TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

Jorge Janson. Seccin de Hipertensin Arterial. Servicio de Clnica Mdica. Hospital Italiano de Buenos Aires

INTRODUCCIN Las modificaciones del estilo de vida son tiles y beneficiosas tanto en los pacientes normotensos y como en los que tienen hipertensin arterial (HTA). Estos cambios se relacionan con un conjunto de acciones y actitudes que son efectivas individualmente pero que asociadas son mucho ms efectivas que la suma de las partes, por ello para describirlas se utiliza el trmino patrn. Las acciones y actitudes que constituyen este patrn son las siguientes: disminucin del peso, aumento de la ingesta de vegetales y potasio, ingesta moderada de alcohol, disminucin de la ingesta de sal, incremento de la actividad fsica e ingesta balanceada de cidos grasos. El concepto de patrn es complejo, puesto que se contrapone a conceptos unidimensionales como el acto mdico, que habitualmente es lineal y reduccionista. Por ello, para que este patrn se pueda llevar a cabo en todo su potencial, se necesitan herramientas adecuadas como la incorporacin de elementos educativos y pedaggicos a la consulta con respecto al proceso de salud enfermedad-atencin que posibiliten el cambio del estilo de vida.

MODIFICACIN DEL ESTILO DE VIDA Aunque la mayora de los mdicos aconsejan a los pacientes hipertensos sobre modificaciones del estilo de vida, estos consejos no resultan eficientes porque que el mdico pone mayor nfasis en el control de la presin arterial (PA) a travs del tratamiento farmacolgico. De esta forma, el paciente recibe informacin no verbal que relativiza la importancia de cada elemento del tratamiento antihipertensivo. Paul Watzlawick es un exponente de la escuela de psicologa que estudi explcitamente la capacidad de cambiar el estilo de vida del ser humano y demostr la importancia que tiene la estructura de la comunicacin para lograr el objetivo propuesto. El nfasis sobre el tratamiento farmacolgico se sustenta fundamentalmente en que el diagnstico de la HTA se basa nicamente en los valores de PA medidos con el tensimetro (definicin hemodinmica), pero si se utilizara una definicin ms amplia como la de Kurtz, publicada en Hypertension en 1998, que propone que la hipertensin esencial, en la mayora de los casos, es un complejo desorden gentico, cardiovascular y metablico que abarca la regulacin alterada de la presin arterial, la sensibilidad a la insulina, el metabolismo lipdico y

el crecimiento y la funcin vascular, el tratamiento de esta patologa sera ms amplio, e incluira los cambios del estilo de vida como un aspecto fundamental. Esta definicin tambin es adecuada para las personas con valores de PA normales, puesto que la progresin del riesgo para una complicacin vascular es continua y no tiene umbral, por lo que el patrn de hbitos saludables se aplica an a las personas que no tienen HTA, independientemente de la presencia de otros factores de riesgo vascular, ya que. segn el Joint Nacional Comittee (JNC VII) el riesgo de desarrollar HTA en la edad media, es del 90%.

Tabla 1. Utilidad de las modificaciones del estilo de vida en los pacientes con HTA y con PA normal. Individuos hipertensos -como tratamiento inicial - asociado al tratamiento farmacolgico - para facilitar la disminucin o la suspensin de la medicacin en las personas nivel educativo Individuos con PA normal -para reducir la presin -para prevenir la HTA motivadas con mayor

Incremento de la actividad fsica En un meta-anlisis de 27 estudios aleatorizados se observ que la actividad fsica aerbica causa el descenso de la PA sistlica en aproximadamente 4 mmHg independientemente del valor inicial de la misma. Adems, es eficaz para el descenso y el mantenimiento del peso.

Disminucin de la ingesta de cloruro de sodio Favorece la disminucin de los valores de PA y en estudios recientes como el TOHP2 se observ que previene el desarrollo de HTA. Adems, segn el estudio TONE, en los ancianos que reciben medicacin facilita el control de la PA y reduce los requerimientos de frmacos. En el ensayo TOHP2 se observ que la reduccin de la ingesta de sodio disminuye un 20% la incidencia de HTA, independientemente de la disminucin del peso. En el estudio DASH (actualmente la mayora de las indicaciones no farmacolgicas se fundamentan en este estudio) se observ que la disminucin de la ingesta de sodio a 65 mmol diarios, disminuye significativamente los valores de PA. 6 g/da de Cloruro de sodio = 2400 mg de sodio = 100 mmol/da de sodio

Desde 2010 la recomendacin para la ingesta diaria mxima de sodio es de 1500 mg para los hipertensos. Las estrategias para reducir la ingesta de sodio deben incluir la motivacin de los pacientes y la estimulacin de la industria alimenticia, con manufacturas ms acordes a las necesidades fisiolgicas, como la disminucin del contenido de sodio en alimentos como el pan y el queso. Conservar el peso adecuado Es interesante considerar que los valores de PA disminuyen antes de lograr el peso ideal y an ms, con cualquier reduccin de peso. Se calcula que por cada kilo que el paciente pierde, la PA disminuir entre 1,6 a 1,1 mmHg. Esta es, aisladamente, la medida ms poderosa y efectiva para el descenso de la presin y en general la reduccin de factores de riesgo.

Consumo moderado de alcohol El consumo de ms de tres copas de alcohol por da aumenta la PA, es por esto que su uso debe entenderse dentro de un patrn saludable tipo DASH/Mediterraneo.

Aumento del consumo de potasio En los pacientes con HTA la ingesta de 60 a 120 mmol/da de potasio disminuye aproximadamente 4,4 mmHg la PA sistlica y 2,5 mmHg la PA diastlica . En los pacientes con PA normal las reducciones son menores. La dieta DASH recomienda la ingesta de 4000 mg por da; esta cantidad suele ser subestimada.

Consumo de frutas, vegetales y lcteos magros Esta recomendacin es un complemento de las recomendaciones anteriores y cumplen el concepto de patrn, ya que los componentes individuales no son tan beneficiosos como la asociacin de todos ellos. Adems de disminuir la PA, la ingesta de frutas, verduras y lcteos magros favorece el descenso de peso y reduce la incidencia de aterosclerosis. Tambin son beneficiosos en otras patologas como el cncer, la constipacin, la diverticulosis, etc.

Dieta DASH En este estudio se demostr que el patrn es ms efectivo que la dieta hiposdica aislada. Esta dieta es rica en frutas, vegetales, lcteos magros, potasio, magnesio y calcio e incluye granos integrales, aves, pescado y nueces. Adems es reducida en grasas, carnes rojas, dulces y azucares simples. En los pacientes con PA normal que se adhirieron a esta dieta se observ que la PA sistlica y la PA diastlica disminuyeron 3,5 mmHg y 2,1 mmHg respectivamente, y en los pacientes con HTA la PA sistlica disminuy 11,5 mmHg y la PA diastlica 5,5 mmHg. Esta dieta es el patrn nutricional adoptado en la actualidad para los hipertensos. A fin de implementarla adecuadamente es importante conocer su composicin y estructura nutricional.

Otros factores Las grasas omega 3 disminuyen la PA y la morbimortalidad cardiovascular y constituyen un componente esencial de la dieta ya que la sntesis endgena es ineficiente, lamentablemente en general no se consume la cantidad recomendada. Son el eje del patrn alimentario denominado dieta del Mediterrneo.

CONCLUSIN Los factores alimentarios que influyen en la PA son mltiples y el efecto individual en el descenso de la misma es tienen PA normal. Los pacientes que ms se benefician con las modificaciones del estilo de vida son los que tienen HTA y los ancianos (en otro contexto, tambin los afro-americanos). modesto; sin embargo el efecto combinado es significativo y extensivo a otros aspectos de la salud vascular, tanto en los pacientes con HTA como los que

Patrn de dieta saludable

Dieta baja en caloras 8% de la energa de cidos grasos saturados (AGS) 5% de la energa de cidos grasos poli insaturados Relacin 4-5 a 1 de cido linoleico a cido linolnico, cido

docosahexaenoico (DHA) y cido eicosapentaenoico (EPA) Consumir cido oleico a gusto

Consumir fundamentalmente vegetales, frutas, legumbres y cereales Consumir pescado dos veces por semana Ingerir lcteos como yogur o leche Aceite de canola y oliva nicamente Controlar el consumo de sodio (< 100 mEq/l en orina) e ingerir una

integrales

dieta rica en potasio (en lo posible superar la concentracin de sodio en orina)

Preferentemente consumir alimentos de bajo ndice glucmico Controlar el dficit de micronutrientes (folatos, vitamina C, arginina, Dieta asociada al ejercicio fsico Mantener un patrn de alimentacin saludable como parte de un

cationes divalentes, isoflavonas, etc.)

proceso educativo

La siguiente es la tabla de JNC VII que resume las medidas no farmacolgicas y su significado relativo en el control de la PA

Tabla 2. Recomendaciones del JNC VII Modificacin Recomendacin Impacto en la reduccin de la PA sistlica Disminucin del peso BMI entre 18,5 y 25 5 a 20 mmHg por cada 10Kg de reduccin del peso Dieta tipo DASH Frutas, verduras, alimentos con 8 a 14 mmHg bajo contenido graso, bajo porcentaje de grasas saturadas Reduccin de la ingesta del < 100 mEq/L (o < de 2,5 gr de sodio 2 a 8 mmHg sodio Actividad fsica por da) Ejercicio aerbico, 30 minutos por 4 a 9 mmHg vez, la mayor cantidad de das posibles Consumo alcohol moderado de No mas de 2 copas de vino por da 2 a 4 mmHg (30ml)

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