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Prise en charge priopratoire du patient obse


B. Goubaux, O. Prus, M. Raucoules-Aim
En France, la proportion des personnes en surpoids ou obses est en progression constante. Lobsit est associe de nombreux facteurs de comorbidit qui peuvent tous tre des contre-indications potentielles la chirurgie. Dans les premiers travaux publis, la mortalit et la morbidit postopratoires taient trois fois plus leves chez les patients obses. Des travaux plus rcents ne retrouvent pas de diffrence chez le sujet obse par rapport au sujet de poids normal en termes de morbimortalit, ceci sans doute grce une meilleure connaissance des modications physiologiques lies lobsit. Une hypertension artrielle pulmonaire (HTAP) faible modre ne constitue pas une contre-indication la chirurgie mais doit inciter la prudence. Les atteintes respiratoires reprsentent la premire cause de morbidit priopratoire chez lobse. Les dpts adipeux qui inltrent les muscles intercostaux, le diaphragme et labdomen rduisent les compliances thoracique, paritale et pulmonaire. La capacit rsiduelle fonctionnelle (CRF) diminue de faon exponentielle lorsque lindice de masse corporelle (IMC) augmente et cette diminution saccentue en dcubitus dorsal. Les consquences de lobsit sur la pharmacocintique des mdicaments sont trs variables dun agent lautre, et deux mdicaments dune mme classe thrapeutique peuvent se comporter diffremment. Il parat cependant licite de privilgier lutilisation des molcules les moins liposolubles, et dont la dure daction est la plus courte possible. La prise en charge ventilatoire de ces patients comprend : une intubation standard ou une induction squence rapide aide ou non par des dispositifs supralaryngs ; une ventilation en lger proclive avec un volume courant de 6 10 ml kg1 de poids idal avec une frquence respiratoire augmente an de maintenir une pression artrielle en CO2 (PaCO2) dans les valeurs physiologiques, et une pression expiratoire positive (PEP) modre ; des manuvres de recrutement.
2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Obsit ; Pharmacocintique ; Complications ; Syndrome mtabolique

Plan
Introduction Facteurs de risque et comorbidits associs lobsit morbide ge Sexe Traitements de lobsit Pathologies cardiovasculaires Pathologies respiratoires Syndrome dapnes obstructives du sommeil et intubation difficile Rpercussions de lobsit sur la pharmacocintique des mdicaments Absorption Distribution limination Obsit et pharmacocintique des mdicaments anesthsiques Prise en charge anesthsique Installation du patient Antibioprophylaxie Gestion des voies ariennes suprieures et stratgies ventilatoires Quels mdicaments pour lentretien de lanesthsie ? Anesthsie et syndrome mtabolique Particularits de la chirurgie bariatrique
Anesthsie-Ranimation

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Priode postopratoire Complications pulmonaires Complications infectieuses et complications de paroi Analgsie postopratoire Obsit et anesthsie obsttricale Conclusion

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Introduction
Lobsit est un problme de sant publique qui touche toutes les tranches dge et toutes les professions. En 2009, la France comptait prs de 8 millions de personnes adultes obses (indice de masse corporelle ou IMC = poids en kilogramme [taille en mtre]-2 30 kg m-2) et prs de 20 millions de personnes en surpoids (25 < IMC < 30 kg m-2). La proportion des personnes en surpoids ou obses augmente chaque anne, y compris pour les patients superobses (IMC > 55 kg m-2). Ainsi les anesthsistes et les chirurgiens sont de plus en plus souvent amens prendre en charge ce type de patients, que ce soit dans le cadre dune complication de leur maladie (cholcystite, arthrose des membres infrieurs, etc.) ou dans le cadre de la chirurgie de lobsit (chirurgie bariatrique).

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36-650-C-10 Prise en charge priopratoire du patient obse

Lobsit est associe de nombreux facteurs de comorbidit (en particulier cardiovasculaire et respiratoire). Dans les premiers travaux publis, la mortalit et la morbidit postopratoires taient trois fois plus leves chez les patients obses lors de la chirurgie gastro-intestinale (6,6 % versus 2,6 %) [1]. Des travaux plus rcents ne retrouvent pas de diffrence chez le sujet obse par rapport au sujet de poids normal en termes de morbimortalit [2]. Ceci sans doute grce une meilleure connaissance des modifications physiologiques lies lobsit. La chirurgie bariatrique expose au paradoxe suivant : plus lobsit est svre (et donc les risques opratoires importants), plus le bnfice attendu est grand et lintervention justifie. Leffet bnfique de la chirurgie bariatrique sur les facteurs de comorbidit en particulier respiratoire, cardiovasculaire et mtabolique est clairement dmontr [3-5] et les contreindications doivent tre rares. La consultation pranesthsique permet dvaluer ces facteurs de risques, de mettre en place des mesures correctives avant la chirurgie, dvaluer le rapport bnfice/risque de cette chirurgie, den informer le patient afin dobtenir son consentement clair.

celle de Santry et al. [9], semble montrer que le risque postopratoire est plus grand chez lhomme porteur dune obsit androde que chez la femme.

Traitements de lobsit
Avant darriver la chirurgie, les patients ont un long pass de rgimes amaigrissants et de polymdication. Parmi les plus efficaces, mais aussi les plus dangereux sur le plan des effets secondaires, se trouvaient la phentermine (Linyl ), la fenfluramine (Pondral ), la dexfenfluramine (Isomride ) et leurs drivs, responsables dhypertension artrielle systmique svre, dhypertension artrielle pulmonaire et de valvulopathies cardiaques. Ils ont tous t retirs du march, le retrait le plus rcent (benfluorex ou Mediator) ayant eu lieu fin 2009. La sibutramine (Sibutral) est un inhibiteur slectif de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline qui a des effets parasympathicomimtiques et entrane une augmentation modre de la pression artrielle et de la frquence cardiaque [10]. Cest un anorexigne phnylthylaminique qui, en provoquant une modification des amines crbrales, entrane une diminution de lapptit et une sensation de satit. Les rsultats dune tude long terme (tude SCOUT : Sibutramine Cardiovascular Outcomes) montrent une augmentation du risque de complications cardiovasculaires pour une efficacit modeste chez les patients traits par sibutramine [11] . Ces rsultats ont conduit lAgence europenne du mdicament (EMA) recommander la suspension de son autorisation de mise sur le march. LAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS) a demand aux prescripteurs de ne plus instaurer ou de ne plus renouveler de traitement par sibutramine. Lorlistat (Xnical, Alli), produit driv de la lipstatine, est un inhibiteur naturel des lipases pancratiques responsable dune malabsorption des graisses et des vitamines liposolubles (A, E, D, K) qui na pas deffets hmodynamiques.

Facteurs de risque et comorbidits associs lobsit morbide


Lobsit morbide (IMC > 40 kg m-2) saccompagne dun cortge de comorbidits (Tableau 1) qui peuvent toutes tre des contre-indications potentielles la chirurgie. Seules les principales sont voques ici.

ge
Les tudes portant sur la survie aprs chirurgie bariatrique en fonction de lge des patients sont contradictoires. Sugerman et al. [6] ne trouvent pas de diffrences, que les patients aient moins ou plus de 60 ans, cependant la diffrence deffectifs entre les deux groupes (2 843 patients versus 80) peut faire douter de la validit de ces rsultats. Livingston et al. [7] dans une srie rtrospective de plus de 100 patients ne retrouve que lge comme facteur de risque de mortalit aprs gastric bypass. Ces donnes ont t confirmes par Flum et al. [8], sur une trs large cohorte de patients. Les facteurs de risques augmentent avec lanciennet de lobsit et il semble cohrent dobserver que la mortalit postopratoire augmente avec lge.

Pathologies cardiovasculaires
La plupart des pathologies cardiaques lies lobsit rsultent de ladaptation cardiovasculaire lexcs de masse corporelle et laugmentation de la demande mtabolique. Chez les adultes, la prvalence des pathologies cardiaques (toutes causes confondues) est de 10 % si lIMC est infrieur 25 kg m-2, de 21 % si lIMC est compris entre 25 kg m-2 et 30 kg m-2 et de 37 % pour un IMC suprieur 30 kg m-2 [12].

Sexe
Lobsit androde fait le lit des complications cardiovasculaires. Ltude de Livingston [7], confirme rcemment par

Tableau 1. Comorbidits associes lobsit.


Pathologies cardiovasculaires Hypertension artrielle (+++) Angine de poitrine (++) Troubles du rythme Insuffisance cardiaque AVC/embolies pulmonaire Varices Pathologies dermatologiques Mycose Lymphdme Pathologies psychiatriques Dpression Anxit Fatigue
AVC : accident vasculaire crbral.

Pathologies pulmonaires Apnes du sommeil Insuffisance respiratoire chronique Hypertension artrielle pulmonaire Cancers Prostate sophage Sein Utrus Clon Pathologies rhumatologiques Arthrose (genoux/hanches)

Pathologies digestives Statose Fibrose hpatique Lithiase biliaire Reflux gastro-sophagien Constipation Pathologies mtaboliques Diabte de type II (++) Hyperlipidmie

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Hypertension artrielle
Cest la plus frquente des comorbidits associes. Son contrle en propratoire est fondamental. Dans le cadre de la chirurgie bariatrique, elle disparat le plus souvent avec lamaigrissement.

Maladie coronarienne
Lobsit est un facteur majeur de risque coronarien [13]. Ltude Manitoba, qui a suivi 3 983 hommes pendant 26 ans, a montr une relation significative entre lobsit et la mort subite, linfarctus du myocarde ou linsuffisance coronaire. Le risque coronarien et les thrapeutiques qui vont avec doivent donc tre parfaitement valus avant la chirurgie, dautant que le jene li la chirurgie pose le problme du relais mdicamenteux (btabloquants, antihypertenseurs) et que se pose le problme de la poursuite des antiagrgants plaquettaires chez des patients porteurs de stents. Le risque coronaire en chirurgie bariatrique a t rcemment rvalu [14]. Chez 154 patients porteurs dune coronaropathie (dont 25 patients avec une chographie cardiaque de stress positive) et il semblerait que la chirurgie bariatrique puisse tre ralise sans risque supplmentaire. Cette tude demande tre confirme.

volume expiratoire de rserve. Chez les patients de poids normal, la CRF diminue de 20 % ds linduction de lanesthsie et ne se modifie plus en peropratoire [18]. Chez le patient obse sous anesthsie, la CRF peut tre infrieure au volume de fermeture des alvoles, conduisant une ingalit du rapport ventilation/perfusion et une hypoxmie. Le shunt intrapulmonaire serait de 10 % 25 % chez lobse (2 % 5 % chez les patients de poids normal). Ceci induit une trs mauvaise tolrance lapne lors de linduction anesthsique avec des risques de dsaturation, voire darrt cardiaque hypoxique. De mme, la frquence des complications pulmonaires postopratoires est plus leve chez lobse (cf. infra). Faut-il pour autant, dans le cadre de la chirurgie bariatrique, contre-indiquer un insuffisant respiratoire svre ? Cest lquipe mdicochirurgicale dvaluer les bnfices escompts et les risques encourus. La diminution du surpoids amliore les fonctions respiratoires mais les risques de complications priopratoires sont majeurs, et une information du patient claire et loyale est fondamentale avant la prise de dcision.

Syndrome dapnes obstructives du sommeil et intubation difficile


Environ 5 % des patients obses prsentent un SAOS [19]. Lassociation dun SAOS et dune obsit morbide est classiquement un facteur prdictif de difficult de ventilation au masque et dintubation orotrachale avec une incidence dintubation difficile value 13 %. Cependant, avec lamlioration des pratiques son incidence semble diminuer. Ainsi, Neligan et al., dans une cohorte de 180 patients conscutifs dont 68 % prsentaient un SAOS, ne retrouvent que 3,3 % dintubations difficiles [20]. Il apparat aussi clairement quun anesthsiste entran prendre en charge ce type de patient a un taux dchec moins important.

Hypertension artrielle pulmonaire (HTAP)


LHTAP est une consquence de lhypoxie prolonge tant nocturne que diurne. Elle est prsente, des degrs divers, chez les patients dont lobsit est ancienne et chez ceux qui prsentent un syndrome dapnes obstructives du sommeil (SAOS). Il ny a actuellement pas de preuve que le SAOS, en labsence dhypoxmie ou dhypoxmie-hypercapnie diurne, soit capable dinduire une HTAP permanente. Cette HTAP, le plus souvent modre, nexclut pas le dveloppement dune insuffisance cardiaque droite la faveur dune surinfection bronchopulmonaire aigu. Une tude a montr que 30 % des sujets apniques prsentaient une lvation modre de la pression artrielle pulmonaire moyenne (PAPM 26 mmHg), bien que nayant ni pathologie pulmonaire, ni atteinte cardiaque primitive. LHTAP doit tre suspecte partir de lhistoire clinique (dyspne deffort, syncope lemporte-pice, fatigabilit, SAOS) [15] et son importance doit tre value en propratoire par une chocardiographie-Doppler. Celle-ci peut mettre en vidence une insuffisance tricuspidienne [16]. Une HTAP faible modre (< 40 mmHg) ne constitue pas une contre-indication la chirurgie mais doit inciter la prudence et faire viter les pisodes dhypoxmies en priopratoire et lutilisation du protoxyde dazote. On choisit prfrentiellement les anesthsiques halogns qui sont vasodilatateurs et qui diminuent la vasoconstriction pulmonaire hypoxique [16, 17] . Une HTAP svre et fixe doit faire poser la question de la contreindication la chirurgie, du fait dun risque majeur de dcompensation cardiaque avec de relles difficults de sevrage ventilatoire.

Rpercussions de lobsit sur la pharmacocintique des mdicaments


Les consquences de lobsit sur la pharmacocintique des mdicaments sont trs variables dun agent lautre, et deux mdicaments dune mme classe thrapeutique peuvent se comporter diffremment.

Absorption
Labsorption par voie systmique ou orale nest normalement pas modifie chez lobse.

Distribution
La modification de la composition corporelle, de la capacit de liaison protique, et lexistence de comorbidits (insuffisance cardiaque, dyslipidmie, etc.), sont susceptibles dinterfrer sur les volumes de distribution des mdicaments utiliss en priopratoire. Lobsit augmente la fois la masse maigre (20 % 40 % de lexcs de poids), leau totale, et la masse graisseuse ; toutefois, laugmentation de cette dernire est telle que le sujet obse se retrouve finalement avec une diminution relative de leau totale et de la masse maigre, si lon compare ces donnes celles dun sujet de poids normal de mme ge, taille et sexe. Le patient obse prsente une augmentation du dbit cardiaque, de la volmie, et de la taille des principaux organes, ce qui peut augmenter le volume de distribution du compartiment central ; dans ce cas, on est amen augmenter la dose initiale des mdicaments pour obtenir chez ce type de patient le mme effet pharmacologique que chez un sujet de poids normal.

Pathologies respiratoires
Les atteintes respiratoires reprsentent la premire cause de morbidit priopratoire chez lobse, tant au moment de linduction anesthsique que dans le postopratoire immdiat. Les compliances pulmonaires chez les patients avec obsit morbide peuvent diminuer de 35 % par rapport la valeur prdite. Les dpts adipeux qui infiltrent les muscles intercostaux, le diaphragme et labdomen rduisent les compliances thoracique, paritale et pulmonaire. Chez lobse, le dsquilibre entre forces lastiques tissulaires pulmonaires (atteinte discrte) et forces lastiques thoraciques (altration marque) entrane une modification de la position de relaxation du systme respiratoire avec une diminution de la capacit rsiduelle fonctionnelle (CRF). La CRF diminue de faon exponentielle lorsque lIMC augmente et cette diminution saccentue en dcubitus dorsal. La diminution de la CRF se fait aux dpens du
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La capacit de liaison aux protines est susceptible dtre modifie, selon la molcule utilise : lincidence des dyslipidmies est trois fois plus leve chez les patients obses [21] . Laugmentation du taux plasmatique du cholestrol, des triglycrides, des lipoprotines, et des acides gras, peut diminuer la liaison protique de certains mdicaments, et de ce fait, augmenter leur fraction libre. linverse, on observe une lvation du taux da1-glycoprotines acides [22], ce qui augmente la liaison protique des bases faibles comme le sufentanil, la lidocane, ou la bupivacane, et diminue leur fraction libre. La distribution des mdicaments hydrosolubles est peu modifie chez lobse, leurs volumes de distribution tant plus faibles que ceux des mdicaments liposolubles. La distribution des mdicaments lipophiles est en revanche modifie chez le patient obse. Certains mdicaments, comme le propofol, ont une faible affinit pour la graisse, leur volume de distribution ltat dquilibre (Vss) est augment chez lobse proportionnellement laugmentation du poids corporel [23] ; dautres en revanche, comme le thiopental ou les benzodiazpines, ont une diffusion plus importante dans le tissu adipeux : dans ce cas, laugmentation du Vss est proportionnellement beaucoup plus importante que celle du poids corporel et il faut sattendre des effets prolongs.

titration. Cest plus difficile lors dune administration en AIVOC car les modles pharmacocintiques utiliss ont t dcrits pour des patients de poids normal. Si quelques modles ont pu tre valids chez le patient obse [29, 30], dautres qui prennent en considration le calcul de la masse maigre par la formule de James ne sont pas utilisables. Le calcul du poids de masse maigre par le nomogramme de Janmahasatian permettrait damliorer les performances du modle pharmacocintique de Minto pour le rmifentanil, mais cela reste confirmer par dautres tudes [28]. Enfin, leffet hmodynamique du morphinique co-utilis peut modifier la cintique dlimination du propofol [31]. En peropratoire il est conseill de monitorer, chaque fois que possible, leffet : stimulateur de nerf pour la curarisation, lectroencphalogramme (EEG) (index bispectral [BIS]) pour leffet hypnotique. Quel que soit le modle utilis, lobsit semble peu modifier les concentrations prdites de rveil, qui sont comparables celles des patients de poids normal [29, 30].

Agents intraveineux hypnotiques


Molcule trs liposoluble, le thiopental prsente une augmentation importante de son volume de distribution lquilibre, et son limination est retarde chez lobse. Le propofol est une molcule liposoluble, mais son coefficient de partage octanol/eau nest pas suffisamment lev pour lui permettre une diffusion tendue dans le tissu adipeux. Le Vss et la clairance dlimination augmentent de manire proportionnelle au poids, ce qui fait que la dose ncessaire peut tre calcule en fonction du PT, sous rserve dune titration lors de linduction chez ces patients potentiellement risque sur le plan hmodynamique. Son administration en AIVOC a t valide chez lobse morbide [32] et le superobse [33] , en utilisant le modle pharmacocintique dcrit par Marsh [34]. Le propofol semble donc lagent dinduction privilgier chez lobse, mais les doses dentretien sont trs leves. Un modle allomtrique utilisant le PT a rcemment t propos et semble suprieur aux autres [35]. Ltomidate est une molcule liposoluble, mais aucune tude na compar son administration chez lobse et le sujet de poids normal. Partant du fait quil existe une augmentation probable du volume de distribution, la dose dinduction devrait tre calcule sur le PT. Les benzodiazpines, trs liposolubles, ont tendance saccumuler chez lobse. Lorsquune seule injection est prvue, du fait de laugmentation du volume de distribution, il vaut mieux se baser sur le PT ; si des rinjections ou une perfusion continue sont prvues, la dose devrait ensuite tre calcule sur le PI [23]. Lutilisation dune benzodiazpine en prmdication nest pas recommande chez lobse : son effet dpresseur respiratoire augmente de manire proportionnelle lIMC [36] et peut diminuer lefficacit de la proxygnation, primordiale chez ces patients. La pharmacocintique de la ktamine est proche de celle du thiopental mais la ktamine est cinq fois plus liposoluble que ce dernier. Les seuls lments disponibles dans la littrature sont des cas cliniques chez des patients superobses avec un IMC de plus de 60 kg m -2 , o la ktamine a t administre par titration, pour des doses allant de 0,5 1 mg kg-1 sans incident notable [37].

limination
Lobsit saccompagne dune statose hpatique, voire dune fibrose, mais la plupart du temps la clairance hpatique est conserve. La clairance rnale est en gnral augmente du fait de laugmentation du dbit sanguin rnal et du dbit de filtration glomrulaire, mais certaines pathologies associes lobsit, comme le diabte, peuvent se compliquer dune insuffisance rnale qui modifie la pharmacocintique de ces mdicaments [22].

Obsit et pharmacocintique des mdicaments anesthsiques


Les donnes de la littrature sont relativement pauvres concernant la pharmacocintique des mdicaments chez lobse, lobsit tant en soi un critre dexclusion lors de la mise en place des protocoles dtude. Plusieurs revues de la littrature sont disponibles [22, 23] , mais les effets de lobsit sur le comportement de certains agents sont encore mal connus. Le problme le plus discut est celui du choix du meilleur critre pour calculer la dose des agents anesthsiques. Chez le patient obse, le risque de surdosage ou de sous-dosage est plus grand. Faut-il utiliser le poids total rel (PT), le poids idal (PI) ou le poids de la masse maigre [24] ? La formule la plus simple permettant de calculer le PI est celle propose par Lemmens [25]. Elle a lavantage dtre valable pour les deux sexes : PI (en kg) = 22 (taille en mtre)2. En revanche, aucune des formules estimant la masse maigre nest applicable ou na t valide chez lobse. Lestimation de la masse maigre par la formule classique de James et al. est errone au-del dun point dit critique fonction du PT, de la taille et de lge [26]. Certains auteurs ont propos un nouveau mode de calcul de la masse maigre [27] et lutilisation pour les obses morbides et les superobses dune taille fictive permettant de contourner lobstacle du poids dans les stations de perfusion en anesthsie intraveineuse objectif de concentration (AIVOC) [28]. Dautres utilisent le poids intermdiaire, appel poids corporel corrig (adjusted body weight) : poids corporel corrig = poids idal + (poids rel poids idal) 0,4. Ce poids intermdiaire permettrait de se situer entre les deux risques du sur- et du sousdosage [26, 29]. Dans la pratique, les doses calcules ne sont quune indication et il est conseill de doser les mdicaments en fonction de leur effet clinique. Cest relativement simple pour linduction de lanesthsie en se basant sur les caractristiques pharmacocintiques du mdicament et en utilisant la technique de

Morphiniques
La pharmacocintique du fentanyl chez lobse est peu ou pas connue mais il semblerait quil ny ait que peu de diffrence chez lobse par rapport au patient de poids normal [38]. Du fait de sa forte liposolubilit, il est plutt recommand de ladministrer en fonction du PI, surtout lors des rinjections. Ses demivies (t1/2) contextuelles longues nen font toutefois pas un candidat idal chez lobse, en raison du risque de dpression respiratoire postopratoire. La pharmacocintique du sufentanil chez lobse est mieux connue : laugmentation du volume de distribution est corrle
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de manire proportionnelle au surpoids, mais Schwartz et al. [39] ont dcrit un retard dlimination chez les patients obses. Il est donc recommand de calculer la dose dinduction en fonction du PT, et celle dentretien en fonction du PI. Ladministration en AIVOC du sufentanil a t valide chez lobse avec le modle dcrit par Gepts [40], en utilisant le PT [30]. Les donnes concernant lalfentanil sont contradictoires : sil diffuse peu dans les graisses, il a t rapport un retard dlimination, et certains auteurs recommandent une administration base sur la masse maigre. Le modle dcrit par Maitre [41] a rcemment t valu dans une population de sujets obses recevant de lalfentanil en AIVOC et en utilisant le PT : il existe une tendance la sous-estimation des concentrations plasmatiques avec ce modle [42]. Le morphinique le plus adapt lobse serait le rmifentanil, du fait de ses proprits particulires : petit volume de distribution, clairance leve, dure daction brve. Sa dose est corrle la masse maigre. En pratique quotidienne, le modle utilis pour ladministration en AIVOC du rmifentanil ne permet pas son utilisation dans les stations danesthsie type Primea au-del dune valeur leve de lIMC. Lintrt de lutilisation dune taille fictive reste valuer [28].

sang/gaz est trs faible (0,115 versus 1,43 pour lisoflurane, 0,42 pour le desflurane et 0,65 pour le svoflurane) ce qui lui confre une cintique trs rapide. Le xnon possde une densit et une viscosit leves (3,2 et 1,7 fois celles de lair), produisant une augmentation des rsistances des voies ariennes, une diminution de la diffrence alvolocapillaire en oxygne et une diminution des anomalies du rapport ventilation/perfusion, ce qui est thoriquement intressant chez le sujet obse. Enfin, il existe trs peu de donnes concernant lutilisation du protoxyde dazote chez les patients obses. Le seul inconvnient a priori est une rduction de la fraction inspire doxygne chez ces patients risque accru dhypoxmie.

Anesthsiques locaux (AL)


Si une anesthsie locorgionale est souvent propose au patient obse pour limiter les risques lis au contrle des voies ariennes suprieures et la dpression respiratoire postopratoire, peu dtudes sont disponibles, et essentiellement sous la forme de cas cliniques. Par ailleurs, il est difficile de conclure en raison de la variabilit du taux de rsorption des AL selon le site dinjection choisi. Le volume de distribution de la lidocane augmente de manire proportionnelle lIMC, ce qui fait que lon pourrait ladministrer en fonction du PT. Pour ce qui est des blocs plexiques et des infiltrations de cicatrice, des cas cliniques rapportent ladministration avec succs de mlanges des doses quivalentes celles utilises chez les patients de poids normal [50, 51]. La pharmacologie des AL administrs par voie primdullaire est complexe. En raison de laugmentation de la pression intra-abdominale rpercute dans lespace pridural, de linfiltration graisseuse et de lengorgement des veines dans lespace pridural, il est classiquement recommand de diminuer les doses de 20 % 25 %. Cette recommandation a t valide lors de lanalgsie obsttricale par Panni et al., les auteurs dcrivant une rduction des besoins en AL de lordre de 1,68 chez des patientes ayant un IMC moyen de 39,5 kg m2 [51]. En revanche, pour ladministration intrathcale dAL, Lee et al. ont observ que les besoins en bupivacane hyperbare taient quivalents que les parturientes soient obses ou non (IMC moyen 42,8 et 27,2 kg m-2 respectivement), les auteurs prconisant une dose de 11,5 mg en cas dinjection unique [52].

Curares
Les curares sont des molcules hydrosolubles, donc thoriquement moins exposes une augmentation de la dure de leurs effets. Cependant, leur pharmacodynamie est altre chez lobse et le monitorage de la curarisation simpose [22]. Mme si les donnes pharmacocintiques ne sont pas modifies (t1/2a, t1/2b, Vss, clairance) [23], Leykin et al. recommandent dadministrer le rocuronium en fonction du PI, au prix dun dlai daction un peu plus long [43]. Les mmes recommandations sappliquent au vcuronium. Le rocuronium semble particulirement intressant chez lobse, en raison de son dlai dinstallation court qui en fait une bonne alternative la succinylcholine, surtout depuis la commercialisation de son antidote spcifique, le sugammadex. Cependant aucune donne nexiste encore ce jour concernant le sugammadex chez lobse. Les donnes concernant latracurium sont contradictoires : si certains auteurs ne retrouvent pas de diffrence en termes de dure daction, dautres dcrivent une corrlation entre la dure de la curarisation et le poids total. Kirkegaard-Nielsen et al. recommandent de diminuer les doses de 2,3 mg par tranche de 10 kg au-del de 70 kg [44]. Leykin et al. [45] retrouvent chez lobse morbide un effet prolong du cisatracurium lorsque la dose est base sur le PT (74,6 min), et recommandent de ladministrer en fonction du PI, mme si la dure daction est plus courte que chez le patient de poids normal (45,0 min versus 59,1 min). Pour la succinylcholine, lactivit des pseudocholinestrases plasmatiques est corrle lIMC. Lemmens et al. ont montr que les conditions dintubation taient meilleures chez lobse lorsquon utilisait un calcul de dose bas sur le PT [46].

Prise en charge anesthsique


Installation du patient
La prise en charge chirurgicale de ces patients ncessite un matriel adapt, tant pour linstallation en salle dopration que pour le monitorage de lanesthsie. Ne pas disposer de ce matriel constitue une contre-indication la ralisation de ce type de chirurgie. Cela commence par la table dopration : les tables usuelles supportent des poids jusqu 130-160 kg alors que des tables spcialises permettent dinstaller des patients pesant jusqu 450 kg avec un plateau plus large et mieux rembourr. Lutilisation chez lobse dun brassard tension standard expose au risque de surestimation de la pression artrielle. Il faut donc disposer de brassards adapts. Il est observ une augmentation des pressions systoliques et diastoliques respectivement de 2-5 mmHg et de 1-3 mmHg chaque fois que la circonfrence brachiale augmente de 5 cm au-dessus dun seuil de 35 cm si on utilise un brassard standard [53]. Linstallation doit faire lobjet dattention particulire pour viter les chutes et les lsions nerveuses par tirement ou compression.

Agents inhals
Les halogns dancienne gnration (halothane, enflurane) sont fortement liposolubles, et lon peut sattendre un effet prolong. En outre, leur biotransformation est augmente chez lobse, librant une quantit plus importante de mtabolites, pouvant tre responsable, entre autres, de lhpatotoxicit de ces substances. Les halogns de nouvelle gnration sont beaucoup moins liposolubles, et leur cintique est peu modifie chez lobse [47, 48]. Plusieurs travaux ont montr que le desflurane et le svoflurane peuvent tre utiliss en toute scurit, avec une qualit de rveil comparable [48, 49]. Gaz rare sans effet environnemental, le xnon est dintroduction rcente en anesthsie et pourrait reprsenter une alternative aux anesthsiques inhals classiques. Il agit en bloquant les rcepteurs de la N-mthyl-D-aspartate (NMDA), ce qui explique galement les proprits analgsiques. Son coefficient de partage
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Antibioprophylaxie
Lantibioprophylaxie est importante chez le patient obse, en particulier en chirurgie viscrale. Lincidence du taux dinfection du site opratoire dpend du type de chirurgie mais varie de 2 % 3 % pour la chirurgie propre contamine [54] prs de

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sont mme de favoriser les complications respiratoires postopratoires. Les mthodes permettant damliorer les conditions ventilatoires chez les patients obses doivent tre utilises : quil sagisse de techniques de proxygnation, de la ventilation mcanique avec pression expiratoire positive (PEP), de la ralisation de manuvres de recrutement peropratoire, de la ventilation en pression contrle et/ou en position proclive. Ds le postopratoire immdiat, lintroduction dune kinsithrapie intensive et de la ventilation non invasive en salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) semble galement diminuer les effets respiratoires de lanesthsie et de la chirurgie chez lobse [64-68].
Figure 1. Installation du patient avant linduction anesthsique.

Quels mdicaments pour lentretien de lanesthsie ?


Ce choix dcoule des caractristiques pharmacocintiques envisages au chapitre prcdent. Choisir chez les patients obses des mdicaments anesthsiques assurant un rveil rapide sans effets secondaires est particulirement important, pour permettre au patient en SSPI de rcuprer plus rapidement une ventilation de bonne qualit, dviter tout risque dinhalation et de maintenir ainsi une saturation partielle en oxygne (SpO2) plus leve [69], ce qui limiterait les complications respiratoires postopratoires. Lidal semble lutilisation des halogns avec une faible solubilit dans les graisses (desflurane ou svoflurane) et des morphiniques de courte dure daction comme le rmifentanil [70, 71] . Plusieurs tudes ont compar propofol et halogns pour lentretien de lanesthsie et la qualit du rveil et les halogns entre eux [69, 72, 73]. Les halogns semblent suprieurs au propofol sur les temps de rveil, sans que lon puisse mettre en vidence de diffrence entre les deux halogns [73]. Si cela est confirm par dautres travaux, lutilisation du xnon, en tant que gaz anesthsique, associ du rmifentanil, permettrait un rveil de meilleure qualit que le svoflurane [74]. Le monitorage de la profondeur de lanesthsie en peropratoire semble aussi permettre un rveil plus prcoce et de meilleure qualit [75].

10 % pour la chirurgie bariatrique par voie ouverte [55]. Ce taux dinfection est cependant bien moindre lorsque lon opre ces patients sous vidolaparoscopie comme semble le suggrer ltude prospective et randomise de Nguyen et al. [56]. La plus grande frquence des infections de paroi en chirurgie ouverte est mettre en relation avec la longueur des incisions et des temps opratoires, une ischmie peropratoire des tissus due aux tractions des carteurs et lincapacit des tissus adipeux rsister linfection [57].

Gestion des voies ariennes suprieures et stratgies ventilatoires


Le patient obse morbide prsente des dpts de tissus gras en excs sur la poitrine, le cou, la paroi thoracique et labdomen, lintrieur de la bouche, du pharynx et de labdomen. Ce tissu en excs a tendance rendre plus difficile laccs aux voies ariennes suprieures (intubation, trachotomie) par rapport aux sujets maigres. De mme, cet excs gne la permabilit de la filire respiratoire et modifie les capacits respiratoires pendant lanesthsie (diminution de la capacit rsiduelle et aggravation du rapport ventilation/perfusion). La prparation de la gestion des voies ariennes est essentielle. Lintubation est facilite par le positionnement du patient en lger proclive, les paules et la tte tant surleves avec des coussins, des appuis ou des boudins gonflables, et le cou tant plac en lgre extension (position dite HELP pour headelevated laryngoscopy position). Lobjectif est daligner sur une ligne horizontale le conduit auditif externe et le sternum (Fig. 1) [58, 59]. Un appui spcial est commercialis (Rapid Airway Management Positioner [RAMP]). Il faut disposer proximit du matriel pour intubation difficile, parmi lequel les vidofibroscopes semblent avoir un intrt chez lobse [60] . La proxygnation est imprative chez les patients souffrant dobsit. La dcision dutiliser une induction en squence rapide, une intubation vigile ou une induction standard avec des hypnotiques doit dpendre de lexamen des voies ariennes suprieures et des comorbidits associes et ne doit pas tre fonde uniquement sur la prsence ou non dune obsit. La profondeur danesthsie doit tre suffisante avant la manipulation des voies ariennes : une profondeur danesthsie insuffisante prdispose linhalation si la gestion des voies ariennes devient difficile. Le masque laryng est plus efficace chez les patients obses morbides que chez les patients minces et peut servir de dispositif de sauvetage si la ventilation et lintubation ont chou [61]. Il semblait acquis de longue date que lobsit augmentait le risque de complications respiratoires en priopratoire. Des travaux plus rcents ne retrouvent pas de lien entre obsit et complications respiratoires postopratoires [62, 63]. Cependant, les difficults dintubation, le risque dinhalation linduction, la frquence des atlectasies peropratoires, les pisodes de dsaturation frquemment rencontrs chez ce type de patient,

Anesthsie et syndrome mtabolique


Le syndrome mtabolique est caractris par lassociation dune hyperglycmie avec insulinorsistance, dune hypertension artrielle, dune obsit centrale et dune dyslipidmie (triglycrides levs et taux de low density lipoprotein [LDH] abaiss) [76, 77]. Ce syndrome est associ une augmentation du risque priopratoire, en particulier cardiovasculaire [77]. Les premires tudes semblaient montrer que ces patients obses avaient paradoxalement un risque de morbimortalit plus faible que les sujets maigres en postopratoire de chirurgie non cardiaque [78] (the obesity paradox). Cependant, une tude rcente portant sur 310 208 patients de la base de donnes de lAmerican College of Surgeons/National Surgical Quality Improvement Program semble dmontrer le contraire en termes de risques cardiovasculaire et rnal [79].

Particularits de la chirurgie bariatrique


Plusieurs recommandations bases sur des confrences dexperts ont permis dtablir les indications de la chirurgie bariatrique [80]. Le respect des indications est fondamental. La chirurgie bariatrique ne doit senvisager que chez des sujets obses avec un IMC suprieur 40 kg m-2 ou 35 kg m-2 en cas de facteurs de comorbidits associs menaant le pronostic vital ou fonctionnel (diabte, HTA, SAOS, complications articulaires invalidantes). Cette obsit doit tre stable ou saggraver depuis plus de 5 ans, malgr une prise en charge mdicale spcialise dau moins 1 an, comprenant des approches complmentaires (dittique, activit physique, prise en
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charge des troubles du comportement alimentaire et des difficults psychologiques, traitement des complications de lobsit). Cette chirurgie ne doit tre ralise que dans des centres habitus ce type de chirurgie. Flum et al. ont montr la relation existant entre la frquence des complications postopratoires et lexprience du chirurgien [81]. Il en est de mme pour les anesthsistes-ranimateurs qui, pour certains auteurs, doivent bnficier dune formation spcifique avant de prendre en charge ces patients [82, 83].

reste mal connue et tout particulirement leffet distance de la chirurgie bariatrique sur dventuelles modifications de labsorption de la morphine per os [23, 94].

Obsit et anesthsie obsttricale


Les complications maternelles (hypertension, maladies cardiaque et respiratoire, diabte gestationnel, SAOS) et ftales (mort in utero, prmaturit, retard de croissance intra-utrin, macrosomie) sont accrues [95]. LIMC doit tre calcul partir du poids et de la taille avant la grossesse. La frquence des csariennes programmes et en urgence est augmente. Les modifications cardiovasculaires et respiratoires lies lobsit et la grossesse se font dans le mme sens, ce qui explique que lanesthsie gnrale comporte un risque accru chez la femme enceinte obse. De mme, le taux dintubation difficile ou impossible est augment chez les parturientes obses [96]. Le syndrome de la compression cave est exagr et le maintien du dcubitus latral est impratif. Lanesthsie pridurale pour lanalgsie du travail ou la csarienne comporte des difficults techniques [92] . Il est conseill de raliser la ponction en position assise car la localisation de la ligne mdiane est plus facile quen dcubitus latral. Chez les patientes obses dont lIMC est suprieur ou gal 40 kg m-2, plus dune tentative est ncessaire dans prs de 75 % des cas pour mettre en place lanesthsie pridurale [97]. Lintrt de lchographie primdullaire reste dmontrer dans cette population de patient avec obsit morbide [98]. Lanesthsique local est inject par la technique de titration et il est recommand de diminuer les doses de 20 % 25 % car lespace pridural est moins compliant [51]. La csarienne programme est ralise le plus souvent sous rachianesthsie et les besoins en bupivacane hyperbare sont quivalents que les parturientes soient obses ou non [52]. Le risque thromboembolique serait quatre fois plus lev chez ces patientes par rapport des patientes de poids normal [99]. Le Collge royal anglais de gyncologie obsttrique recommande une thromboprophylaxie par hparine de bas poids molculaire 3 5 jours aprs un accouchement par voie basse chez les femmes de plus de 35 ans ayant un IMC avant la grossesse de plus de 30 kg m-2 ou avec un poids habituel suprieur 90 kg. Cette prophylaxie est aussi recommande avant et 3 5 jours aprs csarienne chez les femmes ayant un IMC avant la grossesse au-dessus de 30 kg m-2 ou avec un poids habituel suprieur 80 kg [100]. Cette prophylaxie doit aussi tenir compte des situations cliniques particulires pouvant aggraver le risque thrombotique [94]. Le lecteur retrouvera en grande partie ces recommandations (avec nanmoins une plus longue dure de la prophylaxie) dans les Questions Frquemment Poses (QFP), rubrique mise en place par le Comit Ranimation de la SFAR (http://www.sfar/org/_docs/articles/QFP_MTE_obstetrique.pdf).

Priode postopratoire
Linfluence de lobsit sur les suites opratoires est toujours sujet controverses, facteurs de risques accrus de complications postopratoires pour certains [84] , risque inchang, voire diminu [85, 86]. Un certain nombre de complications postopratoires sont quand mme redouter, les complications respiratoires tant au premier plan, favorises par les atteintes pulmonaires prexistantes.

Complications pulmonaires
Lobsit morbide est un facteur de risque indpendant de mort brutale par embolie pulmonaire en postopratoire. Les hparines de bas poids molculaire (HBPM) ont supplant lhparine fractionne dans la prvention de la maladie thromboembolique en chirurgie de lobse bien quaucune recommandation de dose nexiste pour les patients de plus de 100 kg. Soixante milligrammes denoxaparine (30 mg/12 h) sont suprieurs 40 mg (20 mg/12 h) dans la prvention des thromboses profondes en chirurgie bariatrique sans augmentation des complications hmorragiques. Cependant, la dose optimale dHBPM (value sur le BMI, le PT, le PI ?), le schma posologique (1 ou 2 injections par jour) ou lintrt du dosage de lactivit anti-Xa, restent encore sujets controverses [22, 86-88]. Des mthodes adjuvantes comme la compression pneumatique intermittente peuvent tre utilement associes [89]. Une incidence de lordre de 45 % datlectasies en postopratoire a pu tre rapporte et plusieurs auteurs recommandent une ventilation en pression positive continue (CPAP des AngloSaxons) ou par BiPAP (bilevel positive airway pressure) ds larrive du patient en SSPI, ventilation qui devra tre poursuivie tout au long de la premire nuit postopratoire. Cette ventilation doit tre associe une kinsithrapie respiratoire incitative. Les patients prsentant un SAOS appareill doivent utiliser leur appareil de ventilation et tre surveills au moins la premire nuit en ranimation ou en unit de soins continus.

Complications infectieuses et complications de paroi


Linfection de paroi est de 2,5 5 fois plus frquente aprs chirurgie abdominale chez lobse que chez un sujet de poids normal [90]. Cela peut tre li des temps opratoires plus longs et une ischmie prolonge de la paroi abdominale [91]. Obsit et infection de paroi favorisent les ventrations aprs chirurgie abdominale majeure. Dans la mesure du possible, labord laparoscopique chez ces patients doit tre privilgi [92, 93]. Il nexiste pas de recommandations spcifiques chez lobse malgr lexistence de modifications pharmacocintiques [22].

Conclusion
Malgr le retentissement gnral de lobsit morbide, les contre-indications absolues la chirurgie sont rares et mal documentes dans la littrature. De mme, lincidence des complications per- et postopratoires reste sujet controverses, certains auteurs parlant mme d obesity paradox . Lapport de la clioscopie a permis dtendre les indications dans la chirurgie bariatrique. Cette chirurgie qui doit tre rserve des centres spcialiss o lon doit tendre vers labsence quasi totale de complication. Il faut rappeler limportance de lvaluation propratoire dans le cadre dune consultation pluridisciplinaire afin dvaluer les bnfices attendus au regard des risques encourus par le patient.

Analgsie postopratoire
Les doses de paractamol utilises en postopratoire sont les mmes chez le patient obse que chez le patient de poids normal. La pharmacologie de la morphine chez le patient obse
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Points importants
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Leffet bnque de la chirurgie bariatrique sur les facteurs de comorbidit en particulier respiratoire, cardiovasculaire et mtabolique est clairement dmontr et les contreindications cette chirurgie doivent tre rares. La plupart des pathologies cardiaques lies lobsit rsultent de ladaptation cardiovasculaire lexcs de masse corporelle et laugmentation de la demande mtabolique. Une HTAP svre et xe doit faire poser la question de la contre-indication la chirurgie, du fait dun risque majeur de dcompensation cardiaque avec de relles difficults de sevrage ventilatoire. Les atteintes respiratoires reprsentent la premire cause de morbidit priopratoire chez lobse, tant au moment de linduction anesthsique que dans le postopratoire immdiat. Les donnes de la littrature sont relativement pauvres concernant la pharmacocintique des mdicaments chez lobse, lobsit tant en soi un critre dexclusion lors de la mise en place des protocoles dtude. Les consquences de lobsit sur la pharmacocintique des mdicaments sont trs variables dun agent lautre. Il parat licite de privilgier lutilisation des molcules les moins liposolubles et dont la dure daction est la plus courte possible. La prise en charge ventilatoire de ces patients comprend : une intubation standard ou une induction squence rapide aide ou non par des dispositifs supralaryngs ou un vidolaryngoscope ; une ventilation en lger proclive avec un volume courant de 6 10 ml kg -1 de poids idal avec une frquence respiratoire augmente an de maintenir une PaCO2 physiologique, et une PEP modre ; et des manuvres de recrutement aprs stabilisation de lanesthsie et de lhmodynamique. Linfection de paroi est de 2,5 5 fois plus frquente aprs chirurgie abdominale chez lobse que chez un sujet de poids normal. Chez la parturiente obse, les complications maternelles et ftales sont accrues. LIMC doit tre calcul partir du poids et de la taille avant la grossesse. La frquence des csariennes programmes et en urgence est augmente.

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