PRESENTASI KASUS Cerebral Palsy

Oleh: dr. Felicitas Nia Aryani

Pembimbing: dr. Yuli Astikasari

PUSKESMAS PERUMNAS CURUP REJANG LEBONG 2012

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama penderita Jenis kelamin Umur Kiriman dari Tanggal diperiksa Alamat

: An. L : Perempuan : 9 tahun : Datang sendiri : 19 November 2012 : Talang Rimbo Lama

II. ANAMNESIS

2.1. Heteroanamnesis diberikan oleh : ibu penderita Tanggal : 19 November 2012 2.2. Keluhan Utama : Demam 2.3. Riwayat Perjalanan Penyakit : Ibu pasien mengatakan anaknya demam sejak pasien berumur kira-kira 1 tahun. Demam dirasakan terus menerus tinggi tanpa ada fase turun demam. Demam sepanjang hari. Ibu pasien menyangkal adanya menggigil, trauma kepala sebelumnya, batuk, pilek, muntah. BAK : Frekuensi, warna, dan jumlah dalam batas normal BAB : Frekuensi, warna, dan jumlah dalam batas normal RPD : Saat pasien berumur kurang lebih 1 tahun, pasien mengalami demam tinggi, lalu kejang dan tidak ada usaha berobat, setelah itu terjadi kelemahan pergerakan pada seluruh ekstremitas pasien. Pada tahun-tahun berikutnya, perkembangan fisik dan mental pasien terhambat, pasien tidak mampu beraktifitas seperti anak lain yang sesuai usianya, tidak bisa bicara dan tidak ada kemajuan intelejensia.

RPK: Tidak ada anggota keluarga pasien yang pernah mengalami sakit serupa UB : Pasien sering dibawa ke fisioterapi tapi beberapa tahun ini sudah jarang. 2.4. Riwayat kehamilan dan persalinan: Anak ke 2 dari 4 anak. Lahir aterm, spontan, langsung menangis,tidak biru ditolong oleh bidan. Berat badan lahir: +2800 gram. Panjang badan 50 cm. 2.5. Tumbuh kembang anak Kurva berat badan dan tinggi badan dari KMS Berbalik Duduk dengan bantuan Duduk tanpa pegangan Berjalan 1 tangan dipegang Berjalan tanpa dipegang Bicara 1 kata Bicara 1 kalimat Membaca Menulis Sekolah : - bulan : - bulan : - bulan : - bulan : - bulan : - bulan : - bulan : - bulan : - bulan : - bulan

2.6. Imunisasi (tulis tanggal/umur saat diimunisasi) 5 Imunisasi dasar lengkap 2.7. Makanan Usia 0 12 bulan : ASI eksklusif 2.8. Penyakit dahulu Diare Batuk-pilek Tifus perut Pneumonia Batuk rejan : (-) : (+) : (-) : (-) : (-) Hepatitis TBC Cacar air Campak Ginjal : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Difteri Tetanus

: (-) : (-)

Kejang Asma

: (-) : (-)

2.9. Penyakit Keluarga Asma TBC ::Penyakit darah : Penyakit kejiwaan : -

Penyakit kongenital : -

III. PEMERIKSAAN FISIK

3.1. Keadaan Umum Kesan sakit Kesadaran Posisi serta aktifitas Penampilan umum : sakit ringan : compos mentis : tidak ada letak paksa : mental Fisik 3.2. Tanda-tanda Vital Nadi Suhu tubuh Pernapasan Tekanan darah 3.3. Pengukuran Berat badan Tinggi badan Status gizi : 14 kg : + 100 cm : kurang : 96x/menit, regular, ekual, isi cukup : 38.8 C (aksiler) : 24 x/ menit, thoracoabdominal :: apatis : lemah

3.4. Pemeriksaan sistematik 3.4.1. Rambut Kulit Kuku KGB 3.4.2. Kepala Kepala Muka Mata THT Mulut : simetris, tidak ada kelainan bentuk : tidak sesuai usia dan tidak ada ekspresi : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor dengan diameter 1mm, refleks cahaya +/+ : PCH -/-, sekret -/: bibir basah, mukosa mulut basah, air liur terus keluar I (olfaktorius) tidak dapat diperiksa II (opticus) refleks kornea baik, refleks cahaya baik tajam penglihatan tidak dapat diperiksa III (throclearis) : tidak ada hambatan gerakan bola mata IV (occulomotor) : tidak ada hambatan gerak bola mata V (trigeminus) : tidak dapat diperiksa VI (abduscens) : tidak ada hambatan gerak bola mata VII (facialis) : sensorik tidak dapat diperiksa, motorik : terdapat gangguan ekspresi wajah dan air liur terus keluar VIII (vestibulocochlearis) : tidak dapat diperiksa IX (glossopharingeal) : tidak dapat diperiksa X (vagus) : tidak dapat diperiksa XI (asesorius) : tidak dapat diperiksa XII (hipoglossus) : tidak dapat diperiksa 3.4.3. Leher : kaku kuduk (-), leher lebih miring ke arah kanan : Hitam, distribusi merata, lebat : Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kembali cepat : Capillary refill time < 2 detik, tidak anemis, tidak sianosis : Tidak teraba membesar

Saraf Kranialis :

3.4.4. Dada 3.4.4.1. Dinding dada / paru- paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 3.4.4.2. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis kiri : batas jantung dalam batasan normal Kanan : ICS V linea sternalis kanan atas kiri Auskultasi 3.4.5. Perut Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi 3.4.6. Genital 3.4.7. Anus : datar : bising usus (+) normal : tympani : lembut, hepar dan lien tidak teraba : Perempuan, tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan motorik 0 0 0 0 kelainan bentuk (-), fraktur (-), gerak involunter 3.4.9. Neurologis Refleks fisiologis Refleks patologis Rangsang meningen : KPR +/+, APR +/+ : -/: Brudzinsky I (-), II (-), Kernig (-) : ICS III linea parasternalis kiri : ICS IV linea midclavicularis kiri : bentuk dan pergerakan simetris kanan = kiri, retraksi (-) : pergerakan simetris kiri=kanan, sela iga tidak melebar : sonor : VBS +/+, ronchi -/-, wheezing -/-

: bunyi jantung I dan II normal, reguler, murmur (-)

3.4.8. Anggota gerak dan tulang : keempat ekstremitas tampak flacid dan atrofi,

V. RESUME
Seorang anak perempuan berumur 9tahun dengan BB 14 kg dan TB +100 cm, status gizi kurang datang dengan keluhan febris. Pada anamnesis lebih lanjut didapatkan : Ibu pasien mengatakan anaknya demam sejak pasien berumur kira-kira 1 tahun. Demam dirasakan terus menerus tinggi tanpa ada fase turun demam. Demam sepanjang hari. Ibu pasien menyangkal adanya menggigil, trauma kepala sebelumnya, batuk, pilek, muntah. BAK : Frekuensi, warna, dan jumlah dalam batas normal BAB : Frekuensi, warna, dan jumlah dalam batas normal RPD : Saat pasien berumur kurang lebih 1 tahun, pasien mengalami demam tinggi, lalu kejang dan tidak ada usaha berobat, setelah itu terjadi kelemahan pergerakan pada seluruh ekstremitas pasien. Pada tahun-tahun berikutnya, perkembangan fisik dan mental pasien terhambat, pasien tidak mampu beraktifitas seperti anak lain yang sesuai usianya, tidak bisa bicara dan tidak ada kemajuan intelejensia. RPK: Tidak ada anggota keluarga pasien yang pernah mengalami sakit serupa UB : Pasien sering dibawa ke fisioterapi tapi beberapa tahun ini sudah jarang. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: Keadaan umum Kesadaran Kesan sakit Fisik : compos mentis : sakit ringan : lemah : apatis : lemah Fisik Tanda vital Nadi Suhu tubuh Pernapasan : 96x/menit, regular, ekual, isi cukup : 38.8 C (aksiler) : 24 x/ menit, thoracoabdominal

Penampilan umum : mental

Muka Mulut

: tidak sesuai usia dan tidak ada ekspresi : bibir basah, mukosa mulut basah, air liur terus keluar I (olfaktorius) tidak dapat diperiksa II (opticus) refleks kornea baik, refleks cahaya baik tajam penglihatan tidak dapat diperiksa III (throclearis) : tidak ada hambatan gerakan bola mata IV (occulomotor) : tidak ada hambatan gerak bola mata V (trigeminus) : tidak dapat diperiksa VI (abduscens) : tidak ada hambatan gerak bola mata VII (facialis) : sensorik tidak dapat diperiksa, motorik : terdapat gangguan ekspresi wajah dan air liur terus keluar VIII (vestibulocochlearis) : tidak dapat diperiksa IX (glossopharingeal) : tidak dapat diperiksa X (vagus) : tidak dapat diperiksa XI (asesorius) : tidak dapat diperiksa XII (hipoglossus) : tidak dapat diperiksa

Saraf Kranialis :

Leher Thorax Abdomen Ekstremitas

: kaku kuduk (-), leher lebih miring ke arah kanan : pulmo dan cor tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : keempat ekstremitas tampak flacid dan atrofi, motorik 0 0 0 0

Neurologis

: R.Fisiologis +/+, Refleks patologis -/-

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis banding :Diagnosis kerja Febris et causa suspek kerusakan pada termoregulator Fever of unknown origin

Diagnosis tambahan : Cerebral Palsy : Febris et causa suspek kerusakan pada termoregulator pada Cerebral Palsy

VII. USULAN PEMERIKSAAN

Cek darah rutin CT scan MRI ElectroEncephaloGraphy

VIII. PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa Edukasi kepada orang tua Rujuk untuk fisioterapi Perbaikan gizi Paracetamol 3 x 500mg Dexamethasone 3 x 0,5 mg Luminal 1 x 30 mg

Medikamentosa

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad malam Quo ad sanationam : ad malam

10

X. DISKUSI
Diagnosis yang ditegakkan adalah febris et causa suspek kerusakan pada termoregulator pada Cerebral Palsy Diagnosis ini sesuai dengan teori. Pada anamnesis didapatkan: - Adanya febris yang sudah ada sejak usia + 1 tahun - Adanya riwayat penyakit cerebral palsy Pada pemeriksaan fisik didapatkan: Penampilan umum : mental : apatis Fisik Tanda vital Suhu tubuh Pernapasan Muka Mulut : 38.8 C (aksiler) febris : 24 x/ menit, thoracoabdominal : lemah

: tidak sesuai usia dan tidak ada ekspresi : air liur terus keluar VII (facialis) : sensorik tidak dapat diperiksa, motorik : terdapat gangguan ekspresi wajah dan air liur terus keluar

Saraf Kranialis :

Leher Ekstremitas

: leher lebih miring ke arah kanan : keempat ekstremitas tampak flacid dan atrofi karena tidak digunakan dalam jangka waktu yang lama, motorik 0 0 0 0

Pengobatan yang diberikan: Non medikamentosa Edukasi kepada orang tua

11

Perlu ditekankan pada orang tua penderita CP, bahwa tujuan dari pengobatan bukan membuat anak menjadi seperti anak normal lainnya. Tetapi mengembangkan sisa kemampuan yang ada pada anak tersebut seoptimal mungkin, sehingga diharapkan anak dapat melakukan aktifitas seharihari tanpa bantuan atau hanya membutuhkan sedikit bantuan saja. Rujuk untuk fisioterapi Teknik tradisional Latihan luas gerak sendi, stretching, latihan penguatan dan peningkatan daya tahan otot, latihan duduk, latihan berdiri, latihan pindah, latihan jalan. Terapi Wicara Penyelesaian masalah pendidikan , pekerjaan dan sosial Perbaikan gizi Gizi perlu diperhatikan pada anak dengan CP karena sering terdapat kelainan pada gigi, kesulitan menelan, sukar untuk menyatakan keinginan untuk makan. Pencatatan rutin perkembangan berat badan anak perlu dilaksanakan. Medikamentosa 1. Paracetamol 3 x 500mg Untuk membantu menurunkan demam (38,80C) 2. Dexamethasone 3 x 0,5 mg Untuk membantu meredakan demam Dosis 0,05-0,1 mg/kgBB dibagi 3 dosis Sebagai terapi untuk mencegah kejang karena adanya

3. Luminal 1 x 30 mg riwayatkejang sebelumnya Dosis maintanance untuk anak usia 4-6 mg/kgBB/hari IV/PO

12