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Anesthsie du patient toxicomane


F. Questel, G. Kierzek, S. Pham-Tourreau, J.-L. Pourriat
La toxicomanie est un problme majeur, touchant essentiellement une population jeune. Toutes les drogues peuvent entraner dimportants effets secondaires. Les interactions mdicamenteuses entre les drogues et les agents anesthsiques sont un rel problme, notamment au cours de la priode priopratoire. Ces interactions mdicamenteuses sont majeures avec la cocane. De plus, il existe une recrudescence de la polytoxicomanie, qui rend la prise en charge anesthsique de ces patients dautant plus difficile que les comorbidits sont nombreuses. Une attitude ferme, mais empathique du mdecin anesthsiste-ranimateur est ncessaire an didentier au mieux les drogues en cause. Outre la cocane, les patients dpendants aux opiacs ont une difficile prise en charge de lanalgsie postopratoire.
2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Toxicomanie ; Hrone ; Cocane ; Ecstasy ; Sevrage

Plan
Introduction Substances : pidmiologie, effets pharmacologiques et cliniques Cannabis Hrone et autres opiacs Cocane et crack Ecstasy et autres amphtamines Autres drogues Mdicaments ou drogues frquemment associes Caractristiques communes Prise en charge anesthsique du patient toxicomane Consultation pranesthsique Visite pranesthsique Prmdication Techniques danesthsie Priode postopratoire Cas particuliers Femme enceinte toxicomane Technique ultrarapide de dsintoxication aux opiacs sous anesthsie gnrale Conclusion 1 2 2 4 4 4 5 5 6 6 6 7 7 7 8 10 10 10 11

Introduction
Selon lOrganisation mondiale de la sant, la toxicomanie se dfinit comme labsorption volontaire, abusive, priodique ou chronique, nuisible lindividu et la socit, de drogues ou substances naturelles ou synthtiques. Ces substances se dfinissent, en elles-mmes, comme des stupfiants, produits licites ou illicites, qui altrent le fonctionnement crbral, dgradent la personnalit et crent une dpendance ou une accoutumance. La perte de leffet recherch au fil du temps, pour une dose identique, dfinit la tolrance, ce qui implique
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la ncessit daugmenter cette dose pour lobtention dun effet donn. Elle est habituellement trs variable selon les patients. Depuis une dizaine dannes, le concept daddiction sest substitu la notion de toxicomanie. Il a pour but, au-del du clivage par produit, dtudier les pratiques de consommation et les mcanismes dacquisition de la dpendance, afin de mieux cerner la prise en charge et le traitement. Ainsi, on peut dfinir laddiction comme le processus par lequel un comportement, pouvant permettre la fois dobtenir du plaisir et dcarter ou dattnuer une sensation de malaise interne, devient impossible rfrner et se poursuit, en dpit de la connaissance qua le sujet de ses consquences ngatives [1]. Lintoxication tabagique et lintoxication alcoolique rentrent dans le cadre des pathologies de la dpendance (ou conduites addictives), mais elles ne sont pas traites dans ce chapitre. En France, le cannabis (61,1 %) et lhrone (34,8 %) sont les principales drogues consommes, avec un maximum dusagers entre 15 et 25 ans. Cependant, il existe une trs grande diversit de produits utiliss et la polytoxicomanie associant diverses substances est trs frquente. De plus, aucun profil psychologique type ne peut tre dfini au premier abord. Ainsi, il est difficile de parler de la toxicomanie au singulier, dautant plus quelle touche des milieux socioculturels trs diffrents et qumergent de nouvelles drogues dites de synthse. Le mdecin anesthsiste-ranimateur peut tre confront au patient toxicomane plus ou moins frquemment selon le lieu o il exerce, mais il doit savoir, dans une attitude la fois ferme et compassionnelle, apprhender les problmes mdicaux engendrs par la toxicomanie, ainsi que les problmes psychologiques, voire psychiatriques aigus susceptibles de se dmasquer dans la priode priopratoire. Sur le plan mdical, il doit pouvoir identifier la toxicomanie, les substances et la frquence dutilisation car certaines interfrences pharmacologiques peuvent tre dltres. Les antcdents mdicaux et chirurgicaux, ainsi que les traitements, peuvent tre lis cette toxicomanie. Plus particulirement, la connaissance du statut srologique est importante (virus de limmunodficience humaine [VIH], virus de lhpatite C [VHC], etc.), la fois pour

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Tableau 1. Classication des psychotropes.


Psycholeptiques (dpresseurs du systme nerveux central) Hypnotiques : somnifres, barbituriques Tranquillisants (mineurs) : anxiolytiques, benzodiazpines Neuroleptiques Psychodysleptiques (modificateurs du systme nerveux central) Hallucinognes : cannabis, LSD, ktamine Stupfiants : opiacs, cocane, crack Enivrants : alcool, ther, chloroforme, protoxyde Psychoanaleptiques (stimulants du systme nerveux central) Nooanaleptiques : amphtamines, ecstasy Thymoanaleptiques : antidpresseurs Psychostimulants divers : nicotine, yohimbine, khat et btel, colles, dtachants, actone, nitrites volatils
LSD : dithylamine de lacide lysergique.

Tableau 2. Effets cliniques du cannabis.


Effets recherchs Sensation dbrit, euphorie Anxiolyse Antidpresseur Antimtique Effets secondaires Neuropsychiatriques : dysphorie, anxit, dpression, effets de rminiscence jusqu plusieurs mois aprs labsorption, sdation, troubles locomoteurs (allant de lhyperactivit au dbut une ataxie), dysarthrie, symptmes divers : fuite des ides, amnsie rtrograde, dsinhibition psychosociale, troubles de la perception, hallucinations, dlires paranoaques Cardiovasculaires : troubles vasomoteurs (vasodilatation, tachycardie, hypotension orthostatique) Autres effets : cphales, vomissements, anorexie. Il existe thoriquement une bronchodilatation, mais des crises dasthme sont possibles, dues la prsence frquente de levures dans le cannabis

la prise en charge du patient mais aussi pour les mesures de protection du personnel soignant. Sur le plan psychologique, la prsence dun patient toxicomane dans un service ncessite une surveillance plus troite de la part du personnel mdical et paramdical et une collaboration aux soins qui nest pas toujours facile mettre en uvre. Engager le dialogue permet de mieux comprendre leur situation, de ddramatiser la toxicomanie et facilite lacceptation des soins. Il faut savoir expliquer au personnel les comportements difficiles en rapport avec les phnomnes de dpendance. Celle-ci se dfinit par la ncessit de poursuivre la prise de la substance, pour continuer bnficier de ses effets. Elle a deux types de consquences : lune, psychique, se manifeste par un comportement compulsif la recherche de la substance, lautre, physique, sexprime par des manifestations physiologiques lies labstinence. Le syndrome de manque est lune de ses expressions. Il sagit alors dune carence aigu en psychotrope, avec un retentissement clinique spcifique de chaque toxique consomm [2]. Ainsi, en postopratoire, voire en propratoire, le mdecin anesthsisteranimateur peut tre conduit prendre en charge des tats dagitation lis des syndromes de manque ou, au contraire, des surdoses (overdose) en rapport avec labsorption de drogues dans des conditions inhabituelles. La femme enceinte toxicomane prsente des particularits qui demandent une prise en charge spcifique. Enfin, lanesthsisteranimateur peut tre impliqu dans les techniques ultrarapides de dsintoxication aux opiacs sous anesthsie gnrale, qui peuvent tre proposes au cas par cas.

Tableau 3. Effets cliniques de lhrone et de ses drivs.


Effets recherchs Effet immdiat (flash) : sensation deuphorie, dapaisement, dextase Parfois vertiges et nauses Effets anxiolytique et antidpresseur Effets secondaires Respiratoires : dpression centrale, dosedpendante, pouvant persister 4 5 heures et tre potentialise par dautres drogues ou mdicaments. Grande variabilit interet intra-individuelle. Encombrement bronchique, crises dasthme Cardiovasculaires : bradycardie vagale, troubles du rythme, arrt cardiaque Digestifs : vomissements, constipation, retard de la vidange gastrique Hpatiques : anomalies de la fonction hpatique (buprnorphine) Neurologiques : perte de la conscience, coma ; dpendance Autres effets : rtention durine (spasme du sphincter vsical), oligurie (augmentation de la scrtion dhormone antidiurtique), insuffisance rnale aigu (buprnorphine). Le prurit est frquemment retrouv

Substances : pidmiologie, effets pharmacologiques et cliniques


Classiquement, les psychotropes se diffrencient en trois groupes selon leurs effets sur le systme nerveux central (Tableau 1) [3], mais pour la clart de lexpos, et dans une optique clinique, les drogues ou mdicaments utiliss par les toxicomanes seront dcrits selon leur frquence relative de consommation. Les effets cliniques, quil sagisse des effets recherchs ou des effets secondaires, sont dcrits dans les Tableaux 2 6 [4, 7-19].

Cannabis

(Tableau 2)

Le cannabis ou chanvre indien est lune des plantes les plus anciennement connues. Il tait lorigine cultiv en Asie centrale. Il est consomm sous diffrents modes de prparation :

marijuana, haschich, huile de haschich. Le principe actif est le delta-9 ttrahydrocannabinol (THC) que lon trouve des concentrations variables dans diffrentes catgories de chanvre. Le THC inhibe spcifiquement les rcepteurs muscariniques du systme parasympathique, avec une augmentation globale du turnover de lactylcholine. Les cannabinodes sont mtaboliss dans le foie et certains produits de transformation sont plus actifs que le THC. Cest la drogue la plus rpandue sur le territoire national avec une consommation en hausse, en particulier chez les jeunes. En 2005, 32 % des adultes de 18 64 ans dclaraient avoir consomm du cannabis au moins une fois dans leur vie. Selon les donnes de lObservatoire franais des drogues et des toxicomanies (OFDT), en 2005, la France comptait 1,2 million de consommateurs rguliers de cannabis (dix fois ou plus au cours des 30 derniers jours), dont 550 000 consommateurs quotidiens. Dans la tranche dge 17-18 ans, 38 % des garons et 26 % des filles dclaraient avoir consomm du cannabis au moins une fois dans les 30 derniers jours, 18 % des garons et 8 % des filles dclaraient un usage rgulier (10 fois ou plus au cours des 30 derniers jours). Le cannabis est le
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Tableau 4. Effets cliniques de la cocane et du crack [4].


Effets recherchs Euphorie, confiance en soi, sentiment domnipotence et de plaisir intense, excitabilit amplifie Cardiovasculaires : augmentation de la frquence cardiaque et de la pression artrielle risques dinfarctus et de troubles du rythme, secondaires une vasoconstriction locale, une augmentation de la consommation myocardique en oxygne ou des thromboses coronaires Respiratoires : augmentation de la frquence respiratoire, dme aigu pulmonaire, bronchiolite oblitrante, hmoptysie, toutes symptomatologies en rapport avec une augmentation brutale des pressions artrielles pulmonaires une crise dasthme peut apparatre mme chez des patients sans aucun antcdent respiratoire. Dautres complications sont plus rares comme un pneumomdiastin ou un pneumopricarde Neuropsychiatriques : tremblements musculaires par augmentation des rflexes spinaux, pisodes damnsie, confusion mentale, hallucinations, hmorragies crbrales intracrniennes, convulsions, cela, mme aprs une dose unique Autres effets : les consquences sur la sexualit sont recherches en raison des vertus aphrodisiaques et de lamlioration des performances. Cependant, assez rapidement, la cocane a plutt tendance diminuer ces mmes performances avec des troubles de lrection et de ljaculation Les autres complications frquemment rapportes sont lhyperthermie, laugmentation de la pression oculaire, latrophie de la muqueuse nasale, la diminution de lodorat, la ncrose de la cloison nasale pouvant conduire la perforation

Tableau 5. Effets cliniques des amphtamines et de lecstasy.


Effets recherchs Les amphtamines sont connues pour leurs proprits anorexignes. Lexcitation, ltat dhypervigilance et de bien-tre quelles procurent peut conduire une consommation occasionnelle lors de passage dexamen. Les usagers decstasy recherchent la sensation dnergie, la performance, la dsinhibition. leffet de plaisir et dexcitation sajoute une sensation de libert dans les relations avec les autres. Lapparition deffets secondaires est accentue par la prise simultane dautres toxiques comme lalcool ou dautres substances psychoactives. Cardiovasculaires : augmentation de la frquence cardiaque, lvation de la pression artrielle pouvant conduire des accs hypertensifs svres Respiratoires : augmentation de la frquence respiratoire, bronchodilatation ; elles peuvent aussi provoquer des fibroses pulmonaires. Neuropsychiatriques : troubles locomoteurs type de syndromes choriformes long terme, dpression, hallucinations, paranoa qui voluent pour leur propre compte mme en labsence de poursuite de la prise du produit, par altrations dgnratives du systme srotoninergique [5, 6] Autres effets : malnutrition, hyperthermie. Lecstasy avait la rputation initiale de ne pas avoir deffets secondaires, mais avec la recrudescence de sa consommation, de nombreux effets ont t dcrits : syndrome de manque, arythmies, hyperthermie parfois fulminante, convulsions, rhabdomyolyse, insuffisance rnale aigu, coagulopathie de consommation, insuffisance hpatique svre pouvant ncessiter une greffe

Effets secondaires

Effets secondaires

Tableau 6. Effets cliniques des drogues plus rarement utilises.


Solvants Effets recherchs Effets secondaires Sensation divresse, anxiolyse, euphorie Troubles locomoteurs, cphales, hallucinations, rythme nasolabial, pistaxis, ulcrations buccopharynges, toux rcidivante dmes aigus pulmonaires lsionnels Nitrite volatil Effets recherchs Effets secondaires Brve bouffe vertigineuse et stimulante, sensation de chaleur interne, deuphorie et de sensualit exacerbe pendant environ 2 minutes. Amlioration des performances sexuelles Tachycardie, hypertension artrielle, tachypne, bouffes de chaleur, rythme de la face Augmentation de la pression intraoculaire, cphales parfois violentes Plus rarement, bradycardie, hypotension artrielle, vertiges, syncopes long terme, possibilit danmie, mthmoglobinmie, dermatite faciale Indoles (LSD) Effets recherchs Effets secondaires Proprits hallucinognes puissantes : illusions, distorsions sensorielles, fous rires incontrlables, dlires Au minimum, tachycardie, hypertension artrielle, hyperthermie, hypersudation, mydriase Au maximum, vertiges, perte du jugement qui peut conduire des ractions dangereuses (dfnestration, dlire de perscution, etc.) La redescente est souvent dsagrable, avec angoisse, crise de panique, paranoa, phobie et bouffe dlirante Rminiscence hallucinatoire plusieurs mois aprs larrt des indoles Alcalodes Effets recherchs Effets secondaires Proprits hallucinognes Mydriase, tachycardie, hyperthermie, somnolence, coma, rougeur et scheresse de la peau et des muqueuses, tat de perception du corps modifi, confusion mentale Syndrome de manque (symptmes gastro-intestinaux et spasmes musculosquelettiques)
LSD : dithylamine de lacide lysergique. Anesthsie-Ranimation

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produit illicite le plus prcocement expriment. Lexprimentation se fait en moyenne vers 15 ans. Les garons sont davantage concerns et commencent plus jeunes. Ainsi, on observe de grandes diffrences de comportement selon les ges. Chez les jeunes adultes (18-44 ans), 16 % des hommes et 11 % des femmes avaient consomm du cannabis dans lanne. Ces pourcentages deviennent trs faibles chez les adultes gs de 45 75 ans (2 % chez les hommes et peine 1 % chez les femmes). Le cannabis est lorigine de 27 % 29 % des demandes de soins en centre spcialis, demandes qui ont notablement augment depuis la fin des annes 1990. Depuis juin 1999, la loi prvoit la recherche de stupfiants (cannabis, opiacs, cocane, amphtamines) chez les conducteurs impliqus dans un accident mortel de la circulation. Le dcret dapplication relatif la partie rglementaire du code de la route date du 27 aot 2001. Larrt du 5 septembre 2001 fixe les modalits du dpistage des stupfiants. Une tude ralise en 2004 value 230 le nombre de dcs par accidents de la route attribuables au cannabis [20].

mthadone, 80 % de buprnorphine haut dosage). Lusage dtourn des traitements de substitution est lorigine denviron 8 % des demandes de soins : 37 dcs rattachs une surdose dopiacs ont t recenss en 2004. Une nette tendance la baisse est observe depuis 1994, anne au cours de laquelle un peu plus de 500 cas de dcs par surdose aux opiacs avaient t recenss.

Cocane et crack

(Tableau 4)

Hrone et autres opiacs

(Tableau 3)

Les opiacs sont des analgsiques daction centrale : ils augmentent le seuil de perception de la douleur. Ils se fixent de faon spcifique sur des rcepteurs membranaires isols de la plupart des tissus dont il existe cinq grands types. Ces rcepteurs abondent surtout au niveau spinal, dans la substance de Rolando, dans la substance grise priaqueducale, le raph, lhypothalamus et le systme limbique. Les morphiniques inhibent slectivement de nombreuses activits neuronales. Lhrone est un driv semi-synthtique, le diactylmorphine, de la morphine qui est lalcalode actif de lopium, lui-mme extrait du latex du pavot. Cest la substitution en 3 et 6 de la morphine qui modifie les proprits physicochimiques, notamment en favorisant une pntration rapide dans le tissu crbral. Les autres opiacs sont reprsents par des produits de substitution, gnralement absorbs au cours des tats de manque en hrone. La codine est un alcalode de lopium, antitussif daction centrale. La buprnorphine est un opiode hmisynthtique dot dune activit mixte agoniste et antagoniste au niveau des rcepteurs centraux morphiniques j. Elle est disponible sous plusieurs formes : le Temgsic , rserv au traitement de la douleur et le Subutex et ses mdicaments gnriques depuis 2007 (buprnorphine Arrow et Merck) fortement doss et rservs au traitement de substitution. La puissance analgsique est 25 40 fois celle de la morphine. Le mode daction agoniste-antagoniste limite en principe le risque de surdose dans les conditions normales dutilisation. La mthadone est le produit de substitution de lhrone habituellement dlivr dans un but de sevrage. Sa demi-vie est de 25 heures et sa dure daction est de 36 48 heures [21]. La mthadone a un faible passage hmatoencphalique, ce qui vite au toxicomane les oscillations permanentes entre euphorie et syndrome de manque. La mthadone dlivre sous forme de sirop ne peut pas tre injecte, contrairement au Subutex qui peut ltre dans un but dtourn, aprs avoir cras les comprims. Certains toxicomanes associent la prise de mthadone de lalcool, de la cocane ou du crack pour rechercher ce quils appellent une monte [22]. La consommation dhrone semble en lgre diminution. Daprs lOFDT en 2005, parmi les adultes de 18 64 ans, 1,3 % des hommes et 0,4 % des femmes dclaraient avoir consomm de lhrone au moins une fois dans leur vie. En 1999, lestimation du nombre de consommateurs rguliers (usage nocif et/ou dpendance) se situait entre 150 000 et 180 000 personnes. Lge moyen tait de 30 ans. En 2003 (donnes OFDT), dans les centres spcialiss, lhrone tait lorigine de 35 % 40 % des prises en charge. En effet, la majeure partie des personnes dpendantes lhrone suit un traitement de substitution la mthadone ou la buprnorphine haut dosage qui justifie un suivi. En 2003, on estimait 100 000 personnes environ le nombre de patients bnficiant dun tel traitement (20 % de

La cocane est connue sous diffrents noms : coke, blanche et neige lorsquelle est pure. En fait, elle est souvent coupe de talc, daspirine ou mlange de lhrone (speed-ball), de la pthidine ou des barbituriques. Plus rcemment, de latropine et de la phnactine ont t retrouves comme produit de coupage. La cocane est gnralement sniffe, mais elle peut aussi tre administre par voie sous-cutane ou tre fume, ou ingre. La cocane produit une stimulation centrale et priphrique par inhibition de la recapture prsynaptique de la dopamine et de la noradrnaline, elle augmente la libration de dopamine et la concentration de la protine-kinase acide adnosine monophosporique (AMP) cyclique-dpendante [23]. Les concentrations sanguines de cocane sont trs fluctuantes aprs inhalation, du fait des grandes variabilits interindividuelles des phnomnes de vasoconstriction locale [15, 23]. Bien que trs loin derrire le cannabis, la cocane est la deuxime substance illicite la plus exprimente. En 2005, 4 % des hommes et 1,5 % des femmes de 18 64 ans dclaraient avoir consomm au moins une fois de la cocane dans leur vie. En 2003, 1,2 % des hommes et 0,6 % des femmes de 17-18 ans dclaraient en avoir consomm au moins une fois dans les 30 derniers jours. Lge moyen du consommateur tait de 29 ans. La cocane est lorigine de 5 % 6 % des demandes de soins en centre specialis ; 15 dcs par surdose ont t recenss par les services de police et de gendarmerie en 2004. Ce nombre est en augmentation depuis 10 ans. Le crack est un driv de la pte de coca et il connat actuellement un dveloppement considrable. Il est caractris par sa puret et la possibilit dune consommation sous forme de vapeurs (cigarettes, pipe eau, etc.) passant dans le sang au niveau des alvoles pulmonaires. Leffet du crack est identique celui dune injection intraveineuse et se dveloppe en quelques secondes. Il doit son nom au petit bruit mis lorsquil est chauff avant sa consommation ; il se prsente sous forme de cristaux grossiers. Les phnomnes daccoutumance et de dpendance sont beaucoup plus importants quavec la cocane. La consommation de crack, trs concentre sur la rgion parisienne et les Antilles est beaucoup plus rare que celle de la cocane ; moins de 1 % (0,9 %) des jeunes de 17-18 ans dclarent lavoir expriment une fois dans leur vie. Lusager de crack est plus g que la moyenne des usagers de cocane (32 ans) et il est trs dsocialis.

Ecstasy et autres amphtamines

(Tableau 5)

Les amphtamines et analogues sont des substances synthtiques [24]. Elles se prsentent sous la forme de poudre blanche ou jauntre et elles sont souvent associes des opiacs ou de la cocane. Elles sont connues sous diffrents noms : speed, crank, go, ice, cristal. Une amphtamine est actuellement trs en vogue , le MDMA (mthylne-dioxy-mthamphtamine) plus communment appel ecstasy (mais aussi XTC, E-Adam, M&M, MDM). Elle se prsente sous forme de sachet, de papier ou de poudre sniffer. Sur le plan pharmacologique, lecstasy provoque des augmentations immdiates et importantes de srotonine dans la synapse, mais aussi de dopamine, suivies dun puisement des stocks de ces neuromdiateurs. Lecstasy ou plus vraisemblablement un ou plusieurs de ses mtabolites agiraient la fois en bloquant le systme de recapture de la srotonine et de la dopamine et en dtruisant les neurones par des ractions
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doxydation. Chez lanimal et faible dose, ces effets sont rversibles. Chez lhomme, la stimulation des rcepteurs dopamine et adrnaline explique les effets cardiovasculaires (arythmies, hypertension artrielle, etc.). La consommation decstasy et de drogues de synthse est en constante augmentation. Elle semble actuellement dborder le cadre des manifestations festives autour de la musique techno. En 2005 (source OFDT), 3 % des hommes et 1 % des femmes de 18 64 ans dclaraient avoir pris de lecstasy au moins une fois dans leur vie. En 2003, chez les jeunes de 17-18 ans, 5,2 % des hommes et 3 % des femmes dclaraient avoir pris de lecstasy au moins une fois dans leur vie et 2,2 % des hommes et 1 % des femmes au cours des 30 derniers jours. Toujours en 2003, lecstasy tait lorigine dun peu plus de 1 % des demandes de soins en structure spcialise. En 2004, cinq dcs lis aux amphtamines ont t recenss par la police.

La feuille de btel se mastique, elle diminue la sensation de fatigue et entrane une euphorie. long terme, elle augmente le risque de cancer oto-rhino-laryngologique (ORL).

Toxicomanies ayant un caractre plus collectif, se droulant souvent au cours de runions festives type rave parties
Lacide gamma hydroxybutyrique (gamma-OH) est connu sous de nombreuses appellations dont les plus courantes sont GBH (grievous bodily harm), GHB , liquid ecstasy, fantasy. Autrefois employ en anesthsie, il est actuellement utilis des fins non mdicales ou abusivement depuis une dizaine dannes. Il est vendu en poudre ou en granuls dissoudre dans leau. Son utilisation, outre que festive, est parfois criminelle, do son nom de date rape drug (drogue du viol), en raison des proprits de la molcule (amnsie, tat semblable lbrit, dlai daction trs court). Absorb par voie orale, il entrane au minimum une sensation deuphorie, mais au maximum il peut conduire la perte de conscience, la perte du contrle des voies ariennes, la pneumopathie dinhalation, des troubles du rythme et larrt cardiaque [26]. La ktamine est galement bien connue des anesthsistesranimateurs. Elle est diffuse sous le nom de Spcial K et vendue sous forme de comprims, parfois faussement labelliss ecstasy , o elle est souvent associe des substances ou des mdicaments comme lphdrine ou la slgiline au Royaume-Uni. Elle peut tre galement sniffe en ligne sous les appellations Ket, Ketty, etc. Elle est notamment trs souvent utilise dans les expriences de voyages aux confins de la mort (near death experience), sous le nom de vitamine K ou de Special K [5]. Le protoxyde dazote fait lobjet, lui aussi, dusages dtourns, sous lappellation Proto . Il est inhal sous forme de ballons vendus un prix modique. Il entrane des modifications de la conscience, une euphorie, des distorsions visuelles et auditives, mais aussi des vertiges, une angoisse, une agitation et des manifestations digestives (nauses, vomissements).

Autres drogues
Solvants

(Tableau 6)

Lther, le chloroforme, la colle, les dtachants, diluants, actone et autres solvants organiques sutilisent par inhalation et sont tous facilement accessibles [25]. Laction est immdiate, intense et thoriquement rversible de faon rapide.

Nitrite volatile
Les mlanges de nitrites de butyle ou disobutyle en solution 90 % dans de lthanol et des essences vgtales sont connus sous le nom de poppers et commercialiss sous des noms divers : bolt, rush, thrust, quick silver. Le popper est un vasodilatateur et un relaxateur des muscles lisses, effet quasiment immdiat, absorb par inhalation.

Indoles
Le LSD, LSD 25, ou dithylamine de lacide lysergique est encore appel acide ou DMT. Il est obtenu partir de lergot de seigle. Il sutilise en imbibant un petit carr de buvard avec un liquide incolore et inodore puis en labsorbant ; on parle alors de micropointe par analogie une mine de crayon. Un trip contient entre 50 et 400 g. Son action dure de 5 12 heures. Les effets secondaires sont importants, mais il ny a pas de syndrome de sevrage.

Mdicaments ou drogues frquemment associes


Mdicaments psychoactifs
En France, la consommation rgulire de mdicaments psychoactifs pourrait toucher environ un adulte sur dix. En 2000 (donnes OFDT), 12 % des hommes et 20 % des femmes de 18 75 ans dclaraient avoir consomm au cours de lanne au moins un anxiolytique ou un hypnotique, 6 % des hommes et 12 % des femmes, un antidpresseur. Chez les jeunes de 18 75 ans, une enqute mene en 2003 a montr que 11 % des garons et 31 % des filles avaient consomm un psychotrope au cours des 30 derniers jours. La classe mdicamenteuse la plus consomme est la classe des benzodiazpines. Ces mdicaments sont habituellement prescrits pour leurs proprits anxiolytiques, hypnotiques et myorelaxantes. Ils procurent une sensation brieuse. Leur tolrance est rapide avec un seuil toxique bas do une rduction de la marge thrapeutique. Dans le cadre de la toxicomanie, les effets secondaires sont nombreux, marqus notamment par une perte du jugement avec soumission et une amnsie des faits rcents. Avec le flunitrazpam, ces proprits ont t utilises pour commettre des actes de dlinquance avec soumission chimique [22, 27]. Une nouvelle forme galnique colore en vert/bleu le liquide dans lequel se dissout le comprim, ce qui permet de limiter ce risque. La consommation de flunitrazpam (Rohypnol ) a considrablement diminu depuis 2001, anne de son classement comme stupfiant. Dautres benzodiazpines, notamment le clonazpam (Rivotril) font aujourdhui lobjet dun msusage croissant. Le risque essentiel rside, en particulier en association avec les opiacs et lalcool (recherche de leffet de dfonce ), dans une potentialisation des effets dpresseurs respiratoires.

Principaux alcalodes hallucinognes


Ils sont issus des rgions tropicales. La principale varit consomme est la psilocybine, extraite de champignons. En Europe, les principales plantes utilises pour leurs effets hallucinognes sont la datura et la belladone.

Principaux euphorisants
Les phnylalcoylamines sont connus sous les noms de 2-CB (4-bromo-2,5-dimthoxyphnylthylamine ou nexus : driv amphtaminique), peyotl mexicain, mescaline. Il existe galement des drivs synthtiques. Les effets recherchs sont marqus par une euphorie avec hyperexcitation suivies dhallucinations visuelles. La phase de rcupration est gnralement dpressive. Ils peuvent entraner des nauses, des vomissements, une incoordination motrice, une prostration, une mydriase. Les phnomnes dinteraction entre plusieurs drogues de ce type, notamment avec lecstasy, sont trs difficiles prvoir. Le khat (ou gat) est une plante dont les feuilles mastiques procurent une ivresse, un tat de vigilance accru. Les effets long terme se caractrisent par des troubles gastriques, une anorexie, une tachycardie, une insomnie, des troubles psychiques, une anxit, un tat dhyperactivit et plus rarement des hallucinations de type paranode.
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Tableau 7. Mode dadministration des diffrentes drogues.


Per os Cannabis Hrone Opium Morphine Codine Buprnorphine Mthadone Cocane Crack Ecstasy LSD Amphtamines Tranquillisants Antidpresseurs Solvants Psilocybine Nitrite volatil 2-CB Khat + + + + + + + ++ ++ ++ + + + + + + + + ++ + + + + + + + + + + ++ + + + + ++ + + Intraveineux Inhalation ++ + Sniff Souscutan

Consultation pranesthsique
Interrogatoire
La consultation pranesthsique doit permettre la mise en vidence de la ralit de la toxicomanie, ce qui nest pas facile si le mdecin se dispense dune attitude empathique et sil ntablit pas un climat de confiance. La toxicomanie peut alors tre totalement nie, la fois par sentiment dincomprhension, de culpabilisation, de crainte rpressive qui rgne autour dun acte illgal. Les consquences anesthsiques peuvent alors tre notables : majoration de lanxit, prise cache de toxiques, risque dinterfrences mdicamenteuses, overdose, etc. Une fois la toxicomanie tablie, la nature des drogues, la frquence et le mode dadministration sont prciser. Cependant, les doses effectivement consommes sont difficiles valuer en raison dune trs grande htrognit de la puret des produits. De plus, en cas dhospitalisation programme, le toxicomane a pu spontanment se prparer en diminuant sa propre consommation. La mise en route dune substitution propratoire expose alors le patient une surdose si les doses dlivres pour la substitution sont calcules partir des doses habituelles. loppos, le patient a pu augmenter sa consommation dans les jours prcdant lhospitalisation, dans le but de faire face lanxit propratoire et pour se crer une rserve [30]. Lorsque le patient invoque une prise en charge au sein dune structure de dsintoxication, il doit pouvoir fournir un certificat, la photocopie de lordonnance scurise ou de sa carte de suivi dans un centre spcialis, attestant la dlivrance et les doses de mthadone ou de buprnorphine haut dosage [31]. En fait, la marginalisation est malheureusement la rgle et les toxicomanes restent souvent en dehors des filires habituelles de soins. Parmi les antcdents du patient, il faut savoir identifier les pisodes de syndrome de manque ou de surdose, les hospitalisations conscutives la prise du toxique, les ventuelles infections intercurrentes. Le toxicomane est parfois en mesure de prciser son statut srologique viral (VIH, VHC, Epstein-Barr virus [EBV], cytomgalovirus [CMV], herps B). En ce qui concerne le VIH, il existe une forte prvalence chez les toxicomanes. En 1995, ils reprsentaient le deuxime groupe le plus touch avec 23,7 % des cas de sida cumuls. partir de 1995, les mesures spcifiques de la rduction des risques mises en uvre et notamment la cration de programmes dchanges de seringues ont entran une chute spectaculaire du nombre de contaminations par le virus du sida chez les toxicomanes : ils ne reprsentent aujourdhui que 2 % des nouveaux cas dinfection. En revanche, la rduction des risques na pas encore permis denrayer la contamination par le VHC : 60 % 80 % des usagers de drogues intraveineuses sont contamins par le VHC et lInstitut national de veille sanitaire (InVS) a estim entre 2 700 et 4 400 le nombre annuel des nouvelles contaminations pour les annes 2002 et 2003. La co-infection VIH-VHC est galement trs frquente. Les traitements antiviraux (inhibiteurs nuclosidiques, non nuclosidiques, antiprotases) doivent tre nots avec soins ; ils imposent des prcautions dutilisation particulires dans le contexte per- et priopratoire car ils exposent aux risques dinteractions mdicamenteuses avec les agents anesthsiques [32]. Des antcdents de douleur angineuse surtout au dcours de la prise de cocane ou de ses drivs sont rechercher systmatiquement. Le risque cardiovasculaire est major par les traitements antirtroviraux (antiprotases notamment).

LSD : dithylamine de lacide lysergique.

Alcool
Lintoxication alcoolique est trs souvent associe la prise de toxiques et doit tre recherche chez le patient afin de prvenir le syndrome de sevrage et les complications propres lalcool. Il est habituellement potentialisateur de tous les effets cliniques et des effets secondaires. Ce sujet nest pas dvelopp dans cet article.

Caractristiques communes
Toutes ces drogues sont gnralement coupes avec divers constituants tels que lamidon, le talc, le lactose, le sorbitol, le mannitol, le carbonate de calcium, la strychnine, la quinine et des produits fibreux. De plus, il nest pas rare quelles soient pollues par des substances comme le mercure ou le plomb qui peuvent entraner des manifestations cliniques spcifiques [8]. Une srie dintoxications par de lhrone contamine par du thallium a galement t rapporte [28]. De plus, si les drogues actuellement sur le march sont trs varies, leurs modes dadministration le sont aussi (Tableau 7) et la liste ci-dessus nest pas limitative. Les consquences cliniques, notamment les complications infectieuses sont toujours envisager dans un tel contexte.

Prise en charge anesthsique du patient toxicomane


Lanesthsie du patient toxicomane peut seffectuer dans le cadre de lurgence afin de traiter une complication propre la prise du toxique (par exemple, lincision dun abcs) ou pour une intervention programme indpendante de la toxicomanie. Beaucoup plus rarement, il sagit dune intervention programme en rapport avec la toxicomanie (par exemple, un remplacement valvulaire). Le dnominateur commun de ces hospitalisations est labsence de demande de sevrage. Un sevrage dbut dans ces conditions est vou lchec car il ne rpond pas une demande pralablement rflchie par le toxicomane, mais plutt la volont de se prsenter comme un bon patient [29] . La consultation danesthsie (ou la visite pranesthsique) est un moment cl de la prise en charge de ces patients.

Examen clinique
Lobjectif dun examen clinique soigneux est de mettre en vidence des pathologies encore mconnues, souvent par faute de soins ou ngligence du patient. Lauscultation cardiaque recherche un souffle vocateur dendocardite. Lassociation une fbricule et des abcs cutans oriente vers une origine staphylococcique (dans 40 % 70 % des cas). Plus rarement, le germe en cause est Pseudomonas
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aeruginosa (7 %) ; les autres micro-organismes ne sont pas exceptionnels : Candida, Aspergillus, streptocoques (5 % 10 %). La mesure de la pression artrielle couch/debout est indispensable du fait des nombreuses interactions des diffrentes drogues avec le systme cardiovasculaire [7]. Lauscultation pulmonaire peut mettre en vidence des signes patents ou squellaires dune pneumopathie. La prsence de rles crpitants, en rapport avec un subdme pulmonaire, ne se conoit quau dcours dune prise rcente dhrone ou de cocane [14]. En ce qui concerne ltat cutan, il nest pas rare de retrouver des abcs principalement dus au staphylocoque dor. Plus rarement, ces lsions sont dues Pseudomonas ou dautres bacilles Gram ngatif. Elles contre-indiquent formellement lanesthsie locorgionale dans le territoire infect. Des adnopathies sont frquemment retrouves, ainsi que des tatouages destins cacher des cicatrices de points de ponction, des dmes, des ractions des corps trangers. proximit de ces diffrentes lsions cutanes, une atteinte des parties molles, voire une atteinte articulaire doivent tre recherches. Ltat veineux est souvent catastrophique, en rapport avec des thromboses secondaires aux administrations itratives de substances intraveineuses. Le patient connat gnralement bien son capital veineux et peut indiquer ses veines encore utilisables. En outre, il existe frquemment des fistules artrioveineuses, des anvrismes, des faux anvrismes et des anvrismes mycotiques. Sur le plan neurologique, avant denvisager une anesthsie locorgionale, il est important de rechercher une neuropathie priphrique prexistante favorise par la prise de cocane et de ses drivs [23].

Visite pranesthsique
La visite pranesthsique, en cas durgence, est un moment privilgi pour faire le point sur ltat de sant du patient et pour aborder lensemble de la problmatique dcrite plus haut. De plus, linformation du personnel soignant, y compris celui du bloc opratoire et de la salle de rveil, doit tre formalise. Cette visite permet galement de sassurer de la prsence du patient car il nest pas rare que certains dentre eux quittent le service pour se procurer leur dose habituelle de toxique. Un nouvel interrogatoire savre donc indispensable la recherche dune prise de toxique dans les heures prcdant lanesthsie.

Prmdication
Les principes de prmdication restent les mmes que pour la population gnrale. Le patient toxicomane, dun naturel anxieux, doit bnficier dune prmdication adapte au type de toxicomanie. Chez lhronomane, il faut prciser les doses habituellement consommes et les considrer comme un besoin physiologique bien quelles soient difficiles tablir. La substitution se fait par de la morphine, prescrite au mieux une heure avant lintervention afin que son effet soit optimal. Le risque de surdose persiste si le patient continue la prise de toxique de manire cache. Chez le toxicomane substitu par la mthadone, sa dose habituelle est prescrite pour le matin de lintervention, en plus de la prmdication. En cas de substitution par le buprnorphine haut dosage, du fait de la longue dure daction (36 heures) de celle-ci et de son effet antagoniste partiel, on pratique volontiers un relais propratoire par la morphine en cas de chirurgie douloureuse. Chez lancien toxicomane, une prmdication par des benzodiazpines est recommande [29].

Examens complmentaires
Sil persiste un doute sur la toxicomanie et surtout dans le cadre dune chirurgie non programme, une analyse toxicologique par bandelette urinaire (Behring) peut tre ralise. Elle permet de dtecter la prsence de cocane, de cannabis, dopiacs, de barbituriques et de benzodiazpines. Ce nest quun examen de dpistage dont linterprtation ncessite dviter les faux positifs et les faux ngatifs, car il est plus spcifique dune classe mdicamenteuse que dun toxique prcis. La positivit de lexamen persiste plusieurs jours en raison de llimination urinaire retarde de nombreux produits. Le bilan propratoire comporte : une numration et une formule sanguines, un taux de prothrombine, un temps de cphaline avec activateur, la recherche dune coagulopathie ou dune anmie en rapport avec la prise de toxique ou secondaire laltration de ltat gnral ; un ionogramme sanguin pour valuer ltat dhydratation et la fonction rnale ; un bilan hpatique, notamment enzymatique, la recherche de perturbations qui se retrouvent dans 40 % 80 % des cas, secondaires la prise dadjuvants, un alcoolisme ou une hpatite ; un lectrocardiogramme la recherche de troubles du rythme ; une radiographie pulmonaire la recherche de complications pulmonaires, frquentes dans ce contexte. Des embolies septiques doivent tre voques devant des opacits dissmines de sige priphrique, de formes arrondies limites floues pouvant aller parfois jusqu de volumineux abcs pulmonaires. Elles doivent faire rechercher systmatiquement une atteinte valvulaire tricuspide ou pulmonaire. Un aspect micronodulaire ou de fibrose pulmonaire peut tre la consquence de ractions corps trangers. Des images squellaires dun pneumothorax peuvent se voir aprs injection de drogue par voie sous-clavire ou jugulaire. Ces examens sont ventuellement complts en fonction de lexamen clinique par une chographie cardiaque et des hmocultures en cas de suspicion dendocardite ou par une angiographie la recherche danvrismes. Les srologies virales doivent tre pratiques (VIH, VHC, etc.).
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Techniques danesthsie
La technique choisie doit avant tout assurer le confort et la scurit optimale du patient. La toxicomanie seule ne doit pas tre le critre de choix dcisif. Les pathologies associes comme une dysfonction hpatique, des troubles de lhmostase, une anmie, une hypotension artrielle, des symptmes neurologiques dficitaires ou des signes dinfection restent les principaux critres dcisionnels.

Anesthsie gnrale
Lanesthsie gnrale savre souvent tre un choix plus simple et surtout plus sr dans le cas dune urgence chirurgicale ou lorsque le patient toxicomane prsente un tat dagitation, des troubles psychologiques ou des anomalies du comportement. La recherche dune voie veineuse priphrique est une difficult frquente, obligeant parfois un abord veineux profond. Toutefois, lors dactes chirurgicaux simples (abcs, etc.), lanesthsie par inhalation (Svorane) savre tre une bonne solution pour pratiquer linduction. Chaque drogue utilise par le toxicomane entrane des interactions mdicamenteuses pouvant tre lorigine de complications peropratoires. Cocane et interactions mdicamenteuses De nombreuses complications sont dcrites lors danesthsies pratiques aprs consommation de cocane. Il ny a pas de consensus clair pour linduction de lanesthsie gnrale, mais ltomidate et le thiopental semblent recommands. Le propofol ne serait pas indiqu en raison de la possibilit de convulsions [33]. Les morphiniques ne semblent pas tre contre-indiqus dans ce cadre. Certains halogns comme lhalothane et lisoflurane en association avec la cocane augmentent le risque darythmies [15]. De plus, lassociation avec des catcholamines accentue encore cet effet. En effet, la cocane bloque la recapture de

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la noradrnaline et de ladrnaline au niveau des terminaisons nerveuses des fibres sympathiques. Ladrnaline peut donc, ce titre, provoquer de graves troubles du rythme chez un patient intoxiqu. Au contraire, labsence de rponse lphdrine, habituellement plus frquente, sexplique chez le consommateur chronique par une dpltion des neurotransmetteurs au niveau des terminaisons nerveuses [34] . La gestion des traitements vasoactifs peut tre difficile dans ce contexte [35]. La ktamine potentialise la toxicit cardiovasculaire de la cocane et prdispose aux arythmies, lhypertension artrielle, ldme aigu pulmonaire. Les b-bloquants purs comme le propranolol sont relativement contre-indiqus car ils entranent une stimulation a -adrnergique aggravant lhypertension artrielle. Il est alors conseill dutiliser les a-/b-bloquants comme le labtalol ou lesmolol [36]. Les interactions possibles avec toutes les classes de psychotiques ne sont pas prvisibles. Les antidpresseurs tricycliques, bloquant la recapture de la noradrnaline, ont eux aussi des interactions complexes avec la cocane [15]. Hrone et interactions mdicamenteuses Du fait dune tolrance croise, linduction classique par des barbituriques (thiopental) ncessite de fortes doses avec toujours le risque dun rveil prcoce. Ces problmes sont parfois amplifis par labus dalcool. Le propofol est galement utilis pour linduction anesthsique, ainsi que pour lentretien. Toutefois, le morphinomane ncessite frquemment des doses leves pour le maintien dune anesthsie adquate [37] . La douleur linjection, souvent amplifie chez ces patients angoisss, peut tre prvenue par ladjonction de lidocane [6]. Les morphiniques sont injects, de prfrence, aprs la perte de conscience. Sans quaucune preuve scientifique nait pu tre apporte, cela permettrait de diminuer la frquence des rechutes chez le toxicomane sevr. Dans le cadre dune anesthsie associant des agents halogns, lhalothane est limin en raison de sa toxicit hpatique, de son effet arythmogne et dpresseur myocardique ; le desflurane, lisoflurane ou le svoflurane sont utiliser de prfrence. Le choix des curares reste dterminer en fonction des anomalies hpatiques ou rnales prexistantes et en respectant les contre-indications de chacun. La survenue peropratoire dune hypotension artrielle est un problme difficile. Elle peut tre lexpression dune hypovolmie, dun syndrome de manque, dun surdosage en produit anesthsique. En dernier ressort, il faut liminer la possibilit dun dysfonctionnement surrnalien qui rpond rapidement ladministration intraveineuse (i.v.) de 100 mg dhmisuccinate dhydrocortisone.

Priode postopratoire
En salle de surveillance postinterventionnelle
Plus que pour tout autre patient, le mdecin anesthsisteranimateur, face au toxicomane en salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI), va tre confront la prise en charge de la douleur car le seuil douloureux est abaiss, notamment chez lhronomane. Il nexiste pas de prise en charge spcifique de la douleur, car la perception de celle-ci est trs dpendante du caractre individuel et du vcu du patient, ce qui apparat comme un point crucial chez le toxicomane. Le traitement antalgique doit tenir compte en particulier de lge, du sexe, des facteurs socioculturels et du type de chirurgie [31]. Problmes spcifiques au patient hronomane Ds le rveil, il est souvent difficile de dissocier la douleur des besoins en opiacs qui se traduisent par des myalgies, des douleurs abdominales et lombaires renforcement paroxystique. La titration de morphine est effectue avec les prcautions habituelles puis la douleur est ensuite value rgulirement grce une chelle visuelle analogique et une surveillance respiratoire stricte (frquence respiratoire, ronflement, apne, saturation en oxygne), hmodynamique (frquence cardiaque, pression artrielle) et neurologique (tat dveil spontan, lappel de son nom, la stimulation tactile). Toutefois, la tolrance est souvent plus basse du fait de la toxicomanie. Les doses ncessaires pour calmer la douleur sont donc plus importantes que pour une population non toxicomane. Il ny a pas de consensus en ce qui concerne lutilisation des morphiniques par la technique danalgsie contrle par le patient (ACP). Pour le toxicomane non sevr, lhospitalisation pour une intervention chirurgicale na pas pour but le sevrage. La substitution nest pas faite par de la mthadone, mais par de la morphine en plus des doses antalgiques. Une substitution insuffisante aurait pour consquence probable une sortie prmature de lhpital avec tous les risques que cela comporte. La demande dune ventuelle cure de dsintoxication doit tre prise la sortie pour optimiser ses chances de russite et en faire un acte rflchi. Hronomane substitu Lorsque des toxicomanes substitus par la mthadone ncessitent une analgsie postopratoire, plusieurs types de prises en charge sont dcrits dans la littrature : il est possible darrter la mthadone en propratoire, de mettre en place une ACP de morphine associant un dbit continu et des bolus. La mthadone est reprise 36 heures plus tard avec une analgsie tout fait satisfaisante [38] ; il est galement possible de poursuivre la dose habituelle de mthadone vise substitutive et dinstituer une ACP en bolus uniquement. Cela est concevable car la mthadone est agoniste pure. En revanche, lassociation morphinebuprnorphine est videmment contre-indique en raison des proprits agonistes-antagonistes de la buprnorphine ; afin dviter toute confusion sur le traitement de sortie du patient, il ne faut pas utiliser des doses supplmentaires de mthadone vise antalgique. Elle est prescrite sous forme de sirop, habituellement avec une dose quotidienne de 30 100 mg. Hronomane sevr Dans le cas dun toxicomane sevr de toute substitution, les risques de rechute de la toxicomanie lis lutilisation de morphine sont difficiles valuer. Il est classique de dire que, chez un toxicomane sevr depuis plusieurs annes, ladministration thrapeutique dun morphinique dans un contexte priopratoire est susceptible de ractiver la dpendance dans prs de 20 % des cas. Ainsi, il est prfrable dutiliser de premire intention dautres analgsiques ou des techniques danesthsie locorgionale. Si lutilisation de morphine savre indispensable, il est prfrable dutiliser des morphiniques demi-vie courte (par exemple le rmifentanil).
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Anesthsie locorgionale
Lanesthsie locorgionale chez le toxicomane comporte les mmes contre-indications que pour tout autre patient, en particulier le sepsis, les troubles de la coagulation et les neuropathies prexistantes. Cette technique doit tre favorise chaque fois que cest possible surtout dans le cadre dune urgence sur estomac plein. Afin dviter toute agitation du patient, elle est complte par une sdation. Cest une technique de choix concernant les oprations portant sur les membres, la rgion sous-ombilicale et le prine. Elle permet une excellente analgsie postopratoire en utilisant des anesthsiques locaux et ses adjuvants, mais elle pose le problme de la coopration du patient. Labsence dinformation sur ltat srologique du toxicomane impose le strict respect des recommandations dhygine et de prvention des accidents exposant au sang lors de la manipulation du matriel pour les anesthsies locorgionales : casaque, bonnet, gants, lunettes, etc.

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Place de lanalgsie locorgionale Lanalgsie locorgionale est une autre mthode efficace pour la priode postopratoire. Linjection danesthsiques locaux de longue dure daction, de leurs adjuvants, ainsi que la mise en place de cathters avec dbit continu ou bolus permettent une bonne gestion de la douleur. Toutefois, elles ne mettent pas labri du syndrome de sevrage qui est trait de faon prventive en poursuivant par exemple les doses habituelles de mthadone. Agitation en salle de soins postinterventionnelle Un tat dagitation extrme, non expliqu par une complication postopratoire, ncessite ladjonction dun traitement par neuroleptiques sdatifs doses souvent importantes par voie parentrale ou orale. Des radministrations sont souvent ncessaires car leffet sur lagitation et lagressivit est de courte dure. Linjection intramusculaire de 50 mg de loxapine (Loxapac), renouvele ventuellement jusqu 300 mg j1, est efficace.

sevrage est impossible dans le contexte priopratoire. Lassociation des neuroleptiques de type loxapine (50 mg intramusculaire [i.m.] toutes les 4 heures) est souvent ncessaire, tout comme dans tous les autres syndromes de sevrage. La clonidine i.v. peut tre associe (125 g dilus dans 100 ml de srum physiologique sur 1 2 heures et par jour) ou par voie entrale (3 4 cp/j). Surdose Le tableau classique de la surdose aigu la cocane se rencontre habituellement chez le passeur qui, ayant ingr parfois plusieurs dizaines de sachets (appeles boulettes) de cocane compacte (chaque sachet pesant environ 5 g), prsente des concentrations plasmatiques extrmement leves si un ou plusieurs sachets se rompent dans le tube digestif [40]. Les complications cardiopulmonaires se manifestent par une hypertension artrielle, une tachycardie, des troubles du rythme, une dissection aortique, un spasme coronaire pouvant aboutir un infarctus, un dme pulmonaire. La cocane dprime lactivit spontane du pacemaker cardiaque et elle possde un effet inotrope ngatif. Les proprits sympathomimtiques propres de la cocane masquent cet effet dpresseur cardiaque [41]. Les ractions anaphylactiques sont extrmement rares. Les complications neurologiques sont type de convulsions, vasospasme crbral, hyperthermie pouvant mimer une hyperthermie maligne. Les complications rnales sont type dinsuffisance rnale, en rapport avec une rhabdomyolyse ou des infarctus rnaux. lexception de laccident de rupture de boulettes dont lissue est le plus souvent fatale, le traitement a pour but, en priorit, de maintenir ou de restaurer un tat hmodynamique stable. Lhypertension artrielle et la tachycardie sont contrles de prfrence par du labtalol ou de lesmolol. Les inhibiteurs calciques ont aussi un intrt dans ce contexte. Les arythmies sont traites par de la lidocane, lischmie myocardique par la nitroglycrine. En cas dinfarctus du myocarde, un traitement standard est institu. Les tremblements et les convulsions rpondent bien aux benzodiazpines, le diazpam est alors classiquement le traitement de premire intention, avec des proprits anxiolytiques galement utiles dans ce contexte. lvidence, le midazolam pourrait avoir le mme effet. Les pisodes psychiatriques aigus sont traits par des neuroleptiques daction rapide comme la loxapine. Les hyperthermies bnficient dun traitement symptomatique associant un refroidissement cutan et une rhydratation. La surdose aux opiacs se manifeste par des signes cliniques dont lintensit et le type sont fonction de lhoraire de la prise et de la quantit de drogue ingre. Initialement, la surdose se traduit par une excitation psychomotrice inhabituelle, une anxit et des vomissements. La dpression respiratoire survient dans un second temps, type de bradypne extrme avec un rythme de Cheyne-Stokes, obstruction bronchique, hypoxmie, hypercapnie. Le myosis serr et lhypothermie sont habituels. Plus tardivement apparaissent un coma avec une mydriase due lhypoxie, un dme aigu pulmonaire, des convulsions hypoxiques et enfin des extrasystoles, un tat de choc, puis un arrt cardiaque. Lintoxication aigu svre la buprnorphine est souvent le fait dune association avec les psychotropes en particulier avec les benzodiazpines et/ou dune utilisation dtourne des comprims de Subutex absorbs par voie orale (doses habituelles : 4 8 mg j1), voire administrs par voie i.v. Le traitement ne comporte pas de particularits. Il repose sur la prise en charge de la dpression respiratoire par la ventilation mcanique. Ladministration de naloxone (0,4 mg toutes les 2 3 minutes) fait rgresser les signes cliniques et peut servir de test diagnostique. En revanche, son utilisation ncessite des prcautions demploi en raison dune demi-vie dlimination plus courte que celle de lhrone. La naltrexone est une alternative intressante car elle a une demi-vie de 3 heures, mais son administration est uniquement orale.

En unit chirurgicale
Le mdecin anesthsiste-ranimateur peut tre confront la survenue dun syndrome de manque. loppos, il peut tre galement confront des surdoses, en raison de la modification du circuit de dlivrance de la drogue (y compris par vols dans la pharmacie du service) et donc, deffets diffrents de ceux rencontrs habituellement. Syndrome de manque Le syndrome de manque est spcifique de la drogue utilise, mais le traitement reste symptomatique, associant des neuroleptiques, voire de la clonidine ou des produits de substitution. On distingue : le syndrome de manque du cannabis qui se manifeste par des troubles de lhumeur et du sommeil, des nauses, une anorexie, une hypersudation, une hyperthermie, des tremblements ; le syndrome de manque des opiacs qui se traduit, en moins de 12 heures, par une alternance de priodes de sommeil et danxit, une mydriase, une hyperscrtion nasale, lacrymale et sudorale, des frissons et des spasmes musculaires [2]. moyen terme (24-72 heures), dautres signes sont observs : agitation, insomnie, douleurs musculaires, polypne, tachycardie, crampes abdominales diarrhes, jaculation spontane, hypoglycmie, dshydratation et collapsus. Le syndrome de manque est toujours bruyant, mais il varie dans son intensit, indpendamment des doses dopiodes habituellement consommes. Il serait en partie gntiquement dtermin [39] ; le syndrome de manque de la cocane (le crash ) qui apparat 24 48 heures au dcours dune utilisation chronique. Il se caractrise par une polysomnie, une sensation de faim, des troubles psychiques de type dpressif, des hallucinations et un dlire ; le syndrome de manque des amphtamines qui est caractris par des myalgies, des douleurs abdominales, des frissons, des tremblements, une faim marque, des troubles de lhumeur associant sommeil, adynamie, dpression avec risque de passage lacte et suicide ; le syndrome de manque des tranquillisants, des anxiolytiques ou des somnifres qui se traduit par une insomnie, de langoisse, une excitation, des tremblements, de la fivre, des douleurs, un dlire, des convulsions. Les consquences parfois gravissimes dun sevrage des barbituriques imposent quil soit progressif. La conduite tenir devant un syndrome de manque dpend du type de toxique, de lanciennet de lintoxication et des doses habituellement prises. Ainsi, le sevrage du cannabis ne ncessite habituellement pas de traitement particulier. Le syndrome de manque de lhrone impose la rintroduction de morphinomimtiques en noubliant pas que toute tentative de
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Les tats dagitation en rapport avec une surdose aux hallucinognes sont traits par de lhalopridol ou une phnothiazine par voie intraveineuse. En cas de prise danticholinergiques associs, les neuroleptiques ont alors tendance potentialiser leurs effets toxiques. Les convulsions sont traites par du diazpam, du clonazpam ou de la phnytone. Un lavage gastrique peut tre pratiqu en cas dingestion de psilocybes ou de peyotl. Les manifestations cardiovasculaires dues la phencyclidine sont traites par du propranolol. La surdose en cannabis ne ncessite de traitement spcifique que chez lenfant, essentiellement un lavage gastrique. Le traitement des surdoses en MDMA est le plus souvent symptomatique. Toutefois, en cas dhyperthermie, ladministration de dantrolne est systmatique, elle est associe une rhydratation intraveineuse et un refroidissement cutan [17].

Tableau 8. Consquences obsttricales et nonatales de la toxicomanie lhrone.


Syndrome de manque Poids de naissance < 2 500 g Retard de croissance intra-utrin Accouchement prmatur Infection nonatale Anmie Hypocalcmie Hypoglycmie Pneumopathie dinhalation Membrane hyaline 90 % 25-35 % 20-35 % 18-28 % 33 % 33 % 28 % 28 % 14 % 9%

Cas particuliers
Femme enceinte toxicomane
Cannabis
Le THC, principe actif du cannabis, passe la barrire placentaire, il peut donc thoriquement agir sur la neurobiologie ftale. Aucun syndrome de manque na t dcrit chez le nouveau-n.

Hrone
Lhrone et les autres opiodes ont un passage transplacentaire ds les premires semaines de la grossesse : aprs une injection maternelle de fentanyl en propratoire, avant une interruption volontaire de grossesse un terme allant de 8 14 semaines, Cooper et al. ont dmontr un passage rapide de cette substance dans le cerveau ftal, ainsi que sa persistance au-del de son limination du tissu maternel [42]. Vingt pour cent des femmes toxicomanes arrtent spontanment lhrone ds quelles connaissent leur grossesse, mais un sevrage brutal lors du premier trimestre comporte des risques dinterruption spontane de la grossesse. Une prise en charge par un traitement de substitution diminue le risque. Le programme de substitution doit tre ralis de faon progressive. La mthadone est prfrer ; la buprnorphine est viter en raison de ses proprits agonistes-antagonistes, rendant lutilisation de morphiniques difficile en cas danesthsie pour csarienne. En cas de substitution bien suivie, les pourcentages de petit poids de naissance et de retard de croissance intra-utrin sont comparables ceux dune population non toxicomane. Un sevrage tardif aprs le 7 e mois a moins dintrt car il ne supprime pas compltement le risque de syndrome de manque. Dans les autres cas, il nest pas rare que les femmes cachent leur toxicomanie au moment de laccouchement, ce qui peut exposer au risque dun retard de diagnostic du syndrome de manque du nouveau-n [43]. Les consquences obsttricales et nonatales de la toxicomanie lhrone sont rsumes dans le Tableau 8.

Sur le ftus, de nombreuses complications ont t dcrites : retard de croissance, accident vasculaire intra-utrin, malformations gnito-urinaires, entrocolite ncrosante, etc. Les dcollements placentaires peuvent conduire des atrsies digestives, la perte de doigts, des infarctus crbraux in utero [46]. Le nouveau-n peut prsenter une intoxication ou un syndrome de sevrage avec irritabilit, agitation, hypertonie, tremblements, pleurs, troubles du sommeil, augmentation de la frquence respiratoire. Le risque de mort subite est augment. Du fait de laltration du mtabolisme et/ou de la clairance des mtabolites de la cocane, leur limination est plus lente chez le nourrisson. Des mtabolites tels que le benzoylecgonine persistent dans la circulation 4 5 jours aprs la naissance [15]. Un retard de dveloppement et des troubles neurocomportementaux peuvent tre observs long terme chez lenfant.

Amphtamines
Lecstasy passe la barrire placentaire : les seules consquences cliniques rcemment rapportes sont un retard de croissance intra-utrin.

Technique ultrarapide de dsintoxication aux opiacs sous anesthsie gnrale


Principe
De nombreux toxicomanes aspirent larrt de toute prise de toxique ou de thrapeutique de substitution. Les consquences du syndrome de manque, induites par les techniques traditionnelles de dsintoxication, entranent une grande proportion de rechutes. La dsintoxication ultrarapide aux opiacs sous anesthsie gnrale a t dcrite pour la premire fois dans les annes 1970 par Resnick et al. [47]. Le but de cette mthode tait de rduire lintensit et la dure du syndrome de manque en administrant des antagonistes morphiniques tels que la naloxone ou la naltrexone. Il tait alors ncessaire de masquer les symptmes du syndrome de manque par une anesthsie gnrale [30]. La technique anesthsique ne prsentait pas de spcificits avec les moyens habituels de surveillance. Aprs stabilisation hmodynamique, la naloxone tait perfuse pendant 5 heures (0,8 mg h1). Ladministration des mdicaments de lanesthsie tait suspendue 1 heure aprs larrt de la naloxone. Douze heures aprs le rveil et lextubation, une nouvelle injection de naloxone tait effectue (0,8 mg h1) puis la naltrexone tait administre une dose de 10 mg j1 pendant 5 jours [48].

Cocane
Les effets secondaires de la prise de cocane sont majeurs chez la femme et chez lenfant. Chez la femme, ils peuvent mimer des complications svres de la grossesse lorsque la consommation nest pas avoue [44]. Ainsi, une parturiente hospitalise initialement pour anmie, thrombopnie et protinurie a continu fumer du crack lors de son hospitalisation. Elle a dvelopp une symptomatologie type de prclampsie associe un dme aigu pulmonaire. Le diagnostic diffrentiel a t pos devant labsence dhypertension artrielle [45]. Un travail prcoce et un risque accru dhmatome rtroplacentaire sont galement possibles. Des hmorragies de la dlivrance ont t observes au dcours dune prise rcente de cocane, quel que soit son mode dadministration [9].

Effets secondaires et complications


Cette technique a fait lobjet de controverses, la fois thiques et mdicales en raison de rsultats valus et dun taux deffets secondaires non ngligeable [49]. En effet, une simple sdation daccompagnement ne suffit pas. Les antagonistes morphiniques sont trs mtisants et entranent un risque
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dinhalation et de dpression respiratoire. Une anesthsie gnrale avec une intubation orotrachale est indispensable avec toutes les mesures de surveillance quelle implique. Cette surveillance doit se poursuivre plusieurs jours, associe une prise en charge psychologique. Des complications type dinsuffisance rnale, ddmes pulmonaires, probablement dues la naloxone, ont t observes. En outre, la suppression de la scrtion dhormones thyrodiennes pourrait expliquer des infections intercurrentes dans les mois qui suivent le sevrage, ainsi que dautres pathologies diverses [37]. Enfin, la molcule utilise pour la sdation peut, son tour, entraner une dpendance remplaant une toxicomanie par une autre [39].

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Conclusion
La toxicomanie concerne une population varie et jeune. Connatre avec prcision les drogues utilises de faon courante est indispensable afin de permettre une prise en charge anesthsique adapte, de prvoir dventuelles interactions mdicamenteuses et dviter des complications per- et postanesthsiques. Il faut apporter une surveillance particulire la priode postopratoire o la prise en charge de la douleur savre dlicate. Aprs un acte de chirurgie lourde qui prive le patient de son autonomie de mouvement, il existe un risque majeur dapparition dun syndrome de sevrage. La priode entourant lacte anesthsique nest certainement pas le moment idal pour proposer un sevrage dfinitif.

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Points essentiels

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La polytoxicomanie associant diverses substances est trs frquente et aucun prol psychologique type ne peut tre dni au premier abord. La connaissance du statut srologique (VIH, VHC, etc.) est importante, la fois dans la prise en charge du patient, mais aussi dans les mesures de protection du personnel soignant. Lhrone, la cocane, les amphtamines de synthse et leurs drivs sont des produits dutilisation frquente, susceptibles dentraner des interfrences mdicamenteuses avec les mdicaments de lanesthsie. Lobjectif de la consultation danesthsie est dtablir un diagnostic de toxicomanie, de connatre les produits utiliss et leur frquence dadministration, ainsi que de faire le point sur les comorbidits. Le protocole danesthsie doit tre particulirement prcis en cas de cocanomanie. Les syndromes de manque postopratoires sont traits en fonction du type de toxicomanie. Lhospitalisation pour une cause chirurgicale, en urgence ou programme, nest pas le moment idal pour envisager un sevrage.

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