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Urologie Ronotypeur : Philippe Galletout Dr Elizabeth VITTE

Hpital Beaujon

ED du 14/12/09

ANATOMIE DU PETIT BASSIN MASCULIN, PLEXUS HYPOGASTRIQUE PHYSIOLOGIE DE LA FONCTION GNITALE MLE

PLAN I. Anatomie du petit bassin masculin.............................................................................................. 2 A. Structures osseuses, muscles, fascia et viscres .................................................................. 2 1. Description gnrale du petit bassin................................................................................... 2 2. Description gnrale du prine ......................................................................................... 2 3. Coupe sagittale du bassin viscr .................................................................................... 3 a) Zoom sur le canal anal cravat par le levator ani ..................................................... 3 b) Coupe frontale du cap anal ............................................................................................. 3 4. Vue infrieure de la couche profonde du prine ............................................................... 4 5. Vue infrieure de la couche superficielle du prine .......................................................... 4 6. Vue schmatique distale du muscle bulbo-spongieux ........................................................ 4 7. Coupe frontale au niveau des branches ischiatiques ......................................................... 4 8. Description gnrale du muscle lvateur de lanus : ........................................................ 5 B. Innervation des viscres - plexus hypogastrique ................................................................... 6 1. Systmatisation du SNA ..................................................................................................... 6 2. Vue frontale du plexus hypogastrique................................................................................. 6 3. Vue sagittale lame sacro-gnito-pubienne....................................................................... 7 II. Physiologie de lrection et de ljaculation :.............................................................................. 8 1. rection ............................................................................................................................... 8 2. jaculation .......................................................................................................................... 8

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I.

ANATOMIE DU PETIT BASSIN MASCULIN

A. Structures osseuses, muscles, fascia et viscres 1. Description gnrale du petit bassin La symphyse pubienne est plus verticale et haut situe chez lhomme que chez la femme. Le sacrum est dans un plan parallle celui de la symphyse ; il est form de 5 pices sacres, auxquelles succdent 2 pices coccygiennes. La jonction entre S2 et S3 se situe environ mi-hauteur du sacrum. Les foramens ventraux sacrs, au nombre de 4, sont situs en avant des jonctions entre pices sacres. Le canal sacral se termine par le hiatus sacral au niveau de la jonction des 4me et 5me pices, car, en arrire, la crte sacrale forme par la fusion des processus pineux, sinterrompt l, au dessus des 2 cornes sacres. NB : Repre : le rectum commence au niveau de S3.

Le pelvis ou petit bassin est la partie la plus dclive du bassin, dlimite : suprieurement par la ligne innomine ou ligne arque, paississement de los coxal allant de la symphyse pubienne en avant , la surface auriculaire (art. avec le sacrum) en arrire, infrieurement par le bord infrieur de laile iliaque, qui mnage le foramen obtur, et marque par lpine ischiatique qui pointe vers larrire. Cest ce niveau que se situent les insertions du prine.

Ses parois sont : suprieurement le pritoine (niveau variable selon le volume vsical), antrieurement la paroi abdominale, les deux branches du pubis et la symphyse, postrieurement le sacrum et le coccyx latralement les ailes iliaques, lischion et le foramen obtur, infrieurement le prine.

Il contient les organes suivants, sous-pritonaux : les uretres pelviens, la vessie, la prostate et les glandes sminales, le rectum et le canal anal, les corps rectiles.

2. Description gnrale du prine Le petit bassin est limit en bas par une sangle forme par les muscles du prine. Ceux ci sont groups en trois plans : superficiel, moyen, profond. La notion de profondeur dsigne la distance dune structure la surface du corps, et aucunement sa position infrieure sur laxe cphalo-caudal. Sen rappeler en particulier, en regardant toute vue en position gyncologique , qui nest autre quune vue en coupe TDM.

N.B. :

Le plan le plus profond est celui du muscle lvateur de lanus ou levator ani. Cest le muscle le plus puissant du prine, indispensable pour maintenir en place les organes du petit bassin, et la position des organes gnitaux externes masculins.

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Il est form de deux parties : une partie formant sangle, ayant un rle de soutien, une partie lvatrice, essentielle en particulier la physiologie de la continence, en particulier fcale, tant responsable de la morphologie du canal anal (angulation). Il est galement important pour la continence urinaire, mais moins dterminant dans ce rle que chez la femme.

3. Coupe sagittale du bassin viscr Elle permet une vue interne des parois latrale et infrieure. Le muscle obturateur interne sinsre sur laile iliaque, avec une partie aponvrotique qui occlut le foramen obtur et forme une arcade tendineuse sur laquelle sinsrent les fibres iliaques du muscle lvateur de lanus. Son insertion terminale, aprs rflexion sur la petite incisure ischiatique, se fait en arrire de larticulation coxo-fmorale, sur lavant du grand trochanter. Le muscle lvateur de lanus = levator ani, possde des insertions antrieures : les fibres pubiennes sinsrent en arrire et en dessous de la symphyse ; les fibres iliaques sur larcade tendineuse du muscle obturateur interne ; les fibres ischiatiques sur lpine ischiatique ;

et des insertions postrieures : les fibres pubiennes, qui forment le contingent le plus profond, cravatent latralement le cap anal, et sinsrent sur le noyau fibreux central du prine, et sur le sphincter et le canal lui-mme, projetant des fibres musculaires lintrieur de ses structures (voir b) ci-dessous) ; les fibres iliaques et ischiatiques sinsrent sur le corps = raph = ligament ano-coccygien et sur les parois latrales du coccyx.

Le muscle coccygien sinsre en avant sur le bord interne lpine ischiatique, et en arrire sur les cts du coccyx et la partir infrieure du sacrum (S4-S5). Il parat important sur cette vue sagittale ; dans les faits, il est trs mince, et adhrant au ligament sacro-pineux. Le muscle piriforme ferme en haut et latralement le bassin. Son insertion distale est sur le trochanter. a) Zoom sur le canal anal cravat par le levator ani Langulation du canal anal, par rapport au rectum, est uniquement due la tonicit du levator ani, qui est donc le principal effecteur de la continence fcale, car le maintien de cet angle empche la progression des matires travers le canal anal. La dfcation ncessite la relaxation du levator ani, qui permet la continuit des axes du rectum et du cap anal. b) Coupe frontale du cap anal On note les deux couches de la musculeuse du tube digestif, externe longitudinale, et interne circulaire. Le sphincter stri de lanus, en communication en arrire avec le ligament ano-coccygien, et en avant avec le noyau fibreux du prine, est form de 3 couches : superficielle, profonde, et sous-cutane (celle qui fait plisser la peau de lanus).

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Les fibres (pubiennes) du levator ani sinsrent en arrire, latralement et en avant, au travers des sphincters, avec une systmatisation assez constante, allant quasiment jusqu la peau, et pouvant se mler aux fibres de la musculeuse externe. 4. Vue infrieure de la couche profonde du prine Cette vue en position gyncologique permet de bien visualiser les 3 faisceaux du muscle lvateur de lanus, distingus en fonction de leur insertion antrieure. La sangle prinale mnage mdialement la fente uro-gnitale. Elle est complte en arrire par le muscle coccygien. 5. Vue infrieure de la couche superficielle du prine Le corps spongieux, lac veineux unique et mdial, est dilat aux deux extrmits : bulbe et gland. Il engaine lurtre spongieux sur la totalit de son trajet, jusquau mat urinaire, constituant la partie mdiale infrieure de la verge. Le corps caverneux, de structure identique celle du corps spongieux, pair, naissant la face interne de la branche de lischium, se dirige obliquement et en avant pour passer sous la symphyse, en avant de laquelle il rejoint son homologue htrolatral pour former les deux structures latro-suprieures du corps de la verge. Le muscle bulbo-spongieux, satellite du corps spongieux, sinsre en arrire sur le noyau fibreux central du prine en arrire du bulbe, soutient infrieurement et latralement le corps spongieux, puis, en avant de la symphyse, dcrit un mouvement denroulement autour de la verge, ses fibres sentrecroisant au dos de celle-ci : leur contraction compresse la veine dorsale de la verge. Pour cette raison on donne au contingent antrieur du muscle bulbo-spongieux le nom de muscle compresseur de la veine dorsale du pnis. Le muscle ischio-caverneux, pair, est un satellite du corps caverneux. Il sinsre en arrire sur la face interne de la branche de lischium, autour de linsertion du corps caverneux. En forme de demi-cornet, il gaine le corps caverneux jusquau niveau de la symphyse. Contract, il comprime la racine du corps caverneux, exprimant le sang vers le pnis, et soutient lrection. 6. Vue schmatique distale du muscle bulbo-spongieux On observe lentrecroisement des fibres au dos de la verge, permettant la compression de la veine dorsale de la verge. 7. Coupe frontale au niveau des branches ischiatiques La vessie vide affleure le dtroit suprieur et ne le dpasse pas ; elle est recouverte par le pritoine. On distingue en dessous lurtre prostatique avec la dilation utriculaire, lostium des canaux jaculateurs au veru montanum, suivi de lurtre membraneux. Latralement, la prostate, avec, en dessous, le sphincter stri prostatique. Enfin, lurtre spongieux et le corps spongieux, unique, et extrieurement, les corps caverneux, pairs, qui sinsrent latralement sur lischion. Des muscles se contractent pour maintenir le remplissage des corps : autour du spongieux, le bulbo-spongieux, et autour des caverneux, les ischio-caverneux. Joignant le bord infrieur de laile iliaque et lischion, le muscle obturateur interne est doubl mdialement par le muscle levator ani, qui sinsre sur son aponvrose et sur son arcade tendineuse.
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Deux muscles transverses, doublent le levator ani : transverse profond et transverse superficiel, formant une sangle strictement horizontale ltage moyen du prine. Lensemble est rendu cohrent par une aponvrose prinale superficielle (donc la partie infrieure du schma), qui recouvre les corps rectiles doubls de leurs muscles. Il y a aussi une aponvrose moyenne qui se divise en deux feuillets : superficiel (entre les deux parties des transverses, superficiel et profond) ; profond sur le transverse profond, et remontant mdialement le long de la loge prostatique.

Laponvrose pelvienne profonde vient rencontrer le feuillet profond de laponvrose prinale moyenne (au niveau de lutricule). Elle forme par ses expansions une lame porte-vaisseaux et porte-nerfs : cest la lame sacro-gnito-pubienne ; elle contient : les vaisseaux rectaux, prostatiques et sminaux, pudendaux et des corps rectiles ; toutes les fibres nerveuses sympathiques et parasympathiques qui forment le plexus hypogastrique.

Latralement, un ddoublement latral de laponvrose profonde forme le canal dALCOK = canal pudendal interne qui livre passage lartre, la veine et le nerf pudendaux internes, indispensables la fonction rectile. La pratique de lquitation, ou, plus frquemment, du vlo, peut tre lorigine de lsions par compression. 8. Description gnrale du muscle lvateur de lanus : Certains anatomistes lui dcrivent trois parties : le contingent pubo-rectal, portion mdiale la plus paisse et la plus troite ; elle sinsre en avant sur la face postrieure du pubis et sunit son homologue htrolatral pour former une sangle musculaire qui cravate en arrire le canal anal ; son rle est essentiel la continence fcale ; le contingent pubo-coccygien correspond la portion intermdiaire, plus large et plus mince ; elle sinsre en avant, ct de la prcdente, latralement sur la face postrieure du pubis et sur la partie antrieure de larcade tendineuse du muscle obturateur interne, et en arrire, latralement sur la coccyx, et mdialement sur la ligament ano-coccygien ; le contingent ilio-coccygien, portion postro-latrale, qui sinsre en avant sur la partie postrieure de larcade tendineuse et sur lpine ischiatique, et rejoint en arrire, le ligament ano-coccygien ; il est mince et peu dvelopp, aponvrotique.

adapt de Anatomie mdicale, Moore & Dalley, De Boeck d. 2007, pp. 369-371

Pierre KAMINA lui dcrit deux parties du point de vue morphologique et fonctionnel : le contingent ilio-coccygien, mince, large et plutt statique, il participe la sangle prinale et a donc essentiellement un rle de soutien ; le contingent pubo-coccygien, troit (coupe axiale), pais (coupe sagittale) et essentiellement dynamique, il est responsable de langulation du canal anal et de la continence fcale.

adapt de Anatomie clinique, Tome 4, Kamina, Maloine d. 2007, pp. 95-96

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B. Innervation des viscres - plexus hypogastrique 1. Systmatisation du SNA Lensemble des organes du petit bassin sont principalement innervs par le systme nerveux autonome : rectum, canal anal, vessie, urtre, prostate, glandes sminales, corps rectiles et verge (mais pas les testicules : ). Les deux coupes schmatiques sont ralises dans la moelle sacrale, dont on rappelle quelle se stend de T12 L2. La coupe suprieure reprsente le systme sympathique, et la coupe infrieure le parasympathique. NB : La moelle blanche na pas de commissure antrieure : voil qui permet dorienter facilement le schma

Les fibres sympathiques naissent de la colonne intermdio-latrale de la moelle thoracique et lombale (T12-L2), puis empruntent le nerf spinal, quelles quittent par le rameau communiquant blanc, mylinis, jusquau ganglion spinal. Celles qui rejoignent le nerf spinal font synapse dans le ganglion spinal, puis passent par le rameau communiquant gris, non mylinis, et vont par exemple rejoindre le plexus aortique. Les autres fibres suivent la chaine latro-vertbrale, sans relais dans le ganglion spinal, en avant des processus transverses vertbraux, jusquau plexus hypogastrique suprieur, o elles font relais. Les fibres suivantes cheminent dans la lame sacro-gnito-pubienne jusquaux viscres. Les fibres parasympathiques sont issues de la colonne postro-mdiale de la moelle. Elles sortent du rachis par les nefs recteurs = splanchniques pelviens, racines ventrales des nerfs spinaux sacrs S2 S4, et passent par le plexus hypogastrique infrieur sans y faire relais. Elles font synapse directement sacro-gnito-pubienne. Rappel : dans les viscres, aprs un trajet dans la lame

Dans le systme sympathique, le premier neurone est cholinergique, et le second adrnergique. Dans le systme parasympathique, le deuxime neurone est cholinergique.

2. Vue frontale du plexus hypogastrique Plexus hypogastrique suprieur : praortique, en gnral au niveau du corps vertbral de L5, mais il peut descendre jusquau promontoire (S1) ; cest un plexus ganglionnaire nerveux, peu systmatis ; affrences : une constante : ce plexus reoit deux nerfs splanchniques, soit le 3me et le 4me, soit le 3me et le 5me, qui viennent des nerfs spinaux, et passent, pour le plus suprieur, en avant de laorte, et pour le plus infrieur, en arrire de laorte ; effrences : deux branches terminales : les deux nerfs hypogastriques, qui gagnent le plexus hypogastrique infrieur, en dessous, en avant et latralement.

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Plexus hypogastrique infrieur : situ en avant du sacrum et latralement par rapport au rectum, affrences : o nerfs hypogastriques issus du plexus hypogastrique suprieur, o fibres issues des racines antrieures des 2me, 3me et 4me nerfs sacraux, souvent ddoubls, qui mergent des foramens sacraux antrieurs et suivent un trajet latral, proximit de la chaine sympathique latro-vertbrale : nerfs splanchniques sacraux, nerfs recteurs = splanchniques pelviens, parasympathiques, o les sympathiques de la chane latro-vertbrale, qui sanastomosent avec les nerfs recteurs ; effrences : fibres sympathiques, parasympathiques et motrices destination de tous les viscres pelviens : rectum, anus, prostate, et pnis ( : pas du testicule, ni de lovaire chez la femme), dans la lame sacro-gnito-pubienne, qui suit pratiquement le trajet de luretre. Les nerfs sacraux proviennent de la moelle lombaire au niveau L1-L2.

N.B. :

3. Vue sagittale lame sacro-gnito-pubienne La lame sacro-gnito-pubienne est une lame porte-vaisseaux et porte-nerfs qui dcrit une courbe descendante sensiblement parallle celle de la partie terminale de luretre jusquau niveau de la vessie, puis se dirige en avant jusquau pubis. Lintgrit de la lame sacro-gnito-pubienne est essentielle la continence et la vidange vsicales, la continence fcale et la dfcation, et la fonction gnitale mle. Elle doit donc tre respecte dans toute chirurgie rectale, vsicale ou prostatique.

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II. PHYSIOLOGIE DE LA FONCTION GENITALE MALE : 1. rection ltat flaccide, les fistules artrio-veineuses sont ouvertes, les lacs veineux ne sont pas remplis. Sous leffet dune stimulation, les muscles lisses des fistules se contractent, ce qui les ferme. Paralllement les muscles lisses des artres hlicines, branches ultimes des artres pudendales internes, se dtendent : celles-ci, spirales et peu permables ltat flaccide, prennent un aspect rectiligne et deviennent permables. Ces deux phnomnes provoquent lafflux de sang artriel dans les lacs veineux. Les muscles ischio-caverneux et bulbo-spongieux se contractent, propulsant le sang dans la partie antrieure de la verge, ces derniers ayant galement pour effet de comprimer la veine dorsale de la verge, empchant le drainage du phallus. Il existe trois types drection : psychogne : sous leffet dune stimulation rotique, elle implique le cerveau reptilien (zones cingulaires et hippocampales) ; par stimulation manuelle (cf. page 21) ; nocturne, elle est automatique, sans doute dclenche par la pression de la vessie pleine sur les organes sous-jacents.

Lrection nest pas volontaire. 2. jaculation Le sperme est mis dans lutricule de lurtre prostatique (au niveau du veru montanum) par une contraction des muscles lisses prostatiques. Simultanment : les muscles lisses du sphincter vsical se contractent pendant toute ljaculation, empchant ljaculation rtrograde (i.e. vers la vessie) ; les muscles lisses de lurtre et les muscles bulbo-spongieux se contractent par saccades.

Aprs ljaculation, lensemble des muscles qui staient contracts se relchent, permettant le retour graduel ltat flaccide.

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Schmas en pages suivantes

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Vue sagittale des structures osseuses du bassin

Vue sagittale du bassin viscr

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muscle obturateur interne muscle piriforme muscle coccygien ligament = raph ano-coccygien sphincter externe (stri) de lanus anus noyau central fibreux du prine bulbe du corps spongieux corps spongieux muscle lvateur de lanus = levator ani (recouvre larcade tendineuse du muscle obturateur interne)

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Cap anal cravat par le levator ani

Coupe frontale du canal anal

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rectum pecten ani couche concentrique de la musculeuse du rectum (paississement en sphincter interne de lanus) couche longitudinale de la musculeuse du rectum muscle lvateur de lanus = levator ani (contingent pubo-coccygien) partie profonde du muscle sphincter externe (stri) de lanus partie superficielle du muscle sphincter externe (stri) de lanus partie sous-cutane du muscle sphincter externe (stri) de lanus

Vue infrieure de la couche profonde du prine position gyncologique

1 2 3 4 5 6 7 8

fente uro-gnitale noyau fibreux central du prine canal anal ligament ano-coccygien faisceau pubien du muscle lvateur de lanus (sphinctrien) faisceau iliaque du muscle lvateur de lanus faisceau ischiatique du muscle lvateur de lanus muscle coccygien

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Vue infrieure de la couche superficielle du prine

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corps spongieux (bulbe) muscle bulbo-spongieux corps caverneux muscle ischio-caverneux noyau fibreux central du prine muscle transverse superficiel canal anal ligament ano-coccygien

Coupe frontale du petit bassin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

vessie utricule de lurtre prostate sphincter stri de la vessie corps spongieux muscle bulbo-spongieux corps caverneux muscle ischio-caverneux muscle lvateur de lanus = levator ani muscle obturateur interne pritoine fascia prinal profond ddoublement du fascia prinal profond dans la loge prostatique canal dALCOK = pudendal interne (ddoublement latral du fascia profond) fascia prinal moyen fascia prinal superficiel

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Vue distale du muscle bulbo-spongieux

On note lentrecroisement dorsal des fibres du muscle bulbo-spongieux, permettant la compression de la veine dorsale de la verge et le maintien de lrection.

Systmatisation du SNA

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moelle sacrale systme sympathique colonne sympathique latro-mdian rameau communicant blanc (mylinis) rameau communicant gris (non mylinis) ganglion spinal chaine latro-vertbrale lombo-sacrale (sympathique) moelle sacrale systme parasympathique colonne parasympathique postro-mdial ganglion du plexus hypogastrique infrieur viscre du petit bassin

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Vue frontale du plexus hypogastrique

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uretre plexus hypogastrique suprieur nerf hypogastrique artre sacrale mdiane nerf recteur plexus hypogastrique infrieur lame sacro-gnito-pubienne

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Vue sagittale du plexus hypogastrique infrieur et de la lame sacro-gnito-pubienne

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Ddicace ? Euh il ny a plus qu prendre la chose en main, non ?


Merci Dubout

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