Parte TERICA Otras pruebas funcionales

Otras pruebas funcionales

Luis Puente Maestu*, Rosa Gmez Garca**, Julio Vargas Espinal***, Jorge Chancafe Morgan***
* Jefe de Seccin de Pruebas Funcionales y Broncoscopias ** Mdico Adjunto. *** Mdico Residente Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid Universidad Complutense de Madrid

Introduccin
El estudio de la funcin pulmonar es uno de los elementos bsicos en la evaluacin diagnstica de los pacientes con sospecha de enfermedades respiratorias, as como de su seguimiento. Adems, tiene otras aplicaciones clnicas muy importantes, como son la evaluacin del riesgo quirrgico, la discapacidad y el pronstico [1]. La informacin que proporcionan es objetiva, precisa, reproducible y fiable. Aparte de la espirometra y de la curva flujovolumen basales y tras la broncodilatadora, existen otras pruebas de funcin pulmonar tiles, como la medicin del flujo mximo espiratorio (PEF), la gasometra arterial basal (GAB), la prueba de difusin pulmonar, las presiones respiratorias mximas, los volmenes pulmonares, las pruebas de provocacin bronquial y las pruebas de ejercicio.

penden del sexo, la altura y la edad [2]. En los pacientes con asma, el PEF se correlaciona con el flujo espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1), pero no debe usarse como su sustituto [3-5]. Para ser til, lo primero es ensear al paciente a usar correctamente el medidor de flujo mximo [6] y luego determinar el mejor valor personal, para lo que se harn mediciones durante 15 das en una fase de estabilidad clnica y mximo tratamiento. Esta referencia ser la que se utilice como criterio para los planes de accin [7]. Al menos una vez al ao, y siempre que haya dudas sobre el resultado, se debe verificar la concordancia entre el mejor valor personal de PEF y el FEV1 medido por espirometra [4,5] y comprobar que la tcnica sigue siendo correcta [6]. Tiene las siguientes utilidades.

Figura 1. Aparato de medicin de flujo espiratorio mximo

Flujo mximo espiratorio

El PEF, tambin llamado pice de flujo espiratorio, es el pico que alcanza el flujo durante un breve esfuerzo espiratorio mximo despus de una inspiracin completa. Se mide con un medidor de flujo mximo (peak-flow meter), un pequeo dispositivo porttil, fiable y barato (fig. 1). El PEF se puede medir en menos de 1 minuto. Los valores normales de-

Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias de alta si ha respondido significativamente al tratamiento broncodilatador, demuestra capacidad para autocuidarse, tiene apoyo familiar, unas condiciones adecuadas en su domicilio y accesibilidad suficientemente rpida al hospital. La mayora de los pacientes con un PEF > 70% de lo normal o su mejor valor pueden continuar con su cuidado en el domicilio [12].

Diagnstico: variaciones superiores al 20% son diagnsticas de asma en el contexto adecuado [8]; adems, permite observar la variabilidad en relacin con ciertas exposiciones, como mejora en vacaciones o empeoramiento al exponerse a ciertos ambientes, lo que, si tiene implicaciones econmicas o legales, debe comprobarse fehacientemente. Control de la enfermedad. La medicin del PEF no es popular, porque el sistema pblico de salud no la financia, es necesario hacer al menos 2 mediciones al da (lo que con el tiempo se vuelve tedioso) [3] y, adems, su eficacia en el control de la enfermedad es objeto de controversia [9,10]; sin embargo, puede ser particularmente til en los pacientes que tienen una percepcin pobre de sus sntomas. Son significativas las variaciones diarias o entre das superiores al 20% y requieren ajuste de la medicacin; las variaciones mayores del 50% suelen requerir adems contacto con el mdico [8]. Manejo de los ataques agudos de asma en la unidad de urgencias. La medicin del PEF permite la evaluacin objetiva de la gravedad de una crisis asmtica. Valores inferiores al 40% del de referencia o del mejor valor personal del paciente, o valores absolutos de PEF en adultos menores de 200 l/min1 (salvo sujetos inusualmente pequeos), indican gravedad [2]. El PEF tambin es un ndice predictivo de hipercapnia, lo que permite obviar hacer gasometra arterial de rutina, pues, en ausencia de factores distintos del asma, la hipercapnia se presenta cuando el PEF cae por debajo de 25% del valor normal [11]. Finalmente, sirve para guiar las decisiones de alta. Un paciente con un PEF < 25% del valor de referencia tiene una crisis muy grave y puede necesitar ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Un paciente con un PEF < 40% del valor de referencia sigue requiriendo atencin mdica supervisada. Un paciente con un PEF entre 40 y 70% del valor de referencia puede ser dado

Gasometra arterial
Consiste en la medicin de las presiones de los gases que se intercambian en los pulmones y del pH en la sangre arterial. La solubilidad del anhdrido carbnico (CO2) en la sangre es lineal en el rango fisiolgico, por lo que la presin arterial de CO2 (PaCO2) nos da una medida del contenido sanguneo. Por el contrario, la curva de saturacin de la hemoglobina tiene una forma curvilnea (fig. 2), y para interpretar la gasometra necesitamos, aparte de la presin arterial de oxgeno (PaO2), medir o estimar la saturacin de oxgeno (SatO2). La GAB es una prueba dolorosa y su empleo no debiera ser rutinario; slo est indicada en los pacientes que tienen una SatO2 baja, por pulsioximetra, o una sospecha razonable de

Figura 2. Curva de disociacin de la hemoglobina

100 Porcentaje de saturacin 80 Hemoglobina 60 40 20 0

20

40 60 80 PO1 (mmHg)

100

Parte TERICA Otras pruebas funcionales hipercarbia. Sus aplicaciones clnicas son las siguientes: Sirve para valorar el intercambio de gases mediante el clculo del gradiente alveoloarterial (DA-a)O2
2 PA,02 = (PB 47) FI,02 PaCO (1) R

3 enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) estable u otras patologas causantes de hipoxemia crnica con una PaO2 < 55 mmHg (7,3 kPa) respirando aire ambiente, o con PaO2 entre 55 y 60 mmHg (7,3-8 kPa) asociada a hipertensin arterial pulmonar, poliglobulia (hematocrito > 55%), cor pulmonale crnico o trastornos del ritmo cardiaco.

D (A a) O2 = PA,02 PaO2 (2)

donde PA,02 es la presin alveolar de oxgeno, PB es la presin baromtrica en mmHg, 47 (6,3 kPa) es la presin de vapor de agua a 37 C cuando el aire est saturado y R es el equivalente respiratorio que, si no se mide, se suele aplicar 0,8 en condiciones basales, por lo que el trmino PaCO2/R = 1,25 PaCO2. La (DA-a)O2 debe ser inferior a 15 mmHg (2 kPa) en reposo respirando aire ambiente, pero cambia con las variaciones de la FI,02, particularmente con las superiores al 50%; por ejemplo, en individuos jvenes sanos la D(A-a)O2 se incrementa de 50 a 100 mmHg cuando la FI,02 aumenta a 1 [13]. Por tanto, es difcil comparar la (DA-a)O2 a diferentes niveles de FI,02. En entornos donde se manejan FI,02 elevadas se tiende a preferir la relacin PaO2/FI,02 para evaluar el deterioro de intercambio gaseoso. Una relacin PaO2/ FI,02 < 300 mmHg (40 kPa) indica una alteracin grave del intercambio gaseoso. Permite estimar la presin arterial en altura conociendo el gradiente alveoloarterial (DA-a)O2

Difusin de monxido de carbono por respiracin nica

La funcin primordial del pulmn es el intercambio de oxgeno y dixido de carbono en cantidades adecuadas para satisfacer las demandas del metabolismo energtico y la homeostasis cido-base. La difusin de gases a travs del pulmn es pasiva y, por tanto, se puede describir mediante la ley de Fick:

x=

PAxPcx RM

(4)

x es la cantidad de gas transferida en una unidad de tiempo, PAx la presin del gas en el alveolo, Pcx las presiones del gas x en el capilar pulmonar y RM la resistencia que opone la membrana al paso del gas. Si definimos DM, capacidad de difusin de la membrana alveolocapilar, como 1/RM, entonces DM =
X

PAxPcx

(5)

PB = 760ea/7924 (3)
El diagnstico de insuficiencia respiratoria hipoxmica (PaO2 < 60 mmHg u 8 kPa) o hipercrbica (PaCO2 > 50 mmHg o 6,7 kPa). Tambin sirve para confirmar la hipoxemia crnica, proporcionar una evaluacin ms detallada de su gravedad y ser la base de la indicacin de oxigenoterapia crnica. Dicha terapia se considera indicada en la

pero, si el gas se combina con la hemoglobina a una velocidad finita y en una cantidad muy superior a la que se disuelve en la sangre, la cantidad de gas que se combina por unidad de tiempo se puede describir as:

x = Vc Pcx (6)
donde es la afinidad del gas por la hemoglobina, Vc el volumen de hemoglobina pasando por los capilares en una unidad de tiempo y

Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias la difusin de oxgeno tiene dos limitaciones: la primera es que, mientras la difusin de oxgeno est dominada fundamentalmente por la velocidad de la combinacin con la hemoglobina [14], con el monxido de carbono este factor supone tan slo aproximadamente el 50% de la resistencia; la segunda es que las desigualdades / y, en particular, las desigualdades A/DL y DL/ , tienen diferentes efectos en la DL,O2 que en la DL,CO, debido a la mayor solubilidad del CO en la sangre. La solucin de ecuacin de difusin en respiracin nica para el CO es:

Pcx la presin parcial del gas x en el capilar. En gases con gran afinidad por hemoglobina se puede demostrar que la difusin global desde el alveolo hasta la hemoglobina, tambin conocida como difusin pulmonar (DL) o transferencia pulmonar (TL), es 1 1 1 (7) = + DL DM Vc

es decir, la transferencia del gas a travs de la membrana y la combinacin qumica con la hemoglobina funcionan como conductancias (inversa de la resistencia) en serie (fig. 3). La medicin de la DL,O2 requiere conocer los valores de la presin de oxgeno en sangre venosa mixta y capilar pulmonar, lo que es invasor y complejo. En la prctica lo que hacemos es medir la difusin de monxido de carbono (CO), molcula que tiene un tamao similar a la de oxgeno y difunde de forma similar a travs de la membrana; su afinidad por la hemoglobina es 210 veces mayor que la del oxgeno y, en consecuencia, tanto la presin al principio como la final del capilar pulmonar pueden considerarse prximas a 0, lo que simplifica mucho el clculo y la tcnica. La utilizacin de CO para estimar

DL,CO =

60 t

VA (PB 6,26)

[FA,Tr][FI,CO] [Fl,Tr][FA,CO]

(8)

siendo t el tiempo de apnea, VA el volumen alveolar, PB la presin baromtrica en kPa, 6,26 es la presin parcial del vapor de agua a 37 C en kPa, [Fl,Tr] y [Fl,CO] son las fracciones inhaladas y [FA,Tr] y [FA,CO] las fracciones alveolares del gas trazador y el CO, respectivamente. Se suele expresar en ml/min1, mmHg1 (Estados Unidos) o mmol/min1/ kP1 (unidades del SI). Las conversiones son

Figura 3. La capacidad de difusin del pulmn DL depende de dos componentes: el primero es la difusin a travs de la membrana y, el segundo, de la velocidad de la reaccin qumica con la hemoglobina
Pared alveolar

Eritrocito HbO2 Vc 1 1 1 = + DL DM VC

Alveolo O2 Dm

O2 + Hb

Parte TERICA Otras pruebas funcionales aproximadamente de 3:1. El volumen alveolar se calcula del volumen inspirado (Vl): La Fl,02 [15]:

VA =

Fl,Tr (Vl VD) FA,Tr

(9)

(corregida por PA,O2 elevada)

DL,CO =

DL,CO (1 + 0,26 [PA,O2 13,3])

(12)

siendo VD el espacio muerto del sujeto y del equipo. La DL,CO vara con el sexo, edad y talla, y debe interpretarse con respecto a los valores de referencia de forma similar a la espirometra (percentil 5 del intervalo de confianza); como la variabilidad de la medicin es mayor, el intervalo de confianza viene a estar entre 75 y 125% (tabla 1) [15,16]. Para interpretar la difusin tambin hay que tener en cuenta otra serie de factores como los que aqu se indican: La concentracin de hemoglobina en sangre [15]:

en la que PA,O2 es la presin alveolar de oxgeno calculada de la ecuacin del gas alveolar, conociendo la presin arterial de dixido de carbono por gasometra arterial. Esta frmula asume que la DL,CO vara 0,23% por cada kPa (= 7,5 mmHg) de aumento en la PA,O2, que, con aire ambiente al nivel del mar, es 13,3 kPa. La altitud [15]:
(corregida por altitud)

DL,CO =

DL,CO (1 + 0,26 [P-I,O2 20])

(13)

(corregida por Hb)

DL,CO = DL,CO

1,7 [Hb] (10,22 + [Hb])

(10)

Esta frmula asume que la DL,CO vara 0,26% por cada kPa (= 7,5 mmHg) de aumento en la PI,O2, que, con aire ambiente al nivel del mar, es 20 kPa. Tambin hay que tener en cuenta la concentracin de carboxihemoglobina [15]:

siendo [Hb] la concentracin de hemoglobina en mg/dl1. Para mujeres y nios menores de 15 aos la compensacin es [15]:

(corregida por carboxihemoglobina)

DL,CO = DL,CO (102% [COHb]) (14)

(corregida por Hb)

DL,CO = DL,CO

1,7 [Hb] (9,38 + [Hb])

(11)

Tabla 1. Gravedad de las alteraciones de la transferencia de monxido de carbono

Leve Moderada Severa > 60% y < LIN (o 75%) 40-60% 40

% = % predicho. LIN: lmite inferior de la normalidad.

siendo [COHb] la cantidad de hemoglobina combinada con CO en porcentaje. La frmula [COHb] asume que la basal es 2%. El volumen alveolar. La relacin DL,co/VA, tambin conocida como constante de difusin Kco, permitira diferenciar en teora los procesos que reducen el volumen alveolar (VA) porque limitan la expansin normal o porque los gases usados para medir DL,co no se diluyen completamente por todo el espacio alveolar de otras enfermedades que reducen la DL,co, porque afectan cualitativamente al intercambio; sin embargo, la relacin DL,co/VA no es lineal [15,17]:

Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias

DL,CO (corregida por VAm) = DL,CO (VAp) (0,58 + 0,42

VAm VAp

) (15)

KCO (corregida por VAm) = KCO (VAp) (0,42 + 0,58

VAm VAp

) (16)

donde VAm es el volumen alveolar medido y VAp es el volumen alveolar predicho de la TLC. Como vemos de las ecuaciones 15 y 16, la reduccin entre la DLCO y la reduccin de la KCO por efecto de un VA menor no es 1:1 (fig. 4) [15,17] y, por tanto, su comparacin con los valores tericos habituales que no tienen en cuenta este efecto puede llevar a errores cuando el VA sea bajo [18]. Adems, las frmulas 15 y 16 se han desarrollado en personas normales con distintos VI submximos, pero no se han validado en pacientes con enfermedades respiratorias y, algunos datos, sugieren que en ciertos procesos, como la reseccin pulmo-

nar (sobre todo la neumonectoma) DL,CO/VA es mayor de lo esperado por esta frmula, mientras que en enfermedades vasculares pulmonares DL,CO/VA es menor. Por ello, no se deben sacar conclusiones clnicas de la KCO, particularmente que una KCO normal en presencia de un DLCO baja significa un intercambio gaseoso normal en el pulmn. Otros factores menos importantes de variabilidad son el ritmo circadiano, la postura, el espacio muerto, la presin alveolar durante la oclusin, el tiempo de apnea y el ejercicio reciente. Todos estos factores deben estandarizarse de acuerdo con las normativas [15]. La DL,CO es til en la evaluacin de la enfermedad, tanto restrictivas y obstructivas [19]: Junto con la gasometra en sangre arterial, permite el anlisis del intercambio pulmonar de gases.

Figura 4. Relacin difusin-volumen alveolar DLco: transferencia pulmonar de monxido de carbono por respiracin nica. VA: volumen alveolar. Tomado de Frans et al. [17].
3,5 DLCO/VA (mmol min1 kPa1 l1

3,0

2,5

2,0

r = 0,69

1,5

1,0 3 4 5 6 VA (1) 7 8 9

Parte TERICA Otras pruebas funcionales Es un marcador cuantitativo de la integridad anatmica de la membrana alveolocapilar y, por extensin, de la microcirculacin pulmonar y el intersticio. Una disminucin de la DLCO con una espirometra normal sugiere trastornos vasculares pulmonares, pero tambin se puede dar en enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) o enfisema incipientes [16]. Una DLCO disminuida en presencia de restriccin sugiere EPID [20,21], aunque algunas veces se ve restriccin en las enfermedades vasculares pulmonares [22]. La DLCO disminuida en presencia de obstruccin sugiere enfisema [23], pero se puede ver tambin en otras enfermedades mucho ms raras, como la histiocitosis X, la linfangioleiomiomatosis y la esclerosis tuberosa con afectacin pulmonar [24,25]. En la insuficiencia cardiaca por insuficiencia ventricular izquierda se puede observar una DLCO baja, que guarda relacin directa con la gravedad y es un potente factor pronstico de la enfermedad [15]. Una DLCO alta se puede ver en el asma [26], la obesidad [27] y la hemorragia intrapulmonar [28]. La DLCO se puede emplear tambin para categorizar la gravedad de las enfermedades respiratorias [16] y permite estratificar el riesgo de la ciruga con reseccin pulmonar [29].

7 Mariotte al gas alveolar. El pletismgrafo de volumen constante (fig. 5) el ms habitual consiste en una cabina de volumen conocido, hermtica e indeformable, dentro de la cual los cambios de volumen alveolar (VA) producen, al desplazarse el trax, cambios idnticos de volumen en el pletismgrafo (Vbox o volume shift) y, en consecuencia, cambios proporcionales de presin dentro de la cabina (Pbox). En el sistema por el que respira el paciente hay un manmetro para medir la presin en la boca (Pboca) cuando una vlvula

Figura 5. Pletismgrafo de volumen constante

Determinacin de los volmenes estticos

Con la espirometra no podemos ver el gas que queda en los pulmones al final de una espiracin forzada, es decir, el volumen residual (VR) que es necesario para determinar la capacidad residual funcional (FRC) y la capacidad pulmonar total (TLC). Los mtodos ms utilizados para medir la FRC son el de dilucin y la pletismografa corporal total, la cual se basa en la aplicacin de la ley de Boyle-

Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias Restriccin. El concepto de restriccin pulmonar viene definido por una TLC inferior al percentil 5 de los valores de referencia (85% del valor de referencia). Son excepcionales los casos de TLC baja con VC normal [16,31-35], por lo que medir volmenes es, en general, poco til en sujetos con VC normal (vese ms abajo, hiperinsuflacin). La indicacin principal de la medicin de volmenes es la confirmacin de restriccin en pacientes con VC baja; sin embargo, en los casos de espirometras restrictivas tpicas, es decir, cuando la VC est reducida, el FEV1/VC aumentado (85-90%) y la curva flujo-volumen tiene el patrn convexo caracterstica [16]; si el cuadro clnico es compatible con una enfermedad restrictiva (p. ej., fibrosis pulmonar), probablemente la confirmacin de la restriccin con una TLC no aporta mucho al diagnstico del paciente. En los casos de espirometras con VC baja acompaadas de un FEV1/VC normal o slo ligeramente aumentado (curva flujo-volumen de morfologa normal, pero pequea), es bastante frecuente que la maniobra de inspiracin o la espiracin no hayan sido mximas; de hecho, hasta en un 50% de estos pacientes se demuestra que el sujeto es normal al repetir la espirometra [16,31,33]. En tales casos estara indicada la medicin de volmenes si la VC sigue baja tras repetir la espirometra. La mayora de los casos de patrn mixto son pacientes obstructivos; tan slo un 10%, ms o menos, tienen la TLC baja y la gran mayora de ellos tiene un FEV1/VC > 60% y un FEV1 > 40% [31], por lo que sta sera la poblacin diana para medir volmenes pulmonares en caso de patrn mixto. Hiperinsuflacin. El concepto de hiperinsuflacin viene definido por una FRC (%) o una relacin VR/TLC superior al percentil 5 de los valores de referencia (o 120%) y se considera que la relacin VR/TLC por encima del percentil 95 (o 120%) pero,

en dicho sistema interrumpe el flujo de aire, circunstancia en la que la Pboca es igual a la presin en el alveolo (PA). Cuando la vlvula se cierra y ocluye la respiracin, se puede medir la relacin Pbox/Pboca y, como hemos visto que VA es proporcional a Pbox, podemos estimar la relacin VA /PA:

VA Vbox Pbox Vbox (17) = = = PA Pbox Pboca Pboca

que permite calcular FRCplet.

FRCplet = (PB 47)

Vbox Pboca

(18)

El sistema tiene un neumotacgrafo que permite medir, cuando la vlvula est abierta, capacidad vital (VC), volumen de reserva espiratoria (ERV) y capacidad inspiratoria (IC) para calcular todos los volmenes. El mtodo de dilucin consiste en la inhalacin de un volumen de gas conocido (V1) que contiene una concentracin conocida (C1) de un gas inerte (generalmente helio), que no es soluble en los tejidos. V1 es el volumen total respirado hasta que se completa la dilucin y la concentracin final (C2) del gas se estabiliza: Las ventajas del mtodo de dilucin es que

FRC =

V1 (C1 C2) C2

(19)

el equipo empleado para la medir la difusin de monxido de carbono permite medir volmenes con el software necesario. La pletismografa da resultados algo mayores que la dilucin, pero es ms rpida, precisa y reproducible [16]. Hay que sealar que, en presencia de obstruccin muy intensa, la pletismografa tiende a sobrestimar los volmenes, probablemente debido a que las variaciones de presin generadas durante el cierre del obturador no se transmiten completamente a la boca [30]. La medicin de los volmenes pulmonares tiene el siguiente uso clnico:

Parte TERICA Otras pruebas funcionales por debajo del 140% predicho, son indicativos de hiperinsuflacin leve, entre 140 y 170% del valor de hiperinsuflacin leve y valores por encima de 170% de hiperinsuflacin severa [30,36]. La confirmacin de hiperinsuflacin est indicada en la seleccin de candidatos a reduccin de volumen, exigindose ms de 100% de TLC y 135% de FRC [37]. Aunque en general hay correlacin entre la disminucin del FEV1 y el aumento del VR [32,38], hasta en un 15% de pacientes la concordancia no es buena [30,32,38], por lo que la medicin de volmenes podra ayudar a interpretar algunos casos de disnea no justificada en pacientes obstructivos al detectar hiperinsuflacin no esperada. Estas indicaciones seran independientes de si la VC est o no est baja. En las enfermedades restrictivas, la TLC tiene un valor pronstico [21]. No hay datos que documenten el empleo de categoras de VR o la FRC en la obstruccin al flujo areo o la TLC en la restriccin pulmonar para clasificar la gravedad como se hace en la espirometra; por otra parte, casi siempre se usa la VC, ms fcil de medir para definir la gravedad de las enfermedades restrictivas y para su seguimiento. No se ha demostrado la utilidad de los volmenes en el diagnstico diferencial del enfisema y la bronquitis crnica o entre la EPOC y el asma, salvo en casos de hiperinsuflacin severa [30,32,38]. Hay evidencia que sugiere que la evaluacin de la respuesta a broncodilatadores con el FEV1 o la FVC subestiman de forma impredecible el efecto de los broncodilatadores en muchos pacientes con limitacin al flujo areo [39], en los que, aunque no mejore significativamente el FEV1 o la FVC, se observa una reduccin relevante de la FRC. Sin embargo, los cambios en FRC e IC son recprocos [30,39] y la IC se puede medir con un espirmetro.

Resistencias de la va area
La resistencia de la va area (Raw) se mide habitualmente con un pletismgrafo, aunque existen otros procedimientos como la oscilometra forzado o la oclusin de la va area, de los que no hablaremos en este texto. Cuando el flujo es laminar, las resistencias de la va area (Raw) vienen determinadas por la frmula

Raw =

PA PB

(20)

en la que es el flujo. Para medir las resistencias, el paciente ha de respirar a travs del neumotacgrafo para poder medir el flujo y, por tanto, no se puede medir Palv directamente, pues en esta situacin Pboca PA; no obstante, se puede llegar a una buena aproximacin de forma indirecta. Cuando iniciamos una inspiracin o una espiracin, el volumen del trax cambia; sin embargo, esto no se traduce inmediatamente en la entrada o salida de aire por la boca, ya que primero se tiene que deformar el trax lo suficiente para generar la presin que aspire o empuje el aire. Este desfase se mantiene mientras haya movimiento de aire por la boca, de forma que los cambios de volumen pulmonar son ligeramente mayores que el volumen de aire que est entrando o saliendo por la boca. Esta pequea diferencia (VA) que corresponde a la compresin o la descompresin del trax necesaria para generar la presin suficiente para mover el aire produce un cambio en el Vbox, idntico al cambio en el VA, y en consecuencia un cambio en Pbox si la cabina est cerrada. Por tanto, en realidad lo que medimos es:

Raw =

Pbox

(21)

Como Pbox y Vbox son directamente proporcionales y conocidos (Pbox/Vbox se ha medi-

10

Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias

do al calibrar la cabina), el pletismgrafo nos muestra un grfico de en relacin con Vbox (fig. 6) producido durante la respiracin-descompresin torcica. Como el aire de la cabina se calienta y enfra con la compresin y descompresin, es imprescindible que el aparato compense los efectos trmicos y de la humedad durante la inspiracin y la espiracin. Dicha compensacin suele hacerse de forma electrnica [40]. Hay que tener en cuenta que el bucle obtenido por este procedimiento es en realidad un bucle de resistencia especfica (SRaw), que depende tanto de la Raw como del volumen al que se ha medido, puesto que, cuanto mayor sea el volumen pulmonar (FRC + V T/2) mayor ser el cambio de VA (= Vbox) que hay que generar para obtener el mismo Pbox y, por tanto, SRaw ser mayor aunque las Raw sean las mismas [41]. Raw se calcula dividiendo SRaw entre FRC + V T/2. Cuando el bucle no es una lnea recta, como ocurre en los pacientes con obstruccin (fig. 7), diferentes mtodos dan diferentes resultados de resistencia: Resistencia especfica total (sRtot) [36,41]: se calcula de la lnea recta entre desplazamiento mximo de volumen inspiratorio y el mnimo volumen espiratorio (fig. 6). Es ms sensible la enfermedad de las vas

Figura 6. Bucle de resistencia especfica de las vas respiratorias (sRaw) durante la respiracin corriente en un paciente con limitacin crnica del flujo areo. Shift volume es el trmino como suele aparecer el cambio de volumen de la cabina en los grficos de los pletismgrafos comerciales
2

1 Flow l s1 +0,5 l s1 0 40 1 20 0 20 40 0,5 l s1

Shift Volume ml

respiratorias perifricas, pero tambin es ms variable [41]. Resistencia especfica efectiva (sReff) [36] de la va area (fig. 7): se calcula dividiendo el rea del bucle de trabajo respiratorio especfico (bucle V T frente a Pbox) por el rea de la curva flujo-volumen corriente.

Figura 7. Clculo de las resistencias

Rtot R 0,5 Trabajo respiratorio Reff*

+ 0,5 l/s 0,5 l/s

Flujo-volumen
* Se calcula de las reas del bucle de trabajo respiratorio y de la curva flujo-volumen.

Parte TERICA Otras pruebas funcionales Equivale a una lnea de regresin que se ajusta a todos los puntos del bucle de resistencias ( /Vbox). Resistencia especfica 0,5 (SR0.5) [36]: es la resistencia medida entre el desplazamiento de volumen inspiratorio a un flujo de 0,5 l/s1 (fig. 6) y el desplazamiento espiratorio de 0,5 l/s1. A este flujo, seguro que el flujo es laminar y que se cumplen las asunciones del clculo de resistencias, aunque stas son relativamente insensibles al comportamiento de las vas areas perifricas. En los laboratorios europeos se utiliza la sRtot y sReff y, en Estados Unidos, tienden a preferir SR0.5. Como la relacin entre la Raw y el volumen pulmonar es aproximadamente hiperblica, la conductancia de la va area (Gaw), es decir, la inversa a la resistencia, disminuye linealmente al disminuir el volumen pulmonar y la conductancia especfica

11 Debemos fijarnos siempre tanto en las Raw que hayamos elegido en nuestro laboratorio (Rtot, Reff, R0,5) como en las sRaw, pues en pacientes hipersuflados puede ocurrir que slo haya una moderada elevacin de las Raw, mientras que sRaw est mucho ms alterado por el aumento de FRC [30,36]. El anlisis de los bucles proporciona informacin fisiopatolgica relevante. A simple vista, un bucle con una pendiente excluye una obstruccin relevante del flujo areo (excepto si los volmenes pulmonares son muy bajos); por el contrario, una curva aplanada indica obstruccin, que puede ser diferente en la inspiracin que en la espiracin. Si el procedimiento se realiza correctamente, un bucle en raqueta (fig. 6) indica una falta de homogeneidad de la ventilacin y atrapamiento areo.

Uso clnico
La medicin de resistencias en la prueba de broncodilatadores se recomienda slo en pacientes en los que las maniobras forzadas produzcan broncoespasmo y en pacientes que no sean capaces de realizar correctamente la espirometra, ya que las SRaw y SGaw se obtienen con maniobras de respiracin corriente y requieren menos colaboracin. Se considera positivo un aumento de la SGaw del 40% o una reduccin de la SRaw del 50% [30,36]. Tambin se pueden realizar pruebas de provocacin bronquial en pacientes que no hacen bien la espirometra. En las pruebas de provocacin bronquial se considera como positivo cuando la Raw o SRaw aumentan un 70% o la SGaw disminuye un 40% [30,36].

(SGaw =

1 = SRaw

SRaw (FRC +

VT 2

(22)

es aproximadamente una constante. De esta forma, para estudios o comparaciones en los cuales el volumen pulmonar cambie o se realicen mediciones a diferentes volmenes pulmonares, la SGaw es ms informativa que la Raw. Hay distintas fuentes de valores de referencia para estas mediciones [16,30,36]. Las variaciones debidas a la edad son relativamente poco importantes. Los valores medios comunicados en la literatura mdica para Rtot son de 0,20-0,22 kPa/s/l1, con un lmite superior de lo normal de 0,30-0,35 kPa/s/l1. Para Reff son de 0,15-0,2 kPa/s/l1, con un lmite superior de 0,25-0,30 kPa/s1/l1 y para R0,5 y 0,13-0,15 kPa/s1/l1 con un lmite superior de 0.25 kPa/s1/l1. Se considera que un valor de Rtot, Reff, R0,5 entre 170-250% est elevado y > 250%, muy elevado.

Presiones respiratorias mximas

La presin inspiratoria mxima (PIM) es la mxima presin que el paciente puede producir tratando de inhalar a travs de una boquilla bloqueada despus de una espiracin

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Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias que haya alteraciones propiamente musculares, como ocurre en EPOC y est hiperisuflado. Las PIM/SNIP y PEM promedio para los varones adultos son 100 cmH2O (98 hPa) y 170 cmH2O (167 hPa), respectivamente, mientras que los valores correspondientes para las mujeres adultas son aproximadamente 70 cmH2O (69 hPa) y 110 cmH2O (108 hPa), respectivamente [42,43]. El lmite inferior del rango normal es de alrededor de dos tercios de estos valores [16]. Estn indicadas siempre que exista una disminucin inexplicable de la VC o se sospeche clnicamente debilidad de los msculos respiratorios (tabla 2). La monitorizacin de la PIM/SNIP y PEM es til, junto a la VC, en el seguimiento de la evolucin de los pacientes con trastornos neuromusculares, aunque slo permiten constatar la gravedad en el momento de la medicin, ya que algunas enfermedades neuromusculares

mxima (desde VR). La presin PIM puede medirse en la nariz, insertando una oliva conectada y esnifando con la otra fosa nasal abierta; a este procedimiento lo llamamos SNIP, y tiene las mismas indicaciones que la PIM; su ventaja es que permite medir presiones en pacientes con enfermedades neuromusculares que no pueden cerrar bien la boca; adems, esnifar es una maniobra natural ms fcil de entender por el paciente. Habitualmente se miden las dos, PIM y SNIP, y se considera ms representativa la mejor, que es la que luego se usa en el seguimiento. La presin espiratoria mxima (PEM) es la presin mxima ejercida sobre una boquilla bloqueada, medida durante la espiracin forzada tras una inhalacin completa (desde TLC), con los carrillos inflados. Son fciles de medir. La PIM/SNIP y la PEM son determinaciones de la capacidad para generar fuerza de los msculos inspiratorios y espiratorios y, por tanto, pueden verse afectadas por la configuracin del trax, particularmente del diafragma, sin

Tabla 2. Procesos en los que puede ser til medir las presiones respiratorias
Procesos Enfermedades del SNC Ejemplos Enfermedades de las motoneuronas (ELA) Poliomielitis Lesiones de la mdula cervical Neuropatas Sndrome de Guillain-Barr Parlisis diafragmtica bilateral Neuropata de las enfermedades crticas Trastornos de la placa neuromuscular Miastenia gravis Botulismo Enfermedad muscular Polimiositis Distrofias (Duchenne, Steinert, etc.) Miopatas, en especial la miopata por dficit de maltasa (Pompe) y las miopatas mitocondriales
SNC: sistema nervioso central. ELA: esclerosis lateral amiotrfica.

Parte TERICA Otras pruebas funcionales (que evolucionan a brotes) y la funcin muscular pueden empeorar en cualquier momento de forma impredecible.

13 En general, no se retiran los corticoides inhalados porque se necesitan 3 semanas para que desaparezcan sus efectos. Un resultado negativo en un paciente que est tomando corticoides inhalados indica que los sntomas que el paciente refiere no se deben al asma, aunque no descarta asma subyacente. Para excluir totalmente la HRB, la prueba tendra que ser repetida al menos 3 semanas despus de la interrupcin de los corticoides. Existen varios tipos de PPB que se pueden usar ante diferentes problemas clnicos, incluyendo pruebas farmacolgicas, ejercicio, hiperpnea isocpnica, alimentos y antgenos.

Pruebas de provocacin bronquial

La hiperreactividad bronquial (HRB) consiste en el aumento de las resistencias espiratorias tras la exposicin a estmulos de diversa naturaleza que producen poco o ningn efecto a personas sanas. Se presenta de forma casi universal en el asma, pero tambin puede encontrarse en enfermedades como la EPOC, la sarcoidosis, las bronquiectasias, la rinitis, la atopia, la fibrosis qustica o la insuficiencia cardiaca. Las pruebas de provocacin bronquial (PPB) son protocolos estandarizados de medicin de la respuesta bronquial (curvas dosis-respuesta) a distintos agentes. Aunque los estmulos usados en la PPB inespecfica producen bsicamente contraccin muscular, el dimetro inicial de la va area tambin influye en el aumento de la resistencia, que provoca una determinada contraccin del musculo. El grado de HRB se correlaciona con la gravedad clnica del asma y con marcadores de inflamacin, aunque no de forma muy estrecha [44,45]. Las PPB inespecficas con agentes qumicos, como la metacolina o el manitol, son seguras (tabla 3) y fciles de realizar, pero deben realizarse en laboratorios con experiencia y bajo la supervisin de un mdico [46]. Es imprescindible contar con un equipo de soporte vital avanzado y medicacin broncodilatadora. El paciente debe ser informado de la naturaleza de la prueba en el momento de su solicitud y otorgar su consentimiento por escrito; previamente a la realizacin de la prueba, se debe retirar la medicacin broncodilatadora [46]. Con anticipacin suficiente, se darn al enfermo instrucciones verbales y escritas de los medicamentos (especialmente broncodilatadores y antihistamnicos) y las circunstancias (infecciones de las vas areas, exposiciones a irritantes inhalados, etc.) que pueden alterar el resultado [46].

Pruebas farmacolgicas
Consisten en determinar la curva dosis-respuesta al frmaco dado (p. ej., metacolina, histamina, adenosina, manitol, etc.) [12,46]. El protocolo de administracin debe estar estandarizado y, preferiblemente, correspon-

Tabla 3. Contraindicaciones de las pruebas de provocacin bronquial

Absolutas Limitacin del flujo areo grave (FEV1 < 50% previsto) Infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular en los ltimos 3 meses Hipertensin arterial no controlada (PAS > 200 mmHg o PAD > 100 mmHg) Aneurisma artico conocido Relativas Limitacin del flujo areo moderada (FEV1 < 60% previsto) Incapacidad para realizar espirometra de calidad aceptable Embarazo Lactancia PAS: presin arterial sistlica. PAD: presin arterial diastlica.

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Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias

der a alguno de los protocolos ampliamente difundidos [46,47]. Los agentes empleados en las PPB se clasifican segn el mecanismo de accin considerado como directos o indirectos. Se cree que los agentes directos, como metacolina o histamina, causan broncoconstriccin estimulando directamente a receptores del msculo liso bronquial, mientras que los estmulos indirectos (p. ej., manitol o monofosfato de adenosina) producen la broncoconstriccin a travs de una o ms vas intermedias normalmente asociadas a la liberacin de mediadores de la inflamacin [48]. Sin embargo, esta distincin no es tan ntida como pudiera parecer, pues los estmulos directos afectan tambin a los nervios y a las clulas secretoras.

Metacolina. Es un derivado de la acetilcolina. Es el agente ms comnmente empleado para las PPB, por ser la sustancia con la que se tiene ms experiencia y porque tiene menos efectos adversos que la histamina [46]. En general, la metacolina es ms sensible, aunque menos especfica, que las pruebas indirectas para detectar asma [46,49]. Se considera positiva una disminucin del FEV1 20% (40% si se usa la Gaw) a una concentracin < 16 mg/ ml (PC20) o una dosis < 7,8 mol (PD20). Estos puntos de corte elevados se han elegido basndose en el concepto de que la HRB no es diagnstica (especfica) del asma y, por tanto, slo vale para descartar la enfermedad, para lo que el punto de corte de la prueba debe maximizar la sensibilidad y el valor predictivo negativo a expensas de la especificidad. Histamina. Es equivalente a la metacolina, pero cada vez se emplea menos, debido a que produce rubor facial y dolor de cabeza con cierta frecuencia [50]. Adems, la histamina no est disponible como producto farmacutico.
Las pruebas indirectas tienen en general mayor especificidad, pero no est clara cul el su sensibilidad y, por tanto, su papel sigue sin estar bien definido [48].

Manitol. Es una prueba que ha despertado gran inters, por ser sencilla de realizar y no requerir diluciones ni calibraciones de los equipos de nebulizacin, por lo que puede resultar ms accesible y prctica para muchos laboratorios que la prueba de metacolina. Se cree que el manitol acta aumentando la osmolaridad en la superficie de las vas areas, lo que induce la liberacin de mediadores por los mastocitos, que sera la causa ltima de la broncoconstriccin. El manitol se comercializa como polvo seco en cpsulas que contienen dosis progresivamente crecientes (0, 5, 10, 20, 40, 80, 160, 160, 160 mg) y se administran con un inhalador de polvo seco (Osmohale), por lo que la estandarizacin es muy fcil, basta con seguir las instrucciones del prospecto [48]. Se considera una respuesta positiva una cada del FEV1 15% (PD15), con una dosis total acumulada 635 mg. La prueba de manitol es segura, aunque con frecuencia produce tos [51]. Monofosfato de adenosina (AMP). La provocacin con AMP podra estar ms relacionada con la inflamacin de la va area; sin embargo, la experiencia clnica es relativamente escasa y se carece de datos suficientes sobre la respuesta normal al AMP en sujetos sanos [52]. Tampoco est disponible como producto farmacutico. Provocacin con el ejercicio o mediante hiperpnea isocpnica. El ejercicio es un desencadenante indirecto de broncoconstriccin en prcticamente todos los pacientes con vas respiratorias hiperactivas y puede ser el nico desencadenante en un subgrupo de pacientes con asma [53]. La provocacin con ejercicio est indicada sobre todo en nios y tambin en adultos en los que tenga relevancia profesional (bomberos, buceadores, militares, atletas) [54]. Se considera que el estmulo es la deshidratacin de la va area producida por el aumento de la ventilacin/ minuto durante el ejercicio; por lo tanto, para garantizar la fiabilidad de la prueba, los pa-

Parte TERICA Otras pruebas funcionales cientes deben mantener de un 40 a un 60% de su ventilacin voluntaria mxima durante 6-8 minutos, y es necesario el control cuidadoso de la temperatura y la humedad del aire inhalado. Se realizan espirometras 5, 10, 15, 20, y 30 minutos despus [54]. La prueba se considera positiva si el FEV1 disminuye un 10%. La principal limitacin de esta prueba es que el estmulo (prdida de humedad por hiperventilacin) puede ser inadecuado, dando lugar a falsos negativos. Esto se puede minimizar empleando aire sin humedad (aire sinttico), enfriando el aire inhalado o mediante la hiperpnea voluntaria eucpnica o hiperventilacin voluntaria isocpnica, que se basa en el mismo principio que la prueba de esfuerzo, pero produciendo una hiperpnea al paciente con una gas sinttico (sin humedad) con 21% de O2, 5% de CO2 y nitrgeno, enfriado o no, durante 6 minutos. Luego se hacen espirometras a los 5, 10 y 15 minutos. La prueba se considera positiva igualmente si el FEV1 disminuye un 10%. Es la prueba recomendada en atletas (aunque tambin se acepta la prueba de la metacolina) [55]. Hay varias razones por las que puede ser relevante saber si un paciente presenta HRB: La principal indicacin de las PPB es la sospecha de asma, cuando el diagnstico est en cuestin (sntomas atpicos, espirometra normal), cuando un paciente es sospechoso de padecer asma ocupacional, asma inducida por irritantes (disfuncin reactiva de las vas respiratoria) y cuando se requiere un prueba que confirme o descarte el asma en buceadores, deportistas, personal militar u otros individuos en los cuales el broncoespasmo supondra un peligro inaceptable para ellos u otras personas o es requerido por las normas para poder usar medicacin antiasmtica (deportistas) [46] y no est contraindicada (tabla 3). Un caso especial, por su frecuencia, es el de la tos crnica, que puede suponer hasta el 40% de las

15 consultas externas de neumologa [56]. Antes de pedir una prueba de hiperreactividad hay que verificar que el paciente tiene tos persistente (ms de 8 semanas), que no toma medicacin que produzca tos (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina) o que tenga otras causas de tos (radiografa normal), que no tiene una probabilidad clnica muy alta de asma, reflujo gastroesofgico o rinitis, en cuyo caso es preferible un ensayo teraputico individual previo [56,57]. Una prueba de metacolina (o histamina) negativa descarta casi absolutamente el asma, salvo en raros casos de asma alrgica en los que la prueba se ha realizado tiempo despus de la exposicin y de los sntomas [46,58]. Si el paciente est sintomtico con un cuadro clnico sugestivo de asma, una prueba de metacolina negativa obliga a pensar en diagnsticos alternativos, como en disfuncin de cuerdas vocales o patologa obstructiva de vas areas centrales. Una prueba de metacolina (o histamina) positiva no es diagnstica de asma, pues del 1 al 7% de la poblacin general asintomtica tiene hiperreactividad bronquial (hasta un 26% si se incluyen los fumadores o atpicos) [59], aunque hay quien piensa que estos pacientes son asmticos leves que no perciben sus sintomas [46,60]; por tanto, la PPB no es por s sola diagnstica de asma y se requiere una confirmacin clnica de que los sntomas del paciente desaparecen con el tratamiento. En los casos en que el asma se desencadene slo por el ejercicio y el motivo sea profesional o la persistencia de sntomas con ejercicio en un asmtico correctamente tratado, pueden estar indicadas PPB con ejercicio o hipepnea isocpnica [46]. En ciertos momentos de la enfermedad, la HRB puede ser la nica evidencia objetiva de disfuncin de las vas reas [60]. La HRB se relaciona con la gravedad de la enfermedad, y puede tener implicaciones

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Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias la aparicin de normas para su estandarizacin [63]. Es un mtodo cuantitativo, simple, no invasor y seguro de medir la inflamacin de las vas areas, que proporciona una herramienta complementaria a otras PFR para evaluar las enfermedades bronquiales como el asma (tabla 4). Aunque su papel todava no est exento de controversia, debido a que la evidencia en la que se apoyan las recomendaciones no est basada en ensayos clnicos, la medicin del FENO puede servir para [64]: La deteccin de la inflamacin eosinoflica de las vas respiratorias (tabla 4) [45,64], que en presencia de clnica compatible o de obstruccin al flujo areo (FEV1/VC) < 70% permite hacer un diagnstico de presuncin de asma (o, al menos, de presuncin de respuesta al tratamiento con corticoides inhalados de forma similar al asma), que obligatoriamente deber ser confirmado mediante la demostracin de reversibilidad aguda o un ensayo teraputico individual con corticoesteroides inhalados u orales que mejore la funcin o al menos mejore los sntomas [45]. Tambin

pronsticas y teraputicas [44,45,60-62]; sin embargo, no se emplean habitualmente en la clnica para este fin ni tampoco para controlar el tratamiento [46]. La presencia de HRB en una persona asintomtica es un factor de riesgo de desarrollar asma en el futuro. Otras pruebas son la provocacin especfica con antgenos, agentes ocupacionales o alimentos, pruebas que deben realizarse en centros hospitalarios (a veces los pacientes tienen reacciones graves y requieren ingreso o vigilancia 24 horas) con los medios adecuados o la provocacin con aspirina, cuando no existen alternativas al empleo de aspirina o antiinflamatorios no esteroideos y se necesita aclarar una sospecha de asma inducida por este frmaco.

Medicin del xido ntrico exhalado

En los ltimos aos se ha despertado mucho inters en la determinacin de la fraccin de xido ntrico en el aire exhalado (FENO) y se ha vuelto una prueba rutinaria despus de

Tabla 4. Interpretacin del xido ntrico (NO) exhalado

NO exhalado < 25 ppb Bajo Posible interpretacin diagnstica Inflamacin eosinoflica de las vas respiratorias improbable. Es de esperar escasa respuesta a corticoesteroides Es posible inflamacin eosinoflica de las vas respiratorias (aunque leve) Se produce en el paciente atpico asintomtico Compatible con el diagnstico de asma atpica si la historia es compatible y FEV1/FVC < 70% Otras posibilidades incluyen: bronquitis eosinofilica y sndrome de Churg-Strauss Igual que para el 35-50 ppb, pero, adems, es mucho ms una respuesta positiva a corticoesteroides

25-35 ppb 35-50 ppb

Dudoso: interpretar con precaucin en el contexto clnico Anormal: inflamacin eosinoflica de las vas respiratorias significativa. Interpretar en el contexto clnico

> 50 ppb
ppb: partes por billn.

Claro

Parte TERICA Otras pruebas funcionales permitira identificar al fenotipo asmtico eosinoflico [64]. La determinacin de la probabilidad de respuesta con corticoesteroides en pacientes con sntomas respiratorios crnicos. La recomendacin es fijar un punto de corte de 25 ppb (partes por billn) para considerar a un sujeto como poco probable respondedor y emplear un punto de corte de ms de 50 ppb para considerarlo como probable respondedor. En los niveles intermedios (< 25 ppb y 50), valorar en funcin de la clnica (tabla 4) [64]. Controlar la inflamacin de las vas respiratorias para ajustar las dosis de los corticoesteroides inhalados. La recomendacin, basada en la opinin de expertos, es considerar significativos incrementos (falta de respuesta) o descensos (respuesta) del FENO > 20% para valores > 50 ppb o > 10 ppb para valores < 50 ppb de una visita a la siguiente [4]. Antes de hacer ajustes de dosis es necesario comprobar que el paciente no siga expuesto a los alrgenos sospechosos de ser causantes de la inflamacin de la va area y la falta de cumplimiento del tratamiento con corticoesteroides [64].

17 4% (que termina por debajo del 93%) sugiere desaturacin importante y se utiliza para valorar la necesidad y titular el empleo de oxgeno en pacientes con enfermedades pulmonares crnicas [71-73]

Ergoespirometra
Las aplicaciones de las pruebas de ejercicio cardiopulmonar en neumologa son mltiples (tabla 5). Est fuera del propsito de este artculo su revisin detallada; al lector interesado se recomiendan lecturas ms avanzadas [29,71,74-80]. El consumo mximo de oxgeno tiene un valor pronstico en las enfermedades respiratorias (fig. 8) [71,77,79-81].

Tabla 5. Indicaciones de la prueba de esfuerzo en neumologa

Valoracin de la tolerancia al ejercicio y de sus factores limitantes Objetivacin de la limitacin de la capacidad de esfuerzo Anlisis de los factores limitantes de la capacidad de esfuerzo

Prueba de marcha de 6 minutos y desaturacin de oxgeno durante el ejercicio

La distancia caminada en 6 minutos (PM6M) es un buen ndice de la funcin fsica [6567], y tiene adems valor pronstico en muchas enfermedades respiratorias crnicas [65,68,69]. Por lo general, las personas sanas puede caminar de 400 a 700 m, dependiendo de la edad, estatura y sexo [66,70]. La desaturacin durante el ejercicio, generalmente medida en una prueba de marcha, es un ndice con valor pronstico en las enfermedades vasculares pulmonares, en las enfermedades intersticiales y en la EPOC [71]. Una cada en la pulsioximetra (SpO2) >

Distincin entre disnea de origen respiratorio o cardiaco Estudio de la disnea no explicable por las pruebas en reposo Valoracin funcional y pronstica y deteccin de alteraciones que se producen o empeoran de manera acusada con el ejercicio en enfermedades pulmonares crnicas Valoracin de la discapacidad en enfermedades respiratorias Prescripcin de ejercicio en rehabilitacin Diagnstico de broncoespasmo inducido por esfuerzo Valoracin de los efectos de intervenciones teraputicas Valoracin preoperatoria en la ciruga resectiva pulmonar

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Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias

Figura 8. Algoritmo para la evaluacin de la capacidad funcional para la reseccin pulmonar

FEV1, DLCO Uno de ellos < 80 pp < 40% pp o < 10 ml/kg/min1 CPET VO2mx 40-75 pp o 10-20 ml/kg1/min1 Funcin estimada (#) FEV1ppo DLCOppo Al menos uno > 40 pp o ambos > 30 y < 40 pp < 10 ml/kg1/min1 VO2mx-ppo > 40 pp o > 10 ml/kg1/min1 > 75 pp o > 20 ml/kg/min1 Ambos > 80 pp

Ambos < 30 pp

Ambos > 40 pp

A
Reseccin hasta neumonectoma

B
No adecuado para reseccin anatmica Reseccin hasta lo calculado

Basado en el nmero de segmentos, a menos que se espere una neumonectoma o bien la estimacin del FEV1-ppo o Dlco-ppo por nmero de segmentos fuese < 30%. CPET: pruebas de ejercicio cardiopulmonar. DLCO, capacidad de difusin pulmonar para el monxido de carbono. FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo. O2mx: consumo mximo de oxgeno. pp: porcentaje del valor de referencia. ppo: predicho postoperatorio. Tomado de Puente Maestu et al. [29].

Bibliografa
1. Crapo RO. Pulmonary-function testing. N Engl J Med. 1994;331:25-30. 2. Leiner GC, Bramowitz S, Small MJ, et al. Expiratory peak flow rate. Standard values for normal subjects. Use as a clinical test of ventilatory function. Am Rev Respir Dis. 1963;88:644-51. 3. Gibson PG. Monitoring the patient with asthma: an evidence-based approach. J Allergy Clin Immunol. 2000;106:17-26.

4. Llewellin P, Sawyer G, Lewis S, et al. The relationship between FEV1 and PEF in the assessment of the severity of airways obstruction. Respirology. 2002;7:333-7. 5. Gautrin D, DAquino LC, Gagnon G, et al. Comparison between peak expiratory flow rates (PEFR) and FEV1 in the monitoring of asthmatic subjects at an outpatient clinic. Chest. 1994;106:1419-26. 6. Gannon PF, Belcher J, Pantin CF, Burge PS. The effect of patient technique and training on the accuracy of self-recorded peak expiratory flow. Eur Respir J. 1999;4: 28-31.

Parte TERICA Otras pruebas funcionales

7. Reddel HK, Marks GB, Jenkins CR. When can personal best peak flow be determined for asthma action plans? Thorax. 2004;59:922-4. 8. Boezen HM, Schouten JP, Postma DS, Rijcken B. Distribution of peak expiratory flow variability by age, gender and smoking habits in a random population sample aged 20-70 yrs. Eur Respir J. 1994;7:1814-20. 9. Tierney WM, Roesner JF, Seshadri R, et al. Assessing symptoms and peak expiratory flow rate as predictors of asthma exacerbations. J Gen Intern Med. 2004;19:237-42. 10. Janson SL, McGrath KW, Covington JK, et al. Objective airway monitoring improves asthma control in the cold and flu season: a cluster randomized trial. Chest. 2010;138:1148-55. 11. Martin TG, Elenbaas RM, Pingleton SH. Use of peak expiratory flow rates to eliminate unnecessary arterial blood gases in acute asthma. Ann Emerg Med. 1982;11:70-3. 12. National Heart, Lung and Blood Institute. National Asthma Education and Prevention Program. Expert panel report III: Guidelines for diagnosis and management of asthma. NIH. 2007. Bethesda (MD). NIH publication. 084051. 7-12-0012. 13. West JB. State of the art: ventilation-perfusion relationships. Am Rev Respir Dis. 1977;116:919-43. 14. Wagner PD. Diffusion and chemical reaction in pulmonary gas exchange. Physiol Rev. 1977;57:257-312. 15. MacIntyre N, Crapo RO, Viegi G, et al. Standardization of the single-breath determination of carbon monoxide uptake in the lung. Eur Respir J. 2005;26:720-35. 16. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005;26:948-68. 17. Frans A, Nemery B, Veriter C, et al. Effect of alveolar volume on the interpretation of single breath DLCO. Respir Med. 1997;91:263-73. 18. Gonzlez MN, Viles Ingls MJ, Peces-Barba G, et al. A simple method of correcting diffusing capacity for alveolar volume reduction in restrictive lung diseases. Respiration. 1987;52:163-70. 19. Kiakouama L, Cottin V, Glerant JC, et al. Conditions associated with severe carbon monoxide diffusion coefficient reduction. Respir Med. 2011;105:1248-56. 20. Collard HR, King TE Jr, Bartelson BB, et al. Changes in clinical and physiologic variables predict survival in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168:538-42. 21. Wells AU, Desai SR, Rubens MB, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis: a composite physiologic index derived from disease extent observed by computed tomography. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:962-9. 22. Horn M, Ries A, Neveu C, Moser K. Restrictive ventilatory pattern in precapillary pulmonary hypertension. Am Rev Respir Dis. 1983;128:163-5.

19
23. McLean A, Warren PM, Gillooly M, et al. Microscopic and macroscopic measurements of emphysema: relation to carbon monoxide gas transfer. Thorax. 1992;47:144-9. 24. Kitaichi M, Nishimura K, Itoh H, Izumi T. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis: a report of 46 patients including a clinic pathologic study of prognostic factors. Am J Respir Crit Care Med. 1995;51:527-33. 25. Crausman RS, Jennings CA, Tuder RM, et al. Pulmonary histiocytosis X: pulmonary function and exercise pathophysiology. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:426-35. 26. Collard P, Njinou B, Nejadnik B, et al. Single breath diffusing capacity for carbon monoxide in stable asthma. Chest. 1994;105:1426-9. 27. Collard P, Wilputte JY, Aubert G, et al. The single-breath diffusing capacity for carbon monoxide in obstructive sleep apnea and obesity. Chest. 1996;110:1189-93. 28. Greening AP, Hughes JM. Serial estimations of carbon monoxide diffusing capacity in intrapulmonary haemorrhage. Clin Sci (Lond). 1981;60:507-12. 29. Puente Maestu L, Villar F, Gonzlez Casurran GN, et al. Early and long-term validation of an algorithm assessing fitness for surgery in patients with postoperative FEV and diffusing capacity of the lung for carbon monoxide < 40%. Chest. 2011;139:1430-8. 30. Criee CP, Sorichter S, Smith HJ, et al. Body plethysmography its principles and clinical use. Respir Med. 2011;105:959-71. 31. Aaron SD, Dales RE, Cardinal P. How accurate is spirometry at predicting restrictive pulmonary impairment? Chest. 1999;115:869-73. 32. Dykstra BJ, Scanlon PD, Kester MM, et al. Lung volumes in 4,774 patients with obstructive lung disease. Chest. 1999;115:68-74. 33. Glady CA, Aaron SD, Lunau M, et al. A spirometrybased algorithm to direct lung function testing in the pulmonary function laboratory. Chest. 2003;123:1939-46. 34. Ries AL. Measurement of lung volumes. Clin Chest Med. 1989;10:177-86. 35. Swanney MP, Beckert LE, Frampton CM, et al. Validity of the American Thoracic Society and other spirometric algorithms using FVC and forced expiratory volume at 6 s for predicting a reduced total lung capacity. Chest. 2004;126:1861-6. 36. Goldman MD, Smith HJ, Ulmer WT. Whole-body plethysmography. En: Gosselink R, Stam H, eds. Long function testing. Sheffield (UK): Eur Resp Mon ERS Journals; 2005. p. 15-43. 37. Fishman A, Martnez F, Naunheim K, et al. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med. 2003;348:2059-73. 38. Clausen JL. The diagnosis of emphysema, chronic bronchitis, and asthma. Clin Chest Med. 1990;11: 405-16.

20

Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias

at the 2004 Summer Olympics. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:767-73. 56. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129: S1-23. 57. Kastelik JA, Aziz I, Ojoo JC, et al. Investigation and management of chronic cough using a probability-based algorithm. Eur Respir J. 2005;25:235-43. 58. Cockcroft DW,.Ruffin RE, Dolovich J, Hargreave FE. Allergen-induced increase in non-allergic bronchial reactivity. Clin Allergy. 1977;7:503-13. 59. Paoletti P, Carrozzi L, Viegi G, et al. Distribution of bronchial responsiveness in a general population: effect of sex, age, smoking, and level of pulmonary function. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151:1770-7. 60. Laprise C, Laviolette M, Boutet M, Boulet LP. Asymptomatic airway hyperresponsiveness: relationships with airway inflammation and remodelling. Eur Respir J. 1999;14:63-73. 61. Dixon AE, Pratley RE, Forgione PM, et al. Effects of obesity and bariatric surgery on airway hyperresponsiveness, asthma control, and inflammation. J Allergy Clin Immunol. 2011;128:508-15. 62. Lee P, Abisheganaden J, Chee CB, Wang YT. A new asthma severity index: a predictor of near-fatal asthma? Eur Respir J. 2001;18:272-8. 63. 2005 ATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide, Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:912-30. 64. Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, et al. An official ATS clinical practice guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels (FENO) for clinical applications. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184:602-15. 65. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:111-7. 66. Enright PL. The six-minute walk test. Respir Care. 2003; 48:783-5. 67. Swigris JJ, Wamboldt FS, Behr J, et al. The 6 minute walk in idiopathic pulmonary fibrosis: longitudinal changes and minimum important difference. Thorax. 2010;65: 173-7. 68. Badesch DB, Abman SH, Ahearn GS, et al. Medical therapy for pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2004;126: S35-62. 69. Lama VN, Flaherty KR, Toews GB, et al. Prognostic value of desaturation during a 6-minute walk test in idiopathic interstitial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168:1084-90. 70. Casanova C, Celli BR, Barria P, et al. The 6-min walk distance in healthy subjects: reference standards from seven countries. Eur Respir J. 2011;37:150-6.

39. Pellegrino R, Rodarte JR, Brusasco V. Assessing the reversibility of airway obstruction. Chest. 1998.114: 1607-12. 40. Bock WJ. Contribution to respiration control in the intensive care unit using electromyography. Biomed Tech (Berl). 1971;16:3-5. 41. Islam MS, Ulmer WT. Diagnostic value of closing volume in comparison to airway resistance-lung volume plot. Respiration. 1974;31:449-58. 42. Bruschi C, Cerveri I, Zoia MC, et al. Reference values of maximal respiratory mouth pressures: a populationbased study. Am Rev Respir Dis. 1992;146:790-3. 43. Enright PL, Kronmal RA, Manolio TA, et al.; Cardiovascular Health Study Research Group. Respiratory muscle strength in the elderly. Correlates and reference values. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149:430-8. 44. Global strategy for asthma management and prevention. Global INitiative for Asthma (GINA). Disponible en: http://www.ginasthma.org/. 2011. Sept 2012. 45. Gua Espaola para el Manejo del Asma. Disponible en: http://www.gemasma.com. Sept 2009. 24-9-0012. 46. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, et al. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999. This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors, July 1999. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:309-29. 47. Burney PG, Jarvis D. Protocol for the European Community respiratory health survey II. 20-28. 2002. London, Medical Research Council. 7-12-0012. Ref. Type: Report 48. Anderson SD. Indirect challenge tests: airway hyperresponsiveness in asthma: its measurement and clinical significance. Chest. 2010;138:S25-30. 49. Cockcroft DW. Direct challenge tests: airway hyperresponsiveness in asthma: its measurement and clinical significance. Chest. 2010;138:S18-24. 50. Toelle BG, Li J, Dalton M, Devadason SG. Subject discomfort associated with the histamine challenge in a population study. Respir Med. 2002;96:990-2. 51. Brannan JD, Anderson SD, Perry CP, et al. The safety and efficacy of inhaled dry powder mannitol as a bronchial provocation test for airway hyperresponsiveness: a phase 3 comparison study with hypertonic (4.5%) saline. Respir Res. 2005;6:144. 52. Ramsdell JW. Adenosine airways responsiveness: what does it mean? Chest. 2003;123:971-3. 53. Chatham M, Bleecker ER, Smith PL, et al. A comparison of histamine, methacholine, and exercise airway reactivity in normal and asthmatic subjects. Am Rev Respir Dis. 1982;126:235-40. 54. Rundell KW, Slee JB. Exercise and other indirect challenges to demonstrate asthma or exercise-induced bronchoconstriction in athletes. J Allergy Clin Immunol. 2008;122:238-46. 55. Anderson SD, Sue-Chu M, Perry CP, et al. Bronchial challenges in athletes applying to inhale a beta 2-agonist

Parte TERICA Otras pruebas funcionales

71. Palange P, Ward SA, Carlsen KH, et al. Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice. Eur Respir J. 2007;29:185-209. 72. Leggett RJ, Flenley DC. Portable oxygen and exercise tolerance in patients with chronic hypoxic cor pulmonale. Br Med J. 1977;2:84-6. 73. Morante F, Guell R, Mayos M. Efficacy of the 6-minute walk test in evaluating ambulatory oxygen therapy. Arch Bronconeumol. 2005;41:596-600. 74. Ortega F, Montemayor T, Snchez A, et al. Role of cardiopulmonary exercise testing and the criteria used to determine disability in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:747-51. 75. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, et al. Clincal applications of cardiopulmonary exercise testing. En: Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, et al., eds. Principles of exercise testing and interpretation. 4. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 198-214.

21
76. ATS/ACCP statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med. 2003;67:211-77. 77. Cote CG, Pinto-Plata VM, Marin JM, et al. The modified BODE index: validation with mortality in COPD. Eur Respir J. 2008;32:1269-74. 78. Wensel R, Opitz CF, Anker SD, et al. Assessment of survival in patients with primary pulmonary hypertension: importance of cardiopulmonary exercise testing. Circulation. 2002;106:319-24. 79. Oga T, Nishimura K, Tsukino M, et al. Analysis of the factors related to mortality in chronic obstructive pulmonary disease: role of exercise capacity and health status. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:544-9. 80. Tojo N, Ichioka M, Chida M, et al. Pulmonary exercise testing predicts prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Intern Med. 2005;44:20-5. 81. Myers J, Prakash M, Froelicher V, et al. Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. N Engl J Med. 2002;346:793-801.