DOI: 10.

5712/rbmfc7(24)270

ARTIGOS ORIGINAIS

Desempenho de indicadores nos municpios com alta cobertura da Estratgia Sade da Famlia no Estado de So Paulo
Performance of Indicators in municipalities with High Coverage of the Family Health Strategy in the State of So Paulo Desempeo de indicadores en los municipios con una alta cobertura de la Estrategia de Salud Familiar en el Estado de So Paulo
Rodrigo de Novaes Lima1*, Martim Elviro de Medeiros Junior2, Julie Silvia Martins3, Eduardo Pires dos Santos4, Monique Marie Marthe Bourget5

Palavras-chave: Avaliao de Servios de Sade Indicadores Bsicos de Sade Indicadores de Morbimortalidade Ateno Primria Sade Estratgia Sade da Famlia

Resumo
Introduo: A avaliao do desempenho da Estratgia Sade da Famlia tem se mostrado difcil no Estado de So Paulo por razes diversas, como a baixa cobertura da populao, associada paradoxalmente a indicadores de sade acima da mdia nacional. Objetivo: Avaliar o desempenho de alguns indicadores do Pacto pela Ateno Bsica e do Pacto pela Sade em municpios do Estado de So Paulo com alta cobertura da Estratgia Sade da Famlia em comparao ao restante do Estado. Mtodos: Indicadores do Pacto pela Ateno Bsica e do Pacto pela Sade foram acompanhados nos 110 municpios que alcanaram 90% ou mais de cobertura da Estratgia Sade da Famlia em um perodo mnimo de sete anos e comparados com os indicadores do restante do Estado. Resultados: A taxa de mortalidade infantil apresentou uma tendncia de queda muito mais importante em relao ao Estado. A taxa de internao por acidente vascular cerebral mostrou-se maior nos municpios em relao ao Estado. A razo de exames citopatolgicos dos municpios da amostra foi quase o dobro da encontrada no Estado; a taxa de alta dos pacientes com tuberculose foi superior em pouco mais de 13% em comparao mdia do Estado e a taxa de cura de hansnicos apresentou variao menor (5%), mas favorvel amostra. Concluses: Os achados sugerem que a estratgia esteja contribuindo para a melhora dos indicadores de processo, bem como de alguns indicadores de resultado, demandando maior seguimento dos ltimos.

Casa de Sade Santa Marcelina. rodrigonovaeslma@yahoo.com.br Casa de Sade Santa Marcelina. elvirojr@ig.com.br Casa de Sade Santa Marcelina. julie@aps.santamarcelina.org 4 Casa de Sade Santa Marcelina. duzinho_pires@yahoo.com.br 5 Casa de Sade Santa Marcelina. monique@santamarcelina.org *Autor correspondente. Fonte de financiamento: Casa de Sade Santa Marcelina. Conflito de interesses: declararam no haver. Recebido em: 17/06/2011 Aprovado em: 18/10/2012
2 3

Rev bras med fam comunidade. Florianpolis, 2012, Jul.-Set.; 7(24)

Desenpenho de Indicadores nos Municpios com Maior Cobertura da Estratgia Sade da Famlia em So Paulo Keywords: Health Services Evaluation Health Status Indicators Indicators of Morbidity and Mortality Primary Health Care Family Health Strategy

Abstract
Objective: It has been difficult to evaluate the performance of the Family Health Strategy in the State of So Paulo due to several reasons, such as the low population covered, which is paradoxically associated to health indicators above the national average. On this basis, this study tries to evaluate the strategy effectiveness in the State of So Paulo. Methods: The indicators of the Primary Care Pact and Health Pact were investigated in the municipalities that achieved 90% or more coverage of the Family Health Strategy for the past seven years. Results: Infant mortality presented a more important downward trend within the sample. The hospitalization rate for stroke was higher within the sample, but presented stability that opposes the growth in the state. The cytopathologic exams ratio was nearly double the amount found elsewhere in the State. The cure rate for tuberculosis patients was 13% higher than the state pattern and the cure rate of leprosy showed minor variation (5%), but favorable to the cities of the sample. Conclusions: The findings have led to the conclusion that the strategy demonstrated improvement in the process indicators, as well as in the results of some of the indicators studied, demanding a longer follow-up for better conclusions.

Palabras clave: Evaluacin de Servicios de Salud Indicadores Bsicos de Salud Indicadores de Morbimortalidad Atencin Primaria de la Salud Estrategia de Salud Familiar

Resumen
Introduccin: Evaluar el desempeo de la Estrategia de Salud Familiar (ESF) en el estado de So Paulo ha sido difcil por diversas razones, como por ejemplo la baja cobertura de la poblacin, asociada, paradjicamente, a indicadores de salud superiores al promedio nacional. Objetivo: Evaluar el desempeo de algunos indicadores del Pacto por la Atencin Bsica y del Pacto por La Salud en municipios del Estado de So Paulo con alta cobertura de la ESF con relacin a otros municipios del Estado. Mtodos: Los indicadores del Pacto por la Atencin Bsica y del Pacto por La Salud fueron seguidos en 110 municipios con 90% o ms de cobertura de la ESF, durante un perodo mnimo de siete aos y fueron comparados con los indicadores de los dems municipios del Estado. Resultados: La taxa de mortalidad infantil decreci en la muestra mucho ms que en el resto del Estado. La tasa de hospitalizacin por accidente cerebrovascular fue mayor en la muestra que en el resto del Estado. La proporcin de exmenes citopatolgicos de los municipio de la muestra fue casi el doble que la encontrada en el resto del Estado; la tasa de alta de los pacientes con tuberculosis fue superior en poco ms del 13% cuando comparada a la media del resto del Estado y la tasa de cura de leprosos mostr una menor variacin (5%), ms favorable a la muestra. Conclusiones: Los resultados sugieren que la ESF puede contribuir con la mejora en los indicadores de procesos, as como de algunos de los indicadores de resultados, requiriendo estos ltimos mayor seguimiento.

Introduo
A Estratgia Sade da Famlia (iniciada em 1994 como Programa Sade da Famlia a partir da experincia exitosa do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) em Quixad-CE) teve grande expanso em seus 17 anos de histria, alcanando, em 2011, uma cobertura nacional de 49,21%4, com regies, como a Nordeste, possuindo 71,84% da populao cadastrada na estratgia, 4 e contando com mais de 245 mil agentes comunitrios de sade5 . A ateno primria bem desenvolvida tem melhorado os perfis de morbimortalidade em inmeros pases6. Da mesma forma, desde o seu surgimento, tambm se observaram publicaes vrias no Pas, demonstrando a efetividade da Estratgia Sade da Famlia (ESF) na melhora dos perfis de sade nacionais5,7-11, com perceptvel queda de coeficientes de mortalidade infantil, bem como reduo no nmero de internaes por causas sensveis Ateno Primria Sade (APS). Outro aspecto importante revelado pela Pesquisa Nacional de Amostra de Domiclios (2008) que, de 1998 a 2008, observou-se um aumento importante no acesso aos servios de sade, seja para procedimentos mais simples, como para procedimentos mais complexos12. Apesar desses avanos, a Estratgia Sade da Famlia tem a proporo de 29,26% da populao acompanhada no Estado
Rev bras med fam comunidade. Florianpolis, 2012, Jul.-Set.; 7(24)

de So Paulo e, em sua capital, 31,67% de cobertura4. Devido a posicionamentos polticos na poca de seu surgimento, sabe-se que, no Estado, a estratgia teve seu incio tardiamente. Tambm lento foi o seu crescimento em So Paulo, no acompanhando a tendncia nacional. Tem-se que a estratgia possui cobertura maior em municpios de pequeno e mdio porte, e menor cobertura em capitais. Neste sentido, a cidade de So Paulo, com pouco mais de 31% da populao coberta, encontra cobertura prxima encontrada nas outras capitais. Por outro lado, o Estado (29,26%) est frente do Distrito Federal (13,38%) e Rio de Janeiro (23,92%) apenas (dados referentes a 2011)4. Entretanto, o terceiro Estado com menor proporo de famlias cadastradas na Estratgia Sade da Famlia apresenta indicadores acima da mdia nacional. A taxa de mortalidade infantil do Estado no ano de 2010 (11,89 para 1000 nascidos vivos) estava bem abaixo das encontradas nas demais regies do Pas, perdendo apenas para Santa Catarina e Rio Grande do Sul. O percentual de crianas menores de 5 anos com baixo peso no Estado (2,74%), em 2011, encontrava-se abaixo dos valores para a regio Sudeste (3,36%) e para o Pas (4,45%)4. Os indicadores paulistas, bem se sabe, so fruto de diversos outros fatores relacionados s condies de vida e polticas pblicas, tornando-se difcil quantificar os resultados da Estratgia Sade da Famlia no Estado. Outro recente estudo

Lima RN et al.

em capitais nordestinas, tambm procurando mensurar o papel da estratgia, no encontrou resultados expressivos, creditando estratgia grandes mudanas nos perfis de morbimortalidade em cidades menores do Pas e resultados mais modestos nas capitais, talvez devido s numerosas variveis macroeconmicas envolvidas no processo sade-doena dos grandes centros urbanos13. O objetivo do presente trabalho avaliar o desempenho dos indicadores de sade propostos no Pacto da Ateno Bsica e Pacto pela Sade 2010/2011 em cidades do Estado de So Paulo que apresentam cobertura igual ou superior a 90% da populao na Estratgia Sade da Famlia comparando-as s demais regies do Estado.

Mtodos
A fim de se mensurar a ao da Estratgia Sade da Famlia em So Paulo, foi delineado um estudo ecolgico longitudinal baseado na srie histrica dos indicadores do Pacto pela Ateno Bsica14 e do Pacto pela Sade15, poltica colocada hoje como prioritria para estados e municpios pelo Ministrio da Sade. Do mesmo modo, o trabalho pode ser considerado como um estudo de anlise de tendncia dos indicadores de ambos os pactos supracitados. Desta forma, foram avaliados dados dos municpios que obtiveram 90% ou mais de cobertura da Estratgia Sade da Famlia por um perodo mnimo de sete anos (110 ao todo no estado), dados estes comparados com os achados do Estado de So Paulo. O grupo de comparao incluiu todos os municpios do Estado, inclusive aqueles da amostra. Numa tentativa anterior, coberturas inferiores a 90% foram avaliadas, com desfechos menos expressivos. Da mesma forma, o critrio de tempo (7 anos) foi assim determinado porque bem se sabe que alguns indicadores tm resultados mais precoces em decorrncia de polticas pblicas, notadamente os indicadores de processo, enquanto indicadores de resultado s se alteram aps perodos de seguimento mais longo. Com o uso destes parmetros, foram identificados 110 municpios com este perfil de assistncia. Como se observa tambm nos outros estados, a maior parte das cidades consistia de pequenos municpios, salvo poucas excees. Na amostra, mais de 80% dos municpios possuam menos de 10.000 habitantes16. A localizao no Estado, bem como os perfis socioeconmicos, variou muito entre eles. Os dados referentes ao Estado foram obtidos pela fonte de dados do Departamento de Informtica do SUS4. Para avali-los na amostra, utilizaram-se, para a construo dos indicadores, dados do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH), Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM),

Sistema de Informaes Alimentares e Nutricionais (SISVAN), bem como informaes que alimentam o Sistema de Informaes em Ateno Bsica (SIAB). Para se definir a populao estudada, utilizaram-se dados do Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (SINASC), do CENSO, bem como as estimativas de bases populacionais utilizadas pelo DATASUS. O modo de construo dos indicadores apresentado no Pacto pela Ateno Bsica14 e no Pacto pela Sade de 200915 e encontra-se disponvel no DATASUS17, especificado nas notas tcnicas. Inmeros indicadores do pacto foram levantados e condensados, mas, com finalidade de sintetizar, foram escolhidos os seguintes parmetros para a pesquisa: coeficiente de mortalidade infantil, taxa de internao hospitalar por acidente vascular cerebral, taxa de internao por doena diarreica aguda em menores de 5 anos, percentagem de crianas com menos de 5 anos com baixo peso, percentual de nascidos vivos com 7 ou mais consultas de pr-natal, razo de exames citopatolgicos em mulheres de 25 a 59 anos, percentual de cura de casos novos de tuberculose e percentual de cura de casos novos de hansenase. Ainda avaliando a efetividade da Estratgia Sade da Famlia sobre outros ngulos, utilizou-se o percentual de famlias beneficirias do Programa Bolsa Famlia acompanhadas pela ateno primria. O instrumento mostrou-se interessante na avaliao de sade, uma vez que o indicador mede o acompanhamento efetivo de famlias que apresentam uma condio socioeconmica pior que a maior parte da populao. Inclui-se, entre as avaliaes propostas pelo Programa, o seguimento do pr-natal quando existem gestantes nas famlias, o calendrio vacinal e a avaliao nutricional das crianas com menos de 7 anos de idade. Outros indicadores levantados, como o percentual de cobertura vacinal tetravalente, foram suprimidos do estudo por repetirem os achados que sero apresentados nos resultados. A forma de clculo de alguns indicadores, como a taxa de internaes hospitalares por diabetes mellitus e complicaes, sofreu alteraes por determinao do Ministrio da Sade muitas vezes ao longo dos anos. Portanto, a srie histrica apresenta-se limitada por estes e outros fatores. Da mesma forma, com o intuito de se uniformizar os achados e minimizar possveis vieses, alguns valores colocados para o Estado de So Paulo foram recalculados com parmetros idnticos aos da amostra. Na taxa de internao por doena diarreica aguda, utilizaram-se dados disponveis no DATASUS de internaes por shiguelose, amebase, gastroenterite e diarreia de origem infecciosa presumvel e outras diarreias infecciosas, achados estes que se aproximaram muito dos valores consolidados no site do DATASUS. No fosse feito
Rev bras med fam comunidade. Florianpolis, 2012, Jul.-Set.; 7(24)

Desenpenho de Indicadores nos Municpios com Maior Cobertura da Estratgia Sade da Famlia em So Paulo

tal ajuste para ambas as populaes (amostra e estado), os resultados estariam comprometidos. Na anlise dos dados, deve-se levar em conta que muitos municpios do Estado e da amostra no apresentavam dados referentes a determinado indicador em um ou mais anos. O problema se observa na avaliao do percentual de cura de pacientes com tuberculose bacilfera, bem como em outras situaes.

Resultados
A partir dos indicadores do Pacto pela Sade, o primeiro indicador avaliado foi mortalidade infantil, pela sua importncia em cenrios nacionais e internacionais para se avaliar os perfis de sade de uma populao. Dados referentes a 2006 no se encontravam no portal do DATASUS, bem como os de 2010. Para a amostra, a mdia da mortalidade infantil para o ano de 2000 foi de 19,25 para mil nascidos vivos, perodo que apresentava varivel cobertura da estratgia. No mesmo ano, a mortalidade no Estado foi de 17,33 para mil nascidos vivos, ou quase 2 pontos abaixo . Os valores, tanto do Estado quanto da amostra, apresentaram queda nos nove anos, sendo esta queda mais pronunciada para os municpios da amostra, como se v pelas linhas de tendncia na Figura1. Para cada ano, no Estado, houve queda mdia de 0,48 na mortalidade infantil, enquanto que, na amostra, a queda anual foi de 0,63, ou seja, 31,2% maior. Como segundo indicador de resultado, utilizou-se a taxa de internao hospitalar por acidente vascular cerebral. A srie histrica limitou-se aos ltimos trs anos pelo fato de que o Ministrio da Sade passou a utilizar, a partir deste perodo, a base populacional de 30 a 59 anos como populao a ser estudada. As internaes nos municpios da amostra foram maiores em relao s do Estado em todos os anos (2008, 2009 e 2010) (Figura2). No entanto, observou-se aumento nas internaes no Estado de 0,47 internaes por ano para 10.000 habitantes, o que no se viu na amostra. Um terceiro indicador de resultado avaliado foi a porcentagem de crianas com menos de cinco anos com baixo peso, utilizando dados do SISVAN (Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional). Os dados da amostra e do Estado foram semelhantes para cada ano, no apresentando tendncia de queda em ambas as populaes. A amostra apresentou proporo discretamente aumentada de crianas com baixo peso (2,99%) em relao ao Estado (2,87%) na mdia do perodo acompanhado, variao esta sem qualquer relevncia em termos epidemiolgicos.
Rev bras med fam comunidade. Florianpolis, 2012, Jul.-Set.; 7(24)

Figura 1. Coeficiente de Mortalidade Infantil no Estado de So Paulo. Fonte: DATASUS, SIM E SINASC, 2010.

Figura 2. Taxa de internao por acidente vascular cerebral para cada 10.000 habitantes, na amostra e para o Estado de So Paulo, na populao de 30 a 59 anos. Fonte: AIH e Estimativas Populacionais.

A taxa de internao de crianas com menos de 5anos por doena diarreica aguda em cada ano estudado apresentou-se maior nos municpios da amostra, quando comparados aos resultados do Estado. Na mdia, a amostra obteve 9,09 internaes para cada 1.000 crianas, contra 4,34 internaes para cada 1.000 crianas no Estado. A tendncia de queda nas internaes entre os municpios da amostra foi superior encontrada no restante do Estado. Nos primeiros, observou-se queda de 0,29 internaes para 1000 crianas por ano, enquanto, nos ltimos, a queda foi de 0,11 internaes por ano. Como indicador de processo, tambm presente no Pacto pela Sade, a porcentagem de nascidos vivos, cujas mes tiveram 7 ou mais consultas de pr-natal, apresentou-se

Lima RN et al.

um pouco maior entre os municpios da amostra, quando comparados mdia estadual. A mdia encontrada foi de 72,6% dos nascidos com 7 ou mais consultas na amostra, contra 68,44% entre os municpios do Estado. Em 2011, os valores foram, respectivamente, 80,21% contra 76,2%. Em ambos os grupos, observa-se tendncia, ao longo dos anos, de aumento de consultas de pr-natal entre os nascidos vivos. A razo de exames citopatolgicos para a populao feminina de 25 a 59 anos, definida no Pacto pela Sade como a razo dos exames citopatolgicos nessas pacientes sobre a respectiva populao alvo, mostrou-se maior entre os municpios da amostra em relao s demais regies do Estado para cada ano estudado, estando a razo mdia em 0,29 exames para a populao na amostra contra 0,15 no Estado, significando que, na amostra, a populao alvo realiza quase duas vezes mais exames de rastreamento de cncer de colo do tero do que o restante do Estado. Por outro lado, observa-se na amostra uma queda da proporo de exames, o que se observa tambm no Estado, mas no na mesma proporo (Figura3). A proporo de cura de casos novos de tuberculose bacilfera apresentou-se maior em todos os anos da srie histrica nos municpios da amostra, exceo do primeiro ano. A mdia de cura na amostra para todos os anos foi de 76,17% dos casos, contra 62,46% do Estado, como bem se v na Figura4. Na anlise da proporo de cura de casos de hansenase, observou-se uma diferena mais discreta, favorvel aos indicadores da amostra (90,86% vs 85,76%), para a mdia dos anos. Da mesma forma, nos municpios e no Estado, observa-se tambm uma queda na proporo de cura dos pacientes, alcanando os menores valores em 2010. Em relao ao percentual de famlias beneficirias do Programa Bolsa Famlia acompanhadas pela ateno primria, ambos os grupos apresentam tendncia de crescimento, porm no Estado observou-se um aumento discretamente maior do que na amostra. Por outro lado, em todos os anos, a amostra mostrou proporo de famlias de baixa renda acompanhadas quase 20% acima do restante do Estado (Figura5).

Figura 3. Razo de Exame Citopatolgico para a Populao de 25 a 59 anos no Estado de So Paulo. Fonte: IBGE e SISCOLO.

Figura 4. Percentual de Cura de Casos Novos de Tuberculose Bacilfera para o Estado de So Paulo. Fonte: SINAN.

Discusso
Para se atenuar possveis vieses, foram utilizados os mesmos critrios de avaliao dos municpios da amostra e do restante do Estado de So Paulo. Vale ponderar que os achados apresentam imperfeies decorrentes de falhas nas notificaes e registros feitos pelas equipes de sade nos municpios, falhas estas que se verificam mais claramente quando se pesquisam

Figura 5. Percentual de Famlias com perfil sade beneficirias do Programa Bolsa Famlia acompanhadas pela APS. Fonte: SISVAN.

Rev bras med fam comunidade. Florianpolis, 2012, Jul.-Set.; 7(24)

Desenpenho de Indicadores nos Municpios com Maior Cobertura da Estratgia Sade da Famlia em So Paulo

os dados pelo DATASUS. Em decorrncia de problemas nas esferas regionais, muitos municpios apresentam indicadores claros, enquanto outros no divulgam resultados de alguns anos. Da mesma forma, pela mudana da prioridade de certos indicadores pelo Ministrio da Sade, o Departamento de Ateno Bsica no divulga os dados de alguns anos. Ainda considerando as imperfeies do estudo, pelo tamanho e heterogeneidade da amostra, os fatores de confuso que so particulares de cada cidade no puderam ser avaliados. O estudo demonstrou que os municpios com maior cobertura da Estratgia Sade da Famlia apresentaram tendncia mais evidente de melhora no coeficiente de mortalidade infantil. As internaes em crianas com menos de 5 anos por doena diarreica foram mais frequentes nos municpios da amostra, mas apresentaram queda mensurvel maior ao longo da srie histrica. Nas internaes por acidente vascular cerebral, embora os municpios da amostra apresentem uma taxa maior, esta permaneceu estvel durante a srie histrica, enquanto o restante do Estado apresentou tendncia ascendente. A proporo de crianas com baixo peso no apresentou diferena entre os municpios da amostra e o restante do Estado. A interpretao de indicadores como as taxas de internao por acidente vascular cerebral e doena diarreica aguda, no entanto, deve ser cuidadosa, pois, onde h melhor acesso e assistncia de mais qualidade, amplia-se a identificao dos agravos antes ocultos. Da anlise de todos os indicadores de resultado avaliados, se depreendeu a necessidade de se utilizar uma srie histrica mais extensa. Os indicadores de processo, que notadamente apresentam sensibilidade maior a alteraes nos padres de assistncia, mostraram resultados mais convincentes para a amostra, sinalizando desempenho melhor da estratgia em vrios processos priorizados pelo Ministrio da Sade. Entre eles, merece destaque a razo de exames citopatolgicos para a populao de 25 a 59 anos, apresentando valores muito superiores s demais regies do Estado, e a proporo de cura de casos novos de tuberculose, que se mantm marcadamente melhor na amostra para todo o perodo estudado. A queda da razo de exames citopatolgicos observada na amostra sinaliza, por outro lado, uma deteriorao da ateno voltada especificamente para essa importante ao das equipes, perda de qualidade, que advm muitas vezes de uma menor cobrana dos gestores, em todas as suas instncias. Os resultados sinalizam a contribuio da ESF na melhora dos indicadores de sade selecionados, apontando para a necessidade de maior seguimento para que sejam avaliados os indicadores de resultados. Impresses mais claras podero ser
Rev bras med fam comunidade. Florianpolis, 2012, Jul.-Set.; 7(24)

tomadas aps um perodo maior de estudo, considerando-se a lenta evoluo da estratgia no Estado. A Estratgia Sade da Famlia modelo em constante construo e cabe aos partcipes a elaborao de estratgias mais efetivas. Tem-se tambm de forma clara que, apesar da ampla cobertura nas cidades da amostra e em muitos outros lugares do Pas, a estratgia no se desenvolve muitas vezes nas melhores condies por razes diversas (cumprimento irregular dos horrios pelos mdicos, verbas escassas para a sade...) e cabe aos gestores de esferas municipais, estaduais e federais o acompanhamento dos parmetros estabelecidos.

Referncias
1. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Programa Agentes Comunitrios da Sade - PACS. Braslia: Ministrio da Sade; 2001. [acesso em 10 maio 2011]. Disponvel em http://bvsms.saude.gov.br/ bvs/publicacoes/pacs01.pdf 2. Lima PVPS, Khan AS, Silva LMR, Mayorga RD. O Programa de Agentes Comunitrios de Sade e os Indicadores de Sade da Famlia do Estado do Cear [on line]. IPECE; 2008. [acesso em 11 nov. 2011]. Disponvel em: http://www2.ipece.ce.gov.br/encontro/ artigos_2008/26.pdf 3. Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. SUS 20 anos. Braslia: CONASS, 2009.[citado 25 nov 2011] Disponvel em: http:// www.conass.org.br/arquivos/file/sus20anosfinal.pdf 4. Brasil. Ministrio da Sade. Departamento de Informtica do SUS - DATASUS. Pacto pela Sade - 2010/2011 Brasil. verso 3.6 do Tabwin. Braslia: Ministrio da Sade; 2011 [acesso em 11 nov. 2011]. Disponvel em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabnet. exe?pacto/2010/cnv/pactbr.def 5. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Ateno Bsica. Aprimorando a Poltica Nacional de Ateno Bsica. [acesso em10 maio 2011]. Disponvel em: http:// portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/2d_060511.pdf 6. Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005; 83(3): 457-502. http://dx.doi. org/10.1111/j.1468-0009.2005.00409.x 7. Macinko J, Guanais FC, Souza MFM. Evaluation of the impact of the Family Health Program on infant mortality in Brazil, 19902002. J Epidemiol Community Health. 2006; 60(1): 13-9. http://dx.doi. org/10.1136/jech.2005.038323 8. Macinko J, Souza MFM, Guanais FC, Simes CCS. Going to scale with community based primary care: an analysis of the family health program and infant mortality in Brazil, 1999-2004. Soc Sci Md. 2007; 65: 2070-80. 9. Aquino R, Oliveira NF, Barreto ML. Impact of the family health program on infant mortality in Brazilian municipalities. Am J Public Health 2009; 99(1): 87-93. http://dx.doi.org/10.2105/ AJPH.2007.127480 10. Macinko J, Oliveira VB, Turci MA, Guanais FC, Bonolo PF, Lima-Costa MF. The influence of primary care and hospital supply on ambulatory caresensitive hospitalizations among adults in Brazil, 1999-2007. Am J Public Health. 2011;101:1963-70. http://dx.doi.org/10.2105/ AJPH.2010.198887

Lima RN et al. 11. Mendona CS, Harzheim E, Duncan BB, Nunes LN, Leyh W. Trends in hospitalizations for primary care sensitive conditions following the implementation of Family Health Teams in Belo Horizonte, Brazil. Health Policy Plan. 2012; 27(4): 348-355. http://dx.doi.org/10.1093/ heapol/czr043 12. Viacava F. Acesso e uso de servios de sade pelos brasileiros. Radis Comunicao em Sade. 2010; 96: 12-9 [acesso em 2 dez. 2011]. Disponvel em: http://www4.ensp.fiocruz.br/radis/96/ capa.html 13. Roncalli AG, Lima KC. Impacto do Programa Sade da Famlia sobre indicadores de sade da criana em municpios de grande porte da regio Nordeste do Brasil. Cienc Sade Coletiva. 2006; 11(3): 713-24. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232006000300018 14. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 493, de 13 de maro de 2006. Aprova a relao de indicadores da Ateno Bsica - 2006, cujos indicadores devero ser pactuados entre municpios, estados e Ministrio da Sade. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia,13 mar. 2006. Seo 1, p. 45. [acesso em 11 nov. 2011]. Disponvel em: http://www.saude.mg.gov.br/atos_normativos/ legislacao-sanitaria/estabelecimentos-de-saude/atencao-basica/ portaria_493.pdf 15. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM n 2.669, de 3 de novembro de 2009. Estabelece as prioridades, objetivos, metas e indicadores de monitoramento e avaliao do Pacto pela Sade, nos componentes pela Vida e de Gesto, e as orientaes, prazos e diretrizes do seu processo de pactuao para o binio 2010 - 2011. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 6 nov. 2009. Seo 1, p. 58-60. 16. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica - IBGE. Sinopse do Censo Demogrfico 2010. Disponvel em: http://www.censo2010.ibge.gov. br/sinopse/index.php?uf=35&dados=0 17. Brasil. Ministrio da Sade. Departamento de Informtica do SUS - DATASUS. Pacto pela Sade - 2010/2011 Brasil. Dados preliminares - Notas Tcnicas. verso 3.6 do Tabwin. Braslia: Ministrio da Sade; 2011 [acesso em 11 nov 2011]. Disponvel em: http://tabnet. datasus.gov.br/cgi/pacto/2010/pactdescr.htm

Rev bras med fam comunidade. Florianpolis, 2012, Jul.-Set.; 7(24)