Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontolgico

Jaques Luiz

Estudo prospectivo em cirurgia guiada na reabilitao com implantes osteointegrados em reas unitrias de pr-maxila: Anlise do ndice de sucesso e da posio real comparada virtual

CURITIBA 2011

Jaques Luiz

Estudo prospectivo em cirurgia guiada na reabilitao com implantes osteointegrados em reas unitrias de pr-maxila: Anlise do ndice de sucesso e da posio real comparada virtual

Dissertao apresentada ao Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontolgico como parte dos requisitos para obteno do ttulo de Mestre em Odontologia, rea de concentrao Implantodontia

Orientadora: Profa. Dra. Flvia Noemy Gasparini Kiatake Fonto Co-orientador: Dr. Luis Eduardo Marques Padovan

CURITIBA 2011

Luiz, Jaques

L953e

Estudo prospectivo em cirurgia guiada na reabilitao com implantes osteointegrados em reas unitrias de pr-maxila: Anlise do ndice de sucesso e da posio real comparada virtual. Curitiba, 2011 136 f. : il. ; 31 cm Dissertao (mestrado) Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontolgico Programa de Ps - Graduao em Odontologia - rea de Concentrao: Implantodontia. Curitiba, 2011 Orientadora: Profa. Dra. Flvia Noemy Gasparini Kiatake Fonto Inclui bibliografia 1. Cirurgia Assistida por Computador. 2. Implantes Dentrios. 3. Projeto Auxiliado por Computador. I. Ttulo.
Ficha Catalogrfica elaborada pela Biblioteca ILAPEO

Jaques Luiz

Estudo prospectivo em cirurgia guiada na reabilitao com implantes osteointegrados em reas unitrias de pr-Maxila: anlise do ndice de sucesso e da posio real comparada virtual

Presidente da banca (Orientadora): Profa. Dra. Flvia Noemy Gasparini Kiatake Fonto

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. Luis Eduardo Marques Padovan Prof. Dr. Paulo Domingos Ribeiro Junior

Aprovada em: 30/03/2011

Dedicatria e Agradecimentos

Em primeiro lugar a Deus, pois quem busca a Deus em primeiro lugar todas as outras coisas Ele acrescenta. minha querida esposa, Lilian Cristiane, pelo apoio, compreenso e incentivo aos meus estudos e pelo esforo em dividir sua rotina da famlia e da clnica. Aos meus filhos, pelas ausncias que se tornam inevitveis quando se est estudando. Ao Dr. Geninho Thom, pelos ensinamentos e oportunidades, pela amizade, pelo conhecimento e pela competncia, minha admirao. Profa. Dra. Ivete Sartori, exemplo de pesquisadora e professora, pela disponibilidade e simplicidade, pelos conhecimentos partilhados, meus mais sinceros agradecimentos. Aos professores do curso, pelo empenho e pelo ensino to precioso. minha Orientadora, Profa. Dra. Flvia Noemy Gasparini Kiatake Fonto, que tanto me incentivou e me ajudou para que esta dissertao tivesse sucesso. Pela oportunidade de tla como minha Orientadora, por acreditar em mim e assim fazer parte desta conquista. Minha admirao hoje e sempre. amiga e incentivadora Carolina Castro por me ajudar, orientar e provar que possvel, meu muito obrigado. A todos os colegas de mestrado que se tornaram parte de uma famlia durante esse tempo. bibliotecria Luciana Cardoso da Cunha, pelo apoio e ensino direcionado pesquisa cientfica. A todos os funcionrios do ILAPEO, pela disposio em nos ajudar. Aos pacientes que fizeram parte das pesquisas e que tiveram na cincia o seu foco principal, por acreditarem no trabalho. Neodent, pelo incentivo pesquisa, doando material suficiente para concluso dos trabalhos.

Ao Dr. Cesar e toda a equipe da Bioparts, pela disposio, colaborao e doao dos guias para confeco dos trabalhos. DOC CENTER na pessoa do Dr. Henrique Taglianeti, pela colaborao nas aquisies das TCFC. Aos funcionrios do laboratrio, representados pelo Adrcio, pelos trabalhos realizados. Aos funcionrios da minha clnica que tanto me ajudam para que tudo acontea da melhor forma possvel, meu muito obrigado. minha irm Adriana e ao meu cunhado Duilio, responsveis pela reviso ortogrfica e formatao grfica deste trabalho.

Sumrio

Listas Resumo 1. Introduo .............................................................................................................. 15 2. Reviso de Literatura.............................................................................................. 18 3. Proposio.............................................................................................................. 52 4. Materiais e Mtodos ............................................................................................... 53 5. Artigo Cientfico..................................................................................................... 69 6. Referncias........................................................................................................... 104 7. Apndice .............................................................................................................. 110 8. Anexos ................................................................................................................ 132

Lista de Figuras

Figura 1 Modelo de Gesso............................................................................................. 54 Figura 2 Guia Tomogrfico ........................................................................................... 55 Figura 3 Registro interoclusal com a guia em posio para tomada tomogrfica ............ 56 Figura 4 Tela do software DentalSlice Converter........................................................... 57 Figura 5 Tela do programa DentalSlice mostrando o planejamento virtual..................... 58 Figura 6 Guia Cirrgico com anilha (posicionado em boca)........................................... 59 Figura 7 Kit de instrumentao cirrgica NeoGuide ...................................................... 60 Figura 8 Momento da instalao do implante Cone Morse............................................. 62 Figura 9 Kit de seleo prottica para implantes Cone Morse ........................................ 62 Figura 10 Componente prottico instalado..................................................................... 63 Figura 11 Prtese provisria instalada ........................................................................... 63 Figura 12 Obteno das medidas lineares da altura da crista alveolar do lado mesial e distal do implante .......................................................................................................... 66 Figura 13 Exemplo de tela de alinhamento das imagens do planejamento virtual dos implantes (cor rosa) e do que foi executado (cor amarela) no software DentalSlice........... 67 Figura 14 Desenho esquemtico da metodologia utilizada para aferio da discrepncia entre as posies pr e ps-operatrias dos implantes................................... 68

Lista de Tabelas

Tabela 1 (Dissertao) Regio, tipo, dimetro e comprimento dos implantes utilizados para os 8 pacientes................................................................................................................61 Tabela 1 Tabela comparativa entre implantes planejados e implantes executados .......... 84 Tabela 2 Mdias e Desvios-Padro das distncias e dos ngulos dos implantes.............. 84 Tabela 3 ndice de sucesso em sete meses de controle ................................................... 85

Lista de Abreviaturas

.bpt

Formato de arquivo das imagens digitais reconhecidas pelo software DentalSlice

.cnv

Formato de arquivo das imagens digitais reconhecidas pelo software DentalSlice Converter

2D 3D CAD CAM CAS CCD CEP CL cm d1 d2 d3 D DL DICOM DSL

Bidimensional Tridimensional Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing Computer Aided Surgery Charge Coupled Device (Dispositivo acoplado de carga) Comit de tica em Pesquisa Crestal Centmetro(s) Distncia entre o topo do implante planejado e instalado Distncia entre o centro do implante planejado e instalado Distncia entre o pice do implante planejado e instalado Distal Carga tardia Digital Imaging and Communications in Medicine Implantes com espera

et al. EVA GC GT HeCd HU IAS ICS IL ILA ILAPEO ILB ISO KB kVp laser M mA MB MBI Medida A1 mg

E outros Escala visual analgica Guia Cirrgico Guia Tomogrfico Hlio-Cdmio Unidade Hounsfield ndice Absoluto de Sobrevivncia ndice Cumulativo de Sobrevivncia Carga imediata implantes sem retalho Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontolgico Implantes com retalho Valor do Screenshot do conversor Kbytes Quilovoltagem pico Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation Mesial Miliampre(s) Megabytes Modificao ndice de sangramento Eixos x, y e z Miligrama(s)

min ML mm mm MPI N.cm p PAC PD PPI PR PUCPR rpm SL SLA SLC STL T0 T5 TC TCFB TCFC

Minutos Nvel papilar de tecidos moles Milmetro(s) Milmetro(s) quadrado(s) Modificao ndice de placa Newton por centmetro(s) Nvel de significncia de um teste estatstico Paciente Profundidade de sondagem ndice papilar Paran Pontifcia Universidade Catlica do Paran Rotao por minuto Stereolithography Stereolithography Apparatus Subcrestal Standart Template Libery Tempo inicial Controle de cinco meses Tomografia Computadorizada Tomografia Computadorizada Fan-Beam Tomografia Computadorizada Feixe Cnico

TCLE T0 T7 TM UV WKM www

m

Termo de Consentimento Livre Esclarecido Tempo zero: Aps instalao dos implantes Tempo sete: Sete meses aps instalao dos implantes Trademark Ultravioleta Largura da mucosa queratinizada World Wide Web
Micrmetro

Resumo

A proposta desse trabalho prospectivo longitudinal foi comparar a posio real e virtual de implantes instalados por meio da tcnica de cirurgia guiada sem retalho, utilizando Guia Cirrgico Prototipado Dento-Suportado, em pacientes para reabilitao unitria e avaliar o ndice de sucesso em sete meses de acompanhamento. A amostra foi constituda de oito pacientes, nos quais foram instalados 11 implantes cilndricos com interface Cone Morse por meio da tcnica de cirurgia guiada sem retalho. Os pacientes foram submetidos a um escaneamento duplo por meio de Tomografia Computadorizada Feixe Cnico (TCFC do paciente com o Guia Tomogrfico e TCFC apenas do guia) e as imagens segmentadas e inseridas em software de planejamento. Ao trmino da cirurgia virtual, os dados foram encaminhados para confeco do Guia Cirrgico Prototipado. Aps a cirurgia, foram realizadas as tomografias ps-operatrias cujos dados permitiram estudo da sobreposio dos modelos tridimensionais com os do planejamento pr-operatrio, por meio de software especfico. Radiografias intrabucais digitais padronizadas, realizadas no ps-operatrio inicial e em sete meses, foram utilizadas para mensurao de ganho sseo e perda ssea dos implantes. Os resultados mostraram uma mdia de desvio angular para os 11 implantes de 2,54o 0,71o. Desvio coronal de 1,37 mm 0,77 mm e apical de 2,13 mm 1,32 mm. O acompanhamento clnico-radiogrfico, de sete meses, no demonstrou alteraes nos implantes e nas prteses e a inflamao e mobilidade dos implantes foram ausentes. Observou-se uma mdia de perda ssea de 0,66 mm e uma taxa de sobrevivncia de 100% at o presente momento. De acordo com os resultados desta pesquisa, concluiu-se que a ocorrncia dos desvios da posio real e virtual dos implantes no influenciou clinicamente na posio ideal do implante para um resultado prottico favorvel, indicando confiabilidade da tcnica de cirurgia guiada em reabilitao unitria.

Palavras-chave: Cirurgia Assistida por Computador, Implantes Dentrios, Projeto Auxiliado por Computador.

Abstract

The purpose of this prospective longitudinal study was to compare the position of real and virtual implants inserted through keyhole surgery technique without flap, using Prototype Guide Surgical Dento-Supported, in rehabilitation unit for patients and evaluate the success rate in seven months follow-up. The sample consisted of eight patients in whom 11 implants were installed cylindrical interface with Morse taper through the keyhole surgery technique without flap. Patients underwent a scan to double by Cone Beam Computed Tomography (CBCT of the patient with the Guide Tomography, CBCT and only the guide) and segmented images and inserted into the planning software. At the end of "virtual surgery", the data were referred for surgical preparation of the Guide Prototype. After surgery, the scans were performed post-operative whose data allowed the study of the overlap of three-dimensional models with the preoperative planning, using specific software. Standardized digital intraoral radiographs, performed at the initial postoperative and seven months, were used to measure bone gain and bone loss of implants. The results showed an average angular deviation for the 11 implants of 2.54 0.71 o. Coronal deviation of 1.37 mm 0.77 mm and 2.13 mm apical 1.32 mm. The clinical-radiographic seven months showed no changes in implants and prosthetic and inflammation and mobility of implants were absent. There was a mean bone loss of 0.66 mm and a survival rate of 100% to date. According to the results of this research, we concluded that the occurrence of deviations from the real and virtual position of the implants did not affect clinically the implant in the ideal position for a favorable outcome prosthetic, indicating reliability of the technique of keyhole surgery in the rehabilitation unit.

Key words: Surgery Computer-Assisted; Dental Implant, Computer-Aided Design.

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1.

Introduo

A Implantodontia vive um momento de grandes avanos desde a introduo do conceito da osteointegrao, havendo uma busca contnua por um planejamento ideal com previsibilidade, visando esttica, fontica e funo. O sucesso das reabilitaes orais e a manuteno dos casos reabilitados esto diretamente relacionados com o correto diagnstico do desenvolvimento de um plano de tratamento detalhado. O preparo prvio indicado nos casos planejados para procedimentos cirrgicos guiados foi idealizado complementando o que j rotineiramente aplicado nas reabilitaes orais. Toda rotina de diagnstico e preparo prottico j recomendada nas reabilitaes nominada como Planejamento Reverso. O objetivo dessa etapa deve ser o restabelecimento da harmonia do aparelho estomatogntico (SARTORI, 2007). Mais recentemente, com a introduo de sistemas de imagem tridimensional (Tomografia Computadorizada) associados aos conceitos de estereolitografia, tornou-se possvel, por meio de modelagem computacional, a confeco de Guias Cirrgicos posicionados diretamente sobre a mucosa ou o dente. Diante desse avano tecnolgico, surgiram propostas de cirurgia guiada sem abertura de retalho. Sistemas

computadorizados de navegao no formato CAD/CAM tm chegado em forma de softwares comerciais para planejamento e colocao de implantes dentrios (VAN STEENBERGHE et al., 2003; GATENO et al., 2003; DI GIACOMO et al., 2005;OZAN, TURKYILMAZ & YILMAZ 2007; ERSOY et al., 2008; OZAN et al., 2009; VIEGAS et al., 2010; D'HAESE et al., 2010). Desse modo, por meio de softwares especficos, aliados a imagens de alta resoluo, o cirurgio consegue executar uma cirurgia virtual atravs da confeco prvia de um Guia Tomogrfico apropriadamente projetado na tela do computador que, por sua vez, orienta o posicionamento dos implantes virtuais em relao aos outros

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implantes, ao alvolo, s estruturas crticas, ocluso e esttica prospectivas (VAN ASSCHE et al., 2010; CHEN et al., 2010). Em relao cirurgia convencional, a colocao de implantes sem retalho, que um procedimento mais rpido e menos invasivo para restaurar qualquer tipo de edentulismo, tem se tornado cada vez mais popular (OZAN, TURKYILMAZ & YILMAZ 2007; OH et al., 2006; OH et al., 2007). Alguns estudos sugerem que a inflamao gengival, a altura do epitlio juncional e perda ssea ao redor dos implantes podem ser reduzidas quando os implantes so colocados sem elevao do retalho (YOU et al., 2009). A vascularizao do tecido peri-implantar um parmetro muito importante no estabelecimento e na manuteno do tecido saudvel aps a insero de implantes dentrios. sugerido que o procedimento sem retalho pode aumentar a vascularizao da mucosa peri-implantar (KIM et al., 2009). A tcnica da cirurgia guiada sem retalho apresenta muitas vantagens, entre as quais a reduo do tempo cirrgico, maior preservao dos tecidos, diminuio dos sintomas ps-operatrios, como dor, edema e inflamao, permitindo uma cicatrizao mais rpida. Portanto essa tcnica oferece um ganho esttico imediato, uma reduo da morbidade do paciente, uma maior preciso cirrgica, conforto ao paciente e segurana do profissional. (HAHN, 2000; BECKER et al., 2005; FORTIN et al., 2006; OH et al., 2007; OZAN, TURKYILMAZ & YILMAZ 2007; GABRI PANDURI et al., 2008; BECKER et al., 2009); TURKYILMAZ & SUAREZ 2009; THOM et al., 2009; CHEN et al., 2010). Apesar dessas vantagens, a tcnica da cirurgia guiada sem retalho apresenta algumas desvantagens uma vez que o cirurgio trabalha em campo fechado e sempre h o risco de angulaes equivocadas das posies dos implantes podendo incorrer em complicaes. Da a necessidade de se realizar com muito critrio cada etapa da tcnica para obter preciso nos resultados. (ERSOY et al., 2008; VALENTE, SCHIROLI & SBRENNA 2009; ARISAN, KARABUDA & OZDEMIR 2010; VIEGAS et al., 2010).

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Sempre em busca de melhoria em relao preciso da tcnica da cirurgia guiada, vrios estudos tm sido desenvolvidos avaliando a transferncia do posicionamento planejado dos implantes para o campo operatrio, por meio da sobreposio dos modelos CAD tridimensionais pr e ps-operatrios em estudos in vitro em cadveres (SARMENT et al., 2003; VAN STEENBERGHE et al., 2005; VAN ASSCHE et al., 2007); RUPPIN et al., 2008;PETERSON et al., 2010), trabalhos in vitro com mandbulas secas ou de resina epxica (SARMENT, SUKOVIC & CLINTHORNE 2003; (VIEGAS et al., 2010) e em estudos clnicos (DI GIACOMO et al., 2005; ERSOY et al., 2008; OZAN et al., 2009; VALENTE, SCHIROLI & SBRENNA 2009; ARISAN, KARABUDA & OZDEMIR 2010; CHEN et al., 2010; VAN ASSCHE et al., 2010). Essa nova tecnologia apresenta inmeras vantagens para o sucesso do tratamento restaurador envolvendo implantes osteointegrados, no que diz respeito esttica e funo, pois ele depende da exata insero e localizao dos mesmos. Contudo, observa-se uma escassez de pesquisas clnicas envolvendo reabilitao unitria em cirurgia guiada. Em funo disso, o presente trabalho objetivou analisar o ndice de sucesso e comparar a posio real e virtual dos implantes instalados por meio da tcnica de cirurgia guiada sem retalho, utilizando Guia Cirrgico Prototipado DentoSuportado, em pacientes para reabilitao unitria em pr-maxila.

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2.

Reviso de Literatura

Com o objetivo de abordar a respeito da confeco do Guia Cirrgico Prototipado Jacobs (1992), descreveu as fases de funcionamento do aparelho de estereolitografia. Em seu estudo, relatou que o sistema de prototipagem rpida pela tcnica da estereolitografia composto por um reservatrio de resina lquida fotossensvel, uma plataforma de construo e de um laser HeCd guiado por espelhos para polimerizar a resina. Iniciada a etapa de construo do biomodelo, tambm comea a construo de uma estrutura de suporte para o biomodelo, composta do mesmo material que o sustenta dentro do reservatrio de resina. Ambos so gerados no modelo CAD e no formato STL, depois transferidos para a mquina de prototipagem. Aps a primeira camada de resina ser exposta ao laser, ela se solidifica. A seguir, a plataforma desce e uma camada subsequente , ento, polimerizada. Tal movimento repete-se at a construo completa do modelo. Finalizada essa etapa, o biomodelo colocado em uma cmara de raios ultravioleta (UV) durante dez minutos, completando o processo. A estrutura de suporte feita do mesmo material do biomodelo e removida somente aps a completa polimerizao. Weinberg (1993), concluiu em seu estudo que para ter longevidade nos implantes um dos fatores a posio ideal. Portanto um escaneamento tomogrfico oferece uma viso tridimensional, que auxilia o cirurgio no posicionamento do implante durante o planejamento. Por meio de um corte axial, um transversal e um coronal panormico, a imagem tridimensional obtida. Essas imagens proporcionam a visualizao de estruturas anatmicas importantes como, por exemplo, fossas nasais, seio maxilar e canal mandibular.

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Takeshita e Suetsugu (1996), descreveram um mtodo de fabricar um Guia Tomogrfico/Cirrgico Convencional com um tubo de ao inoxidvel para a avaliao radiogrfica precisa e instalao do implante. Relataram uma tcnica pr-cirrgica utilizando Tomografia Computadorizada para determinar com preciso a posio da instalao do implante. Um guia geralmente utilizado para o planejamento pr-cirrgico com implantes, entretanto, um grande obstculo que os marcadores radiopacos nas imagens de TC no so oferecidos com clareza. Tubos de titnio so inseridos no guia para proporcionar uma maior preciso na tomada radiogrfica, esses tubos so baratos, indicam a eventual inclinao do implante e proporcionam uma posio de instalao precisa atravs da Tomografia Computadorizada (TC) sem interferncia de artefatos. Verstreken et al. (1996), relataram o desenvolvimento de um sistema para o planejamento pr-operatrio em implantes dentrios (SimPlant2), usando Tomografia Computadorizada reformatada em conjunto com reconstrues tridimensionais e imagens de implantes em tamanhos variados. Descreveram uma tcnica para digitalizar e visualizar uma prtese preexistente e sobrepor sua imagem do osso alveolar, permitindo visualizar sua inter-relao. Observaram que possvel, portanto, executar o planejamento e uma cirurgia virtual no monitor do computador, inter-relacionando-se todos os dados obtidos na TC, superpondo as imagens. Para tanto, selecionaram 20 pacientes submetidos Tomografia Computadorizada, em um total de 20 planejamentos nos quais utilizaram apenas cortes transversais reformatados (2D). Em um segundo momento, o mesmo profissional realizou mais 20 planejamentos usando todos os recursos do programa. Os planejamentos foram gravados medida que eram realizados, separadamente, sem que o profissional pudesse compar-los. Um cirurgio e um protesista compararam os dois tipos de planejamento empregando o programa em 3D e respondendo questes sobre o planejamento em face da melhor osseointegrao, biomecnica, resoluo esttica e efeito em 3D. Do ponto de vista quantitativo, utilizando o programa completo, diversas correes foram efetuadas no planejamento em 2D,

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sendo que, de nove pacientes portadores de prteses digitalizadas, oito foram corrigidas. Do ponto de vista qualitativo, destacaram-se as correes que envolviam o paralelismo dos implantes, as alteraes relacionadas visualizao de dentes remanescentes e a visualizao dos dentes das prteses preexistentes, permitindo orientar a inclinao dos implantes, de modo a receber carga em seu longo eixo ou mais favorvel do ponto de vista biomecnico. Concluram que o estudo comprovou a grande utilidade do sistema para a obteno de melhores resultados. Verstreken et al. (1998), abordaram a respeito da diferena entre o planejamento realizado com base em imagens 2D e 3D. Concluram que o grande benefcio oferecido pelo sistema 3D o de incluir uma prtese no planejamento pr-cirrgico, conseguido por meio de um escaneamento duplo. Esse fato oferece um resultado final melhor em biomecnica e esttica, assim como evita danos ao nervo mandibular, bem como perfurao de seio, fenestraes e deiscncias. Wolf (1998), publicou estudo discutindo fatores psicossociais envolvidos na perda de elementos dentrios. Relatou que o sorriso em nossa sociedade tem conotaes bastante significativas; anuncia bem-estar, alegria, segurana,

autossatisfao, satisfao em relao ao outro, boa acolhida aproximao. Os dentes completam a personalidade, ou seja, a funo do sorriso no se completa na ausncia dos dentes, pois se produz a uma falta no que se queira demonstrar. A inibio do sorriso tem consequncias, pois se desconstri a auto-estima, impede-se a

demonstrao da alegria e do acolhimento, prejudica-se o convvio social. Quando uma pessoa perde um ou mais dentes, deve-se colocar em foco tanto os danos funcionais como os desequilbrios que esse acontecimento pode causar em sua organizao psquica e social. O dentista deve estar atento no apenas aos aspectos tcnicos do trabalho que executar nesse paciente, sendo de fundamental importncia que considere os fatores psicolgicos e as questes subjetivas que envolvem a situao. Seu trabalho

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deve visar recomposio das estruturas dentria e facial e da aparncia esttica de pessoas que tm sentimentos, desejos e fantasias inconscientes e, que, portanto, nem sempre sabem nomear o que sentem ou querem. Hahn (2000), prope que com uma seleo adequada do paciente, cirurgias de elementos unitrios com carga imediata sem retalho podem oferecer benefcios significantes ao paciente. As condies clnicas para isso so: boa qualidade ssea, quantidade mnima de osso para colocar um implante de 3,8 mm (dimetro) x 12 a 16 mm (comprimento), pelo menos 3 mm de espessura de mucosa queratinizada, presena de um dente adjacente que possa suportar as cargas mastigatrias em ocluso e habilidade para estabilizar o implante durante a instalao. Por meio de um relato de caso clnico concluiu-se que essa tcnica oferece ao paciente menos desconforto psoperatrio e melhor suprimento sanguneo devido manuteno do peristeo. Essa tcnica, porm, exige do profissional maior habilidade, por diminuir a visibilidade do leito sseo a ser operado. Segundo Campelo e Camara (2002), as cirurgias sem retalho apresentam vrias vantagens para o cirurgio e para o paciente, entre elas, menor tempo, menor sangramento e no h necessidade de suturas. Essa tcnica foi avaliada em 359 pacientes em que foram instalados 770 implantes. Aps dez anos de acompanhamento, o ndice de sucesso foi de 74,1% para os implantes instalados em 1990 e de 100% em 2000. A cirurgia de implante sem retalho um procedimento previsvel quando a seleo dos pacientes e a tcnica cirrgica so adequadas. A angulao correta da broca fundamental no processo, em que a possibilidade de fenestrao relacionada com a inclinao errada da broca deve ser minimizada. Tal como acontece com todas as tcnicas, existem algumas vantagens e desvantagens associadas com a colocao do implante sem retalho cirrgico. o cirurgio que deve tomar a deciso de colocar implantes atravs de uma abordagem sem retalho, dependendo da quantidade e da

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morfologia do osso que ir receber os implantes e com base na sua prpria experincia na tcnica cirrgica. Van Steenberghe et al. (2003), preocupados com o erro na transferncia do planejamento virtual para o campo operatrio, realizaram um estudo em que utilizaram trs cadveres para fixao de dois implantes zigomticos bilaterais. Os autores relataram que consideram o procedimento de implantes zigomticos bastante delicado, pois o cirurgio depara-se com uma viso limitada do campo operatrio, exigindo a abertura de uma janela na parede lateral do seio maxilar para controlar a inclinao do eixo do implante zigomtico em relao s estruturas nobres da regio. Portanto essa complexidade no procedimento levou os pesquisadores a planejar e executar a cirurgia de colocao de implantes por meio de Guias Cirrgicos de Estereolitografia. Os Guias Cirrgicos eram sseo-Suportados do sistema SurgiGuide3, mas no comentaram como esses eram estabilizados na maxila. Os pesquisadores apreciaram a tcnica flapless, especialmente para implantes zigomticos, pois, com a aplicao desse tipo de tecnologia, a necessidade da abertura da pequena janela no seio maxilar para orientao do cirurgio durante o procedimento cirrgico torna-se dispensvel. Os autores compararam os resultados obtidos com o mximo de erro permissvel, que consideraram 0,1 mm, as mensuraes em relao ao planejamento e execuo cirrgica foram realizadas diretamente sobre as imagens 3D. Realizaram trs medidas: a angulao, a distncia em relao entrada na maxila e a distncia em relao sada no zigoma. A angulao variou entre 3,1 e 6,9 e as distncias entre 2,7 mm e 6,74 mm. O erro de transferncia foi um fator crtico nessa pesquisa, cinco dos seis zigomas operados obtiveram 3,5 e desvios lineares de 3 mm em mdia. Contudo, os autores no consideraram esses valores significativos clinicamente. Baseados na variabilidade dimensional do zigoma, tais erros podem, at mesmo quando planejados no computador e transferidos com preciso, criar perigos potenciais, pois a fenestrao posterior pode realmente resultar em danos para as estruturas musculares e neurovasculares da regio

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temporal. Concluram que os desvios aumentados podem ser explicados por fatores como limitao de abertura bucal e posicionamento muito posterior do local de entrada do implante. Apesar das diferenas observadas, os autores relatam que a tcnica encorajadora para alcanar melhores resultados com o planejamento a partir das imagens tomogrficas e com a transferncia segura para o campo operatrio. Sarment, Sukovic e Clinthorne (2003), objetivaram com este estudo realizar uma investigao para comparar a preciso dos Guias Cirrgicos Convencionais com Guias Estereolitografados. O estudo foi realizado com mandbulas edntulas de resina epxi e planejados cinco implantes de cada lado, sendo que do lado direito usaram Guia Cirrgico Convencional e do esquerdo, Guia Cirrgico Estereolitografado. As imagens foram segmentadas com uso do software Mimics4. O programa SimPlant foi utilizado para o planejamento virtual dos implantes e para o grupo dos Guias Prototipados. Aps a realizao da osteotomia, as mandbulas epxi foram submetidas nova tomografia, a fim de comparar o lado-teste (esquerdo) com o lado-controle (direito). A comparao foi computadorizada, atribuindo para cada osteotomia dois pontos, os quais se localizavam no seu longo eixo (coordenadas x, y, z); um ponto na poro imediatamente superior perfurao e outro no pice (10 mm do ponto da perfurao). Repetiram-se tais medidas por duas vezes, em dias distintos, pelo mesmo examinador e foram calculadas as mdias de ambas as aferies. As distncias entre os pontos e os ngulos formados entre o implante virtual e a perfurao correspondente foram calculadas matematicamente. A distncia mdia entre o implante planejado e o real foi de 1,5 mm na poro cervical e 2,1 mm no pice, quando o Guia Convencional foi usado. As mesmas medidas foram significativamente reduzidas at 0,9 mm (poro cervical) e 1,0 mm (poro apical), quando o Guia Estereolitografado foi utilizado. Os autores defenderam que uma melhora significativa foi encontrada em todas as medidas que envolveram os Guias Cirrgicos de Estereolitografia.

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Vrielinck et al. (2003), em estudo in vivo objetivaram apresentar e validar um sistema de planejamento para a insero do implante zigomtico e pterigide com base na Tomografia Computadorizada pr-operatria. Um estudo clnico prospectivo foi realizado em 29 pacientes. Um guia de broca personalizado foi produzido por estereolitografia. Ele permite ao cirurgio determinar a posio desejada de diferentes tipos de implantes. A partir das imagens ps-operatrias, o desvio dos eixos dos implantes planejados e inseridos foi calculado. Foram observados desvios, variando de acordo com o tipo de implante e a localizao dos implantes. Do ponto de vista clnico, a maioria dos implantes foi considerada adequadamente instalada. Embora todos os pacientes apresentassem atrofia maxilar severa, foram encontradas excelentes taxas de sobrevida acumulada de 92% para os implantes do osso zigomtico e 93% para os implantes pterigides. Rocci, Martignoni e Gottlow (2003), avaliaram um protocolo de tratamento de carga imediata, que incluiu cirurgia sem retalho, implantes colocados em posies prdeterminadas e ligados a restauraes provisrias pr-fabricadas e os resultados clnicos de trs anos. Os autores afirmaram que a carga imediata encurta o tempo de tratamento e possibilita oferecer ao paciente uma esttica funcional durante todo o tratamento. Um total de 97 implantes Brnemark System Mk IV (Nobel Biocare AB, Gothenburg, Sucia) lisos foram instalados em 46 pacientes. Foram realizados Guias Cirrgicos para todos os pacientes. Foram 25 prteses fixas parciais e 27 restauraes unitrias. Nove implantes em oito pacientes falharam durante as primeiras oito semanas. Isso nos d uma taxa cumulativa de sobrevivncia de 91% aps trs anos. A reabsoro ssea marginal foi, em mdia, 1,0 mm durante o primeiro ano de carga, 0,4 mm durante o segundo ano e 0,1 mm durante o terceiro ano. A taxa de sobrevivncia inalterada e a perda ssea mdia observada durante o perodo do estudo, aps 34 meses, indicam um bom prognstico a longo prazo para o tratamento de carga imediata realizada.

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Gateno

et

al.

(2003),

avaliaram

preciso

de

Guias

Cirrgicos

Estereolitografados gerados por computador e fabricados com tecnologia CAD/CAM comparando com a tcnica dos Guias Acrlicos Convencionais. Sete voluntrios com dentio completa foram includos neste estudo. Com o desenvolvimento recente de tecnologia tridimensional (3D), tecnologia de planejamento cirrgico, possvel agora executar o planejamento cirrgico em um ambiente virtual e informatizado, eliminando a necessidade de modelos de gesso. O espao entre os dentes e os guias foi avaliado por meio da colocao de fina camada de material para registro de mordida na face interna do guia, seguido de seu posicionamento na boca. As reas preenchidas pelo material foram mensuradas aps a realizao de cortes transversais dos guias. Os autores desenvolveram uma tcnica para criar um sistema informatizado "Modelo de crnio composto", no qual modelos digitais dentais so incorporados em uma Tomografia Computadorizada em 3D do modelo sseo. Os guias foram criados a partir de um modelo digital dental, que foram gerados por digitalizao de superfcie a laser 3D das impresses dentais de politer. Por fim, os Guias Fsicos (STL) foram fabricados usando um aparelho estereolitogrfico (SLA) (Medical Modelagem, Denver, EUA). Os Guias Cirrgicos Acrlicos Convencionais foram criados a partir de modelos de gesso odontolgico, que foram gerados vertendo gesso para o politer de outras impresses. Um novo mtodo foi desenvolvido para quantificar o espao areo entre os dentes e os guias. Os Guias Cirrgicos Acrlicos Convencionais serviram como grupo-controle. Uma anlise da imagem com software, Image Pro-plus (Media Cybernetics LP, Silver Spring, MD), foi utilizada para quantificar o espao areo transversal. Para comparar as reas correspondentes da seo transversal, espao areo, uma caixa padro foi usada para manter a mensurao da rea constante. Sete pares de Guias Cirrgicos foram criados. As reas de 98 pares de espaos areos transversais foram medidas. A diferena mdia entre o Guia Convencional e os Guias Prototipados foi de 0,24 mm2; 0,23 mm2. Os

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resultados indicaram que os Guias Prototipados tiveram um alto grau de preciso. O ajuste desses guias foi o mesmo dos Guias Cirrgicos Convencionais. Di Giacomo et al. (2005), em estudo clnico prospectivo avaliaram a correspondncia entre as posies e os eixos de 21 implantes colocados e planejados atravs de um Guia Cirrgico Estereolitografado. Os Guias Tomogrficos foram confeccionados usando um dispositivo de vcuo, sendo que as reas edntulas foram revestidas em uma mistura composta de 10% de brio de alta densidade em 90% de resina. Em seguida, procedeu-se com a dupla aquisio tomogrfica por meio de tomgrafo tipo espiral (escaneamento do guia no paciente e escaneamento apenas do guia). As imagens DICOM resultantes foram segmentadas em software de converso (CSI Materialise, Ann Arbor, MI) e inseridas no software de planejamento (SimPlant, CSI Materialise). Um profissional treinado instalou virtualmente os implantes no modelo virtual 3D do referido programa. Com base nessas informaes foram gerados trs Guias Cirrgicos Prototipados para cada rea, cada um contendo anilhas de dimetros diferentes, conforme a sequncia de brocas a ser utilizada para insero dos implantes dentrios. Na pesquisa os autores empregaram trs tipos de Guias Cirrgicos: sseoSuportados, Dento-Suportados e Dento-sseo-Suportados. Depois de cada broca sequencial o Guia Cirrgico era substitudo pelo prximo de maior dimetro. Os autores

tiveram dificuldade em ajustar o Guia Cirrgico em alguns locais, o que promoveu uma diferena significativa entre o planejado e o obtido. Os resultados obtidos
indicaram uma mdia de variao entre os longos eixos dos implantes de 7,250 2,60. As diferenas na distncia entre as posies planejadas e colocadas no tero cervical dos implantes foram de 1,45 mm 1,42 mm e nos pices de 2,99 mm 1,77 mm. O Guia

Cirrgico Dento-Suportado apresentou maior estabilidade durante a cirurgia, o que promoveu uma menor diferena entre o planejado e o executado. Os autores concluram que a tcnica requer melhorias para proporcionar melhor estabilidade do guia

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durante a cirurgia e que h necessidade de estudos clnicos utilizando maior nmero de pacientes, para avaliar o impacto real do Guia Cirrgico Estereolitografado na terapia com implantes. Van Steenberghe et al. (2005), realizaram um trabalho clnico prospectivo para avaliao da preciso de transferncia para o campo cirrgico do planejamento tridimensional do implante realizado em software contendo imagens de TC dos Guias Tomogrficos e dos pacientes. Os autores descreveram a tcnica Nobel Guide (Nobel Biocare AB, Goteborg, Sucia) de cirurgia guiada. Vinte e sete pacientes, com maxila totalmente edentula, se submeteram ao conceito Teeth-in-one-hour (Nobel Biocare AB, Goteborg, Sucia) onde foi realizado TC com Guias Tomogrficos e confeccionados Guias Cirrgicos Esteriolitografados. Todos os pacientes receberam suas prteses definitivas imediatamente com a colocao dos implantes e, aps o acompanhamento de um ano, observou-se que os implantes e as prteses se mantiveram estveis. O presente estudo indicou que a pr-fabricao de prteses, com base em modelos tridimensionais derivados de software de planejamento de implantes dentrios para cirurgia guiada sem retalho e para a carga imediata, uma opo de tratamento bastante confivel. Concluiuse que essa tcnica uma opo confivel de tratamento podendo tambm ser utilizada em edentulismo parcial e cirurgias de dois estgios. Segundo Becker et al. (2005), a colocao de implantes com uma abordagem minimamente invasiva sem retalho tem o potencial de minimizar a perda da crista ssea, a inflamao dos tecidos moles e a profundidade de sondagem junto aos implantes e para minimizar o tempo cirrgico. Em um estudo multicntrico, 57 pacientes entre os 24 e 86 anos foram recrutados em trs centros clnicos (Tucson, AZ, EUA, Tel Aviv, Israel, Gteborg, Sucia). Instalaram 79 implantes na maxila e mandbula com a tcnica sem retalho em que os parmetros para instalao foram: tempo cirrgico da proservao do implante, qualidade e quantidade ssea, posio do implante, profundidade da mucosa

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marginal crista ssea, comprimento do implante, profundidade de sondagem, inflamao e alteraes da crista ssea. Aps dois anos o ndice de sucesso foi de 98,7%, com a perda de um implante. Reabsores da crista ssea foram insignificantes clinicamente, assim como a profundidade de sondagem e a presena de inflamao. A profundidade de sondagem da crista marginal, a crista ssea, teve uma mdia de 3,3 mm, a mdia de tempo cirrgico foi de 28 minutos. Concluiu-se que, seguindo um critrio de plano de tratamento/diagnstico, a cirurgia sem retalho um procedimento previsvel, trazendo alguns benefcios, tais como: menor tempo cirrgico, menor remodelamento da crista ssea, inflamao e profundidade de sondagem, menor sangramento e menor desconforto ps-operatrio. Oh et al. (2006), sugerem cirurgia sem retalho para regies estticas. Vinte e quatro pacientes com ausncia de dentes na pr-maxila foram divididos em dois grupos. Todos receberam implantes sem retalho, sendo metade com carga imediata (IL) e a outra metade, carga aps quatro meses (DL). Um implante endo-sseo foi colocado em cada paciente atravs de uma cirurgia sem retalho. Medidas clnicas, incluindo o ndice Papilar (PPI) (0, sem papila; 1, menos da metade; 2, mais da metade, mas no completo preenchimento; 3, completo preenchimento; e 4, transbordo), os Nveis Marginais dos Tecidos Moles (ML ), a Profundidade de Sondagem (PD), a Modificao do ndice de Sangramento (MBI), a Modificao do ndice de Placa (MPI) e da Largura da Mucosa Queratinizada (WKM) foram realizados no incio (no momento do embarque) e no 2, 4, e 6 meses. Os resultados mostraram que o perfil dos tecidos moles manteve-se estvel at seis meses, sem diferenas significativas entre os dois grupos (mdia de PPI e ML em seis meses, 2,16 mm e 0,30 mm, respectivamente). A mdia de PPI no grupo IL aumentou significativamente de 1,50 mm no incio para 2,09 mm em dois meses, e o significado permaneceu at seis meses (2,30 mm em seis meses) (P<0,05), enquanto que no grupo DL, no foram encontradas diferenas significativas de inicial de seis meses em mdia PPI (2,06 mm em ambas as ocasies). A mdia de PPI aumentou ao

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longo do tempo, quando dois grupos de tratamento foram combinados, porm nenhuma significncia estatstica foi encontrada. Em ML, a diferena na linha de base entre os dois grupos (- 0,28 mm para DL versus 0,17 mm para IL; P<0,05) no era mais significativa em dois meses (0 versus 0,08 mm para DL e IL, respectivamente) e, posteriormente (P > 0,05). Os autores observaram que a recuperao dos tecidos moles pode ocorrer dentro de dois meses aps a IL. Concluram que a cirurgia sem retalho aperfeioa a esttica em ambos os grupos e que outro estudo com retalho deve ser realizado e comparado com esses resultados. Fortin et al. (2006), objetivaram comparar a sintomatologia dolorosa aps a colocao do implante com dois diferentes procedimentos cirrgicos: um procedimento sem retalho cirrgico, utilizando um sistema de imagem-guiada com base em um modelo e um procedimento em que se abre o retalho. A populao de estudo consistiu de 60 pacientes que foram encaminhados para a colocao do implante. Um grupo constitudo por 30 pacientes, nos quais foram encaminhados para a colocao de 80 implantes e tratados com um procedimento sem retalho. O outro grupo consistiu de 30 pacientes que foram encaminhados para a colocao de 72 implantes com um procedimento convencional. Os pacientes foram selecionados aleatoriamente e foram convidados a preencher um questionrio utilizando uma Escala Visual Analgica (EVA) para avaliar a dor sentida e indicar o nmero de comprimidos analgsicos tomados todos os dias no ps-operatrio, a partir do dia da cirurgia at seis dias aps a cirurgia. Os pacientes submetidos cirurgia sem retalho relataram menos dor e menor administrao de analgsicos do que os que se submeteram a abertura de retalho. Concluiu-se que o procedimento sem retalho proporciona menos dor em um curto perodo de tempo. Hashimoto et al. (2006), investigaram a qualidade das imagens tomogrficas adquiridas por aparelhos de Feixe Cnico (Cone Beam) e Fan-Beam Multislice. Alguns estudos estabeleceram comparaes entre as TCFC e TC Espiral para avaliao da

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capacidade de reproduo da anatomia da rea estudada. Cortes tomogrficos de 2 mm de uma maxila humana seca, lado direito, foram analisados por cinco cirurgiesdentistas, considerando a qualidade e a reprodutibilidade das estruturas anatmicas: tecido sseo, esmalte dentrio, dentina, cavidade pulpar, espao do ligamento periodontal e lmina dura. Para a observao de todos os itens, a TCFC apresentou resultados equivalentes ou superiores TC Espiral Multislice (p<0,01). Becker et al. (2006), avaliaram as seguintes questes: Ser que o tecido mole empurrado para o interior do leito sseo durante a osteotomia em cirurgias sem retalho? Se sim, ser que este tecido interfere na osseointegrao? Foram feitos avaliaes histolgicas em cinco ces adultos Hound Labrador, em que foram realizadas perfuraes com e sem retalho para instalao de implantes. A avaliao histolgica mostrou que havia maior contato osso-implante na tcnica sem retalho (54,7%) do que com retalho (52,2%) e que no foram encontrados tecidos gengivais em ambos os grupos. Os resultados sugerem que os implantes instalados sem retalho se comportam de maneira estveis e apresentam uma relevante osseointegrao clnica semelhante aos implantes instalados com abertura de retalho. Sanna, Molly e Van Steemberghe (2007), avaliaram a sobrevivncia de implantes inseridos em arcos completamente edntulos pela tcnica de cirurgia guiada, utilizando Tomografias Feixe Cnico, Guias Muco-Suportados e Carga Imediata. Foram includos no estudo 30 pacientes, com idade compreendida entre 38 e 74 anos (mdia de 56 anos). O acompanhamento clnico e radiogrfico ocorreu por um perodo mximo de cinco anos (mdia de 2,2 anos). De um total de 183 implantes avaliados, nove foram perdidos (4,9%), sendo que, desses, oito eram de pacientes fumantes. O ndice Cumulativo de Sobrevivncia (ICS), aps cinco anos, foi de 91,5%. Considerando apenas os pacientes no fumantes, o ICS foi de 98,9%. A mdia de perda ssea foi de 2,6 mm e 1,2 mm nos grupos fumantes e no-fumantes, respectivamente. Os resultados desse

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estudo indicaram que a instalao de implantes dentrios, pela tcnica de cirurgia guiada, e a colocao imediata de prtese fixa apresenta ndices semelhantes ao mesmo tipo de reabilitao sobre implantes reabertos aps o perodo de osseointegrao. Ozan, Turkilmaz e Yilmaz (2007), compararam a taxa de sobrevivncia de implantes instalados com retalho e sem retalho. O tomgrafo tipo Espiral (Siemens ARSP 40, Munich, Alemanha.) foi utilizado para a avaliao pr-cirrgica dos ossos da mandbula para cada paciente. Os locais e as indicaes considerados ideais para cada implante nas imagens de TC foram determinados e testados utilizando simulao de colocao de implantes, por meio da 3D de software STENTCAD (Media Lab Software, La Spezia, Italia). A mdia da densidade ssea de cada rea do implante foi medida utilizando o software STENTCAD em imagens de Tomografia Sagital. Este software STENTCAD tambm nos permitiu visualizar Guias Tomogrficos e planejar a posio dos implantes com base nesta imagem. O valor de densidade ssea mdia de cada local do implante destinatrio foi gravado em Unidades Hounsfield (HU). Cinco pacientes receberam 14 implantes sem retalho enquanto sete pacientes receberam 45 implantes com retalho. A anlise estatstica revelou que o valor da densidade em mdia em todos os stios dos implantes foi de 650 352 HU. Contudo, diferenas foram encontradas entre os grupos anteriores de mandbula (801 HU) e posterior de maxila (673 HU), anterior de maxila (669 HU) e posterior de mandbula (538 HU), sem que se configurassem discrepncias significativas. Tais diferenas podem estar ligadas a variaes de idade e de gnero dos pacientes avaliados. Todos os pacientes foram reabilitados aps dois meses na mandbula e quatro meses na maxila. O resultado mostrou que os implantes instalados sem retalho com Guia Cirrgico podem ser realizados. Loubele et al. (2007), avaliaram, por meio de medidas lineares, as dimenses de 25 mandbulas humanas secas observadas em cortes de TCFC e TC Espiral. As

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mensuraes realizadas diretamente na pea anatmica foram em mdia 0,23 mm e 0,34 mm maiores em relao s medidas realizadas nas Tomografias de Feixe Cnico e de Feixe em Leque (TC Espiral), respectivamente. No mesmo trabalho, foi avaliada a qualidade da imagem de uma maxila humana, com tecidos moles, submetida TCFC e TC Espiral Multislice. Os autores concluram que, para avaliao das dimenses sseas, as tomografias avaliadas apresentam resultados satisfatrios, apesar de subestimarem o tamanho real do objeto. Quanto qualidade da imagem, a TCFC apresentou melhores resultados na visualizao de pequenas estruturas, como lmina dura e espao do ligamento periodontal, enquanto que a TC Espiral permitiu observao mais fiel de cortical ssea e tecido gengival. Cannizzaro, Leone e Espsito (2007), compararam a eficcia da tcnica de carga imediata em implantes colocados sem retalho e com retalho em maxilas totalmente edntulas. Trinta e trs pacientes (18 homens e 15 mulheres) receberam 202 implantes e foram divididos em dois grupos. Metade recebeu 52 implantes sem retalho e uma prtese acrlica com carga imediata. A estabilidade dos implantes individuais foi avaliada tanto manualmente quanto Osstell no incio e aps 12 meses de instalao. E outra metade recebeu 56 implantes com abertura de retalho e carga tardia. Em 10 pacientes, 53 implantes foram imediatamente inseridos em alvolos de extrao recente. Na insero do implante, o retalho teve que ser elevado para controlar a direo da broca em cinco pacientes. Trs implantes em dois pacientes no chegaram estabilidade suficiente e foram deixados para cicatrizar por 45 a 90 dias. Todas as restauraes (21 prteses fixas e 12 overdentures) foram entregues no mesmo dia da cirurgia. Os pacientes foram acompanhados por trs anos e no houve nenhuma diferena estatstica para complicaes, entretanto, os pacientes do grupo convencional relataram mais edema e dor, e consumiram mais analgsicos do que os pacientes do grupo sem retalho. Nenhuma prtese falhou, no entanto um paciente estava insatisfeito com a sua overdenture e solicitou uma alternativa fixa. Houve uma diferena altamente significativa

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(P<0,001) entre a estabilidade na colocao do implante e aps 12 meses. Portanto, implantes podem ser colocados sem retalho e com carga imediata sem comprometer a taxa de sucesso, e, ainda, diminui o tempo de tratamento e desconforto do paciente. Jeong et al. (2007), avaliaram o efeito da cirurgia sem retalho no que diz respeito a perda da crista ssea e osseointegrao. Eles fizeram um estudo experimental em seis ces. Dois implantes foram instalados bilateralmente, sendo um lado com retalho e o outro sem retalho. Aps oito semanas encontraram um contato entre o osso e o implante de 70,4% nos implantes sem retalho e de 59,5% nos implantes com retalho. A cirurgia sem retalho pode alcanar resultados superiores do que a com retalho, em relao a ganho de osseointegrao e aumento de altura ssea. Oh et al. (2007), descreveram dois casos clnicos, abordando a respeito das vantagens da cirurgia guiada sem retalho. Os implantes foram instalados na regio esttica anterior superior, em que um recebeu carga imediata e o outro, carga aps quatro meses. Os autores concluram que a cirurgia sem retalho reduz o tempo cirrgico, acelera o processo cicatricial ps-operatrio e melhora o conforto e a satisfao do paciente. Somanathan et al. (2007), realizaram um estudo com o objetivo de obter respostas para alguns pontos polmicos relacionados esttica e funo dos implantes na maxila em relao implantao imediata sem retalho. O estudo comparou a proposta esttica de sucesso imediato para reabilitaes unitrias em maxila, de implantes sem retalho (ILA), para implantes imediatos com a necessidade de retalho (ILB) e implantes com espera (DSL). O outro objetivo do estudo era descobrir se existe alguma relao entre a altura do osso interproximal crestal e a altura da papila. A anlise foi feita independentemente do procedimento de tratamento no grupo de estudo, utilizando sonda periodontal e radiografias para descobrir a relao. A partir do estudo que envolveu 106 participantes, incluindo 21 ILA, 22 ILB e 63 casos de DSL, que recebeu a pontuao mais

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alta do ndice papilar de 2,6 mdias do grupo ILA, seguido pelo ILB e DSL, aps trs meses de carregamento prottico. A partir da sondagem periodontal e do estudo radiogrfico observou-se que, quando a distncia entre a base do ponto de contato das coroas e da altura do osso interproximal foi inferior a cinco, a papila estava presente 100% do tempo, mas quando a distncia aumentou para 6 mm e mais de 7 mm, a papila estava presente apenas 46,5% e 24% de tempo, respectivamente. Concluram que a reconstruo imediata sem retalho de perda dentria na regio anterior da maxila esteticamente o melhor procedimento em relao aos implantes com espera e implantes inseridos com elevao de retalho e carga imediata. Concluram tambm que o comprimento e a altura da papila da crista ssea interproximal est relacionado entre si de forma diretamente proporcional. Nickenig e Eitner (2007), avaliaram a confiabilidade de colocao do implante aps o planejamento virtual usando dados de Tomografia Computadorizada de Feixe Cnico e Guia Cirrgico. Num total de 102 pacientes (250 implantes, 55,4% inferiores, com mdia de idade dos pacientes 40,4 anos) que haviam sido submetidos terapia do implante de tratamento em uma clnica dentria das foras armadas (Colnia, Alemanha), entre julho de 2005 e dezembro de 2005. Eles foram tratados com um sistema que permite a transferncia do planejamento cirrgico virtual para orientar modelos. Apenas em oito casos os Guias Cirrgicos no foram utilizados porque no foi possvel a colocao dos implantes. Em quatro casos na regio posterior da mandbula o tratamento era limitado por causa da distncia interoclusal reduzida, exigindo 50% de encurtamento dos guias das brocas. A previsibilidade do tamanho do implante foi alta: apenas um implante foi mudado para um dimetro menor (por causa do osso insuficiente). Em todos os casos, as estruturas anatmicas crticas foram protegidas e no houve complicaes ps-operatrias, foram detectadas em radiografias panormicas. Em 58,1% (147) dos 250 implantes, um plano de cirurgia sem retalho foi realizado. Os autores concluram que a colocao dos implantes, aps o planejamento virtual da posio dos mesmos, usando

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imagens de Tomografia Computadorizada de Feixe Cnico de Guias Cirrgicos, pode ser confivel para a avaliao pr-operatria da anatomia, do tamanho e da posio dos implantes. Van Assche et al. (2007), realizaram um estudo piloto para avaliar a preciso da transferncia de um planejamento virtual, obtido por imagens de TCFC, para a instalao de implantes parciais em mandbulas. Foram escaneados quatro cadveres e obtidos Guias Cirrgicos Esteriolitografados, aps a colocao dos implantes foi realizada outra tomada de TCFC e feito a comparao entre a posio virtual (pr) e a posio real (ps). O desvio mdio na rea cervical foi de 1,1 mm e no pice de 2,0 mm. Concluiu-se que as imagens de TCFC podem ser utilizadas para planejamento com implantes. Gabri Panduri et al. (2008), realizaram uma avaliao radiogrfica da tcnica sem retalho e determinaram seus valores, em comparao com a tcnica de duas fases cirrgicas de implantes dentrios por meio da anlise densitomtrica computadorizada. A amostra foi constituda de dez pacientes com falta de dentes na regio do pr-molar no maxilar superior. Um implante Replace Select Groovy (Nobel Biocare) foi colocado nessa posio. No primeiro grupo, de cinco pacientes, os implantes foram inseridos com a tcnica sem retalho e no outro grupo, de cinco pacientes, a insero do implante foi feita com uma tcnica de dois estgios. Todos os implantes inseridos foram carregados com coroas metalo-cermica em trs meses aps a colocao. Os pacientes foram acompanhados durante 18 meses atravs de acompanhamento clnico e com imagens de radiografias intrabucais digitais feitas aps 3, 12 e 18 meses. Depois de comparar as densidades mdias, os resultados demonstraram diminuio semelhante da densidade em ambos os grupos, a tcnica de dois estgios apresentaram 3,24 e 1,23 na tcnica sem retalho. Os autores puderam concluir que a tcnica sem retalho com carga imediata na utilizao clnica diria tem o mesmo resultado que as duas fases cirrgicas de implante dentrio.

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Suomalainen et al. (2008), realizaram Tomografias Computadorizadas de Feixe Cnico e Fan-Beam Multislice de mandbula humana, com e sem tecidos moles. Os autores realizaram medidas lineares, necessrias para o planejamento da colocao de implantes dentrios, em duas reas edntulas e uma regio dentada. Dispositivos metlicos foram fixados na crista alveolar e na vestibular das reas edntulas, com o objetivo de padronizar o corte tomogrfico analisado. Na regio dentada, apenas o dispositivo vestibular foi colocado. Dois especialistas em Radiologia Bucomaxilofacial observaram as imagens obtidas, selecionando os cortes nos quais os aparatos metlicos eram mais visveis. As medidas realizadas foram: altura total da mandbula, distncia da crista alveolar ao canal mandibular, espessura da cortical ssea no aspecto mais inferior da pea anatmica e espessura vestbulo-lingual da mandbula passando pela margem superior do canal mandibular. A mandbula foi seccionada nas reas de interesse em cortes de 4 mm de espessura. As sees foram microrradiografadas e utilizadas como padro-ouro no estudo. O erro de mensurao mostrou diferena estatisticamente significativa entre os mtodos avaliados (p=0,022). O referido erro foi de 4,7% nas imagens obtidas pela TCFC, em mandbula seca, e 8,8% na TC Espiral. Na simulao com os tecidos moles, o erro de mensurao foi de 2,3% e 6,6%, respectivamente. A reduo da dose de radiao na Tomografia Multislice no alterou, significativamente, os resultados obtidos. Os autores concluram que a Tomografia de Feixe Cnico uma ferramenta confivel para mensuraes da quantidade ssea durante o planejamento de cirurgias para colocao de implantes dentrios. Woitchunas (2008), realizou um estudo em 11 mandbulas humanas secas para avaliao da transferncia do planejamento virtual da posio de implantes dentrios para o campo operatrio. As imagens digitais utilizadas na fase de planejamento foram adquiridas por aparelho de Tomografia Computadorizada Helicoidal Multislice. Aps as etapas de reformatao e manipulao das imagens, foi planejada a colocao de trs implantes em cada mandbula. As regies que receberam os implantes variaram de

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acordo com a rea edntula de cada pea anatmica. Todos os implantes foram instalados pela tcnica de cirurgia guiada, com guias confeccionados pelo mtodo de estereolitografia. Para a anlise dos resultados, as imagens obtidas nas tomografias psoperatrias foram sobrepostas s correspondentes e ao planejamento virtual. A distncia mdia entre a regio mais superficial dos implantes planejados e 48 executados foi de 0,74 mm, enquanto que a variao angular mdia entre seus longos eixos foi de 2,25. A avaliao comparativa da pesquisa demonstrou diferenas estatisticamente significativas entre as posies obtidas e planejadas, indicando a necessidade de estudos complementares para analisar a aplicabilidade dessa nova rotina tcnica na prtica clnica de Implantodontia. Ersoy et al. (2008), avaliaram a transferncia virtual para o campo operatrio de 94 implantes. A amostra foi dividida em trs grupos, de acordo com a rea envolvida e o tipo de Guia Cirrgico: perda unitria (Guia Dento-Suportado), edentulismo parcial (Guia Dento-sseo-Suportado) e edentulismo total (Muco-Suportado e sseo-Suportado). Todas as tomografias foram realizadas com TC Espiral. O software utilizado para o planejamento foi o Stend Cad (Media Lab software, Italia) sendo que a mdia geral dos trs grupos para o desvio angular foi de 4,9o 2,36o, desvio de 1,22 mm 0,85 mm no tero cervical e de 1,51 mm 1,0 mm para o tero apical. Analisando-se isoladamente cada grupo observou-se que, para o grupo que utilizou o Guia Dento-Suportado (sete pacientes e nove implantes), a mdia do desvio angular foi de 3,71o 0,93o, e os desvios na poro coronal e apical de 0,74mm 0,4; 0,66mm 0,28. O grupo edentado parcial (20 implantes), a mdia dos desvios angular, coronal e apical foi de (4,78o 1,86o); (1,23 mm 0,67 mm); (1,59 mm 0,74 mm), respectivamente. O grupo edentado total (65 implantes), a mdia dos desvios angular, coronal e apical foi de (5,1o 2,59o); (1,28 mm 0,92 mm); (1,6 mm 1,08 mm), respectivamente. Os resultados mostraram maior preciso dos Guias Dento-Suportados em relao aos Guias Muco-Suportados, sseoSuportados e Dento-sseo-Suportados. Os autores concluram que o implante dentrio

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requer um planejamento preciso no que diz respeito s limitaes anatmicas e s metas restauradoras. Guias Cirrgicos SLA utilizando dados da TC podem ser confiveis na colocao de implantes sem retalho e tornar possvel a colocao do implante na posio ideal. Job, Bhat e Naidu (2008), avaliaram e compararam mudanas na crista ssea ao redor de implantes instalados em cirurgias com e sem retalhos. A mudana na altura da crista ssea foi medida em radiografias periapicais digitais padronizadas, tomadas em 0, 1 e 3 meses. Dentro das limitaes desse estudo, os pesquisadores concluram que a reduo da altura da crista ssea ocorreu em ambas as tcnicas com e sem retalho e que a mudana na altura da crista ssea observada no grupo sem retalho no foi estatisticamente significante, diferentemente do grupo com retalho que foi

estatisticamente significante. Cannizzaro et al. (2008), realizaram um estudo clnico comparando a eficcia da tcnica de carga imediata em implantes instalados sem retalho e com retalho. Trinta e trs pacientes receberam 202 implantes e foram divididos em dois grupos. Metade recebeu 52 implantes sem retalho e uma prtese acrlica com carga imediata e a outra metade recebeu 56 implantes com abertura de retalho e carga tardia. Aps o acompanhamento de trs anos, observou-se que no houve nenhuma diferena estatstica para complicaes, entretanto, os pacientes no grupo convencional relataram mais edema e dor, e consumiram mais analgsicos do que os pacientes do grupo sem retalho. Os autores concluram que implantes podem ser colocados sem retalho e com carga imediata sem comprometer a taxa de sucesso, e, ainda, diminui o tempo de tratamento e desconforto do paciente. Segundo Nikzad e Azari (2008), para o sucesso com carga imediata de implantes dentrios, necessrio antes da sua colocao ter informaes precisas a respeito da quantidade e qualidade ssea da rea a ser implantada. No entanto, as

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tcnicas convencionais usadas atualmente carecem de preciso e geralmente a colocao de implantes imediatos realizada atravs da abertura de procedimentos de retalho. Em funo disso, realizaram um trabalho cujo objetivo foi apresentar os benefcios do planejamento de implantes com sofisticados meios de diagnstico properatrio e uma abordagem cirrgica sem retalho, com carga imediata. Para isso, aps a cirurgia o grau de satisfao do paciente foi avaliado durante cada controle. A avaliao radiogrfica mostrou que a quantidade mdia de perda ssea ao redor dos implantes foi de 0,5 mm 0,1 mm e a escala de satisfao foi alta (ou seja, 81) no final de um ano. Os pesquisadores concluram que o uso de cirurgia guiada sem retalho com Guia Cirrgico Prototipado torna a colocao imediata dos implantes mais previsvel. Valente, Schiroli e Sbrenna (2009), realizaram uma abordagem a respeito das vantagens oferecidas pela Informtica, softwares e computadores, na cirurgia de implantes frente a abordagem tradicional. Foi comparada, in vivo, a preciso dos Guias Cirrgicos obtidos por imagens de TC e softwares computadorizados, entre a posio virtual e a posio real. Num estudo multicentro 17 pacientes edentados parcial e dez edentados total receberam 104 implantes, dos quais 100 implantes osseointegraram (96%), durante acompanhamento de trs anos. Com base no estudo da posio virtual e real dos 89 implantes constatou-se um desvio mdio de 7,9, 1,4 mm na cervical e de 1,6 mm no pice dos implantes. Os resultados demonstraram uma alta taxa de sobrevivncia dos implantes (96%) nos dois centros e um desvio menor do que 2 mm ou 8 em qualquer direo. Novaes et al. (2009), avaliaram os fatores que contribuem para a formao da papila e preservao da crista ssea entre implantes contguos, em avaliao clnica e radiogrfica num estudo animal das distncias interimplantares de 2 mm e 3 mm e as profundidades de colocao de implantes de plataforma Cone Morse. Pr-molares mandibulares bilaterais de seis ces foram extrados e, aps 12 semanas, os implantes

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foram colocados. Quatro grupos experimentais foram constitudos: subcrestal com ID de 2 mm (2 SLC) e 3 mm (3 SLC) e crestal com ID de 2 mm (2 CL) e 3 mm (3 CL). Coroas metlicas foram imediatamente instaladas com uma distncia de 3 mm entre o ponto de contato e a crista ssea. Oito semanas depois as medies clnicas foram realizadas para avaliar a formao de papila, e as imagens radiogrficas foram realizadas para analisar a remodelao da crista ssea. Os grupos subcrestal alcanaram os melhores nveis de formao de papilas, quando comparados com os grupos do crestal, com uma diferena significativa entre os 3 SLC e 3 CL grupos (P = 0,26). Radiograficamente, a preservao da crista ssea tambm foi melhor nos grupos subcrestal, com diferenas estatisticamente significativas entre os 2 SLC e 2 CL grupos (P = 0,02) e entre os 3 SLC e 3 CL grupos (P = 0,08). Com as condies atuais, pode-se concluir que a colocao do implante subcrestal teve um impacto positivo na formao de papila e preservao da crista ssea, o que poderia favorecer a esttica da regio anterior. No entanto, as identificaes de 2 mm e 3 mm de distncia entre os implantes no apresentaram resultados significativamente diferentes para implantes Cone Morse. You et al. (2009), compararam a morfognese da mucosa peri-implantar entre cirurgias com retalho e cirurgias de implante sem retalho utilizando mandbulas de ces. Alertaram que, embora tenha sido demonstrado que a excluso do retalho mucoperiostal possa prevenir a reabsoro ssea ps-operatria associada com a elevao do retalho, poucos estudos sobre a mucosa peri-implantar, aps a cirurgia de implante sem retalho, tm sido desenvolvidos. No referido trabalho foram feitos defeitos bilaterais nas mandbulas de seis ces, aps trs meses de espera dois implantes foram instalados em cada lado com procedimento com e sem abertura de retalho. Trs meses aps a insero dos implantes, a mucosa peri-implantar foi avaliada. A altura da mucosa, a extenso do epitlio juncional, o ndice gengival, o sangramento sondagem, a profundidade de sondagem e a perda ssea marginal foram significativamente maiores nos ces que tiveram procedimento com retalho do que naqueles que tiveram o procedimento sem

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retalho. Esses resultados indicaram que a inflamao gengival, a altura do epitlio juncional e a perda ssea ao redor dos implantes podem ser reduzidas quando os implantes so colocados sem elevao do retalho. Becker et al. (2009), apresentaram um estudo longitudinal no qual se avaliou o ndice de sucesso de implantes inseridos por meio de cirurgias guiadas flapless. Observaram que aps trs a quatro anos a taxa de sobrevida acumulativa se manteve em 98,7%, em 57 pacientes com 79 implantes num estudo multicentro. A mdia da profundidade de sondagem foi de 2,2 mm, no trazendo nenhuma alterao clnica. O nvel de crista ssea apresentou uma perda de 0,75 mm. Os autores realam para as vantagens da cirurgia sem retalho por proporcionarem menor sangramento, melhor conforto ps-operatrio e minimiza a perda da crista ssea. Por fim, concluram que esse procedimento oferece ao paciente uma maior previsibilidade de perda ssea. Um correto diagnstico e plano de tratamento so os fatores-chave para alcanar resultados previsveis. Johansson, Friberg e Nilson (2009), em estudo prospectivo de um ano, avaliaram o ndice de sucesso de 312 implantes instalados por meio da tcnica da cirurgia guiada em maxilas totalmente edntulas. Os pacientes receberam prteses prfabricadas em carga imediata. Em dois casos a prtese foi refeita por apresentar desadaptao, em cinco casos apresentaram dificuldade de assentamento da Guia Cirrgica e em outros cinco casos apresentaram um assentamento completo da prtese. Dois implantes foram perdidos (99,4%), a mdia de perda ssea marginal foi de 1,3 mm. A maioria das complicaes encontradas nesse primeiro ano foram hiperplasias gengivais e problemas protticos, como afrouxamento de parafuso, fraturas e ajustes oclusais. Os resultados desse primeiro ano de acompanhamento foram considerados promissores em considerao aos implantes e estabilidade das prteses.

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Kim et al. (2009), avaliaram a vascularizao do tecido peri-implantar e identificaram um parmetro muito importante no estabelecimento e na manuteno dos tecidos saudveis aps a insero de implantes dentrios. O objetivo deste estudo foi comparar a vascularizao da mucosa peri-implantar entre cirurgias de implantes com retalho e sem retalho, utilizando mandbulas de seis ces mestios. Foram realizadas exodontias dos pr-molares inferiores, bilateralmente, um ms antes da cirurgia com implantes. Aps trs meses de cura, dois implantes foram colocados em cada lado: um com procedimento sem retalho e o outro com retalho. Os exames clnicos que foram realizados aps o perodo de cicatrizao de trs meses mostraram que a mucosa ao redor dos implantes foi mais abundante em locais com retalho do que em locais sem retalho. Quanto ao estado de sade da mucosa peri-implantar o tecido mole ao redor dos implantes nos locais sem retalho parecia estar livre de sinais de inflamao, enquanto que em cinco dos 12 implantes nos stios com retalho, a gengiva ao redor dos implantes era vermelha e edemaciada e sangrou quando sondados suavemente. Aps um perodo de cicatrizao de trs meses, as bipsias foram obtidas, preparadas para microscopia de luz e expostas a medidas morfomtricas. O tecido conjuntivo supra-crestal lateral ao implante foi escolhido por ser mais ricamente vascularizado no grupo sem retalho do que no grupo do retalho. Esses resultados sugerem que o procedimento sem retalho pode aumentar a vascularizao da mucosa peri-implantar. Turkyilmaz e Suarez (2009), apresentaram uma descrio do mapeamento do osso como um mtodo alternativo para determinar suas dimenses antes da colocao de um implante por meio de cirurgia sem retalho e instalao de uma coroa provisria imediata. Os autores alertam que a utilizao de uma prtese removvel parcial temporria, durante a cicatrizao aps uma extrao, no aceita por alguns pacientes altamente exigentes. Em funo disso, a colocao de implantes sem retalho est ganhando popularidade porque oferece algumas vantagens, como menor sangramento, menor inchao e preservao dos contornos dos tecidos moles. No caso clnico estudado

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havia a falta de um dente lateral esquerdo da maxila que foi restaurada com a colocao de um implante sem retalho e uma coroa provisria de acrlico imediata. Sob anestesia local, a anatomia do osso foi mapeada pela insero de uma sonda padro periodontal na gengiva. Essas informaes foram adicionadas ao modelo 3D. Aps o planejamento, o Guia Cirrgico Dento-Suportado foi confeccionado e utilizado para guiar a insero do implante. Os autores sugeriram que o uso da cirurgia guiada sem retalho, utilizando o mtodo de mapeamento sseo, pode ser til nos casos de reabilitao unitria, quando a esttica uma prioridade e se deseja a preservao do contorno dos tecidos moles e altura das papilas. Ozan et al. (2009), avaliaram a preciso de trs diferentes tipos de Guia Cirrgico Prototipado (Dento-Suportado, Muco-Suportado e sseo-Suportado) com uma amostra total de 110 implantes. Primeiramente foram confeccionados os Guias Tomogrficos com material acrlico e sulfato de brio na rea dos dentes. Os pacientes foram escaneados com o guia em posio, por meio de TC Espiral. Em seguida todos os Guias Tomogrficos foram escaneados separadamente e todos os importados para o software de planejamento Stent Cad (Media Lab, Itlia). Por meio das ferramentas de planejamento, o cirurgio e o protesista realizaram a simulao de insero do implante em modelo 3D. Com base no planejamento, foi realizada a confeco dos Guias Prototipados. Aps ajustes nos guias, foram realizadas as cirurgias guiadas sem retalho e com retalho. Todos os pacientes foram novamente submetidos TC e as imagens foram sobrepostas s imagens do planejamento virtual para estudo dos desvios da posio dos implantes. Os resultados mostraram que a mdia geral dos desvios angulares dos implantes colocados em comparao com os planejados dos 110 implantes foi de 4,10 1,3o, sendo que a mdia do desvio na poro coronal foi de 1,11 mm 0,7 mm e na poro apical de 1,41 mm 0,9 mm. Analisando os grupos separadamente observou-se que o grupo que utilizou Guia Cirrgico Dento-Suportado (30 implantes para reabilitao unitria) apresentou mdia de desvio angular de 2,91o 1,3o. Os desvios das distncias

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coronais foram de 0,87 mm 0,4 mm e apicais de 0,95 mm 0,6 mm. Os pesquisadores concluram que os resultados sugerem que os Guias Cirrgicos Prototipados, gerados por meio de imagens de Tomografia Computadorizada, podem ser confiveis na insero de implantes e que o Guia Cirrgico Dento-Suportado (2,91o) foi mais preciso em relao aos Guias Muco-Suportados (4,51o) e sseo-Suportados (4,63o). Nickening et al. (2010 parte I), realizaram um estudo cujo objetivo foi avaliar a preciso da instalao aps o planejamento virtual da posio desses implantes, com base em dados de TCFC e modelos de Guia Cirrgico Prototipado, comparando-os com os resultados obtidos com mtodo convencional mo livre. Vinte e trs implantes foram colocados em dez pacientes com Classe II de Kennedy. Foram realizadas cirurgias em modelos de mandbulas (contedo: 90% de Gesso Dental, 7% de p de Pedra-Pomes, 3% de Sulfato de Brio) dos mesmos dez pacientes que haviam sido submetidos implantao real. Imagens ps-operatrias foram sobrepostas na imagem pr-operatria da posio virtual ideal prevista do implante. O Guia Cirrgico 3D produziu variao significativamente menor entre as posies reais e implantes planejados na cervical do implante (0,9 mm) e desvio angular (4,2o) em relao ao implante inserido mo livre cervical do implante (2,4 mm) e desvio angular (9,8). O protocolo permite demonstrar a comparao das situaes clnicas com situaes in vitro. Em estudo realizado por Nickenig et al. (2010 parte II), 23 implantes foram colocados em dez pacientes com Classe II de Kennedy. O objetivo da pesquisa foi avaliar a preciso da instalao aps o planejamento virtual da posio dos implantes com base em dados de TC Feixe Cnico e modelos de Guia Cirrgico Prototipado. Para comparar os resultados com aqueles obtidos com o mtodo mo livre convencional. Foram realizadas cirurgias em modelos de mandbulas (contedo: 90% de Gesso Dental, 7% de p de Pedra-Pomes, 3 de Sulfato de Brio%) dos mesmos dez pacientes que haviam sido submetidos implantao real. Imagens ps-operatrias foram sobrepostas na

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imagem pr-operatria da posio virtual ideal prevista do implante. O Guia Cirrgico 3D produziu variao significativamente menor entre as posies reais e implantes planejados na cervical do implante (0,9 mm) e desvio angular (4,2o) em relao ao implante mo livre cervical do implante (2,4 mm) e desvio angular (9,8). A colocao aps o planejamento virtual da posio do implante, utilizando dados de Tomografia Computadorizada de Feixe Cnico e Guia Cirrgico, significativamente mais exata do que a insero mo livre. O protocolo permite demonstrar a comparao das situaes clnicas com situaes in vitro. Petterson et al. (2010), realizaram uma pesquisa na qual avaliaram o desvio entre a posio virtual e a real de 145 implantes colocados por uma Guia Cirrgica obtida por CAD/CAM em sete maxilas e dez mandbulas de cadver. A mdia do desvio angular foi de 2,64 (mn. 2,41 mx. 2,87), do desvio cervical de 1,06 mm (mn. 0,97 mx. 1,16), do desvio apical de 1,25 mm (mn. 1,13 mx. 1,36) e do desvio vertical de 0,28 mm (mn. 0,18 mx. 0,38), comprovando uma diferena estatstica (t-student) entre os implantes colocados na maxila e na mandbula. Viegas et al. (2010), estudaram a transferncia do planejamento virtual sobre prottipos biomdicos e planejamento para a colocao de implantes dentrios com cirurgia guiada. Esse experimento in vitro foi realizado com 11 rplicas idnticas de uma mandbula humana desdentada. Para cada mandbula, modelos e Guias Cirrgicos foram fabricados usando estereolitografia. Cirurgias foram realizadas nos prottipos. Por meio do Guia Cirrgico Prototipado sseo-Suportado, foram inseridos 11 implantes nas rplicas da mandbula. A superposio tridimensional dos modelos pr e ps-operatrio foi utilizada para avaliao virtual. A avaliao real foi realizada por meio de medies lineares diretamente sobre os modelos. Os resultados mostraram uma mdia de variao angular de (1,54o 0,89o), coronal de (0,30 mm 0,17 mm) e apical de (0,36 mm 0,25 mm). De acordo com os resultados desse estudo, os autores concluram que as

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variaes encontradas na transferncia do posicionamento do implante dental para o campo operatrio, determinados durante o planejamento virtual e obtidos em cirurgias simuladas com prottipos biomdicos, confirmaram a viabilidade das tcnicas de cirurgia guiada na Implantodontia. Van Assche et al. (2010), realizaram um estudo clnico para avaliao da preciso de colocao de implante auxiliada por computador em casos de edentulismo parcial utilizando imagens de TCFC e tambm de TC Espiral. A amostra constou de oito pacientes e 21 implantes. Aps a confeco do Guia Tomogrfico, os pacientes submeteram-se s Tomadas Tomogrficas (um grupo com TCFC e outro com TC Espiral), sendo que todos os Guias Tomogrficos foram escaneados por meio da TC Espiral). A cirurgia guiada foi realizada com um Guia Cirrgico Prototipado DentoSuportado que permaneceu apoiado nos dentes e teve tambm uma fixao adicional intrassea. Durante a cirurgia um guia foi fraturado, sendo que o paciente teve que ser retirado da amostra. Com base nos resultados do estudo de transferncia do planejamento virtual, os autores concluram que os desvios apresentados pelos implantes em relao s suas posies previstas foram considerados aceitveis (mdia do desvio angular de 2,2o 1,1o, do desvio horizontal de 0,6 mm 0,3 mm e do apical de 0,9 mm 0,4 mm). Os resultados foram parecidos entre o grupo da TCFC e da TC Espiral. Diante disso sugeriram que as imagens de TCFC podem ser utilizadas para gerar Guia Cirrgico Estereolitografado. Chen et al. (2010), propuseram uma nova metodologia para confeco de Guia Cirrgico Prototipado Dento-sseo-Suportado. Aps a confeco do Guia Tomogrfico, procede-se com a obteno das imagens tomogrficas do paciente com o guia e apenas do Guia Tomogrfico por meio de Tomgrafo Computadorizado. O passo seguinte o escaneamento 3D a laser do Guia Tomogrfico e do modelo de gesso obtido aps moldagem da arcada dentria, resultando em uma imagem bem detalhada das

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superfcies oclusais dos dentes. Por meio de softwares especiais, essa imagem da superfcie oclusal fusionada com a imagem tomogrfica do guia. Esses dados so utilizados para gerar o Guia Cirrgico Prototipado Dento-sseo-Suportado. O estudo entre a posio planejada e executada dos implantes instalados demonstrou excelentes resultados, com desvio mdio angular de 1,84o, no nvel cervical de 0,66 mm e apical de 0,86 mm. Diante disso, os autores concluram que a fixao do Guia Dento-sseoSuportado foi mais estvel porque a tecnologia de escaneamento a laser obteve informaes detalhadas da superfcie oclusal dos dentes, o que permitiu uma melhor adaptao entre o guia e os dentes. Neugebauer et al. (2010), fazem uma abordagem crtica a respeito da cirurgia guiada. Concordam que o tratamento com implantes cada vez mais se concentra na reduo do tempo de tratamento e comprometimento no ps-operatrio. A melhoria do diagnstico odontolgico 3D por Tomografia Computadorizada Feixe Cnico permite uma preparao minuciosa para a colocao cirrgica de implantes dentrios sob consideraes protticas. Atualmente possvel se trabalhar com imagens de TCFC em softwares de segmentao de imagens e de planejamento. Isso uma grande vantagem no que diz respeito dose de radiao em comparao TC Multislice. Atentam para o fato do preparo tcnico do cirurgio ser de fundamental importncia para realizao da cirurgia guiada com sucesso. D'haese et al. (2010), realizaram uma reviso de literatura a respeito da preciso e complicaes de reabilitaes de implantes realizadas por meio de cirurgia guiada com Guias Prototipados. O banco de dados pesquisado foi o PubMed, utilizando as seguintes palavras: "three dimensional imaging," "image based surgery," "flapless guided surgery," "customized drill guides," "computer assisted surgery," "surgical template," and "stereolithography. No total, 31 trabalhos foram selecionados. Dez relataram desvios entre o planejamento pr-operatrio do implante e a localizao do implante no ps-

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operatrio. Um estudo in vitro relatou uma mdia do desvio apical de 1,0 mm, trs estudos com cadveres, uma mdia do desvio apical variando entre 0,6 mm e 1,2 mm. Em seis estudos clnicos foi encontrada uma mdia de desvio apical entre 0,95 mm e 4,5 mm. Seis trabalhos relataram complicaes em 42% dos casos quando a cirurgia com Guia Estereolitografado foi combinada com carga imediata. Os autores observaram que os desvios substanciais em direes tridimensionais entre o planejamento virtual e o real podem, em alguns casos, levar a complicaes ps-cirrgicas. E concluram que tem que se tomar muito cuidado em todos os passos da tcnica da cirurgia guiada, quando se deseja aplic-la como rotina. Stumpel et al. (2010), abordam no trabalho que a colocao de implante guiado por Guia Cirrgico Prototipado (sistema SLA) mantm a promessa de ser mais preciso e menos traumtico em relao ao mtodo convencional. Porm alertam que

eventualmente acontecem erros no processo de fabricao do Guia Cirrgico que podem levar a desfechos clnicos desfavorveis. Eles discutem o potencial de deformao volumtrica involuntria de estereolitografia (SLA) para produzir Guias Cirrgicos em comparao com os dados das imagens originais da tomografia. Dados radiogrficos tridimensionais adquiridos por Tomografia Computadorizada Mdica ou Feixe Cnico podem ser convertidos e utilizados em softwares especializados de planejamento para a colocao de implantes dentrios. Essa informao pode ento ser transferida para o paciente atravs de um Guia Cirrgico. Estereolitografia um processo de prototipagem rpida que pode ser usada para gerar esse Guia Cirrgico. Trs casos so apresentados descrevendo diferentes nveis de deformao de Guias Cirrgicos SLA produzidos. Os autores concluram que a deformao intencional pode ocorrer na produo de Guias Cirrgicos SLA, provocando discrepncias entre a posio planejada e a real dos implantes. Vrios fatores esto envolvidos nessa deformao e, at o momento, so desconhecidos. Um fator que pode influenciar a configurao incorreta dos valores de ISO para a segmentao da digitalizao, que considerada um componente muito

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sensvel do processo de produo. Portanto prudente sempre avaliar cuidadosamente a congruncia volumtrica da Guias Cirrgicas SLA produzidas antes da sua utilizao para evitar indesejveis resultados clnicos. Os valores ISO definidos so utilizados pelo computador para criar um modelo virtual da digitalizao de prtese. Uma vez que o modelo gerado, o operador pode consult-lo visualmente. Se o valor for definido como alto, ento o modelo claramente defeituoso, mas se o valor for ajustado para baixo, uma inspeo visual no discriminatria o bastante. Orentlicher, Goldsmith e Horowitz (2010), avaliaram com a introduo recente de scanners de Tomografia Volumtrica Feixe Cnico no consultrio e do desenvolvimento de programas de softwares, Tomografia Computadorizada baseada em propriedade de terceiros, implante dental em 3D, o campo da implantodontia dentria est se movendo em direo avaliao de trs dimenses e posicionamento de implantes dentrios de acordo com um plano de tratamento conduzido pela restaurao. O objetivo colocar o implante dentrio onde a restaurao dental final ser fabricada. A preciso exatido e recursos de visualizao tridimensional dessas tecnologias so preciosas para o cirurgio oral e maxilo-facial, no diagnstico, planejamento e tratamento cirrgico. A combinao dessas tecnologias til para fornecer informaes a respeito da anatomia, dos traumas, da patologia e reconstruo craniofacial e ortogntica, da esttica e cosmtica nos casos cirrgicos de implantes. Esse artigo discute o uso dessas tecnologias na prtica da cirurgia oral e maxilo-facial. Chrcanovic, Oliveira e Custdio (2010), objetivaram determinar o desvio angular entre implantes zigomticos planejados e colocados usando Guias Cirrgicos Estereolitografados em cadveres humanos. Um total de 16 implantes zigomticos foram colocados, quatro em cada cadver, com o uso de Guias Cirrgicos Estereolitografados (SLA) gerados por Tomografia Computadorizada (TC). Uma nova TC foi tomada aps a insero dos implantes. O ngulo entre o longo eixo dos implantes planejados e reais foi

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calculado. A mdia do desvio angular do eixo longitudinal entre os implantes planejados e colocados foi de 8,06 6,40 para a viso ntero-posterior, e de 11,20 9,75 para a exibio caudo-cranial. A utilizao do implante zigomtico, no mbito deste protocolo, provavelmente deve ser reavaliado porque alguns grandes desvios foram anotados. Um sistema de guia de insero do implante necessrio porque esta ltima etapa realizada manualmente. Recomenda-se que a tcnica de abertura do seio maxilar deva ser usada junto com a Guia de Perfurao para melhorar os resultados finais. Mais pesquisas para melhorar a preciso devem ser feitas. Arisan, Karabuda e Ozdemir (2010), compararam dois sistemas de cirurgia guiada para implantes. Um total de 294 implantes foram inseridos utilizando trs tipos de Guia Cirrgico Prototipado: Dento-Suportado, sseo-Suportado e Muco-Suportado. Apenas dois Guias Cirrgicos fraturam durante a cirurgia. Realizado o estudo de sobreposio das imagens dos implantes planejados e executados, os pesquisadores observaram que os implantes inseridos com auxlio de Guias nicas (Dento-Suportado e Muco-Suportado) apresentaram desvios angulares menores em relao aos inseridos com Guias Mltiplas sseo-Suportados. Foram utilizas dez Guias Cirrgicos DentoSuportados e os resultados para os dois sistemas foi o seguinte: mdia do desvio angular Sistema I (3,5o 1,38o) e Sistema II (3,39o 0,84o); desvio cervical Sistema I (1,31 mm 0,59 mm) e Sistema II (0,81 mm 0,33 mm) e apical Sistema I (1,62 mm 0,54 mm) e Sistema II (1,01 mm 0,40 mm). Arisan, Karabuda e Ozdemir (2010), em estudo clnico, compararam os resultados cirrgicos e ps-operatrios de cirurgia guiada para implantes realizada por meio de Guia Prototipado Muco-Suportado. Um total de 341 implantes foram colocados em 52 pacientes usando a tcnica padro (grupo controle), tcnica da cirurgia guiada com retalho (Guia sseo-Suportado) e cirurgia sem retalho (Guia Muco-Suportado) em 21, 16 e 15 pacientes, respectivamente. Os resultados mostraram que o tempo mdio de

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cirurgia (23,53 5,48 min) e o nmero de analgsicos consumidos (quatro comprimidos) no grupo sem retalho foram menores do que no controle (68,71 11,4 min e dez comprimidos) e grupos de cirurgia com retalho (60,94 13,07 min e 11 comprimidos). Concluram que o uso do Guia Cirrgico Prototipado Muco-Suportado para a colocao do implante com cirurgia flapless pode ajudar a reduzir o tempo cirrgico, intensidade da dor. Kero et al. (2010), avaliaram a transferncia virtual para o campo operatrio em cadveres. Foram utilizados 17 planejamentos virtuais realizados em 17 cadveres humanos, onde 175 implantes foram instalados. Para cada cirurgia foram feitas 10.000 cirurgias virtuais, resultando em 1.450.000 implantes colocados. O resultado da simulao da variao virtual foi de 2,96 mm no pice e de 0,44 mm na cervical para a maxila, e de 2,3 mm no pice e de 0,26 mm na cervical para a mandbula, resultando em uma diferena estatstica em ambos os arcos.

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3.

Proposio

3.1

Objetivo Geral Estudar a cirurgia guiada sem retalho, na reabilitao com implantes

osteointegrados em reas unitrias de pr-maxila, comparando a posio real e virtual.

3.2

Objetivos Especficos - Avaliao do ndice de sucesso dos implantes instalados com a tcnica de cirurgia guiada suportando prteses unitrias, aps sete meses da cirurgia. - Anlise comparativa entre a posio real e virtual dos implantes: desvios angulares e lineares, por meio de softwares especficos, na imagem tomogrfica.

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4.

Materiais e Mtodos

Esta pesquisa caracteriza-se como um estudo clnico prospectivo. Os procedimentos foram realizados na seguinte sequncia: Seleo dos Pacientes, Preparo Prottico e Guia Tomogrfico; Exame Tomogrfico Pr-Operatrio (escaneamento duplo) e Converso das Imagens; Planejamento Cirrgico/Prottico Virtual; Cirurgia Guiada e Instalao da Prtese; Controle Clnico, Exames Radiogrficos Intrabucais, Exame Tomogrfico Ps-Operatrio e Anlise de Sobreposio das Imagens Tomogrficas.

4.1

Seleo dos Pacientes Aps aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa, sob o protocolo n 0001273

(Anexo 8.3), foram selecionados oito pacientes com perda de um elemento dental ou mais, na pr-maxila, provenientes da Clnica de Implantodontia do Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontolgico ILAPEO Curitiba PR. Os critrios de incluso utilizados na Seleo dos Pacientes foram: disponibilidade ssea mnima em relao altura de 11 mm e de 4,5 mm de espessura; edentulismo unitrio superior na pr-maxila, tendo necessariamente dentes adjacentes ao espao prottico, portador ou no de prtese fixa; ausncia de problemas sistmicos e alteraes locais inflamatrias, degenerativas e/ou infecciosas, conferido por anamnese, exame clnico e exames laboratoriais. Os critrios de excluso foram: pacientes com comprometimento sistmico, com leses locais inflamatrias, degenerativas e/ou infecciosas ou com quantidade de osso insuficiente para colocao de implantes.

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A amostra constituiu-se de oito pacientes, sendo seis do gnero feminino e dois do gnero masculino, todos foram em pr-maxila. A idade variou entre 32 e 73 anos, sendo a mdia de 40 anos. Todos os pacientes foram instrudos quanto ao objetivo e mtodo do trabalho e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, de acordo com a incluso nesse estudo, autorizando a divulgao dos resultados do tratamento.

4.2

Preparo Prottico e Guia Tomogrfico Aps a anamnese e o consentimento do paciente em participar do projeto, foram

feitos os registros fotogrficos intra e extrabucais, alm da moldagem das arcadas superior e inferior para a confeco de um Guia Tomogrfico em resina acrlica incolor. Os modelos (Figura 1) foram enviados ao laboratrio prottico para a confeco de Guias Tomogrficos.

Figura 1 Modelo de Gesso.

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Aps o recebimento do Guia Tomogrfico, foram realizadas cinco perfuraes aleatrias em nveis diferentes em relao ao plano oclusal, na regio de flange vestibular, com broca esfrica nmero quatro, e posterior preenchimento dessas com guta-percha, gerando assim um Guia Tomogrfico (GT) (Figura 2).

Figura 2 Guia Tomogrfico.

O Guia Tomogrfico deve ser confeccionado com material incolor para que se possa avaliar a adaptao do guia na superfcie oclusal dos dentes. Com silicona densa (Speedex, Coltne, Sua) foi confeccionado um registro interoclusal de modo que o paciente oclua na posio habitual e evite contato entre os arcos, mantendo uma distncia de, aproximadamente, 5 mm entre eles. Esse registro tem o objetivo de manter o Guia Tomogrfico em posio estvel durante a tomografia e evitar a superposio das imagens dos dentes maxilares e mandibulares (Figura 3).

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Figura 3 Registro interoclusal com a guia em posio para tomada tomogrfica.

4.3

Exame Tomogrfico Pr-Operatrio (escaneamento duplo) e Converso das Imagens O paciente foi encaminhado clnica de Radiologia para a aquisio dos cortes

tomogrficos, no qual foi realizado um escaneamento duplo Verstreken et al. (1996). Primeiramente realizou-se a tomografia do paciente com o Guia Tomogrfico em ocluso e, em seguida, um escaneamento apenas do Guia Tomogrfico. O escaneamento duplo permite segmentar e fusionar as imagens do paciente e do Guia Tomogrfico, possibilitando a visualizao do GT em posio e sua relao com a estrutura ssea do paciente. Os exames tomogrficos foram executados de forma padronizada, sempre no mesmo aparelho e pelo mesmo operador, respeitando os critrios do fabricante. Para isso, foi utilizado um Tomgrafo Computadorizado por Feixe Cnico, da marca I-Cat (Imaging Sciences, Hatfield, EUA).

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As tomografias foram realizadas de forma padronizada: posio da cabea do paciente com o plano oclusal, paralelo ao solo, e com o plano sagital mediano, perpendicular ao solo. Os fatores de aquisio para as tomografias foram constantes: 5 mAs, 120 kV, tamanho de voxel de 250 m, com tempo de exposio de 26 segundos. As imagens da Tomografia Computadorizada tipo Feixe Cnico (TCFC) em arquivo DICOM foram convertidas por meio do software DentalSlice Converter (Bioparts, Braslia, Brasil) e inseridas no software de planejamento DentalSlice (Bioparts, Braslia, Brasil) (Figura 4).

Figura 4 Tela do software DentalSlice Converter.

4.4

Planejamento Cirrgico/Prottico Virtual O Planejamento Cirrgico/Prottico Virtual foi realizado por meio do software

DentalSlice (Bioparts, Braslia, Brasil). Com base nas informaes de altura e espessura ssea, foi determinada a posio dos implantes e das configuraes, como o dimetro, o

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comprimento, a quantidade e a altura de transmucoso dos componentes protticos (Figura 5).

Figura 5 Tela do programa DentalSlice mostrando o planejamento virtual.

Aps o trmino da cirurgia virtual, o arquivo foi enviado para o laboratrio de prototipagem (Bioparts, Braslia, Brasil) que confeccionou o Guia Cirrgico (GC) Prototipado por Estereolitografia com base nas informaes do planejamento. Nesse GC h anilhas metlicas embutidas na resina, que servem como orientao para as peas cirrgicas pr-fabricadas (Figura 6).

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Figura 6 Guia Cirrgico com anilha (posicionado em boca).

4.5

Cirurgia Guiada e Instalao da Prtese O Guia Cirrgico foi colocado em posio no paciente para se avaliar a

estabilidade do mesmo. Quando necessrio, foram feitos ajustes para que estivesse o mais estvel possvel, prevenindo um posicionamento indesejado (Figura 6). Foi prescrita uma medicao pr-operatria conforme protocolo da instituio, alm de todos os cuidados com antissepsia intra e extrabucal com Chlorhexidine a 0,12% (Digluconato de Chlorhexidine 0,12%, Itapeva, Brasil). Os pacientes foram submetidos anestesia local terminal infiltrativa na submucosa por vestibular e palatina na maxila. A soluo anestsica utilizada foi base de Cloridrato de Mepivacana 2% com Epinefrina 1:100.000 (Mepivacana, DFL, Rio de Janeiro, Brasil). Para a insero dos implantes foi utilizado o kit cirrgico Neoguide (Neodent, Curitiba, Brasil) que possui as guias e brocas necessrias para o correto posicionamento e insero do implante.

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A instrumentao cirrgica foi realizada com sequncia progressiva de dimetros de broca, observando-se a guia correspondente ao dimetro de cada broca e o dimetro do implante correspondente ao dimetro da ltima broca (Figura 7).

Figura 7 Kit de instrumentao cirrgica NeoGuide.

Em todos os pacientes foram utilizados implantes cilndricos Cone Morse (Neodent, Curitiba, Brasil), variando o dimetro e comprimento de acordo com a qualidade e a disponibilidade ssea (Tabela 1).

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Tabela 1 Regio, tipo, dimetro e comprimento dos implantes utilizados para os 8 pacientes.

Casos

Regio Implantes

Tipo Implantes

Dimetro / Comprimento Implantes (mm)

PAC 1 PAC 2 PAC 3 PAC 4

14 14 21 25 22 14 22 24 21 21 21

Titamax Cone Morse EX Titamax Cone Morse EX Titamax Cone Morse EX Titamax Cone Morse EX Titamax Cone Morse EX Titamax Cone Morse EX Cone Morse Drive Cone Morse Drive Titamax Cone Morse Medular Titamax Cone Morse EX Titamax Cone Morse EX

3.75 / 13 3.5 / 15 3.75 / 11 3.5 / 9 3.5 / 15 3.5 / 15 4.3 / 15 4.3 / 13 3.75 / 15 3.5 / 13 3.5 / 15

PAC 5 PAC 6 PAC 7 PAC 8

Para obteno de uma boa estabilidade primria, na maxila, os implantes devem ter desenhos especficos, que promova biomecanicamente uma compactao ssea. Esse implante tem o corpo cilndrico e a rea cervical do implante tem o mesmo dimetro que o corpo, dessa forma pode-se utilizar anilhas-guia compatveis com o dimetro do implante e montador especfico para que ele seja guiado desde o incio da insero sem que ocorra desvio da trajetria de insero (Figura 8). Se o implante tiver montador deve ser substitudo pelo montador do kit que apresenta um stop. Durante a irrigao dos implantes a rotao do motor permaneceu em 30 rpm e a irrigao foi complementada com seringas.

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Figura 8 Momento da instalao do implante Cone Morse. Aps a instalao dos implantes, removeu-se o parafuso do montador, liberando o Guia Cirrgico Prototipado. Para os implantes que apresentaram estabilidade primria adequada procedeu-se com a instalao do munho previamente selecionado. Com o uso de kit de seleo prottica foi escolhido o pilar a ser utilizado, com suas angulaes e alturas necessrias (Figura 9).

Figura 9 Kit de seleo prottica para implantes Cone Morse.

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Os pilares Cone Morse foram posicionados de maneira a possibilitar um direcionamento o mais paralelo possvel quanto ao plano de insero da prtese, corrigindo os desvios ocorridos durante o posicionamento de implantes inclinados levando-se em conta o torque recomendado pelo fabricante (15 N.cm a 32 N.cm) (Figura 10). A provisria foi ento instalada sobre os pilares e os ajustes oclusais foram realizados (Figura 11).

Figura 10 Componente prottico instalado.

Figura 11 Prtese provisria instalada.

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Para os implantes que no receberam carga imediata foram instalados cicatrizadores que foram removidos 6 meses depois, para que pudessem receber carregamento com provisria. A prescrio medicamentosa para todos os pacientes consistiu de

antibioticoterapia preventiva com o uso de Cloridrato de clindamicina 300 mg ou Amoxicilina 500 mg duas cpsulas uma hora antes da interveno cirrgica; uma cpsula a cada oito horas, durante cinco dias; um comprimido de Dipirona 500 mg imediatamente aps a cirurgia e continuar de seis em seis horas nas primeiras 24 horas ou enquanto houvesse dor. Os pacientes foram orientados a evitar esforos fsicos e fazer dieta lquida ou pastosa gelada nos primeiros dias.

4.6

Controle Clnico Aps a instalao da prtese os pacientes foram submetidos a exames clnicos

incluindo sesses de higienizao, controle de placa e pequenos ajustes oclusais, com retornos semanais nos primeiros 30 dias e, em seguida, mensais.

4.7

Exames Radiogrficos Intrabucais Foram utilizadas para fins de medidas lineares, com o objetivo de avaliar a perda

ssea, radiografias periapicais digitais realizadas imediatamente instalao dos implantes (T0) e aps sete meses (T7). Os exames radiogrficos foram realizados de forma padronizada, sempre no mesmo aparelho e pelo mesmo operador, respeitando os critrios do fabricante. As imagens periapicais foram obtidas por meio de um aparelho de raios X intrabucal digital, da marca Heliodent Vario (Sirona, Bensheim, Alemanha), operando com

65

7 mA e 85 kVp. Foi utilizado um sensor Sidexis do tipo CCD, tamanho 2 (Full Size), de superfcie ativa de 26 X 34 mm (pixel de 19,5 m). A tcnica periapical do paralelismo foi obtida com auxlio de um posicionador XCP-DS da marca Dentsply Rinn (Elgin, Illinois, EUA) que permite a obteno das tomadas radiogrficas em distncia preconizada. As imagens digitais (dos tempos T0, inicial, e T7, controle de sete meses) foram analisadas por meio do software Sidexis XG verso 2.5 (Sirona, Alemanha). As medidas lineares da altura da crista alveolar (do lado mesial e distal dos implantes) dos pacientes da amostra foram realizadas por um examinador calibrado. Para isso, traou-se uma linha horizontal de referncia ao nvel da poro cervical do implante (na interface pilar/implante) (Figura 12). Nos casos de implantes que apresentavam perda ssea abaixo da linha da poro cervical do implante, a mensurao foi realizada do ponto mais apical da imagem radiolcida correspondente perda ssea, na interface com o implante at a linha da poro cervical do implante formando um ngulo de 90 com a mesma. Nos casos de implantes que no apresentavam perda ssea abaixo da linha da poro cervical do implante a mensurao foi realizada do ponto mais alto da crista alveolar na direo do ombro do implante at a linha da poro cervical do implante, formando um ngulo de 90 com a mesma (Figura 12).

66

Figura 12 Obteno das medidas lineares da altura da crista alveolar do lado mesial e distal do implante. As medidas de T0 e T7 foram comparadas para obteno dos resultados.

4.8

Exame Tomogrfico Ps-Operatrio e Anlise de Sobreposio das Imagens Tomogrficas Aps a realizao da segunda tomografia, aproximadamente sete dias aps a

cirurgia, os arquivos DICOM foram enviados para a empresa de prototipagem (Bioparts, Braslia, Brasil), onde foram realizados os estudos comparativos. A sobreposio das imagens dos implantes planejados e dos implantes instalados foi obtida no software DentalSlice com base nos acidentes anatmicos e nas marcaes no Guia Tomogrfico (Figura 13).

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Figura 13 Exemplo de tela de alinhamento das imagens do planejamento virtual dos implantes (cor rosa) e do que foi executado (cor amarela) no software DentalSlice.

Foram capturadas, sobre o longo eixo de cada implante planejado e executado, as seguintes referncias: um ponto no limite apical do implante; um ponto na regio central do implante; um ponto no limite coronal do implante; um vetor de direo sobre o longo eixo do implante.

Primeiramente foram realizadas as medidas dos ngulos formados entre os centros dos implantes planejados e os implantes instalados e as distncias entre o topo do implante planejado e instalado (d1), no centro do implante planejado e instalado (d2), e no pice do implante planejado e implante instalado (d3). Em seguida, com as imagens sobrepostas, por meio das ferramentas do software DentalSlice foram ento mensuradas possveis alteraes de posicionamento (medida A1) em trs eixos de x, y e z inseridos no planejamento virtual e comparando a posio obtida aps a cirurgia guiada (Figura 14).

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Figura 14 Desenho esquemtico da metodologia utilizada para aferio da discrepncia entre as posies pr e ps-operatrias dos implantes. Fonte: Bioparts.

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5.

Artigo Cientfico 1

Artigo elaborado segundo as normas da revista Clinical Oral Implants Research.

Ttulo: Estudo prospectivo em Cirurgia Guiada na Reabilitao com Implantes Osteointegrados em reas Unitrias de Pr-Maxila: Anlise do ndice de sucesso e da posio real comparada virtual

Autores: *Flvia Noemy Gasparini Kiatake Fonto; **Jaques Luiz, ***Luis Eduardo Marques Padovan e ****Livia Corpas
*Mestre em Diagnstico Bucal pela Faculdade de Odontologia de Bauru USP SP Doutora em Estomatologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru USP SP Especialista em Radiologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru USP SP Professora dos Cursos de Ps-Graduao do Ilapeo Curitiba PR ILAPEO Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontolgico Rua Jacarezinho, 656 Mercs Curitiba Paran Brasil 80710-150 Fone: 55 41 3595 6000 www.ilapeo.com.br fgaspar@ilapeo.com.br

**Especialista em Dentstica Restauradora pela Universidade Federal do Paran Curitiba PR Especialista em Implantodontia pela Associao Brasileira de Odontologia Paran Curitiba PR Mestrando em Implantodontia pelo ILAPEO Curitiba - PR

***Mestre e Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UNESP Araatuba SP Professor Doutor Assistente das Disciplinas de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade do Sagrado Corao Bauru SP Professor Doutor do Curso de Ps-graduao: Mestrado e Doutorado de Implantologia e Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade do Sagrado Corao Bauru SP Professor Doutor Colaborador de Implantodontia do Hospital de Reabilitao de Anomalias Cranio-faciais da Universidade de So Paulo HRAC-USP

****Mestre em Imaginologia Mdica pela Faculdade de Odontologia de Bauru - SP Doutoranda em Cincias Mdicas na Universidade Catlica de Leuven Blgica (Kul)

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Resumo Objetivos: Este estudo prospectivo objetivou avaliar o ndice de sucesso e comparar a posio real e virtual dos implantes instalados, por meio da tcnica de cirurgia guiada sem retalho, em pacientes para reabilitao unitria. Material e Mtodos: A amostra foi constituda de oito pacientes nos quais foram inseridos 11 implantes cilndricos Cone Morse por meio de Guia Cirrgico Prototipado Dento-Suportado. A superposio dos modelos 3D pr e ps-operatrios foi realizada por software especfico. Resultados: A mdia do desvio angular para os 11 implantes foi de 2,54o 0,71o, do desvio coronal de 1,37 mm 0,77 mm e do desvio apical de 2,13 mm 1,32 mm. Concluses: Os resultados mostraram que as variaes da posio real e virtual dos implantes no influenciaram clinicamente na posio ideal do implante para um resultado prottico favorvel, indicando confiabilidade da tcnica de cirurgia guiada em reabilitao unitria. Palavras-chave: Cirurgia Assistida por Computador, Cirurgia sem Retalho, Implantes Dentrios, Tomografia Computadorizada Feixe Cnico, Estereolitografia.

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Title:

Prospective

Guided

Surgery

with

Osseointegrated

Implants

in

the

Rehabilitation Unit in Areas Pre-Jaw: Examination of success rates and the actual position compared to virtual Authors: * Flavia Gasparini Noemy Kiatake Fonto; ** Jaques Luiz, ***Luis Eduardo Marques Padovan and **** Livia Corpas Summary Objectives: This prospective study aimed to evaluate the success rate and compare the real and virtual position of the implants inserted through the keyhole surgery technique without flap in patient rehabilitation unit. Methods: The sample consisted of eight patients in whom 11 implants were inserted via surgical Guide Prototype Dento-Backed. Superimposition of 3D models pre-and postoperatively was performed by specific software. Results: The mean angular deviation for the 11 implants was 2.54 0.71 to it, the coronal deviation of 1.37 mm 0.77 mm and 2.13 mm apical deviation of 1.32 mm. Conclusions: The results showed that small variations in real and virtual position of the implants did not affect clinically the implant in the ideal position for a favorable outcome prosthetic, indicating reliability of the technique of keyhole surgery in the rehabilitation unit. Keywords: Computer-Assisted Surgery, Surgery without flap, Dental Implants, Cone Beam Computed Tomography, Esteriolithography

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Introduo A Implantodontia vive um momento de grandes avanos desde a introduo do conceito da osseointegrao, havendo uma busca contnua por um planejamento ideal com previsibilidade, visando esttica, fontica e funo. O sucesso das reabilitaes orais e a manuteno dos casos reabilitados esto diretamente relacionados com o correto diagnstico do desenvolvimento de um plano de tratamento detalhado. O preparo prvio indicado nos casos planejados para procedimentos cirrgicos guiados foi idealizado complementando o que j rotineiramente aplicado nas reabilitaes orais. Toda rotina de diagnstico e preparo prottico j recomendada nas reabilitaes nominada como Planejamento Reverso. O objetivo dessa etapa deve ser o restabelecimento da harmonia do aparelho estomatogntico Sartori (2007). Mais recentemente, com a introduo de sistemas de imagem tridimensional (Tomografia Computadorizada) associados aos conceitos de estereolitografia, tornou-se possvel por meio de modelagem computacional a confeco de Guias Cirrgicos posicionados diretamente sobre a mucosa ou o dente. Diante desse avano tecnolgico, surgiram propostas de cirurgia guiada sem abertura de retalho. Sistemas

computadorizados de navegao no formato CAD/CAM tm chegado em forma de softwares comerciais para planejamento e colocao de implantes dentrios Van Steenberghe et al. (2003); Gateno et al. (2003); Di Giacomo et al. (2005); Ozan, Turkyilmaz & Yilmaz (2007); Ersoy et al. (2008); Ozan et al. (2009); Viegas et al. (2010); D'haese et al. (2010). Desse modo, por meio de softwares especficos aliados a imagens de alta resoluo, o cirurgio consegue executar uma cirurgia virtual atravs da confeco prvia de um Guia Tomogrfico apropriadamente projetado na tela do computador que, por sua vez, orienta o posicionamento dos implantes virtuais em relao aos outros

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implantes, ao alvolo, s estruturas crticas, ocluso e esttica prospectivas. Van Assche et al. (2010); Chen et al. (2010). Em relao cirurgia convencional, a colocao de implantes sem retalho, que um procedimento mais rpido e menos invasivo para restaurar qualquer tipo de edentulismo, tem se tornado cada vez mais popular Ozan, Turkyilmaz & Yilmaz (2007); Oh et al. (2007); Oh et al. (2006). Alguns estudos sugerem que a inflamao gengival, a altura do epitlio juncional e a perda ssea ao redor dos implantes podem ser reduzidas quando os implantes so colocados sem elevao do retalho You et al. (2009). A vascularizao do tecido peri-implantar um parmetro muito importante no estabelecimento e na manuteno do tecido saudvel aps a insero de implantes dentrios. sugerido que o procedimento sem retalho pode aumentar a vascularizao da mucosa peri-implantar Kim et al. (2009). A tcnica da cirurgia guiada sem retalho apresenta muitas vantagens, dentre as quais a reduo do tempo cirrgico, maior preservao dos tecidos, diminuio dos sintomas ps-operatrios, como dor, edema e inflamao, permitindo uma cicatrizao mais rpida. Portanto essa tcnica oferece ganho esttico imediato, reduo da morbidade do paciente, maior preciso cirrgica, conforto ao paciente e segurana do profissional. Hahn (2000); Becker et al. (2005); Fortin et al. (2006); Oh et al. (2007); Ozan, Turkyilmaz & Yilmaz (2007); Gabri Panduri et al. (2008); Becker et al. (2009); Turkyilmaz & Suarez (2009); Thom et al. (2009); Chen et al. (2010). Apesar dessas vantagens, a tcnica da cirurgia guiada sem retalho apresenta algumas desvantagens uma vez que o cirurgio trabalha em campo fechado e sempre h o risco de angulaes equivocadas das posies dos implantes podendo incorrer em complicaes. Da a necessidade de se realizar com muito critrio cada etapa da tcnica para obter preciso nos resultados. Ersoy et al. (2008); Valente, Schiroli & Sbrenna (2009); Arisan, Karabuda & Ozdemir (2010); Viegas et al. (2010).

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Sempre em busca de melhoria em relao preciso da tcnica da cirurgia guiada, vrios estudos tm sido desenvolvidos avaliando a transferncia do posicionamento planejado dos implantes para o campo operatrio por meio da sobreposio dos modelos CAD tridimensionais pr e ps-operatrios. Em estudos in vitro em cadveres, Sarment et al. (2003); Van Steenberghe et al. (2005); Van Assche et al. (2007); Ruppin et al. (2008); Peterson et al. (2010) observou-se uma mdia de desvio angular em relao ao planejamento variando de 1,8 1 a 10,5. A mdia do desvio na poro apical dos implantes variou de 0,8 mm a 3 mm. Para alguns trabalhos in vitro com mandbulas secas ou de resina epxica Sarment, Sukovic & Clinthorne (2003); Viegas et al. (2010) a mdia do desvio angular variou de 1,54 a 4,5. Por outro lado, estudos realizados em pacientes (in vivo) so mais difceis de serem realizados, pois tm vrios fatores a serem controlados. Em alguns estudos clnicos Di Giacomo et al. (2005); Ersoy et al. (2008); Ozan et al. (2009); Valente, Schiroli & Sbrenna (2009); Arisan, Karabuda & Ozdemir (2010); Chen et al. (2010); Van Assche et al. (2010) observou-se uma mdia de desvio angular que variou de 1,84 a 7,9. Essa nova tecnologia apresenta inmeras vantagens para o sucesso do tratamento restaurador envolvendo implantes osteointegrados, no que diz respeito esttica e funo, pois ele depende da exata insero e localizao dos mesmos. Contudo, observa-se uma escassez de pesquisas clnicas envolvendo reabilitao unitria em cirurgia guiada. Em funo disso, o presente trabalho objetivou analisar o ndice de sucesso e comparar a posio real e virtual dos implantes instalados por meio da tcnica de cirurgia guiada sem retalho, utilizando Guia Cirrgico Prototipado DentoSuportado, em pacientes para reabilitao unitria.

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Materiais e Mtodos Este estudo caracteriza-se como um estudo clnico prospectivo. Os procedimentos foram realizados na seguinte sequncia: Seleo dos Pacientes, Preparo Prottico e Guia Tomogrfico; Exame Tomogrfico Pr-Operatrio (escaneamento duplo) e Converso das Imagens; Planejamento Cirrgico/Prottico Virtual; Cirurgia Guiada e Instalao da Prtese; Controle Clnico, Exames Radiogrficos Intrabucais, Exame Tomogrfico Ps-Operatrio e Anlise de Sobreposio das Imagens Tomogrficas. Seleo dos Pacientes Aps aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa, sob o protocolo n 0001273 (PUCPR), foram selecionados oito pacientes com perda de um elemento dental ou mais na pr-maxila, provenientes da Clnica de Implantodontia do Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontolgico ILAPEO Curitiba PR. Os critrios de incluso utilizados na Seleo dos Pacientes foram: disponibilidade ssea mnima em relao altura de 11 mm e de 5,5 mm de espessura; edentulismo unitrio superior na pr-maxila, tendo necessariamente dentes adjacentes ao espao prottico, portador ou no de prtese fixa; ausncia de problemas sistmicos e alteraes locais inflamatrias, degenerativas e/ou infecciosas, conferido por anamnese, exame clnico e exames laboratoriais. Os critrios de excluso foram: pacientes com comprometimento sistmico, com leses locais inflamatrias, degenerativas e/ou infecciosas ou com quantidade de osso insuficiente para colocao de implantes. A amostra constituiu-se de oito pacientes, sendo seis do gnero feminino e dois do gnero masculino, todos foram em pr-maxila. A idade variou entre 32 e 73 anos, sendo a mdia de 40 anos. Todos os pacientes foram instrudos quanto ao objetivo e mtodo do

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trabalho, e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido de acordo com a incluso nesse estudo, autorizando a divulgao dos resultados do tratamento. Preparo Prottico e Guia Tomogrfico Aps a anamnese e o consentimento do paciente em participar do projeto, foram feitos os registros fotogrficos intra e extrabucais, alm da moldagem das arcadas superior e inferior para a confeco de um Guia Tomogrfico em resina acrlica incolor. Os modelos foram enviados ao laboratrio prottico para a confeco de Guias Tomogrficos. Aps o recebimento do Guia Tomogrfico, foram realizadas cinco perfuraes aleatrias em nveis diferentes em relao ao plano oclusal, na regio de flange vestibular, com broca esfrica nmero quatro, e posterior preenchimento dessas com guta-percha, gerando assim um Guia Tomogrfico (GT). O Guia Tomogrfico foi confeccionado com material incolor para que se possa avaliar a adaptao do guia na superfcie oclusal dos dentes. Com silicona densa (Speedex, Coltne, Sua) foi confeccionado um registro interoclusal de modo que o paciente oclua na posio habitual e evite contato entre os arcos, mantendo uma distncia de, aproximadamente, 5 mm entre eles. Esse registro tem o objetivo de manter o Guia Tomogrfico em posio estvel durante a tomografia e evitar a superposio das imagens dos dentes maxilares e mandibulares. Exame Tomogrfico Pr-Operatrio (escaneamento duplo) e Converso das Imagens O paciente foi encaminhado clnica de Radiologia para a aquisio dos cortes tomogrficos, no qual foi realizado um escanemento duplo Verstreken et al. (1996). Primeiramente realizou-se a tomografia do paciente com o Guia Tomogrfico em ocluso e, em seguida, um escaneamento apenas do Guia Tomogrfico. O escaneamento duplo permite segmentar e fusionar as imagens do paciente e do Guia Tomogrfico,

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possibilitando a visualizao do GT em posio e sua relao com a estrutura ssea do paciente. Os exames tomogrficos foram executados de forma padronizada, sempre no mesmo aparelho e pelo mesmo operador, respeitando os critrios do fabricante. Para isso, foi utilizado um Tomgrafo Computadorizado por Feixe Cnico, da marca I-Cat (Imaging Sciences, Hatfield, EUA). As tomografias foram realizadas de forma padronizada: posio da cabea do paciente com o plano oclusal, paralelo ao solo, e o plano sagital mediano, perpendicular ao solo. Os fatores de aquisio para as tomografias foram constantes: 5 mAs, 120 kV, tamanho de voxel de 250 m, com tempo de exposio de 26 segundos. As imagens da Tomografia Computadorizada tipo Feixe Cnico (TCFC) em arquivo DICOM foram convertidas por meio do software DentalSlice Converter (Bioparts, Braslia, Brasil) e inseridas no software de planejamento DentalSlice (Bioparts, Braslia, Brasil). Planejamento Cirrgico/Prottico Virtual O Planejamento Cirrgico/Prottico Virtual foi realizado por meio do software DentalSlice (Bioparts, Braslia, Brasil). Com base nas informaes de altura e espessura ssea, foi determinada a posio dos implantes e das configuraes, como o dimetro, o comprimento, a quantidade e a altura de transmucoso dos componentes protticos (Figura 1).

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Figura 1 Tela do programa DentalSlice mostrando o planejamento virtual.

Aps o trmino da cirurgia virtual, o arquivo foi enviado para o laboratrio de prototipagem (Bioparts, Braslia, Brasil) que confeccionou o Guia Cirrgico (GC) prototipado por estereolitografia com base nas informaes do planejamento. Nesse GC h anilhas metlicas embutidas na resina, que servem como orientao para as peas cirrgicas pr-fabricadas (Figura 2A).

Figura 2 (A) Guia Cirrgico com anilha (posicionado em boca), (B) Momento da instalao do implante Cone Morse.

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Cirurgia Guiada e Instalao da Prtese O Guia Cirrgico foi colocado em posio no paciente para se avaliar a estabilidade do mesmo. Quando necessrio, foram feitos ajustes para que estivesse o mais estvel possvel, prevenindo um posicionamento indesejado (Figura 2B). Foi prescrita uma medicao pr-operatria conforme protocolo da instituio, alm de todos os cuidados com antissepsia intra e extrabucal com Chlorhexidine a 0,12% (Digluconato de Chlorhexidine 0,12%, Itapeva, Brasil). Os pacientes foram submetidos anestesia local terminal infiltrativa na submucosa por vestibular e palatina na maxila. A soluo anestsica utilizada foi base de Cloridrato de Mepivacana 2% com Epinefrina 1:100.000 (Mepivacana, DFL, Rio de Janeiro, Brasil). Para a insero dos implantes foi utilizado o kit cirrgico Neoguide (Neodent, Curitiba, Brasil) que possui as guias e brocas necessrias para o correto posicionamento e insero do implante. A instrumentao cirrgica foi realizada com sequncia progressiva de dimetros de broca, observando-se a guia correspondente ao dimetro de cada broca e o dimetro do implante correspondente ao dimetro da ltima broca. Em todos os pacientes foram utilizados implantes Cone Morse (Neodent, Curitiba, Brasil), variando o dimetro e comprimento de acordo com a qualidade e a disponibilidade ssea (Tabela 1). Para obteno de uma boa estabilidade primria, na maxila, os implantes devem ter desenhos especficos, que promova biomecanicamente uma compactao ssea. Esse implante tem o corpo cilndrico e a rea cervical do implante tem o mesmo dimetro que o corpo, dessa forma pode-se utilizar anilhas-guia compatveis com o dimetro do implante e montador especfico para que ele seja guiado desde o incio da insero sem que ocorra desvio da trajetria de insero (Figura 2B). Se o implante tiver montador deve ser substitudo pelo montador do kit que apresenta um stop. Durante a irrigao dos implantes a rotao do motor permaneceu em 30 rpm e a irrigao foi complementada com seringas. Aps a instalao dos implantes removeu-se o parafuso do montador, liberando o Guia Cirrgico Prototipado. Para os implantes que apresentaram estabilidade primria adequada

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procedeu-se com a instalao do munho previamente selecionado. Com o uso de kit de seleo prottica foi escolhido o pilar a ser utilizado, com suas angulaes e alturas necessrias. Os pilares Cone Morse foram posicionados de maneira a possibilitar um direcionamento o mais paralelo possvel quanto ao plano de insero da prtese, corrigindo os desvios ocorridos durante o posicionamento de implantes inclinados levando-se em conta o torque recomendado pelo fabricante (15 N.cm a 32 N.cm) (Figura 3A). A provisria foi ento instalada sobre os pilares e os ajustes oclusais foram realizados (Figura 3B).

Figura 3 (A) Componente prottico instalado (B) Prtese provisria instalada. Para os implantes que no receberam carga imediata foram instalados cicatrizadores que foram removidos 6 meses depois, para que pudessem receber a carga. A prescrio medicamentosa para todos os pacientes consistiu de

antibioticoterapia preventiva com o uso de Dalacin C 300 mg ou Amoxicilina 500 mg; duas cpsulas uma hora antes da interveno cirrgica; uma cpsula a cada oito horas, durante cinco dias; um comprimido de Dipirona 500 mg imediatamente aps a cirurgia e continuar de seis em seis horas nas primeiras 24 horas ou enquanto houvesse dor. Os pacientes foram orientados a evitar esforos fsicos e fazer dieta lquida ou pastosa gelada nos primeiros dias.

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Controle Clnico Aps a instalao da prtese os pacientes foram submetidos a exames clnicos incluindo sesses de higienizao, controle de placa e pequenos ajustes oclusais, com retornos semanais nos primeiros 30 dias e, em seguida, mensais. Exames Radiogrficos Intrabucais Foram utilizadas para fins de medidas lineares, com o objetivo de avaliar a perda ssea, radiografias periapicais digitais padronizadas obtidas pela tcnica do paralelismo, realizadas imediatamente aps instalao dos implantes e aps sete meses. Foram utilizados o sensor Sidexis CCD e o aparelho de raios X intrabucal digital, da marca Heliodent Vario (Sirona, Bensheim, Alemanha), operando com 7 mA e 85 kVp. As

imagens digitais (dos tempos T0, inicial, e T7, controle de sete meses) foram analisadas por meio do software Sidexis XG verso 2.5 (Sirona, Bensheim, Alemanha). As medidas lineares da altura da crista alveolar (do lado mesial e distal dos implantes) dos pacientes da amostra foram realizadas por um examinador calibrado. Para isso, traou-se uma linha horizontal de referncia ao nvel da poro cervical do implante (na interface pilar/implante). Nos casos de implantes que apresentavam perda ssea abaixo da linha da poro cervical do implante, a mensurao foi realizada do ponto mais apical da imagem radiolcida correspondente perda ssea, na interface com o implante at a linha da poro cervical do implante formando um ngulo de 90 com a mesma. Nos casos de implantes que no apresentavam perda ssea abaixo da linha da poro cervical do implante, a mensurao foi realizada do ponto mais alto da crista alveolar na direo do ombro do implante at a linha da poro cervical do implante, formando um ngulo de 90 com a mesma (Figura 4). As medidas de T0 e T7 foram comparadas para obteno dos resultados.

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Figura 4 Obteno das medidas lineares da altura da crista alveolar do lado mesial e distal do implante.

Exame Tomogrfico Ps-Operatrio e Anlise de Sobreposio das Imagens Tomogrficas Aps a realizao da segunda tomografia, aproximadamente sete dias aps a cirurgia, os arquivos DICOM foram enviados para a empresa de prototipagem (Bioparts, Braslia, Brasil) onde foram realizados os estudos comparativos. A sobreposio das imagens dos implantes planejados e dos implantes instalados foi obtida no software DentalSlice com base nos acidentes anatmicos e nas marcaes no Guia Tomogrfico (Figura 5).

Figura 5 Exemplo de tela de alinhamento das imagens do planejamento virtual dos implantes (cor rosa) e do que foi executado (cor amarela) no software DentalSlice.

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Os exames TCFC ps-operatrios foram obtidos utilizando os mesmos parmetros de aquisio das TCFC pr-operatrias para comparar a posio dos implantes instalados com a posio do planejamento inicial. Para a obteno e anlise dos resultados, o modelo CAD tridimensional do planejamento da posio dos implantes foi sobreposto e alinhado ao modelo ps-operatrio, em computador. Em seguida foram capturadas, sobre o longo eixo de cada implante planejado e executado, as seguintes referncias: (a) um ponto no limite apical do implante; (b) um ponto na regio central do implante; (c) um ponto no limite coronal do implante; (d) um vetor de direo sobre o longo eixo do implante. As medidas D1, D2 e D3 foram calculadas pelas distncias lineares entre os pontos apicais, centrais e coronais dos implantes em relao s posies dos implantes instalados e o planejamento. Resultados A sobreposio dos modelos tridimensionais pr e ps-operatrios em ambiente virtual permitiram a anlise de eventuais discrepncias entre os implantes planejados e instalados, conforme metodologia anteriormente descrita. A variao do desvio entre os implantes planejados e os executados pode ser avaliada conforme a Tabela 1.

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Tabela 1 Tabela comparativa entre implantes planejados e implantes executados.

Casos

Regio Implantes

Tipo Implantes

Dimetro/ Comprimento Implantes (mm)

Distncia Coronal (mm)

Distncia Central (mm)

Distncia Apical (mm)

ngulo (Graus)

PAC 1 PAC 2 PAC 3 PAC 4 PAC 5 PAC 6 PAC 7 PAC 8

14 14 21 25 22 14 22 24 21 21 21

EX EX EX EX EX EX Drive Drive Medular EX EX

3.75 / 13 3.5 / 15 3.75 / 11 3.5 / 9 3.5 / 15 3.5 / 15 4.3 / 15 4.3 / 13 3.75 / 15 3.5 / 13 3.5 / 15

1,79 1,56 0,88 1,81 0,62 1,29 0,90 3,27 1,15 0,19 1,56

1,51 1,24 0,88 1,94 1,96 2,26 1,70 1,62 1,16 0,13 1,96

1,26 0,93 0,98 4,72 3,94 3,27 2,69 1,66 1,19 0,43 2,38

3,00 2,40 3,00 2,10 2,90 2,40 2,90 2,90 0,50 2,70 3,10

Observou-se que o menor valor de desvio angular foi obtido com o implante do tipo Medular (3,75mmX 15mm), no paciente 6 (Tabela 1). As Mdias e os Desvios-Padro das distncias e dos ngulos dos 11 implantes so apresentados na Tabela 2.

Tabela 2 Mdias e Desvios-Padro das distncias e dos ngulos dos implantes. Varivel Distncia Coronal (mm) Distncia Central (mm) Distncia Apical (mm) ngulos (Graus) Mnimo 0,19 0,13 0,43 0,50 Mximo 3,27 2,26 4,72 3,10 Mdia 1,37 1,49 2,13 2,54 DesvioPadro 0,77 0,58 1,32 0,71

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O acompanhamento clnico-radiogrfico de sete meses no demonstrou alteraes nos implantes e nas prteses. Os critrios ndice de sucesso, mobilidade do implante e inflamao foram ausentes. Houve osteointegrao de todos os implantes instalados, obtendo uma taxa de sobrevivncia de 100% at o presente momento. Com base na comparao das radiografias periapicais padronizadas realizadas no psoperatrio inicial e aps sete meses de controle, observou-se uma mdia de perda ssea de 0,55 mm (Tabela 3). Tabela 3 ndice de sucesso em sete meses de controle. Controle de 7 Meses Mobilidade Inflamao Taxa de Sobrevivncia Mdia Perda ssea (mm) 11 Implantes (8 Pacientes) Ausente Ausente 100% 0,66 mm

Discusso A Medicina e a Odontologia esto caminhando para uma tendncia de procedimentos cirrgicos cada vez menos invasivos, muitas vezes auxiliados por computador. Em Implantodontia tais abordagens so possveis graas integrao das imagens de Tomografia Computadorizada em trs dimenses, com softwares de planejamento cirrgico que permitem orientar o posicionamento de implantes em ambiente virtual, a confeco de um Guia Cirrgico Prototipado e a transferncia informatizada do planejamento para o campo operatrio. Esse processo pode ser denominado cirurgia guiada. Van Steenberghe et al. (2003); Gateno et al. (2003); Di Giacomo et al. (2005); Ozan, Turkyilmaz & Yilmaz (2007); Ersoy et al. (2008); Ozan et al. (2009); Viegas et al. (2010); D'haese et al. (2010). Vrias vantagens tm sido atribudas tcnica de cirurgia guiada sem retalho: maior previsibilidade cirrgico-prottica, possibilidade de confeco da prtese antes da

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cirurgia, procedimento pouco invasivo, menor sangramento, menos tempo de cirurgia, menor inflamao e sintomatologia dolorosa, processo cicatricial mais favorvel, maior segurana para o profissional e satisfao para o paciente. Hahn (2000); Becker et al. (2005); Fortin et al. (2006); Oh et al. (2007); Gabri Panduri et al. (2008); Turkyilmaz & Suarez (2009); Becker et al. (2009); Chen et al. (2010). No presente trabalho foi utilizada uma amostra bem particular: edentulismo unitrio superior na pr-maxila, tendo necessariamente dentes adjacentes ao espao prottico, no qual o fator esttico era fundamental. Nesses casos, em que se deseja um resultado esttico/funcional ideal, h necessidade de se realizar um Planejamento Reverso minucioso, visando o melhor resultado prottico possvel. Uma opo de tratamento que pode favorecer essa questo a tcnica da cirurgia guiada sem retalho. Contudo existem poucas pesquisas clnicas de flapless, envolvendo reabilitaes unitrias em regio esttica maxilar. Muito provavelmente porque na grande maioria das vezes os profissionais fazem a opo por essa tcnica em casos envolvendo arcos totais ou parciais e raramente casos unitrios. Apesar de todos os benefcios oferecidos pela cirurgia guiada em reabilitaes unitrias, principalmente em regio esttica, a opo pela tcnica do planejamento computadorizado e os Guias Cirrgicos Prototipados determinam custos adicionais ao tratamento. Para Sarment, Sukovic & Clinthorne (2003) os custos justificariam-se em benefcio de um planejamento mais preciso apenas em casos de reabilitao complexa, com mltiplos implantes em diferentes stios sseos. Di Giacomo et al. (2005) concordam que a cirurgia guiada utilizando Guia Prototipado gerado por computador pode ser muito til na insero de implantes, porm deve-se levar em considerao a questo custobenefcio. O resultado final da preciso de posicionamento dos implantes inseridos por meio da tcnica de cirurgia guiada sem retalho depende de vrios fatores.

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O primeiro deles o preparo tcnico do cirurgio. A cirurgia guiada deve ser executada por profissionais que j possuem vasta experincia nas tcnicas

convencionais de colocao de implantes. H que se ter amplo conhecimento da anatomia do complexo maxilo-mandibular, alm de possuir habilidade e muita sensibilidade durante a instrumentao. Quando se realiza a instrumentao cirrgica guiada, por meio de brocas que transpassam na luz das anilhas metlicas, a sensibilidade manual pode ficar prejudicada, muitas vezes levando o profissional a ter a sensao de que o osso mais denso do que realmente . Outro fator importante a indicao precisa da tcnica. O paciente deve ser criteriosamente selecionado principalmente em relao quantidade ssea e abertura de boca. Hahn (2000) sugeriu as condies clnicas adequadas para uma seleo do paciente, em caso de cirurgia guiada sem retalho de elemento unitrio: boa quantidade ssea, quantidade mnima de osso para colocar um implante de 3,8 mm (dimetro) X 12 mm a 16 mm (comprimento), pelo menos 3 mm de espessura de mucosa queratinizada, a presena de um dente adjacente que possa suportar as cargas mastigatrias em ocluso e habilidade para estabilizar o implante durante a instalao. Nesta pesquisa foi utilizado o implante Cone Morse cilndrico muito propcio para cirurgia guiada em funo de ter corpo e poro cervical da mesma largura. Isto possibilita guiar o implante do incio ao fim. Devido condio ssea local relacionada quantidade e qualidade ssea, na maioria dos pacientes, foram utilizados os implantes Cone Morse EX de dimetro 3.5 mm. Este implante promove uma menor remoo ssea devido ao uso apenas de 1 broca, ou seja a broca 2.0. Com isso consegue-se instalar um implante de at 4mm de largura compactando o osso, ao invs de remov-lo. Com relao ao tipo de implante quando relacionado angulao, foi detectado que a posio final dos implantes EX (pice expansivo cnico) teve influncia quando comparada com o implante Medular (pice cilndrico com extremidade esfrica).

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Observou-se que o menor valor de desvio angular (0,50o) foi obtido com o implante do tipo Medular. Esta discrepncia do desvio angular provavelmente pode ser atribuda em funo do desenho do implante. O implante Medular permitiu uma maior instrumentao devido ao seu formato apical esfrico exigindo com isso instrumentao at a broca 3.0 para implante de 3.75 mm, diminuindo com isso a influncia que a cortical ssea exerce sobre o pice do implante, quando comparado com o implante EX. A confeco adequada do Guia Tomogrfico de fundamental importncia para o sucesso da cirurgia guiada sem retalho. Aps passar pelo processo de escaneamento, segmentao das imagens e insero no software de planejamento, a imagem do Guia Tomogrfico que vai orientar o planejamento da posio do implante e da futura prtese. Alm disso, o Guia Cirrgico ser gerado com base na imagem 3D do Guia Tomogrfico. Dependendo da regio a ser implantada (edentulismo total, parcial, unitrio), o Guia Tomogrfico deve obedecer alguns critrios. No caso do presente estudo, em funo de se tratar de reabilitao unitria, utilizou-se um Guia Tomogrfico DentoSuportado que foi confeccionado com resina acrlica de material incolor com o objetivo de visualizar a sua adaptao na superfcie oclusal/incisal dos dentes. Na presente pesquisa, no foram observadas complicaes durante as cirurgias como, por exemplo, trepanaes de fossa nasal, fenestraes de tbua ssea ou fratura do Guia Cirrgico. Van Assche et al. (2010) em trabalho clnico com oito pacientes utilizando Guia Cirrgico Prototipado Dento-Suportado para insero de 21 implantes, durante a cirurgia guiada sem retalho ocorreu a fratura de um nico Guia Cirrgico que teve que ser modificado. Para esse caso, o estudo da posio planejada e a executada dos implantes demonstraram um considervel desvio angular de 6,2o e 8,3o. Os pesquisadores alertam que, para prevenir fraturas, essencial confeccionar um Guia Tomogrfico com espessura mnima de 2,5 mm 3,0 mm.

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A qualidade da imagem tomogrfica tambm pode influenciar o processo de segmentao e, consequentemente, na adaptao do Guia Cirrgico. Na grande maioria dos trabalhos clnicos de cirurgia guiada, com Guia Cirrgico Prototipado, utilizou-se Tomografias do tipo Espiral para obteno do escaneamento duplo (TC do paciente com o Guia Tomogrfico e TC apenas do Guia Tomogrfico). Ersoy et al. (2008); Ozan et al. (2009); Valente, Schiroli & Sbrenna (2009); Arisan, Karabuda & Ozdemir (2010). Contudo, com o advento da tecnologia Cone Beam (Feixe Cnico TCFC), alguns pesquisadores tm trabalhado com imagens de TCFC para cirurgia guiada. Nickenig & Eitner (2007); Van Assche et al. (2007); Sanna, Molly & Van Steenberghe (2007); Arisan, Karabuda & Ozdemir (2010). A TCFC foi a tomografia de escolha para esta pesquisa em funo de algumas vantagens como, por exemplo, dose de radiao reduzida, rapidez e facilidade de procedimento, menor custo, capacidade de reproduo das estruturas anatmicas maxilo-faciais, Hashimoto et al. (2006); Loubele et al. (2007); Suomalainen et al. (2008) e qualidade da imagem suficiente para permitir a segmentao das imagens e a estereolitografia (Loubele et al. (2008); Van Assche et al. (2010). Na presente pesquisa utilizou-se a TCFC para realizar o escaneamento duplo (TCFC do paciente com o guia e TCFC apenas do Guia Tomogrfico Dento-Suportado), enquanto que Van Assche et al. (2010) utilizaram a TCFC, porm, exclusivamente para a aquisio das imagens do paciente com o guia. Cientes de que o Guia Cirrgico gerado com base na imagem segmentada de um volume 3D, e em funo da dificuldade de segmentao da imagem do Guia Tomogrfico gerada pelo aparelho TCFC, os pesquisadores optaram por escanear todos os guias tomogrficos por meio da TC Espiral. Desse modo os Guias Cirrgicos apresentaram maior preciso. Esse foi o primeiro estudo clnico para avaliao da preciso de colocao de implante auxiliada por computador em casos de edentulismo parcial utilizando imagens de TCFC e tambm de TC Espiral. Com base nos resultados do estudo de transferncia do planejamento virtual, os autores concluram que os desvios apresentados pelos implantes em relao s suas

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posies previstas foram considerados aceitveis (mdia do desvio angular de 2,2o, desvio horizontal 0,6 mm e apical de 0,9 mm). Os resultados foram parecidos entre o grupo da TCFC e da TC Espiral. Diante disso sugeriram que as imagens de TCFC podem ser utilizadas para gerar Guia Cirrgico Estereolitografado. Comparando esses resultados com o da presente pesquisa (mdia do desvio angular de 2,54o, desvio horizontal de 1,37 mm e apical de 2,13 mm) observamos que so bem semelhantes. Os dois trabalhos utilizaram uma pequena amostra de pacientes, cirurgia flapless e Guia Cirrgico Prototipado Dento-Suportado e metodologia de sobreposio de modelos CAD tridimensionais pr e ps-operatrios. Um fato que pode ter influenciado nas diferenas dos valores que diferentemente do presente trabalho, Van Assche et al. (2010) utilizaram fixao adicional do Guia Cirrgico Dento-Suportado, com parafusos intrasseos. Na presente pesquisa, durante a cirurgia, o Guia Cirrgico permaneceu apoiado sobre a superfcie oclusal dos dentes. Quando se trabalha com Guia Cirrgico apoiado em dentes, quase que invariavelmente, necessita-se de pequenos ajustes para adaptao oclusal. Isso acontece pela dificuldade de reproduo dos detalhes anatmicos oclusais por parte dos aparelhos de Tomografia Computadorizada. Para tentar melhorar essa deficincia, Chen et al. (2010) propuseram uma nova metodologia para confeco de Guia Cirrgico Prototipado Dento-sseo-Suportado. A confeco do Guia Tomogrfico segue os mesmos passos postulados na literatura Ersoy et al. (2008); Ozan et al. (2009); Valente, Schiroli & Sbrenna (2009); Arisan, Karabuda & Ozdemir (2010). A obteno das imagens tomogrficas do paciente com o guia e apenas do Guia Tomogrfico feita por meio de Tomgrafo Computadorizado. O passo seguinte o escaneamento 3D a laser do Guia Tomogrfico e do modelo de gesso obtido aps moldagem da arcada dentria, resultando em uma imagem bem detalhada das superfcies oclusais dos dentes. Por meio de softwares especiais, essa imagem da superfcie oclusal fusionada com a imagem tomogrfica do guia. Esses dados so utilizados para gerar o Guia Cirrgico Prototipado

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Dento-sseo-Suportado. O estudo entre a posio planejada e executada dos implantes instalados demonstrou excelentes resultados, com desvio mdio angular de 1,84o, no nvel cervical de 0,66 mm e apical de 0,86 mm. Diante disso, os autores concluram que a fixao do Guia Dento-sseo-Suportado foi mais estvel porque a tecnologia de escaneamento a laser forneceu informaes detalhadas da superfcie oclusal dos dentes o que permitiu uma melhor adaptao entre o guia e os dentes. O objetivo principal do presente estudo foi realizar uma anlise comparativa entre a posio real e virtual dos implantes, inseridos por meio de cirurgia guiada, independentemente se ocorreu carga imediata ou no. A transferncia do planejamento virtual para o campo operatrio foi avaliada pela sobreposio dos modelos CAD tridimensionais pr e ps-operatrios, metodologia semelhante empregada em vrios trabalhos Sarment, Sukovic & Clinthorne (2003); Di Giacomo et al. (2005); Van Steenberghe et al. (2005); Ozan, Turkyilmaz & Yilmaz (2007); Van Assche et al. (2007); Ersoy et al. (2008); Ozan et al. (2009); Chen et al. (2010); Valente, Schiroli & Sbrenna (2009); Arisan, Karabuda & Ozdemir (2010); Van Assche et al. (2010); Viegas et al. (2010). Utilizando essa metodologia j consagrada na literatura, aplicando a tcnica da cirurgia guiada sem retalho com Guia Cirrgico Prototipado Dento-Suportado em oito pacientes, sendo 11 implantes inseridos, observou-se que os resultados obtidos no presente trabalho so comparveis com os descritos na literatura. O desvio mdio angular foi de 2,54o 0,71o, com variao de 0,50o a 3,10o. A distncia coronal apresentou mdia de 1,37 mm 0,77 mm, enquanto a distncia apical foi de 2,13 mm 1,32 mm (Tabelas 1 e 2). Seis estudos clnicos avaliaram as variaes entre os implantes planejados e executados em cirurgias guiadas sem retalho, utilizando Guia Cirrgico Prototipado Dento-Suportado. Foi aplicada a tcnica de escaneamento duplo e, aps o processo de

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segmentao, as imagens foram inseridas em software de planejamento. Com base nas informaes do planejamento, por meio do processo de estereolitografia, foi gerado o Guia Cirrgico Dento-Suportado. Ersoy et al. (2008) avaliaram a transferncia virtual para o campo operatrio de 94 implantes. A amostra foi dividida em trs grupos, de acordo com a rea envolvida e o tipo de Guia Cirrgico: edentulismo total (Muco-Suportado), perda unitria (Guia Dento-Suportado), edentulismo parcial (Guia Dento-sseoSuportado) e (sseo-Suportado). Todas as tomografias foram realizadas com TC Espiral. O software utilizado para o planejamento foi o Stend Cad (Media Lab software, Italia) sendo que a mdia geral dos trs grupos para o desvio angular foi de 4,9o 2,36o, desvio de 1,22 mm 0,85 mm no tero cervical e de 1,51 mm 1,0 mm para o tero apical. Para poder comparar com os resultados do presente trabalho, analisou-se isoladamente, apenas o grupo que utilizou o Guia Dento-Suportado (sete pacientes e nove implantes), que foi uma amostra semelhante do presente estudo (oito pacientes com perdas unitrias e 11 implantes). Para esse grupo a mdia do desvio angular (3,71o 0,93o) foi sensivelmente maior em relao do presente trabalho (2,54o 0,71o). Por outro lado, os desvios na poro coronal e apical foram menores (0,74 mm 0,4 mm; 0,66 mm 0,28 mm). Os resultados mostraram maior preciso dos Guias Dento-Suportados em relao aos Guias Muco-Suportados, sseo-Suportados e Dento-sseo-Suportados. A mesma equipe de pesquisadores, Ozan et al. (2009) avaliaram a preciso de trs diferentes tipos de Guia Cirrgico Prototipado, utilizando a mesma metodologia, com uma amostra total de 110 implantes. O grupo que utilizou Guia Cirrgico Dento-Suportado foi constitudo de uma amostra de 30 implantes para reabilitao unitria. Os desvios angulares dos implantes colocados em comparao com os planejados foram de 2,91o 1,3o para a mdia angular. Os desvios das distncias coronais foram de 0,87 mm 0,4 mm e apicais de 0,95 mm 0,6 mm. Esses valores tambm foram bem semelhantes aos obtidos pela presente pesquisa, embora sensivelmente maiores. Os pesquisadores concluram que os resultados sugerem que os Guias Cirrgicos Prototipados gerados por

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meio de imagens de Tomografia Computadorizada podem ser confiveis na insero de implantes e que o Guia Cirrgico Dento-Suportado (2,91o) foi mais preciso em relao aos Guias Muco-Suportados (4,51o) e sseo-Suportados (4,63o). Di Giacomo et al. (2005) realizaram um estudo preliminar a respeito da aplicao clnica dos diferentes tipos de Guias Cirrgicos Prototipados. A amostra constituiu-se de quatro pacientes e 21 implantes instalados. Foram utilizados trs tipos de Guia Cirrgicos (Dento-Suportado, sseo-Suportado e Dento-sseo-Suportado). Aps estudo das variaes entre os implantes planejados e colocados, a mdia geral do desvio angular foi de 7,25o 2,67o. Os pesquisadores acreditam que a discrepncia entre os implantes pode ter sido o resultado da diferena de posio entre o primeiro e o segundo Guia Cirrgico, pois os mesmos apresentavam dimetros diferentes de Guia-Broca. Em apenas um dos quatro pacientes foram utilizados Guias Cirrgicos Dento-Suportados. Foram instalados dois implantes do lado direito e dois do lado esquerdo. A mdia do desvio angular dos implantes do lado direito foi de 11,10o ; desvio coronal de 0,25 mm e apical de 2,80 mm. Do lado esquerdo os valores do desvio angular, coronal e apical atingiram 2,75o; 0,60 mm e 1,10 mm, respectivamente. Os pesquisadores detectaram uma adaptao deficiente do Guia Cirrgico nos dentes do lado direito, o que justifica a considervel diferena entre as posies previstas e as reais dos implantes. Comparando esses resultados, observa-se que os desvios obtidos pelo presente trabalho foram menores em relao ao de Di Giacomo et al. (2005). Arisan, Karabuda & Ozdemir (2010) compararam dois sistemas de cirurgia guiada para implantes. Um total de 294 implantes foram inseridos utilizando trs tipos de Guia Cirrgico Prototipado: Dento-Suportado, sseo-Suportado e Muco-Suportado. Apenas dois Guias Cirrgicos fraturaram durante a cirurgia. Realizado o estudo de sobreposio das imagens dos implantes planejados e executados, os pesquisadores observaram que os implantes inseridos com auxlio de Guias nicos (Dento-Suportado e

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Muco-Suportado) apresentaram desvios angulares menores em relao aos inseridos com Guias Mltiplos sseo-Suportados. Foram utilizados dez Guias Cirrgicos DentoSuportados e os resultados para os dois sistemas foi o seguinte: mdia do desvio angular Sistema I (3,5o 1,38o), Sistema II (3,39o 0,84o); desvio cervical Sistema I (1,31 mm 0,59 mm) e Sistema II (0,81 mm 0,33 mm) e apical Sistema I (1,62 mm 0,54 mm) e Sistema II (1,01 mm 0,40 mm). No presente trabalho tambm foi utilizado Guia Cirrgico nico, com apoio na oclusal dos dentes, nos quais os desvios angulares se apresentaram menores em relao aos do experimento de Arisan, Karabuda & Ozdemir (2010). Em pesquisa clnica realizada por Van Assche et al. (2010) que utilizaram tamanho da amostra e metodologia semelhante do presente trabalho, aps anlise, observa-se que os resultados foram comparveis. A mdia do desvio angular dos implantes planejados e executados foi sensivelmente menor (2,2o 1,1) em relao alcanada pela presente pesquisa (2,54o 0,71). Os pesquisadores escanearam todos os Guias Tomogrficos por meio de TC Espiral e, durante a cirurgia, utilizaram uma fixao adicional do Guia Cirrgico Dento-Suportado, com parafusos intrasseos. Valente, Schiroli & Sbrenna (2009) avaliaram a preciso da cirurgia guiada por computador em estudo clnico retrospectivo. A amostra constou de 25 pacientes de duas clnicas odontolgicas da Itlia, onde foram instalados 104 implantes. Os Guias Tomogrficos foram escaneados por meio de TC Espiral, cujas imagens foram segmentadas e inseridas no software de planejamento SimPlant (Materialise). Os Guias Cirrgicos foram classificados com o tipo de apoio da estrutura anatmica: DentoSuportado, Muco-Suportado e sseo-Suportado. Foram empregados trs Guias Cirrgicos para cada paciente, com cilindros de dimetros diferentes de acordo com as brocas usadas na osteotomia. A mdia geral (trs tipos de Guia Cirrgicos) do desvio angular dos implantes, colocados em comparao com os planejados, foi de 7,9o 4,7o;

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desvio coronal de 1,4 mm 1,3 mm e apical de 1,6 mm 1,2 mm. Esses valores foram considerados altos em relao aos alcanados pelo presente estudo. Alguns fatores podem ter influenciado na diferena dos desvios. Na pesquisa de Valente, Schiroli & Sbrenna (2009) em trs momentos da cirurgia houve a troca de Guias Cirrgicos, sendo que no presente estudo utilizou-se um guia apenas. Outro fator que no estudo de Valente, Schiroli & Sbrenna (2009) em vrios casos de pacientes com limitada abertura de boca, a instrumentao com a broca final teve que ser realizada mo livre, sem a orientao do Guia Cirrgico. No presente estudo a osteotomia em sua totalidade foi realizada com um nico Guia Cirrgico em posio, do incio ao fim. Esse parmetro de fundamental importncia para uma maior preciso em cirurgia guiada. Outros estudos in vitro Sarment, Sukovic & Clinthorne (2003); Viegas et al. (2010), com cadver Van Steenberghe et al. (2005); Van Assche et al. (2007); Peterson et al. (2010) e clnicos Di Giacomo et al. (2005); Ersoy et al. (2008); Ozan er al. (2009); Valente, Schiroli & Sbrenna (2009); Arisan, Karabuda & Ozdemir (2010); Chen et al. (2010); Van Assche et al. (2010), empregaram essa metodologia de avaliao da transferncia do planejamento virtual para o campo operatrio por meio da sobreposio dos modelos CAD tridimensionais pr e ps-operatrios. Cabe ressaltar que as comparaes entre um estudo clnico e um in vitro devem ser realizadas com certo critrio, pois no estudo com pacientes, alm da tcnica em si, vrios parmetros tm que ser controlados como a abertura de boca, saliva, sangue, adaptao do guia, rapidez do procedimento etc. O controle do ato operatrio muito mais simples quando realizado sobre mandbulas secas ou de resina epxica e com Guias Cirrgicos estveis. Reservadas as devidas diferenas com a metodologia empregada no presente estudo, observou-se que os resultados se mostraram estar dentro das expectativas da literatura. Sarment, Sukovic & Clinthorne (2003) compararam a posio virtual com a real de cinco implantes inseridos em mandbulas secas, por meio de Guia Prototipado, e

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encontraram uma mdia de desvio na poro cervical de 1,5 mm e de 2,1 mm na poro apical. Viegas et al. (2010) em estudo in vitro avaliaram as variaes na transferncia do planejamento virtual de 22 implantes em 11 rplicas idnticas de mandbula humana, cujos resultados mostraram uma mdia de desvio angular de 1,450. J os estudos com cadveres, Van Assche et al. (2007) observaram desvio mdio na rea cervical de 1,1 mm e apical de 2,0 mm, enquanto que Peterson et al. (2010) obtiveram uma mdia do desvio na rea cervical de 1,06 mm, apical de 1,25 mm e angular de 2,640 em 145 implantes inseridos em sete maxilas e dez mandbulas de cadver. No presente trabalho, todos os pacientes relataram satisfao com a tcnica. Apreciaram a rapidez do ato cirrgico e o ps-operatrio sem edema, sem sintomatologia dolorosa ou outras complicaes. Analgsicos foram administrados apenas no primeiro dia. O acompanhamento clnico-radiogrfico de sete meses no demonstrou alteraes nos implantes e nas prteses. Dentro dos critrios de ndice de sucesso estabelecidos, no se observou mobilidade do implante, inflamao, supurao dos tecidos gengivais. Houve osteointegrao de todos os implantes instalados, obtendo uma taxa de sobrevivncia de 100% at o presente momento. Esses resultados justificam-se no apenas por ter utilizado implantes de interface Cone Morse, que propiciam um menor nmero de brocas para instrumentao e para instalao do implante, mas tambm pelo fato de a cirurgia guiada sem retalho ser minimamente invasiva, preservando os tecidos gengivais e, consequentemente, a crista ssea (Tabela 3). A taxa de sobrevivncia tambm foi avaliada por Valente, Schiroli & Sbrenna (2009), em um estudo clnico de insero de implantes por meio de cirurgia guiada por computador. Do total de 104 implantes instalados ocorreu a osteointegrao de 100 implantes, resultando em uma taxa de sobrevivncia de 96%, em acompanhamento de 36 meses. Esses resultados foram semelhantes ao encontrado em outros estudos

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clnicos de insero de implantes por meio de cirurgia guiada por computador Vrielinck et al. (2003); Van Steenberghe et al. (2005); Becker et al. (2005). Sanna, Molly & Van Steenberghe (2007) utilizando a tcnica da cirurgia guiada realizada por meio de Guia Cirrgica Muco-Suportada, avaliaram a taxa de sobrevivncia de 183 implantes de 30 pacientes completamente edntulos. De um total de 183 implantes avaliados, nove foram perdidos (4,9%), sendo que, desses, oito eram de pacientes fumantes. O ndice absoluto de sobrevivncia (IAS) dos implantes foi de 95%. O ndice cumulativo de sobrevivncia (ICS), aps cinco anos, foi de 91,5%. A mdia de perda ssea foi de 2,6 mm e de 1,2 mm nos grupos fumantes e no-fumantes, respectivamente. Os resultados desse estudo indicaram que a instalao de implantes dentrios, pela tcnica de cirurgia guiada, e a colocao imediata de prtese fixa apresenta ndices semelhantes ao mesmo tipo de reabilitao sobre implantes reabertos aps o perodo de osseointegrao Sanna, Molly & Van Steenberghe (2007). Avaliando 770 implantes instalados por meio de cirurgia guiada sem retalho, Campelo & Camara (2002) constataram um ndice de sucesso de 74,1% para os implantes instalados em 1990 (dez anos de acompanhamento) e de 100% para os instalados no ano de 2000 (um ano de proservao). Rocci et al. (2003) realizaram um controle de trs anos de 97 implantes instalados com carga imediata, por meio de cirurgia flapless, e obtiveram uma taxa de sobrevivncia de 91%. Foi observado que as maiores perdas aconteceram em elementos unitrios, pacientes fumantes e com baixa densidade ssea. Com base na comparao das radiografias periapicais padronizadas, realizadas no ps-operatrio inicial e aps sete meses de controle, observou-se uma mdia de perda ssea de 0,66 mm, considerada muito pequena e sem significado clnico (Tabela 3). Esses resultados so concordantes com os obtidos por Nikzad & Azari (2008) mdia de perda ssea de 0,5 mm 0,1 mm, com um acompanhamento de um ano, de

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implantes inseridos por meio de cirurgia flapless, com Guia Cirrgico Prototipado. Por outro lado, Rocci, Martignoni & Gottlow (2003) aps trs anos de instalao de 97 implantes (46 pacientes) por meio de cirurgia guiada, observaram uma reabsoro ssea marginal de 1 mm durante o primeiro ano de carga, de 0,4 mm durante o segundo ano, e de 0,1 mm durante o terceiro ano. Em estudo prospectivo de um ano, Johansson et al. (2009) avaliaram o ndice de sucesso de 312 implantes instalados por meio da tcnica da cirurgia guiada e constataram uma perda ssea marginal mdia de 1,3 mm. Em funo da cirurgia flapless ser realizada em campo fechado, o cirurgio no consegue controlar certos fatores. Da a necessidade de ter muita preciso nessa tcnica. Como os erros so cumulativos, cada etapa do protocolo tem de ser cuidadosamente executada para minimizar ao mximo a impreciso. Valente, Schiroli & Sbrenna (2009); Arisan, Karabuda & Ozdemir (2010). O sucesso do tratamento restaurador envolvendo implantes osteointegrados, no que diz respeito esttica e funo, depende da exata insero e localizao dos mesmos. Em funo da exigncia crescente em relao esttica, h necessidade cada vez maior da realizao de trabalhos clnicos de preciso envolvendo a tcnica de cirurgia guiada. Com o presente trabalho observou-se que a cirurgia guiada sem retalho pode ser de grande valia quando aplicada para casos de reabilitao unitria em rea esttica.

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Concluses Diante dos resultados obtidos neste estudo prospectivo, as seguintes concluses puderam ser consideradas: A insero de implantes por meio de cirurgia guiada sem retalho, em reabilitao unitria, utilizando Guia Cirrgico Prototipado Dento-Suportado, proporcionou uma alta taxa (100%) de sobrevivncia dos implantes, em um tempo preliminar de sete meses. A mdia do desvio angular para os 11 implantes foi de 2,54o 0,71o, do desvio coronal de 1,37 mm 0,77 mm e do desvio apical de 2,13 mm 1,32 mm. Os desvios resultantes da posio real e virtual dos implantes no influenciaram clinicamente na posio ideal do implante para um resultado prottico favorvel, indicando confiabilidade da tcnica de cirurgia guiada em reabilitao unitria.

100

Referncias Arisan, V., Karabuda, Z.C. & Ozdemir, T. (2010) Accuracy of two stereolithographic guide systems for computer-aided implant placement: a computed tomography-based clinical comparative study. Journal of Periodontology. 81: 43-51. Arisan, V., Karabuda, C.Z. & Ozdemir, T. (2010) Implant surgery using bone-and mucosa-supported stereolithographic guides in totally edentulous jaws: surgical and post-operative outcomes of computer-aided vs. standard techniques. Clinical Oral Implants Research. 2: 980-988. Becker, W., Goldstein, M., Becker, B.E., Sennerby, L. (2005) Minimally invasive flapless implant surgery: a prospective multicenter study. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 7 Suppl 1:S21-27. Becker, W., Goldstein, M., Becker, B.E., Sennerby, L., Kois, D., Hujoel, P. (2009) Minimally invasive flapless implant placement: follow-up results from a multicenter study. Journal of Periodontology. 80: 347-352. Campelo, L.D. & Camara, J.R. (2002) Flapless implant surgery: a 10-year clinical retrospective analysis. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 271276. Chen, X., Yuan, J., Wang, C., Huang, Y., Kang, L. (2010) Modular Preoperative Planning Software for Computer-Aided Oral Implantology and the Application of a Novel Stereolithographic Template: A Pilot Study. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 12: 181-193. D'haese, J., Van De Velde, T., Komiyama, A., Hultin, M. & De Bruyn, H. (2010) Accuracy and Complications Using Computer-Designed Stereolithographic Surgical Guides for Oral Rehabilitation by Means of Dental Implants: A Review of the Literature. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 11. Di Giacomo, G.A., Cury, P.R., de Araujo, N.S., Sendyk, W,R., Sendyk, C.L. (2005) Clinical application of steriolitographic surgical guides for implant placement: preliminary results. Journal of Periodontology. 76: 503-507. Ersoy, A.E., Turkyilmaz, I., Ozan, O., McGlumphy, E.A. (2008) Reliability of implant placement with stereolithographic surgical guides generated from computed tomography: clinical data from 94 implants. Journal of Periodontology. 79: 1339-1345. Fortin, T., Bosson, J.L., Isidori, M., Blanchet, E. (2006) Effect of flapless surgery on pain experienced in implant placement using an image-guided system. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 21: 298-304. Gabri Panduri, D., Katanec, D., Grani, M., Komljenovi-Blitva, D., Basha, M., Susi, M. (2008) Densitometric analysis of dental implant placement between flapless technique and the two-stage technique-a pilot study. Collegium Antropologicum. 32: 529-533.

101

Gateno, J., Xia, J., Teichgraeber, J.F., Rosen, A., Hultgren, B., Vadnais, T. (2003) The precision of computer-generated surgical splints. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 61: 814-817. Hahn J. (2000) Single-stage, immediate loading, and flaplass surgery. Journal of Oral Implantology: 193. Hashimoto, K., Kawashima, S., Araki, M., Iwai, K., Sawada, K., Akiyama, Y. (2006) Comparison of image performance between cone beam computed tomography for dental use and four-row multidetector helical CT. Journal of Oral Science. 48: 27-34. Johansson, B., Friberg, B., Nilson, H. (2009) Digitally planned, immediately loaded dental implants with prefabricated prostheses in the reconstruction of edentulous maxillae: a 1-year prospective, multicenter study. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 11: 194-200. Kim, J.I., Choi, B.H., Li, J., Xuan, F., Jeong, S.M. (2009) Blood vessels of the periimplant mucosa: a comparison between flap and flapless procedures. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics. 107: 508-512. Loubele, M., Guerrero, M.E., Jacobs, R., Suetens, P., Van Steenberghe, D. (2007) A comparison of jaw dimensional and quality assessments of bone characteristics with cone beam CT, spiral tomography, and multi-slice spiral CT. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 22: 446-454. Nickenig, H.J. & Eitner, S. (2007) Reliability of implant placement after virtual planning of implant positions using cone beam CT data and surgical (guide) templates. Journal of Craniomaxillofacial Surgery. 35: 207-211. Nikzad, S. & Azari, A. (2008) Computer-assisted implant surgery; a flapless surgical/immediate loaded approach with 1 year follow-up. International Journal of Medical Robotics and Computer Assisted Surgery. 4: 348-354. Oh, T.J., Shotwell, J.L., Billy, E.J., Wang, H.L. (2006) Effect of flapless implants surgery on soft tissue profile: a randomized controlled clinical trial. Journal of Periodontology. 77: 874-882. Oh, T.J., Shotwell, J., Billy, E., Byun, H.Y., Wang, H.L. (2007) Flapless implant surgery in the esthetic region: advantages and precautions. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. 27: 27-33. Ozan, O., Turkyilmaz, I. & Yilmaz, B. (2007) A preliminary report of patients treated with early loaded implants using computerized tomography guided surgical stents: flapless versus conventional flapped surgery. Journal of Oral Rehabilitation, Oxford. 34: 835-840. Ozan, O., Turkyilmaz, I., Ersoy, A.E., McGlumphy, E.A., Rosenstiel, S.F. (2009) Clinical accuracy of 3 different types of computed tomography-derived stereolithographic surgical guides in implant placement. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery . 67: 394-401.

102

Pettersson, A., Kero, T., Gillot, L., Cannas, B., Fldt, J., Sderberg, R., Nsstrm, K. (2010) Accuracy of CAD/CAM-guided surgical template implant surgery on human cadavers: Part I. The Journal of Prosthetic Dentistry. 103: 334-342. Rocci, A., Martignoni, M. & Gottlow, J. (2003) Immediate loading in the maxilla using flapless surgery, implants placed in predetermined positions, and prefabricated provisional restorations: a retrospective 3-year clinical study. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 5 Suppl 1:29-36. Ruppin, J., Popovic, A., Strauss, M., Spntrup, E., Steiner, A., Stoll, C. (2008) Evaluation of the accuracy of three different computer-aided surgery systems in dental implantology: optical tracking vs. stereolithographic splint systems. Clinical Oral Implants Research. 19: 709-716. Sanna, A.M., Molly, L. & Van Steenberghe, D. (2007) Immediately loaded CAD-CAM manufactured fixed complete dentures using flapless implant placement procedures: a cohort study of consecutive patients. The Journal of Prosthetic Dentistry. 97: 331-339. Sarment, D.P., Sukovic, P. & Clinthorne, N. (2003) Accuracy of implant placement with a stereolithographic surgical guide. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 18: 571-577. Sartori, I.A.M. (2007) Tratamento interdisciplinar sobreimplantes. Revista ImplantNews. 4: 10-22. em reabilitao prottica

Suomalainen, A., Vehmas, T., Kortesniemi, M., Robinson, S., Peltola, J. (2008) Accuracy of linear measurements using dental cone beam and conventional multislice computed tomography. International Association of Maxillofacial Radiology. 37: 10-17. Turkyilmaz, I. & Suarez, J.C. (2009) An alternative method for flapless implant placement and an immediate provisional crown: a case report. The Journal of Contemporary Dental Practice. 10: 89-95. Valente, F., Schiroli, G. & Sbrenna, A. (2009) Accuracy of computer-aided oral implant surgery: a clinical and radiographic study. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 24: 234-242. Van Assche, N., Van Steenberghe, D., Guerrero, M.E., Hirsch, E., Schutyser, F., Quirynen, M., Jacobs, R. (2007) Accuracy of implant placement based on pre-surgical planning of three-dimensional cone beam images: a pilot study. Journal of Clinical Periodontology. 34: 816-821. Van Assche, N., Van Steenberghe, D., Quirynen, M., Jacobs, R. (2010) Accuracy assessment of computer-assisted flapless implant placement in partial edentulismo. Journal of Clinical Periodontology. 37: 398-403. Van Steenberghe, D., Malevez, C., Van Cleynenbreugel, J., Serhal, C.B., Dhoore, E., Schutyser, F., Suetens, P., Jacobs, R. (2003) Accuracy of drilling guides for transfer from three-dimensional CT-based planning to placement of zygoma implants in human cadavers. Clinical Oral Implants Research. 14: 131-136.

103

Van Steenberghe, D., Glauser, R., Blombck, U., Andersson, M., Schutyser, F., Pettersson, A., Wendelhag, I. (2005) A computed tomographic scan-derived customized surgical template and fixed prosthesis for flapless surgery and immediate loading of implants in fully edentulous maxillae: a prospective multicenter study. Clinical Implants Dentistry and Related Research. 7 Suppl S111-120. Verstreken, K., Van Cleynenbreugel, J., Marchal, G., Naert, I., Suetens, P., Van Steenberghe, D. (1996) Computer-assisted planning of oral implant surgery: a threedimensional approach. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 11: 806-810. Viegas, V.N., Dutra, V., Pagnoncelli, R.M., de Oliveira, M.G. (2010) Transference of virtual planning and planning over biomedical prototypes for dental implant placement using guided surgery. Clinical Oral Implants Research. 21: 290-295. Vrielinck, L., Politis, C., Schepers, S., Pauwels, M., Naert, I. (2003) Image-based planning and clinical validation of zygoma and pterygoid implant placement in patients with severe bone atrophy using customized drill guides. Preliminary results from a prospective clinical follow-up study. The International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 32: 7-14. You, T.M., Choi, B.H., Li, J., Xuan, F., Jeong, S.M., Jang, S.O. (2009) Morphogenesis of the peri-implant mucosa: a comparison between flap and flapless procedures in the canine mandible. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics. 107: 66-70.

104

6. Referncias

1. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brnemark PI. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg. 1981;10(6):387-416. 2. Arisan V, Karabuda ZC, Ozdemir T. Accuracy of two stereolithographic guide systems for computer-aided implant placement: a computed tomographybased clinical comparative study. J Periodontol. 2010;81(1):43-51. 3. Arisan V, Karabuda CZ, Ozdemir T. Implant surgery using bone-and mucosasupported stereolithographic guides in totally edentulous jaws: surgical and post-operative outcomes of computer-aided vs. standard techniques. Clin Oral Implants Res. 2010;21(9):980-8. 4. Becker W, Goldstein M, Becker BE, Sennerby L. Minimally invasive flapless implant surgery: a prospective multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7 Suppl 1:S21-7. 5. Becker W, Wikesj UM, Sennerby L, Qahash M, Hujoel P, Goldstein M, et al. Histologic evaluation of implants following flapless and flapped surgery: a study in canines. J Periodontol. 2006;77(10):1717-22. 6. Becker W, Goldstein M, Becker BE, Sennerby L, Kois D, Hujoel P. Minimally invasive flapless implant placement: follow-up results from a multicenter study. J Periodontol. 2009;80(2):347-52. 7. Brnemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrm J, Halln O, et al. Osseointegrated Implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl. 1977;16:1-132. 8. Campelo LD, Camara JR. Flapless implant surgery: a 10-year clinical retrospective analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002;17(2): 271-6. 9. Cannizzaro G, Leone M, Esposito M. Immediate functional loading of implants placed with flapless surgery in the edentulous maxilla: 1-year follow-up of a single cohort study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;22(1):87-95. 10. Cannizzaro G, Leone M, Consolo U, Ferri V, Esposito M. Immediate functional loading of implants placed with flapless surgery versus conventional implants in partially edentulous patients: a 3-year randomized controlled clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008;23(5):867-75. 11. Chen X, Yuan J, Wang C, Huang Y, Kang L. Modular Preoperative Planning Software for Computer-Aided Oral Implantology and the Application of a Novel Stereolithographic Template: A Pilot Study. Clin Implant Dent Relat Res. 2010;12(3):181-93. 12. Chrcanovic BR, Oliveira DR, Custdio AL. Accuracy evaluation of computed tomography-derived stereolithographic surgical guides in zygomatic implant placement in human cadavers. J Oral Implantol. 2010;36(5):345-55.

105

13. D'haese J, Van De Velde T, Komiyama A, Hultin M, De Bruyn H. Accuracy and Complications Using Computer-Designed Stereolithographic Surgical Guides for Oral Rehabilitation by Means of Dental Implants: A Review of the Literature. Clin Implant Dent Relat Res 2010;11.doi:10.1111/j.1708-8208.20101.00275.x[ Epub ahead of print] 14. Di Giacomo GA, Cury PR, de Araujo NS, Sendyk WR, Sendyk CL. Clinical application of steriolitographic surgical guides for implant placement: preliminary results. J Periodontol. 2005;76(4):503-7. 15. Ersoy AE, Turkyilmaz I, Ozan O, McGlumphy EA. Reliability of implant placement with stereolithographic surgical guides generated from computed tomography: clinical data from 94 implants. J Periodontol. 2008;79(8):1339-45. 16. Fortin T, Bosson JL, Isidori M, Blanchet E. Effect of flapless surgery on pain experienced in implant placement using an image-guided system. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006;21(2):298-304. 17. Gabri Panduri D, Katanec D, Grani M, Komljenovi-Blitva D, Basha M, Susi M. Densitometric analysis of dental implant placement between flapless technique and the two-stage technique-a pilot study. Coll Antropol. 2008;32(2):529-33. 18. Gateno J, Xia J, Teichgraeber JF, Rosen A, Hultgren B, Vadnais T. The precision of computer-generated surgical splints. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61(7):814-7. 19. Hahn J. Single-stage. Immediate loading, and flapless surgery. J Oral Implantol. 2000:193-8. 20. Hashimoto K, Kawashima S, Araki M, Iwai K, Sawada K, Akiyama Y. Comparison of image performance between cone beam computed tomography for dental use and four-row multidetector helical CT. J Oral Sci. 2006;48(1):2734. 21. Jacobs PF. Rapid prototyping and manufacturing: fundamentals stereolithography. New York: Society of Manufacturing Engineers, 1992. of

22. Jeong SM, Choi BH, Li J, Kim HS, Ko CY, Jung JH, et al. Flapless implant surgery: an experimental study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;104(1):24-8. 23. Job S, Bhat V, Naidu EM. In vivo evaluation of crestal bone heights following implant placement with 'flapless' and 'with-flap' techniques in sites of immediately loaded implants. Indian J Dent Res. 2008;19(4):320-5. 24. Johansson B, Friberg B, Nilson H. Digitally planned, immediately loaded dental implants with prefabricated prostheses in the reconstruction of edentulous maxillae: a 1-year prospective, multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res. 2009;11(3):194-200. 25. Kero T, Pettersson A, Fldt J, Andersson M, Gillot L, Cannas B, et al. Virtual variation simulation of CAD/CAM template-guided surgeries performed on human cadavers: Part II. J Prosthet Dent. 2010;104(1):48-55.

106

26. Kim JI, Choi BH, Li J, Xuan F, Jeong SM. Blood vessels of the peri-implant mucosa: a comparison between flap and flapless procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;107(4):508-12. 27. Loubele M, Guerrero ME, Jacobs R, Suetens P, Van Steenberghe D. A comparison of jaw dimensional and quality assessments of bone characteristics with cone beam CT, spiral tomography, and multi-slice spiral CT. Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;22(3):446-54. 28. Mangano C, Mangano F, Piattelli A, Iezzi G, Mangano A, La Colla L. prospective clinical evaluation of 1920 Morse taper connection implants: results after 4 years of functional loading. Clin Oral Implants Res. 2009;20(3):254-61. 29. Neugebauer J, Stachulla G, Ritter L, Dreiseidler T, Mischkowski RA, Keeve E, et al. Computer-aided manufacturing technologies for guided implant placement. Expert Rev Med Devices. 2010;7(1):113-29. 30. Nickenig HJ, Eitner S. Reliability of implant placement after virtual planning of implant positions using cone beam CT data and surgical (guide) templates. J Craniomaxillofac Surg. 2007;35(4-5):207-11. 31. Nickenig HJ, Eitner S. An alternative method to match planned and achieved positions of implants, after virtual planning using cone beam CT data and surgical guide templates A method reducing patient radiation exposure (part I). J Craniomaxillofac Surg. 2010;38(6):436-40. 32. Nickenig HJ, Wichmann M, Hamel J, Schlegel KA, Eitner S. Evaluation of the difference in accuracy between implant placement by virtual planning data and surgical guide templates versus the conventional free-hand method a combined in vivo in vitro technique using cone beam CT (Part II). J Craniomaxillofac Surg. 2010;38(7):488-93. 33. Nikzad S, Azari A. Computer-assisted implant surgery; a flapless surgical/immediate loaded approach with 1 year follow-up. Int J Med Robot. 2008;4(4):348-54. 34. Novaes AB Jr, Barros RR, Muglia VA, Borges GJ. Influence of interimplant distances and placement depth on papilla formation and crestal resorption: a clinical and radiographic study in dogs. J Oral Implantol. 2009;35(1):18-27. 35. Oh TJ, Shotwell JL, Billy EJ, Wang HL. Effect of flapless implant surgery on soft tissue profile: a randomized controlled clinical trial. J Periodontol. 2006;77(5):874-82. 36. Oh TJ, Shotwell J, Billy E, Byun HY, Wang HL. Flapless implant surgery in the esthetic region: advantages and precautions. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007;27(1):27-33. 37. Orentlicher G, Goldsmith D, Horowitz A. Applications of 3-dimensional virtual computerized tomography technology in oral and maxillofacial surgery: current therapy. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68(8):1933-59.

107

38. Ozan O, Turkyilmaz I, Yilmaz B. A preliminary report of patients treated with early loaded implants using computerized tomography guided surgical stents: flapless versus conventional flapped surgery. J Oral Rehabil. 2007; 34,(11):835-40. 39. Ozan O, Turkyilmaz I, Ersoy AE, McGlumphy EA, Rosenstiel SF. Clinical accuracy of 3 different types of computed tomography-derived stereolithographic surgical guides in implant placement. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67(2):394-401. 40. Pettersson A, Kero T, Gillot L, Cannas B, Fldt J, Sderberg R, et al. Accuracy of CAD/CAM-guided surgical template implant surgery on human cadavers: Part I. J Prosthet Dent. 2010;103(6):334-42. 41. Rocci A, Martignoni M, Gottlow J. Immediate loading in the maxilla using flapless surgery, implants placed in predetermined positions, and prefabricated provisional restorations: a retrospective 3-year clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5 Suppl 1:29-36. 42. Ruppin J, Popovic A, Strauss M, Spntrup E, Steiner A, Stoll C. Evaluation of the accuracy of three different computer-aided surgery systems in dental implantology: optical tracking vs. stereolithographic splint systems. Clin Oral Implants Res. 2008;19(7):709-16. 43. Sanna AM, Molly L, Van Steenberghe D. Immediately loaded CAD-CAM manufactured fixed complete dentures using flapless implant placement procedures: a cohort study of consecutive patients. J Prosthet Dent. 2007;97(6):331-9. 44. Sarment DP, Sukovic P, Clinthorne N. Accuracy of implant placement with a stereolithographic surgical guide. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003;18(4):571-7. 45. Sartori IAM. Tratamento interdisciplinar em reabilitao prottica sobre implantes. Rev ImplantNews. 2007;4(1):10-22. 46. Somanathan RV, Simnek A, Bukac J, Brzda T, Kopeck D. Soft tissue esthetics in implant dentistry. Acta Medica 2007;50(3):183-6. 47. Stumpel LJ. Deformation of Stereolithographically Produced Surgical Guides: An Observational Case Series Report. Clin Implant Dent Relat Res. 2010;11. [Epub ahead of print]. 48. Sudbrink SD. Computer-guided implant placement with immediate provisionalization: A case report. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63:771-4. 49. Suomalainen A, Vehmas T, Kortesniemi M, Robinson S, Peltola J. Accuracy of linear measurements using dental cone beam and conventional multislice computed tomography. Dentomaxillofac Radiol. 2008;37(1):10-7. 50. Takeshita F and Suetsugu T. Accurate presurgical determination for implant placement by using computerized tomography scan. J Prosthet Dent 1996;76:590-1.

108

51. Thom G, Sartori IAM, Bernardes SR, Melo ACM. Manual Clnico para Cirurgia Guiada Aplicao com Implantes Osseointegrados. So Paulo: Santos, 2009. 52. Turkyilmaz I, Suarez JC. An alternative method for flapless implant placement and an immediate provisional crown: a case report. J Contemp Dent Pract. 2009;10(3):89-95. 53. Valente F, Schiroli G, Sbrenna A. Accuracy of computer-aided oral implant surgery: a clinical and radiographic study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24(2):234-42. 54. Van Assche N, Van Steenberghe D, Guerrero ME, Hirsch E, Schutyser F, Quirynen M, et al. Accuracy of implant placement based on pre-surgical planning of three-dimensional cone beam images: a pilot study. J Clin Periodontol. 2007;34(9):816-21. 55. Van Assche N, Van Steenberghe D, Quirynen M, Jacobs R. Accuracy assessment of computer-assisted flapless implant placement in partial edentulism. J Clin Periodontol. 2010;37(4):398-403. 56. Van Steenberghe D, Malevez C, Van Cleynenbreugel J, Serhal CB, Dhoore E, Schutyser F, et al. Accuracy of drilling guides for transfer from threedimensional CT-based planning to placement of zygoma implants in human cadavers. Clin Oral Implants Res. 2003;14:131-6. 57. Van Steenberghe D, Glauser R, Blombck U, Andersson M, Schutyser F, Pettersson A, et al. A computed tomographic scan-derived customized surgical template and fixed prosthesis for flapless surgery and immediate loading of implants in fully edentulous maxillae: a prospective multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7 Suppl 1:S111-20. 58. Verstreken K, Van Cleynenbreugel J, Marchal G, Naert I, Suetens P, Van Steenberghe D. Computer-assisted planning of oral implant surgery: a threedimensional approach. Int J Oral Maxillofac Implants. 1996;11(6): 806-10. 59. Verstreken K, Van Cleynenbreugel J, Martens K, Marchal G, Van Steenberghe D, Suetens P. An image-guided planning system for endosseous oral implants. IEEE Trans Med Imaging. 1998;17(5):842-52. 60. Viegas VN, Dutra V, Pagnoncelli RM, de Oliveira MG. Transference of virtual planning and planning over biomedical prototypes for dental implant placement using guided surgery. Clin Oral Implants Res. 2010;21(3):290-5. 61. Vrielinck L, Politis C, Schepers S, Pauwels M, Naert I. Image-based planning and clinical validation of zygoma and pterygoid implant placement in patients with severe bone atrophy using customized drill guides. Preliminary results from a prospective clinical follow-up study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2003;32(1):7-14. 62. Weinberg LA. CT scan as a radiologic data base for optimum implant orientation. J. Prosthet Dent. 1993;69:381-5. 63. Woitchunas GFP. Anlise da preciso de guias prototipados na transferncia do planejamento virtual em implantodontia. [Tese] Porto Alegre: Pontifcia -

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Universidade Catlica do Rio Grande do Sul; Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial; 2008. 64. Wolf SMR. O significado psicolgico da perda dos dentes em sujeitos adultos. Rev Assoc Paul Cir Dent. 1998;52(4):307-16. 65. You TM, Choi BH, Li J, Xuan F, Jeong SM, Jang SO. Morphogenesis of the peri-implant mucosa: a comparison between flap and flapless procedures in the canine mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;107(1):66-70.

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7. Apndice

7.1

Medidas lineares de ganho e perda ssea dos implantes em radiografias intrabucais em 7 meses de acompanhamento.

Casos PAC 1 PAC 2 PAC 3

Regio dos Implantes 14 14 21 25

rea M D M D M D M D M D M D M D M D M D M D M

T0 (mm) 0,95 1,14 1,14 1,03 0,51 0,47 1,80 1,50 0,56 0,63 1,33 1,48 2,34 0,90 2,30 3,39 0,43 0,0 1,56 1,09 1,64

T7 (mm) 0,80 1,05 1,35 1,57 -1,64 -1,08 1,79 1,23 0,05 0,37 1,60 1,80 2,50 1,21 2,32 3,37 0,00 -1,37 1,68 0,96 -0,57 -2,45

Diferena (mm) -0,15 -0,09 +0,21 +0,54 -2,15 -1,55 -0,01 -0,27 -0,61 -0,26 +0,27 +0,32 +0,16 +0,31 +0,02 -0,02 -0,43 -1,37 +0,12 -0,13 -2,21 -3,39

PAC 4 22 14 PAC 5 22 24 PAC 6 PAC 7 PAC 8 21 21 21

Total Perda ssea Mdia Perda ssea Total Ganho sseo Mdia Ganho sseo Mdia Geral Perda ssea (mm)

D 0,94 (14 reas): -12,64 (8 reas): +1,95

-0,90 +0,24 -0,66

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7.2

Imagens

resultantes

do

estudo

de

sobreposio

do

modelo

CAD

tridimensional do planejamento da posio dos implantes e modelo pscirrgico, no software DentalSlice. 7.2.1 Paciente 1

7.2.2 Paciente 2

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7.2.3 Paciente 3

7.2.4 Paciente 4

113

7.2.5 Paciente 5

7.2.6 Paciente 6

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7.2.7 Paciente 7

7.2.8 Paciente 8

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7.3

Artigo Cientfico 2 Artigo elaborado segundo as normas da revista Implantnews.

Cirurgia guiada sem retalho para implante unitrio em regio esttica

Autores: *Jaques Luiz, **Flvia Noemy Gasparini Kiatake Fonto e ***Luis Eduardo Marques Padovan
*Especialista em Dentstica Restauradora pela Universidade Federal do Paran Curitiba PR Especialista em Implantodontia pela Associao Brasileira de Odontologia Paran Curitiba PR Mestrando em Implantodontia pelo ILAPEO Curitiba PR

**Mestre em Diagnstico Bucal pela Faculdade de Odontologia de Bauru SP Doutora em Estomatologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru SP Especialista em Radiologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru SP Professora dos Cursos de Ps-Graduao do Ilapeo Curitiba PR

***Mestre e Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UNESP Araatuba SP Professor Doutor Assistente das Disciplinas de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade do Sagrado Corao Bauru SP Professor Doutor do Curso de Ps-graduao: Mestrado e Doutorado de Implantologia e Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade do Sagrado Corao Bauru SP Professor Doutor Colaborador de Implantodontia do Hospital de Reabilitao de Anomalias Cranio-faciais da Universidade de So Paulo HRAC-USP

Clinica odontolgica Dr. Jaques Luiz Ltda Julio Perneta, 47 Mercs 80810-110 Fone: 55 41 3335 5343 Jaques.luiz@hotmail.com

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Resumo A cirurgia guiada sem retalho, associada a um planejamento computadorizado, realizada por meio de Guia Cirrgico Prototipado representa um dos grandes avanos da Implantodontia moderna, no sentido de melhorar a previsibilidade esttico-funcional na colocao de implantes, proporcionando grande preciso no tratamento. Suas principais vantagens incluem a reduo do tempo cirrgico, maior preservao dos tecidos, diminuio dos sintomas ps-operatrios, como dor, edema e inflamao, permitindo uma cicatrizao mais rpida. Portanto essa tcnica oferece ganho esttico imediato, reduo da morbidade do paciente, maior preciso cirrgica, conforto ao paciente e segurana do profissional. O objetivo desse trabalho descrever cada etapa da tcnica da cirurgia guiada sem retalho, ilustrado por um caso clnico com reabilitao unitria em rea esttica. Unitermos: cirurgia assistida por computador, cirurgia sem retalho, implantes dentrios e estereolitografia.

Flapless guided surgery for single implants in anterior area

Abstract The guided surgery without flap, combined with a computerized planning, performed by surgical guide prototyped represents one of the great advances in modern dental implants, to improve the predictability aesthetic and functional placement of implants, providing greater precision in treatment. Its main advantages include decreased surgical time, greater tissue preservation, and reduction of postoperative symptoms such as pain, swelling and inflammation, allowing faster healing. So this technique provides an immediate aesthetic achievement, a reduction of patient morbidity, greater surgical precision, patient comfort and safety professional. The aim of this paper is to describe each step of the technique of keyhole surgery without flap, illustrated by a case with rehabilitation unit in the aesthetic area. Key Words: Computer Assisted Surgery, Surgery without flap, dental implants, stereolithography.

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Introduo O sorriso em nossa sociedade tem conotaes bastante significativas; anuncia bem-estar, autossatisfao, alegria, segurana, satisfao em relao ao outro, boa acolhida aproximao. Os dentes completam a personalidade, ou seja, a funo do sorriso no se completa na ausncia dos dentes, pois se produz a uma falta no que se queira demonstrar. A inibio do sorriso tem consequncias, pois se desconstri a autoestima, impede-se a demonstrao da alegria e do acolhimento, prejudica-se o convvio social. Quando uma pessoa perde um ou mais dentes, deve-se colocar em foco tanto os danos funcionais como os desequilbrios que esse acontecimento pode causar em sua organizao psquica e social. O dentista deve estar atento no apenas aos aspectos tcnicos do trabalho que executar nesse paciente, sendo de fundamental importncia que considere os fatores psicolgicos e as questes subjetivas que envolvem a situao. Seu trabalho deve visar recomposio das estruturas dentria e facial e da aparncia esttica de pessoas que tm sentimentos, desejos e fantasias inconscientes e que, portanto, nem sempre sabem nomear o que sentem ou querem. A Odontologia teve seu grande marco na histria da Implantodontia com a apresentao de estudos realizados durante 15 anos.1 Onde ficou definida a osteointegrao, dando com isso um passo decisivo para reabilitar invlidos orais. O conceito de osteointegrao definido por Brnemark e colaboradores foi como uma conexo direta estrutural e funcional entre o osso vivo e ordenado e a superfcie do implante. Era a garantia de sucesso para substituir dentes perdidos com segurana, nessa poca restrita a pacientes com ausncia total de dentes em maxilas ou mandbulas. Originalmente, para minimizar o risco de falhas de implantao, a abordagem em duas fases cirrgicas, utilizando implantes submersos, foi sugerida com o conceito de um perodo de cicatrizao livre de carga de pelo menos trs a quatro meses em mandbulas e em maxilas seis a oito meses.2 No entanto, esse conceito tem sido desafiado pelo sucesso de resultados apresentados em vrios estudos longitudinais em animais e com um protocolo de um estgio cirrgico (implantes no submersos) e/ou carga imediata dos implantes. Os resultados favorveis a partir dos estudos acima tm habilitado clnicos para ampliar a arena da Implantodontia, reforo esttico e os resultados funcionais, alm da osteointegrao. Alm disso, a acelerao do tempo de tratamento e menos interveno cirrgica via abordagem de protocolo em um estgio cirrgico pode melhorar

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significativamente o conforto do paciente, a satisfao, e a aceitao, solucionando problemas estticos, funcionais e psicolgicos.3 Com o rpido avano da teraputica dentria com implante, a tendncia atual est mais direcionada para a melhoria da esttica, o conforto e a satisfao do paciente.3 A presena de papila gengival essencial para reabilitao esttica com implantes dentrios, especialmente na regio anterior. Vrios fatores podem contribuir para formao e preservao da papila, mas todos so relacionados com a remodelao da crista ssea.4 O uso de implantes com interface Cone Morse representa um procedimento bem-sucedido para a reabilitao de desdentados totais e arcos parciais. A ausncia de uma interface pilar-implante (microespao) est associada com perda ssea crestal mnima. A elevada estabilidade mecnica reduz complicaes protticas.5 Com as condies atuais, a colocao do implante subcrestal tem um impacto positivo na formao de papila e preservao da crista ssea, o que poderia favorecer a esttica da regio anterior.4 O sucesso das reabilitaes orais e a manuteno dos casos reabilitados esto diretamente relacionados com o correto diagnstico do desenvolvimento de um plano de tratamento detalhado. O preparo prvio indicado nos casos planejados para procedimentos cirrgicos guiados foi idealizado complementando o que j rotineiramente aplicado nas reabilitaes orais. Toda rotina de diagnstico e preparo prottico j recomendada nas reabilitaes nominada como Planejamento Reverso. O objetivo dessa etapa deve ser o restabelecimento da harmonia do aparelho estomatogntico.6 Com a introduo de sistemas de imagem tridimensional (Tomografia Computadorizada), associados aos conceitos de estereolitografia, tornou-se possvel, por meio de modelagem computacional, a confeco de Guias Cirrgicos posicionados diretamente sobre a mucosa ou o dente. Diante desse avano tecnolgico, surgiram propostas de cirurgia guiada sem abertura de retalho. Sistemas computadorizados no formato CAD/CAM tm chegado em forma de softwares comerciais para planejamento e colocao de implantes dentrios.7-14 Desse modo, por meio de softwares especficos, aliados a imagens de alta resoluo, o cirurgio consegue executar uma cirurgia virtual atravs da confeco prvia de um Guia Tomogrfico apropriadamente projetado na tela do computador que, por sua vez, orienta o posicionamento dos implantes virtuais em

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relao aos outros implantes, ao alvolo, s estruturas crticas, ocluso e esttica prospectivas.15,16 Em relao cirurgia convencional, a tcnica da cirurgia guiada para insero de implantes sem retalho que um procedimento mais rpido e menos invasivo para restaurar qualquer tipo de edentulismo, tem se tornado cada vez mais popular.3,11,17 Ela apresenta muitas vantagens, entre as quais a reduo do tempo cirrgico, maior preservao dos tecidos, diminuio dos sintomas ps-operatrios, como dor, edema e inflamao, permitindo uma cicatrizao mais rpida. Portanto essa tcnica oferece ganho esttico imediato, reduo da morbidade do paciente, maior preciso cirrgica, conforto ao paciente e segurana do profissional. 11,15,17-23 Apesar dessas vantagens, a tcnica da cirurgia guiada sem retalho apresenta algumas desvantagens uma vez que o cirurgio trabalha em campo fechado e sempre h o risco de angulaes equivocadas das posies dos implantes podendo incorrer em complicaes. Da a necessidade de se realizar com muito critrio cada etapa da tcnica para obter preciso nos resultados. 9,14,24,25 Em funo disso, o objetivo desse trabalho descrever cada etapa da tcnica da cirurgia guiada sem retalho, ilustrado por um caso clnico com reabilitao unitria.

Caso Clnico Um paciente de 35 anos, gnero masculino, compareceu clnica do Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontolgico (ILAPEO) a fim de reabilitar, com implante dentrio, o incisivo central superior esquerdo que havia sido perdido por fratura devido a um acidente. O paciente queixava-se que sua prtese fixa no o agradava esteticamente, e o incomodava muito porque no conseguia um acesso fcil para higienizao. Diante da avaliao clnica e radiogrfica foi proposta a instalao de um implante osteointegrado, utilizando a tcnica de cirurgia guiada sem abertura de retalho. Inicialmente foram realizadas moldagens do arco superior e inferior, avaliando funo e esttica do caso para a instalao de implante segundo a posio ideal. Procedeu-se ento com a confeco do Guia Tomogrfico com material incolor para que se pudesse avaliar a adaptao do guia na superfcie oclusal dos dentes. de fundamental importncia o ajuste do Guia Tomogrfico, na cavidade bucal, para que ocorra perfeita adaptao sobre os dentes durante sua insero e remoo. Em seguida

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foram feitas cinco perfuraes com broca esfrica de 2 mm de dimetro em pontos aleatrios na flange vestibular e palatina. As perfuraes foram preenchidas com gutapercha, para gerar marcas hiperdensas, que serviro para o alinhamento das imagens tomogrficas do Guia Tomogrfico e da maxila, no momento da converso das imagens DICOM (Figura 1). Com o Guia Tomogrfico em posio, foi realizado um registro interoclusal, com silicona pesada Speedex (Altsttten SG, Sua), tendo espessura de 5 mm de alvio entre os dentes antagonistas. Esse registro tem o objetivo de manter o Guia Tomogrfico em posio estvel durante a tomografia e evitar a superposio das imagens dos dentes maxilares e mandibulares (Figura 2). O prximo passo foi a aquisio das imagens tomogrficas baseada na tcnica de escaneamento duplo: realizou-se uma tomografia do paciente com o guia e o registro interoclusal em posio e, em seguida, um escaneamento apenas do Guia Tomogrfico. O escaneamento duplo permite segmentar e fusionar as imagens do paciente e do Guia Tomogrfico, possibilitando a visualizao do guia em posio e sua relao com a estrutura ssea do paciente.

Figura 1 Guia Tomogrfico.

Figura 2 Guia Tomogrfico em posio com registro interoclusal.

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Os exames tomogrficos foram executados de forma padronizada, sempre no mesmo aparelho e pelo mesmo operador: posio da cabea do paciente com o plano oclusal, paralelo ao solo e o plano sagital mediano, perpendicular ao solo. Para isso, foi utilizado um Tomgrafo Computadorizado por Feixe Cnico, da marca I-Cat (Imaging Sciences, Hatfield, EUA). Os fatores de aquisio para as tomografias foram constantes: 5 mAs, 120 kV, tamanho de voxel de 250 m, com tempo de exposio de 26 segundos. As imagens da Tomografia Computadorizada tipo Feixe Cnico (TCFC) em arquivo DICOM foram convertidas por meio do software DentalSlice Converter (Bioparts, Braslia, Brasil) e inseridas no software de planejamento DentalSlice (Bioparts, Braslia, Brasil). O planejamento cirrgico/prottico virtual foi realizado com base nas informaes de altura e espessura ssea, sendo determinada a posio dos implantes e as configuraes, como dimetro, comprimento, quantidade e altura de transmucoso dos componentes protticos (Figura 3). Aps o trmino da cirurgia virtual, o arquivo foi enviado para o laboratrio de prototipagem (Bioparts, Braslia, Brasil) que confeccionou o Guia Cirrgico (GC) Prototipado por Estereolitografia com base nas informaes do planejamento. Nesse GC h anilhas metlicas embutidas na resina, que servem como orientao para as peas cirrgicas pr-fabricadas (Figura 4).

Figura 3 Planejamento virtual.

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Figura 4 Guia Cirrgico Prototipado Dento-Suportado.

Procedimento Cirrgico Foi utilizada medicao pr-operatria conforme protocolo do ILAPEO, duas cpsulas de Amoxicilina 500 mg uma hora antes do procedimento cirrgico, um Diazepan 0,5 mg e dois Celestone 0,2 mg, alm dos cuidados com antissepsia intra e extrabucal. O Guia Cirrgico foi desinfetado por meio qumico (Povidine e imerso em Chlorhexidine a 0,12%). (Digluconato de Chlorhexidine 0,12%, Itapeva, Brasil). O paciente foi anestesiado com soluo anestsica base de Cloridrato de Mepivacana 2% com Epinefrina 1:100.000 (Mepivacana, DFL, Rio de Janeiro, Brasil). O Guia Cirrgico foi posicionado sobre os dentes e verificou-se sua estabilidade (Figura 4). Utilizando-se do kit cirrgico Neoguide (Neodent, Curitiba, Brasil) a instrumentao cirrgica foi realizada com sequncia progressiva de dimetros de broca, observando-se o guia correspondente ao dimetro de cada broca e o dimetro do implante correspondente ao da ltima broca. Nesse caso descrito foi utilizado implante Titamax Cone Morse Medular (Neodent, Curitiba, Brasil) com 3,75 mm de dimetro e 15 mm de comprimento. Esse implante tem o corpo cilndrico, ou seja, a rea cervical tem o mesmo dimetro que o corpo do implante, permitindo-se utilizar anilhas-guia compatveis com o dimetro do implante e montador para que ele seja guiado desde o incio da insero sem que ocorra desvio da trajetria de insero (Figura 5).

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Figura 5: Instalao guiada do implante Cone Morse.

Aps a instalao do implante foi selecionado o pilar prottico para confeco da prtese provisria imediata por meio do kit de seleo prottica Cone Morse (Neodent, Curitiba, Brasil). O kit apresenta a rplica dos pilares protticos com diversas alturas de transmucoso e angulaes de 17 e 30. Foi ento selecionado um munho para prtese cimentada (Munho Anatmico Lateral Cone Morse) com altura de 1,5 mm de transmucoso (Figura 6). O critrio para a seleo da altura do transmucoso foi baseado no limite da gengiva marginal livre e na rea de assentamento da prtese no munho, considerando tambm a altura da crista ssea dos dentes vizinhos. Realizou-se uma tomada radiogrfica periapical para conferncia da posio dos elementos protticos. Quando se definiu a forma do munho foi confeccionado, ainda fora da boca, um casquete em acrlico para confeco de uma provisria. Esse casquete foi capturado diretamente sobre o munho em posio na boca com resina acrlica autopolimerizvel (Figura 7).

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Figura 6 Munho instalado.

Figura 7 Prtese provisria instalada.

Aps a instalao da prtese provisria, o paciente foi submetido a exames clnicos incluindo sesses de higienizao, controle de placa e pequenos ajustes oclusais, com retornos semanais nos primeiros 30 dias e, em seguida, mensais. O controle radiogrfico foi realizado por meio de radiografias periapicais digitais obtidas imediatamente aps a insero do implante e com sete meses de acompanhamento. Para tanto foi utilizado o sensor Sidexis CCD e o aparelho de raios X intrabucal digital, da marca Heliodent Vario (Sirona, Bensheim, Alemanha), operando com 7 mA e 85 kVp.

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Exame Tomogrfico Ps-Operatrio e Anlise de Sobreposio das Imagens Tomogrficas O paciente foi submetido a uma TCFC ps-operatria para realizar estudos comparativos do posicionamento real e virtual do implante. Por meio de um software especfico, as imagens dos implantes planejados e dos instalados foram sobrepostas para avaliao dos eventuais desvios de posicionamento. Foram calculadas medidas dos desvios angulares, as distncias lineares entre os pontos apicais e coronais dos implantes em relao s posies dos implantes instalados e o planejamento (Figura 8).

Figura 8 Exemplo de tela de alinhamento das imagens do planejamento virtual dos implantes (cor rosa) e do que foi executado (cor amarela) no software DentalSlice.

Resultados e Discusso Acompanhando a evoluo da rea Mdica, a Informtica veio somar tambm nos planejamentos virtuais da Odontologia para que pacientes com perdas dentrias fossem reabilitados e tivessem o sistema estomatogntico restabelecido. A evoluo das tcnicas cirrgicas e a possibilidade de realizar cirurgias guiadas sem abertura de retalhos representaram grandes vantagens para se alcanar um menor desconforto no trans e ps-operatrio para o paciente e a reduo do tempo cirrgico. inegvel a segurana que a utilizao da tcnica proporciona no que diz respeito ao posicionamento tridimensional do implante, sendo que o planejamento virtual com modelo 3D permite melhor relao com a prtese. Vrios trabalhos relatam a respeito das vantagens atribudas tcnica de cirurgia guiada sem retalho: maior previsibilidade cirrgicoprottica, possibilidade de confeco da prtese antes da cirurgia, procedimento pouco invasivo, menor sangramento, menos tempo de cirurgia, menor inflamao e

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sintomatologia dolorosa, processo cicatricial mais favorvel, maior segurana para o profissional e satisfao para o paciente.15,18,19-21,23,26 Contudo, cabe ressaltar que a tcnica apresenta algumas limitaes que devem ser observadas: o paciente deve apresentar boa abertura bucal, dependendo da posio do implante, quantidade suficiente de mucosa queratinizada e adequada disponibilidade ssea.26 Alm disso, a cirurgia guiada deve ser executada por profissional que tenha ampla experincia na instalao de implantes com as tcnicas convencionais, pois necessita de maior sensibilidade no transoperatrio, assim como um vasto conhecimento de anatomia e reas afins. No presente trabalho, o paciente relatou satisfao com a tcnica. Apreciou a rapidez do ato cirrgico e o ps-operatrio sem edema, sem sintomatologia dolorosa ou outras complicaes. Analgsico foi administrado apenas no primeiro dia. O acompanhamento clnico-radiogrfico, de cinco meses, no demonstrou alteraes no implante e na prtese. Sinais como inflamao e mobilidade do implante foram ausentes. Houve osteointegrao do implante instalado e o controle radiogrfico aps sete meses revelou uma mdia de perda ssea de 0,5 mm em relao radiografia inicial. Esses resultados justificam-se no apenas por ter utilizado implante de conexo Cone Morse, que propicia um menor nmero de brocas para instrumentao e para instalao do implante, mas tambm pelo fato de a cirurgia guiada sem retalho ser minimamente invasiva, preservando os tecidos gengivais e, consequentemente, a crista ssea. Esses resultados so concordantes com os obtidos por Nikzad e Azari (2008), mdia de perda ssea de 0,5 mm 0,1 mm, com um acompanhamento de um ano, de implantes inseridos por meio de cirurgia flapless, com Guia Cirrgico Prototipado. Por outro lado, aps trs anos de instalao de 97 implantes (46 pacientes) por meio de cirurgia guiada, observaram uma reabsoro ssea marginal de 1,0 mm durante o primeiro ano de carga, de 0,4 mm durante o segundo ano, e de 0,1 mm durante o terceiro ano.28 A previsibilidade cirrgico-prottica, buscando o resultado esttico/funcional ideal, muitas vezes melhorada com o emprego da tcnica de cirurgia guiada sem retalho.15,16,25 No caso relatado optou-se pelo uso dessa tcnica tambm por envolver regio esttica. A instalao de implantes em regio esttica um desafio para os clnicos. O acesso a softwares de planejamento auxiliam o clnico na avaliao da morfologia ssea para a colocao de um implante com um alto ndice de preciso de imagens tridimensionais.

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No presente caso clnico, a preciso da transferncia do planejamento virtual para o campo operatrio foi avaliada por meio da sobreposio dos modelos CAD tridimensionais pr e ps-operatrios, metodologia semelhante empregada em vrios trabalhos.8,11,12,14-16,24,25,29,30 Utilizando essa metodologia j consagrada na literatura, aplicando a tcnica da cirurgia guiada sem retalho com Guia Cirrgico Prototipado DentoSuportado para a instalao do implante na regio correspondente ao dente 21, observou-se um desvio angular de 0,50o e desvios das distncias coronal e apical de 1,15 mm e de 1,19 mm, respectivamente. Esses resultados podem ser considerados excelentes quando comparados com os descritos na literatura. Em alguns estudos clnicos8,9,12,15,16,24,25,29 avaliaram as variaes entre os implantes planejados e executados em cirurgias guiadas sem retalho, utilizando Guia Cirrgico Prototipado Dento-Suportado observou-se uma mdia de desvio angular que variou de 1,84 a 7,9. O sucesso do tratamento restaurador envolvendo implantes osteointegrados, no que diz respeito esttica e funo, depende da exata insero e localizao desses implantes. Em funo da exigncia crescente em relao esttica, h necessidade cada vez maior da realizao de trabalhos clnicos de preciso, envolvendo a tcnica de cirurgia guiada.

Concluso de fundamental importncia que o operador tenha conhecimento prvio de tcnica convencional para instalao de implantes com cirurgia guiada. Nesse caso clnico observou-se que a tcnica foi confivel quando respeitados todos os critrios descritos e dentro dos padres da literatura internacional. A tcnica se mostrou vivel com planejamento virtual por meio do Guia Cirrgico Prototipado. Assim foi possvel instalar um implante na posio planejada, com segurana, rapidez, conforto ao paciente e previsibilidade cirrgica e prottica. Com o presente trabalho observou-se que a cirurgia guiada sem retalho pode ser de grande valia quando aplicada para casos de reabilitao unitria em rea esttica.

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Referncias

1. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brnemark PI. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981; 10(6):387-416. 2. Brnemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrm J, Halln O, Ohman A. Osseointegrated Implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl 1977; 16:1-132. 3. Oh TJ, Shotwell JL, Billy EJ, Wang HL. Effect of flapless implant surgery on soft tissue profile: a randomized controlled clinical trial. J Periodontol 2006; 77(5):874-82. 4. Novaes AB Jr, Barros RR, Muglia VA, Borges GJ. Influence of interimplant distances and placement depth on papilla formation and crestal resorption: a clinical and radiographic study in dogs. J Oral Implantol 2009; 35(1):18-27. 5. Mangano C, Mangano F, Piattelli A, Iezzi G, Mangano A, La Colla L. Prospective clinical evaluation of 1920 Morse taper connection implants: results after 4 years of functional loading. Clin Oral Implants Res 2009; 20(3):254-61. 6. Sartori IAM. Tratamento interdisciplinar em reabilitao prottica sobre implantes. Rev ImplantNews 2007;4(1):10-22. 7. D'haese J, Van De Velde T, Komiyama A, Hultin M, De Bruyn H. Accuracy and Complications Using Computer-Designed Stereolithographic Surgical Guides for Oral Rehabilitation by Means of Dental Implants: A Review of the Literature. Clin Implant Dent Relat Res 2010;11. 8. Di Giacomo GA, Cury PR, de Araujo NS, Sendyk WR, Sendyk CL. Clinical application of steriolitographic surgical guides for implant placement: preliminary results. J Periodontol 2005;76(4):503-7. 9. Ersoy AE, Turkyilmaz I, Ozan O, McGlumphy EA. Reliability of implant placement with stereolithographic surgical guides generated from computed tomography: clinical data from 94 implants. J Periodontol 2008;79(8):1339-45.

129

10. Gateno J, Xia J, Teichgraeber JF, Rosen A, Hultgren B, Vadnais T. The precision of computer-generated surgical splints. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61(7):814-7. 11. Ozan O, Turkyilmaz I, Yilmaz B. A preliminary report of patients treated with early loaded implants using computerized tomography guided surgical stents: flapless versus conventional flapped surgery. J Oral Rehabilit 2007;34,(11): 835-40. 12. Ozan O, Turkyilmaz I, Ersoy AE, McGlumphy EA, Rosenstiel SF. Clinical accuracy of 3 different types of computed tomography-derived stereolithographic surgical guides in implant placement. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67(2):394-401. 13. Van Steenberghe D, Malevez C, Van Cleynenbreugel J, Serhal CB, Dhoore E, Schutyser F, Suetens P, Jacobs R. Accuracy of drilling guides for transfer from three-dimensional CT-based planning to placement of zygoma implants in human cadavers. Clin Oral Implants Res 2003; 14:131-6. 14. Viegas VN, Dutra V, Pagnoncelli RM, de Oliveira MG. Transference of virtual planning and planning over biomedical prototypes for dental implant placement using guided surgery. Clin Oral Implants Res 2010; 21(3):290-5. 15. Chen X, Yuan J, Wang C, Huang Y, Kang L. Modular Preoperative Planning Software for Computer-Aided Oral Implantology and the Application of a Novel Stereolithographic Template: A Pilot Study. Clin Implant Dent Relat Res 2010; 12(3):181-93. 16. Van Assche N, Van Steenberghe D, Quirynen M, Jacobs R. Accuracy assessment of computer-assisted flapless implant placement in partial edentulism. J Clin Periodontol 2010; 37(4):398-403. 17. Becker W, Goldstein M, Becker BE, Sennerby L. Minimally invasive flapless implant surgery: a prospective multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res 2005; 7 Suppl 1:S21-7. 18. Becker W, Goldstein M, Becker BE, Sennerby L, Kois D, Hujoel P. Minimally invasive flapless implant placement: follow-up results from a multicenter study. J Periodontol 2009;80(2):347-52.

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19. Fortin T, Bosson JL, Isidori M, Blanchet E. Effect of flapless surgery on pain experienced in implant placement using an image-guided system. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21(2):298-304. 20. Gabri Panduri D, Katanec D, Grani M, Komljenovi-Blitva D, Basha M, Susi M. Densitometric analysis of dental implant placement between flapless technique and the two-stage technique-a pilot study. Coll Antropol 2008; 32(2):529-33. 21. Oh TJ, Shotwell J, Billy E, Byun HY, Wang HL. Flapless implant surgery in the esthetic region: advantages and precautions. Int J Periodontics Restorative Dent 2007;27(1):27-33. 22. Thom G, Sartori IAM, Bernardes SR, Melo ACM. Manual Clnico para Cirurgia Guiada Aplicao com Implantes Osseointegrados. So Paulo: Santos 2009. 23. Turkyilmaz I, Suarez JC. An alternative method for flapless implant placement and an immediate provisional crown: a case report. J Contemp Dent Pract 2009;10(3):89-95. 24. Arisan V, Karabuda ZC, Ozdemir T. Accuracy of two stereolithographic guide systems for computer-aided implant placement: a computed tomographybased clinical comparative study. J Periodontol 2010;81(1):43-51. 25. Valente F, Schiroli G, Sbrenna A. Accuracy of computer-aided oral implant surgery: a clinical and radiographic study. Int J Oral Maxillofac Implants 2009; 24(2):234-42. 26. Hahn J. Single-stage. Immediate loading, and flapless surgery. J Oral Implantol 2000:193. 27. Nikzad S, Azari A. Computer-assisted implant surgery; a flapless

surgical/immediate loaded approach with 1 year follow-up. Int J Med Robot 2008; 4(4):348-54. 28. Rocci A, Martignoni M, Gottlow J. Immediate loading in the maxilla using flapless surgery, implants placed in predetermined positions, and prefabricated provisional restorations: a retrospective 3-year clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2003; 5 Suppl 1:29-36.

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29. Arisan V, Karabuda CZ, Ozdemir T. Implant surgery using bone-and mucosasupported stereolithographic guides in totally edentulous jaws: surgical and post-operative outcomes of computer-aided vs. standard techniques. Clin Oral Implants Res 2010;21(9):980-8. 30. Sarment DP, Sukovic P, Clinthorne N. Accuracy of implant placement with a stereolithographic surgical guide. Int J Oral Maxillofac Implants 2003; 18(4):571-7.

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8.

Anexos

8.1

Endereo eletrnico das normas da revista a ser publicado o Artigo 1: Revista Clinical oral implantes research www.ingentaconnect.com/content/mksg/clr

8.2

Endereo eletrnico das normas da revista a ser publicado o Artigo 2: Revista ImplantNews www.implantnews.com.br/

8.3

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

Eu,______________________________________________________, nacionalidade ___________________________________, ___________ anos de idade, estado civil ___________________________, profisso ___________________________, residente _______________________________________________________________________ _________________________________________, RG __________________________, estou sendo convidado a participar de um estudo denominado Cirurgia Guiada para Implante Unitrio: Avaliao Clnica, Radiogrfica, Tomogrfica e de Estabilidade, cujos objetivos e justificativas so: Reabilitar pacientes com perda dental unitria em maxilar anterior, utilizando tcnica de cirurgia guiada sem retalho, usando parmetros para avaliao dos mesmos. Levar ao paciente uma tcnica eficaz e precisa, reduzindo o nmero de procedimentos cirrgicos e, consequentemente, proporcionando um ganho esttico imediato e diminuindo com isso morbidade para o paciente. A minha participao no referido estudo ser no sentido de realizar a cirurgia de instalao dos implantes, fazer avaliaes tomogrficas no ps-operatrio

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inicial e radiogrficas periapicais quatro meses aps a instalao das prteses, e oito meses a fim de avaliar o comportamento sseo. E, tambm, realizar avaliaes clnicas da altura gengival e da estabilidade dos implantes. Fui alertado de que, da pesquisa a se realizar, no posso esperar benefcios, participando ou no da pesquisa ser recebido o tratamento mais indicado para meu caso. Recebi, por outro lado, os esclarecimentos necessrios sobre os possveis desconfortos e riscos decorrentes do estudo, levando-se em conta que uma pesquisa, e os resultados positivos ou negativos somente ser o obtidos aps a sua realizao. Assim, no haver nenhum risco para minha sade, uma vez que prevista a indicao de cirurgia guiada para instalao dos implantes, tomografias e radiografias para manuteno do tratamento, havendo ou no pesquisa. Estou ciente de que minha privacidade ser respeitada, ou seja, meu nome ou qualquer outro dado ou elemento que possa, de qualquer forma, me identificar, ser mantido em sigilo. Tambm fui informado de que posso me recusar a participar do estudo, ou retirar meu consentimento a qualquer momento, sem precisar justificar, e de que, por desejar sair da pesquisa, no sofrerei qualquer prejuzo assistncia que venho recebendo. Os pesquisadores envolvidos com o referido projeto so Flvia Noemy Gasparini Kiatake Fonto, Jaques Luiz e Luis Eduardo Marques Padovan, com eles poderei manter contato pelos telefones (41) 3595-6040, (41) 3335-5343, (41) 3595-6000, respectivamente. assegurada a assistncia durante toda pesquisa, bem como me garantido o livre acesso a todas as informaes e esclarecimentos adicionais sobre o estudo e suas consequncias, enfim, tudo o que eu queira saber antes, durante e depois da minha participao. Enfim, tendo sido orientado quanto ao teor de todo o aqui mencionado e compreendido a natureza e o objetivo do j referido estudo, manifesto meu livre consentimento em participar, estando totalmente ciente de que no h nenhum valor econmico, a receber ou a pagar, por minha participao. No entanto, caso eu tenha qualquer problema odontolgico decorrente da participao na pesquisa, haver

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ressarcimento na seguinte forma, o Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontolgico compromete-se a oferecer o tratamento necessrio para o restabelecimento de minha condio dentria inicial. Em caso de reclamao ou qualquer tipo de denuncia sobre este estudo devo ligar para o CEP PUCPR (41) 3271-2292 ou mandar um email para nep@pucpr.br.

Curitiba, 2 de setembro de 2009.

__________________________________ Nome

__________________________________ Assinatura

Pesquisadores:

__________________________________________ Flvia Noemy Gasparini Kiatake Fonto

___________________________________________ Jaques Luiz

___________________________________________ Luis Eduardo Marques Padovan

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8.4

Comit de tica

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