ARTIGO ORIGINAL

Implantao do Programa Sade da Famlia no Brasil

Implementation of the Family Health Program in Brazil
Luciano G. Loureno1, Zaida A.S.G. Soler2
1 *

Enfermeiro, Mestrando em Cincias da Sade*; 2 Enfermeira, Doutora, Diretora de Extenso de Servios Comunidade* Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto

Resumo

A estratgia Sade da Famlia (SF), a partir de 1994, com o incentivo do Ministrio da Sade, vem sendo implantada em muitos municpios, nas diferentes regies do Brasil. A expanso da proposta, que objetiva ser uma estratgia para a mudana do modelo assistencial vigente no pas, acarreta a necessidade de uma avaliao de como est sendo implantada nos municpios. Assim, o presente estudo teve como objetivo buscar na literatura disponvel, o que est sendo divulgado sobre a situao da implantao da SF no Brasil. Foram analisadas 9 publicaes na ntegra, que estavam disponveis na Base de Dados LILACS e no site www.saudepublica.bvs.br. A anlise dos dados bibliogrficos evidenciou: que o processo de implantao da SF vem se desenvolvendo de forma lenta em algumas regies, enquanto (que) as avaliaes mais positivas e de impacto so referentes a municpios das regies norte, nordeste e sul do Brasil; ainda h reduzido apoio de alguns gestores municipais, embora muitos gestores estejam bem conscientes da importncia de aderir a essa estratgia de ateno em sade, fazendo com que ocorra maior adeso proposta. Assim, prope-se a construo de critrios e estratgias de avaliao para ampliar os esforos para apoiar e colaborar na estruturao da SF em outros municpios brasileiros, para que esses possam assumir as Aes Bsicas de Sade de maneira integral, universal e equnime. Sade da Famlia, Implantao, Avaliao. The Family Health Program strategy, with the incentive of the Ministry of Health, is being implanted in many cities since 1994, in different regions of Brazil. Its results have been divulgated by means of data analysis from the Basic Attention information system, from documents, from news articles and surveys done by proper States and Counties, which has contributed to its consolidation in Brazil. It is evident that the FH proposal expansion which has the objective of being a strategy to the change of the current assistance model in our country, leads to a necessity to evaluate of how is being implanted in our cities. Thus, the present study aimed to search for in the available literature, what is being published about the situation of the implantation of the FH in Brazil. Nine complete texts have been analyzed, which were available at LILACS database and in the website www.saudepublica.bvs.br. The bibliographical data analysis showed that the process of FH implantation in some regions is being developed in such a slowly way, while the most positive evaluations and impacts refer to the cities of North, Northeast, and South of Brazil. Some of the municipal managers supports are still reduced, and many managers are well conscientious of the importance of subscribing this health attention strategy. They are looking forward to develop efforts of the program improvement aiming to stimulate a greater involvement with the society and new adhesions to the proposal. Thus, the establishment of evaluation criteria and strategies to extend the support and cooperation efforts to the FH structuralization in other Brazilian cities is considered, so that Primary Health Care can be taken over in a complete, universal, and impartial manner. Family Health; Introduction; Evaluation.

Palavras-chave Abstract

Keywords

Introduo Atualmente, a realidade da sade mostra uma srie de mudanas de natureza poltica, econmica, social e tica que afetam os sistemas de sade de todo o mundo. Tais mudanas vm estruturando um novo paradigma para o setor, imRecebido em 27.10.2004 Aceito em 16.02.2005

pondo-lhe um repensar sobre novos conceitos e prticas de sade. Todo este movimento tem afetado o Sistema de Sade brasileiro (SUS), trazendo-lhe desafios de ordem poltica, tcnica, gerencial e financeira. Contudo, para que ocorra a construo de uma nova prtica, ela dever estar fincada em trs

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pilares bsicos: o territrio, os problemas de sade e a intersetorialidade1. Neste enfoque, a Sade da Famlia (SF) surge como uma estratgia prioritria no tocante reestruturao do setor, tendo como eixo a ateno bsica2 e tomando impulso a partir de 1996, com a operacionalizao da Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade, a NOB-SUS 963,4. A deciso do Ministrio da Sade de priorizar a SF faz parte da estratgia de reorganizao da Ateno Bsica. Entretanto, vrias dificuldades perspassam a implantao e consolidao da SF, inclusive as relacionadas aos recursos humanos e financeiros, sendo necessrio avaliar o impacto e o funcionamento da implantao e estruturao do programa no Brasil. Como a SF repercute em componentes tcnicos, polticos e comportamentais, uma proposta de avaliao deve debruar-se sobre esses eixos, numa perspectiva organicamente poltica e tcnica, incluindo aspectos quantitativos e qualitativos. A estratgia Sade da Famlia apresenta-se como alternativa de superao do paradigma dominante no campo da sade. Prope a mudana na concepo do processo sade-doena, saindo do plo tradicional de oferta de servios voltada para a doena para investir em aes que articulam a sade com condies de vida, incorporando a prtica da vigilncia sade5. O objetivo da Sade da Famlia a reorganizao da prtica assistencial em novas bases e critrios, em substituio ao modelo tradicional da assistncia, orientado para a cura de doenas e hospital. A ateno est centrada na famlia, entendida e percebida a partir do seu ambiente fsico e social, o territrio, o que vem possibilitando s Equipes de Sade da Famlia (ESF) uma compreenso ampliada do processo sade/doena e da necessidade de intervenes que vo alm de prticas curativas6. Os princpios e diretrizes do SF so de responsabilidade do Ministrio da Sade, seu processo de implementao e articulao com um conjunto de processos poltico-institucionais, tcnico-organizativos e operacionais, que ocorrem em nvel de sistema de sade Estadual, vindo apresentar caractersticas e resultados especficos em nvel municipal7. A estratgia Sade da Famlia reafirma e incorpora os princpios bsicos do Sistema nico de Sade (SUS), isto , a universalizao, descentralizao, integralidade das aes e participao da comunidade. Est estruturada a partir da Unidade de Sade da Famlia (USF), com equipe multiprofissional, que passa a ser responsvel pelo acompanhamento permanente da sade de um nmero determinado de indivduos e famlias que moram no espao territorial prximo, possibilitando o estabelecimento de vnculos de compromisso e de co-responsabilidade entre os profissionais de sade e a populao8. Esta nova estratgia contribui, ainda, para o reordenamento dos demais nveis de complexidade do sistema de sade, de forma que se mantenha o compromisso com o acesso da populao em todos os nveis de assistncia. Ante o exposto, esta reviso da implantao da Sade da Famlia no Brasil prope conhecer mais profundamente como esta estratgia vem se implantando nos municpios brasileiros. Objetivos Buscar na literatura disponvel na Base de Dados LILACS
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e no site www.saudepublica.bvs.br, o conhecimento sobre a situao da implantao da Sade da Famlia (SF) no Brasil. Metodologia Este um estudo exploratrio descritivo a respeito de material bibliogrfico publicado sobre o tema Implantao da Sade da Famlia (SF) no Brasil, ou relacionadas a esta temtica. Assim, de natureza exclusivamente bibliogrfica, realizando-se a anlise de contedo do assunto enfocado. Para a definio do material bibliogrfico fez-se uma consulta Base de Dado LILACS, e pelo site www.saudepublica.bvs.br. Isto , buscou-se o que foi publicado em mbito nacional sobre o assunto Implantao da Sade da Famlia. O levantamento bibliogrfico foi realizado na Biblioteca da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (FAMERP), alm do sistema integrado da biblioteca com a BIREME, usando como descritores: avaliao; implantao; Programa Sade da Famlia. A reviso bibliogrfica foi feita com uma anlise objetiva dos contedos pesquisados, visando obter informaes especficas sobre o assunto. Resultados De incio, destaca-se que foram analisados os trabalhos publicados sobre o tema Implantao da SF no Brasil. Os resultados esto apresentados tendo em conta a caracterizao do estudo, o foco do estudo, regio e Estado de origem. Caracterizao das Publicaes Foram encontradas 09 publicaes sobre o tema. Na Base de Dados LILACS, 06 publicaes no perodo de 1998 a 2003 e no site www.saudepublica.bvs.br, 03 publicaes no perodo de 2000. Quanto ao tipo de estudo, 8 publicaes so de cunho descritivo e 1 quantitativo. Segundo rea profissional, 2 autores so enfermeiros; 3 equipes multiprofissionais; 1 assistente social; 1 mdico; 1 psiclogo e 1 autor desconhecido. Na Tabela 1 so apresentadas as regies de origem das publicaes analisadas. Verifica-se que a maioria das publicaes so das regies Norte, Nordeste e Sul, com 2 publicaes de cada regio.
Tabela 1: Distribuio do nmero de publicaes analisadas, segundo a regio de origem.

REGIO Norte Nordeste Centro Oeste Sudeste Sul Nvel Nacional TOTAL

N 2 1 2 1 2 09

Foco do Estudo Na Tabela 2 mostra-se o ano das publicaes, fonte e foco de estudo. Verifica-se que no ano 2000 ocorreram 06 publicaes sobre a implantao do SF, sendo 03 em nmero especial da Revista Brasileira de Enfermagem.

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Tabela 2: Distribuio das publicaes segundo o ano, fonte e foco de estudo.

ANO 1998 2000 FONTE Cad. Sade Pblica; 14 (2), abril. Rev. Bras. Enfermagem; 53(n. esp): 71-75, dez. 2000 Rev. Bras. Enfermagem; 53(n. esp): 131-133, dez. 2000 Rev. Bras. Enfermagem; 53(n. esp): 135-137, dez. 2000 Divulg. Sade para Debate; 21: 77-83, dez. 2000. ilus Divulg. Sade para Debate; 21: 714, dez. 2000 Braslia; MS; 2000. 65 p. ilus, tab, graf. 2002 Cad. Sade Pblica; 18: supl. Rio de Janeiro, 2002. 2003 Cad. Sade Coletiva Rio de Janeiro; 11(1): 93-112, jan-jun. 2003. tab. Implantao, Estruturao e Impacto Scio-cultural Impacto Scio-cultural Funcionamento e Estruturao Investimentos Implantao e Estruturao Implantao e Estruturao Funcionamento e Estruturao FOCO DE ESTUDO Impacto Scio-cultural Implantao e Estruturao

Rev. Bras. Enfermagem; 53(n. esp): 135-137, dez. 2000 Implantao do Programa de Sade da Famlia em Roraima Divulg. Sade para Debate; 21: 77-83, dez. 2000 O PSF em Acari

... implantao e desenvolvimento lento no Estado... reduzido apoio de alguns gestores municipais... apoio da Coordenao Estadual junto s Secretarias Municipais, para assessorar os municpios e colaborar na estruturao de equipes de SF.

Identificao de impactos junto populao assistida pelo SF: reduo de atendimento normais e em situaes de emergncia, em outras unidades de sade; melhoria dos hbitos de higiene, da

desnutrio infantil e de cobertura vacinal; reduo da mortalidade infantil; maior garantia de tratamento dentrio; de ateno a pessoas debilitadas no domiclio, enfim, aumento da resolutividade dos problemas existentes na comunidade. Rev. Bras. Enfermagem; 53(n. esp): 71-75, dez. 2000 Implantao do Programa de Sade da Famlia em Porto Alegre ... o SF se constitui como um elo para verdadeira articulao no sistema de sade... o SF traz diretrizes tico-polticas dos SUS, envolvendo sobretudo a participao popular como caminho para

democratizao da sociedade se no forem respeitados os caminhos ticos e de organizao, corre-se o risco de criar um sistema de sade para pobres com baixo aporte de recursos tecnolgicos, pouca resolutividade e desarticulado dos princpios do SUS.

BRASIL, MINISTRIO DA

... na maioria dos coordenadores estaduais o PSF representa uma estratgia efetiva de reorganizao da ateno bsica em seus Estados, principalmente na opinio dos coordenadores da regio centro-oeste, nordeste e norte, que consideram a importncia dessa estratgia no processamento de mudanas na ateno em sade nos seus municpios... as principais limitaes julgadas foram: relacionadas aos gestores, como alta rotatividade de secretrios municipais e estaduais e pouca sensibilizao; aos recursos humanos, como formao inadequada, baixa

Na Tabela 3, mostram-se as principais concluses emitidas pelos autores das publicaes analisadas neste estudo sobre a implantao da SF. Nota-se que o processo de implantao da SF vem se desenvolvendo de forma lenta em algumas regies, enquanto que as avaliaes mais positivas e de impacto so referentes a municpios das regies norte, nordeste e sul do Brasil; h reduzido apoio de alguns gestores municipais, apesar de que muitos gestores esto bem conscientes da importncia de aderir a essa estratgia de ateno sade, fazendo com que ocorra maior adeso proposta.
Tabela 3: Distribuio das publicaes segundo fonte/ttulo e concluses.
FONTE/ TTULO Cad. Sade Pblica; 14 (2), abril 1998 O impacto scio-cultural do Programa de Sade da Famlia (PSF): uma proposta de avaliao Divulgao em sade para Debate, (21): 7-14, 2000 Gesto de Ateno Bsica: redefinindo contexto e possibilidades ... construir modelo de produo social de sade, para uma atuao que responda demanda de forma racionalizada, atendendo o sujeito integrado famlia e comunidade... estabelecer uma relao custo benefcio otimizada, com vnculos de compromisso de co-responsabilidade entre as equipes de CONCLUSES ...expectativa que a SF possa funcionar como alavanca para avanar na transformao do modelo assistencial vigente no Brasil...os xitos e fracassos de iniciativas desta natureza devem permitir redefinir esta

SADE. Coordenao de Ateno Bsica, Braslia, MS, 2000, 65 p. (manual) Avaliao da implantao e funcionamento do Programa de Sade da Famlia PSF

remunerao e precria condio de trabalho e de infra-estrutura e outros, como grande extenso geogrfica do Estado, causando dificuldade de acesso, de superviso e isolamento do programa. Cad. Sade Pblica; 18: supl. Rio de Janeiro, 2002 Polticas de ateno primria e reformas sanitrias: discutindo a avaliao a partir da anlise do Programa Sade da Famlia em Florianpolis, Santa Catarina, Brasil, 1994-2000 Cad. Sade Coletiva Rio de Janeiro; 11(1): 93-112, janjun. 2003. tab Programa de Sade da Famlia: uma anlise prospectiva ... contextualizao histrica da proposio da Sade da Famlia e da anlise prospectiva da SF. Ao final, define-se um cenrio central, um otimista e um pessimista. Entre as variveis consideradas, evidencia-se o controle social e flexibilidade para adaptao local como as que desempenham papel mais estratgico para o sucesso do programa. ... a SF comea com relativo atraso na capital, passando de principiante para um modelo singular. H maior oferta para a populao no beneficiaria de planos de sade... H maior integralidade na ateno, mas com problemas no acesso (relao equipe/numero de famlias).

estratgia de ateno em sade.

profissionais de sade e a populao assistida. Rev. Bras. Enfermagem; 53(n. esp): 131-133, dez. 2000 Histrico sobre a implantao do PACS e do PSF no Estado do Par ... 128 equipes em 51 municpios at 2000, 39,8% do Estado... controle e diminuio de vrios agravos sade... maior sensibilizao e conscientizao da populao quanto a SF... realizao de campanhas e treinamentos, envolvendo equipes de SF... subsdios para contribuir com a implantao da SF em outros locais do Brasil.

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Discusso Os resultados da anlise das publicaes sobre implantao da Sade da Famlia revelam que esta estratgia, criada a partir de 1994 pelo Ministrio da Sade, vem sendo implantada por todas as regies do pas. A implantao das primeiras equipes de SF ocorreu em 1997 e 1998, o que evidencia o quanto recente o processo de implantao dessa estratgia. Entretanto, dados do Ministrio da Sade9, mostram o avano e o sucesso conseguido na implantao e estruturao do programa em vrios municpios brasileiros. De acordo com o Ministrio da Sade9, at dezembro de 1999, 1870 municpios brasileiros nas 27 unidades federadas haviam implantado o PSF. Apostando na estratgia Sade da Famlia, o governo Federal tem tomado algumas iniciativas com o objetivo de consolidar o programa. Aes como a implantao do Piso de Ateno Bsica (PAB), a criao de Plos de Capacitao, Formao e Educao Permanente dos profissionais das equipes de SF, a criao do Departamento de Ateno Bsica e a elaborao do Plano Estratgico para o Desenvolvimento da SF no Brasil 1999/2002 foram implementadas pelo governo Federal, no intuito de incentivar e fortalecer a implantao, estruturao e o desenvolvimento da SF no pas10. Tais iniciativas levaram criao e implantao de 10.473 Equipes de Sade da Famlia atuando em 3.090 municpios e beneficiando 22.04% da populao brasileira at o final do 2 semestre de 200011. So, ainda, 145.299 agentes comunitrios de sade atuando em 4.610 municpios e beneficiando 50.96% da populao, evidenciando a expanso da SF por, praticamente, todo o territrio nacional9. O processo de implantao da SF tem como forte aliado o desejo da populao de um sistema de sade eficiente e eficaz que mostre resultados satisfatrios12; e, acima de tudo, a vontade poltica das autoridades municipais de implantar a SF e melhorar os indicadores de sade do municpio. Entretanto, durante a implantao da SF, vrias dificuldades vo surgindo ao decorrer do processo. Dentre as mais comuns, podemos citar13,14,15,16,17: Dificuldade para trabalhar a preveno das doenas, decorrente da resistncia de parcelas da populao a uma nova cultura assistencial; Dificuldade para referncia de paciente em mdia e alta complexidade em algumas regies do pas; Falta de organizao de alguns municpios quanto ao processo de municipalizao; Perfil de escolaridade dos Agentes Comunitrios de Sade; Morosidade no repasse dos recursos financeiros; Dificuldade na contratao de profissionais em municpios longnquos e de difcil acesso; Mas, apesar dos entraves encontrados no decorrer do processo, os seguintes resultados tm sido alcanados9,16,17: Reduo do atendimento realizado populao das comunidades beneficiadas pela SF nas unidades de referncia dos municpios, em virtude do atendimento dessa clientela nas unidades prprias da SF; Diminuio do atendimento de urgncia e emergncia dos prontos-socorros municipais; Aumento da cobertura vacinal; Aumento da cobertura dos programas de pr-natal, planejamento familiar, preveno do cncer de colo uterino; Aumento do diagnstico e acompanhamento dos pacientes portadores de doenas crnico-degenerativas; Diminuio do ndice de mortalidade e desnutrio inArq Cinc Sade 2004 jul-set;11(3):158-62

fantil; Os autores apresentados neste estudo referem que a implantao da SF incorporou uma prtica de sade integral e participativa. Apesar de ser uma estratgia recente, a SF tem alcanado considervel sucesso no processo de implantao e estruturao nos municpios brasileiros. Embora haja muitos obstculos a transpor, preciso acreditar e, assim, lutar pelo sucesso da implantao da SF no Brasil. Concluso Na ltima dcada, diferentes possibilidades tm sido experimentadas no mbito da organizao da ateno primria, no sentido de atender aos princpios da integralidade da ao, do impacto e da no-rejeio da demanda. Neste enfoque, a estratgia Sade da Famlia, criada em 1994 pelo Ministrio da Sade, vem sendo implantada por todas as regies do pas. Para tanto, convm levar em conta os erros e fracassos de todas essas iniciativas no momento de definir a organizao e, principalmente, prticas de sade e atribuies no mbito da SF. Os resultados dessa nova estratgia tm sido divulgados mediante anlise de dados do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), de documentos, reportagens e pesquisas realizadas pelos prprios Estados e municpios. A NOB SUS 01/96 e outras importantes iniciativas do Ministrio da Sade vm contribuindo para a consolidao da SF no Brasil. A expanso da proposta, que objetiva ser uma estratgia para a mudana do modelo assistencial vigente nesse pas, acarreta a necessidade de uma avaliao que possa responder a questes referentes a processo de implantao, superviso, garantia de princpios, nvel de envolvimento de Estados e municpios. Na anlise das publicaes deste estudo constata-se que o processo de implantao da estratgia Sade da Famlia vem se desenvolvendo de forma lenta, com maior impacto positivo em alguns municpios que em outros. No entanto, aqueles melhores organizados e com maior comprometimento da equipe tem conseguido melhores resultados, em especial com maior adeso da populao beneficiada, assim como com a melhoria dos nveis de sade da populao assistida. Por outro lado, apesar do reduzido apoio de alguns gestores municipais, h municpios onde os gestores esto bem conscientes da importncia de aderir estratgia de Sade da Famlia. O esforo e a vontade de fazer da Coordenao Estadual, aos poucos vem fazendo com que a adeso desses parceiros se intensifique, para efetivar a implantao desse novo modelo de assistncia bsica sade no Brasil. Assim, prope-se a construo de critrios e estratgias de avaliao que se ajustem, ainda que por tentativas, natureza do processo em questo. Referncias bibliogrficas
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Correspondncia: Luciano Garcia Loureno Rua Joaquim Manoel Pires, 100 ap. 03 15091-210 - So Jos do Rio Preto - SP e-mail: luciano_gl@ig.com.br Tel.: (17)3216-2405 - 9772-6552

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