MANUAL DE OFTALMOLOGA EN ATENCIN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCI

Dr. Csar Cocarico Yana GOBERNADOR DEL DEPARTAMENTO DE LA PAZ Hilario Callisaya Quispe SECRETARIO DEPARTAMENTAL DE DESARROLLO SOCIAL Y COMUNITARIO DEL GOBIERNO AUTNOMO DEPARTAMENTAL DE LA PAZ

AUTORIDADES DEL SEDES LA PAZ

Dr. Gustavo Marconi Ojeda DIRECTOR TCNICO DEL SEDES LA PAZ Dr. Marcelo Xavier Santa Cruz COORDINADOR EJECUTIVO SEDES LA PAZ Dr. Luis Fernndez JEFE UNIDAD REDES Y SEGUROS PBLICOS Dr. Ren Barrientos JEFE UNIDAD DE EPIDEMIOLOGA Lic. Marcelo Eguino JEFE UNIDAD ADMINISTRATIVA FINANCIERA Lic. Nilse Gallardo JEFE UNIDAD DE COMUNICACIN Dr. Arturo Sullcata JEFE UNIDAD ASESORA JURDICA Dr. Julio Mendoza REA RECURSOS HUMANOS Dra. Haydee Velsquez JEFE UNIDAD PROMOCIN DE LA SALUD Dr. Ramn Cordero JEFE UNIDAD DE PLANIFICACIN Dr. Marco Colque JEFE UNIDAD GESTIN DE CALIDAD Y SERVICIOS HOSPITALARIOS Dr. Guido Ampuero COORDINADOR DE REDES RURALES

GESTIN 2012

Este manual fue elaborado por: SEDES LA PAZ, Y LA FUNDACIN PRIVADA INTERNACIONAL OJOS DEL MUNDO (Ulls Del Mn - UDM) - BOLIVIA: Autores: Dr. Ademar Martnez Cabezas Dra. Beatriz Miranda Dr. Luis Alberto Pereira Muoz Dr. Joel Moya Saldas Dra. Shirley Cuentas Alborta Dr. Wilmer Franklin Gisbert Lpez Dr. Rodrigo Gisbert Lpez Dra. Iby Giselle Castillo Irahola Lic. Mara Luz Ali Mayta Lic. Juana Tapia Gutirrez Lic. Ilsen Patricia Trraga Quintela Dr. Guido Ampuero Aranda Dra. Teresa Villagomez Fernndez Dra. ngela Mendoza Guachalla Dr. Julio Mendoza Q. Mgs. Dr.J. Marcelo Huayta Soto Dr. Luis Fernndez Gareca Dra. ngela Alanes Fernandez Dra. Katty Mara del Carmen Mina Villafn Dra. Lourdes Campos Mdico Cirujano Oftalmlogo - UDM Mdico Cirujano - UDM Mdico Cirujano Oftalmlogo - UDM Mdico Cirujano Oftalmlogo - Voluntario UDM Mdico Cirujano Oftalmlogo - UDM Mdico Cirujano Oftalmlogo - UDM Mdico Cirujano Oftalmlogo - UDM Tcnico de Salud - UDM Coordinadora de Red Oftalmolgica - UDM Coordinadora de Red Oftalmolgica - UDM Coordinadora General - UDM Coordinador de Redes Rurales SEDES La Paz Responsable de CRIDAI Coordinadora Tcnica de Redes Rurales SEDES La Paz Jefe de Recursos Humanos SEDES La Paz Responsable de Discapacidad de SEDES La Paz Jefe de la Unidad de Redes y Seguros Pblicos Jefe de la Unidad de Promocin de la Salud SERES - El Alto Responsable del Programa de Prevencin de enfermedades no transmisibles SERES - El Alto Responsable de Proyectos y convenios SERES - El Alto

Agradecimiento a todas las autoridades y profesionales mdicos y trabajadores en salud, que aportaron en la elaboracin de los mdulos del presente MANUAL DE OFTALMOLOGA EN ATENCIN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCI Instituciones y profesionales que participaron en la validacin del documento: Sociedad Boliviana de Oftalmologa (S.B.O.) Filial La Paz, gestin 2011 Dra. Vania Garca Aliaga Mdico Cirujano Oftalmlogo Presidente de la S.B.O. - Filial La Paz

Sociedad Boliviana de Oftalmologa (S.B.O.) gestin 2012 Dr. Joel Moya Saldas Dra. Ximena Arze Garca Dr. Gonzalo Fernndez Ralde Mdico Cirujano Oftalmlogo Responsable Prevencin ceguera S.B.O. Mdico Cirujano Oftalmlogo Vicepresidente S.B.O. Mdico Cirujano Oftalmlogo Segmento anterior Comit cientfico S.B.O.

Servicio Departamental de Salud La Paz (SEDES LA PAZ) Dr. Gustavo Marconi Ojeda Dr. Luis Fernndez Gareca Dr. Guido Ampuero Aranda Lic. Ren Callisaya Dra. ngela Mendoza Guachalla Director Tcnico SEDES La Paz Jefe de la Unidad de Redes y Seguros Pblicos Coordinador de Redes Rurales SEDES La Paz Responsable de Enfermera - SEDES La Paz Coordinador Tcnica de Redes Rurales Sedes La Paz

Instituto Nacional de Oftalmologa (I.N.O.) Dr. Fernando Prez Roca Dr. Joel Moya Saldas Dra. Alexia Romanelli Zuazo Servicio Regional de Salud El Alto Dra. ngela Alanes Fernandez Jefe de la Unidad de Promocin de la Salud SERES - El Alto Dra. Katty Mara del Carmen Mina Villafn Responsable del Programa de Prevencin de enfermedades no transmisibles SERES - El Alto Dra. Lourdes Campos Responsable de Proyectos y convenios SERES - El Alto Ministerio de Salud y Deportes Dr. Jorge Jemio Ortuo Director general de promocin de la salud Medico Oftalmlogo Director a.i. Instituto Nacional de Oftalmologa gestin 2011 Medico Oftalmlogo Director a.i. Instituto Nacional de Oftalmologa gestin 2012 Mdico Cirujano Oftalmlogo Oftalmologa peditrica

Diseo de Tapa, Cartula y Diagramacin de interiores Dr. Guido Ampuero Aranda Dra. Iby Giselle Castillo Irahola Lic. Mara Esther Espejo Ticona Lic. Ilsen Patricia Trraga Quintela Responsables de la Edicin: Dr. Guido Ampuero Aranda Coordinador de Redes Rurales Sedes La Paz Fundacin Privada Internacional Ojos del Mundo - Ulls del Mn Esta es una publicacin exclusiva de: SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD - LA PAZ FUNDACIN PRIVADA INTERNACIONAL OJOS DEL MUNDO - ULLS DEL MON MANUAL DE OFTALMOLOGA EN ATENCIN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCI Depsito Legal No. 4-1-1900-12 1ra Edicin La Paz, Bolivia Editorial: Mava Producciones Grficas Telf.: 2 204415 - 719 24546 2012 Coordinador de Redes Rurales Sedes La Paz Tcnico de Salud - UDM Administradora - UDM Coordinadora General - UDM

N D IC E
PRESENTACIN PREFACIO INTRODUCCIN I. LA FUNDACIN ULLS DEL MON - OJOS DEL MUNDO Il. SITUACIN DE SALUD OCULAR 1. Marco referencial 2. Algunos datos de salud ocular 3. Red Oftalmolgica Pblica en el Municipio de El Alto Ill. OBJETIVOS DEL MANUAL 1. Objetivo General 2. Objetivos Especficos lV. CAPACITACIN AL PRIMER NIVEL DE ATENCIN 1. Requisitos del personal de primer nivel de atencin 2. Contenido 3. Materiales 4. Carga horaria V. CMO UTILIZAR EL MANUAL CAPTULO I: PROMOCIN DE LA SALUD OCULAR 1 3 7 7 8 8 8 9 10 10 10 10 10 10 11 11 11 13

I. LA SALUD OCULAR EN EL MARCO DE LA SALUD FAMILIAR COMUNITARIA INTERCULTURAL (SAFCI) 1. Marco Referencial 2. Modelo de atencin 3. Modelo de Gestin Participativa y Control Social en Salud 4. Salud integral es promover la salud ocular II. ACCIONES DE PROMOCIN DE SALUD OCULAR 1. Motivacin 2. Charlas de salud ocular 3. Ejemplos de grficos y mensajes claves para el cuidado de los ojos CAPTULO II: CONSIDERACIONES GENERALES DE ANATOMA Y FISIOLOGA DEL OJO Y SUS ANEXOS I. EL GLOBO OCULAR 1. Continente del Globo Ocular 2. Contenido del Globo Ocular II. ANEXOS OCULARES 1. Cejas 2. Pestaas 3. Prpados

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22 25 25 25 28 28 28 28

4. 5. 6. 7.

Conjuntiva Aparato Lagrimal rbitas Msculos Extraoculares

29 30 31 31 33 35 35 35 35 35 35 35 35 37 37 43 45 46 47 47 49 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 64 65 66 67 69 71 72 72 72 73

CAPTULO III: EXAMEN CLNICO OFTALMOLGICO Y VISUAL I. ANAMNESIS 1. Motivo de Consulta 2. Antecedentes Personales Patolgicos 3. Antecedentes Oculares 4. Antecedentes Familiares 5. Antecedentes Socioeconmicos II. EXAMEN OCULAR BSICO 1. Examen Externo 2. Examen de la posicin de los ojos y movimientos oculares 3. Examen de la agudeza visual en adultos CAPTULO IV: PATOLOGAS OCULARES I. PATOLOGAS OCULARES FRECUENTES 1. Chalazin 2. Orzuelo 3. Blefaritis 4. Celulitis Preseptal o Periorbitaria 5. Entropin y Ectropin 6. Dacriocistitis 7. Pinguecula 8. Pterigion 9. Conjuntivitis Alrgica 10. Conjuntivitis Bacteriana 11. Conjuntivitis Viral 12. Conjuntivitis Hiperplsica Pigmentaria 13. Ojo Seco 14. Catarata (Nube) II. PATOLOGAS OCULARES GRAVES 1. Glaucoma Agudo 2. lcera Corneal Infecciosa 3. Uvetis 4. Escleritis 5. Exoftalmos CAPTULO V: OFTALMOLOGA PEDITRICA I. EXAMEN OFTALMOLGICO PEDITRICO 1. Examen Externo 2. Movimientos Oculares 3. Agudeza Visual 4. Examen del Rojo Pupilar

II.PATOLOGAS OCULARES PEDITRICAS MAS FRECUENTES 1.Catarata Congnita 2. Desvo de Los Ojos (Estrabismo) 3. Ambliopa 4. Glaucoma Congnito 5. Ptosis Palpebral Congnito CAPTULO VI: EMERGENCIAS OCULARES PROCEDIMIENTOS PARA EMERGENCIAS OCULARES 1. Erosin o Abrasin Corneal 2. Cuerpo Extrao 3. Quemaduras o Causticaciones Oculares 4. Trauma Ocular CAPTULO VII: ENFERMEDADES SISTMICAS CON ALTERACIONES OCULARES 1. 2. 3. 4. Retinopata Hipertensiva (Hipertensin Arterial) Retinopata Diabtica (Diabetes Mellitus ) Sindrome de Sjgren (Enfermedad Tejido Conectivo - Reumatolgico) Tracoma (Chlamydia Trachomatis)

75 76 77 78 79 80 81 84 85 86 87 88 91 94 95 97 98 99 101 103 105 107 108 116 118 121 137 143 131

GLOSARIO BIBLIOGRAFA CAPTULO VIII: ANEXOS ANEXO 1. TCNICA PARA REALIZAR FONDO DE OJO ANEXO 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL OJO ROJO ANEXO 3. GUA RPIDA PARA AUTOFORMACIN DE PROMOTORES DE SALUD ANEXO 4. BOTIQUN DE PRIMEROS AUXILIOS ANEXO 5. REFERENCIA OFTALMOLGICA (SNTESIS) ANEXO 6. EJEMPLO DE ROTAFOLIO DE PROMOCIN Y PREVENCIN DE ENFERMEDADES OCULARES DIRIGIDO A LA POBLACIN EN GENERAL ANEXO 7. EJEMPLOS DE TRPTICOS DE PROMOCIN Y PREVENCIN DE ENFERMEDADES DE LOS OJOS DIRIGIDO A LA POBLACIN EN GENERAL ANEXO 8. EJEMPLO DE HISTORIETAS PARA PROMOTORES DE SALUD DIRIGIDO A NIOS ESCOLARES ANEXO 9. EJEMPLO DE ROTAFOLIO: OJITRON Y SUPERWAYRA TE ENSEAN CMO CUIDAR TUS OJITOS DIRIGIDO A NIOS ESCOLARES

Presentacin
De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud ,en el mundo hay aproximadamente 285 millones de personas con discapacidad visual, de las cuales 39 millones son ciegas y 246 millones presentan baja visin. As tambin, las discapacidades visuales debidas a defectos refractivos no corregidos, afectan al menos a 13 millones de nios y 45 millones de adultos en edad de trabajar. Aproximadamente un 90% de la carga mundial de discapacidad visual se concentra en los pases en desarrollo. En Bolivia cerca del 70% de la poblacin en general tiene problemas de salud visual, existen ms de 70.000 habitantes que padecen ceguera. La ceguera y la discapacidad visual en Bolivia, sin contar las ametropas, afectan a ms de 400.000 personas. La mayora de los casos son prevenibles o recuperables con tratamientos mdicos oportunos. El 80% de los problemas visuales pueden ser resueltos con una atencin oportuna en el primer nivel de atencin con conocimientos claros de oftalmologa con un enfoque Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI). En este sentido el Servicio Departamental de Salud (SEDES), junto a la Fundacin Ulls del Mn - Ojos del Mundo, ha elaborado la primera edicin del que tiene el objetivo de transmitir los conocimientos en Oftalmologa Clnica aplicado a la Atencin Primaria en Salud y conforme al Modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural. Teniendo en cuenta que dentro del modelo de atencin SAFCI, existe un enfoque integral e intercultural de promocin, prevencin, tanto en los servicios de salud como en la comunidad, y siendo la atencin primaria su principal foco de desarrollo, y un elemento importante para la entrada a los servicios de salud; el presente manual, est dirigido principalmente al personal de salud (dependiente del Servicio Departamental de Salud Sedes La Paz) del primer nivel de atencin y se presenta de forma didctica, prctica y concisa, lo cual permitir el mejor desenvolvimiento a dicho personal. Asimismo, le ayudar a conocer el modelo actual de salud y su aplicacin en la atencin de enfermedades oculares prevalentes en nuestro medio, incluidas aquellas que afectan a la poblacin infanto-juvenil y, consecuentemente, mejorar la atencin de las enfermedades oculares de manera integral, tomando en cuenta las determinantes sociales de la salud.

Dr. Gustavo Marconi Ojeda DIRECTOR TCNICO SEDES LA PAZ

P RE F AC IO
Las Naciones Unidas reconocen la salud como el derecho fundamental de todo ser humano. En 1999 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en conjunto con el Organismo Internacional para la Prevencin de la Ceguera (IAPB) lanz el programa Visin 2020, iniciativa mundial que otorga el DERECHO A VER, cuya finalidad es eliminar la ceguera prevenible o evitable antes del 2020, creando sistemas de atencin de salud sostenibles e integrales, capaces de lograr que toda la poblacin goce de la mejor visin posible y por consiguiente de mejorar su calidad de vida1. Las prioridades de Visin 2020 se basan en el hecho de que el 75% de los casos de ceguera y de discapacidades visuales se producen en las comunidades pobres y muy pobres del mundo, y que el 75% de la ceguera y de las discapacidades visuales se debe a enfermedades prevenibles o que pueden tratarse. Si se da prioridad a nivel nacional a mejorar los servicios de atencin oftlmica en las comunidades desatendidas y a combatir esas enfermedades, se calcula a nivel mundial que en lugar de los ms de 75 millones de ciegos previstos para 2020, habr menos de 25 millones de ciegos. La discapacidad visual y ceguera tiene un enorme coste personal, social y econmico ya que limita las posibilidades de educacin y auto-suficiencia de las personas y repercute directamente en sus familias, comunidades y el desarrollo en general. La falta de deteccin de problemas de refraccin y el no tratamiento de las cataratas producen problemas de visin (e incluso ceguera) que disminuyen la calidad y autonoma de personas ya castigadas por la desigualdad y la pobreza. El problema de la disminucin de agudeza visual a causa de un defecto refractivo no corregido conlleva, entre otras cosas, al desarrollo de la ambliopa (disminucin permanente de la capacidad visual), alterando el normal desarrollo de la visin binocular del individuo e impactando directamente sobre la escolarizacin de los nios, su desarrollo intelectual y su posterior insercin laboral, repercutiendo de esta forma directamente en la economa de un pas afectando su desarrollo. Reconociendo que un porcentaje importante de los problemas visuales son considerados prevenibles o recuperables y tomando en cuenta que actualmente no se dispone de un manual que brinde informacin actualizada sobre el diagnstico oportuno de patologas oculares, tratamiento y referencia de los defectos de refraccin, el cual est dirigido exclusivamente al primer nivel de atencin, es que se constituye en una preocupacin y problemtica de salud pblica, por lo que el Sedes La Paz y la Fundacin Ulls del Mn - Ojos del Mundo y, en coordinacin con el Instituto Nacional de Oftalmologa, la Sociedad Boliviana de Oftalmologa, el Servicio Regional de Salud - El Alto, y otros colaboradores mdicos y no mdicos, elabora el presente manual, dirigido al primer nivel de atencin, y en concordancia con la poltica de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI). Para ello, es determinante trabajar en la formacin del personal del primer nivel de atencin, el cual se constituye en la puerta de entrada y el primer contacto de la poblacin al sistema de salud pblico para que puedan diagnosticar oportunamente problemas oculares, tratar estas patologas cuando corresponda a su nivel de resolucin, realizar una referencia oportuna al especialista y transmitir informacin adecuada que permita cambios de hbitos y conductas en nuestra poblacin relacionada a su salud visual.

Organizacin Mundial de la Salud, Desarrollo de un plan de accin para prevenir la ceguera a nivel nacional, provincial y de distrito, Visin 2020 Derecho a ver versin dos, OMS, 2004

MANUAL DE OFTALMOLOGA EN ATENCIN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCI

INTRODUCCIN

I NTR ODUC CI N
Ya que la salud visual es piedra angular en la calidad de vida de las personas y debido a que el ser humano es en esencia un ser visual, la salud visual se convierte entonces en pieza fundamental del derecho a la vida. La Atencin Primaria de la Salud (APS), constituye un concepto fundamental de la OMS para la mejora de la salud. La salud visual es uno de los factores clave para la vida cotidiana de las personas. El ser humano recibe la mayora de la informacin sobre el entorno que le rodea a travs del ojo. Sin una correcta salud visual disminuir la capacidad para relacionarse con el entorno. Existen diversos factores que afectar la prdida parcial o completa del sentido de la vista: Disminuir la salud del individuo. Dificultar el desarrollo de tareas que requieran visin. Incrementar la dependencia del individuo hacia otros, debido a las dificultades de captacin del entorno. Todos estos factores harn del individuo con problemas de salud visual una persona ms vulnerable a la pobreza y con una menor calidad de vida. Pero la salud visual, tambin conlleva efectos sociales y econmicos sobre las comunidades. Una sociedad estar ms preparada para afrontar los retos del desarrollo, si sus ciudadanos tienen una mejor salud visual. Entonces, tendrn oportunidad de leer y escribir, realizar trabajos industriales, utilizar las nuevas tecnologas, etc. Por lo tanto, consideramos la salud visual como un factor de desarrollo y que lo debe acompaar2. Habitualmente, las entidades de salud ocular y los sndromes propios de oftalmologa, han sido percibidos como reas excesivamente complejas y especficas de la medicina, a la que slo los especialistas lograban adentrarse y ofrecer un diagnstico y tratamiento pertinentes. Sin obviar numerosas e importantes entidades clnicas de carcter especializado, la Atencin Primaria de la Salud constituye, una vez ms, el medio mejor situado para emitir un juicio clnico inicial y realizar un seguimiento de muchos de estos pacientes, sin olvidar aspectos preventivos y de promocin de la salud oftalmolgica. Y es el profesional de Atencin Primaria el conocedor de los criterios de derivacin si se precisara, constituyendo el camino de interaccin y de comunicacin entre ambos niveles asistenciales3. El nivel primario de atencin de salud ocular, es el estrato bsico que permite principalmente: Identificar patologas, Brindar cuidados de poca complejidad, Referir casos a otros niveles de atencin, Recibir y analizar contrarreferencias y Efectuar el seguimiento de los enfermos. I. LA FUNDACIN ULLS DEL MON - OJOS DEL MUNDO

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Ctedra Uneso, Salud Visual y Desarrollo, http://descartes.upc.es/adminmat/unescovision/about/salud.es.html Oftalmologa en Atencin Primaria, Asociacin para la formacin continuada en Ciencias de la Salud y Educacin, 2003.

Tiene como principios fundamentales:

II. SITUACIN DE SALUD OCULAR 1. Marco referencial Las patologas oculares graves y la ceguera son una barrera clave para el desarrollo de las personas y sus comunidades: adems del efecto negativo en la productividad de las personas, quienes probablemente no tienen trabajo y por ende se ven reducidos sus ingresos. La ceguera a menudo limita la capacidad de trabajar de las familias, de las mujeres (que por lo general son quienes cuidan a las personas ciegas, vindose imposibilitadas de trabajar) y representa un importante coste pblico para los gobiernos, en trminos de gasto mdico. En otras palabras, las patologas oculares limitan la capacidad de ser autosuficientes y hacen a la persona ms vulnerable a la pobreza. La ceguera tiene un enorme coste personal, social y econmico, ya que limita las posibilidades de educacin y auto-suficiencia de las personas y repercute directamente en sus familias, comunidades y el desarrollo en general. La falta de deteccin de problemas de refraccin y el no tratamiento de las cataratas producen problemas de visin (e incluso ceguera) que disminuyen la calidad de vida y autonoma de personas ya castigadas por la desigualdad y la pobreza. 2. Algunos datos de salud ocular De acuerdo con estudios comparativos realizados por la Sociedad Boliviana de Oftalmologa (SBO), en Bolivia en el ao 2007, se destaca que slo el 12,5% de la poblacin tiene un adecuado cuidado de su salud visual, mientras que el 87,5% restante de la poblacin est marginada por motivos socioeconmicos, culturales y de difusin. Adems, slo un 25% de la poblacin tiene acceso a una atencin ocular en condiciones adecuadas.

Asimismo, la ceguera y la discapacidad visual, sin incluir las ametropas, afectan a ms de 400.000 personas en el pas. Existen cegueras irrecuperables, pero la mayora de los casos son superables e incluso evitables4 , principalmente, si las personas tienen la informacin suficiente para tener un cuidado ocular preventivo, o el acceso a un tratamiento oportuno y/o intervenciones quirrgicas. De acuerdo a datos de la Fundacin Ojos del Mundo, del trabajo desarrollado en el municipio de El Alto, los problemas visuales afectan a cuatro de cada diez escolares. Considerando que la visin le da al nio el mecanismo de gua que le permite manejarse en su medio ambiente inmediato y en el mundo a su alrededor, una dificultad en ste, provoca problemas sociales, emocionales y educativos ocasionando sentimientos no adecuados de confianza personal, sentimientos de inseguridad, no adecuacin e inferioridad, sumado a esto la falta de aprendizaje en el aula y por consiguiente, un sub-desarrollo del menor. Es durante la etapa de la niez cuando el cerebro y el resto del cuerpo, incluyendo los ojos y el sistema visual, se encuentra en proceso de maduracin, susceptible de no desarrollarse bien ante la presencia de algn problema que los comprometa. Para el caso ocular, en caso de no solucionar el problema visual a tiempo, pasada la edad de los 6 aos, ya no se podr hacer mucho por mejorar la visin, afectando a la persona por el resto de su vida. Por lo que es muy importante, transmitir el mensaje que lo nios sean examinados antes de entrar a la escuela para identificar posibles problemas visuales que pudieran afectar su desempeo acadmico e incluso evolucionar hasta limitar la visin. 3. Red Oftalmolgica Pblica en el Municipio de El Alto Para que se puedan conseguir los Objetivos de Desarrollo del Milenio es esencial que todos los servicios pblicos y los programas que trabajan para erradicar la pobreza incluyan estrategias de salud que sean accesibles para las personas con discapacidades visuales, integrando los servicios de atencin oftalmolgica sostenibles, de alta calidad y equitativos. La atencin primaria de salud ocular en la experiencia de la ciudad de El Alto - La Paz, estaba relegada durante muchos aos, no slo por la ausencia de un consultorio oftalmolgico, sino por la falta de recursos humanos especializados en el rea. Fue as que un esfuerzo de autoridades de salud (Ministerio de Salud, SEDES, SERES, GAMEA, CODISAs y COLOSAs)5 Juntas Vecinales, Control Social, y la participacin de la Fundacin Ojos Del Mundo, permitieron la implementacin de una Red de Salud Oftalmolgica en la ciudad de El Alto caracterizada por una distribucin estratgica, cubriendo de esta forma, los 5 distritos de salud, lo que permite el fcil acceso de la poblacin a la atencin ocular. Esta Red de Salud Oftalmolgica, est constituida por 5 consultorios oftalmolgicos, ubicados en: Hospital Municipal Boliviano Holands, Hospital Municipal Modelo Corea, Hospital Municipal Los Andes, Centro de Salud Lotes y Servicios y Centro de Salud Senkata 79. Todos ellos contemplan los seguros SUMI, SESO y SSPAM6, cuentan con equipamiento adecuado, tecnologa de ltima generacin, y profesionales mdicos con la especialidad en oftalmologa, cuya misin es la de proporcionar atencin oftalmolgica de calidad a la ciudadana en general. Asimismo, la existencia de 2 quirfanos, ubicados en el Hospital Municipal Boliviano Holands y en el Hospital Municipal Modelo Corea (desde septiembre/2012), permiten el acceso a cirugas de cataratas de la poblacin en general. Los ltimos datos de la gestin 2011 demuestran que en el lapso de un ao se atendieron al 2% del total de la poblacin de El Alto, y en lo que lleva la Red Oftalmolgica (creada en 2008), ms de 35.000 consultas. Lo que demuestra la importante demanda por parte de la poblacin, en relacin a los servicios oftalmolgicos, buscando no slo la solucin de cuadros patolgicos establecidos, sino tambin el acceso a informacin preventiva que les brinde una mejor calidad de vida.

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Cuando hablamos de ceguera evitable nos referimos a la originada como consecuencia de la pobreza, por falta de recursos. Servicio Departamental de Salud (SEDES), Servicio Regional de Salud (SERES), Gobierno Autnomo Municipal El Alto (GAMEA), Comit Distrital de Salud (CODISA), Comit Local de Salud (COLOSA). 6 Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), Seguro Escolar de Salud Obligatorio (SESO), Seguro de Salud para el Adulto Mayor (SSPAM).

III. OBJETIVOS DEL MANUAL El presente Manual tiene por objetivos: 1. Objetivo General Contribuir a la solucin del problema de salud ocular del paciente, su familia y su entorno mediante la capacitacin al personal del primer nivel de atencin en promocin de la salud ocular y patologas oculares, articulada a los establecimientos de salud de la Red de Servicios y Red Municipal SAFCI, bajo los criterios de continuidad, oportunidad, integridad, integralidad, interculturalidad, eficiencia y eficacia. 2. Objetivos Especficos Difundir los alcances, objetivos y contenido del presente Manual de Oftalmologa Bsica Lograr que la referencia realizada por el primer nivel de atencin en patologas oculares, sea justificada, adecuada y oportuna para beneficio del paciente, su familia y su comunidad. Promover la interrelacin del personal de salud de los establecimientos de los distintos niveles para favorecer el desarrollo de actitudes de reciprocidad, solidaridad y confianza. Dotar de una herramienta didctica que permita capacitar al personal del primer nivel de atencin en salud ocular. Capacitar en promocin de la salud ocular. Ensear el uso adecuado de materiales y equipos. lV. CAPACITACIN AL PRIMER NIVEL DE ATENCIN El xito de Oftalmologa en Atencin Primaria, ser dado por la forma en que los capacitadores podrn transmitir estos conocimientos con un planteamiento didctico, prctico y conciso, adems se incluyen aquellas acciones que afectan a la poblacin en general, y las especficas para la infanto-juvenil, momento en que las revisiones y la prevencin tienen una importancia especfica, tanto en trminos socio-econmicos como de calidad de vida ganada. La capacitacin al personal del primer nivel de salud, estar a cargo de un mdico oftalmlogo o un mdico con experiencia previa de trabajo en consultorio oftalmolgico (al menos 2 aos). 1. Requisitos del personal de primer nivel de atencin Tener aceptacin de la comunidad. Pertenecer a la comunidad y tener vocacin de servicio. Saber motivar y tener capacidad de liderazgo. 2. Contenido El contenido ser predominantemente prctico, dirigido a formar conductas frente a la demanda de salud ocular de la comunidad. Los temas en que se capacitar al promotor sern: Los referidos a los objetivos del presente manual. La promocin de la salud ocular. Las consideraciones generales en la anatoma y fisiologa del ojo y sus anexos. Cmo realizar el examen clnico oftalmolgico y visual. Las patologas oculares. Oftalmologa peditrica.

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 Las emergencias oculares. Las enfermedades sistmicas con alteraciones oculares. 3. Materiales Para el capacitado Manual de oftalmologa bsica Cartilla de Snellen Para el capacitador Ambiente iluminado Data Show y/o maqueta desmontable ojo Lmpara de hendidura Oftalmoscopio Retinoscopio Tonmetro Caja de lentes con montura de prueba CD de formacin Oclusor con agujero estenopeco 4. Carga horaria 4 horas de capacitacin terica, se pueden repartir en 2 das. 3 das, a jornada completa (6 horas) atendiendo a la poblacin en general por parte del oftalmlogo, para ensear de manera prctica al primer nivel de atencin las patologas oculares que se refieren y las que se tratan dentro del primer nivel de atencin. V. CMO UTILIZAR EL MANUAL El presente manual tiene las siguientes secciones: En el captulo I se describen la promocin de la salud ocular, en el enmarcamiento de la poltica SAFCI, algunos mensajes claves, los contenidos de las charlas de salud ocular, dirigidas a la poblacin en general. En el captulo II describimos las consideraciones generales de anatoma y fisiologa del globo ocular y sus anexos con grficos y lenguaje sencillo que ayudan a una fcil comprensin. En el captulo III, se describe el examen clnico oftalmolgico y visual, dividindolo en dos partes, la primera es la anamnesis que se debe hacer al paciente con las preguntas ms relevantes y, la segunda parte es el examen ocular propiamente dicho donde se toma en cuenta 3 exploraciones que se pueden realizar en primer nivel de atencin, la toma de agudeza visual lejana y cercana (dirigido a pacientes adultos), el examen externo y los movimientos oculares, de los cuales el ms importante es la toma de agudeza visual que describimos a detalle, desde cmo preparar el sitio de examen, hasta cmo registrar los resultados de la agudeza visual. En este mismo captulo se resalta en cuadro de color rojo lo que debe ser referido al oftalmlogo, con la informacin necesaria. En el captulo IV, se describen las patologas oculares ms frecuentes y las graves; de manera puntual, en cada patologa se presentan las siguientes secciones: Definicin Causa, no siempre presente

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 Asociacin, no siempre presente Presentacin, no siempre presente Clnica, en recuadro a color, dividido en dos partes: * Sntomas * Signos Tratamiento, en recuadro a color, dividido en dos partes: * General * Farmacolgico Referencia, en recuadro de color rojo, nombra los casos que deben referirse Cada patologa presenta fotografas de pacientes reales con las caractersticas clnicas descritas. En el captulo V, se aade una descripcin de la exploracin peditrica, considerando puntos precisos para un correcto examen, adems de describir las patologas oculares ms frecuentes en la edad peditrica con el mismo formato del captulo IV. En el captulo VI, se describen las emergencias oculares de presentacin ms frecuente con el mismo formato del captulo V y fotografas de pacientes reales para su mejor comprensin. En el captulo VII, se describen las enfermedades sistmicas con alteraciones oculares ms frecuentes con el mismo formato del captulo lV y fotografas de pacientes reales para su mejor comprensin. En la parte final mostramos los anexos: Tcnica para realizar el fondo de ojo, con fotografas que exponen la manera correcta de realizar esta tcnica y los errores ms frecuentes que se encuentran. Diagnstico diferencial del ojo rojo, que es una gua sencilla para diferenciar un ojo rojo y saber de forma rpida y oportuna de qu patologa se trata para su manejo adecuado. Gua rpida de autoformacin para promotores de salud. Botiqun de primeros auxilios oftalmolgicos y telfonos de referencia a las Redes de Salud Oftalmolgica de El Alto y del Instituto Nacional de Oftalmologa Una sntesis de la referencia oftalmolgica a ser realizada por el primer nivel de atencin. Un ejemplo de rotafolio y trptico que puede ser utilizado para las charlas de salud ocular, Trptico de promocin de la salud ocular, que puede ser utilizado por el personal de salud de primer nivel (mdicos, enfermeras, promotores de salud), profesores, padres de familia, etc. como medio visual y educativo.

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CAPTULO I: PROMOCIN DE LA SALUD OCULAR

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I. LA SALUD OCULAR EN EL MARCO DE LA SALUD FAMILIAR COMUNITARIA INTERCULTURAL (SAFCI) Los meritorios pero aislados esfuerzos de diferentes sectores e instituciones, cuya tarea es la de velar por mejorar la salud de la comunidad, finalmente fueron plasmados y reconocidos por legislaciones que le asignan a los diferentes actores involucrados en salud, la importancia que siempre tuvieron. Mediante el decreto supremo N 29601 del 10 de junio de 2008, se pone en vigencia la Norma Nacional de Red Municipal SAFCI y Red de Servicios, mediante la cual el Ministerio de Salud y Deportes (MSyD) considera que las mejoras en la salud tienen que ver con mltiples aspectos, que se expresan en la poltica pblica de Salud Familiar Comunitaria Intercultural. Poltica que moviliza las energas de la persona, en su relacin de interdependencia con la familia y la comunidad, para que de forma consciente, organizada y autnoma intervengan en la resolucin de los problemas de salud, establece una nueva estructura de Gestin y de Atencin en Salud, priorizando la Promocin de la Salud y la Prevencin de la Enfermedad. Este enfoque considera a la salud como un derecho fundamental de bolivianos y bolivianas; constituyndose en la nueva forma de pensar, comprender y hacer salud; reconoce las diferencias culturales y su relacionamiento horizontal entre culturas; vincula, involucra y articula el equipo de salud, a la persona, a la familia, a la comunidad y sus organizaciones que tendrn el desafo de implementar la Gestin Compartida de la Salud y la Atencin de la Salud en el establecimiento, en el domicilio y en la comunidad, 1. Marco Referencial El Plan Nacional de Desarrollo identifica cuatro perspectivas para el pas:

Bolivia Digna

Bolivia Soberana

PLAN NACIONAL DE DESARROLLO

Bolivia Democrtica

Bolivia Productiva

FIG. 1 Plan Nacional de Desarrollo

El Ministerio de Salud y Deportes como cabeza del Sector Salud se incluye en la perspectiva de Bolivia Digna, desarrollando en este sentido el Plan de Desarrollo Sectorial 2006 - 2010. Bajo el paradigma Movilizados por el Derecho a la Salud y a la Vida para VIVIR BIEN, el Plan de Desarrollo Sectorial propone cinco Polticas:

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1) Sistemas nico de Salud Familiar Comunitaria Intercultural

2) Rectora

Movilizados por el Derecho a la Salud y a la Vida para VIVIR BIEN

3) Movilizacin Social

4) Determinantes de la salud

FIG. 2 CINCO ESTRATEGIAS PARA VIVIR BIEN

5) Solidaridad

Las cinco Estrategias correspondientes se orientan a: 1) La Universalizacin del acceso al Sistema nico de Salud Familiar Comunitaria Intercultural. 2) La recuperacin de la soberana sanitaria, el rol rector del Ministerio de Salud y Deportes, mediante el ejercicio de la autoridad sanitaria en todos los niveles de gestin. 3) La revalorizacin de la salud en las prioridades de los hombres, mujeres, comunidades y familias. 4) La recuperacin de la responsabilidad del Estado en la cultura de salud integral y calidad de vida. 5) La alianza nacional para la erradicacin de la desnutricin y violencia, la habilitacin, rehabilitacin, prevencin y equiparacin de oportunidades de personas discapacitadas y la inclusin social de grupos ms desprotegidos que viven en extrema pobreza. En este contexto se define salud como un proceso de equilibrio y armona biopsicosocial, cultural y espiritual de la persona consigo misma y con su entorno, que implica la familia, la comunidad y la naturaleza. Responde a los siguientes: Son objetivos del Modelo SAFCI

Principios de la SAFCI
ELIMINAR TODA FORMA DE EXCLUSIN SOCIAL FORTALECER LA PARTICIPACIN COMUNITARIA EFECTIVA

PARTICIPACIN SOCIAL

INTERSECTORIALIDAD

SAFCI
INTERCULTURALIDAD

INTEGRALIDAD

BRINDAR SERVICIOS DE SALUD A PERSONAS FAMILIA Y COMUNIDAD

FIG. 3 PRINCIPIOS SAFCI

FIG 4 OBJETIVOS SAFCI

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Estas estrategias se articulan en la implementacin de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural, SAFCI, eje del sistema de salud en los mbitos local, municipal, departamental y nacional, con la conduccin del Ministerio de Salud y Deportes como actor institucional y ente rector del sector salud. a) ES FAMILIAR Porque el equipo de salud atiende a la persona y su familia en el establecimiento de salud, en sus casas y en la comunidad o barrio. b) ES COMUNITARIO Porque promueve la participacin y movilizacin social para la toma de decisiones junto al equipo de salud, sobre la salud que se quiere tener y cmo lograrlo. c) ES INTERCULTURAL Porque la relacin entre las personas participantes en salud debe basarse en el respeto, reconocimiento y valoracin mutua de sus sentires, de sus saberes y sus prcticas. 2. Modelo de atencin El modelo es operacionalizado en: A La Red de Servicios A La Red Municipal SAFCI A El Establecimiento de Salud que es la unidad funcional bsica de la prestacin de servicios de salud de manera integral e intercultural, abarcando no slo la enfermedad, sino a la persona en su ciclo de vida, su alimentacin, su espiritualidad y cosmovisin, as como su salud mental y todo lo relacionado con el espacio socioeconmico, cultural y geogrfico, de donde provienen el/la usuario/a, la familia y la comunidad. El modelo de atencin es implementado en todos los establecimientos (segn el nivel de complejidad), siendo la atencin primaria su principal foco de desarrollo, es el primer nivel el primer punto de contacto de la poblacin con el sistema de salud, donde se realizan acciones de informacin, educacin y comunicacin para promover el ejercicio del derecho a la salud. 3. Modelo de Gestin Participativa y control Social en Salud Conformado por: A La estructura estatal a. Nivel local. b. Nivel municipal: mxima autoridad, es el Directorio Local de Salud. c. Nivel departamental: el mximo nivel de gestin tcnica, es el Servicio Departamental de Salud. d. Nivel nacional: representado por el Ministerio de Salud y Deportes, rgano rector. A La estructura social, compuesta por: a. Autoridad Local de Salud. b. Comit Local de Salud. c. Consejo Social Municipal de Salud. d. Consejo Social Departamental de Salud. e. Consejo Social Nacional de Salud.

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A La estructura intersectorial: conformada por: a. Asambleas, ampliados, reuniones, juntas, cumbres, cabildos, otros y los Comits de Anlisis de Informacin (CAI) comunales o barriales. En el nivel local existen dos tipos de espacios de deliberacin que son: La Reunin General de Planificacin. El Comit de Anlisis de Informacin en Salud, CAI, comunal o barrial. b. Mesa Municipal de Salud. c. Asamblea Departamental de Salud. d. Asamblea Nacional de Salud. 4. Salud integral es promover la salud ocular La atencin primaria en relacin a la salud ocular debe satisfacer las necesidades primarias del paciente, en diversas situaciones y por distintos campos, tanto por los profesionales (mdicos generales, enfermeras, auxiliares de enfermera, personal de apoyo/administrativo) como por la comunidad en general (padres de familia, alumnos, profesores, etc.) y de esta forma lograr una atencin mdica integral. Es en ese sentido que es una obligacin velar por la salud integral de la comunidad y en especial por la salud ocular, pues debemos promover y proteger el derecho a la visin de los usuarios y reducir la carga de enfermedad por ceguera evitable en Bolivia, esto slo se conseguir a travs de la prevencin, capacitacin al primer nivel de atencin y control de las principales causas de ceguera como son: catarata, glaucoma, ceguera infantil, errores refractivos y disminucin de la agudeza visual, desafos que sern alcanzados slo si el trabajo se lo realiza transversal e intersectorialmente. II. ACCIONES DE PROMOCIN DE SALUD OCULAR La salud visual es una piedra fundamental en la calidad de vida de todas las personas, ya que el ser humano es en esencia un ser visual5 y por lo tanto la salud visual se convierte en pieza elemental del derecho a la vida. La Promocin de la Salud Ocular forma parte del ncleo del sistema de salud del pas constituyendo parte integral del desarrollo socioeconmico general de la comunidad. En relacin a la atencin primaria de salud, existe un amplio campo para la promocin de la salud tanto planificada como espontnea a travs del contacto diario entre el personal de atencin primaria de salud y los individuos de su comunidad. En atencin primaria los servicios que se deben ofrecer incluyen una evaluacin funcional de la visin detectando a temprana edad alteraciones de la agudeza visual, la referencia oportuna a los servicios de oftalmologa, y un asesoramiento adecuado sobre la salud visual del paciente. 1. Motivacin La tarea ser la de motivar a la gente para que se preocupe por la salud de sus ojos y acuda a las charlas sobre salud ocular. Al principio puede ser un tanto difcil, pero despus de un trabajo constante, sin dejarse desalentar, es fcil lograr esa convocatoria entre la comunidad. En la tarea de motivacin se puede involucrar a toda la estructura social, y como puerta de ingreso a los lderes comunitarios, por la ascendencia que tienen sobre la comunidad, por lo que es mejor coordinar con ellos, para lograr su apoyo y hacer que ellos mismos inviten a la gente a las charlas de salud ocular. Tambin es conveniente usar historias reales de problemas oculares de personas del pueblo poniendo como ejemplo la manera cmo pudo evitarse el dao ocular en tales personas.

Cuellar Saenz Z. La ceguera un compromiso de todos, Medicina 2002; 24: 3 (60)

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Las formas que se pueden usar para informar y educar a la gente, pueden ser a travs de charlas tipo conferencias, programas radiales y tambin a travs de la conversacin. Se recomienda lograr el apoyo de las autoridades de salud de la zona para realizar actividades de coordinacin de las charlas y contar con el personal sanitario debidamente capacitado. 2. Charlas de salud ocular Los objetivos que se buscan en las charlas son: Motivar a la comunidad para la prevencin de enfermedades oculares. Informar a la comunidad las condiciones que llevan a la ceguera, con la informacin de las patologas oculares ms recurrentes. Educar sobre higiene, nutricin, saneamiento bsico y proteccin de los ojos, para tener estilos de vida saludables. Se aconseja considerar los siguientes temas, seleccionando slo aquellos que sean importantes de acuerdo a las caractersticas de cada poblacin:

Fomentar la lactancia materna; y en los nios, la ingesta de zanahorias, tomates, para evitar las hipovitaminosis A.

Alertar a la poblacin sobre el riesgo de enfermedades oculares por efecto agudo o acumulativo de la Radiacin Ultravioleta. Evitar la exposicin prolongada al sol. Evitar ver directamente al sol. Evitar exponerse al reflejo de nevados sin proteccin ocular. Evitar mirar la luz los que trabajan con soldaduras y el trabajador debe usar mascarillas o protectores oculares. Para evitar la presentacin de Queratitis Actnicas, Pinguculas, Pterigin, Cataratas, Quemaduras.

Educar a las personas portadoras de infecciones que eviten besar a nios en los ojos, para evitar contagio. Educar a los padres de familia para que sus hijos/as eviten el contacto con animales domsticos, a fin de evitar infecciones parasitarias, por ejemplo: la toxocariasis (perros), toxoplasmosis (gatos). Ensear el valioso rol preventivo del lavado frecuente de manos, cara y cuerpo, para evitar contagios. Educar a la poblacin para que prefieran el uso de papel higinico en la limpieza de los ojos antes que el uso de las manos sucias, toallas faciales de familiares, pauelos o trapos contaminados.

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 Educar a las personas y estudiantes en general que usan computadoras o televisores a lubricar el ojo (pestaear) y evitar ver la TV y computadora por ms de una hora. Favorecer el saneamiento del medio ambiente a travs de fumigaciones, correcta eliminacin de desechos, etc., para evitar las Conjuntivitis infecciosas, ya sean bacterianas, virales, micticas o parasitarias, etc. Evitar baarse en aguas de ros estancados, pozos, etc., para evitar lceras corneales por Acantamoeba, etc. Educar a la poblacin sobre los graves riesgos oculares que tienen los nios al jugar con palos, elementos punzantes, explosivos (cohetes cohetecillos, juegos artificiales, etc.), agentes qumicos (leja, kerosene, cido muritico, cal, yeso, cemento, etc.), para evitar traumas oculares, quemaduras qumicas especialmente en la crnea, que pueden llevar a la ceguera.

Aconsejar el uso de lentes de seguridad o proteccin ocular a quienes trabajan en cosechas, construccin, herrera, soldadura mecnica y otros trabajadores manuales, para evitar traumas oculares graves, por cuerpos extraos que pueden afectar las diferentes estructuras del ojo llevando infecciones graves y ceguera.

Evitar leer con poca luz, bajo la luz directa del sol o en movimiento

Evitar la ingesta de alcohol al manejar vehculos motorizados, para evitar accidentes que pudieran causar dao ocular grave. Favorecer el uso de cinturn de seguridad cuando se maneja vehculos, para evitar daos oculares en caso de accidentes de trnsito.

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 Alertar sobre el grave riesgo del uso de gotas oculares sin prescripcin mdica para evitar el empeoramiento de enfermedades oculares, como Glaucoma inducido por Corticoides, lceras corneales, Conjuntivitis Txicas, Alrgicas, etc. Alertar sobre el riesgo del uso de lentes no recetado por un oftalmlogo, sin un examen ocular completo.

Evitar compartir pinturas a los ojos o pintarse mucho los ojos.

Derivar al oftalmlogo y alertar sobre el mayor riesgo de ceguera que tienen las personas con: Diagnstico de hipertensin arterial, diabetes mellitus, artritis, glaucoma, etc. Pacientes que tienen solo un ojo sano. Todos ellos deben ser vistos por el oftalmlogo por lo menos una vez al ao, aun cuando no presenten sntomas oculares. En el Anexo 5 y 6, se presenta un ejemplo de materiales de promocin de salud ocular, diseados por la Fundacin Ojos del Mundo, que pueden servir como medio grfico para las charlas y sensibilizaciones sobre la salud ocular.

RECUERDA: Visitar al doctor que cura los ojos (oculista), al menos 1 vez al ao o: Cuando no puedas leer de lejos o de cerca, o cuando no puedas ensartar la aguja Cuando tengas dolor, ardor, picor u ojos rojos Cuando veas oscuro o borroso Cuando tus hijos hayan nacido con bajo peso o antes de tiempo Si t usas lentes, tus hijos deben ir al oculista, especialmente cuando inicia la guardera o escuela

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MANUAL DE OFTALMOLOGA EN ATENCIN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCI

CAPTULO II: CONSIDERACIONES GENERALES DE ANATOMA Y FISIOLOGA DEL OJO Y SUS ANEXOS

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ANATOMA Y FISIOLOGA DEL GLOBO OCULAR Y SUS ANEXOS

La oftalmologa es una rama de la medicina que se encarga de estudiar las enfermedades de los ojos y sus anexos; para ello es importante conocer la anatoma, fisiologa, y realizar un examen sistemtico para llegar a un diagnstico correcto y realizar un tratamiento adecuado. I. EL GLOBO OCULAR Los ojos o globos oculares constituyen un rgano par, simtricamente colocados a cada lado de la lnea media en la parte anterior de las orbitas, protegidos por estas estructuras seas en su parte posterior y por los prpados en su parte anterior (Fig. 1). Tiene una forma esfrica de 24,5mm de dimetro, un volumen de 6 a 7 ml., pesa 7,5 g (Fig. 2).

Fig.1 Globos oculares

Fig. 2 Forma esfrica del globo ocular en cavidad orbitaria

Para su estudio anatmico, dividimos el globo ocular en un CONTINENTE y un CONTENIDO: 1. Continente del Globo Ocular
Esclertica Coroides Iris Crnea Cristalino Retina

Fig. 3 Continente del globo ocular

Consta de 3 capas A. Capa exterior, Fibrosa o Protectora: Es una capa fibrosa relativamente inextensible que da la consistencia y la forma al ojo, sirve de proteccin y base para las otras estructuras oculares (Fig. 3). Est constituida por 2 partes: Crnea y Esclera

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A.1 Cornea.- Estructura transparente, avascular, ricamente inervada, que se ubica en el centro y en la parte anterior del ojo, constituye 1/6 partes del globo ocular. La cornea presenta 5 capas (Fig. 4): 1. El Epitelio 2. La capa de Bowman 3. El Estroma 4. La membrana de Descemet 5. El Endotelio

1. CAPA EXTERNA EPITELIO

2. MEMBRANA DE BOWMAN

Fig. 4 Capas de la crnea

Acta como lente transparente protectora y refringente, as permite el paso de la luz al ojo, posee propiedades pticas de refraccin significativas, constituyendo el medio de refraccin ms poderoso (43 dioptras), representando 2/3 de la capacidad total de enfoque del ojo. Por su inervacin es uno de los tejidos de mayor sensibilidad del ojo e incluso del organismo. A.2 Esclera.- Es la parte blanca del ojo, formada por bandas densas de tejido fibroso y colgeno, que le da el color blanquecino, es gruesa y resistente, constituye 5/6 partes del globo ocular. Tiene funciones de proteccin, sostn y le da forma al globo ocular, en ella se insertan los msculos extraoculares. El limbo corneo-escleral es el lmite que existe entre la crnea y la esclera. B. Capa media, Vascular o Nutricia: Es una capa que provee de nutricin al globo ocular debido a que se encuentran las principales arterias, tambin recibe el nombre de CAPA UVEAL. Est constituido por 3 partes: Iris, Cuerpo ciliar, Coroides. B.1 Iris.- Es la parte anterior de la tnica vascular tiene un orificio central que se llama pupila. Le da el color al ojo. Separa la cmara anterior de la posterior. Posee dos msculos: el esfnter de la pupila que contrae la pupila y el dilatador de la pupila que la ensancha y la dilata. Tiene funcin de diafragma, regula la cantidad de luz que entra al ojo por la pupila (Fig. 5).

Iris Pupila

B.2 Cuerpo ciliar.- Es la porcin media engrosada de la tnica vascular. En un corte antero posterior tiene forma de tringulo formada por los msculos de la acomodacin formando la znula de Zinn o ligamento suspensorio y Crnea los procesos ciliares, lugar donde se produce el humor acuoso. Iris
Trabecula

Fig. 5 Funcin pupilar

El cuerpo ciliar modifica la forma del cristalino por la contraccin y relajacin de msculo ciliar (Acomodacin).
Cristalino

Cuello Ciliar

Fig. 6 Cuerpo ciliar Circulacin del Humor Acuoso

El humor acuoso proporciona la presin intraocular (valor normal 10 a 20 mmHg), recin formado pasa de la cmara posterior a la cmara anterior a travs de la pupila (Fig. 6), dirigindose al ngulo camerular entre la raz del iris y la cara posterior de la crnea para su drenaje en el Conducto de Schlemm.

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B.3 Coroides.- Es la parte posterior de la tnica media y es una membrana vascularizada, que est en contacto con la superficie interna de la esclertica y al mismo tiempo sirve de colchn vascular a la retina, a la que contribuye a nutrir.

C. Capa Interna, Neuronal o Sensorial: Es la capa ms interna del ojo, conformada nicamente por la retina (Fig. 3). C.1 Retina.- Es la tnica nerviosa que se visualiza nicamente mediante la oftalmoscopa. Para su estudio se divide en una retina central y otra perifrica.

Va ptica Banda aplanada de fibras nerviosas constituida por los nervios pticos (N), el quiasma ptico (Q), la cintilla o tracto ptico (T) el cuerpo geniculado externo (G), las radiaciones pticas (R) y el rea estriada de la corteza cerebral (O), alrededor de la cisura calcarina (centro cortical de la visin en el lbulo occipital), cuya funcin es la de llevar y recoger informacin para permitir el complejo proceso de la visin. (Fig. 7). 2. Contenido del Globo Ocular Consta de 2 estructuras y 3 cmaras oculares (Fig. 8): A. Estructuras Oculares: Consta del Cristalino y del Cuerpo vtreo A.1 Cristalino.- Principal estructura intraocular, lente transparente con Fig. 7 Va ptica poder diptrico de 21 D., biconvexa, avascular, situada inmediatamente detrs del iris, cubierto por una cpsula, suspendido por un ligamento muy fino llamado ligamento suspensor o znula de Zinn (va desde el cristalino hasta los procesos ciliares del cuerpo ciliar). Su funcin es variar su curvatura para enfocar diferentes distancias de visin, lo que se conoce como acomodacin. A.2 Vtreo.- Estructura transparente de consistencia gelatinosa, avascular y acelular, ocupa 2/3 del globo ocular y ayuda a mantener la forma del ojo. Cumple dos funciones; nutricin del cristalino y la retina y sirve como soporte amortiguador de traumas dirigidos al globo ocular. B. Cmaras Oculares: Son 3 cavidades dentro del globo ocular formadas por el continente o capas oculares y el cristalino. B.1 Cmara anterior.- Est formada por la crnea hacia delante y la cara anterior del iris hacia atrs, llena de humor acuoso. La funcin del humor acuoso es determinar la presin intraocular y nutrir las estructuras avasculares como la crnea y el cristalino. B.2 Cmara posterior.- Formada por la cara posterior del iris por delante y el cristalino por detrs, en la periferia est el cuerpo ciliar donde se produce el humor acuoso, se comunica con la cmara anterior a travs de la pupila.

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B.3 Cmara vtrea.- Gran espacio limitado por la capsula posterior del cristalino, las fibras zonulares por delante y la retina por detrs, donde se encuentra el vtreo, atravesado por el canal de cloquet vestigio de la arteria hialoidea. Medios Refringentes.- Se denomina as a las estructuras del ojo que desvan la trayectoria de la luz desde el exterior hasta la retina. Son la crnea, el humor acuoso, el cristalino y el humor vtreo.
Cristalino

Cmara Vtrea Vtreo Cmara anterior Cmara posterior

Fig. 8 Contenido y cmaras del globo ocular

II. ANEXOS OCULARES Los anexos oculares son partes complementarias del ojo cuya funcin es proteger al globo ocular, entre ellos tenemos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. Cejas Vellosidades en direccin casi horizontal ubicadas en el reborde superior de cada cavidad orbitaria. Su funcin es proteger al globo ocular de cuerpos extraos, slidos y pequeos (no sirve contra lquidos). Sirve tambin como sombra (Fig. 9). Las cejas se mueven con la ayuda de 3 msculos: Msculo superciliar, nos permite fruncir el ceo. Msculo frontal, nos permite alzar las cejas. Msculo orbicular, nos permite bajar las cejas (y los prpados) a su estado normal. Cejas Pestaas Prpados Conjuntiva Aparato lagrimal Orbita Msculos extraoculares

2. Pestaas Vellosidades localizadas en el borde libre de los prpados. Ayudan a atrapar el polvo o agentes externos muy pequeos. Cada vello tarda tres meses en crecer desde nuevo. Las pestaas superiores tienen normalmente entre 100 y 150 vellos, mientras que las inferiores tienen aproximadamente la mitad (entre 50 y 75). (Fig. 10) 3. Prpados Piel suave, porosa y flexible que protege al globo ocular de la luz y cuerpos extraos. Los prpados son 2 el superior y el inferior, se mueven con la ayuda de 3 msculos:

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 Msculo elevador del prpado, sube el prpado junto con el msculo de Mller. Msculo de Mller, junto con el msculo elevador del prpado, sube al prpado. Msculo orbicular, nos permite bajar los prpados (y las cejas) a su estado normal. Se le llama hendidura palpebral al espacio que hay entre los prpados superior e inferior. La amplitud mide aproximadamente entre 1 y 1.5 cm (Fig. 9).
Canto interno

Borde libre

1 cm - 1.5cm

Fig. 9 Cejas, pestaas, y partes del prpado

Canto externo Borde libre Hendidyra palpebral Lnea gris

El movimiento palpebral se llama parpadeo, el cual distribuye las lgrimas sobre la superficie anterior del globo ocular. Los movimientos de apertura y cierre de la hendidura palpebral protegen al globo ocular de cualquier tipo de estmulo (luminosos o cuerpos extraos) y distribuyen la pelcula lagrimal de forma uniforme y expulsan secreciones o partculas extraas. Existen tres tipos de parpadeo: Voluntario, donde su movimiento depende de nuestra voluntad. Involuntario/automtico, respiramos el nmero de veces que parpadeamos Reflejo, este se divide en sensitivo (aviso de los otros sentidos) y sensorial (cuando el ojo lo indica). 4. Conjuntiva Mucosidad que recubre la parte posterior del prpado y parte del globo ocular (la esclera). Ayuda a mantener el ojo lubricado, y da movilidad al globo ocular. La conjuntiva se divide en tres partes (Fig. 10): Conjuntiva palpebral o tarsal, recubre toda la piel por la parte posterior del prpado. Conjuntiva bulbar u ocular, est colocada en el globo ocular, sobre la esclera, insertndose en el limbo esclero-corneal. Frnix/Fondo de saco, porcin de conjuntiva que une la conjuntiva palpebral y la bulbar.

Frnix Cojuntiva palpebral

Crnea

Cojuntiva bulbar

Fig. 10 Partes de la conjuntiva

Prpado Esclera

Partes de la conjuntiva
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5. Aparato Lagrimal Interviene en la produccin, transporte y excrecin de las lgrimas, mantiene la superficie corneal lubricada, protegiendo la desecacin por el aire. El aparato lagrimal se divide en dos sistemas, el secretor y el excretor (Fig. 11). 5.1 Sistema Secretor Produce lgrimas por medio de la glndula lagrimal principal y las glndulas secundarias, para conformar la pelcula o el film lagrimal. 5.1.1 Glndula lagrimal principal Produce la parte de agua de la lgrima y se encuentra en el borde superoexterno de la cavidad orbitaria. 5.1.2 Glndulas secundarias o accesorias (palpebrales y conjuntivales). Se encuentran entre el prpado y la conjuntiva. Las glndulas de Meibomio, son lipdicas, las glndulas de Manz son mucosas. 5.2 Sistema Excretor: Es el sistema de drenaje constante de la lgrima y tiene 5 partes: 5.2.1 Lago lagrimal rea donde se acumula la lgrima para desechar. 5.2.2 Puntos lagrimales Orificios por donde el agua comienza su proceso de drenaje. 5.2.3 Conductos lagrimales Llevan lgrima al saco lagrimal. 5.2.4 Saco lagrimal Bombea la lgrima al conducto nasolagrimal. 5.2.5 Conducto nasolagrimal o lacrimonasal Lleva la lgrima a la fosa nasal, drenando en el meato inferior.
Puntos/orificios lagrimales

Aparato Lagrimal
Saco lagrimal Conductos lagrimales

Lago lagrimal

Fig. 11 Aparato lagrimal

Conducto nasolagrimal

La pelcula o el film lagrimal est compuesta por tres capas (Fig. 12): a. Capa lipdica, es la capa externa del film, producido por las glndulas de Meibomio. Esta capa impide la evaporacin precoz del film lagrimal hasta 10 o 20 veces.
Aceite Glndula lagrimal Composicin de las lgrimas

b. Capa acuosa, es la capa media, producido por las glndulas lagrimales, donde el 98% es agua. c. Capa mucinosa, es la capa interna que est en contacto con la crnea, producido por las clulas caliciformes.

Agua Mucina

Glndula de Meibomio

Fig. 12 Composicin del film lagrimal

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6. rbitas Son dos cavidades seas (Fig. 13) de forma piramidal, cuya base es anterior y el vrtice es posterior. Cada una posee tres orificios en su parte posterior, a travs de los cuales se comunican con las cavidades vecinas y por donde pasan nervios, arterias y venas. En la rbita se estudian cuatro paredes: Superior o techo: formada por la porcin horizontal del frontal y el ala menor del esfenoides. Inferior o piso: formada por la apfisis piramidal del maxilar superior, la apfisis orbitaria del cigomtico y la apfisis orbitaria del palatino. Interna: formada por la apfisis ascendente del maxilar superior, los lagrimales y lmina orbitaria del etmoides. Externa: formada por el ala mayor del esfenoides y las apfisis orbitarias del cigomtico y la del hueso frontal.

Fig. 13 rbita Ocular

7. Msculos Extraoculares Los movimientos del globo ocular se realizan por seis grupos de msculos (Fig. 14). La contraccin de estos es coordinada a nivel central a fin de mantener los ejes visuales paralelos entre s cuando se dirige de forma voluntaria la mirada hacia un punto de atencin en la visin a distancia; contrariamente la visin de cerca, los ejes tienden a converger, gracias a la coordinacin central, con la finalidad de una mejor apreciacin a detalle.
MUSCULO SUPERIOR OBLICUO MUSCULO MEDIO RECTO MUSCULO SUPERIOR RECTO MUSCULO LATERAL RECTO

Fig. 14 Msculos extraoculares

MUSCULO INFERIOR RECTO

MUSCULO INFERIOR OBLICUO

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MANUAL DE OFTALMOLOGA EN ATENCIN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCI

CAPTULO III: EXAMEN CLNICO OFTALMOLGICO Y VISUAL

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EXAMEN CLNICO OFTALMOLGICO Y VISUAL

I. ANAMNESIS 1. Motivo de Consulta Indica la molestia por la que el paciente asiste a la consulta, desde cundo la(s) tiene y cmo empezaron. Tambin es importante preguntarle qu tan severos son los sntomas. 2. Antecedentes Personales Patolgicos Se preguntar al paciente sobre las patologas sistmicas que cursa o curs, haciendo nfasis en aquellas enfermedades que puedan tener relacin con alteraciones oculares (diabetes, hipertensin arterial sistmica, artritis reumatoide, etc.). 3. Antecedentes Oculares Se pregunta al paciente si tuvo alguna enfermedad ocular, ciruga ocular previa, trauma ocular, uso de lentes, el tiempo de utilizacin y la ltima medicin. Asimismo si se aplic algn tratamiento, si mejor o empeor 4. Antecedentes Familiares Se consulta al paciente si algn familiar tuvo enfermedades oculares, ceguera o utiliza lentes. 5. Antecedentes Socioeconmicos Tomar en cuenta la procedencia, residencia, ocupacin del paciente, caractersticas del medio ambiente donde reside y las condiciones climticas que en muchos casos tendrn que ver con la patologa ocular existente. II. EXAMEN OCULAR BSICO En el examen ocular oftalmolgico bsico se toma en cuenta: 1. Examen externo 2. Examen de la posicin de los ojos y de los movimientos oculares 3. Agudeza Visual lejana y cercana 1. Examen Externo Los ojos deben ser examinados en un ambiente bien iluminado, deber ir de lo general a lo especfico (Fig. 5). Podemos utilizar una linterna o lupas. 1.1. Examen General Evaluar simetra facial y ocular Valorar a paciente con ojos abiertos y cerrados Evaluar en diferentes posiciones de la cabeza de frente y de perfil

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Fig. 15 Examen externo de los parpados 1.2.Especfico

Fig. 16 Lesin palpebral hallado al examen externo (Orzuelo)

Comenzar con el examen de los anexos, cejas, pestaas, prpados, conjuntiva, aparato lagrimal; continuando con el examen del globo ocular que se observa a simple vista, cornea, esclera, iris, y pupila. 1.2.1. Examen de los prpados a. Las aberturas palpebrales comparando ojo con ojo, se puede encontrar Ptosis (cada del parpado) o si se cierran bien o quedan entreabiertos (lagoftalmos). b. Si existen alguna tumoracin o un quiste (Fig. 16). c. Hinchazn de alguno de ellos, heridas o hematomas. d. Observar la implantacin de pestaas, si estn volcadas hacia adentro (triquiasis) daando la crnea, o hay implantacin de pestaas anmalas (distiquiasis). e. Defectos de la posicin palpebral: cuando el borde libre del prpado se dirige hacia afuera (ectropin) o cuando el borde libre se dirige hacia adentro (entropin). f. Buscar cuerpos extraos, que generalmente se alojan en la conjuntiva del prpado superior, evertindolos. 1.2.2. Examen de la conjuntiva a. Se examina la conjuntiva bulbar y tarsal (Fig. 17 y 18). b. La inyeccin o hiperemia conjuntival (ojo rojo), puede indicar inflamacin o infeccin. c. Secreciones: purulenta, mucosa, sanguinolenta, que son expresin de algn tipo de conjuntivitis. d. El lagrimeo permanente puede indicar alergia, cuerpo extrao corneal o tarsal, abrasin corneal o herida ocular. e. Heridas; por algn tipo de trauma ocular. f. Adherencias entre la conjuntiva tarsal y bulbar secundarias 7a quemaduras o procesos inflamatorios muy agresivos. g. Quistes, tumoraciones o algn tipo de pigmentacin. 1.2.3. Examen del aparato lagrimal a. El aparato lagrimal es normal cuando mantiene a la conjuntiva y la crnea hmeda, no existiendo acumulo de lgrimas o lagrimeo injustificado. b. Observar si existe aumento de volumen en el canto interno (dacriocistitis) o en ngulo superoexterno del prpado (tumor de glndula lagrimal).

Fig. 17 Examen de la conjuntiva bulba

Fig. 18 Examen de la conjuntiva tarsal

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1.2.4. Examen de la cornea a. Evaluar en primer lugar la transparencia, la superficie debe ser lisa, brillante, homognea, hmeda que permita ver el iris (Fig. 19). b. La presencia de opacidades (leucoma) se puede deber a procesos patolgicos anteriores o cuadro ocular actual. c. Evaluar presencia de cuerpos extraos oculares. 1.2.5. Examen de la esclertica Fig. 19 Examen corneal

a. Evaluar el color de la esclera que debera ser de un color blanquecino (Fig. 20). b. Examinar la presencia de tumoraciones, cuerpos extraos, heridas. 1.2.6. Examen del Iris y pupila a. Evaluar coloracin del iris entre ambos ojos. b. Evaluar la simetra pupilar Evaluar reflejos pupilares el directo y el consensual. d. Valorar el centro de las pupilas que debe ser de color negro (Fig. 20), las pupilas blancas (leucocoria) pueden presentarse en las cataratas y tumores dentro el ojo. 2. Examen de la posicin de los ojos y movimientos oculares

Fig. 20 Examen escleral y pupilar

Observar la direccin de la mirada y los movimientos oculares en todas las direcciones: con la mirada al frente, arriba, abajo, derecha, izquierda, arriba a la derecha, arriba a la izquierda, abajo a la derecha y abajo a la izquierda (Fig. 21) y realizar la comparacin de los mismos entre ambos ojos. El test de Hirschberg.- Consiste en la observacin del paciente de frente y proyectando la luz a 30 o 40 cm, se observa el reflejo luminoso corneal en el centro de las pupilas, si aparece en otro sector se deduce que existe una desviacin de los ojos (estrabismo).

Fig. 21 Examen de los movimientos oculares

3. Examen de la agudeza visual en adultos La agudeza visual simplemente significa qu tan bien ve una persona. Para medir la altura de una persona se usa una regla muy exacta. Para medir el peso de una persona se usa una balanza calibrada. Para medir qu tan bien ve un paciente se usa una carta con letras calibradas exactamente.

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En este sistema, cada letra tiene un nmero de acuerdo a su tamao, como por ejemplo 20/200 es el nombre de una letra muy grande y 20/20 es el nombre de una letra muy pequea. Es lgico que si la persona puede distinguir la letra pequea 20/20 su agudeza visual es muy buena, mientras que si la persona no puede ver ms que la letra grande 20/200 su agudeza visual es pobre. Con solo ver el nmero 20/200 o 20/60 podemos conocer qu tanto ve una persona Es muy importante tomar la agudeza visual de manera correcta, puesto que ello tiene implicancias mdicas y legales. El examen se debe realizar a todos los pacientes, es una de las valoraciones ms importantes en oftalmologa. Hay dos tipos de toma de agudeza visual, que se describen en adultos: a) Agudeza visual lejana, a pacientes de toda edad b) Agudeza visual cercana, a pacientes a partir de los 40 aos A. Agudeza Visual Lejana A.1 Sitio del examen Colocar el cartel de Snellen (Fig. 22) (pared u otra superficie). El cartel debe estar situada a 5 o 6 pasos (5 o 6 metros) de la persona. El cartel de Optotipos debe estar bien iluminado, evitando los reflejos que molestan al examinado. Si el paciente usa normalmente anteojos para ver a distancia (no los anteojos de cerca) debe tenerlos puestos en el momento del examen. 5. El examinador debe tener papel y lpiz listos para anotar los resultados del examen. 1. 2. 3. 4. A.2 Cartel de Optotipos de Snellen Consiste en una cartilla blanca en la que est impresa letras o nmeros (estndar) para pacientes alfabetos y figuras (smbolos o letra E) para nios y pacientes analfabetos; son de diferentes tamaos dispuestas de grandes a pequeas, de arriba abajo todas estandarizadas (Fig. 22). Al lado de cada lnea de la letra existe un numero decimal, as por ejemplo una fila de las letras ms pequeas, tiene el nmero 8 que equivale a 1.0 (20/20) que indica la agudeza visual mxima y que es considerada normal cuando es leda a 5 o 6 metros de distancia. La fila de letras ms grandes (E), tiene a la derecha el nmero 1 que equivale a 0.1 (20/200) de la visin normal. La fila de letras ms grandes, tiene a la derecha el nmero 0,1 que equivale a 1/10 de la visin normal.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 1 2 4 5 6 7 8 9

20/200 20/100 20/70 20/50 20/40 20/30 20/25 20/20

Optotipo de la E direccional

Optotipo Letrado

Fig. 22 Diferentes tipos de cartillas de Snellen

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A.3 Procedimiento para determinar la Agudeza Visual (A.V.) 1. Materiales - Tarjeta E (Cartillas Snellen) - Cuerda 6 metros que no sea elstica (que no se estire), flexometro o cinta mtrica. - Cinta pegante

Fig. 23 Materiales para la Agudeza Visual Papel para registrar los datos: nombre, edad y agudeza visual Oclusor. En caso de no disponer de oclusor, pedir al paciente que se tape el ojo derecho con la mano derecha, recomendando al paciente que las manos estn limpias y no se presione el ojo.
OCLUSOR

2. Se mide la distancia. Ponga la cuerda metro en el piso para medir la distancia de 6 metros. La distancia es muy importante porque las tarjetas con la letra E que usted recibir, estn calculadas para la distancia de 6 metros. Si el espacio es de 4 metros, se deber tomar la A.V. a partir de la lnea 10. Se marcan los 6 metros, con la cinta pegante, y se instala una silla para el examen del paciente. 3. Colocar al paciente frente a la cartilla de Snellen. Tomar en cuenta que el espacio tenga buena iluminacin, ventilacin y bajo ruido y distraccin. 4. Se ensea al paciente cmo sealar con la mano cuando las patas de la E estn para abajo, para arriba, la derecha e izquierda (en el caso de Analfabetos). 5. Se coloca un oclusor por delante del ojo izquierdo, para examinar el ojo derecho. 6. Se indica que lea los optotipos del ms grande hacia abajo. Hasta que el paciente falle dos veces en una misma lnea de la letra E (no puede leer esa fila). La agudeza visual es el nmero de la tarjeta E anterior que vea bien. 7. Anotar en la historia clnica el valor al que puede llegar. 8. Si no logra leer hasta alcanzar visin de 20/20, se pide que observe a travs del agujero estenopeico desde el optotipo que no alcanz a leer hasta donde pueda. 9. Anotar en la historia clnica hasta dnde llega con el agujero estenopeico. 10. El mismo procedimiento se realiza para el ojo izquierdo. Si no puede leer las letras ms grandes, se pedir al paciente que cuente los dedos (A.V. = CD) que le mostramos a una distancia menor a 6 m. se le acercar progresivamente hasta que pueda distinguir correctamente y se anotar la distancia respectiva. En caso de que el paciente no logre distinguir los dedos, se realizar el movimiento de mano (A.V. = MM) de acuerdo a la posicin de la mirada, preguntando al paciente si es que ve este movimiento. Si no se logra ver, se mandar hacia el ojo una fuente de luz con una linterna y se le preguntar al paciente si logra percibir la direccin de donde provenga la fuente de luz (A.V. = Proyeccin luminosa) y si no logra indicar la direccin de luz, entonces se clasificar como percepcin (A.V. = Percepcin luminosa) y se anotar en la historia clnica. Por ltimo, en caso de que el paciente no pueda distinguir ningn tipo de luz, entonces ese ojo tendr una visin cero, (A.V. = NPL) y se realizar su registro correspondiente en la historia clnica.

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A.4 Registrar la agudeza visual 1. Escribir el smbolo de Agudeza visual: A.V. 2. Segn el ojo examinado se anota OD ( ojo derecho) y por debajo OI ( ojo izquierdo) 3. Posteriormente se anota el valor al cual el paciente lleg a ver en la cartilla con cada ojo Ejemplo: A.V. OD = 20/30 (quiere decir que ley hasta la fila nmero 6) OI = 20/20 (quiere decir que ley hasta la fila nmero 8) 4. En la misma forma se anotara cualquiera que sea la medicin de la agudeza visual, por ejemplo: Cuenta dedos = CD Movimiento de manos = MM Proyeccin o percepcin luminosa PL (+) No percepcin luminosa = NPL A.5 Interpretacin de los resultados Buena visin de adultos: 20/30 o mejor (por lo menos 20/30) Buena visin de nios de 3 hasta 12 aos: 20/40 o mejor (por lo menos 20/40)

REFERIR AL OFTALMLOGO
A TODO PACIENTE ADULTO CON A.V. INFERIOR A 20/30 (Fila 6) AUNQUE NO TENGA SNTOMAS OCULARES Y EN NIOS HASTA LOS 12 AOS, CON A.V. 20/40 (Fila 5) O MENOR

A TODO PACIENTE EN QUIEN LA A.V. DE UN OJO A OTRO DIFIERA EN 2 O MAS FILAS DEL CARTEL DE OPTOTIPOS
B. Agudeza Visual Cercana B.1 Sitio del examen 1. Paciente sentado con la cartilla de visin cercana frente a sus ojos, aproximadamente a 30 cm. 2. El cartel debe estar bien iluminado, evitando los reflejos que molestan al paciente. 3. Si el paciente usa anteojos para ver de cerca debe tenerlos puestos en el momento del examen. 4. El examinador debe tener papel y lpiz listos para anotar los resultados del examen.

B.2 Cartel de Optotipos de Rosenbaum Consiste en una cartilla blanca en la que est impresa letras o nmeros (estndar) para pacientes alfabetos y figuras (smbolos o letra E) para pacientes analfabetos; son de diferentes tamaos dispuestas de grandes a pequeas, de arriba hacia abajo todas estandarizadas (Fig. 24). Fig. 24 Cartillas de visin cercana Izquierda. Cartilla de Rosenbaum. Derecha. Cartilla de Jaeger

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B.3 Forma de tomar la Agudeza Visual cercana (A.V.) 1. Colocar al paciente frente a la cartilla de cerca. 2. A una distancia de 30 a 35 cm. aproximadamente. 3. Se coloca un oclusor por delante del ojo izquierdo, para examinar el ojo derecho. 4. Se indica que lea los optotipos del ms grande al ms pequeo, hasta donde le sea posible con el ojo examinado, siglas segn nomenclatura 20/20. 5. Anotar en la historia clnica el valor al que puede llegar. 6. El mismo procedimiento se realiza para el ojo izquierdo. B.4 Registro de la agudeza visual 1. Escribir el smbolo de Agudeza Visual: A.V. cercana. 2. Segn el ojo examinado se anota OD ( ojo derecho) y por debajo OI ( ojo izquierdo). 3. Posteriormente se anota el valor al cual el paciente lleg a ver en la cartilla con cada ojo. Ejemplo: A.V. Cercana OD = 20/50 OI = 20/40

REFERIR AL OFTALMLOGO
A TODO PACIENTE QUE NO LLEGUE A VER 20/20 EN LA CARTILLA DE VISION CERCANA A TODO PACIENTE MAYOR DE 40 AOS

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MANUAL DE OFTALMOLOGA EN ATENCIN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCI

CAPTULO IV: PATOLOGAS OCULARES

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P P P P P

P P P P P P

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1. CHALAZIN
DEFINICIN Presencia de ndulo en prpado sin datos de inflamacin (Fig.25). PRESENTACIN Crnica CAUSA Obstruccin del orificio de drenaje de las glndulas sebceas con acumulacin de secrecin en su interior. Fig. 25 Chalazin en parpado inferior CLNICA Sntomas: Indoloro Signos: Ndulo en prpado definido, sin signos de flogosis TRATAMIENTO General Manejo con medios fsicos, calor local de 10 a 15 minutos 3 veces al da

Referencia a especialidad: En caso de no remitir el cuadro despus de 7 das.

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2. ORZUELO
DEFINICIN Aumento de volumen del prpado localizado, con signos de flogosis (Fig. 26). PRESENTACIN Aguda CAUSA Obstruccin del orificio de drenaje de las glndulas sebceas con acumulacin e infeccin de secrecin en su interior. Fig. 26 Orzuelo prpado superior CLNICA Sntomas: Dolor palpebral Escozor palpebral Calor palpebral Signos: Aumento de volumen palpebral localizado Hiperemia palpebral Secrecin de material purulento de rea afectad (no siempre presente) TRATAMIENTO Calor seco local 3 o 4 veces al da y pomada de eritromicina durante 2 semanas Suprimir las causas que derivan en un chalazin, controlando los motivos: - generales (anemia, diabetes, trastornos hormonales y tiroideos, entre otros) - locales (problemas de refraccin, presbicia, alergias, inflamaciones oculares crnicas, etc.)

Referencia a especialidad: En caso de persistencia del cuadro, despues de 7 das o agravacin del caso.

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3. BLEFARITIS
DEFINICIN Inflamacin del borde palpebral difuso (Fig. 27). PRESENTACIN Crnico CAUSA Disfuncin de las glndulas sebceas que produce acumulacin de secreciones y posterior infeccin. Fig. 27: Escamas duras amarillentas en reborde de pestaas CLNICA Sntomas: Irritacin crnica en el reborde palpebral Escozor palpebral Sensacin de sequedad Signos: Espuma blanquecina en reborde y cantos palpebrales (Fig.28) Escamas duras quebradizas y amarillentas en el borde palpebral y en la base de las pestaas Costras con acumulo de grasa en reborde palpebral (Fig. 29) Hiperemia en reborde palpebral

Fig. 28 Espuma blanquecina en reborde palpebral TRATAMIENTO General: Higiene de prpados y pestaas, 3 veces al da

Fig. 29 Costras con acmulo de grasa en reborde palpebral

Farmacolgico: Antibitico y corticoide en ungento, aplicar 3 veces al da posterior al aseo palpebral

Referencia a especialidad: En todos los casos.

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4. CELULITIS PRESEPTAL O PERIORBITARIA

DEFINICIN Proceso inflamatorio que afecta los tejidos por delante del septum orbitario.

Fig. 30 Celulitis Periorbitaria o Preseptal del ojo derecho CAUSAS: Secundarios a trauma o abrasin cutnea menor, en el 33% de los pacientes. Diseminacin de estructuras contiguas frecuentemente asociada a infecciones respiratorias superiores. Bacteremia. CLNICA Sntomas: Sensacin de prpado hinchado Calor local Signos: Unilateral en el 90% de los casos Aumento de volumen uni o bipalpebral del ojo afectado (Fig. 30) Piel periorbitaria hipermica Movilidad y agudeza visual conservadas Edema conjuntival (quemosis) presente en casos severos Microorganismos involucrados: Staphylococcus aureus: ms comn si un foco externo est involucrado Streptococcus pneumoniae Haemophylus influenzae TRATAMIENTO General: Higiene palpebral, 3 veces al da NO ocluir el ojo (No tapar) Farmacolgico: Antibiticos va oral, como ser dicloxacilina V.O. cada 8 horas x 7 das o Amoxicilina-clavulnico, va oral, 50 mg/kg/da, en 3 dosis x 7dias

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La celulitis orbitaria es un cuadro sistmico, con compromiso del estado general con fiebre y decaimiento, suele haber bacteriemia que muchas veces se confunde con celulitis periorbitaria. A nivel orbitario se observan quemosis (ojo rojo), disminucin de los movimientos oculares, proptosis y prdida de la visin, como consecuencia del edema del espacio retroorbitario (postseptal). Suelen asociarse sinusitis o abscesos parasinusales, que se visualizan con la TAC de rbita. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE CELULITIS PERIORBITARIA Y ORBITARIA Estadio Infecciones Tumefaccin y eritema del prpado + + Celulitis Preseptal Presente Moderado a Intenso Ausente Ausente Normal Ausente o leve Normal Afeccin de la piel Ausente Oftalmopleja Proptosis Agudeza visual Normal +/-

I II

Celulitis periorbitaria Celulitis orbitaria

Sntomas Fiebre Edema del Prpado Proptosis Dolor al movimiento ocular Movilidad Ocular Quemosis Visin Hallazgos asociados Conjuntivitis

Celulitis Orbitaria Presente Intenso Presente Presente Disminuida Moderada a Severa Disminuida Sinusitis Presente

Puede tratarse de celulitis orbitaria, iniciar tratamiento y REFERIR AL OFTALMLOGO INMEDIATAMENTE!

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5. ENTROPIN Y ECTROPIN
DEFINICIN Es la inversin (entropin)o eversin (ectropin) del borde palpebral generalmente el inferior. CAUSA Laxitud del prpado inferior y los ligamentos cantales laterales. Tambin puede ser cicatricial, espstico o congnito.

Fig. 31 Entropin con triquiasis secundaria CLNICA Sntomas: Lagrimeo Sensacin de cuerpo extrao Ardor Prurito Visin borrosa

Fig. 32 Ectropin con exposicin de conjuntiva tarsal

Signos: Inversin o eversin del borde libre del prpado Entropin, roce de pestaas a la cornea y esclera (Fig. 31) Ectropin, conjuntiva tarsal visible (Fig. 32) TRATAMIENTO Medidas generales: Tratar de evertir el prpado en el entropin para cuidado de la cornea. Farmacolgico: Lubricantes oculares

REFERENCIA AL ESPECIALISTA PARA TRATAMIENTO

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6. DACRIOCISTITIS
DEFINICIN Inflamacin del saco lagrimal (Fig. 33). PRESENTACIN Aguda o crnica. CAUSA En la mayora de los casos se debe a la obstruccin del conducto nasolagrimal. ETIOLOGA Infecciosa, traumtica o congnita. CLNICA Sntomas: Dacriocistitis aguda: * Dolor en rea de lesin * Calor local Dacriocistitis crnica: * Asintomtico En dacriocistitis crnica (Fig. 35): Lagrimeo Aumento de volumen en rea de saco lagrimal Signos (Fig. 33 y 34): Dacriocistitis aguda: Marcado eritema Edema en rea de lesin Aumento de volumen en el rea del saco lagrimal Lagrimeo Reflujo de material mucopurulento cuando se aplica presin sobre sta zona Fstulas de la piel suprayacente inflamada o hacia la rbita

Fig. 33 Dacriocistitis aguda

TRATAMIENTO Medidas Generales: Fomentos tibios 4 veces al da en una dacriocistitis aguda Farmacolgico: Dacriocistitis aguda: Antibiticos (cloxacilina o amoxicilina etc.) V.O. cada 8 horas x 7 das Analgsicos V.O. cada 8 horas Tratamiento Quirrgico: Cuando as lo requiera se realizar el drenaje del absceso, en una dacriocistitis aguda

Fig. 34 Marcado edema en rea de saco lagrimal

Fig. 35 Dacriocistitis crnica sin signos de inflamacin

Referencia al oftalmlogo en caso de sospecha

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7. PINGUECULA
DEFINICIN Lesin pequea blanco amarillenta en la conjuntiva bulbar expuesta, un o bilateral (Fig. 36). CAUSA Secundario a exposicin crnica a radiacin ultravioleta. Factores imitativos para la conjuntiva bulbar expuesta como la sequedad el viento, polvo y humo.

Fig. 36 Pinguecula CLNICA La primera causa de consulta es de carcter esttico, ya que los pacientes refieren presencia de una placa amarillenta en rea de hendidura palpebral conjuntival Sntomas: Sensacin de sequedad ocular Escozor Signos: Ojo rojo sostenido TRATAMIENTO Medidas generales La proteccin contra los agentes causales es la base del tratamiento Lentes de sol con proteccin ultra violeta (filtro UV) Sombrero, gorra o visera de ala ancha Farmacolgico Lagrimas artificiales, 1 gota ambos ojos 3 veces al da, o en mayor frecuencia de acuerdo a la severidad del caso

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8. PTERIGIN
DEFINICIN Degeneracin caracterizada por crecimiento anormal de tejido fibrovascular de conjuntiva bulbar (Fig. 37). CAUSA Secundario a un estado crnico de inflamacin conjuntival por: Exposicin continua y sostenida a la radiacin ultravioleta Factores irritativos como humos (de cualquier naturaleza), viento, polvo, la sequedad ambiental. Fig.37 Pterigin CLNICA Sntomas: Sensacin de sequedad y cuerpo extrao Escozor Visin borrosa Signos: Tejido anmalo triangular alado, acompaado de neovascularizacin Enrojecimiento crnico de los ojos Opacidad blanquecina o rojiza que se extiende ms all del limbo corneoescleral TRATAMIENTO Medidas Generales: La educacin y la orientacin sobre las medidas de proteccin a la exposicin a la radiacin ultravioleta y factores irritativos constituyen el pilar fundamental Proteccin hacia los factores mencionados (Ej. proteccin solar mediante el uso de sombrero de ala ancha, gorra o visera, uso de gafas de sol) Farmacolgico: Lagrimas artificiales ambos ojos 3 o 4 veces al da, o por requerimiento necesario

Referencia al oftalmlogo

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9. CONJUNTIVITIS ALRGICA
DEFINICIN Enfermedad alrgica de la superficie ocular, se presenta sola o asociada a otras enfermedades sistmicas alrgicas como la rinitis alrgica (Fig. 38). CAUSA Hipersensibilidad conjuntival a diferentes alrgenos, polen, polvo,pelo de animales, etc.

Fig. 38 Lagrimeo CLNICA Sntomas: Escozor ocular Deseos intensos de frotarse los ojos Molestia a la luz (Fotofobia) Sensacin de sequedad ocular, a pesar del lagrimeo Puede existir visin borrosa transitoria Sensacin de quemazn y ardor ocular Signos: Ojo rojo leve Lagrimeo (Fig. 38) Hiperemia bipalpebral en algunos casos TRATAMIENTO Medidas Generales: Evitar la exposicin a la causa o alrgeno (polvo, pelo de animales, humo de cigarrillo, lana, etc.) la cual, infortunadamente no siempre se encuentra Compresas fras en los ojos Farmacolgico: Lagrimas artificiales por requerimiento necesario

Referencia a especialidad: Para tratamiento antialrgico y controles peridicos

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10. CONJUNTIVITIS BACTERIANA

DEFINICIN Inflamacin conjuntival infecciosa. CAUSA Infeccin conjuntival causada por bacterias, provenientes de: Flora normal saprofita que se vuelven patgena Otros lugares como las vas areas superiores

Fig. 39 Conjuntivitis bacteriana CLNICA Afecta habitualmente a los dos ojos Sntomas: Escozor Sensacin de cuerpo extrao

Fig. 40 Lagaas en una conjuntivitis bacteriana

Signos: Ojo rojo Secreciones mucosas o muco-purulentas amarillas (Fig. 39 y 40) Secreciones, pueden llegar a pegar los prpados y las pestaas al despertar por las maanas (Fig. 39) TRATAMIENTO Medidas generales: Higinicas, lavarse las manos con abundante agua y jabn, posteriormente lavarse los ojos con cuidado tratando de eliminar las secreciones existentes Farmacolgico: Antibiticos en colirio (cloranfenicol) 1 gota ambos ojos 4 veces por da por 7 das

Referencia a especialidad: En caso de cronicidad, recidivas y cuando el cuadro no cede a pesar de haber recibido tratamiento.

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11. CONJUNTIVITIS VIRAL

DEFINICIN Inflamacin conjuntival de tipo viral se asocia a menudo a los resfros. CAUSA La causa ms frecuente es un virus llamado adenovirus.

Fig. 41 Hemorragia subconjuntival CLNICA Sntomas: Escozor generalmente unilateral Sensacin de cuerpo extrao Signos: Ojos rojos Hemorragia subconjuntival en algunos casos (Fig. 41) Secreciones acuosas en un contexto de catarro de vas altas Puede haber adenopatas (ganglios linfticos aumentados de tamao) preauriculares o cervicales TRATAMIENTO Medidas generales: No existe ningn tratamiento eficaz contra la conjuntivitis viral Higinicas, lavarse las manos con abundante agua y jabn, posteriormente lavarse los ojos Farmacolgico: Antibiticos en colirio (cloranfenicol) 1 gota ambos ojos 3 o 4 veces por da por 7 das, para prevenir una sobreinfeccin bacteriana secundaria

Referencia al oftalmlogo

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12. CONJUNTIVITIS HIPERPLSICA HIPERPLASICA PIGMENTARIA

DEFINICIN Enfermedad conjuntival generalmente de los pobladores de altura (Fig. 42). PRESENTACIN En nios, adolescentes y adultos jvenes Crnica CAUSA Se debe a la exposicin a los rayos ultravioleta, asociado a la hipoxia. CLNICA Sntomas: Ardor Escozor Sensacin de cuerpo extrao Fotofobia Lagrimeo Signos: (Fig.42, 43 y 44) Ojo rojo de grado variable Pigmentacin conjuntival de diverso grado, desde leve a severa, en hendidura palpebral Engrosamiento de la conjuntiva e invasin corneal de tejido con apariencia gelatinos

Fig. 42 Conjuntiva pigmentada

Fig. 43 Proliferacin conjuntival TRATAMIENTO

Fig. 44 Invasin corneal

Medidas generales: Medidas de proteccin, uso de sombrero de ala ancha, gorra o visera y gafas de sol Evitar agente desencadenante (sol, polvo, tabaco) Evitar contacto con mascotas (perros, gatos, etc.) Evitar frotarse los ojos Farmacolgico: Realizado por especialidad Referencia al oftalmlogo: Por tratarse de un cuadro que necesita controles peridicos y medicacin de larga data

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13. OJO SECO

DEFINICIN Enfermedad multifactorial del componente lagrimal que provoca dao potencial e inflamacin de la superficie ocular (Fig. 45).

Fig. 45 Ojos rojos crnicos CLNICA Sntomas: Ardor Sensacin de cuerpo extrao Escozor Fotofobia Contraccin palpebral (blefaroespasmo), mayor a la luz Disminucin de la agudeza visual leve TRATAMIENTO Medidas generales: Disminuir la exposicin a contaminantes ambientales (polvo, tierra, aire acondicionado) Disminuir la exposicin al monitor de computadora por tiempo prolongado Farmacolgico: Leve: Lgrimas artificiales por requerimiento necesario (Fig. 47) Moderado: Aumentar frecuencia de las lgrimas artificiales y puede aadirse lgrimas artificiales en gel por la noche Intenso: Ungento lubricante dos a tres veces al da con lagrimas artificiales libres de conservadores cada dos horas.

Signos: Lagrimeo (Fig. 46) Ojo rojo (Fig. 45)

Fig. 46 Lagrimeo

Fig. 47 Lagrimas artificiales

Referencia al oftalmlogo: En caso de no mejorar con tratamiento farmacolgico, en los casos moderados e intensos

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14. CATARATA (NUBE)

La catarata o nube es la segunda causa de ceguera en el mundo, y es reversible, por lo que el paciente tiene que acceder a una intervencin quirrgica. DEFINICIN Opacificacion del cristalino (Fig. 48). ASOCIACIN Generalmente con la edad Otras patologas: traumticas, metablicas (diabetes), uso de corticoides de larga data, etc.
Cristalino cataratas

Fig. 48 Opacificacin del cristalino CLNICA

Fig. 49 Leucocoria

Sintomas: Disminucin progresiva de la agudeza visual (vision nublada) Distorsin de imagen Alteracin en la percepcin de los colores Deslumbramiento Signos: Leucocoria, pupila blanca (Fig. 49) La catarata est siempre detrs de la parte negra (pupila) y de la parte de color (iris) y se ve una pupila redonda rodeada por la parte de color. La opacidad de la parte transparente est en frente de la pupila y de la parte de color, por lo que una porcin de la parte de color y de la parte negra estn cubiertas.

TRATAMIENTO No se cuenta con tratamiento medico alguno (es catarata) El tratamiento es la ciruga para quitar el lente que est opaco. La ciruga no demora ms de media hora o una hora, y la mayora de los pacientes salen de la clnica el mismo da

Referencia al Oftalmlogo

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1. GLAUCOMA
DEFINICIN DE GLAUCOMA Los glaucomas son un grupo de enfermedades que tienen en comn un dao irreversible en el nervio ptico. Son generalmente asintomticos. Se encuentra frecuentemente asociada a la elevacin de la presin intra-ocular, aunque no siempre es la regla. En Bolivia aproximadamente existen 20.000 personas afectas por esta enfermedad, de las cuales un 10% estn ciegas, un 50 % estn en el proceso mismo de la enfermedad y el resto, no han sido an diagnosticados como glaucoma. Esta enfermedad se la clasifica en: Fig. 50 Ojo con edema corneal

Glaucoma Congnito. El nio afectado presenta un ojo grande, rojo y doloroso que se llama Bufotalmos. Glaucoma Primario de ngulo cerrado (GPAC) De aparicin repentina, aguda y dolorosa Glaucoma Primario de ngulo abierto (GPAA): De caracterstica crnica, prdida gradual de la visin con ojo blanco. Es la ms frecuente en nuestro medio. Glaucoma Secundario: Causada por otra enfermedad, ej. Trauma, uvetis. Glaucoma de presin normal

DEFINICIN DE GLAUCOMA AGUDO Es la elevacin aguda y muy importante de la presin intraocular. CONTROL Y DETECCIN El problema mayor en la reduccin de la ceguera y de baja visin, es que la mayora de las personas no conocen que tienen la enfermedad y muchos llegan a la consulta oftalmolgica, cuando ya han perdido gran parte de su agudeza o campo visual en uno o en ambos ojos. Ser muy beneficioso referir pacientes a especialidad, en estadios tempranos de glaucoma a fin de evitar los daos a la visin. CAUSA Interrupcin brusca de la salida del humor acuoso al producirse un bloqueo de la malla trabecular por contacto de la raz del iris con la periferia de la crnea. CLNICA Sntomas: Dolor ocular intenso de inicio brusco Dolor en hemicara del ojo comprometido Nauseas Fotofobia Signos (Fig. 50): Ojo rojo Agudeza visual reducida Edema corneal Aumento de la presin ocular a la palpacin (ojo como piedra) Pupila moderadamente dilatada y reacciona poco a la luz Vmitos

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TRATAMIENTO El principal objetivo es la disminucin de la presin intraocular, realizado por oftalmlogo Analgsicos por va oral ASOCIACIN DE PACIENTES CON GLAUCOMA De las ms de veinte mil consultas por primera vez en el Instituto Nacional de Oftalmologa, el 5.1 % corresponde a la sospecha de alguna forma de glaucoma. Motivados por esa incidencia que corresponde a la 4-5 causa de consulta, es que se ha creado la asociacin de pacientes con glaucoma. Para mayor informacin puede dirigirse al INO o al telfono 591 2 2242062 REFERENCIA AL ESPECIALISTA INMEDIATAMENTE! CONSTITUYE UNA EMERGENCIA OCULAR

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2. LCERA CORNEAL INFECCIOSA

DEFINICIN Solucin de continuidad corneal profunda que sobrepasa el epitelio llegando a estroma de tipo infeccioso (Fig. 51). CAUSA Ingreso de cuerpo extrao (generalmente elementos orgnicos), usuarios de lentes de contacto.

Fig. 51 Ulcera corneal, afecta estroma CLNICA Sntomas: Dolor moderado a intenso Fotofobia Visin borrosa Lagrimeo Signos: Ojo rojo Opacidad corneal (Fig. 52)

Fig. 52 Opacidad corneal en una ulcera corneal

TRATAMIENTO Medidas Generales: Colocar protector ocular Farmacolgico: Si no hay accesibilidad inmediata a especialidad iniciar: Antibiticos tpicos (Ciprofloxacino y cloranfenicol) 1 gota cada hora

REFERENCIA AL OFTALMLOGO INMEDIATAMENTE!

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3. UVETIS
DEFINICIN Inflamacin de la capa media del ojo total o parcial (Fig. 53). ASOCIACIN Con enfermedades auto inmunitarias e infecciosas Puede afectar nicamente a un ojo y es ms comn en las personas jvenes y de mediana edad CAUSA En la mayora de los casos no se determina la causa

Fig. 53 Ojo con uvetis CLNICA Sntomas: Dolor en el ojo Visin borrosa Ojo rojo TRATAMIENTO Medidas Generales: Gafas oscuras Farmacolgico: Analgsicos AINES V.O. cada 8 horas postprandial

Fig. 54 Secuelas de uvetis

REFERENCIA AL OFTALMOLOGO INMEDIATAMENTE! POR TRATARSE DE UN CUADRO QUE DEJA SECUELAS OCULARES IMPORTANTES (Fig. 54) SI NO SE TRATA A TIEMPO

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4. ESCLERITIS
DEFINICIN Inflamacin de la esclertica. ASOCIACIN Con enfermedades auto inmunitarias, como artritis reumatoidea y lupus eritematoso sistmico. Frecuente en personas con edades comprendidas entre los 30 y los 60 aos y es rara en los nios. CAUSA Muchas veces se desconoce. CLNICA Sntomas: Dolor intenso Visin borrosa Fotofobia Lagrimeo Signos: Ojo rojo intenso (Fig. 55) Ndulos conjuntivales Adelgazamiento escleral que deja visualizar vea TRATAMIENTO General: Tratar enfermedad subyacente, si hubiere Farmacolgico: Antiinflamatorios no esteroides (AINES) va oral cada 8 horas postprandial

Fig. 55 Ojo con escleritis

REFERENCIA AL OFTALMLOGO INMEDIATAMENTE!

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5. EXOFTALMOS
DEFINICIN Prominencia o salida relativa de uno o ambos ojos (Fig. 56). CAUSA La Orbitopata Distiroidea es la causa ms frecuente de exoftalmo (proptosis) uni o bilateral en adultos.

Fig. 56 Paciente con exoftalmos CLNICA Sntomas: Asintomtico Signos: Proptosis de ojos Desplazamiento de parpados Dificultad para cierre palpebral TRATAMIENTO Ninguno

REFERENCIA AL OFTALMLOGO PARA TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO

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MANUAL DE OFTALMOLOGA EN ATENCIN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCI

CAPTULO V: OFTALMOLOGA PEDITRICA

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I. EXAMEN OFTALMOLGICO PEDITRICO

Los reportes estadsticos en el mundo entero indican que un 20% de la poblacin infantil tienen alguna dificultad visual, requiriendo por cada 10 nios, de 1 a 2, el uso de lentes. En nuestro pas, particularmente en el altiplano, estudios epidemiolgicos muestran que esta prevalencia es del 38.9%, es decir de cada 10 nios de 3 a 4 nios necesitan usar lentes. El objetivo de la prevencin de las enfermedades oftalmolgicas peditricas es la promocin de la buena visin mono o binocular. Ser por lo tanto importante llegar con ayuda a los nios de 0-7 aos de edad, tiempo en que se est estableciendo y madurando el sistema visual, de esta manera con un diagnstico precoz y un tratamiento oportuno se evita que las patologas oculares se establezcan y se vuelvan irrecuperables. La visin es el sentido responsable de cerca del 80% de la adquisicin del conocimiento humano, razn por la cual, cualquier deficiencia de este rgano, perjudica el normal desarrollo de las aptitudes intelectuales y psicomotrices, dificultando al individuo en su vida escolar y profesional.

El examen ocular en los nios difiere en algunos puntos con relacin al de los adultos, en ellos se resalta caractersticas descritas a continuacin. En la anamnesis, adems de tomar en cuenta antecedentes personales patolgicos, familiares, sociales y oculares se toma en cuenta los antecedentes perinatolgicos, como ser: Qu nmero de hijo es el paciente Si existen hermanos con retraso mental, o enfermedades oculares Peso al nacer Edad gestacional al nacer Si fue parto normal o se realiz cesrea y por qu (si hubo sufrimiento fetal) Si fue a la incubadora y por cunto tiempo (suministro de oxgeno )

PESO AL NACER 1750g Y/O EDAD GESTACIONAL MENOR A 32 SEMANAS O MENOR A 2000g SI EL NEONATLOGO LO SUGIERE

CONSULTA URGENTE CON OFTALMOLOGA! POR RIESGO DE RETINOPATA DEL PREMATURO

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En el EXAMEN OFTALMOLGICO PROPIAMENTE DICHO: 1. EXAMEN EXTERNO Se toman en cuenta caractersticas descritas en el captulo III. 2. MOVIMIENTOS OCULARES Adems de la descripcin en el captulo III se incluye: Test de Hirschberg: Es la estimacin objetiva del ngulo de desviacin del ojo. Paciente de frente al examinador, se proyecta luz. (linterna) en ambos ojos a 30 o 40 cm. Se hace que el paciente fije su mirada a la luz. Se evala el reflejo luminoso corneal que en condiciones normales se encuentra centrado en rea pupilar de ambos ojos, pero se encuentra descentrado en el ojo desviado.

Esotropa

Hipertropa

Exotropa

Hipotropa

Fig. 57 Test de Hirschberg (puntos rojos son los reflejos luminosos corneales) Cuando un ojo esta desviado clasificar (Fig. 57): a) b) c) d) Exotropia, hacia afuera Endotropia o Esotropia, hacia adentro (Fig. 57) Hipertropia, hacia arriba Hipotropia, hacia abajo

3. AGUDEZA VISUAL Nios menores de 3 aos: Se toma agudeza visual mediante la fijacin y seguimiento de objetos en movimiento (juguetes Fig. 58 Toma de Agudeza Visual u objetos que le llamen la atencin). Nios de 3 a 7 aos: Se toma agudeza visual con la cartilla de Snellen, optotipos de la letra E, u optotipos de Allen (Dibujos). Nios mayores de 7 aos: Se toma agudeza visual como en un adulto (Fig. 58). Consideraciones Preliminares Si el nio usa anteojos o lentes de contacto, debe tomarle la visin con ellos puestos. Si el nio presenta alguna infeccin, lagrimeo, ardor, secrecin o alguna otra alteracin que impida la valoracin en el momento del examen remtalo de inmediato al oftalmlogo. Explique al nio en qu consiste el examen ubicndolo a una distancia de 1 metro del optotipo y descrbale de la forma ms sencilla, lo que se encuentra en l.

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 Tenga en cuenta que debe aclararle al nio que la toma de visin, no es una prueba calificable sino que es para conocer la salud de sus ojos. Ubique al nio sentado cmodamente en una silla ubicada a 6 metros del optotipo, con la cabeza derecha mirando al frente. Tape el ojo izquierdo del nio con el oclusor, luego realice el mismo procedimiento con el ojo izquierdo. Registre lo valorado y refiralo a cualquier consultorio oftalmolgico, si la A.V. es 20/40 o menor. En el caso de los escolares del municipio de El Alto, recuerde que la consulta es gratuita con el carnet del SESO de 6 a 14 aos.

REFERIR AL OFTALMLOGO
A TODO PACIENTE NIO HASTA LOS 12 AOS CON A.V. 20/40 (Fila 5) O MENOR AUNQUE NO TENGA SINTOMAS OCULARES
4. EXAMEN DEL ROJO PUPILAR Permite evaluar la transmisin de la luz a travs de los medios trasparentes del ojo. Es el principal examen oftalmolgico para no especialistas, ya que permite detectar patologas oculares graves como el retinoblastoma o las cataratas. Cmo realizar el examen: a) Es necesario un oftalmoscopio directo b) Observar mediante el mismo el ojo del paciente a 50 cm. aproximadamente Hallazgo normal (Fig. 59): a) Brillo intenso naranjo - rojizo b) Simtrico y homogneo c) Localizado en el rea pupilar Fig. 59 Rojo pupilar

SI NO SE OBSERVA ROJO PUPILAR SI EL ROJO PUPILAR ES MUY ASIMTRICO CONSULTA URGENTE CON OFTALMOLOGA!

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1. CATARATA CONGNITA
DEFINICIN Opacificacin del cristalino uni o bilateral que se presenta en el nacimiento. CAUSAS Mutacin de un gen, generalmente autosmica dominante Sndrome de Down Rubeola gestacional Enfermedades metablicas (Galactosemia, hipoglucemia, hipocalcemia)

Fig. 60 Leucocoria CLNICA Signo patognomnico: - Leucocoria, pupila blanca (Fig. 60) Rojo pupilar ausente o asimtrico TRATAMIENTO Tratamiento quirrgico por especialista LA LEUCOCORIA EN NIOS ES UN SIGNO DE GRAVEDAD Y REQUIERE UN ESTUDIO OFTALMOLGICO INMEDIATO!

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2. DESVO DE LOS OJOS(ESTRABISMO)

DEFINICIN Mala alineacin de los ojos (Fig. 61 - 62) La importancia reside en que el ojo desviado puede llegar a la ambliopa. Prestar atencin: A la madre ya que ella es la que refiere el desvo y sus caractersticas Con los nios que tuercen o inclinan la cabeza para mirar

Fig. 61 Estrabismo (Endotropia) CLNICA

Fig. 62 Estrabismo (Exotropia)

Asintomtico Al realizar el Test de Hirschberg se evidencia desvo de uno o ambos ojos Posicin compensadora de la cabeza

TRATAMIENTO Tratamiento por especialidad

REFERIR AL OFTALMLOGO LO MS ANTES POSIBLE!

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3. AMBLIOPA
DEFINICIN Disminucin unilateral o bilateral de la agudeza visual mejor corregida (con lentes) causado por la privacin de la visin en el desarrollo, con el ojo y vas visuales sin enfermedad (Fig. 63). CAUSAS Desvo de los ojos (estrabismo) Catarata congnita Hipermetropa, miopa o astigmatismo, mayor en un ojo (Defectos refractivos) Fig. 63 Privacin del estmulo visual que puede ocasionar ambliopa CLNICA Paciente asintomtico Visin deficiente en un ojo

TRATAMIENTO Tratar la causa de privacin visual, que es la base del problema Antes de los 7 a 8 aos, mejoran la visin Despus de los 8 aos, recuperacin parcial o no hay recuperacin RECOMENDACIONES Realizar el primer examen oftalmolgico con examen de fondo de ojo a los 6 meses de edad. Realizar el primer examen visual a partir los 3 aos de edad y anualmente. REFERENCIA AL OFTALMOLOGOPARA MANEJO DEL CUADRO DE BASE LO MS ANTES POSIBLE!

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4. GLAUCOMA CONGNITO
DEFINICIN Desarrollo defectuoso de las vas de salida del humor acuoso, como consecuencia hay aumento de presin intraocular y el ojo va aumentando de tamao (ojo de buey) (Fig. 64).

Fig. 64 Corneas opacas y grandes en el Glaucoma Congnito CLNICA

Fig. 65 Ojo de Buey

Lagrimeo excesivo Rehuir de la luz (fotofobia) Contraccin involuntaria de los prpados (blefaroespasmo) Ojos grandes Crneas opacas (Fig. 64 - 65)

TRATAMIENTO Tratamiento por especialidad REFERIR AL OFTALMLOGO INMEDIATAMENTE!

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5. PTOSIS PALPEBRAL CONGNITO

DEFINICIN Posicin anormalmente baja del prpado superior, desde el nacimiento (Fig. 66). CAUSA Debido a muchos factores (neurolgicos, miogenos, hereditarios etc.).

Fig. 66 Ptosis palpebral congnita CLNICA Asintomtico Se observa cada del prpado de un ojo con relacin al otro Posicin compensadora de la cabeza (mentn arriba) TRATAMIENTO Tratamiento por especialidad REFERIR AL OFTALMOLOGO LO MS ANTES POSIBLE POR EL RIESGO VISUAL IMPORTANTE DE AMBLIOPA!

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MANUAL DE OFTALMOLOGA EN ATENCIN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCI

CAPTULO VI: EMERGENCIAS OCULARES

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PROCEDIMIENTOS PARA EMERGENCIAS OCULARES

Retiro cuerpo Extrao Hacer un Protector Ocular 1. Lavarse las manos 2. Recorte en redondo con una placa usada de rayos equis, papel grueso o tarjeta.

1. Lavarse las manos 2. Pida al paciente que mire hacia abajo

3. Corte en esta forma 3. Vierta el prpado hacia arriba sobre el palillo 4. Extraer el cuerpo extrao de la cornea 4.Haga un cono

5. Usando un palillo con algodn o la punta de un palo limpio

5.Ponga esparadrapo por fuera y por dentro 6.Coloque el protector sobre el ojo lesionado y sujtelo con esparadrapo

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1. EROSIN O ABRASIN CORNEAL

DEFINICIN Prdida del epitelio corneal, susceptible de provocar infeccin (Fig. 67 y 68). Generalmente traumtica (lentes de Contacto, ua, cuerpos extraos, etc.).

Fig. 67 Erosin corneal CLNICA

Fig. 68 Abrasin corneal, bajo microscopio con fluorescena

Sntomas: Dolor intenso puede empeorar al abrir o cerrar el ojo Ardor Sensacin de cuerpo extrao Visin borrosa Signos: Lagrimeo Ojo rojo Sensibilidad a la luz (fotofobia) Dolor de cabeza Blefarospasmo TRATAMIENTO Medidas generales y farmacolgicas: Retiro de cuerpo extrao o lente de contacto (si hubiere) siempre y cuando sea posible Ungento antibitico, cloranfenicol en el momento de diagnstico 4 veces al da Oclusin ocular con apsito x 24 hrs. Nunca recetar anestsicos tpicos por ser txicos para el epitelio corneal Precauciones: No mantener la oclusin ms de 48 horas REFERENCIA AL OFTALMLOGO, POSTERIOR A OCLUSION OCULAR

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2. CUERPO EXTRAO
DEFINICIN Presencia de cuerpo extrao en el ojo (pedazo de metal, esquirlas metlicas, tierra, piedra, plstico, madera, etc.) (Fig. 69). Generalmente traumtica (lentes de contacto, ua, cuerpos extraos, etc.).

Fig. 69 Cuerpo extrao corneal

CLNICA Sntomas: Dolor intenso puede empeorar al abrir o cerrar el ojo Ardor Sensacin de cuerpo extrao Visin borrosa Signos: Lagrimeo Ojo rojo Sensibilidad a la luz (fotofobia) Dolor de cabeza Blefarospasmo

TRATAMIENTO Medidas generales y farmacolgicas: Retiro de cuerpo extrao o lente de contacto (si hubiere) siempre y cuando sea posible Ungento antibitico, cloranfenicol en el momento de diagnstico 4 veces al da Oclusin ocular con apsito x 24 hrs Nunca recetar anestsicos tpicos por ser txicos para el epitelio corneal Precauciones: No mantener la oclusin ms de 48 horas

REFERENCIA AL OFTALMLOGO, POSTERIOR A OCLUSION OCULAR

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3. QUEMADURAS O CAUSTICACIONES OCULARES

DEFINICIN Son lesiones destructivas del globo ocular, causado por agentes qumicos. Requieren la actuacin inmediata. La intensidad de las lesiones depende de: La cantidad del agente causal La naturaleza del agente El tiempo de permanencia del mismo en el ojo

CAUSAS FSICAS, por fuego o lquidos calientes como agua o aceite hirviendo, radiacin, etc. QUMICAS por sustancias: cidas, lesiones superficiales, mejor pronstico * Pueden ser, cido sulfrico, cido actico (vinagre), etc. lcalinas, penetran ms y causan mayor dao * Pueden ser, amoniaco, lavandina, cal, etc. CLNICA Sntomas: Dolor intenso Blefaroespasmo intenso Disminucin de la visin Signos: Quemaduras leves: Ojos rojos Quemaduras moderadas a severas (Fig.70): Conjuntiva plida Disminucin de movimientos oculares Fusin de globo ocular con parpado

Fig. 70 Causticacin ocular severa

TRATAMIENTO Medidas Generales Lavado del ojo con agua o suero fisiolgico continuo aproximadamente 30 minutos Instilando algunas gotas de anestsico tpico para calmar el dolor y el blefarospasmo Si existen partculas slidas en la superficie ocular, eliminarlas Es preferible no utilizar productos neutralizantes que podran agravar las lesiones Protector ocular Farmacolgico Administrar un analgsico VO cada 8 horas postprandial (despues de las comidas) REFERENCIA AL OFTALMLOGO INMEDIATAMENTE!

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4. TRAUMA OCULAR
DEFINICIN Lesin originada por mecanismos contusos o penetrantes sobre el globo ocular y sus estructuras perifricas. Grado de afectacin (Leve-Moderado-Severo) con compromiso de la funcin visual, temporal o permanente. CLASIFICACIN 1. Contusin ocular, Lesin cerrada que deriva de un traumatismo contuso (Fig. 71) 2. Trauma ocular cerrado Con integridad de la capa protectora del ojo (crnea-esclera) Lesiones tisulares internas que van del grado ms leve al severo Corresponden tambin las laceraciones lamelares (heridas de espesor parcial) 3. Trauma ocular abierto Se asocia con una herida de espesor completo de la capa externa del globo ocular (cornea y esclera), se divide en: * * * Penetrante, con orificio de entrada y no de salida Perforante, con orificio de entrada y de salida Estallido ocular, cuando se altera completamente la anatoma del globo ocular (Fig. 72 )

Fig. 71 Hemorragia subconjuntival CLNICA 1) CONTUSIN OCULAR: Sntomas: Dolor moderado Agudeza visual intacta Signos: (no siempre presente) Aumento de volumen bipalpebral Equimosis bipalpebral Hemorragia subconjuntival

Fig. 72 Estallido ocular

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2) TRAUMA OCULAR CERRADO: Sntomas: Dolor moderado a severo Agudeza visual disminuida o muy disminuida Signos: Aumento de volumen bipalpebral Equimosis bipalpebral Hemorragia subconjuntival 3) TRAUMA OCULAR ABIERTO: Sntomas: Dolor moderado severo Agudeza visual muy disminuida o nula Signos: Paciente refiere que sali liquido transparente, sanguinolento o caf del ojo Aumento de volumen bipalpebral Equimosis bipalpebral Hemorragia subconjuntival Deformacin completa de la anatoma ocular Hemorragia ocular

TRATAMIENTO Medidas Generales: Protector ocular Farmacolgico: Administrar un analgsico VO cada 8 horas postprandial (despues de las comidas)

REFERENCIA AL OFTALMLOGO, CON PROTECTOR OCULAR INMEDIATAMENTE!

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MANUAL DE OFTALMOLOGA EN ATENCIN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCI

CAPTULO VII: ENFERMEDADES SISTMICAS CON ALTERACIONES OCULARES

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1. RETINOPATA HIPERTENSIVA (HIPERTENSIN ARTERIAL)

DEFINICIN Presencia de alteraciones retino - vasculares asociadas con las cifras tensionales medias y otros factores de riesgo como la arteriosclerosis, edad avanzada, enfermedades de la arteria cartida, etc. CLASIFICACIN Existen muchas, pero la clasificacin de Keith-Wagener-Barker, de los cambios retinianos en la HTA constituye un mtodo simple y excelente para la evolucin seriada de los pacientes hipertensos. Fig. 73 Retinopata Hipertensiva

Hipertensin benigna. Estenosis o esclerosis moderada de las anteriolas retinianas. No sintomas. Buen estado de salud. Retinopata hipertensiva ms marcada. Esclerosis moderada o marcada de las arteriolas retinianas. Reflejo luminoso arterial exagerado. Comprensin venosa en los cruces arteriovenosos. Tensin arterial mayor y ms mantenida que en el grupo l. Asintomticos. Buen estado de salud. Retinopata angiospstica moderada. Edema retiniano. Manchas algodonosas y hemorragias. Esclerosis y lesiones espsticas de las arteriolas retinales. Tensin arterial generalmente alta y mantenida (sintomtica). Hipertensin maligna. Todo lo anterior y edema del disco ptico. Las funciones renal y cardiaca pueden estar afectadas. Supervivencia reducida.

MANIFESTACIONES CLNICAS No tiene sntomas oculares hasta cuando la enfermedad est avanzada. Visin borrosa progresiva segn el tiempo de evolucin. Signos relacionados al grado de Retinopata Hipertensiva. TRATAMIENTO El tratamiento se basa en el control y manejo oportuno de la enfermedad de base: Hipertensin arterial Referencia a especialidad: Manejo por cardiologa y control por oftalmologa a criterio del especialista.

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2. RETINOPATA DIABTICA (DIABETES MELLITUS)

DEFINICIN Es una microangiopata a nivel retinal, asociada a hperglicemia crnica, que aparece como una complicacin de la diabetes. Se caracteriza por alteracin de la permeabilidad de la microcirculacin con aparicin de microaneurismas, hemorragias superficiales, exudados duros y edema principalmente sensible a nivel de la mcula (edema macular), desarrollndose luego isquemia, por engrosamiento de la membrana basal del endotelio, con la aparicin de exudados algodonosos, dilataciones en rosario de las venas retinales, anomalas microvasculares intraretinales (AMIR) y neovascularizacin extra retinal.

Fig. 74 Retinopata Diabtica

FACTORES DE RIESGO Tiempo de evolucin de la diabetes Hiperglicemia mayor a 125 mg/dl en ayunas y/o HbA1c mayor a 7 % y/o HbA1 mayor a 8.5 % Hiperlipidemia Nefropata Hipertensin arterial Tabaquismo Anemia Embarazo CLASIFICACIN Se puede clasificar en una etapa temprana o Retinopata Diabtica No Proliferativa (RDNP) y una ms avanzada o Retinopata Diabtica Proliferativa (RDP). La RDNP se subdivide a su vez en leve, moderada, severa y muy severa. La RDP se subdivide en temprana, de alto riesgo y avanzada. El Edema Macular Clnicamente Significativo (EMCS) es un evento que puede suceder en cualquier momento de la progresin de la Retinopata Diabtica. Retinopata Diabtica no Proliferante. Corresponde a las etapas iniciales de la retinopata, en la cual existe principalmente una alteracin de la permeabilidad de la microcirculacin.

Clasificacin de la retinopata diabtica no proliferativa RDNP leve o mnima: Presencia de al menos 1 microaneurisma. RDNP moderada: Presencia de microaneurismas exudados, duros y hemorragias (superficiales y profundas, en al menos uno de los cuadrantes. Se aprecia tambin la presencia de manchas algodonosas, rosarios venosos y AMIRs). RDNP severa: Presencia de hemorragias (superficiales y profundas) en 4 cuadrantes, o rosarios venosos en 2 cuadrantes o AMIR en al menos 1 cuadrante. RDNP muy severa: Presencia de 2 (coexisten) de los 3 criterios de RDNP severa.

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Fig. 75 RDNP leve

Fig. 76 RDNP moderada

Fig. 77 RDNP severa

Retinopata Diabtica Proliferante. La isquemia progresiva que se produce en la RD debido al cierre capilar, tiene como consecuencia la formacin de neovasos. La clasificacin de la retinopata diabtica proliferativa se basa en la ubicacin y extensin de los neovasos.

Presencia de neovasos que crecen sobre la retina, en 1 ms cuadrantes, en un rea total no mayor de 1/2 reapapilar. Presencia de neovasos que crecen sobre la superficie retinal en un rea mayor de 1/2 dimetro papilar, o neovasos de localizacin papilar que tienen un rea menor al tercio de la superficie papilar. Presencia de neovasos que crecen sobre la superficie papilar, con un rea mayor al tercio del rea papilar. Presencia de desprendimiento retinal traccional que compromete el rea macular, o presencia de rubeosis del iris

Sin hemorragia prerratinal o vtrea. Sin hemorragia prerratinal o vtrea. Presencia de hemorragia prerratinal o vtrea. Hemorragia vtrea que impide tratamiento lser convencional.

Fig. 78 RDP MANIFESTACIONES CLNICAS Asintomtico en las etapas tempranas de la enfermedad. Disminucin de la agudeza visual en relacin a su clasificacin de la Retinopata Diabtica. Cambios refractivos relacionados con la hiperglicemia. Signos de la clasificacin de la RD no proliferativo, proliferativa o edema macular.

TRATAMIENTO Educacin del Paciente: lograr que el paciente tome conciencia de su enfermedad, de sus riesgos potenciales, y que acuda a controles peridicos con su endocrinlogo y oftalmlogo Tratamiento especfico por el oftalmlogo Referencia a especialidad: A endocrinlogo para tratamiento especfico de la glicemia y oftalmlogo para control de Fondo de Ojo.

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3. SINDROME DE SJGREN (ENFERMEDAD TEJIDO CONECTIVO - REUMATOLGICO)

DEFINICIN El Sndrome de Sjgren (SS) es una enfermedad autoinmune, crnica, inflamatoria que se caracteriza por infiltracin de las glndulas exocrinas con destruccin epitelial, provocando un sndrome seco definido por sequedad oral (xerostoma) y ocular (xeroftalma). CLASIFICACIN Existen dos formas: SS Primaria: Sndrome seco (queratoconjuntivitis seca y xerostomia), que cursa aisladamente. SS Secundaria: Asociada a otra conectivopata y con ms frecuencia a la Artritis Reumatoide, como tambin al Lupus, Esclerosis sistmica, Polimiositis, Hepatitis autoinmune, Cirrosis biliar, etc.

Fig. 79 Ojo Seco MANIFESTACIONES CLNICAS

Fig. 80 Xerostoma

Al inicio, son inespecficas: artralgia, fatiga y fenmeno de Raynaud. Pasados entre 8 a 10 aos aparece la manifestacin florida de la enfermedad. Los sntomas principales: Disminucin de la funcin lagrimal (ojo seco): Sensacin de arenilla, ardor, escozor, ojo rojo, fotosensibilidad y visin borrosa. Disminucin de la secrecin de las glndulas salivares (xerostoma). Manifestaciones articulares y sistmicas variadas. TRATAMIENTO El tratamiento del SS va orientado al alivio de los sntomas y la limitacin del dao producido por el complejo seco (xerostoma y queratoconjuntivitis). Sustitucin de lquidos, lgrimas artificiales, tantas veces como sea necesario.

Referencia a especialidad: En todos los casos a Reumatlogo y Oftalmlogo

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4. TRACOMA (CHLAMYDIA TRACHOMATIS)

DEFINICIN Infeccin ocular granulomatosa crnica, frecuentemente presente en climas clidos y secos, puede ser transmitida por contacto directo de la mano infectada con el ojo, por ciertos tipos de moscas o por elementos contaminados como toallas. Puede comprometer severamente la agudeza visual.

Fig. 81 Tracoma MANIFESTACIONES CLNICAS Inflamacin de los prpados. Secreciones de pus o mucosa a travs de los ojos. Ojo Rojo y reaccin folicular (pequeas bolitas a nivel conjuntival). Linfadenopatias preauriculares.

Los sntomas principales: Visin borrosa. Fotofobia. Severo dolor en los ojos. Prdida total o parcial de visin. Factores de Riesgo: Transmisin sexual. Transmisin durante el parto. TRATAMIENTO Debido a lo altamente contagiosa, debe ser tratado con muchas precauciones, especialmente por parte de las personas que rodean al paciente. Medidas de higiene para evitar que la infeccin se expanda a otras partes de la cara o el cuerpo. Antibiticos. Via Oral: Doxiciclina 100 mg VO BID por 7 das. Azitromicina 1 gramo dosis nica. Ertitromicina 500 mg QUID por 7 das. Via Tpica: Pomada de eritromicina o Tetraciclina QUID por 7 das. Nota: Evaluar la respuesta a los 2 y 4 das. Referencia a especialidad: En todos los casos a Gineclogo y Oftalmlogo. En caso de presentar edema bipalpebral y signos de inflamacin compatibles con celulitis, disminucin de la agudeza visual, presentar puntos blancos en la crnea (puntos blancos sobre el iris vistos externamente), compatibles con ulcera corneal, y en caso de presentar cicatrizacin anormal de la crnea, referir al oftalmlogo inmediatamente.

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G L O SA RI O
Agujero estenopeico: pequeo orificio que se encuentra en el oclusor para realizar el examen de agudeza visual Ametropas: cualquier defecto ocular que ocasione un enfoque inadecuado de la imagen sobre la retina, y que puede ser corregido mediante gafas o lentes Anamnesis: parte el examen clnico que consiste en preguntar al paciente todos los datos personales, hereditarios y familiares , anteriores a la enfermedad. (consiste en hacer memoria de los antecedentes, con el fin de obtener con claridad una visin global del sujeto Baja visin o visin subnormal: agudeza central reducida o la prdida de campo visual Campo visual: porcin del espacio que el ojo puede ver, es el espacio que capta el ojo cuando mantenemos la mirada fija en un punto central. ES NORMAL si el paciente ve un estmulo a 90 en el lado temporal, a 60 en el lado nasal y 50 hacia arriba y 70 hacia abajo Ceguera legal: 1/10 de agudeza visual en el ojo con mayor visin con correctivos y/o 20 grados de campo visual Ceguera total o amaurosis: ausencia de respuesta visual no distingue la luz de la oscuridad Colirio: gotas oftalmolgicas Discapacidad visual: carencia, disminucin o defectos de la visin Disminucin o limitacin visual (visin parcial): 3/10 de agudeza visual con correccin y/o 20 de campo visual total Flogosis: signos de inflamacin Oclusor: Aparato que se utiliza para tapar el ojo durante el examen de agudeza visual Oftalmologa: especialidad mdica que se encarga del estudio y tratamiento de las enfermedades del aparato ocular y los defectos de visin Patologa ocular: enfermedad del ojo Toxocariasis: Infeccin parasitaria por la larva de Toxocara canis, la lombriz comn de perros Toxoplasmosis: Enfermedad provocada por el protozoo Toxoplasma gondii que es un parsito intestinal del gato

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CUADRO 1 Grados de ceguera y de prdida parcial de la visin. Categoras de deterioro visual Agudeza visual con correccin ptica y del menor ojo Mxima Inferior a: Mxima igual o superior a:

1 2

3/10 (0,3) 1/10 (0,1)

1/10 (0,1) 1/20 (0,05) (Capacidad para contar los dedos a 3 m)

1/20 (0,05) (Capacidad 1/50 (0,02) (Capacidad para contar los para contar los dedos a 3 m) dedos a 1 m) 1/50 (0,02) (Capacidad Percepcin para contar los de la luz dedos a 1 m) Ninguna percepcin de la luz Indeterminada o no espeficicada

5 6a9

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud, Guidelines for programs for the prevention of blindnes, Ginebra, 1979.

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BI BL I O G RAF A
AGUIRRE PREZ, G. Otras alteraciones oculares Manual de atencin primaria en oftalmologa 1996; p.16-17. ALEMAY, J. Afecciones de las vas lacrimales. disponible en: http://www.hospitalameijeiras.sld.cu/hha/mpm/documentos/OFTALMOLOGIA/PA/AFECCIONES%20DE %20LAS%20VIAS%20LAGRIMALES.pdf ALIAGA, V.; SEBASTIAN, J. Oftalmologa para Mdico General. La Paz: SPRINT.2007;p. 7-20 ARENAS, E. El ojo rojo en los nios. Actualizaciones Peditricas. Fundacin Santaf de Bogot. DAZ, L.; GALVIS, V. Gua de examen ocular para mdicos generales. Medicas UIS 4:124, 1990. EROSHEBSKI, A. Oftalmologa General. Mosc: Medicina 1983; p. 24-33 INASES-Ministerio de Salud y Deportes. Catarata Senil, OVCR, Catarata congnita, retinoblastoma, ROP; Normas de diagnostico y tratamiento 2005; pp. 148 -151. International Center o Eye Health, London School oy Hygiene and Tropical Medicine, Oficinas Regionales CBM para Amrica Latina y el Caribe, IAPB Oficina Regional para Amrica, Manual para Cursos de Salud Ocular Comunitaria. P.50 disponible en: http://www.v2020la.org/insidepages/docs/Manual%20CEH%20Vision%202020%20modificado%2024%5B 1%5D.08.04%20LM.pdf KANSKI, J. Oftalmologa clnica. 4 ed. Madrid: ediciones Harcourt; 2000; p. 517-67. Ministerio de Salud del Peru - Programa Nacional de Prevencin, Manual de Atencin Primaria de Salud Ocular Ministerio de Salud y Deportes, Norma Nacional de Referencia y Retorno. 2008 Ministerio de Salud y Deportes, Norma Nacional, Red Municipal de Salud Familiar Comunitaria Intercultural: Red Municipal SAFCI y Red de Servicios. 2008 PAVAN-LANGSTON, D. Manual of Ocular Diagnosis and Therapy. Boston: Little Brown, 1991. Villarroel, F. Va Lagrimal. Anatoma y Fisiologa. Acceso 3 de enero 2011. disponible en: http://www.oftalandes.cl/clases_pdf.html

*Todos los pacientes de las fotos de elaboracin propia estn de acuerdo a ser parte de la publicacin impresa y virtual de este manual.

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MANUAL DE OFTALMOLOGA EN ATENCIN PRIMARIA EN SALUD CON ENFOQUE SAFCI

CAPTULO VIII: ANEXOS

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ANEXO 1. TCNICA PARA REALIZAR FONDO DE OJO (FO)

A. Forma correcta de hacer un FO

1. Tomar el oftalmoscopio con la mano derecha si vamos a examinar el ojo derecho (y viceversa), con el dedo ndice ubicado sobre el reborde del cambio de dioptras que permitir afinar el foco una vez que veamos la retina. 2. Examinar el ojo derecho del paciente tomando el oftalmoscopio con la mano derecha y utilizando el ojo derecho (y viceversa), tomando con la mano contraria el hombro del paciente. Ubicamos el rojo pupilar a 30 a 40 cm y nos vamos acercando progresivamente, sin perder el rojo pupilar, hasta obtener visualizacin de la retina.

3: Intentar visualizar en primer lugar la papila, para luego seguir recorriendo las dems estructuras del FO. Es importante buscarla en el plano horizontal del ojo del paciente. Si nos ponemos sobre el plano horizontal visualizaremos la retina inferior, y si nos ponemos bajo el plano vertical visualizaremos la retina superior. Como la papila est ubicada hacia nasal, es ms fcil encontrarla si se aproxima al paciente de forma levemente oblicua desde el lado 15-30 . 4: Acercarse al paciente hasta unos 2 a 3 cm de la crnea. Esto minimiza los reflejos y permite obtener un campo ms amplio.

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B. Errores frecuentes al realizar el examen de Fondo de Ojo Error 1: Tomar el oftalmoscopio con el dedo ndice no extendido. Una vez que estamos viendo la retina, no podemos afinar el foco para ver con mayor claridad las estructuras. Error 2: Tomar el oftalmoscopio con la mano incorrecta. En la fotografa el mdico intenta examinar el ojo derecho del paciente con su ojo derecho como corresponde pero tiene las manos cruzadas, lo que le dificulta acercase cmodamente al paciente para obtener una buena visualizacin.

Error 3: Error muy frecuente, en personas diestras que se sienten ms cmodas mirando por el ojo derecho. Despus de examinar el ojo derecho como corresponde, intentan examinar el ojo izquierdo del paciente con el ojo derecho del examinador. Esto no permite acercarse lo suficiente y les pone en una situacin incmoda.

3
Error 4: Error muy frecuente y clave impedimento para visualizar el fondo de ojo. No acercarse lo suficiente al paciente y/o tratar de entrar al fondo de ojo enfrentando al paciente en forma frontal (en el eje axial), ya que en este ltimo caso se produce mayor cantidad de reflejos que dificultan la visualizacin de la retina.

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ANEXO 2. CUADRO RESUMEN DEL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL OJO ROJO

+ ++ +++

Leve Moderado Severo

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ANEXO 3. GUA RPIDA DE AUTOFORMACIN PARA PROMOTORES DE SALUD

Para llegar a ser un buen promotor de salud, es importante que sepa solucionar los problemas de los ojos ms frecuentes en el campo. Para esto es necesario tener nociones de la estructura y funcionamiento del ojo. Al conocer la estructura y el funcionamiento normal de los ojos tendr ms facilidad para atender los problemas que se le presenten. Es posible que muchos miembros de su comunidad le pidan ayuda, debido a que tienen los ojos rojos. La parte blanca (conjuntiva) del ojo tiene muchos vasos sanguneos pequeitos. Algunos son casi invisibles. Sin embargo, cuando hay problemas en la superficie del ojo, estos vasitos delgados se dilatan y se vuelven prominentes y la parte blanca se enrojece. Tambin es importante saber que algunas veces cuando hay un problema grave en el interior del ojo, los vasos de la parte blanca se agrandan y se ponen rojos. a. Algunas Preguntas Frecuentes Existen nios ciegos? En nuestro medio deben existir aproximadamente como 200 nios ciegos por milln de habitantes. Muchos de ellos por presentar una falta de desarrollo en la retina de los ojos al nacer prematuros (RETINOPATA DEL RECIN NACIDO ROP). Otros por presentar complicaciones por infecciones que adquiere la madre durante el embarazo como la toxoplasmosis , Toxocariasis, o por contraer una enfermedad eruptiva como la Varicela o la Rubeola, el nio al nacer presentar catarata o glaucoma o focos infecciosos en la parte importante de la retina la macula. Si estos nios no reciben una atencin especializada, generalmente quedarn ciegos. Y si no reciben una estimulacin temprana despertando el conocimiento a travs de sus otros sentidos, esta persona quedar aislada y postrada simulando ser una persona disminuida mentalmente. Se tienen profesores dedicados al rea de la educacin especial ubicados en centros llamados APRECIA, en Bolivia quienes dependen del Ministerio de Educacin. Ellos estn entrenados en la ESTIMULACIN TEMPRANA para nios con problemas visuales o de otro sentido: se encargan de motivar en estos nios estrella junto a sus padres, despertar sus conocimientos junto a otros sentidos iluminando de esta manera lo ms glorioso del ser humano: la inteligencia. De esta forma, estos nios que no cuentan con la visin propia, tomarn posesin de todo lo que les rodea con el resto de sus sentidos. Si perseveran tendrn la oportunidad de avanzar en esta vida pasando de escuela al colegio y de ste a centros de profesionalizacin y a travs de todo esto lograr las metas que todo ser humano debe y puede realizar. En Bolivia, los nios que son considerados ciegos legales, reciben la instruccin necesaria para rehabilitarse e integrarse de manera funcional y adems reciben un bono de indigencia que es depositado en una cuenta personalizada, donde el beneficiario podr recogerla cuando cuente con la mayora de edad. Ese dinero podr ser empleado para continuar en su profesionalizacin o en el trabajo o negocio que l decida realizar. Los ciegos logran profesionalizarse como abogados, mdicos psiquiatras o psiclogos, fisioterapeutas: ellos incursionan en qumica y fsica, diferentes reas de la carrera del magisterio, en especial de msica. Si perseveraran en la aplicacin del sistema braille ellos podrn leer a gran velocidad y escribir de igual manera y mejorar esto an ms su conocimiento aprovechando las tcnicas de la informtica.

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Al usar lentes voy aquedar dependiente de ellos? S, no hay duda, toda persona que debe usar lentes debe hacerlo de forma permanente y continua, debiendo el nio someterse a controles peridicos cada seis meses, donde las medidas de sus lentes tendr cambios hasta estabilizarse la medida final de su lente. Estudiar demasiado, puede debilitar mi visin? No, tal vez pueda presentar una fatiga inicial por un sobre esfuerzo que se magnificar y pasar al usar un lente adecuado. Leer con poca luz, puede debilitar la visin? Puede aumentar el esfuerzo y la concentracin y el nio o cualquier otra persona puede quedar sin parpadear y con toda seguridad terminar con los ojos enrojecidos. Es por eso que para lecturas prologadas o trabajos visuales intensos y de varias horas, se lo debe hacer con buena luz y sin estar expuesto a reflejos. Televisin, computador y video juegos perjudican la visin? Est comprobado que la radicacin lumnica que emite un aparato de televisin o un computador no perjudica al rgano de la visin. Lo que perjudica es hacerlo sin lentes cuando se los necesita, eso obliga a la persona a hacer un esfuerzo visual mayor y al tener los signos propios como dolor de cabeza, ojos rojos y cansados. Cmo es que se puede descansar la vista? Lo que debe hacerse es mirar al horizonte, parpadeando regularme, no exponerse a ambientes contaminados por gases o humos de cualquier ndole. Cmo debe ser la postura de la persona frente al computador? La posicin debe ser de sentado, con la espalda erguida y con la visin dispuesta de arriba hacia abajo el computador. Disminuir la intensidad de luz, tener el tamao del tipo de letra en un tamao adecuado. Es por ello que los ojos arden cuando uno est algunas horas frente al computador. Cmo medir la visin de los nios en la escuela? Se lo hace de la siguiente manera: Primero, si el nio est en knder o Pre Bsico, la maestra ensear a sus nios en la concepcin de lo que es grande, mediano y pequeo. Despus ubicar al nio en el detalle de lo que apunta en diferentes direcciones. Despus el nio ser ubicado a una distancia de seis metros frente a una cartilla de Snellen con la letra E volcada a diferentes direcciones. La maestra tapar un ojo con un oclusor y har describir al nio lo que ve fila por fila hasta identificar lo ms pequeo y discernible que presenta el cuadro. Cuando los lmites que refiere el nio no son aceptables como normales debe ser examino por un oftalmlogo. Los nios deben leer un libro cercando demasiado a los ojos? Esa es una mala costumbre en un nio con visin normal. Para un trabajo visual de lectura el nio debe tener el texto entre veinte y treinta centmetros. Cuando el nio lo acerca para ver mejor, se debe referir al oftalmlogo. Frotarse los ojos hace mal? Cualquier irritacin como la de un proceso alrgico, un cuerpo extrao produce un escozor exquisito que incita a todo ser humano a llevarse las manos a los ojos y frotarse a veces intensamente. Normalmente

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la persona no tiene conciencia de que al hacerlo prolongadamente destruyen las clulas de sostn ms importantes de la crnea, favoreciendo su debilitamiento y predisponindole a la crnea a degeneraciones que a futuro terminar con ectasia propia de la enfermedad llamada Queratocono. Cuando un nio se frota, es posible que presente una alergia y esta debe ser tratada prontamente. Cmo proteger a los hermanos cuando alguno de los hijos presenta conjuntivitis? En Bolivia se tiene la Ley llamada SUMI ( SEGURO UNIVERSAL MATERNO INFANTIL), que dispone que todo nio hasta los cinco aos tiene atencin gratuita en todo Centro Mdico Gubernamental, donde el gobierno cubre la atencin y tratamiento sea este mdico o quirrgico. De este modo los nios tendrn una atencin mdica especializada y as dejar de exponerlos a tratamientos empricos con un resultado dudoso. As pues, cuando un nio est enfermo de conjuntivitis, su atencin y limpieza debe ser personalizada, es decir, debe tener su propia toalla y para hacer un seguimiento, la persona que le coloca el colirio debe lavarse las manos antes y despus de hacerlo. Qu se puede hacer cuando un producto qumico cae en los ojos del nio? Si esto ocurre, lo primero es colocar o exponer el ojo del nio a un lavado continuo con agua pura, colocarle un antibitico ocular, despus, un apsito o tapar el ojo con un pauelo limpio y buscar la ayuda de un mdico especialista. Cmo dejar la casa segura para los nios? Guardar los objetos cortos punzantes, alejarlo de las terminales elctricas y de los productos qumicos de limpieza. Colocar barreras para evitar a los nios exponerse a cadas y golpes no deseados. La zanahoria fortalece la visin? Todos los alimentos de color anaranjado presentan elementos propiciadores de reposicin del desgaste visual, es importante tomarlo en cuenta en la alimentacin del nio. Si tuviera un cuerpo extrao en el ojo acudir al mdico oftalmlogo? El ojo es un rgano noble de importante funcin, se debe reconocer que la informacin que se obtiene por su funcin es importante para la actividad del ser humano. Por esta funcin este rgano est muy inervado y la presencia de pequeas partculas, quistes calcreos, inclusive cilios de pestaas que frotan la conjuntiva o la misma cornea desencadenar un dolor e incomodidad. Si esto no es solucionado, el ojo puede complicarse con infecciones, ulceras que a futuro desarrolla neovascularidad y opacidad de la crnea, entonces los nios o cualquier otro paciente tendr dificultades visuales; y si contina la infeccin, esta podr llegar dentro del ojo produciendo una infeccin intraocular llamada uvetis que provocar catarata y glaucoma: si el paciente est lejos de un centro mdico adecuado puede llegar a perder la visin en el ojo. Qu se debe hacer en caso de irritacin despus de subir a las montaas nevadas y exponerse al viento y al sol? Recomendar el uso de protectores oculares. Si presenta una inflamacin de origen qumico por el cloro de las piscinas, el ojo necesita reposo y un tratamiento antiinflamatorio. Todos los colirios son iguales? Difieren uno del otro segn el elemento qumico que contiene. Colirio es el trmino gramatical para indicar un producto de atencin oftalmolgica. Todos varan en su composicin y se debe tener el cuidado necesario de no equivocarse por su diferente funcin. Cmo deben ser los lentes de los nios y cules sus cuidados? Estables, anatmicos, endurecidos, de esta manera en caso fortuito que se rompiera el vidrio terminar

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en bolitas y no en pedazos de forma puntiaguda. Su limpieza es muy importante y el uso debe ser formal y adquirir la costumbre de usarlo de la forma ms convencional bajo el cuidado de sus responsables. b. Gua rpida en el diagnstico y tratamiento del ojo rojo Hay diferentes problemas tanto en la superficie del ojo como adentro del mismo que provocan que los vasos delgados se dilaten y den al ojo una apariencia de enrojecimiento. El trabajo del promotor de salud es determinar cul es la causa del ojo rojo en cada paciente, ya que el tratamiento es diferente, dependiendo de la causa de enrojecimiento. Se considerarn dos grupos: Ojo Rojo Comn: 1. Infeccioso (por causa de infeccin) 2. Irritativo o alrgico (por irritacin o alergia) 3. Hemorragia de la conjuntiva 1. En el recin nacido 2. En el nio desnutrido 3. Con dolor o cambio de la visin

Ojo Rojo de Urgencia:

1. Ojo Rojo Comn Ojo Rojo Infeccioso (Conjuntivitis Infecciosa) Cules son los indicios que le permitirn conocer un ojo rojo infeccioso? La parte blanca est enrojecida debido a una infeccin. Frecuentemente habr una secrecin amarillenta o verde, o pus o costras secas al despertar en las maanas, que se podrn ver las secreciones amarillas en el ojo o en los prpados durante el examen. Sin embargo, si el paciente se ha lavados los ojos antes de la consulta, este importante indicio-la secrecin amarillenta- puede estar ausente. Tendr que preguntarse al paciente si ha habido secrecin y de qu color era. Frecuentemente este tipo de ojo rojo infecciosos comenzar en un ojo y en pocos das se pasar al otro, porque es contagioso y frecuentemente otro miembro de la familia o de la escuela tendr lo mismo. El paciente puede tener una infeccin espacio o molestia en algn otro lugar del cuerpo, como un catarro o un ardor en la garganta. El paciente se quejar de alguna molestia en el ojo, tal como ardor o picazn o un poco de comezn, pero aqu slo la parte superficial del ojo est afectada. No hay cambio en la visin y no hay dolor. Se pueden aplicar compresas de agua tibia para quitar la secrecin antes de aplicar los medicamentos. Se puede aplicar compresas de agua tibia para quitar la secrecin antes de aplicar los medicamentos. como esta infeccin puede pasarse fcilmente de una persona a otra, hay que lavarse bien las manos antes de tocarse los ojos y despus de aplicar la medicina; mantener la toalla del paciente separada de las del resto de la familia. No limpiar el ojo del nio enfermo con la ropa Revisar: Si no hay mejora despus de tres das de tratamiento, el paciente debe ser referido al oculista.

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Ojo Rojo Alrgico (Conjuntivitis Alrgica) Cules son los indicios que permiten reconocerla? Algunas veces puede suceder que penetren en los ojos partculas muy pequeas de los rboles, flores, polvo, o pelitos de animales, por lo cual la parte blanca (conjuntiva) se enrojece. No hay microbios, solamente alergia. El paciente puede sentir picor, ardor o escozor, pero en el ojo rojo por alergia el sntoma ms prominente es el escozor. A veces hay secrecin, pero esta es clara o blanca, no amarillenta como en el ojo rojo infeccioso. A veces la secrecin es pegajosa como una liga elstica (chicle). Esta secrecin puede estar presente a la hora del examen o el paciente puede haberse lavado los ojos antes, de modo que le conviene preguntar al paciente si ha tenido secrecin. Si es de color blanco, entonces lo ms probable es que sea un Ojo Rojo por alergia. Solo la parte blanca est afectada. No hay dolor ni cambios en la visin. Accin Puede usarse para lavar los ojos o como gotas cuatro veces al da o ms. O bien, gotas de lgrimas artificiales cuatro veces al da o ms. Consiste en mojar una toalla o tela limpia en agua limpia bien fra y se coloca sobre los prpados durante 10 minutos cuatro veces al da. Estos tratamientos no curarn el problema pero ayudarn a aliviar los sntomas, es decir, ayudarn al paciente a sentirse mejor. El problema se solucionar cuando el paciente deje de estar en contacto con la sustancia que le provoca la alergia. Ojo Rojo Irritativo (Conjuntivitis Irritativa) Cules SON LOS INDICIOS QUE LE AYUDARN a saber si el problema es una conjuntivitis irritativa? Frecuentemente, agentes como el humo de un incendio, humo del autobs, el polvo o el sol pueden irritar directamente al ojo provocando que los vasos de la parte blanca se dilaten y causen un ojo rojo. Esto ocurre slo cuando el paciente est expuesto a estos agentes y mejora cuando se aleja de la fuente de irritacin. Por eso la historia clnica puede ser de gran ayuda para el diagnstico. Por ejemplo, el paciente puede decir que se le ponen los ojos rojos slo cuando cocina y no a otra hora. Algunas personas al envejecer se le resecan los ojos y esta sequedad puede ser fuente de irritacin moderada. El paciente puede quejarse de ardor, escozor o sensacin de tener algo dentro del ojo. No hay secrecin, quiz un leve lagrimeo. Solo la parte blanca est afectada, de manera que no hay cambios en la visin y no hay dolor. ACCIN Se puede usar para lavar los ojos cuando hay molestia por exposicin al agente que irrita o para la sequedad en los ancianos. Tambin puede usarse lgrimas artificiales. contra el polvo. Se necesita aclarar que tanto la manzanilla, como las lgrimas artificiales solo aliviarn pero no curarn.

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Hemorragia de la Conjuntiva Qu indicios le ayudarn a saber que este es el problema? Este problema es causado porque uno de los vasitos de la parte blanca se rompe y la parte blanca se llena de sangre. El indicio de este problema es muy diferente al del ojo rojo por alergia, por irritacin o por infeccin donde hay muchos vasitos dilatados y la parte blanca tiene varios rayos de color rojo. En el ojo rojo por hemorragia hay un pequeo lago de pura sangre roja, como si estuviera pintado en la parte blanca. Frecuentemente el paciente slo se da cuenta de este problema, porque se vio en el espejo o porque alguien se lo dijo. La apariencia del ojo espanta al paciente y a su familia. No hay cambios en la visin y no hay dolor Tranquilizar al paciente, y explicarle que ir disminuyendo en el transcurso de 3 a 10 das. Slo se refiere al oftalmlogo, en caso que no se observe mejora al cabo de 3 das. 2. Ojo Rojo De Urgencia Se ha informado sobre las causas ms frecuentes de un ojo rojo. Existen otras enfermedades que pueden producir un ojo rojo. No son tan comunes, pero son problemas serios. Es muy importante estar sobre aviso de estas otras enfermedades que producen un ojo rojo, ya que si estas no son reconocidas y tratadas adecuadamente, frecuentemente conducen a la ceguera. Un elemento que ayuda para estar alerta sobre estas enfermedades es tener siempre en mente la edad del paciente con un ojo rojo y los signos de peligro en pacientes con ojos rojos.

Ojo Rojo En El Recin Nacido Frecuentemente es causado por un microbio llamado gonococo. El gonococo puede destruir la parte transparente (crnea) en el curso de unos cuantos das y el paciente puede quedar ciego para siempre. Por esta razn la enfermedad debe ser reconocida y tratada inmediatamente. Diagnstico La edad del paciente es un indicio muy importante. Si el paciente tiene slo das de edad, usualmente tendr el ojo rojo y pues muy abundante - ms pus de la que se ve en el ojo rojo infeccioso. Con frecuencia los prpados estn muy hinchados. Accin una inyeccin de Penicilina (la accin ms importante). En caso de no haber un doctor, consulte la dosis adecuada. los ojos con frecuencia para quitar la pus. Esto deber hacerse cada hora o cada dos horas al principio. tetraciclina oftlmica, eritromicina en ungento en los ojos cada hora. Si no hay tetraciclina, puede usar gentamicina oftlmica, eritromicina oftlmica o cloranfenicol oftlmico.

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Enve al paciente a un mdico tan pronto sea posible los padres tambin debern ser enviados a un mdico para ser examinados, debido a que el recin nacido probablemente se contagi de uno de ellos que puede tener la infeccin con gonococo. En los padres, la infeccin no estar en sus ojos, pero s internamente y de forma silenciosa. Los padres deben ser tratados para prevenir consecuencias mayores. Ojo Rojo en el Nio Desnutrido Este ojo rojo es frecuentemente causado por una deficiencia de vitamina A que es necesaria para mantener la salud de muchos tejidos. Sin ella, la parte blanca (conjuntiva) y la parte transparente (cornea) comienzan a perder su estructura normal y se rompen. La parte transparente comienza a nublarse y probablemente se desarrolle una ulcera (infeccin) y de ah una cicatriz corneal permanente, dando como resultado ceguera. Cuando la parte transparente comienza a involucrarse la enfermedad puede progresar rpidamente y terminar en ceguera en cuestin de das. Por esto es importante estar alerta y reconocer y tratar este problema rpidamente. El indicio ms fuerte es que el paciente es un nio (entre seis meses y seis aos) que tambin est malnutrido. Obviamente es un ojo rojo. Accin Vitamina A: Dar al nio una cpsula de la vitamina A. Antibitico oftlmico: Debido a que frecuentemente est acompaada de una infeccin de dicho ojo, se puede iniciar un antibitico oftlmico en gotas o ungento cuatro veces al da, es decir cada seis horas. Mandar al oculista. Enve al paciente al oculista lo ms pronto posible. Prevencin: Asegrese que los nios tengan un aporte adecuado de Vitamina A. 1. Promueva alimentos ricos en esta vitamina, como ser: - La lactancia materna, productos animales (huevo, carne, leche). - Plantas o verduras que tienen hojas de color verde oscuro (perejil, acelga, cilandro, etc.). - Frutas y verduras que tienen la parte central de color rojo o anaranjado (tomate, zanahoria, mango). 2. Inicie una campaa de vitamina A en cpsulas si muchos nios de la comunidad tienen riesgo de desnutricin. - Cpsulas de vitamina A cada seis meses. Solictelas al Centro de Salud. Ojo Rojo con dolor o Cambio de la Visin Diagnstico En el ojo rojo comn no hay dolor ni disminucin de la visin. Sin embargo, hay otros tipos de ojo rojo que provocan dolor y un cambio de la visin: Glaucoma agudo, iritis y lcera corneal. Es interesante conocer los nombres y los detalles de estos tres casos diferentes de ojo rojo, pero no es esencial. Lo importante es tener en mente los signos de peligro en pacientes con ojos rojos. Estos son dolor o cambio de visin. Accin -

Mandar al oculista: Cuando hay un ojo rojo con color o cambio de visin, la accin es

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enviar al paciente al oculista de inmediato. Fjese: Si puede ver un punto spero, sucio o una infeccin (lcera) en la parte transparente, puede iniciar un antibitico oftlmico en gotas o ungento cada dos horas mientras el paciente llega al doctor.

Resumen Tipos de Ojo Rojo de urgencia y acciones 1. Recin nacido con abundante pus Inyeccin de penicilina Lavar los ojos Antibitico oftlmico cada hora (tetraciclina, gentamicina, eritromicina o cloranfenicol) Mandar al mdico u oculista Nio Desnutrido Cpsulas de vitamina A Antibitico oftlmico cada tres horas Mandar al oculista Dolor o Cambio de la Visin Mandar al oculista Si hay infeccin (mancha) de la parte transparente, antibitico oftlmico cada tres horas

2.

3.

CUADRO RESUMEN
Ojo Rojo comun
Infeccioso Edad Cambio de la visin Dolor Ardor o Escozor Parte Blanca No importa No No S Rayos Irritado o Alrgico No importa No No S Rayos Hemorragia de conjuntiva No importa No No A veces Lago, Pintado

Ojo Rojo de urgencia

Recin Nacido Cambio de Nio Desnutrido Visin o Dolor No importa S S No Rayos

Nio hasta 6 Hasta 4 semanas aos A veces A veces A veces Rayos A veces A veces A veces Rayos

Secrecin

Blanca a clara, a Amarillo o verde veces, liga por por exmen o examen o por Clara historia historia

Abundante pus

A veces clara A veces pus Desnutrido a veces hay infeccin de la parte transparente

A veces clara A veces pus A veces, hay infeccin de la parte transparente con una mancha

Otro

A veces catarro A veces o tos o ardor en estornudos o le la garganta fluye la nariz T de manzanilla o lgrimas artificiales Compresas fras, a veces lentes contra el polvo o Consejo aire Tranquilizar

A veces los prpados estn hinchados Inyeccin de penicilina Lavar los ojos Antibitico cada hora Mandar al mdico oftamlogo

Accin

Antibitico A al da por 7 das Higiene Revisar en 3 das

Mandar al medico oftalmlogo. SI Vitamina A hay infeccin de Antibitico cada la transparente 2 horas iniciar Mandar al antibitico cada oculista 2 horas

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ANEXO 4. BOTIQUN DE PRIMEROS AUXILIOS

Los elementos necesarios para un botiqun de primeros auxilios oftalmolgico son: 1.- INSUMOS MDICOS Gasas Se sugieren aquellas que vienen en paquetes que contienen una o ms gasitas estriles individuales (7.5 cm por 7.5 cm). Material suficiente para tratar una lesin solamente. Cada paquete se halla cerrado en cobertura estril. Apsitos Almohadillas de gasas y algodn estril, absorbente, para ojos se utilizan de 4cm x 6.5 cms. aproximadamente. Si no dispone de gasas individuales ni apsitos, elabrelos con la gasa que normalmente se consigue en paquetes. Teniendo la precaucin de que todos los bordes queden al interior de tal manera que ninguna hebra quede en contacto con la herida. Aplicadores Se llaman tambin cotonetes, se utilizan para extraer cuerpos extraos en ojos, limpiar heridas donde no se puede hacer con gasa y aplicar medicamentos en ungentos a los ojos. Esparadrapo o tela adhesiva Se utiliza para fijar gasas, apsitos, vendas y para afrontar los bordes de las heridas. Se dispone de esparadrapo de 1/2, 1, 2 yardas, preferiblemente hipoalrgico. Algodn Se utiliza para improvisar apsitos y desinfectar el instrumental, nunca se debe poner directamente sobre una herida abierta o sobre los ojos. 2.- INSTRUMENTAL Y OTROS ELEMENTOS ADICIONALES Barbijo Guantes Desechables Pinzas finas Tijeras pequeas Lupa Linterna Libreta y lpiz o bolgrafo Lista de Telfonos de Emergencia de las Redes Oftalmolgicas de El Alto: * Hospital Holands 591 - 2 - 818090 * Hospital Corea 591 - 2 - 852644 * Centro de Salud Lotes y servicios SN * Centro de Los Andes 591 - 2 - 2841516 * Centro de Salud Senkata 591 - 2 - 2881867 Telfono del Instituto Nacional de Oftalmologa 591 - 2 - 2242062 Vasos desechables Jeringa de 10 o 20 ml

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3.- MEDICAMENTOS a) Para va oral: Analgsicos En forma de comprimidos o cpsulas. Especialmente tiles para aliviar el dolor (traumatismos oculares). Lo ms recomendable como analgsico domstico es el paracetamol. Y aquellos que correspondan a los seguros SUMI, SESO y SSPAM. Antiinflamatorios Preparados que disminuyen la inflamacin, cualquier AINES (diclofenaco o ibuprofeno) de preferencia postprandial. Eficaz en traumas oculares con gran inflamacin. Tener cuidado de prescribir medicamentos en pacientes con antecedentes de gastritis, patologas renales o hepticas. Antibiticos Se emplean para combatir las infecciones. Los ms recomendables son aquellos derivados de la penicilina, del tipo de la amoxicilina, eficaz contra gran nmero de grmenes y de escasa o nula toxicidad. Estos antibiticos solamente deberan ser utilizados por aquellas personas que conocen su manejo, dosificacin y tiempo de duracin del tratamiento, adems de descartar toda posibilidad de reaccin alrgica para el paciente. b) Para va oftlmica: Anestsico ocular Para facilitar la extraccin de cuerpos extraos, oculares. Antibitico en colirio o ungento En caso de heridas palpebrales, conjuntivitis infecciosas, ingreso de cuerpos extraos. ADVERTENCIA: Deseche los medicamentos vencidos y aquellos que hayan sido abiertos y utilizados hace ms de un mes y guarde los dems, con su etiqueta, FUERA DEL ALCANCE DE LOS NIOS. RECUERDE: Que los medicamentos no duran indefinidamente. Pueden perder su accin o evaporarse y dejar concentraciones tal vez nocivas. No se deben de guardar medicamentos ya abiertos o usados. Desechar cualquier preparacin que haya cambiado de color o de consistencia. Las gotas oftlmicas una vez abiertas conservar en un lugar frio y preferentemente no ms de 1 mes. Mantenga fuera del alcance de los nios todas las sustancias txicas (como la soda custica) y los medicamentos, aunque se vendan sin receta mdica, como la aspirina.

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ANEXO 5: REFERENCIA OFTALMOLGICA (SNTESIS)

La actitud que debe tomar el personal de primer nivel de salud, segn el problema ocular detectado. 1. RECONOCER Y PROPORCIONAR LOS PRIMEROS AUXILIOS Dficit de vitamina A Chalazin Orzuelo Pingcula Conjuntivitis alrgica Conjuntivitis bacteriana Ojo Seco Cuerpo extrao Hemorragia subconjuntival Contusiones leves

2. RECONOCER, PROPORCIONAR LOS PRIMEROS AUXILIOS Y DERIVAR AL OFTALMLOGO Heridas en prpados Heridas de crnea y esclera Ojo rojo y doloroso Blefaritis Celulitis preseptal o perioribitaria Entropin y Ectropin Dacriocistitis Conjuntivitis viral Erosin o abrasin corneal Quemaduras o causticaciones oculares Trauma ocular Cuerpo extrao corneal lceras corneales infecciosa Conjuntivitis del recin nacido

3. RECONOCER Y DERIVAR AL OFTALMLOGO DE MANERA URGENTE Prdida sbita de visin En recin nacidos si el peso al nacer es de 1.750 grs y/o edad gestional < 32 semanas, y/o si el peso es menor a 2.000 grs si el neonatlogo lo sugiere Glaucoma lcera corneal infecciosa Uvetis Escleritis Si no se observa rojo pupilar o el rojo pupilar es muy asimtrico en recin nacidos y nios Leucocoria (pupila blanca) Glaucoma Congnito Tracoma 4. RECONOCER Y DERIVAR AL OFTALMLOGO A todo paciente que no llegue a ver 20/20 en la cartilla de visin cercana A todo paciente mayor de 40 aos

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 A los nios escolares donde la agudeza visual sea de 20/40 o menos (fila 5) Personas con agudeza visual menor 20/30 aunque no tenga sntomas oculares (fila 6) A todo paciente donde la agudeza visual de un ojo a otro difiera en 2 o ms filas del cartel de optotipos Leucomas, cicatrices corneales o nubes Deformidades de los prpados Catarata (Nube) Exoftalmos Estrabismo (Ojo bizco) Ambliopa Ptosis palpebral congnito Hipertensin arterial Retinopata diabtica Sndrome de Sjgren (Enfermedad Tejido Conectivo Reumatolgico) Tracoma Pterigin avanzado Conjuntivitis hiperplsica pigmentaria

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ANEXO 6: ROTAFOLIO DE PROMOCIN Y PREVENCIN DE ENFERMEDADES OCULARES DIRIGIDO A LA POBLACIN EN GENERAL

BOLIVIA

PROGRAMA DE SALUD Y CUIDADO DE ENFERMEDADES DE LOS OJOS

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Qu es Oftalmologa? Quin es el Oculista?

El Doctor que cura los ojos

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Quines deben ir?

SUMI

SESO

SSPAM

Toda la familia Todas las personas

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Red Oftalmolgica El Alto

Red Lotes y Servicios Red Los Andes

Red Boliviano Red Corea Holands

Red Senkata

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En qu caso ir al Oculista? Disminucin de la visin de lejos o de cerca

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Carnosidad en los ojos

Pingcula

Pterigin

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Cataratas

Lagaas

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Ojos rojos

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Manchas

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Desvo de los ojos Estrabismo

Orzuelo o Chalazin

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Los

de la Buena Vista
Cmo prevenir?

Control de los ojos por lo menos 1 vez al ao

Proteccin solar con sombrero y lentes de sol

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Tocar los ojos siempre con dedos limpios y uas cortadas, lavarse la cara y manos con agua limpia

Lentes de proteccin para personas que trabajan en carpintera, soldaduras, mecnica, en contacto con gases txicos, vidrios, etc.

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Los

de la Buena Vista

No leer bajo la luz directa del sol o en ambientes con poca luz

No exponerse al televisor o computadores por mucho tiempo

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No jugar con objetos corto punzantes

No utilizar gotas sin revisin del oftalmlogo No utilizar lentes ajenos sin receta

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No leer en movimiento (minibus, trufi o micro)

No compartir pinturas, ni pintarse mucho los ojos

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ANEXO 7: EJEMPLOS DE TRPTICOS DE PROMOCIN Y PREVENCIN DE ENFERMEDADES DE LOS OJOS DIRIGIDO A LA POBLACIN EN GENERAL

1. Versin Espaol 2. Versin Aymara

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ANEXO 8: EJEMPLOS DE HISTORIETAS PARA PROMOTORES DE SALUD DIRIGIDO A NIOS ESCOLARES HASTA LOS 11 AOS DE EDAD

a) COMIC: OJITRON Y SUPERWAYRA b) CUENTO: LA HISTORIA DE QUIRQUINCHO

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CU E N TO
LA HISTORIA DE QUIRQUINCHO
PROYECTO LOLA - APRENDIENDO A MIRAR OJO POR OJO QUIRQUINCHO viva en un mundo subterrneo. Como ustedes deben saber, eso quiere decir que viva debajo de la tierra, y debajo la tierra no hay luz y slo se puede ver y sentir tierra, piedras, races y otros bichos. Su prima WARA saliendo un poco de su tnel, se durmi; cuando despert era CHARANGO. La hicieron cantar hasta el cansancio, la dejaron sobre el piso; luego ella, como pudo, se par y logr escapar. Un buen da, QUIRQUINCHO entr en un tnel que termin en un agujero cayendo en un monte de arena. Como no poda usar la visin, porque nunca tena abiertos los ojos, empez a usar sus otros sentidos. Con el olfato, sinti muchas fragancias nuevas y diferentes. Con la audicin, escuch muchas personas hablando, riendo, cantando. Con el tacto, el quirquincho sinti arena a su alrededor. Y con el paladar experiment un pedazo de taya de oca que un LOCOTITO travieso le ofreci. Al sentirse cmodo y gustar de todo ello, Quirquincho pregunt: Esto est muy rico. Muchas gracias. Qu lugar es este? Esto es una escuela, - respondi LOCOTITO-.

QUIRQUINCHO quiso ser parte de este mundo. Y en poco tiempo l estaba matriculado y sentado en la primera banca de la clase. Ya en clases, se dio cuenta que otros alumnos vean cosas que l no poda ver, como los detalles escritos en el pizarrn que tenan en frente, o algunos cuadros en las paredes y libros que estaban a disposicin. El pequeo Quirquincho se sentia avergonzado por esta limitacin. Slo poda escuchar lo que la dulce profesora deca. El quedo triste. En el recreo se escondi y con desesperacin empez a cavar un agujero, cuando estaba a punto de huir una mano firme le agarro. Era la dulce profesora que al sujetarlo ledijo: Yo s cul es tu problema. Y ese problema tiene una solucin.-

Quirquincho qued confundido. Mas dej que la Profesora lo llevara de la mano hasta un lugar muy iluminado y limpio, donde una seora vestida de blanco. Le hizo varias preguntas, le controlo el peso y la estatura, hizo revisiones del corazn, pulmones, boca, garganta y orejas y no se salv ni el ombligo de ser observado. Termin el examen y anunci: - Podemos llamar al Dr. OJITOS.Luego el Mdico especialista examin los ojos a QUIRQUINCHO. Al finalizar le dijo: - Voy a recomendar un par de lentes para ti.Entonces habl la profesora: -Como te dije Quirquincho, tu problema tiene solucin.Aquella tarde la vida del joven quirquincho cambi. El Dr. Ojitos coloc los lentes en el pequeo. Inmediatamente QUIRQUINCHO se acerc a una ventana de la enfermera de la escuela. Abri los ojos despacio y casi se desploma de tanto espanto y alegra. Cmo era el mundo de colorido, lleno de formas, adems qu bonito.

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Al apreciar esta escena, el Dr. Ojitos, dijo: - Es de conocimiento general el valor incalculable que tiene la vista en todo ser viviente. Es a travs de este sentido que el ser humano toma conocimiento del mundo fsico increblemente complejo que le rodea-. Este preciado don que tiene en los ojos su mxima expresin, permite al hombre: - Desarrollarse con integridad. - Realizar el 95% de su actividad normal. - Marcar su horizonte en lo infinito y en lo microscpico la inmensidad. - Deleitarse en los diferentes colores y matices. - Con ambos ojos poder tener una visin tridimensional y visin de profundidad. Estos actos le permiten al ser humano apreciar la naturaleza que le rodea en su real perspectiva de forma, tamao, distancia, peso, dureza y consistencia. Por las vas de este sentido transitan y se impactan luz, verdad y sentimiento, elementos indispensables de lo ms glorioso del hombre: la inteligencia. Es as como se logra captar la belleza y sus contrastes y con facilidad adaptarse, protegerse, gozar y disfrutar de este mundo. QURQUINCHO encontr que sus ojos son MUY PRECIADOS para el diario vivir. Autor: Dr. Joel Moya Saldas

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ANEXO 9: EJEMPLO DE ROTAFOLIO: OJITRON Y SUPERWAYRA TE ENSEAN CMO CUIDAR TUS OJITOS

DIRIGIDO A: NIOS ESCOLARES HASTA LOS 11 AOS

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Red Lotes y Servicios Red Los Andes Red Boliviano Holandes

Red Corea

Red Senkata

La atencin es gratuita para estudiantes de El Alto que tengan el carnet del SESO
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