Cleveland Clinic 004: Infiltrados retculo-nodulares difusos

Una mujer de 69 aos consult por fiebre de origen desconocido y disnea 3 meses de duracin. Su historial mdico inclua diabetes mellitus y TBC latente con tratamiento parcial muchos aos atrs y cncer de pncreas, que se manej con ciruga de Whipple (duodenopancreatectoma subtotal) y quimioterapia. La radiografa y la TAC de trax revelaron infiltrados reticulonodulares difusos.

Los cultivos iniciales de sangre y fluido de lavado broncoalveolar fueron negativos para bacterias, (incluidas micobacterias), virus, hongos. La biopsia transbronquial evidenci granulomas necrotizantes con tincin negativa para BAAR y hongos. El estudio de las muestras obtenidas por biopsia abierta de pulmn mostr infiltracin granulomatosa sin levaduras, hongos o BAAR. Una prueba de liberacin de interfern- para Mycobacterium 2 tuberculosis y la serologa para VIH fueron negativas. Se decidi iniciar cocorticoides por elevada presuncin clnica de sarcoidosis, adems de antibioticoterapia emprica de amplio espectro, no obstante, su condicin empeor con aparicin de convulsiones. La IRM de cerebro mostr mltiples lesiones hiperintensas de 2 -5 mm de dimetro. El estudio del LCR mostr pleocitosis linfoctica, hupoglucorraquia (34 mg/dl) y altos niveles de protena (174 mg/dl). La paciente fue trasladado a este centro de atencin terciaria.

Tomado, traducido y adaptado de: The Clinical Picture. Diffuse reticulonodular infiltrates. Maria Giselle S. Velez, (MD-FACP) Department of Hospital Medicine, Cleveland Clinic, and Assistant Clinical Professor, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University, Cleveland, OH. Vicente Jose M. Velez, Jr, MD, FACP. Cleveland Clinic Journal Of Medicine, Volume 79, number 1. January 2012 2 Estas tcnicas detectan el -interfern producido por las clulas T previamente estimuladas (sensibilizadas) por antgenos especficos de Mycobacterium tuberculosis como el ESAT-6 (Early Secretory Antigen Target-6) y el CFP-10 (Culture Filtrate Protein 10) y el TB7.7

Cul es el diagnstico ms probable? A B C D E Sarcoidosis pulmonar y del SNC Neumonitis por hipersensibilidad Tuberculosis miliar Cncer con metstasis pulmonares y cerebrales Infeccin fngica diseminada

El diagnstico correcto es tuberculosis miliar o sea que se trata de una infeccin tuberculosa con diseminacin por va hematgena generalizada y progresiva. La presencia de granulomas en varios rgamos evoca un espectro de diagnstico diferencial relativamente amplio. Los resultados negativos en la pruebas para deteccin de enfermedades infecciosas apoy inicialmente un diagnstico de sarcoidosis por exclusin, pero el hecho de que la condicin de la paciente no mejore con corticoides hizo que se desestimara la sospecha. La participacin multiorgnica no es para nada tpica de una neumonitis por hipersensibilidad y por otra parte las pruebas de determinacin de anticuerpos fueron negativas. La ausencia de clulas malignas en mltiples muestras de biopsia haca improbable la existencia de metstasis. Su historia remota de TBC latente parcialmente tratada elev la sospecha clnica y se instaur al ingreso cobertura de quimioteraputica especfica. Tres semanas despus de la primera toma de muestras, los resultados de laboratorio revelaron la presencia de BAAR en cultivos de lavado broncoalveolar, LCR y sangre, que se confirm eran Mycobacterium tuberculosis. A pesar del tratamiento, la paciente falleci a causa de un fallo multiorgnico La tuberculosis es rara en los Estados Unidos, con 11.181 casos reportados en 2010. La tuberculosis miliar se asocia con desnutricin, infeccin por VIH, SIDA, alcoholismo, diabetes, insuficiencia renal crnica, uso de drogas inmunosupresorasy trasplante de rganos. La presencia de BAAR en extendidos de lquidos corporales y fundamentalmente en los cultivos confirman el diagnstico, pero se debe tener en cuenta que poseen baja sensibilidad. Si bien los granulomas caracterizan desde el punto de vista histopatolgico a la TBC miliar. Pueden estar presentes en la sarcoidosis, en la neumonitis por hipersensibilidad y en la infeccin mictica pero no son especficos para estas condiciones. Las pruebas de tuberculina (PPD) y el test de liberacin de interfern- pueden ser falsamente negativas en inmunodeprimidos, lo que resaltael valor de la sospecha clnica en el diagnstico de esta condicin. La tasa de mortalidad estimada esd el 20 %. La participacin o compromiso del SNC es un preditor independiente. El inicio del tratamiento especfico de manera emprica no debe demorarse terapia emprica no debe demorarse, ms an si se tiene en cuenta que los resultados de los cultivos pueden no estar disponibles antes de las 6-8 semanas y como se coment, las otras pruebas pueden arrojar resultados falsos negativos en los pacientes de riesgo para esta condicin.