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Forum Med Suisse 2009;9(1516):300303

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Prise en charge des neuropathies priphriques par le praticien

Andreas Steck
Neurologische Klinik, Universittsspital Basel

Quintessence
Les polyneuropathies se distinguent par la symtrie des troubles neurologiques et leur prdominance distale. En cas de suspicion de neuropathie, linterrogatoire et lexamen clinique comprennent les lments suivants: un interrogatoire de recherche tiologique, un examen gnral, un status pour objectiver la prsence de signes de neuropathie, un bilan biologique. Les causes frquentes de neuropathies sont: le diabte, les carences en vitamines (vitamine B12), lalcool, les mdicaments et linsuffisance rnale. Il est important que le mdecin non spcialiste puisse, par un guide simple de dpistage et dorientation, suspecter une pathologie du nerf priphrique et prendre les mesures de premire intention.

et thrapeutique de ces affections neurologiques [1]. Rappelons que les polyneuropathies se distinguent par la symtrie des troubles neurologiques et leur prdominance distale. Latteinte porte sur les divers types de fibres sensitives, motrices ou encore vgtatives. Seront abordes dans cet article les polyneuropathies les plus frquentes en excluant le groupe important des neuropathies compressives par enclavement ou par compression radiculaire.

Symptomatologie
On distingue des symptmes sensitifs, comme les paresthsies, des symptmes douloureux ou des troubles de lquilibre lors datteinte du sens postural. Les paresthsies et les douleurs souvent prdominance nocturne sont les plaintes les plus frquentes. Une atteinte motrice frquente est celle qui touche les releveurs du pied qui se traduit cliniquement par un steppage. Des crampes musculaires se rencontrent galement dans les neuropathies motrices. Les symptmes neurovgtatifs comprennent les malaises orthostatiques, les troubles mictionnels, les diarrhes et les ventuels troubles trophiques.

Summary

Management of peripheral neuropathies by the family physician

Polyneuropathies are characterized by the symmetry of the neurological symptoms and their predominantly distal localization. If a neuropathy is suspected the approach to the patient and clinical evaluation comprise the following: taking of a history to establish aetiology, physical examination, status evaluation to establish whether signs of neuropathy are objectively present, laboratory tests. Frequent causes of neuropathies are diabetes, vitamin deficiencies (B12), alcohol, medication and renal failure. It is important for the family physician to be equipped, through simple screening tests and guidelines, to suspect a peripheral nerve pathology and administer primary care.

Approche diagnostique en cas de suspicion de neuropathie

En cas de suspicion de neuropathie, linterrogatoire et lexamen clinique comprennent les lments suivants [2]: un interrogatoire de recherche tiologique (tab. 1 p), un examen gnral (tab. 2 p), un status pour objectiver la prsence de signes de neuropathie (tab. 3 p), un bilan biologique (tab. 4 p).

Introduction
Lobjectif de ce travail est dorienter le praticien sur les manifestations cliniques dune polyneuropathie et de discuter de la dmarche diagnostique

Neuropathies frquentes
La neuropathie du diabte Le diabte est souvent associ une neuropathie et une dysautonomie. Les diffrentes formes cliniques comprennent:

Vous trouverez les questions choix multiple concernant cet article la page 291 ou sur internet sous www.smf-cme.ch.

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une forme symtrique, distale, sensitivomotrice [3]. Elle est souvent infraclinique, se manifestant par des sensations de froid des pieds ou de fourmillement, mais elle peut aussi tre douloureuse. Il sagit dune neuropathie touchant les petites fibres. Si lexamen clinique montre en gnral peu danomalies, on peut recourir la mthode du QST (Quantitative Sensory Testing) qui est une mthode dexploration non invasive, permettant la mise en

vidence dune atteinte prcoce des fibres de petit calibre. une forme asymtrique, focale ou plurifocale. La neuropathie crnienne se manifeste par une atteinte des nerfs oculomoteurs III ou VI, rarement le nerf facial. La radiculoplexopathie lombosacre (amyotrophie diabtique) prsente un syndrome douloureux lombocrural prdominance nocturne, puis une parsie amyotrophiante des muscles de la cuisse ou de la jambe. Lvolution de ces formes aigus est en gnral favorable. Recommandations Dans la surveillance et le suivi dune neuropathie diabtique, il est recommand doptimiser le traitement du diabte, de prvenir le risque dulcration plantaire (ducation), de dpister une neuropathie autonome (complications gastrointestinales, troubles orthostatiques) et de traiter les douleurs neuropathiques. Ces douleurs parfois intenses rpondent mal aux antalgiques et aux analgsiques classiques. Les choix prfrentiels proposs sont les antidpresseurs tricycliques et anticonvulsivants comme la gabapentine et la prgabaline. Rcemment, la duloxetine, un inhibiteur de la recapture de la srotoninenoradrnaline a reu aux Etats-Unis lapprobation dutilisation dans le traitement de la douleur de la neuropathie diabtique. Les neuropathies carentielles La prvalence de la carence en vitamine B12 est estime 15% de la population de plus de 60 ans. Ces patients peuvent dvelopper une neuropathie sensitive (peu ou pas de rflexes rotuliens et achillens), se plaignent de paresthsies des jambes, et sont parfois confus. Une tude rcente [4] a montr les lments importants suivants: la carence en vitamine B12 est frquente chez les personnes ges; la NFS (numration formule sanguine) peut tre normale dans les carences en B12 et mme la macrocytose peut tre absente. Recommandations La frquence de la neuropathie priphrique devrait imposer le dosage de la vitamine B12 srique chez les sujets gs; le traitement peut tre oral ou intramusculaire (injections intramusculaires, mensuellement, entre 500 et 1000 mg, oralement une dose entre 125 et 1000 mg/j). La neuropathie alcoolique La neuropathie alcoolique est motrice et peut se manifester par des crampes distales, une amyotrophie proximale des membres infrieurs ou mme par une myopathie toxique chez les grands consommateurs, ou des symptmes sensitifs, lorigine de fourmillements brlures de la plante des pieds. Elle est souvent associe un syndrome sympathique distal (dyshidrose) et une ataxie crbelleuse.

Tableau 1. Un interrogatoire doit comprendre des questions sur: lexistence dun diabte la consommation dalcool une affection en cours une maladie systmique un cancer la prise de mdicaments des antcdents familiaux

Tableau 2. Un examen gnral dorientation tiologique dune polyneuropathie doit rechercher: une atteinte cutane (lupus, cryoglobulinmie) une atteinte articulaire (polyarthrite rhumatoide) une scheresse des muqueuses ou conjonctivale (Gougerot-Sjgren) une hpatomgalie, des adnopathies (neuropathie contemporaines) une artriopathie (palper les pouls priphriques) des dformations squelettiques, pieds plats (neuropathie hrditaire)

Tableau 3. Lexamen clinique, en complment de lexamen gnral doit valuer: la force des membres distalement et proximalement les rexes osto-tendineux la sensibilit au toucher, la douleur et la vibration la marche la position debout (Romberg) les nerfs crniens (selon la clinique)

Tableau 4. Un premier bilan biologique comprend selon lge et la situation clinique: numration formule sanguine glycmie, HbA1c, ventuellement hyperglycmie provoque (OGTT) transaminases, lectrolytes lectrophorse des protines (recherche dune gammapathie monoclonale) protine C ractive, vitesse de sdimentation cratininmie vitamine B12 tests thyrodiens anticorps antinuclaires

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Recommandations Associe une carence vitaminique ou nutritionnelle, la neuropathie peut tre amliore par labstinence et par une nutrition adapte. Les neuropathies mdicamenteuses Les mdicaments toxiques pour le nerf priphrique sont trs nombreux [2]. Il sagit le plus souvent dune polyneuropathie sensitive dose dpendante rvle par des paresthsies distales des membres infrieurs survenant quelques jours quelques semaines aprs lintroduction du mdicament. Lvolution est en principe favorable aprs linterruption du traitement. Recommandations La survenue dune neuropathie, relativement prvisible avec certains anticancreux doit faire lobjet dune information du patient et peut amener modifier le traitement. Autres neuropathies mtaboliques La neuropathie urmique est une complication de linsuffisance rnale chronique. Les manifestations incluent des crampes musculaires, un syndrome de jambes sans repos et une polyneuropathie prdominance sensitive. Recommandations La survenue dune neuropathie peut correspondre une aggravation de linsuffisance rnale et amener modifier la prise en charge du patient.

Neuropathies hrditaires La mdecine molculaire donne constamment de nouvelles informations quant aux anomalies gntiques [5]. Recommandations Le reprage de signes voquant une neuropathie dans un contexte familial doit amener adresser le patient un neurologue pour avis.

Conclusions
Il est important que le mdecin non spcialiste puisse, par un guide simple de dpistage et dorientation, suspecter une pathologie du nerf priphrique et prendre les mesures de premire intention. Il nest pas ncessaire de demander un avis neurologique lorsque le diagnostic est pos de manire suffisamment explicite et quune tiologie peut raisonnablement tre avance. Il faut en gnral que le mdecin praticien adresse le patient pour avis neurologique lorsque quil existe un doute diagnostique ou en particulier en cas datteinte des paires crniennes, de forme asymtrique (mononeuropathie multiple) ou de forme dvolution rapide (diabte, syndrome de Guillain Barr, syndrome paranoplasique, maladie systmique ou intoxication).

Correspondance: Prof. Andreas Steck Neuromuskulres Zentrum Neurologische Klinik Universittsspital CH-4031 Basel asteck@uhbs.ch

Rfrences

1 Steck AJ, Hess K, Bogousslavsky J, Magistris MR, Hess CW, diteurs. Compendium de Neurologie. Bern: Huber; 2003. 2 Haute autorit de Sant. Prise en charge diagnostique des neuropathies priphriques (polyneuropathies et mononeuropathies multiples). Recommandations mai 2007. Rev Neurol. 2008;164(Hors srie 1):F37F50. 3 Zochdone DW. Diabetic polyneuropathy: an update. Curr Opin Neurol. 2008;21(5):52733.

4 Andrs E, Affenberger S, Vinzio S, et al. Food-cobalamin malabsorption in elderly patients: clinical manifestations and treatment. Am J Med. 2005;118:11549. 5 Szigeti K, Nelis E, Lupski JR. Molecular diagnostics of CharcotMarie-Tooth disease and related peripheral neuropathies. Neuromolecular Med. 2006;8(12):24354.