HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Sendy Nieves Morelos

DR. OSCAR VALDELAMAR

CORPORACIN UNIVERSITARIA RAFAEL NEZ FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE MEDICINA VII SEMESTRE

CARTAGENA DE INDIAS D.T Y C Mayo 8 2012

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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA NOMBRE: IDENTIFICACIN: FECHA DE NACIMIENTO: SITIO DE HOSPITALIZACIN: Urgencias-Observacin I SEXO: EDAD: DIRECCIN: campanos. NATURAL: RESIDENTE Y PROCEDENTE: RGIMEN DE AFILIACIN: ENTIDAD: xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx 28 de mayo de 2010 HINFPFemenino 1 ao, 11 meses Barrio San Jos

2012

de

los

Cartagena de Indias Cartagena de Indias Subsidiado Coosalud

FECHA DE ADMISIN: mayo 02 de 2012 FECHA DE ELABORACIN DE LA HISTORIA: mayo 02 de 2012 FUENTE DE HISTORIA: Madre de la menor CONFIABILIDAD: Buena MOTIVO DE CONSULTA: La nia tiene diarrea ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente con Cuadro clnico de 1 da de evolucin consistente en deposiciones blandas, ftidas, con moco y sin sangre en numero de 6, el cuadro es acompao con fiebre no cuantificada y vmitos de contenido alimentario en numero de 3, la madre le administra metoclopramida (no precisa cantidad), sin mejora por lo que decide consultar a esta institucin. ANTECEDENTES PERSONALES: PERINATALES E INFANTILES: Madre de 30 aos de edad G: 2 P: 1 A: 0 C: 1, producto del segundo embarazo, controlado de 38 semanas de gestacin, parto por cesrea, Presento buen estado al nacer y no necesito reanimacin.

POSTNATALES:

Peso: 2900 gr

Talla: 49 cm

Pc: no recuerda

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PSICOMOTOR: Sostn ceflico: a los 2 meses Risa social: 2 meses Sedestacin: 6 meses. Gateo: a los 7 meses Caminata: 11 meses lenguaje: primeras palabras al ao ALIMENTACIN: Seno materno exclusivo hasta los 5 meses de edad, posteriormente alimentacin complementaria con: bienestarina, sopa, 7 granos. Actualmente la alimentacin de la familia.

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MEDICOS: Niega. QUIRURGICOS: Niega. TRAUMATICOS: Niega. ALERGICOS: Niega. INTOXICACIONES: Niega. TRANSFUSIONALES: Niega. INMUNIZACIONES: Refiere esquema de vacunacin completo presenta el carnet. pero no

HISTORIA SOCIAL Y HABITOS: Casa construida de material, techo de eternit, 2 habitaciones y 1 bao, cuenta con los servicios de agua y luz, disposicin de excretas en letrinas y convive con 7 personas ms. ANTECEDENTES FAMILIARES: Niega. REVISION POR SISTEMAS: SINTOMAS GENERALES: ORGANOS DE LOS SENTIDOS. OJOS: Niega xeroftalmia, exoftalmo. OIDOS: Niega alteraciones de la agudeza auditiva. NARIZ: niega rinorrea, congestin nasal y epistaxis.

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BOCA Y GARGANTA: Niega xerostoma, aftas. APARATO RESPIRATORIO: niega disnea, tos. APARATO CARDIOVASCULAR: niega taquicardia. APARATO GASTROINTESTINAL: Refiere deposiciones con moco #6 y vmitos de contenido alimentario # 3. blandas, ftidas,
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APARATO GENITOURINARIO: Niega poliuria, hematuria, edemas. APARATO OSTEOMUSCULAR: niega rigidez o parlisis. SISTEMA NERVIOSO: Niega convulsiones, prdida de la conciencia, dficit motor o sensitivo.

EXAMEN FISICO: DESCRIPCION GENERAL: Paciente consciente en buen estado musculo nutricional, hidratado que no aparenta enfermedad aguda. MEDIDAD ANTROPOMEDICAS: PESO: 11 Kg TALLA: 85 cms PC: 47 cms IMC: 15.23 Kg/m2 SIGNOS VITALES: 37.5 C DS: -1 y 0 DS: -1 y 0 DS: -1 Y 0 DS: -1 Y 0 FC: 100 lpm FR: 36 rpm T:

CABEZA, CRANEO Y CUERO CABELLUDO: normocfalo,fontanela anterior normotensa, cabello con buena implantacin, sin brillo, no presenta dolor ni masas a la palpacin del cuero cabelludo. OJOS: cejas y pestaas de buena implantacin, parpados simtricos, sin masas, ojos ortoforicos, pupilas isocricas con fotorreactidad normal. NARIZ: Simtrica, tabique alineado, sin aleteo nasal, mucosas semisecas, cornetes eutrficos, no presenta dolor a palpacin de de senos paranasales.

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OIDOS: Pabelln auricular bien implantado, palpacin de trago y mastoides no dolorosa, conducto auditivo permeable con presencia de serumen hacia odo medio. BOCA: Comisuras labiales simtricas, mucosa oral humeda, denticin conformada por incisivos centrales y laterales tanto inferiores como superiores. CUELLO: Simtrico, mvil, sin ingurgitacin, trquea mvil, sin adenopatas, ni masas, tiroides no palpable. TORAX: Simtrico, expansible, con presencia de tirajes subcostales y leves intercostales, no se aprecian masas ni cicatrices. A la palpacin no se presenta dolor, ni masas en trax, con choque de punta, rpido en lnea medio clavicular 5to espacio intercostal izquierdo PULMONES: Se ausculta murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares sin presencia de ruidos sobreagregados. A la percusin se percibe resonancia en ambos campos pulmonares. CORAZON: A la auscultacin se escuchan ruidos cardiacos rtmicos sin soplos ni ruidos sobreagregados, a la percusin matidez cardiaca habitual. ABDOMEN: A la inspeccin simtrico, no distendido, sin cicatrices presentes, ni pulsaciones visibles. A la palpacin, depresible no doloroso sin signos de irritacin peritoneal, Signo del pliegue negativo, a la percusin se apreci timpanismo caracterstico del abdomen y matidez en hgado y bazo. A la auscultacin peristalsis presente. GENITOURINARIO: no explorado EXTREMIDADES: Simtricas, eutrficas, sin limitacin articular y no edematosas. PIEL Y FANERAS: Piel plida, seca, poco turgente, sin pilificacin. VASCULAR PERIFERICO: Pulsos perifricos presentes. Llenado capilar de 2 segundos: Allen (-) en miembros superiores. SISTEMA NERVIOSO: Sin dficit sensitivo ni motor aparente sin signos menngeos. ESFERA MENTAL: Paciente consciente, lucido y reactivo.
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ANALISIS

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Paciente lactante mayor eutrfico con febrcula, diarrea #6, vmitos #3, y sin tolerar la va oral, que se halla sin alteraciones de la consciencia en buenas condiciones musculo nutricionales y sin aspecto toxico.
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IMPRESIN DIAGNOSTICA 1. Lactante mayor eutrfico 2. Enfermedad Diarreica Aguda sin deshidratacin 3. Intolerancia a la va oral

PLAN: 1. Observacin 2. Paraclnicos ( Coprologico) 3. Plan A : dar 7onzas de suero oral por cada deposicin.

ORDENES MDICAS 1. Trasladar a observacin 2. Vigilar numero de deposiciones y vmitos 3. Coprologico 4. Probar va oral con Suero oral y si tolera continuar 7 onzas por deposicin. 5. Acetaminofen 5 cc V.O si la Temperatura es mayor a 38. 6. Controlar signos vitales y avisar cambios. EVOUCION MULTIPLE

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FECHA: 02/05/2012

HORA: 11:40 pm

Paciente de 1 aos y 11 meses de edad con IDX:

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1. Enfermedad Diarreica Aguda sin deshidratacin 2. Intolerancia a la va oral Madre de la paciente refiere que no ha vomitado y que las deposiciones han disminuido. FC:96 X Paciente FR: 34 X consciente, T: 36.8C orientado, hidratado, en bues estado musculo

nutricional. Normocefalo mucosa hmedas, cuello mvil, simtrico, trax simtrico, expandible, ruidos cardiacos rtmicos sin soplo, murmullo vesicular universal en ambos campos pulmonares, abdomen simtrico, blando no doloroso a la palpacin, no se palpan visceromegalias, signo del pliegue cutneo (-). Extremidades simtricas eutrficas, SNC sin dficit aparente. Paciente que actualmente se encuentra tolerando va oral con disminucin de las deposiciones, se reciben resultados de Coprologico que reportan: Color: amarillo Consistencia: blanda, Hemates: 0 3 /c, Leucocitos: 3 5/c. Teniendo en cuenta la evolucin del paciente se considera dar de alta. PLAN 1. Dar de alta 2. Alimentacin adecuada para la edad 3. Avisar sobre signos de alarma 4. Dar Suero oral por cada deposicin (7 hz) 5. Medidas preventivas

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6. Cita consulta externa en 5 Das

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COPROLOGICO Color: amarillo Consistencia: blanda Moco:(-) Sangre macroscpica: (-) Ph:( -) Azul reductasa:(-) Flora microbiana: aumentada Grasas neutras: Fibras musculares:

Examen MUESTRA

parasitolgico:

NO

SE

OBSERVARON PARASITOS EN LA

Hemates: 0 3 /c Leucocitos: 3 5/c Neutrofilos: Linfocitos: Levaduras: (-) Pseudomicelios: escasos