Universidad Autnoma de Yucatn.

Facultad de Medicina Licenciatura en Medicina Ciclo escolar 2011-2012 Prctica en Medicina Interna III
HOSPITAL REGIONAL MRIDA ISSSTE Alumna de 5 A: Ligia Gabriela Pech Ceballos.

HISTORIA CLNICA 1

FICHA DE IDENTIFICACIN Nombre Completo: L.P.C. Edad y Fecha de Nacimiento: 54 aos, 17/02/1958. Sexo: Femenino Lugar de origen y radicacin anterior: Mrida, Yucatn. Residencia actual: Mrida. Estado civil: Casada Escolaridad: Licenciatura en educacin prescolar. Ocupacin: Jubilada, Ama de casa. Religin: Catlica Tipo de interrogatorio: Directo MOTIVO DE CONSULTA Dificultad para respirar ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Madre portadora de Artritis reumatoide de 10 aos de evolucin, fallecida a los 75 aos a causa de complicaciones de insuficiencia renal crnica de 5 aos de evolucin. Padre portador de Diabetes mellitus de larga evolucin, no especifica tiempo, fallecido a los 80 aos a consecuencia de complicaciones de accidente vascular cerebral. Hijo nico de 32 aos aparentemente sano. Resto preguntados y negados. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Vive en casa propia con esposo e hijos. Tiene cuatro cuartos, un bao y sala-comedor. Adecuada ventilacin e iluminacin, cuenta con todos los servicios bsicos de urbanizacin (agua, gas, electricidad, drenaje, recoleccin de basura). Realiza tres comidas al da con alto consumo en carbohidratos y bajo contenido proteico. Refiere buena higiene personal, bao una vez al da, cambio diario de ropa, cepillado de dientes despus de cada comida y lavado de manos antes de comer y despus de ir al bao. Niega convivencia con animales.Niega alcoholismo y toxicomanas actuales y pasadas, refiere ser fumadora pasiva, esposo fumador crnico con consumo de una cajetilla al da. Sedentaria. Refiere esquema de vacunacin incompleto por falta de vacunacin antiinfluenza (no se corrobor con cartilla). Refiere dormir de 8 hrs diarias, utiliza lentes debido a presbicia, niega uso de dentadura falsa. Refiere buena integracin familiar. ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS Menarca a los 13 aos, se le presentaba la menstruacin cada 30 das con una duracin de 4 das. Menopausia desde los 47aos. Niega haber utilizados anticonceptivos orales y terapia de sustitucin. Inici vida sexual a los 20 aos de edad, refiere una sola pareja sexual. G1 P1 C0 A0 sin complicaciones, realiz lactancia de 6 meses. Citologa vaginal anual, ltima en Mayo 2011 con resultado negativo pero positiva a Candida albicans, la cual fue tratada con fluconazol y nistatina resolvindose sin complicaciones, su ltima mamografa realizada hace un ao aproximadamente con resultados negativos. Esposo sin circuncisin. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Niega malformaciones congnitas, refiere haber padecido sarampin a los 5 aos, rubela a los 6 aos y parotiditis a los 7 aos, todas resueltas sin complicaciones ni secuelas, niega haber padecido fiebre reumtica. Refiere remplazo de valvula mitral, con una valvula mecnica, en agosto de 1997. Refiere tratamiento actual con acenocumarina de tableta al da. Refiere alergia a antinflamatorios no esteroideos, pelo de animales, 2

polvo y el polen. Serotipo 0 Rh+. Niega transfusiones, enfermedades cronicodegenerativas, neoplasias, fmicos y luticos. PADECIMIENTO ACTUAL Comienza paulatinamente hace 2 semanas previas al ingreso al servicio de urgencias con disnea de pequeos esfuerzos (NYH III), astenia y adinamia, en las ltimas 24 horas previas al ingreso se agreg palpitaciones, edema bilateral con fvea en miembros plvicos inferiores, diaforesis y lipotimia. Actualmente persiste la disnea de pequeos esfuerzos, astenia y palpitaciones paroxsticas que predominan durante el movimiento o esfuerzos leves (caminar y levantarse de la cama). INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS A) Sntomas generales: Refiere asteneia. Niega fiebre, escalofros, diaforesis, adinamia. B) rganos de los sentidos: Visin: niega diplopa, fosfenos, escotomas, dolor, lagrimeo, fotofobia, xeroftalma. Audicin y odos: niega otalgia, otorragia, otorrea, hipoacusia, acfenos, tinitus. Nariz y olfato: Niega anosmia, hiposmia, hiperosmia, epistaxis, congestin nasal, secreciones, obstruccin, dolor en regin de senos paranasales. Gusto: niega ageusia, disgeusia, refiere percibir todos los sabores de los alimentos. Tacto: niega hipo o hipersensibilidad. C) Cardio-respiratorio Refiere disnea de pequeos esfuerzos, Clasificacin de la NYH III, palpitaciones y ortopnea. Niega, disnea paroxstica nocturna, hemoptisis, dolores precordiales, cianosis. D) Vascular: Refiere edema bilateral de miembros plvicos inferiores. Niega claudicacin intermitente, cianosis o palidez distal, ulceraciones, pigmentaciones, vrices, pltora, agrandamiento de ganglios. E) Urinario: Preguntado y negado F) Digestivo: Preguntado y negado. G) Endcrino: Niega prdida o ganancia de peso importante, poliuria, polidipsia, polifagia, dolor en cuello, letargia, bradilalia, intolerancia al fro o calor, nerviosismo, hiperactividad, galactorrea o cambios en caractersticas sexuales. H) Nervioso: Preguntado y negado. I) Msculo-esqueltico: Refiere disminucin de la fuerza muscular, niega mialgias, calambres, artralgias, rigidez, dolor. J) Psiquitrico: Preguntado y negado K) Piel: Preguntado y negado. EXPLORACION FISICA A) Inspeccin general Paciente consciente, edad aparente y cronolgica concordantes, orientada en las tres esferas neurolgicas (espacio, tiempo y persona), cooperadora, reactiva, actitud libremente escogida en decbito supino, sin facies caracterstica. Tegumentos con coloracin levemente plidas y buen estado de hidratacin. De constitucin media. No presenta movimientos anormales (temblor, tics, tonicoclnicos). Marcha no evaluada. Indumentaria propia de la institucin. 1) Signos vitales FC: 75 lpm, FR: 19 rpm, Pulso:74, Temperatura: 36.5C, TA: 110/60 mmHg. 2) Somatometra: estatura: 1.45 mts, peso: 45 kgs. 3) Cabeza 3

Normocfala, cabello bien implantado, coloracin castao oscuro, cuero cabelludo saludable, grasoso, sin datos de excoriaciones, hemangiomas, hematomas, nevos o infecciones. Sin exostosis o hundimientos. Sin pigmentaciones, eritema, hirsutismo o lesiones acnicas en cara. Adecuados movimientos faciales y simetra en la cara. Conjuntivas levemente plidas, ojos simtricos sin alteraciones, pupilas con adecuado reflejo fotomotor y consensual. Nariz con ambas narinas permeables, sin presencia de secreciones. Pabellones auriculares con adecuada implantacin, conducto auditivo externo permeable sin datos de otorrea. Senos paranasales sin dolor a la digitopresin, faringe sin presencia de hiperemia, amgdalas de tamao y aspecto normales, mucosa bucal plida, lengua simtrica sin desviacinadecuada hidratacin, dentadura completa. Sin adenomegalias retroauriculares. 4) Cuello Cilndrico, corto, sin presencia de lesiones, con adecuado rango de movimiento. Tiroides no palpable, sin adenomegalias cervicales o supraclaviculares. Pulsos carotdeos presentes y sincrnicos, sin datos de ingurgitacin yugular. Trquea con adecuada movilidad, sin dolor a la palpacin. 5) Trax Pulmones: Simtrico, sin lesiones aparentes, hematomas, eritema, movimientos de amplexin y amplexacin levemente disminuidos, sin retraccin intercostal, disociacin toracoabdominal, con adecuado frmito vocal, matidez a la percusin, ruidos respiratorios dismiuidos con presencia de estertores basales en ambos hemitrax a la auscultacin. Corazn: no se palpan frmitos, se ausculta un soplo protomesodiastlico tono medio, grado III en foco artico con irradiacin a la punta, se escucha un clic protosstole de localizacin en foco mitral correspondiente a la vlvula mecnica. Mamas: simtricas, sin lesiones aparentes, pndulas, sin tumoraciones a la palpacin, sin secreciones al comprimir el pezn, sin crecimientos ganglionares axilares. 6) Abdomen Simtrico, plano, sin estras. Timpanismo a la percusin, sin tumoraciones o dolor a la palpacin, peristalsis presente. Sin datos de hepatomegalia o esplenomegalia. No hay datos de hernias inguinales. Extremidades Simtricas, sin lesiones, vrices y cianosis, pulsos presentes, llenado capilar de 2 segundos, fuerza muscular 4/5 en Miembros Trcicos y 3/5 en Miembros Plvicos, reflejo patelar presente ++. No hay presencia de Edema. 7) Genitales Adecuados para sexo y edad, sin datos de eritema, secreciones y olores caractersticos. 8) Ano y recto No se observan o palpan hemorroides, no se observan lesiones exteriores. 9) Neurolgico La paciente demostr buena capacidad de comprensin, sin problemas para articular y emitir las palabras. El discurso fue coherente y el tono de voz fue uniforme durante toda la entrevista. No hubo episodios de ausencia ni desviaciones. La paciente tiene dificultad para recordar algunos eventos ocurridos a corto plazo, la memoria a largo plazo est intacta. Anlisis: Dx sindromtico: Sndrome de insuficiencia cardiaca izquierda Dx Nosolgico: insuficiencia artica severa 4

Diagnstico diferencial: estenosis valvular izquierda Diagnstico etiolgico: idioptico, no se halla agente infeccioso en hemocultivo, tampoco en examen dental y cultivo de muestra, EGO sin datos de infeccin, exudado farngeo y citologa vaginal sin datos anormales. Diagnstico anatomopatolgico: se sugiere enviar a patologa una muestra del tejido valvular extirpado. Impresin diagnstica: Insuficiencia valvular artica.

Estudios: EKG: Ritmo regular, con frecuencia de 60 lpm, con presencia de bloqueo incompleto de rama derecha.

Reporte de Ecocardiograma transesofgico (12/04/12): 1. Diseccin de aorta ascendente con insuficiencia valvular artica severa grado IV. 2. Doble lesin valvular artica. Falta de adaptacin de una valva. Gradiente transartico mximo de 52 mm de Hg y medio de 24 mm de Hg. 3. Prtesis mecnica de disco en posicin mitral con rea valvular protsica de 3.7 cm 2 y fugas paravalvulares ligeras sin repercusin hemodinmica. 4. Sin vegetaciones valvulares ni endocarditis bacteriana, orejuela izquierda sin trombos intramurales. 5. Dilatacin de ventrculo izquierdo y disfuncin sistlica moderada con FEVI de 59%. 5

Exmenes microbiolgicos: Exudado farngeo: Biota normal Cultivo de exudado nasal: Bacilos coryneiformes Cultivo de ambos odos: Micolgico negativo Citologa vaginal: Biota normal

NOTAS DE EVOLUCIN 16-Abril-2012 11:30 am. Temperatura: 36C FC: 64 lpm FR: 18rpm TA: 100/60 EVOLUCIN Dr. Mis, MEP Pech Paciente femenino de 54 aos con diagnsticos de ICC NYH III/derrame pleura/Insuficiencia artica severa/Vlvula protsica mitral, en da 12 de estancia hospitalaria. Se refiere disnea con mejora, niega datos de angor, bajo gasto y fiebre. Paciente se encuentra orientada, con ligera palidez de tegumentos normohidratada, sin fascia caracterstica. Trax simtrico, ruidos cardiacos rtmicos con presencia de soplo en foco artico, chasquido mecnico en foco mitral, ruidos respiratorios: disminucin de murmullo vesicular, presenta matidez a la percusin y se escuchan estertores basales en ambos hemitrax. Abdomen blando depresible, peristalsis normal audible sin megalias. Extremidades ntegras, funcionales con llenado capilar de inmediato sin cianosis ni edema, fuerza muscular 5/5, ROTS 2/3. Laboratorios del da Glucosa 93g/dL, Urea 100, BUN 46.7, Cr 1.28, BT 2.20, Hb 11.8, Hto 38.3, plaquetas 265/mm 3, Leucos 5.99, TP44.5, TTP 38, INR 2.72, Na+ 139, K+ 4.2, Cl - 94, Grupo 0 Rh +. Realizar cultivo de exudado farngeo, nasal y tivo, IC a ortodoncia para valorar salud bucal y a ORL. Estado del paciente Delicado EVOLUCIN 19-Abril-2012 11:30 am. Temperatura:36 .5C FC: 68 lpm FR: 18 rpm TA: 100/60 Dr. Mis, MEP Pech Paciente femenino de 54 aos con diagnsticos ya comentados, en da 15 de estancia hospitalaria. Se refiere disnea con mejora, niega datos de angor, bajo gasto y fiebre. Paciente se encuentra orientada, con ligera palidez de tegumentos normohidratada, sin fascia caracterstica. Trax simtrico, ruidos cardiacos rtmicos con presencia de soplo en foco artico, chasquido mecnico en foco mitral, ruidos respiratorios: disminucin de murmullo vesicular, presenta matidez a la percusin y se escuchan estertores basales en ambos hemitrax. Abdomen blando depresible, peristalsis 6

normal audible sin megalias. Extremidades ntegras, funcionales con llenado capilar de inmediato sin cianosis ni edema, fuerza muscular 5/5, ROTS 2/3. Reporte de estudios previamente solicitados: Exudado farngeo: Biota normal; Cultivo de exudado nasal: Bacilos coryneiformes; Cultivo de ambos odos: Micolgico negativo. Paciente presenta estabilidad en patologa cardiaca con presencia de insuficiencia artica, valoracin de ginecologa, realizar citologa vagina. Estado del paciente Delicado EVOLUCIN Dr. Mis, MEP Pech Paciente femenino de 54 aos con diagnsticos ya comentados, en da 19 de estancia hospitalaria. Se niega datos de angor, bajo gasto y fiebre. Presenta mejora de estado de nimo. Paciente se encuentra orientada, con adecuada coloracin de tegumentos y estado de hidratacin, sin fascia caracterstica, trax simtrico. Ruidos cardiacos rtmicos con presencia de soplo en foco artico, chasquido mecnico en foco mitral, ruidos respiratorios: murmullo vesicular conservado, sin estertores ni crepitantes. Abdomen blando depresible, peristalsis normal audible sin megalias. Extreidaddes ntegras, funcionales con llenado capilar de inmediato sin cianosis ni edema, fuerza muscular 5/5, ROTS 2/3. Reporte de citologa vaginal negativo, no se encontr ningn dato patolgico reportado por ORL. Laboratorios del da del da Hb 12.8, Hto 38.3, plaquetas 270/mm 3, Leucos 5.78, TP43.5, TTP 38, INR 2.53, Na+ 136, K+ 4.2, Cl - 95. Paciente presenta estabilidad en patologa cardiaca con presencia de insuficiencia artica severa con tratamiento quirrgico pendiente, Reporte del servicio de laboratorio con hemocultivo para valorar egreso y espera de tiempo quirrgico. Estado del paciente Delicado EVOLUCIN Dr. Mis, MEP Pech Paciente femenino de 54 aos con diagnsticos ya comentados, en da 22 de estancia hospitalaria. Se niega datos de angor, bajo gasto y fiebre. Presenta mejora de estado de nimo. Paciente se encuentra orientada, con adecuada coloracin de tegumentos y estado de hidratacin, sin fascia caracterstica, trax simtrico. Ruidos cardiacos rtmicos con presencia de soplo en foco artico, chasquido mecnico en foco mitral, ruidos respiratorios: murmullo vesicular conservado, sin estertores ni crepitantes. Abdomen blando depresible, peristalsis normal audible sin megalias. Extremidades ntegras, funcionales con llenado capilar de inmediato sin cianosis ni edema, fuerza muscular 5/5, ROTS 2/3. Reporte de Hemocultivo negativo. Paciente presenta estabilidad en patologa cardiaca con presencia de 7

23-Abril-2012 11:30 am. Temperatura: 36C FC: 68 lpm FR:18 rpm TA: 100/60

26-Abril-2012 11:30 am. Temperatura: 36 C FC: 70 lpm FR: 18 rpm TA: 100/70

insuficiencia artica severa con tratamiento quirrgico pendiente, valorar egreso y espera de tiempo quirrgico. Estado del paciente Delicado

Insuficiencia valvular artica

La insuficiencia artica (IAo) consiste en el reflujo de sangre desde la aorta hacia el ventrculo izquierdo durante la distole. Est condicionada por lesiones o alteraciones estructurales de las sigmoideas que generan un cierre incompleto, o bien por distorsin o dilatacin de la raz artica y de la aorta ascendente. La causa ms comn de regurgitacin artica en pases en desarrollo es la enfermedad reumtica, con presentacin clnica en la segunda o tercera dcada de la vida. En los pases desarrollados la enfermedad reumtica es ahora rara y la regurgitacin artica es ms frecuente debido a enfermedades que son congnitas (vlvula bicspide) o degenerativas (ectasia anulo-artica), que tpicamente se presentan de la cuarta a la sexta dcadas. En casos raros la regurgitacin artica es aguda, causada por endocarditis o diseccin artica. 1,2 En los pacientes que ya se hallan sintomticos, la mortalidad es elevada. Los sntomas tpicos son: disnea de esfuerzo o paroxstica nocturna, angor y palpitaciones. 1 El sndrome de insuficiencia cardaca izquierda con disnea progresiva evoluciona hasta la ortopnea y el edema agudo de pulmn. La insuficiencia cardaca derecha se asocia con deterioro severo de la funcin de bomba del ventrculo izquierdo e hipertensin pulmonar pasiva.1 Otros sntomas son el dolor peridico a nivel de la cartida y el abdominal de tipo pulstil. Adems, se pueden experimentar mareos posturales por isquemia cerebral en los cambios de decbito. Los signos centrales constan de: signos de dilatacin ventricular izquierda como es el latido diagonal, choque de punta hiperdinmico extenso, palpacin de onda a presistlica. En los signos perifricos podemos hallar: aumento de la tensin arterial diferencial, pulso de Corrigan, signo capilar de Quincke, signo salutatorio de Musset, soplo doble crural de Duroziez, aumento de la diferencia de presin arterial entre miembros superiores e inferiores (signo de Hill). A la auscultacin podemos clasificar la 8

severidad de la IAo, segn los datos encontrados en: IAo leve; soplo protodiastlico poco intenso, difcil de auscultar y registrar. La tensin arterial diastlica es normal. IAo moderada: soplo protomesodiastlico, decreciente. Tensin diastlica entre 60 y 40 mm Hg. IAo severa: cortejo perifrico presente, choque de punta de HVI, soplo diastlico de larga duracin, soplo eyectivo artico funcional por hiperflujo, a nivel mitral: soplo de Austin Flint, tensin diastlica por debajo de 40 mm Hg, diferencial mayor de 80 mm Hg.1,2 Clasificar la severidad de la regurgitacin es el primer paso en la evaluacin de los pacientes con regurgitacin artica. Clnicamente alteraciones en la presin arterial, soplo diastlico y tercer ruido cardiaco son datos de regurgitacin severa pero no son siempre especficos. El uso del ecocardiograma Doppler hace posible cuantificar el orificio regurgitante efectivo (severo si es mayor o igual a 0.30 cm2) y el volumen regurgitante (severo si es mayor o igual a 60 mL por latido). 1,2 Indicacin clase I para el reemplazo valvular artico en insuficiencia artica crnica incluyen clase funcional III o IV de la NYHA y funcin sistlica del ventrculo izquierdo conservada (fraccin de expulsin mayor o igual al 0.5 en reposo), clase funcional II de la NYHA y funcin ventricular sistlica conservada pero dilatacin progresiva del ventrculo izquierdo o una baja tolerancia al esfuerzo, clase funcional II de la Asociacin Canadiense del Corazn o angina con o sin enfermedad coronaria, disminucin de la funcin sistlica ventricular izquierda en reposo (fraccin de expulsin de 0.25 a 0.49), y pacientes que sern sometidos a ciruga cardiaca (revascularizacin miocrdica, ciruga de aorta o ciruga de otras vlvulas). La presencia de sntomas severos (disnea o angina con leve esfuerzo o en reposo, catalogada como clase funcional III o clase IV tanto en la clasificacin de la NYHA y la Canadian Cardiovascular Society) es una indicacin definitiva para la ciruga valvular artica. 1,2 Tratamiento curativo es completamente quirrgico con reemplazo valvular. Existen dos tipos de vlvulas cardiacas protsicas: las mecnicas y las biolgicas. Dentro de las primeras se encuentran las vlvulas de disco, bola y bivalva. Las vlvulas biolgicas consisten en vlvulas de tejido biolgico, son menos trombognicas que las mecnicas, en este tipo de vlvulas encontramos vlvulas de homoinjerto, la autloga, porcino y pericrdica. 3,4,5

Referencias
1. Consenso de valvulopatas. Insuficiencia artica. Revista argentina de cardiologa. [internet] Julio-Agosto 2007 [Citado 09 Mayo 2012]; 75. 2. Argero R, Hernndez M, Careaga G. Diagnstico y tratamiento de la patologa valvular artica: Estado actual. Revista Mexicana de Cardiologa. [Internet]2006 [Citado 09 mayo 2012]; 17(2). 3. Lacy M. Momento quirrgico de la insuficiencia artica. Medic Graphic. [Internet] 2004 [citado09 Mayo 2012] 74(2). 4. Alsoufi B, Borger MA, Armstrong S, Maganti M, David TE. Results of valve preservation and repair for bicuspid aortic valve insufficiency. J Heart Valve Dis. [Internet] 2005 Nov [citado 09 Mayo 2012]; 14(6). 5. Dumesnil J, Pibarot P, Valvular Heart Disease: Changing Concepts in Disease Management, Prosthetic Heart Valves. Circulation journal of the American Heart Association. [Internet] Mayo 2009 [citado 07 Mayo 2012]; 119.