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MAPAR Neicr

Séminaire d'ensei gnement

post-universitaire

d'An esthés ie-Réa n i mati o n

du 24 au 3 I mars 20 13

LES NOUVEAUTES EN OBSTETRIOUE EN 2013

Professeur Thierry GIRARD

Département d'Anesthésie Réanimation

Hôpital Universitaire de Bâle

Spitalstrasse 21

aosr

gÂLe

SUISSE

Les nouveautés en obstétrique en 2013 - Thienl,GIRARD

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LANESTHESIE EN OBSTETRIOUE

Thierry Girard, Sandra Jardin

1. ANALGÉSIT PÉNIDURALE L'analgésie péridurale (l'AP) est souvent un sujet de controverse en obstétrique,

étant souvent incrimrnée comme étant responsable d'un risque augmenté d'extractions instrumentales, de prolongation du travail et de césariennes. Cependant, il est important de préciser que de nombreuses variables sont susceptibles d'influencer le cours du travail et la voie d'accouchement, comme la taille et la position de l'enfant [1].

1. AucrrlrrurtoN DU TAUX DE cÉsARTENNES

Contrairement à l'opinion des années 90, plusieurs études randomisées ont montré que IAP n'est pas liée à un risque augmenté de césarienne 12-41.

2. ExrnacrroxrsrNSTRUMENTALES

L'AP est associée à une augmentation du nombre des extractions instrumentales. La

méta-analyse de Cochrane de 2005 fait ressortir un taux d'incidence accru de 14 o/o à 19 o/o

associés à un nsque relatif de 1,38 %. Cependant des études plus récentes utilisant des

bolus intermittents montrent une réduction progressive du nombre des forceps. Des études de plus grande ampleur sont nécessaires pour confirmer cette observation.

3. OuvrnruRe DU col DE L'urÉRUS

Contrairement à l'opinion répandue, IAP ne fait pas augmenter les taux de césariennes. ll n'existe pas de seuil minimal d'ouverture du col de l'utérus nécessaire pour la pose d'une

analgésie péridurale [5, 61.

4. RgprncusstoNs DE L'ANALGÉsIE pÉRTDURALE sun LE TRAVATL

Durant l'analgésie péridurale, la première période du travail semble être un peu plus courte. La seconde partie du travail allant de la dilatation complète à la naissance semble être prolongée par la péridurale, de 15 min en moyenne [41.

2. TECHNIOUE

1. LA PÉRIDURALE

[analgésie péridurale est pratiquée par la technique de « PCEA » (Patient Controlled Epidural Analgesia). Cette technique fait appel à une pompe programmable qui permet à la parturiente de s'auto-administrer des bolus par voie péridurale avec un bouton-poussoir

selon ses besoins. Par rapport à une perfusion péridurale classique à la seringue électrique,

la PCEA aboutit à une réduction notable de la consommation d'anesthésique local par rap- port au mode d'entretien par perfusion continue à débit constant, qui provoque souvent des blocages moteurs [7]. Une des nouvelles tendances en anesthésie obstétrique est la programmation de bolus intermédiaire sans entretien par perfusion continue, mais par application fixe de bolus. La patiente ne reçoit plus que 5 ml/h en continu mais un bolus de 5 ml toutes les 60 min. Le

bolus est administré en même temps que le bolus auto-administré par la patiente. Une étude

randomisée a montré que le pourcentage de forceps a été significativement diminué avec cette méthode [C. apogna, 20111.

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Séminaire d'Anesthésie-Réanimation

du 24 au 31 mars 2013

2. LA PÉRIDURALE « AMBULATOIRE » OU « DÉRMBULATOIRE »

Met l'accent sur l'absence de paralysie transitoire et donc la possibilité de marcher avec une analgésie locorégionale. [anesthésie locale utilisée (bupivacai'ne 0.0625) est faiblement concentrée. Le taux diminué du nombre d'extractions instrumentales est cependant indépendant de la mobilisation possible de la patiente.

3. COMBINAISON D'UNE PÉRIDURALE AVEC UNE RACHIANESTHÉSIE

(CSE)

La combinaison entre une péridurale et une rachianesthésie donnent les avantages des deux techniques. La rachianesthésie offre un effet rapide et profond. Cependant les études cliniques n'ont pas pu montrer d'avantage clair de la CSE comparativement à la PCEA. Ainsi,

privilégier la CSE ou IAP est laissé à la préférence de l'anesthésiste.

Durant la première période du travail la partie rachidienne procure une analgésie suffisante tout en gardant la possibilité à la patiente de se mobiliser. De même, dans des situations de ponctions difficiles, en particulier en cas d'obésité morbide, la CSE donne certains avantages.

Le succès d'une ponction rachidienne confirme Ia bonne position de l'aiguille et augmente donc le taux de réussite du placement du cathéter péridural [Bl.

ANALGÉSIERACHIDIENNE Si une analgésie est désirée alors que la naissance est prévue dans les prochaines

90 minutes, l'analgésie rachidienne permet un effet très rapide, après une à deux minutes

avec un soulagement très efficace de la douleur.

ll s agit d une combinaison d'un opioi'de puissant tel que le sufentanil (5 - 255 pg) associé

à la bupivacaine (1 ,25-2,5 mg) ayant peu de répercussions sur la motricité.

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3. PASSAGE DE LANALGÉSIE PÉRIDURALE À UruT ANESTHÉSIE POUR UNE

cÉsRRtrrurue

Une grande partie des parturientes bénéficie d'une anesthésie péridurale pendant le

travail. Dans ces situations. ilest donc facile, d'utiliser le cathéter en place pour réaliser une anesthésie chirurgicale pour césarienne. Le dosage du médicament intrathécalest indépendant

de la quantité donnée préalablement par péridurale, du poids, de la taille de parturiente et de la durée d' intervention. Une bonne analgésie peut être obtenue par l'administration de

20 ml [9]. Le plus court délai d'action peut être obtenu par la chloroprocaine 3 %, médicament qui n'est pas disponible partout. Les protocoles recommandent comme alternative, l'utilisation

de 15 à 20 ml de lidocaTne 2 o/o adrénalinée au 1/200 000 [Hillyard, 20111, permettant une intervention chirugicale après quelques minutes. ll semble donc évident qu'en cas de

césarienne l'utilisation d'un cathéter peridural, qui fonctionne bien, est impératif. En cas d'utilisation du cathéter péridural pendant le travail, I'administration d'un dosage test n'est plus nécessaire, toutefois le médicament est donné de manière successive par

bolus de 5 ml ou moins.

Si la péridurale n'a pas été utilisée (comme dans le cadre d'une CSR) il est impératif de

tester la position avant l'utilisation, par exemple en utilisant 3 ml de lidocaïne 2 o/o adrénalinée

au 1/200000.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIOUES

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comparing patient-controlled

ta b leofco nte nts.

t41 Hawkins JL. Epidural Analgesia for Labor and Delivery. N Engl J Med. 2010;326(16):1503-10. [5] Wang E Shen X, Guo X, Pengl Gu X, Labor Analgesia Examining Group. Epidural analgesia in the latent phase oT labor and the risk of cesarean delivery: a five-year randomized controlled trial. Anesthesiology. 2009;111{4):871-80.

epidural with intravenous analgesia for pain relief in labor. Anesth Analg.2004;99(5):1532-8;

Les nouveautés en obstétrique en 2Ol3 - Thierry GIRARD i 3

[6] Wong CA, Scavone BM, Peaceman AM, McCarthy BJ, Sullivan JI Diaz Nf et al. The risk of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early versus late in labor. N Engl J Med. 2005;352(7):655-65. [7] Wilson MJA, Macarthur C, Cooper GM, Shennan A, COMET Study Group UK. Ambulation in labour and delivery mode:

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