PLACENTA PRVIA -Conceito: implantao da placenta no segmento inferior do tero; A placenta prvia ocorre em 1 a cada 200 gestaes que

chegam ao terceiro trimestre, porm um achado ultrassonogr_co frequente em exames realizados entre 16 e 20 semanas de gestao. Contudo, at 90% desses achados normalizaro at o termo, devido teoria da migrao placentria. -Fator de risco: O principal fator de risco para placenta prvia a cicatriz uterina anterior, e entre elas a principal a cesariana anterior. Entre outras causas esto as intervenes uterinas prvias como a miomectomia e curetagem. Multiparidade, idade materna avanada, tabagismo e gemelaridade tambm so fatores associados. -Classificao Total: o orifcio interno cervical est completamente ocupado pela placenta Parcial: parte da placenta ocupa o orifcio cervical Marginal: placenta implantada na poro inferior, mas no ocupa o orifcio cervical

-Quadro clnico: O sangramento na placenta prvia caracteriza-se por ser indolor, no segundo ou terceiro trimestre. Geralmente ocorre em pequena quantidade e autolimitado, no levando a uma espoliao materna signi_cativa. Nas placentas prvias marginais, muitas vezes o sangramento no se apresenta at o momento do parto. Algumas gestantes, principalmente, as com placenta prvia centro-totais, podem apresentar um sangramento entre a 26 e 28 semana de gestao, chamado de sangramento sentinela. Nestas, o sangramento intermitente e abundante, de colorao vermelho vivo; -Diagnstico: Exame fsico: exame obsttrico cuidadoso com palpao abdominal (frequente achado de apresentao anmala), medida de altura uterina, ausculta dos batimentos cardacos fetais. O exame especular deve ser realizado de maneira cuidadosa para evidenciar a origem e a quantidade do sangramento. O exame de toque NUNCA deve ser realizado na suspeita de insero baixa de placenta, at que se tenha conhecimento da exata localizao placentria. Exames complementares: O melhor, mais seguro e mais simples mtodo para realizao do diagnstico de placenta previa a ultrassonogra_a abdominal. Ela ir nos mostrar exatamente a localizao placentria e a sua posio em relao ao orifcio interno do colo do tero. A ressonncia nuclear magntica tambm pode ser um mtodo de diagnstico, principalmente em placentas posteriores, porm os resultados no so superiores aos da ultrassonogra_a transvaginal. No parto: a hemorragia tende a crescer de intensidade com o progresso da dilatao; Exames laboratoriais: na vigncia do sangramento so: a) Hematcrito e hemoglobina; b) Tipagem sangunea ABO Rh; c) Coagulograma: pode ser realizado teste do cogulo, com coleta de 10ml de sangue em tubo seco deve se formar um cogulo _rme aps 710 minutos; -Tratamento: A conduta nos casos de placenta prvia vai depender de alguns aspectos: Quantidade do sangramento e condio hemodinmica materna. Idade gestacional. Em gestantes sem sangramento ativo e feto prematuro, deve ser adotada conduta expectante. Deve ser feito um acompanhamento pr-natal cuidadoso em centro especializado

para atender essa gestante em caso de sangramento excessivo. No h evidncias que sugiram que essa gestante deva permanecer hospitalizada at o parto. Essa gestante deve ser orientada a no ter relaes sexuais. O uso de corticoterapia deve ser considerado para acelerao da maturidade pulmonar. **O uso de suplementao de ferro no pr-natal indicado para evitar anemia, com constante monitorao dos nveis de hematcrito e hemoglobina. **Em gestantes Rh-negativo, deve ser feita a prescrio de imunoglobulina anti-D quando ela apresentar sangramento. No sangramento ativo, a gestante deve ser avaliada principalmente em relao sua condio hemodinmica. O sangramento geralmente no excessivo e no compromete a vitalidade fetal. --Via de parto: Se a gestante estiver no termo ou prxima a ele e tiver sangramento, o parto deve ser realizado. A via de parto baseada no julgamento clnico, auxiliado pela informao ultrassonogrfica. Com uma borda placentria a menos de 2cm do orifcio cervical interno, a chance do parto ser por cesariana aumenta consideravelmente, especialmente se a placenta for posterior e com borda espessa (>1cm). Os fatores clnicos a serem observados na deciso pela via de parto incluem a altura e o encaixamento da apresentao. Com uma placenta prvia marginal de menor grau, com borda fina e apresentao ceflica encaixada, pressionando a borda placentria, o parto vaginal pode ser permitido. Obviamente que na placenta prvia centro-total a cesariana indicao absoluta, devendo ser realizada com programao planejada. Em todos os casos, seja por via vaginal ou por via abdominal, a disponibilidade imediata de sangue deve ser mandatria. **Comprovada a maturidade pulmonar fetal, a interrupo da gestao obrigatria. **No acretismo placentrio, em 70% dos casos a histerectomia ser realizada no momento do parto, devendo ser total, j que a invaso placentria ocorre no segmento inferior e colo. Se houver a invaso de rgos adjacentes, mais comumente da bexiga, a placenta no deve ser retirada para evitar sangramento macio, procedendo-se a ligadura do cordo prximo implantao na placenta, com uso posterior de Metotrexate. O risco de hemorragia ps-parto tambm aumenta em consequncia a uma menor contratilidade do segmento inferior do tero devida invaso trofoblstica. O uso de uterotnicos associado s manobras de compresso uterina muitas vezes pode no ser suficiente para a resoluo da hemorragia, necessitando de intervenes cirrgicas. DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA -Conceito: separao da placenta da parede uterina antes do parto. O DPP ocorre em aproximadamente 1 a 2% das gestaes. das piores complicaes obsttricas, com aumento muito importante da morbimortalidade materna, por maior incidncia de hemorragia, de anemias, coagulopatias, hemotransfuses, cesrea, histerectomia e at morte materna; --Fatores de risco: Hipertenso (hipertenso gestacional, hipertenso preexistente); Rotura prematura de membranas ovulares; Cesariana prvia; Tabagismo; Idade materna avanada; Uso de drogas (lcool, cocana e crack); Condies que causem sobredistenso uterina (polihidrmnio, gestao gemelar); Trauma (automobilstico, trauma abdominal direto); DPP em gestao anterior ; Amniocentese, cordocentese. **A hipertenso responsvel por at 50% dos casos de DPP no traumticos. Tanto a pr-eclmpsia quanto a hipertenso arterial crnica so fatores de risco importantes para o DPP.

**O acidente automobilstico a maior causa de DPP relacionada ao trauma. O descolamento pode ocorrer pela desacelerao ou por trauma direto ao abdome. -Patologia: Alteraes uteroplacentrias: o sangue atinge a zona de clivagem deciduoplacentria e inicia a separao; o espao retroplacentrio invadido. O tero reage com hipertonia, provocando o descolamento de novas reas. Parte do sangue coagula, ficando aprisionado na parte de trs da placenta, constituindo o hematoma retroplacentrio; outra parte descola as membranas e flui para o exterior, configurando a hemorragia externa. Em 20% dos casos, o sangue fica retido, determinando hemorragia oculta. Ocasionalmente, o sangue pode romper as membranas e extravasar na cavidade amnitica, formando o hemomnio. -Quadro clnico: O quadro clnico caracterstico do DPP a dor abdominal, associada ou no a sangramento vaginal. A dor varia de leve desconforto at dor intensa, associada a aumento do tnus uterino, que pode se manifestar em graus variados, desde uma taquihiperssistolia at hipertonia. Em casos de placenta de insero posterior, a dor lombar. Na gestante em trabalho de parto, h persistncia da dor entre as contraes. O sangramento no DPP pode se manifestar das seguintes maneiras: Hemorragia exteriorizada; Hemomnio; Sangramento retroplacentrio. At 20% dos sangramentos no DPP so ocultos, com formao de cogulo retro placentrio e in_ltrao sangunea intramiometrial. Esse sangramento responsvel pela apoplexia teroplacentria ou tero de Couvelaire que ocasiona dficit contrtil, sendo importante causa de hemorragia ps-parto. A coagulopatia pode estar presente no momento do diagnstico. Esta pode se instalar devido ao consumo dos fatores de coagulao pelo cogulo retroplacentrio e pela coagulao intravascular disseminada, pela liberao de tromboplastina na circulao materna devido ao descolamento placentrio. A quantidade do sangramento exteriorizado pode no refletir a exata perda sangunea. Sangramento de colorao escurecida pode refletir a presena de formao de cogulo retroplacentrio. --Graus: a) Grau I (leve): Sangramento genital discreto sem hipertonia uterina signi_cativa. Vitalidade fetal preservada. Sem repercusses hemodinmicas e coagulopatia. Geralmente diagnosticado no ps-parto com a identi_cao do cogulo retroplacentrio. b) Grau 2: Sangramento genital moderado e contraes tetnicas. Presena de taquicardia materna e alteraes posturais da presso arterial. Alteraes iniciais da coagulao com queda dos nveis de _brinognio. Batimentos cardacos fetais presentes, porm com sinais de comprometimento de vitalidade. c) Grau 3: Sangramento genital importante com hipertonia uterina. Hipotenso arterial materna e bito fetal. 1. Grau 3A : Sem coagulopatia instalada. 2. Grau 3B: Com coagulopatia instalada. -Diagnstico: Exame fsico: aferio de sinais vitais com medidas iniciais das manobras de ressuscitao em suspeita de DPP: veri_car se vias areas esto prvias, checar respirao e circulao. No exame obsttrico, deve-se realizar a palpao uterina observando a apresentao fetal e se o tnus uterino est aumentado. Fazer medida de altura uterina e ausculta dos batimentos cardacos fetais (monitorao fetal contnua). A ultrassonogra_a, ao contrrio da placenta prvia, tem um papel muito limitado nessa condio. No DPP agudo, muitas vezes o cogulo retroplacentrio pode no ser visvel. A ultrassonogra_a, ao contrrio da placenta

prvia, tem um papel muito limitado nessa condio. No DPP agudo, muitas vezes o cogulo retroplacentrio pode no ser visvel. Os achados ultrassonogr_cos, se presentes, so: presena de cogulo retroplacentrio, espessamento anormal da placenta e bordo placentrio sem continuidade (borda rasgada). Exames laboratoriais: d) Hemograma com contagem de plaquetas; e) Tipagem sangunea ABO Rh; f) Coagulograma; g) Exames de rotina para doena hipertensiva se apropriado. -Conduta:

**A acelerao do parto normal se d pela amniotomia; ROTURA UTERINA -Etiologia: O maior fator de risco para rotura a presena de cicatriz uterina e o

antecedente de cesariana o principal delas. Outras causas possveis so antecedentes de: curetagem uterina com perfurao, miomectomia, acretismo placentrio, trauma abdominal, anomalias uterinas, hiperdistenso uterina, uso inapropriado de ocitocina. A rotura pode ser espontnea; processo lento, progressivo, assintomtico e ocorre no final da gestao. -Etiopatogenia: Rotura espontnea: sem interferncia do parteiro; fatores predisponentes: multiparidade, infeco, adenomiose, acretismo, cicatrizes. Fatores determinantes: desproporo cefalplvica, apresentao anmala, malformao uterina. Provocada/traumtica Local e tipo de rotura a. Local: corporal, segmentria, segmento-corporal; b. Tipo: completa: total rotura da parede uterina; incompleta: peritneo parietal permanece intacto.

-Quadro clnico: A rotura uterina pode ocorrer no pr-parto, intraparto e psparto. O trauma abdominal uma importante causa de rotura uterina pr-parto, podendo ser um acha do intraoperatrio de uma cesrea eletiva. No intraparto, quando a rotura mais frequente, o achado mais caracterstico a perda sbita dos batimentos cardacos fetais. A gestante pode ou no apresentar sangramento vaginal, sinais e sintomas de choque hipovolmico, com taquicardia importante e hipotenso, e parada das contraes aps dor forte. Na palpao abdominal, as partes fetais so facilmente palpadas no abdome materno e, ao toque vaginal, h a subida da apresentao. Quando ocorrem no incio da gravidez, tm o mesmo quadro clnico que a gestao ectpica, sendo diferenciada pela USG. H dor violeta, sinais ntidos de hemorragia interna com irritao peritoneal e sangramento vaginal. O diagnstico se d pela USG. -Tratamento: Em primeiro lugar deve-se conseguir a estabilidade hemodinmica da gestante iniciando o ABC da reanimao: vias areas prvias, respirao fornecer O2 em mscara a 10l/min ou cateter a 5l/min, puncionar dois acessos venosos calibrosos infundin do 1.000ml de soluo cristaloide em cada acesso na velocidade inicial de 500ml nos primeiros 10 minutos e manter com a velocidade de infuso de 250ml/hora. Deve ser realizada laparotomia imediatamente com anestesia geral para no agravar ainda mais a hipotenso. Em geral necessrio realizar histerectomia para tratar a rotura uterina, pois ocorrem leses vasculares, com di_culdade de conservao do tero. VASA PRVIA A vasa prvia definida como sangramento dos vasos sanguneos fetais que atravessam as membranas amniticas passando pelo orifcio interno do colo. Est associada insero anormal dos vasos fetais dentro das membranas. uma causa rara de hemorragia, ocorrendo geralmente em gestantes com implantao baixa da placenta e insero velamentosa de cordo. A perda sangunea de origem fetal, fato este que mostra a urgncia do seu diagnstico. As taxas de mortalidade fetal so altas, ao redor de 50%. O sangramento tem incio no momento da rotura das membranas. O diagnstico pr-parto difcil, podendo ser percebido por intermdio do toque vaginal e pela amnioscopia (com a visualizao dos vasos sanguneos atravessando as membranas pelo orifcio interno do colo). A USG com Doppler colorido pode detectar a vasa prvia

no anteparto e deve ser considerada em gestantes de alto risco (placenta prvia, insero velamentosa de cordo). -Conduta: