoeficacia y el locus de control. La autoeficacia se entendera como la creencia sobre la propia capacidad para hablar fluidamente que tiene una persona, la cual influye en la eleccin de la tarea, el esfuerzo asignado para realizarla y la resistencia a la frustracin. El locus de control tiene dos dimensiones: control interno y externo. Una persona tiene locus de control interno cuando su creencia es que los resultados esperados van a depender de su propia conducta y viceversa; mientras que el locus de control externo es la creencia de que hablar bien o mal no depende de ellos. b) Evitacin y anticipacin La evitacin y la anticipacin son las estrategias que se establecen como consecuencia de una baja autoeficacia como hablantes y de un locus de control externo. Lo importante es que los intentos de anticipar y las evitaciones son dos estrategias cognitivas que se ponen en marcha para tratar de aminorar las consecuencias negativas del tartamudeo. La evitacin consiste en evitar cualquier condicin que favorezca, siempre segn la estimacin subjetiva de la persona, la aparicin de la tartamudez. La anticipacin constituye un sntoma habitual entre los adultos con disfemia, es tratar de averiguar si tartamudearn o no en la siguiente palabra que van a decir. Ello supone que deja de ser un mecanismo automtico para el resto de las personas. Los criterios que guan la anticipacin no estn claros, aunque la hiptesis es que el aprendizaje a partir de experiencias frustrantes previas tiene que jugar un papel importante. Tampoco la relacin entre los pensamientos anticipatorios y las disfluencias, pero s se supone que se producen profecas autocumplidoras, en tanto que si una persona est convencida de que algo va a ocurrir, todo lo que hace, incluso los intentos por evitar la situacin temida, aumenta la probabilidad de que ocurra. Adems que al anticipar un tartamudeo, puede hacer que aumente la tensin muscular o que produzca cualquier mnima alteracin en el proceso del habla que favorezca la aparicin de la disfluencia. Nivel emocional El tipo de sentimientos que se desarrollan como consecuencia de convivir con el problema varan con la edad. Van desde una sensacin de frustracin en las primeras etapas a sentimientos de vergenza intensa cuando se toma conciencia total del problema. En este nivel, lo primero que se debe constatar es una actitud negativa hacia la comunicacin, la cual no necesariamente implica mayor ansiedad o depresin. La idea es que los pensamientos y sentimientos negativos sobre la tartamudez aumentan su severidad, de modo que se produce in crculo vicioso por el que la tartamudez genera sentimientos negativos y estos contribuyen a aumentar la tartamudez.

Nivel fisiolgico Los sntomas fisiolgicos aparecen en tres funciones: incoordinacin entre respiracin abdominal y torcica, irregularidades en los ciclos respiratorios, expiraciones e inspiraciones prolongadas, interrupciones de la respiracin e intentos de hablar sin aire. En la fonacin se han encontrado aumentos de tensin en msculos fonatorios y contracciones simultneas de los msculos de la laringe.

Lo nuclear en la tartamudez y las reacciones ante el trastorno

Lo nuclear de la tartamudez es la falta de fluidez, la parte que supuestamente es ms constitucional del trastorno y se entiende como una habilidad disminuida. Las manifestaciones de esta carencia de habilidad seran las repeticiones, prolongaciones y bloqueos mencionados anteriormente en las conductas observables. Pero adems se menciona lo que sucede a nivel cognitivo, es decir, las reacciones que cada persona tiene sobre el trastorno. Por tanto es importante que para entender lo que es tartamudez, se debe hablar no solo del trastorno del habla en s mismo, sino de todo lo que se desarrolla alrededor de l, o sea sus reacciones o sntomas accesorios, lo cuales pueden ser entendidos como producto de convivir con la tartamudez o como intentos puntuales de sobreponerse a ella. Sin embargo, sigue siendo complicado identificar los nucleares de las reacciones.

MODELOS TERICOS
La disparidad de factores y de teoras que se encargan de darle significado hace que en tartamudez predominen los modelos multifactoriales, que plantean que la disfemia es el producto de la interaccin compleja entre diferentes variables. I.

Teora diagnosognica: esta teora propuesta por Johnson y colaboradores (1959) dice que muchos
nios pasan por una etapa de disfluencias durante la infancia. Si los padres aperciben de ello los etiquetan y al tratar de ayudarles con correcciones y otras maniobras, contribuiran a que el nio se haga consciente del problema y empiece a tratar de evitarlo. Esto solo contribuye a que el problema se mantenga. Los factores que ac interactuaran son: 1) la gravedad de la disfemia del nio, 2) la sensibilidad de los oyentes, y 3) la propia sensibilidad del nio ante sus disfluencias. Concede poca importancia a los factores constitucionales y hace recaer toda responsabilidad sobre la actuacin de los padres. Teora de las capacidades y demandas: este modelo es el de Starkwheather, Gottwald y Halfond (1990) y Starkwheather, Givens-Ackerman (1997) principalmente y dice que cada uno de nosotros tiene una determinada capacidad constitucional para hablar fluidamente, capacidad que es un alto porcentaje producto de la herencia. Al mismo tiempo, la fluidez de las personas est sometida a una serie de demandas, entendiendo por tales cualquier exigencia que ponga a prueba la capacidad. Las demandas del primer tipo son las que provienen del propio desarrollo del nio, tanto fsico, como lingstico, social o emocional. Las de segundo tipo proceden del entorno, de las personas que nos rodean o de las propias vicisitudes de la vida cotidiana. La visin que propones es entender la tartamudez como un fenmeno relativo, que aparece no tanto como consecuencia de un dficit interno, sino como resultado de una incapacidad para responder a las exigencias externas. Modelo integrador de Guitar: es una teora que trata se aunar los factores constitucionales y ambientales. Guitar parte de la existencia de una organizacin atpica de la actividad neuronal implicada en el procesamiento del habla y el lenguaje evidenciada por los estudios neurobiolgicos. Se hipotetiza

II.

III.

IV.

que, debido a un diseo gentico o a alguna alteracin perinatal en el desarrollo del sistema nervioso, algunas personas con tartamudez desarrollan patrones de activacin neuronal atpicos, caracterizados por un mayor uso del hemisferio derecho en la tareas de habla u lenguaje que dan como resultado un funcionamiento menos eficiente en dichas tareas. Adems explica las variaciones temporales y situacionales de la tartamudez debidas a interferencias con otros procesos que varan en el da a da que se explican en trminos de competicin por recursos neuronales limitados. Resume que en nuos con tartamudez se unen: un circuito neuronal atpico para el habla y lenguaje, una mayor reactividad temperamental, con una posible mayor tendencia a inhibir la conducta motora, una posible tendencia a producir respuestas de bloqueo, escape y evitacin, y con una posible mayor sensibilidad al condicionamiento ante situaciones de habla. Tartamudez como una reaccin de lucha anticipatoria: teora cognitiva sobre a tartamudez que propuso Oliver Bloodstein (1995,1997) y menciona que las personas tartamudean como consecuencia de sus malas experiencias como hablantes. Estas malas experiencias hacen que terminen desarrollando la ida de que hablar es una tarea difcil y que ellos no son capaces de llevarla a cabo adecuadamente, por lo que anticipan que van a tartamudear. Una vez que la anticipacin (como idea) se establece, se producen sutiles cambios sobre el complejo mecanismo de habla que favorecen que se produzcan bloqueos. Esta idea puede aparecer de forma muy temprana por varias razones: problema de lenguaje, o que el entorno presione para que se hable bien. Esta teora concede muy poca importancia a los factores hereditarios. Segn Bloodstein (1997) se debe diferencias claramente entre las condiciones que favorecen que un nio empiece a tartamudear en un momento concreto de su infancia y las condiciones que provocan que se produzca una disfluencia concreta en el habla de un adulto con disfemia. Agrega que si un tartamudo se olvidara que lo es, desapareceran los problemas que tiene con su habla. Esta idea estara avalada por una serie de constataciones: a) algunas personas han dejado de tartamudear despus de pasar por experiencias muy fuertes de tipo volver a nacer, b) las sugestiones posthipnticas producen desapariciones temporales de los sntomas, c) en momentos puntuales en lo que los afectados se olvidan de su problema este disminuye y d) los cambios en la forma de hablar hacen que la tartamudez se atene. Y todo lo contrario, cuanto ms conscientes son de su problema, ms tratan de ocultarlo o ms esfuerzo hacen para hablar bien, menos fluidos resultan. La anticipacin es un fenmeno estudiado desde los primeros tiempos, parece que los adultos que padecen el problema son capaces de predecirlo con una cierta finalidad. La cuestin es establecer qu tipo de cambios se producen en el mecanismo de habla toda ve que se produce la anticipacin. Bloodstein estudios que mencionan dos tipos de cambios: a) autonmicos como aumentos en el pulso, vasoconstriccin, alteraciones respiratorias, cambios electromiogalvnicos y motricos y b) neuromusculares como cambios en ondas cerebrales y en articulacin ( lo que se manifiesta en cambios en la espectrografa de las palabras previas a la palabra tartamudeada). Entonces, las persona con tartamudez, que se considera tartamuda y que anticipa las disfluencias genera involuntariamente una serie de cambios autonmicos y neuromusculares que facilitan la aparicin de los errores disfmicos. Se apoya al entender que la tartamudez es consecuencia de la reaccin que se produce cuando se anticipa un bloqueo servira para explicar fenmenos como el efecto consistencia, el mayor porcentaje de tartamudeces en palabras aparentemente ms difciles o las situaciones que implican mayor responsabilidad comunicativa.

Las conclusiones teraputicas de la teora son que se debe intervenir en los nios para evitar que conformen este autoconcepto de tartamudos, mientras que con adultos el xito de la terapia depender de los radical que sea el cambio de la imagen que tienen sobre ellos mismos.

INTERVENCIN EN ADULTOS
Existen infinidad de programas publicados para intervenir en adolescentes y adultos: hay tcnicas o estrategias especficas para intervenir as como programas o paquetes integrados que han propuesto algunos autores. De acuerdo con Culatta y Golberg (1995) mencionados por Cristbal (2007) las tcnicas se dividen en distintos componentes que reflejan lo que puede estar implicado en un tratamiento. A continuacin se enlistan y explican estos componentes: a) Ajustes fisiolgicos: para cambiar el funcionamiento de las estructuras fsicas que intervienen en la fonacin. Entre ellas se encuentran ajustes articulatorios, reduccin del estrs, feedback auditivo, uso de drogas (ansiolticos, antidepresivos, neurolpticos, y ltimamente una inyeccin directa a las cuerdas vocales de una toxina llamada botulinum), trabajo con la respiracin, eliminacin de caractersticas secundarias como tics o conductas de escape y algunas otras tcnicas como hablar en susurros, masticando o de movimientos articulatorios fuertes o exagerados. b) Control de la velocidad de habla: se atribuye que relentizar ayuda o tiene efectos positivos sobre la fluidez. Incluye la prolongacin de palabras, fonacin continua, introducir ritmo con algunos dispositivos como el metrnomo, y el control instruccional. c) Control operante: si se piensa que la tartamudez o la fluidez son conductas operantes, entonces si las consecuencias son reforzantes aumentarn sino disminuirn. Se mencionan cuatro tipos de programas de refuerzo a) para reforzar directamente la fluidez, b) para reforzar las conductas facilitadoras de la fluidez como fonacin continua, c) para reducir las caractersticas secundarias o d) para reforzar temas de conversacin como hablar de los momentos de fluidez, expresar sentimientos, o hablar en trminos de responsabilidad. Los otros programas son para castigar directamente el sntoma. d) Manejo del tamao y complejidad de los enunciados: dentro de estos estn los programas de estmulos crecientes que van de menor a mayor complejidad silbica. e) Tcnicas para controlar los tartamudos: se utilizan la cancelacin, arranque y anticipacin. f) Cambios en actitudes: estas estn orientadas a discutir 1) hacer que asuman responsabilidad sobre los cambios, 2) ayudarles a aceptar los efectos positivos y negativos que la tartamudez tiene sobre sus vidas, 3) que acepten la tartamudez como algo con lo que probablemente tengan que convivir por siempre y 4) aceptar, por tanto, que tendrn que trabajar para controlar su fluidez durante el resto de sus vidas. g) Generalizacin: se trata de construir jerarquas de conductas que abarquen situaciones de habla cada vez ms complejas, valorando la persona con la que se va a hablar, el nmero de personas con las que se va a interactuar, el estado emocional con el que se habla, la naturaleza del enunciado y la propia historia del paciente. h) Mantenimiento: se recomienda mantener contactos regulares con el clnico, refrescar algunas fases del tratamiento, seguir realizando actividades de autocontrol y unirse a grupos de ayuda.

Programas de intervencin
Segn Guitar (1998) existen bsicamente dos tipos de programas: los de modificacin o control de la tartamudez, y los de moldeado de habla o de la fluidez. El siguiente cuadro compara estos programas de intervencin:

MODIFICACIN DE LA TARTAMUDEZ
Dirigido a Estructuracin Evaluaciones Metas Momentos de tartamudez Escasa, tipo counseling Escasas Fluidez espontnea Fluidez controlada Tartamudez aceptable Sentimientos y actitudes Se trabajan mucho Cuadro 1.1 Comparacin entre programas de intervencin

MODIFICACIN DE LA FLUIDEZ
Habilidades de fluidez Muy estructurados Abundantes Fluidez espontnea Fluidez controlada No interesan demasiado

Programas de modificacin de la tartamudez Este tipo de aproximaciones asume que la tartamudez resulta de los intentos de evitar las disfluencias o luchar contra ellas, por lo que ofrecen tcnicas dirigidas a hacer algo diferente nicamente en los momentos de bloqueo. Parten de la teora de Johnson y cols. (1959), para quienes la tartamudez es una conducta aprendida, por lo que un tratamiento no puede ser completamente exitoso si no se erradican todas las creencias que perpetan los aprendizajes. Algunos de los programas de modificacin de tartamudez ms conocidos son los de Van Riper (1973) y Prins (1997), aunque programas similares se encuentran de los autores Sheehan, Bloodstein o Conture. 1. Programa de modificacin de la tartamudez de Van Riper (1973) Van Riper entiende la tartamudez como un desorden en el tempo y en la secuencia de movimientos implicados en el habla. Menciona una predisposicin constitucional que les hace ms vulnerables a sufrir problemas neuromotores que se manifiestan en situaciones de estrs. Las conductas secundarias y los sentimientos negativos son aprendizajes que se producen con el tiempo y como consecuencia de convivir con el trastorno (Garca Higuera, 2003). El objetivo del tratamiento es ensear a cambiar los movimientos tensos que producen la tartamudez, sustituyndolos por un habla ms lenta, fcil y sin esfuerzo. Se trabajan transiciones entre sonidos y los contactos articulatorios. Se pone mucho nfasis en trabajar con los sentimientos y ante las reacciones de los otros. Su idea es que si no se controlan los sentimientos no se puede controlar si est desbordado por la emocin. La idea final de la intervencin es proporcionar una fluidez controlada, aunque pocos podrn conseguir fluidez espontnea. El programa tiene cuatro fases que se resumen a continuacin: I. Identificacin: que el paciente reconozca al detalle todo lo relacionado con su problema: gestos, palabras en que lo hace, sentimientos que tiene. Se recomiendan algunas tareas: 1. Informacin del terapeuta sobre gestos y anlisis de video o con espejo 2. Ensearle al terapeuta cmo tartamudear hasta imitarle 3. Hacerle repetir la palabra que tartamudea muchas veces para ensearle como cambia con la adaptacin 4. Hacer transcripciones de conversaciones y evaluar cun fluente es 5. Usar un reloj para mostrarle cunto duran sus bloqueos

6. Sobre un texto que seale en las palabras que cree que va a tartamudear, y en las que lo hace para hacerle ver la invalidez de sus miedos 7. En la lectura, imitarle cuando tartamudea y pedirle que repita. Hacer que describa cmo lo hace y qu sentimientos tiene. 8. Registrar sentimientos y miedos a situaciones 9. Hablar sobre la imagen de s mismo II. Desensibilizacin: endurecer a la persona y ensearle a tolerar la frustracin que impone la tartamudez en 3 submetas 1. Desensibilizacin ante el problema: contrselo a la gente 2. Desensibilizacin ante las disfluencias: con la tcnica de congelado, donde el paciente mantiene la prolongacin o repetir el bloqueo sealado 3. Desensibilizacin ante las reacciones del oyente: se les invita a que tartamudee para que se den cuenta de que las reacciones de los dems no son tan malas, y de serlo, se le entrena para mantener la calma. Recomendaciones: Elaborar una jerarqua de situaciones temidas Usar el test de realidad para comprobar que las expectativas negativas no siempre se cumplen Desvelar el problema a la gente Tartamudear de forma voluntaria en situaciones temidas Inundacin: haciendo que tartamudee un determinado nmero de veces hasta hacerlo bien III. Modificacin de la tartamudez: se ensea una nueva forma de tartamudeo ms fcil y sencilla (TS) para tres situaciones: repetir con tartamudeo sencillo la palabra tartamudeada (cancelacin), usar TS cuando se empieza a producir la disfluencia (arranque) y cuando se anticipa que pueda ocurrir (anticipacin). 1. Detener la evitacin tanto de situaciones como de palabras: Tomar conciencia de la evitacin. Se recomienda Leer en voz alta y que sustituya todas las palaras que empiecen por el fonema con el que tiene especiales dificultades Ponerle a una situacin y sealarle los tipos de evitacin que utiliza. Cuando al leer evite o tartamudee, pedirle que escriba todo lo que hace para tartamudear Hacerle identificar sus reacciones de evitacin sobre un video. Tcnica de congelacin Eliminar la evitacin. Se recomienda Time out de 5 segundos cuando aparece cualquiera de las reacciones de evitacin Cada vez que aparece una de ellas el terapeuta hace una seal aversiva como mover la cabeza o taparse los ojos u odos. El terapeuta imita la reaccin de evitacin durante un minuto mientras el paciente sigue hablando Aplicar multas cuando haya reacciones de evitacin y premios por situaciones enfrentadas

2. Tartamudeo fluido: por medio de la tcnica de vocalizacin ERASM (easy relax aproach smooth movements) el terapeuta ensea al paciente a travs del modelado a realizar un ataque fontico relajado, con movimientos suaves, transicin fcil entre sonidos, sin alargar unos sonidos ms que otros. Se recomienda: El terapeuta imita los tartamudeos y luego los repite con la tcnica ERASM. El paciente hace lo mismo. El terapeuta le da al paciente el modelo correcto cada vez que repite El terapeuta tartamudea y el paciente le da el modelo correcto El terapeuta le muestra sus posiciones de rganos anmalas y las correctas. Cancelacin: cada vez que tartamudea, se le pide que haga una pausa y lo repita con la tcnica ERASM. IV. Estabilizacin de la tartamudez: ensearle a mantener los cambios conseguidos a travs del tratamiento y a ser su propio terapeuta.

Programas mixtos A pesar de la comparacin anterior, existen programas que usan indistintamente las tcnicas tpicas de modificacin y de moldeado y que actualmente son los ms usados en la actualidad. Guitar (1998) Para Guitar, las personas que tartamudean es consecuencia de la confluencia de dos factores constitucionales: una tendencia a usar patrones neuronales ineficientes y un temperamento especfico que perjudica a los nios que lo poseen. Se supone adems que estos factores constitucionales solo se manifestarn en presencia de desencadenantes ambientales. Opina que los dos tipos de tcnicas estn muy prximos, y que bsicamente se trata de enlentecer y realizar contactos suaves. Las metas finales propuestas son: a) si el paciente percibe la presin para hablar bien, b) si no le importa demasiado, tartamudez aceptable. Trabaja sentimientos y actitudes, y considera que este es un trabajo imprescindible y previo a cualquier otro tipo de intervencin en el habla. En cuanto a cmo mantener los cambios, la clave est en que desde el principio la gente tenga expectativas claras de lo que puede conseguir. Para ello se les explican las diferencias entre fluidez espontnea, fluidez controlada y tartamudez aceptable. El programa consta de cuatro fases: 1) Entender y enfrentarse a la tartamudez: ayudarlos a ser objetivos sobre la tartamudez, a hablar abiertamente sobre ella, y en definitiva, a aceptarla como parte de sus vidas. Para ello, la posicin del clnico es fundamental, debe mostrarse aceptador, hacindoles sentirse cmodos y comprendidos, transmitiendo expectativas de cambio. Insiste en transmitir la idea de que trabajarn en equipo y el cliente ir ganando poco a poco responsabilidad sobre los tratamientos. Dan una explicacin sobre los mecanismos de habla y ensean al cliente qu ocurre en su respiracin, fonacin y articulacin cuando tartamudea. Luego le dan informacin sobre conductas nucleares y secundarias, y se discute. Por ltimo se trabajan sobre las disfluencias concretas por medio de imitacin, o con espejo o video.

2) Reducir sentimientos negativos y actitudes: se analizan las disfluencias con la idea de que lo que cura es que el cliente acepte su tartamudez en lugar de evitarla. La actitud del clnico que sirve como gua en este proceso es fundamental: debe ayudar a que la persona se enfrente a la tartamudez sin miedo y desde una actitud de curiosidad e inters. Se utilizan cuatro tcnicas: a. Que la persona hable abiertamente con otros. Si no le resulta fcil, se busca situaciones favorables. Tambin se puede usar una jerarqua de situaciones. b. Se le propone el uso de palabras temidas y se exponga a situaciones temidas. Adems se le pone tareas como o evitar palabras o no usar palabras de relleno. Incluso que introduzca palabras voluntariamente en una conversacin. Nuevamente se elabora una jerarqua de palabras y situaciones. c. Se le indica que congele y mantenga momentos de tartamudez, es decir, seguir haciendo (repitiendo, prolongando o apretando), mantener significa sostener la posicin articulatoria hasta que se produzca la relajacin de los msculos. De nuevo puede hacerse una jerarqua de disfluencias a trabajar. d. Se le anima a tartamudear voluntariamente usando tartamudeces simples y fciles. Se elabora una jerarqua de personas, segn la dificultad del 1 al 100. 3) Aumentar habilidades para mejorar la fluidez y modificar la tartamudez. Para aumentar la fluidez se combinan cuanto estrategias: a. Enlentecimiento: ampliando las pausas y alargando los sonidos. b. Inicios suaves: empezar a fonar suavemente sobre la columna de aire. c. Contactos articulatorios suaves: movimientos lentos, prolongados y relajados. d. Propiocepcin: se le pide que cierre los ojos y hable sin emitir sonidos, concentrndose en los movimientos de los rganos de articulacin. Despus se pasa a ejecutarlos en habla normal. El terapeuta le ensea al cliente todo el modelo de habla. Empiezan trabajando desde 50 slabas por minuto y continan hasta llegar a 180. Se hace de forma intensiva en una semana. Para modificar la tartamudez, se ensea la tcnica de tartamudeo fcil: eliminar todas las conductas de escape o trucos (palabras de relleno, apretar, etc.). Se le pide que utilice su habla normal y que, en el momento en que se anticipe la tartamudez, se d cuenta de que l a disfluencia empieza, o que, despus de que se haya producido, diga la palabra usando todas las tcnicas aprendidas: inicio suave, alargamiento de cada uno de sus sonidos y contactos suaves. Primero lo trabajan con cancelaciones, luego sobre arranques y al final con anticipaciones. 4) Mantener mejoras. Es la ltima fase del tratamiento e incluye dos estrategias: a. Convertirse en su propio terapeuta: debe estar listo par a manejar nuevas situaciones que puedan plantearse en el futuro y resolverlas por s solo. La clave est en irle transfiriendo, poco a poco, la toma de decisiones. b. Establecer metas de fluidez a largo plazo: se le explican las diferencias entre fluidez espontnea, controlada y tartamudez aceptable, y se habla de las situaciones en las que es ms probable que se d cada una de ellas. Se hace sobre todo un trabajo de expectativas para estar seguros que la persona sabe qu puede esperar de su habla y qu tiene que hacer para que las cosas funcionen.

BIBLIOGRAFA
Cristbal, L. (2007). Antropologa de la tartamudez: etnografa y propuestas. Chicago, Ill.: Bellaterra. Garca Higuera, J. (2003). Psicoterapeutas.com. Recuperado el 20 de 11 de 2012, de http://www.psicoterapeutas.com/pacientes/ttm.htm Guitar, B. (1998). Stuttering: An integrated approach to its nature and treatment. Baltimore: Williams and Wilkins. Rodrguez C., P. (2005). Hablan los tartamudos. Caracas: Comisin de Estudios de Postgrado, Facultad de Humanidades y Educacin, Univ. Central de Venezuela. Rodrguez Mrejn, A. (2003). La tartamudez naturaleza y tratamiento. Barcelona: Herder. Van Riper, C. (1992). The nature of stuttering. Virginia: Waveland Press.