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Ranimation et anesthsie du brl chez ladulte


E. Cantais, P. Goutorbe, Y. Asencio, A. Montcriol, E. Meaudre-Desgouttes
Environ 10 000 brlures conduisent lhpital chaque anne. La mortalit et le devenir fonctionnel des plus graves ont t amliors, probablement par le meilleur contrle du choc initial et par les progrs chirurgicaux. La physiopathologie du choc initial et de ldme, de latteinte pulmonaire et des dsordres inammatoires nest pas parfaitement lucide. La prise en charge initiale impose une valuation de la surface brle et une ranimation domine par les apports de soluts cristallodes dans les premires heures. Le refroidissement est efficace dans les premires minutes pour limiter la profondeur des lsions. Le risque dhypothermie est prendre en compte. Le contrle des voies ariennes simpose lorsque linhalation fait redouter un dme obstructif des voies ariennes suprieures, qui peut sinstaller dans les 6 heures. La prise en charge hospitalire dbute par une valuation des lsions, en surface et en profondeur, le plus souvent sous anesthsie gnrale. Le diagnostic des lsions trachobronchiques par broscopie est recommand. Lutilisation dalbumine dilue aprs un certain dlai est consensuelle. Le suivi de la ranimation hmodynamique peut faire appel un monitorage invasif, mme si aucun gain en termes de mortalit nest rapport. La stratgie chirurgicale doit tre discute ds la priode initiale, pour raliser les gestes durgence (fasciotomies dcompressives) et anticiper les gestes ultrieurs dexcision et de greffe. Les besoins transfusionnels sont importants et ils sont majors par la chirurgie dexcision-greffe prcoce. Le recours aux substituts dermopidermiques articiels est prometteur, mais le cot de ces substituts en limite encore lusage. La ranimation secondaire est domine par lhypercatabolisme et la nutrition raliser, et par les complications infectieuses. Linfection nosocomiale est plus frquente chez le brl que chez les autres malades de soins intensifs. Linfection de la brlure elle-mme est mieux contrle par les topiques modernes et par la chirurgie dexcision-greffe.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Prhospitalier ; Chirurgie ; Physiopathologie ; Brlure

Plan
Introduction Physiopathologie dme et dsordres hmodynamiques initiaux Lsions dinhalation et atteinte pulmonaire prcoce Brlure et infection Prise en charge prhospitalire Faire cesser lagression thermique valuation prcoce Abord veineux, ranimation hydrolectrolytique, analgsie Voies ariennes, ranimation respiratoire Transport, rgulation Ranimation initiale Gestion des voies ariennes Ranimation hmodynamique Support ventilatoire Traitement de la brlure, chirurgie durgence Stratgie chirurgicale Chirurgie durgence Excision-greffe prcoce Couverture temporaire, substituts dermiques Autres procdures chirurgicales
Anesthsie-Ranimation

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Ranimation la priode secondaire Apports hydrolectrolytiques Nutrition Gestion de linfection Anesthsie du brl Anesthsie, particularits du brl Anesthsie pour chirurgie dexcision-greffe Anesthsie pour pansement de brlure Conclusion

9 9 9 10 10 10 11 11 12

Introduction
Le traitement des brlures graves se limitait, il y a 50 ans, des mesures de confort, sans vritable espoir de gurison. Les dsordres initiaux ntaient pas accessibles au niveau thrapeutique de lpoque, et la rhabilitation tait juge comme impossible. La situation a considrablement volu, et on connat une diminution spectaculaire de la mortalit pour les brlures profondes et tendues. Ces progrs sont mettre au crdit du meilleur contrle du choc initial et dune plus grande agressivit chirurgicale, avec excision la plus prcoce possible

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des tissus dvitaliss et couverture par lune ou lautre technique. Cest dire lindispensable collaboration entre chirurgiens ddis au traitement de la brlure et anesthsistes ranimateurs. Lincidence des brlures imposant un passage lhpital est comparable dans les pays dEurope, de 14 30 pour 100 000 habitants par an [1]. En France, il nexiste pas denqute exhaustive, mais on estime 10 000 par an le nombre de brls vus lhpital. Un tiers sera hospitalis en centre spcialis [2].

Physiopathologie
dme et dsordres hmodynamiques initiaux
Aprs lagression thermique, la partie la plus superficielle de la peau lse est dtruite, avec une perte dpaisseur que lon peut visualiser au premier pansement. Les tissus non dtruits en contact avec la zone brle voient leurs constituants modifis par les produits de dgradation des tissus. Cest dans cette zone, en contact intime avec le compartiment interstitiel, que se dveloppe ldme spcifique de la brlure.

monoxyde dazote [7] et on mesure une endotoxinmie plusieurs jours aprs la brlure mme sans infection clinique. Ces mdiateurs provoquent une rponse inflammatoire systmique. On observe de plus une dpression myocardique systolique et diastolique [8, 9] la priode initiale, avec diminution de la rponse aux catcholamines, diminution du dbit coronaire et du dbit cardiaque, indpendamment des conditions de charge. Cette atteinte myocardique semble mdie par lendothline 1, le tumor necrosis factor a (TNF- a ) et les radicaux libres de loxygne [8, 10-12]. Son mcanisme pourrait faire intervenir un trouble dans la rgulation du calcium intramyocytaire, avec altration prcoce des changes sodium calcium et de la captation du calcium par le rticulum sarcoplasmique [13, 14]. Le choc initial du brl est la consquence de ces phnomnes, au premier rang desquels se trouve lhypovolmie, prcoce et profonde. Elle volue vers un tat de choc en labsence de traitement adapt.

Hmodynamique initiale
La phase initiale dune brlure grave est marque par un tat de choc, qui comprend une composante hypovolmique prpondrante dans les premires heures. Une dpression myocardique peut tre prsente ds cette priode. Dans les toutes premires heures, on observe une vasoconstriction systmique et pulmonaire, une diminution du dbit cardiaque et du transport en oxygne, une hypovolmie. Ce profil se modifie en 24 48 heures, pour voluer vers un tat hyperkintique, avec hypotension, augmentation du dbit cardiaque et rsistances vasculaires systmiques basses [15]. Lhypovolmie est toujours observe, mme avec une ranimation bien conduite, les soluts employs nourrissant les dmes sans maintenir la volmie normale. Un excs de remplissage vasculaire augmente les dmes mais ne corrige pas compltement lhypovolmie. Le Tableau 1 dcrit lvolution de la situation hmodynamique. Lhypovolmie est la consquence de la fuite de liquide intravasculaire vers le compartiment interstitiel ; elle volue paralllement ldme. Son dbit de constitution (et donc le dbit de la fuite capillaire) est maximal dans les 8 premires heures, puis diminue pour cesser au cours des 24 heures suivantes. Le mcanisme prcis de la fuite capillaire nest pas connu. Le syndrome de rponse inflammatoire systmique est dcrit chez le traumatis comme chez le brl, et sa physiopathologie est, au moins en partie, commune. Il explique le profil hmodynamique constat partir de la 24e heure. La dpression myocardique peut tre profonde et durable, et dautant plus marque que la personne brle est ge.

dme
Une augmentation de la permabilit capillaire, une diminution de la pression interstitielle (le milieu nest plus contenu par le revtement cutan normal), une augmentation de la pression oncotique par les produits de dgradation du collagne induisent la fuite de liquide riche en protines vers les zones lses et la constitution de ldme [3]. Cet dme est visible quelques heures aprs lagression thermique (6 8 heures) et les troubles qui induisent sa formation persistent plus de 72 heures prs des zones lses. Linstallation de ldme est plus rapide (1 2 heures) aprs brlure superficielle. La permabilit capillaire tend se normaliser aprs 3 jours et la rsorption de ldme dbute, lentement et en fonction de la situation gnrale. Les squestrations liquidiennes dans les sreuses peuvent persister plusieurs semaines. La restauration du rseau lymphatique demande au moins 2 semaines. Il existe galement un dme constitu dans les zones non brles, ds que la surface brle excde 20-25 % de la surface cutane totale. Une augmentation transitoire de la permabilit capillaire (1 2 heures aprs laccident), rapidement rsolutive, est bien documente [4] mais nexplique pas elle seule cet dme, qui dure 24 36 heures. Son mcanisme prcis nest pas connu, mais il pourrait tre li au dbut de la raction inflammatoire. Le principal moteur de cet dme en zone saine semble tre la diminution de la pression oncotique lie lhypoprotidmie. Ldme constitu, il sautoentretient car les tissus distendus sont plus compliants [5].

Lsions dinhalation et atteinte pulmonaire prcoce


Les lsions lies linhalation dair chaud ou de fume ont un poids pronostique considrable, leur prsence alourdissant la mortalit de 2 29 % [16]. La physiopathologie de latteinte pulmonaire aprs brlure est complexe et associe des mcanismes propres linhalation de fume dincendie des dsordres humoraux systmiques et linfection, pour aboutir une agression pulmonaire aigu (acute lung injury [ALI]) ou un syndrome de dtresse respiratoire aigu (SDRA) en quelques jours.

Raction inammatoire
Les tissus lss non dtruits sont le sige dune activation macrophagique, avec relargage de mdiateurs qui induisent une inflammation locale et, pour les brlures plus tendues, une raction gnrale. Ce phnomne est prcoce, impliqu dans le choc initial, durable et responsable de lhypercatabolisme ultrieur. Les mdiateurs locaux comprennent les radicaux libres de loxygne, les drivs de lacide arachidonique et du complment [6]. La raction gnrale est mdie par les cytokines, le
Tableau 1. volution du prol hmodynamique la priode initiale aprs brlure grave.
Premires 24 heures Volmie Profil hmodynamique Trs basse RVS RVP Qc Inotropisme Normal

2e et 3e jours Basse Profil hyperkintique RVS Qc Altr

Aprs le 3e jour Normale Profil hyperkintique ou normalisation

Altr ou normalis

RVS : rsistances vasculaires systmiques. RVP : rsistances vasculaires pulmonaires. Qc : dbit cardiaque.

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Anesthsie-Ranimation

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Agressions pulmonaires directes


Lair est un mauvais conducteur de chaleur et transporte peu de calories. Il faut inhaler de lair extrmement chaud (300 C) pour observer des lsions des voies ariennes. La chaleur se dissipe vite dans les voies ariennes suprieures, les lsions thermiques plus profondes sont possibles, mais peu frquentes et limites la trache et aux grosses bronches. La vapeur deau peut induire des lsions thermiques ds 100 C [17]. Le premier mcanisme lsionnel est la constitution dune obstruction aigu des voies ariennes, par dme de lpiglotte ou du larynx. Cette obstruction peut tre constitue en quelques heures aprs linhalation de gaz chauds. Linhalation de toxiques volatils, produits de combustion ou de fume (constitue de particules de carbone) reprsente lautre mcanisme lsionnel. La toxicit peut tre systmique (monoxyde de carbone ou cyanures), ou locale (produits irritants). Linhalation de monoxyde de carbone exprime chez le brl sa toxicit habituelle, avec anoxie cellulaire par fixation sur lhmoglobine, sur les hmoprotines comme la myoglobine et sur les enzymes mitochondriales. Les capacits en transport et en utilisation de loxygne sont diminues en proportion. La combustion de polymres synthtiques comme le polyurthane peut librer des cyanures (diisocyanate et acide cyanhydrique) en quantit suffisante pour induire une intoxication particulire. Lion cyanure (CN ) est absorb par inhalation, diffuse et se fixe sur la cytochrome oxydase mitochondriale, inhibant de faon durable le mtabolisme oxydatif. Le mtabolisme cellulaire est bloqu en anarobiose, avec inhibition fonctionnelle et acidose lactique. Linhalation de fumes dincendie en milieu urbain provoque volontiers linhalation de produits irritants ou caustiques, comme des aldhydes, du brome, du chlore, de lammoniac ou du dioxyde dazote. Les particules solides (suies) participent lobstruction des petites bronches.

thrapeutiques concernant la nbulisation dhparine ou dautres fibrinolytiques pour amliorer les changes gazeux aprs brlure et inhalation [24]. Une correction excessive de lhypovolmie initiale par des cristallodes diminue la pression oncotique et pourrait thoriquement favoriser la gense de ldme pulmonaire. Il ne semble pas que ce mcanisme corresponde une ralit clinique [25].

Brlure et infection
La brlure entrane non seulement la perte du revtement cutan et de la barrire naturelle aux infections, mais aussi provoque une dpression immunitaire importante et durable. Le brl est donc expos linfection de la brlure elle-mme, mais aussi des infections distance, en premier lieu pulmonaires.

Immunit et brlure
Les mdiateurs de linflammation librs par les tissus brls sont lorigine de limmunodpression. Plusieurs composants de limmunit sont altrs : diminution du chimiotactisme, des proprits de phagocytose et de lactivit bactricide des polynuclaires neutrophiles, diminution des proprits de phagocytose des macrophages, diminution du nombre de lymphocytes T helpers et natural killers, augmentation du nombre des lymphocytes T suppresseurs [26]. Les mcanismes intimes de cette immunodpression semblent communs aux traumatismes, quils soient thermiques ou non. Limmunodpression est prsente dans les quelques heures qui suivent le traumatisme et peut durer jusqu 45 jours [27]. Un autre facteur dimmunodpression est la transfusion sanguine, dont les besoins sont considrables chez le brl grave [28].

Infection de la zone brle


Linfection invasive de la zone brle, prcde dune colonisation de surface puis des tissus dvitaliss reprsentait, il y a 30 ans, 40 % des causes de dcs aprs brlures graves, voluant en sepsis puis en choc infectieux. Les germes les plus frquents taient des contaminants de surface comme le Pseudomonas aeruginosa. Ce mode volutif est beaucoup plus rare depuis lutilisation de topiques efficaces, et peut-tre depuis la prise en charge chirurgicale prcoce [29].

Agressions pulmonaires dorigine endogne


Outre ces mcanismes lmentaires lis linhalation de toxiques et de chaleur, dautres mcanismes dorigine systmique, lis la brlure, ont probablement une importance dterminante dans latteinte pulmonaire du brl. Deux modles animaux ont explor les mcanismes impliqus dans les lsions pulmonaires aprs brlure et inhalation de fume, ou inhalation de fume et infection [18, 19]. Dans ces modles, on observe une augmentation importante du dbit sanguin perfusant les artrioles bronchiques. Associe une augmentation de la permabilit capillaire, cette augmentation du dbit sanguin bronchique est responsable de la constitution dun dme bronchique, facteur de dgradation de lhmatose. En utilisant un autre modle animal de lsion pulmonaire (inhalation de fume et brlure), on prvient laltration des changes gazeux par ligature des artres bronchique [20]. Une augmentation de la production de NO semble tre le mcanisme initiateur de ces dsordres vasculaires, avec augmentation du dbit bronchique et perte de la vasoconstriction hypoxique. Cette hyperproduction de NO est dcrite chez les patients comme dans les modles animaux [7, 21] . Ces deux mcanismes se conjuguent pour perturber le rapport ventilation/perfusion et dgrader loxygnation. La production de NO augmente sous laction de la NO synthtase inductible, initie par linterleukine 1, et cette hyperproduction a lieu dans le tissu pulmonaire. Le NO en excs devient pro-inflammatoire et cytotoxique, avec production de peroxynitrites, hautement ractifs et lorigine de lsions de la membrane alvolocapillaire [22]. Enfin, on observe une obstruction des voies ariennes distales, sinstallant dans les premiers jours aprs inhalation et brlure, participant la dgradation des changes gazeux, et ralisant une diminution de 29 % de la section totale des bronches [23]. Lobstruction est ralise par des dbris de cellules pithliales, du mucus, de la fibrine et des polynuclaires neutrophiles. La prsence de fibrine est lorigine des essais
Anesthsie-Ranimation

Prise en charge prhospitalire


Le brl grave est, la phase prcoce, menac par les lsions associes plus que par la brlure elle-mme. La brlure seule ne peut pas tre lorigine dune dtresse vitale immdiate. Une dtresse respiratoire doit faire voquer un blast pulmonaire, une dtresse hmodynamique, une hmorragie ou une intoxication aux drivs cyanhydriques, un coma, un traumatisme crnien associ ou une intoxication oxycarbone. Les premiers gestes ont pour but de faire cesser lagression thermique, en soustrayant le brl la source de chaleur, et en refroidissant les lsions. La prise en charge spcifique est domine par la gestion du choc du brl, centr sur le remplissage vasculaire, et comprend aussi une analgsie et un emballage de la brlure pour limiter la contamination bactrienne. Les dlais de prise en charge et de transport doivent tre raccourcis autant que possible et lon redoute laggravation du choc par apports hydrolectrolytiques insuffisants et une obstruction des voies ariennes suprieures par un dme qui peut sinstaller en quelques heures.

Faire cesser lagression thermique


Faire cesser lagression thermique relve du bon sens : loigner le brl de la source de chaleur, le dshabiller, lui enlever les objets mtalliques en contact (bijoux, montre), interrompre le courant, laver un caustique. Le refroidissement a le mme but, pour diminuer la temprature de la peau externe (brle) par transfert de chaleur au

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liquide de lavage et pour limiter lextension vers la profondeur des lsions. Les effets du refroidissement sont indiscutables sur les tudes exprimentales, avec diminution de lhyperhmie, diminution de la raction inflammatoire locale et systmique [30], diminution de la lsion tissulaire. Quelques tudes cliniques rtrospectives rapportent des effets favorables du refroidissement : diminution des lsions profondes et des besoins de greffe [31], diminution de la dure dhospitalisation [32]. Il existe des pansements primprgns de gels hydriques (compresses Brulstop), destins raliser ce refroidissement. Ils semblent dune efficacit clinique quivalente, mais sont moins efficaces en termes de dcroissance de la temprature du derme que le recours de leau 15 C (diminution de 1 3 C versus 7 C en 30 minutes) [33, 34]. Lhypothermie est un risque rel, particulirement pour les grandes surfaces ou chez les enfants. Elle menace aussi le grand brl sans manuvre de refroidissement, par destruction de lisolant naturel quest la peau. Lutilisation des pansements au gel hydrique pourrait tre plus sre de ce point de vue. De leau trop froide (< 7 C) ou de la glace ajoutent des lsions tissulaires [35]. Lefficacit du refroidissement nexiste que pendant les 30 minutes qui suivent la brlure. En pratique, ce refroidissement doit tre dbut le plus prcocement possible, avec de leau ou des compresses imprgnes de gel hydrique. La temprature de leau doit tre de 15 C ce qui correspond leau du robinet [35]. La dure du refroidissement est mal codifie. Nanmoins, 15 minutes de refroidissement chez le brl conscient sur une petite surface corporelle et 5 minutes chez le brl grave sont des dures admises. Le refroidissement des brlures lectriques est sans intrt. Le lavage leau des brlures chimiques a pour but la soustraction du toxique imprgnant les tissus, et il doit tre prolong. Lhypothermie est, l aussi, redouter.

Figure 1. Rgle des 9 : voir encadr page suivante. SC : surface cutane totale. La paume de la main reprsente 0,8 % de SC.

valuation prcoce
Lvaluation initiale du brl impose une valuation de la surface et de la profondeur des lsions. Cette valuation est gne par le contexte, labsence de dshabillage complet, la prsence de suies ou de rsidus de combustion. Cette surface est exprime en pourcentage de la surface cutane (SC) totale du brl et fait appel des rgles simples donnant une valeur globale chaque zone de 9 % de SC (rgle des 9 de Wallace), et considrant la surface dune main du sujet comme gale 0,8 % de SC (Fig. 1). Ces rgles surestiment la surface [36] mais sont suffisantes ce stade. La profondeur des lsions nest pas toujours valuable avant nettoyage, aussi faut-il simplement exclure du compte les lsions manifestement superficielles (rougeur simple). Lvaluation de la profondeur des lsions nest pas utile ce stade. Une simplification plus grande a t propose en 2001 sous forme dune mthode de trois divisions successives par deux ( serial halving , ou divisions successives par deux) [37]. On rpond aux trois questions : les lsions couvrent-elles plus de la moiti de la surface ? Sinon, sur la moiti concerne, couvrentelles plus de la moiti de cette moiti (1/4) ? Sinon, sur la moiti de la moiti, concernent-elles plus de la moiti (1/8e) ? La Figure 2 dcrit lalgorithme dvaluation de surface propos. Cette dmarche a t value comparable la rgle des 9 [40]. Sa facilit de mise en uvre la rend adapte la situation dafflux de victimes. Elle peut galement tre dcrite par tlphone du personnel non mdical. Les tables de Lund et Browder dtaillent les changements de proportion en fonction de lge, et sont utiliser chez lenfant. Il est recommand den disposer, ainsi que dun protocole de remplissage, ds la prise en charge prhospitalire. lissue de cette valuation, les brlures sont emballes de manire strile et la victime rchauffe laide de couvertures isothermes. Aucun topique nest utile ce stade. Ladministration dune antibioprophylaxie na aucune indication.

Les lsions couvrent-elles plus de la moiti de SC ?


Non

Oui

Brlure de plus de 50 % SC : hospitaliser en unit spcialise, ranimer

Considrant la moiti du corps concern par la brlure, les lsions couvrent-elles la moiti de cette moiti ?
Non

Oui

Brlure de 25 50 % SC : hospitaliser en unit spcialise, ranimer

Considrant le quart concern, les lsions couvrent-elles la moiti de cette partie ?


Non

Oui

Brlure de 12,5 25 % SC : hospitaliser en unit spcialise, si ge < 10 ou > 50, ranimer

Brlure < 12,5 % SC


Figure 2. Divisions successives par deux pour dterminer la surface brle : la rponse par oui ou non aux trois questions successives permet de classer le patient en quatre catgories de surface : plus de 50 % de la surface cutane totale (SC) brle, de 25 50 % (1/4 1/2), de 12,5 25 % (1/8 1/4), ou moins de 12,5 %. Cette mthode apparat quivalente ou complmentaire la rgle des 9 [38, 39].

Abord veineux, ranimation hydrolectrolytique, analgsie


Plusieurs tudes cliniques prcisent la valeur pronostique ngative dun retard de remplissage : 2 heures de retard vont majorer lincidence de syndrome de dfaillance multiviscrale
Anesthsie-Ranimation

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Conduite tenir

valuation initiale de la brlure Surface cutane brle : la rgle des 9 dtermine les proportions de surface cutane chez ladulte, 9 % pour la tte et le cou ; 9 % pour le thorax antrieur ou postrieur ; 9 % pour labdomen antrieur ou postrieur ; 9 % pour chaque membre suprieur ; 9 % pour chaque segment de membre infrieur ; 1 % pour les organes gnitaux externes ; surface palmaire sans les doigts : 0,8 % SC. Profondeur de la brlure : premier degr : rouge, sec, douloureux ; deuxime degr : rouge, humide, trs douloureux ; troisime degr : sec, insensible, aspect de cuir au toucher, ferme.

(SDMV), dinsuffisance rnale et augmenter la mortalit [41, 42]. Le retard de remplissage est un facteur prdictif de mortalit plus important que la nature et les modalits de remplissage au moins aprs brlure tendue (plus de 50 % de SC). La ranimation hydrolectrolytique doit donc tre dbute en prhospitalier. Linsertion dun cathter veineux priphrique est ncessaire. Labsence totale daccs veineux priphrique peut conduire la pose dune voie veineuse centrale de prfrence en site fmoral. La voie intraosseuse peut tre utilise chez lenfant. Chez le brl grave, il semble prfrable de disposer de deux voies veineuses priphriques dun calibre suprieur ou gal 16 G afin de sparer la voie ddie au remplissage vasculaire de celle ddie la sdation. Nanmoins, la rapidit du transport est aussi un impratif et, en cas dabord veineux difficile, la ranimation peut tre conduite sur un seul cathter. Les besoins sont estims 2 ml/kg par pour cent de SC brle de cristallodes isotoniques pour les 8 premires heures, daprs la formule du Parkland Hospital [43]. Il est logique dadministrer ce volume rgulirement. Toutefois, labsence dvaluation satisfaisante de la surface conduit administrer 20 ml/kg de cristallodes de type Ringer Lactate ou NaCl 0,9 % en 1 heure, ds que les lsions semblent importantes. Lexistence dun choc patent ou dun retard manifestement important dans la prise en charge font administrer en plus un collode non protique la dose de 20 ml/kg. Lutilisation de soluts cristallodes hypertoniques a t propose. Lapport sod permettrait de mobiliser les volumes extracellulaires, la fuite capillaire serait ainsi diminue [44]. Ces soluts napparaissent pas suprieurs lutilisation de cristallodes isotoniques, les besoins en volume devenant quivalents au bout de 12 heures ; une administration trop rapide peut induire une hypernatrmie avec troubles du rythme [38, 45] . Leur utilisation nest donc pas recommande lors de la prise en charge initiale du brl grave. En labsence de lsions associes, les vasopresseurs nont pas dindication ce stade de la prise en charge. Lanalgsie du brl conscient fait appel lassociation dantalgiques de niveau I et III. Une titration morphinique reste la solution la plus simple. Les morphiniques agonistesantagonistes comme la nalbuphine peuvent tre utiliss. En revanche, les morphiniques puissants de type fentanyl, sufentanil semblent demploi difficile en ventilation spontane. Une anxiolyse par de faibles doses de midazolam est frquemment ncessaire.

succinylcholine. Lintubation initiale est prfrentiellement orotrachale. Une sdation est instaure par midazolam et fentanyl. La ventilation assiste se fait en mode volume contrl 100 % de FiO2 dans lhypothse dune intoxication oxycarbone associe. Lintubation trachale et la ventilation assiste simposent chez le brl de plus de 60 % de surface corporelle dont la sdation est incompatible avec la ventilation spontane. La notion dune exposition aux fumes ou dune inhalation de gaz chauds sans dtresse patente suffit instaurer une oxygnothrapie par masque facial haute concentration. La suspicion dune brlure des voies ariennes (brlure cervicofaciale, raucit de la voix, carbonisation des vibrisses [les poils de lintrieur des narines], toux rpte, stridor...) doit faire raliser une intubation trachale prventive, si le dlai de prise en charge ou dvacuation est long (suprieur 1 heure). La ralisation de cette intubation a pour but de prvenir une situation de ventilation et intubation impossibles, consquence de ldme des voies ariennes suprieures. Cette obstruction des voies ariennes peut se complter ds la 4e heure, et va durer plusieurs jours, pour tre maximale 48 heures [23] . Lintubation trachale prcoce est exceptionnellement difficile du fait de la brlure. Les corticodes nont aucune indication.

Transport, rgulation
Le traitement initial se poursuit pendant le transport. Le refroidissement initial et les pertes spontanes par la zone brle imposent une ambiance chaude pour prvenir lhypothermie (vecteur chauff entre 25 et 33 C). La position semi-assise est privilgier chez le brl non intub risque ddme cervicofacial. En cas de transport suprieur 1 heure, le remplissage vasculaire est guid par la quantification de la diurse au moyen dune sonde urinaire qui reprsente le seul moyen de monitorage hmodynamique en prhospitalier. Le remplissage est ajust pour maintenir un volume de diurse compris entre 0,5 et 1 ml/kg/h, ce qui correspond souvent une augmentation des apports indiqus par les formules. La prsence dune brlure respiratoire augmente galement les besoins en remplissage vasculaire [13]. Les victimes de brlure lectrique doivent bnficier dun remplissage vasculaire doubl (8 ml/kg par pour cent de SC brle) guid sur des objectifs de volume de diurse identiques. Lalcalinisation des urines par ladministration rgulire de bicarbonate de sodium par voie intraveineuse prvient la survenue de linsuffisance rnale secondaire la rhabdomyolyse. Le sondage urinaire est galement indiqu sil existe des brlures de la zone prinale. En effet, ldme peut rendre la ralisation du sondage vsical impossible en quelques heures. Un relais en hpital gnral avant un centre spcialis peut tre ncessaire pour bilan traumatologique, conditionnement complmentaire ou un geste chirurgical durgence. Il doit tre le plus court possible et la ranimation poursuivie avec les mmes objectifs. Une hospitalisation simpose systmatiquement pour les victimes de brlure de plus de 10 % de surface corporelle et de 5 % chez lenfant et le sujet g, les brlures de localisation spcifique (face, cou, main, prine, brlures circulaires des membres), les brlures lectriques ou chimiques, les brlures survenant sur des terrains fragiles, les associations lsionnelles (traumatisme, blast, intoxication...).

Ranimation initiale
.

Voies ariennes, ranimation respiratoire


La ranimation respiratoire simpose pour les patients en dtresse manifeste ou inconscients. Une induction en squence rapide est ralise chez le brl lestomac plein. Lhypnotique de choix chez ce patient choqu est ltomidate. La brlure ne reprsente pas, ce stade, une contre-indication lemploi de
Anesthsie-Ranimation

Laccueil dun brl doit tre ralis dans une pice chauffe, quipe du matriel danesthsie et de ranimation standard, et du matriel adapt la gestion dune intubation difficile. Un bloc opratoire rpond probablement ces exigences. Les objectifs comprennent la gestion des voies ariennes suprieures, la ranimation hmodynamique, le nettoyage et la cartographie prcise des lsions, le recueil des lments faisant porter lindication dune chirurgie durgence.

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36-645-A-10 Ranimation et anesthsie du brl chez ladulte

La prsence dune dtresse vitale dans les premires heures est inhabituelle en labsence de lsions traumatiques associes, dobstruction des voies ariennes ou dintoxication par inhalation.

Gestion des voies ariennes


Le contrle des voies ariennes simpose ds que la brlure atteint une certaine surface, puisque le niveau danalgsie requis pour sa gestion va tre incompatible avec une ventilation spontane. Lintubation prcoce, avant la constitution ddme potentiellement obstructif, est prfrer. Laspect de la filire la laryngoscopie, complte par une fibroscopie bronchique, amne des arguments pour des lsions dinhalation. En prsence dune obstruction manifeste des voies ariennes, ou danomalies buccopharynges, un algorithme dintubation difficile doit tre utilis. Lintubation vigile sous anesthsie topique, par tentative de laryngoscopie directe, masque laryng, ou fibroscope souple, peut tre une rponse adapte. Le dernier recours peut tre la ralisation dune cricothyrodotomie, ou dune trachotomie sous anesthsie locale. En prsence dun patient sans anomalie manifeste des voies ariennes, une squence dinduction rapide est ralise. Loprateur doit rechercher des lsions muqueuses, ou la prsence de suies, attestant de linhalation de gaz chauds ou de fume.

apports estims adapts ne corrigent pas lhypotension. La mesure de la pression artrielle invasive est recommande au-dessus de 30 % de surface corporelle brle. Lhmatocrite est un paramtre paraclinique simple. Il est constamment lev, et une valeur basse doit faire rechercher une lsion traumatique hmorragique passe inaperue ou une hmolyse. La normalisation de lhmatocrite nest jamais obtenue en utilisant des cristallodes, et il semble souhaitable de le maintenir en dessous de 50 %. Lapproche par une formule simple ajuste sur les paramtres cliniques se heurte des limites. Une tude rtrospective rapporte une quantit perfuse largement suprieure la quantit prvue par formule chez 58 % des brls traits par cristallodes seuls [47] . De mme, les donnes cliniques et paracliniques simples semblent conduire des apports insuffisants ou inadapts par rapport aux donnes du cathtrisme cardiaque droit [13, 48]. Par ailleurs, lutilisation des cristallodes seuls lve la pression intra-abdominale au-del du seuil des complications dans presque tous les cas (chez des brls graves), alors que lutilisation des collodes na pas cet effet [49] . Aussi est-il lgitime de sinterroger sur les limites de lapproche conventionnelle, et sur les apports dun monitorage plus moderne.

Apports du monitorage moderne


Lutilisation des donnes du cathtrisme cardiaque droit (pression docclusion de lartre pulmonaire), les paramtres globaux doxygnation (transport et consommation en oxygne), puis la thermodilution transpulmonaire (volume sanguin intrathoracique index ou ITBV, systmes Picco et Cold), ont fait lobjet dinvestigations chez le brl grave. Dans plusieurs tudes de cohorte, aux effectifs rduits, ils apparaissent non corrls aux donnes cliniques simples (diurse, pression artrielle), et leur utilisation entrane une augmentation des volumes perfuss [48, 50, 51] . Plus rcemment, une tude a compar une ranimation hmodynamique conventionnelle (cristallodes seuls pendant 24 heures selon la formule du Parkland Hospital puis collodes, recours des catcholamines autoriss), dans deux groupes de brls. Le groupe contrle tait ranim selon les paramtres simples, le groupe tudi laide dune thermodilution transpulmonaire, avec comme objectif un ITBV suprieur 800 ml. La mortalit ntait pas diffrente, mais le groupe monitor par thermodilution recevait des volumes plus importants de cristallodes, sans atteindre les objectifs fixs [13]. La mesure des variations de pression artrielle sous ventilation mcanique na pas fait lobjet dinvestigations comme index de prcharge chez le brl, mais est utilisable [52]. Une autre approche cible les circulations rgionales, la circulation splanchnique par la mesure de la pression partielle en CO2 gastrique (avec calcul du pH intramuqueux ou pHi), ou les circulations cutanes par la pression tissulaire en oxygne (PtiO 2 ). Une tude descriptive effectue sur sept brls a investigu ces deux paramtres, au cours dune prise en charge hmodynamique conventionnelle (cristallodes, formule de Parkland). Elle confirme lexistence dune hypoxie rgionale, concernant la circulation splanchnique (pHi 6,7), mais aussi dans les territoires cutans brls et indemnes [53] . Cette ischmie (au moins splanchnique) aggrave le pronostic [14]. En conclusion, lapproche conventionnelle ne normalise pas la volmie et laisse persister une ischmie rgionale. Lutilisation dun monitorage invasif augmente les volumes perfuss, mais namliore pas le pronostic. En labsence de preuve, les deux approches sont utilisables.

Ranimation hmodynamique
La ranimation hmodynamique initiale est centre sur le remplissage vasculaire, et limite ou annule la mortalit prcoce lie au choc du brl. Elle a galement pour but le maintien durable de la perfusion des organes, et la prvention de lvolution vers le syndrome de dfaillance multiviscrale. Les effets secondaires de cette ranimation hmodynamique concernent en premier lieu ldme gnr par lapport excessif de fluides isotoniques. Cet dme est dltre au niveau des zones brles mais aussi distance (diminution de la compliance thoracique, apparition de syndrome du compartiment abdominal [39] , syndrome compartimental de lorbite [46] ). Lutilisation de vasopresseurs peut aggraver les brlures, qui sapprofondissent par ischmie lie aux effets vasoconstricteurs. Ces difficults nombreuses expliquent sans doute la persistance de controverses, tant sur les moyens utiliser que sur les paramtres monitorer pour ajuster la ranimation hmodynamique.

Attitude conventionnelle
Lattitude la plus largement admise fait appel lutilisation de soluts cristallodes isotoniques (soluts de Ringer lactate), ventuellement associs des collodes naturels. En Europe, le seul collode naturel utilis est lalbumine dilue ou concentre, mais le plasma frais a t utilis en Amrique du Nord. Le volume administrer est estim par une formule tenant compte du pourcentage de surface brle, dterminant le volume perfuser pour les premires 24 heures. La formule du Parkland Hospital [43] propose de perfuser 4 ml/kg par pour cent de SC brle de cristallodes isotoniques, la moiti en 8 heures et lautre moiti en 16 heures. La formule dEvans, propose en 1952, associe 2 l de solut glucos 5 % 1 ml/kg par pour cent de SC brle de cristallodes isotoniques et autant de collodes naturels pour les premires 24 heures. La formule de Brookes, trs proche de la prcdente, propose 1,5 ml/kg par pour cent de SC brle de cristallodes, 0,5 ml/kg par pour cent de SC brle de collodes, et 2 l de glucos pour les besoins de base. La prsence de lsions dinhalation fait majorer lestimation des besoins de 30 40 %. Ce volume de perfusion prdtermin est ensuite ajust selon des paramtres simples, comme le volume de la diurse horaire, la pression artrielle et la frquence cardiaque, ou la valeur de lhmatocrite. Une diurse horaire comprise entre 0,5 et 1 ml/ kg/h chez ladulte, une pression artrielle moyenne 70 mmHg restent pour certains de bons indicateurs de la perfusion tissulaire. Le recours aux vasopresseurs est propos lorsque des

Cristallodes hypertoniques, collodes


Solut sals hypertoniques Lutilisation de soluts sals hypertoniques (NaCl 7,5 %) est sduisante, puisque lon espre une diminution des volumes perfuss, une restauration plus rapide de la volmie et une moindre production ddme. Des tudes exprimentales crditent ces soluts dune action anti-inflammatoire [54] et dune amlioration de la fonction cardiaque [55]. Lpargne de
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Tableau 2. Besoins en remplissage vasculaire au cours des 2 premiers jours aprs brlure, estims daprs la surface de la brlure, en excluant les zones de premier degr [43, 61] a.
8 premires heures Surface brle infrieure 15 % (en excluant les zones de premier degr) Surface brle entre 15 et 50 % (en excluant les zones de premier degr) Ringer lactate 2 ml/kg/% de surface corporelle brle. Dbit moduler en fonction des paramtres vitaux Ringer lactate 2 ml/kg/% de surface corporelle brle. Dbit moduler en fonction des paramtres vitaux 16 heures suivantes Ringer lactate 2 ml/kg/% de surface corporelle brle. Dbit moduler en fonction des paramtres vitaux Ringer lactate 2 ml/kg/% de surface corporelle brle. Dbit moduler en fonction des paramtres vitaux ou du monitorage invasif Albumine 4 % 1 ml/kg/% de surface corporelle brle si lalbuminmie est infrieure 25 g/l Surface brle suprieure 50 % (en excluant les zones de premier degr) Ringer lactate 2 ml/kg/% de surface corporelle brle. Dbit moduler en fonction des paramtres vitaux. Albumine 4 % si albuminmie < 25 g/l Ringer lactate 2 ml/kg/% de surface corporelle brle. Dbit moduler en fonction des paramtres vitaux ou du monitorage invasif Albumine 4 % 1 ml/kg/% de surface corporelle brle si lalbuminmie est infrieure 25 g/l Les apports correspondent la moiti du volume perfus le premier jour 2e jour Les apports correspondent la moiti du volume perfus le premier jour Les apports correspondent la moiti du volume perfus le premier jour

a Le dbit des apports est modul selon les paramtres vitaux, comprenant un dbit de diurse entre 0,5 et 1 ml/kg/h, une frquence cardiaque entre 80 et 110 bat/min chez ladulte, une pression artrielle moyenne au-dessus de 60 mmHg.

fluide [56], laction favorable sur la fonction cardiaque [57], la moindre incidence dhyperpression intra-abdominale [58] sont galement rapportes chez lhomme. Ces donnes cliniques restent fragmentaires, et une tude (recueil prospectif, compar une srie historique) rapporte linverse une surmortalit et une incidence accrue dinsuffisance rnale lors de lutilisation de soluts hypertoniques [59]. Par ailleurs, le maniement pratique des cristallodes hypertoniques est malais car lhypernatrmie constitue rapidement une limite. Pour lheure, il semble que leur utilisation soit rserve des situations particulires, comme la mdecine de catastrophe o se pose un problme logistique, ou lassociation des brlures un traumatisme crnien grave, lorsque lapport deau libre peut induire une hypertension intracrnienne. Collodes Les collodes artificiels ou naturels ont les avantages thoriques dune demi-vie intravasculaire prolonge, dune meilleure efficacit pour la correction de la volmie, dun rtablissement de la pression oncotique et dune moindre contribution ldme. Pourtant, ils ne sont pas utiliss dans les premires heures car ils sont accuss daugmenter le risque de complications pulmonaires. Cette notion repose sur des travaux trs anciens [43], qui nont pu tre confirms depuis. Les collodes artificiels sont utiliss de faon ponctuelle, pour corriger rapidement un collapsus li une hypovolmie profonde. Solutions dalbumine Lutilisation de solutions dalbumine fait galement dbat chez le brl. Ce collode naturel assurant 80 % de la pression collodo-osmotique du plasma est une protine de transport et joue un rle dans lquilibre acidobasique. Lalbuminmie est toujours basse chez le brl grave, par baisse de synthse, fuite dans linterstitium, pertes cutanes et digestives. Il nexiste pas de preuves dun bnfice lutilisation de ce solut, pourtant logique. De plus, une mta-analyse a mis en vidence une augmentation de la mortalit chez les brls ayant reu de lalbumine [60]. Cependant, en raison de biais mthodologiques, la conclusion de cette analyse ne peut pas tre retenue et, dans ltat actuel des connaissances, lalbumine peut tre utilise chez le brl.

collodes artificiels, pour corriger rapidement un collapsus, et lutilisation de vasopresseurs pour maintenir le niveau de pression artrielle au-dessus de 70 mmHg le sont galement. Lutilisation de lalbumine a fait lobjet de recommandations (addendum la confrence dexperts concernant lutilisation de lalbumine par les anesthsistes ranimateurs [61] ). Pour les brlures de faible surface, seuls les cristallodes sont utiliss. Entre 15 et 50 % de SC brle, on introduit lalbumine si possible aprs la 8e heure ; au-del, son utilisation peut tre requise de faon plus prcoce. Il est recommand dutiliser lalbumine dilue 4 %. Son utilisation est, de plus, conditionne lexistence dune hypoalbuminmie (seuil 25 30 g/l). La ranimation du choc initial est considre comme termine lorsque la fuite interstitielle disparat, cest--dire lorsque ldme ne progresse plus. Cela est attendu entre la 18 et la 30e heure aprs lagression thermique. Les apports devront alors couvrir les besoins de base majors des pertes par vaporation au travers de la brlure. Le Tableau 2 dcrit les besoins en remplissage vasculaire attendus au cours des 2 premiers jours.

Support ventilatoire
La poursuite dune ventilation mcanique simpose ds que loxygnation est dgrade, ou que la sdation est ncessaire la ralisation des soins. La dgradation de loxygnation est multifactorielle, associant les lsions directes dinhalation, lobstruction de larbre trachobronchique par les suies, puis la raction inflammatoire systmique et linfection bactrienne acquise sous ventilation. Le diagnostic des lsions dinhalation fait appel lanamnse (brlure en milieu clos, fumes), la prsence danomalies radiologiques sur le clich standard ou sur un scanner thoracique, et la ralisation dune fibroscopie bronchique ds la prise en charge initiale. Laspect bronchoscopique est llment smiologique le plus important, et la gravit de latteinte muqueuse prdit lvolution vers un tat dagression pulmonaire aigu (77 % des patients avec des lsions muqueuses profondes) [62, 63]. Il est raisonnable de traiter ces patients lidentique des autres patients de soins intensifs, avec titration de la pression expiratoire positive (PEP), ventilation protectrice et recours au monoxyde dazote (NO) inhal pour corriger une altration profonde de lhmatose. Ces stratgies nont toutefois pas t values chez le brl. La ventilation par oscillation haute frquence et la ventilation par percussion haute frquence sont sres et efficaces pour amliorer loxygnation aprs brlure [64-67]. Lutilisation dhparine en arosol limite la raction inflammatoire pulmonaire aprs inhalation de fume sur un modle

Comment conduire la ranimation en pratique ?


La prise en charge initiale du brl grave impose un remplissage vasculaire agressif pour corriger le choc initial. Lutilisation de formules pour en estimer les besoins, la surveillance des paramtres simples, est consensuelle. Lutilisation ponctuelle de
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animal [24]. Une administration systmatique dhparine et de N-actylcystine en arosol diminue les atlectasies, les rintubations et la mortalit dans une tude clinique [68].

Traitement de la brlure, chirurgie durgence


Le premier pansement saccompagne dun nettoyage exhaustif et de linventaire des lsions, avec cartographie et quantification des diffrentes profondeurs. Cette cartographie nest ralisable quaprs le nettoyage et lavulsion des tissus dvitaliss. Les tables de Lund et Browder sont utilises. La ralisation de photos numriques est un appoint intressant. La surface et la localisation des lsions profondes dterminent la stratgie chirurgicale (chirurgie dcompressive puis programme dexcision-greffe). La ralisation dun pansement, aprs application dun topique antibactrien, a pour but la prvention de linfection cutane. Les topiques utiliss comprennent la sulfadiazine argentique (Flammazine), la sulfadiazine argentique additionne de nitrate de crium (Flammacrium), et lactate de mafnide (Sulfamylon ). La sulfadiazine argentique a dexcellentes proprits antibactriennes, pntre dans lescarre, mais le pansement doit tre renouvel toutes les 24 heures, voire deux fois par jour. Laddition de nitrate de crium procure un effet tannant, transformant lescarre en cuir avec des proprits mcaniques qui vont protger les plans profonds. Par ailleurs, le crium semble limiter la rponse inflammatoire systmique [69]. Lactate de mafnide est utilis en France lorsquil existe des germes rsistants colonisant les lsions, particulirement le Pseudomonas aeruginosa, sur la base dune autorisation temporaire dutilisation (ATU).

dune autogreffe cutane mince sur un sous-sol viable, et on en attend une rduction de la mortalit infectieuse et une diminution de lvolution vers le syndrome de rponse inflammatoire systmique, gnr par lescarre de la brlure. Le bnfice de cette chirurgie a fait lobjet de plusieurs travaux, et une mta-analyse rcente confirme la diminution de la dure de sjour, la diminution des pisodes infectieux, et une rduction de mortalit pour les patients exempts de lsions dinhalation. On observe galement une augmentation des besoins transfusionnels [72]. Les enfants bnficient de faon plus nette de cette chirurgie prcoce [73]. Il existe galement de meilleurs rsultats cosmtiques [74]. Sa ralisation prcoce (au cours des 10 premiers jours aprs le traumatisme) impose la gestion dun contexte hmodynamique instable. La stimulation de la brlure entrane des -coups de vasoplgie, avec une instabilit hmodynamique peropratoire marque. Cela est renforc par des pertes hmorragiques qui peuvent tre abondantes, values 2,5 % du volume sanguin total par pour cent de SC excis [75]. Ces difficults imposent un monitorage hmodynamique invasif, une gestion de la transfusion et la ralisation dexcisions par tranches de 10 % de surface cutane totale. Le seuil transfusionnel est identique celui des autres patients de ranimation. La disponibilit limite des zones donneuses (zones de peau saine accessibles un prlvement), la ncessit de raliser des excisions par tranches de 10 %, imposent une stratgie chirurgicale. Il est logique de privilgier les zones fonctionnelles (les mains, les zones de flexion, le cou) et esthtiques (le visage), et davoir recours des substituts de couverture temporaire ou un traitement diffr pour les zones moins importantes.

Couverture temporaire, substituts dermiques


Les produits de couverture temporaire sont utiliss sur les zones superficielles, sur les zones dont la profondeur est intermdiaire et dont on ne peut dterminer si elles cicatriseront ou devront tre greffes ou sur les zones en attente de greffe. On utilise des membranes semi-permables comme le Biobrane , membrane silicone double dune membrane nylon, mimant une couche dermique (le nylon) et un piderme protecteur (le silicone). Est galement utilise dans cette indication de la peau de cadavre, issue de don dorgane et stocke en banque de tissus. Il existe galement des produits acellulaires drivs de peau humaine ou de peau de porc, conditionns industriellement. Les substituts dermiques sont plus complexes et plus ambitieux, et ont pour but de remplacer lautogreffe, sans y parvenir de faon satisfaisante ce jour. Le produit le plus utilis est une matrice de collagne double dune membrane de silicone, lIntegra, qui va tre vascularise en quelques semaines partir du sous-sol aprs excision, et fabriquer un derme fonctionnel (pais et souple) par colonisation des fibroblastes du patient. Il exige une autogreffe trs fine aprs sa prise, puisquil ne rgnre pas de couche pidermique. Il existe des produits plus labors encore peu diffuss qui proposent aux cliniciens des matrices de collagne colonises de fibroblastes sur la face dermique et de kratinocytes sur la face externe. La peau est ainsi reconstitue dans ses deux couches, avec une jonction dermopidermique solide. Les rsultats sont prometteurs, le cot inconnu, lexprience limite [76].

Stratgie chirurgicale
La prise en charge de brls graves comprend plusieurs types de chirurgie : chirurgie de dcompression, chirurgie dexcision et de couverture dfinitive, chirurgie de couverture transitoire, et procdures gnrales comme la trachotomie ou la drivation des matires fcales par colostomie. De plus, des chirurgies rparatrices distance, ayant pour but une amlioration fonctionnelle des squelles, sont ralises aprs consolidation des lsions, souvent plus de 1 an aprs la brlure.

Chirurgie durgence
.

La premire chirurgie est une chirurgie de dcompression, et concerne les membres, le thorax ou labdomen. Elle a pour but de limiter la compression induite par ldme dvelopp dans les zones brles et autour des zones brles. Elle ralise une incision de la zone brle (escarrotomie) et du fascia (fasciotomie), en gnral latrale au niveau des doigts, des membres ou du thorax. Le chirurgien constate la restauration de la perfusion priphrique, et le pansement des incisions et de la brlure est ralis. On peut constater la restauration dune compliance thoracique satisfaisante et dune ventilation mcanique pression acceptable. Il sagit dune chirurgie urgente qui, si elle est indique, doit tre effectue dans les 12 premires heures. Elle peut tre ralise par un chirurgien orthopdiste sans comptence particulire concernant la chirurgie du brl. Il sagit dune chirurgie frquente dans un contexte de mdecine de catastrophe. Environ la moiti des patients chez qui une chirurgie de couverture sera ncessaire doivent bnficier dune chirurgie dcompressive [70].

Autres procdures chirurgicales


La colostomie de dcharge est propose pour viter la contamination fcale rpte des brlures prinales. Les brlures prinales peuvent concerner jusqu 20 % des patients dun centre spcialis. Le traitement conservateur consiste en des soins locaux aux antiseptiques, et une greffe diffre. Ce traitement peut tre pris en dfaut, avec volution vers une surinfection entrobactrie incontrlable. Utilise chez lenfant comme chez ladulte, la colostomie prsente une morbimortalit semblant moins importante que le risque de sepsis entrobactrie venant dune brlure prianale profonde [77, 78].
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Excision-greffe prcoce
Lexcision prcoce des brlures profondes est propose depuis 1970 [71]. Cette excision tangentielle permet la mise en place

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La ralisation dune colostomie au travers dune zone cutane couverte par autogreffe a t ralise semble-t-il sans difficult [77]. La trachotomie chirurgicale ou percutane est utilise comme chez les patients de ranimation lorsque la dure de ventilation prvisible excde 2 semaines [79]. Elle simplifie les soins, les anesthsies itratives pour pansements, la ventilation prolonge. La technique percutane semble prfrable, avec moins dinfections locales, et moins dinfections pulmonaires [80]. Elle peut tre ralise travers une zone brle. Lors de lsions palpbrales profondes, il est propos de raliser, aprs la phase ddme, cest--dire vers le 4e jour, une tarsorraphie temporaire ou blpharorraphie. Elle permet, dans un premier temps, la protection cornenne, et va prvenir la rtraction palpbrale et en limiter les squelles.

Ranimation la priode secondaire


La ranimation la priode secondaire est domine par les complications infectieuses et lvolution ventuelle vers le syndrome de dfaillance viscrale multiple, par lhypercatabolisme et la dnutrition, et par la gestion des actes chirurgicaux et des pansements.

Apports hydrolectrolytiques
Aprs la priode initiale marque par des apports hydrosods considrables, les besoins diminuent fortement lorsque les dmes cessent de progresser. Ces dmes vont diminuer en 1 semaine, avec remise en circulation des liquides stocks. Les besoins concernent lhydratation de base, majore des pertes par vaporation au travers de la brlure. Il est habituel dobserver des besoins faibles en sodium mais une majoration des besoins en potassium (souvent 120 mmol/j de potassium, soit 9 g de KCl). Les apports en phosphore et en calcium sont imprvisibles et doivent tre guids par les dosages plasmatiques. On peut estimer les besoins hydriques en fonction de la surface brle avec la formule suivante : besoins hydriques (en ml pour 24 heures) = 1 500 surface corporelle totale (m2) (besoins de base) + (35 + % de SC brle) 24 (pertes vaporatives) [81]. Lutilisation du lit fluidis comme support augmente les pertes par vaporation. Le volume de diurse horaire nest plus adapt aprs la phase initiale pour ajuster les apports. La polyurie osmotique est frquente, lie lhyperglycmie, aux apports en collodes, la nutrition. Un objectif adapt est un volume de diurse de 1 500 2 000 ml/j chez ladulte. La natrmie, les variations du poids, lexamen clinique, contribuent ajuster les apports hydrolectrolytiques. Le Tableau 3 dcrit les formules couramment utilises pour prescrire les apports hydriques et nutritionnels.

Nutrition
La brlure induit une priode dhypercatabolisme trs prolonge, avec un mtabolisme au repos neutralit thermique

qui reprsente, pour un brl avec 40 % de SC lse, 180 % des valeurs de base la priode initiale, 150 % pendant la priode de cicatrisation, et qui reste supranormal plusieurs mois aprs lagression (110 % 1 an) [82]. On observe un emballement du renouvellement des protines, une lipolyse et une noglucogense trs augmentes, et un profil hormonal qui favorise le catabolisme musculaire. La temprature centrale est maintenue 2 C au-dessus des valeurs de rfrence [83]. Lvolution naturelle du brl est un amaigrissement important, avec fonte musculaire majeure, mme en ralisant une alimentation orale maximale. Les complications infectieuses et le retard la couverture des zones brles augmentent lhypercatabolisme. linverse, lexcision-greffe prcoce la diminue [84]. Il est admis dvaluer les besoins caloriques du brl 25 kcal/kg/j plus 40 kcal par pour cent de SC brle par jour, ce qui correspond environ un doublement de la ration calorique normale pour une brlure de 45 % de SC. Une association alimentation entrale et parentrale prcoce ne semble pas bnfique [85], et la nutrition entrale totale prcoce a t crdite dune rduction de lhypercatabolisme dans deux tudes [86, 87] , ce que ne confirme pas une tude plus rcente [88]. Cette mthode reste pour lheure la rfrence, et une alimentation entrale continue prcoce permet de maintenir le poids antrieur. Ladministration parentrale est rserve aux patients chez qui la voie entrale est impossible ou limite (intolrance, ilus). Les besoins protiques sont importants, de lordre de 2 g/kg/j ; la ration calorique privilgie les glucides, avec un effet dpargne azote lorsque la fraction lipidique est limite 20 % des calories non protidiques [89]. Une tude clinique suggre un effet bnfique de la supplmentation en ornithine a-ctoglutarate (Cetornan) [90], les rsultats concernant la supplmentation en glutamine sont discordants [91, 92]. La supplmentation large en vitamines A, C et E, ainsi quen oligolments est logique, puisque des dficits prolongs sont habituellement observs chez le brl. Outre la nutrition, un certain nombre de mesures ont pour but le contrle de lhypercatabolisme. Le maintien temprature neutre (28 32 C), lexcision et la couverture prcoce, ainsi que le contrle des tats infectieux obissent ce but. Lautre approche est mdicamenteuse, avec comme but le contrle de laugmentation de la concentration des hormones cataboliques. Lhormone de croissance recombinante, linsulinelike growth factor (IGF-I), la parathormone, ont fait lobjet dinvestigations mais ne peuvent pas tre recommandes en raison de leurs effets secondaires. Ladministration dinsuline est aussi recommande comme pour tous les patients de soins intensifs, et a un effet anticatabolique [93]. La testostrone a galement un effet anabolisant, et son analogue strode, loxandrolone, a t value par une tude contrle sur une population de 14 enfants brls, par voie orale la dose de 0,1 mg/kg toutes les 12 heures, avec un effet favorable [94]. Le propranolol a galement fait lobjet dinvestigations cliniques, et est efficace et sr pour rduire la perte musculaire aprs brlure, chez lenfant, une posologie qui rduit la frquence cardiaque de 20 % [95].

Tableau 3. Apports hydrolectrolytiques et nutritionnels dun brl grave la priode secondaire (aprs la premire semaine).
Formule de calcul Apports hydriques (ml/j) lectrolytes 1 500 SCT + (35 + SCB) 24 Faibles besoins en sodium Forts besoins en potassium Phosphore et calcium imprvisibles Nutrition (kcal/j) 25 poids + 40 SCB Fraction lipidique 20 % des calories non protidiques Protides 2 g/kg
SCT : surface cutane totale en m2. SCB : surface cutane brle en % de SCT. Anesthsie-Ranimation

Exemple de calcul : brl de 70 kg, 1 m 80, 40 % de SCB 1 500 1,88 + (35 + 40) 24 = 4 600 ml 6 g NaCl 9 g KCl 25 70 + 40 40 = 3 350 kcal

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Gestion de linfection
Les infections acquises au cours de lhospitalisation en soins intensifs de brls sont frquentes puisquelles concernent 77 90 % des patients. Linfection est la principale cause de dcs des patients sans tares cardiaques ou pulmonaires prexistantes ou trs gs [96] . On observe les infections associes aux dispositifs invasifs, comme dans les autres services de soins intensifs, et les infections des brlures elles-mmes. Les donnes pidmiologiques provenant du National Nosocomial Infections Surveillance System donnent des valeurs de rfrence pour les densits dincidence, avec un taux rapport (entre 1992 et 2001 aux tats-Unis) de 12 infections pulmonaires pour 1 000 jours de ventilation mcanique, de 6,1 infections urinaires pour 1 000 jours de sondage urinaire, et de 7 bactrimies pour 1000 jours de cathtrisme vasculaire [97]. Ces chiffres sont les plus levs des services de soins intensifs pour les infections lies aux cathters vasculaires et urinaires, et sont parmi les plus levs pour les infections pulmonaires. Seuls les services traumatologiques ont des chiffres comparables. Pourtant, lutilisation de cathters est moins frquente dans les services de brls que dans les autres types de soins intensifs. Trois tudes prospectives rcentes, utilisant les dfinitions du Center for Disease Control (CDC), rapportent des densits dincidences plus leves encore, en particulier pour les infections pulmonaires (26 41 pneumopathies pour 1 000 jours de ventilation) [9699]. Une seule tude rapporte une densit dincidence trs basse (2,2 pisodes pour 1 000 jours de ventilation) lorsque les mmes critres sont utiliss. Toutefois, dans le mme travail, en utilisant les critres diagnostiques cliniques, la densit dincidence est comparable [100] . Le principal facteur de risque rapport est la prsence de lsions dinhalation [98]. La gestion de linfection nosocomiale lie aux dispositifs invasifs nest pas diffrente chez le brl par rapport aux autres services de soins intensifs. Il est recommand dutiliser des critres diagnostiques prcis, protocoliss, et de limiter les traitements antibiotiques aux patients prsentant ces critres. Le diagnostic clinique peut entraner une surestimation de linfection et des traitements injustifis [100]. Linfection de la brlure concerne 24 31 % des patients [96, 100]. Les critres diagnostiques ont t prciss : prsence de scrtions purulentes sur la brlure ; modification de son aspect ou dcollement de la greffe dans les 2 jours qui suivent sa pose ; prsence dun syndrome infectieux biologique [101]. La valeur respective de biopsies cutanes ou dcouvillonnages nest pas connue, la difficult pratique tant le choix de la localisation de la biopsie. Les micro-organismes les plus frquemment en cause dans les trois tudes prospectives dj cites sont le Staphylococcus aureus (la moiti des germes), le Pseudomonas aeruginosa et lAcinetobacter baumanii, suivis de lEnterobacter aerogenes. Les staphylocoques dors sont rsistants la mticilline dans environ la moiti des cas, le Pseudomonas aeruginosa rsistant la lvofloxacine et la ciprofloxacine dans un tiers des cas, la ceftazidime dans 15 % des cas [100]. Ltude ralise en Sude rapporte, linverse, une absence de rsistance des staphylocoques dors la mticilline et du Pseudomonas aeruginosa la ceftazidime [96]. Le Pseudomonas aeruginosa a un potentiel pidmique certain, avec plusieurs pidmies rapportes occasionnant des pisodes infectieux sur plusieurs mois, dans diffrents sites sur plusieurs patients [102]. Il existe des pidmies dans les units nutilisant pas la balnothrapie, mais cette thrapeutique semble responsable elle seule dpidmies et de transmissions croises. Une tude historique rapporte une rduction de la mortalit infectieuse, une rduction et un dlai plus long dapparition du Pseudomonas aeruginosa, une diminution des contaminations croises ce germe [102, 103] lorsque la balnothrapie nest pas employe. Il nexiste pas de donnes pour argumenter lutilisation prophylactique de traitements anti-infectieux. Toutefois, le portage dun Staphylococcus aureus ladmission est un facteur de risque dinfection au mme germe. Lradication de ce portage ladmission est suggre, et devrait faire lobjet dessais cliniques.

Finalement, la prise en charge de linfection de la brlure repose sur le choix du topique, la frquence des pansements, lisolement des patients (gants et blouses jetables), une utilisation restrictive des antibiotiques, des critres diagnostiques prcis des pisodes infectieux. Le dpistage ladmission des bactries multirsistantes, les prlvements bactriologiques priodiques y compris cutans font galement partie de cette prise en charge. Limiter la dure de ventilation et de cathtrisme vasculaire, valuer la densit dincidence par un recueil des pisodes infectieux et du nombre de jours de prsence des cathters vasculaires et de la ventilation compltent cette gestion de linfection.

Anesthsie du brl
La ralisation dune anesthsie concerne le brl tout au long de sa prise en charge : anesthsie pour le premier bilan lsionnel ladmission, anesthsie pour chirurgie dexcision-greffe, anesthsie parfois quotidienne pour les pansements successifs. Les changements physiopathologiques lis la brlure ont un impact significatif sur la ralisation de ces anesthsies, avec modification des voies ariennes, de la pharmacologie des produits, des accs vasculaires, et cela de faon trs variable et pas toujours prvisible selon la gravit de la brlure et le stade de lvolution de celle-ci.

Anesthsie, particularits du brl

Conduite tenir

Anesthsie pour excision-greffe, points cls Hmodynamique Deux accs vasculaires pour remplissage vasculaire rapide Instabilit importante lors de la stimulation, niveau de catcholamines endognes et exognes lev. Monitorage invasif souhaitable. Perte sanguine prvisible 1 l pour 10 % de surface brle excise. Ventilation La performance des respirateurs danesthsie peut tre insuffisante sil existe une atteinte pulmonaire il est prfrable dutiliser un respirateur de ranimation. Produits anesthsiques Succinylcholine contre-indique, augmentation des doses des curares non dpolarisants sauf le mivacurium. Augmentation des besoins en morphiniques.

Pharmacologie
Des modifications significatives de la pharmacologie sont prsentes ds que la brlure dpasse 15 % de SC [104], et elles sont dautant plus marques que les lsions sont tendues. Labsorption, la biodisponibilit, la liaison aux protines, la clairance des produits sont modifies [105]. la phase initiale, le dbit sanguin distribu aux organes est diminu, labsorption digestive ralentie. Une partie des produits fuit avec le plasma vers ldme. Mme si la fraction libre augmente par hypoalbuminmie, les modifications defficacit sont peu marques. la phase secondaire, le dbit cardiaque est augment, les dbits hpatiques et rnaux galement, et la clairance dlimination des produits en gnral augmente. On observe plutt une diminution de la dure daction des produits et une modification de leur hystrsis deffet (transfert du compartiment plasmatique au site daction). Ce dlai daction est augment pour les myorelaxants, et raccourci pour les hypnotiques. Cependant, il existe de grandes variations interindividuelles, qui rendent en pratique les modifications observes peu prvisibles [106].
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Lutilisation de la succinylcholine est rpute risque aprs une brlure thermique. Il existe en effet une prolifration des rcepteurs lactylcholine dans les zones de dnervation, lie galement la raction inflammatoire, et une surexpression de rcepteurs immature [107-110]. Ladministration de succinylcholine entrane une libration inhabituellement importante et durable de potassium, avec un risque dhyperkalimie menaante. Lutilisation de ce produit est contre-indique ds quil existe une brlure couvrant plus de 8 % SC, jusqu 18 mois aprs la brlure [111] . Lutilisation de succinylcholine reste possible au dcours immdiat de la brlure, et il est admis quon peut lutiliser au cours des 48 premires heures, en labsence dhyperkalimie [112, 113]. Pass ce dlai, lobtention dune myorsolution rapide, quivalente celle dun curare dpolarisant dans le cadre dune intubation, passe par lutilisation dune forte dose de rocuronium (1,2 mg/kg) [114] ou de mivacurium. Cette modification des rcepteurs lactylcholine entrane galement une rsistance aux curares non dpolarisants, dautant plus marque que la brlure est tendue. Le dlai dinstallation du bloc neuromusculaire est rallong et la dure daction du curare est rduite [110]. Cette rsistance initialement dcrite pour latracurium apparat cliniquement ds 30 % de surface cutane brle [115, 116]. Une augmentation des doses est ncessaire. On nobserve pas ces modifications avec le mivacurium, probablement par rduction de son mtabolisme du fait dune diminution des cholinestrases plasmatiques, corrigeant leffet de rsistance par augmentation du nombre des rcepteurs [117, 118]. Il nexiste pas de spcificit du brl vis--vis des agents anesthsiques volatils halogns qui sont tous utilisables. Le svoflurane offre probablement des avantages comme agent dinduction par inhalation chez ladulte avec des difficults prvues de laryngoscopie. Tous les agents intraveineux sont utilisables, en considrant la situation hmodynamique. La ktamine tait traditionnellement lagent de choix, pour la stabilit hmodynamique et ses effets antalgiques. En pratique, lanalgsie est rarement suffisante, et les effets psychodysleptiques doivent tre prvenus. Ltomidate est une alternative satisfaisante dans un contexte dhypovolmie. Le propofol et le thiopental sont parfaitement utilisables chez le patient stabilis. La brlure gnre un fond douloureux permanent, dintensit modre, sur lequel se surajoutent des accs hyperalgiques la mobilisation, aux pansements et au cours de la balnothrapie. Ces accs hyperalgiques ncessitent une analgsie mdicamenteuse puissante. Lutilisation de doses inhabituellement leves de morphiniques puissants simpose dans la plupart des cas. La pharmacocintique de la morphine ne semble pas modifie chez le brl [119], les rsultats sur des modifications pharmacodynamiques apparaissent discordants. Titrer les doses simpose donc en pratique.

ou trachotomis et linterrompre 4 heures chez le patient intuber. Ce jene de courte dure ne semble pas augmenter le risque dinhalation [121, 122]. On observe une thrombopnie la premire semaine, qui se corrige spontanment, et une anmie lie aux saignements et une diminution de la dure de vie des rythrocytes. Les temps de coagulation sont augments la phase initiale, puis existe un dsquilibre coagulolytique en faveur de la thrombose, avec diminution prolonge du taux des protines anticoagulantes (protines C et S, antithrombine). La prophylaxie de la maladie thromboembolique par hparinothrapie est donc habituelle et son interruption doit tre organise en fonction de la chirurgie et de lanesthsie choisie.

Anesthsie pour chirurgie dexcision-greffe


La chirurgie dexcision-greffe est une chirurgie hmorragique qui saccompagne dune instabilit hmodynamique lorsquelle est ralise prcocement et qui concerne volontiers plusieurs sites opratoires, le site des lsions traiter et les sites de prlvements cutans, souvent distance. Les besoins en produits sanguins peuvent tre anticips en fonction de la surface exciser. On attend un saignement de lordre de 1 l pour une excision de 10 % de SC chez ladulte [75]. Une commande prvisionnelle de sang est en pratique obligatoire, lhmatocrite de dpart tant en gnral bas. La multiplicit des sites impose des changements de posture et une scurisation des accs vasculaires et de la sonde dintubation par liens ou suture plutt que par adhsif.

Monitorage, accs vasculaire


Le monitorage lectrocardioscopique peut imposer lutilisation daiguilles insres en zone brle. Les lectrodes usuelles peuvent tre colles sur une peau brle mais elles se dcollent. La mesure de la saturation en hmoglobine peut tre ralise sur des sites alternatifs (oreille, cloison nasale, langue) ou dans lsophage [123]. Lutilisation dun saturomtre rflectance permet le recueil sur une zone cutane par lectrode colle (Oximax, Nellcor). La mesure de pression artrielle non invasive nest pas toujours ralisable, la prsence de pansements nautorisant pas linstallation du brassard. Lindication dune mesure invasive est large. Le monitorage de la temprature centrale, le rchauffement des zones non lses et accessibles, le maintien de la temprature du bloc opratoire entre 28 et 32 C sont recommands. Lvaluation de la volmie simpose chez les patients oprs prcocement, le choix du monitorage tant affaire dhabitude. Le cathtrisme cardiaque droit, ltude des variations de la pression artrielle pulse, le Picco sont utilisables. Deux voies veineuses sont un minimum pour toute chirurgie dexcision-greffe. Les patients brls sur de grandes surfaces ncessitent un accs veineux central, idalement en zone non brle.

valuation propratoire
La situation hmodynamique et respiratoire doit tre prcise avant la ralisation de lanesthsie. La prsence dune atteinte pulmonaire avec oxygnation dgrade et compliance pulmonaire basse impose des rserves sur lutilisation des respirateurs danesthsie. Il est conseill dutiliser un respirateur de ranimation, autorisant des rglages plus fins et une plus grande fiabilit dans la pression dlivre ds que la pression de plateau est proche de 30 cmH2O [120]. Lvaluation des voies ariennes et le dpistage des difficults dintubation font appel aux critres habituels. La prsence de brlures sur la face peut rendre difficile la ventilation par masque facial. La prsence de cicatrices ou de contractures chez le brl au stade des squelles est galement considrer, avec une ouverture de bouche ou une mobilit rachidienne souvent rduites. La dure du jene propratoire est volontiers rduite, puisquil est difficile datteindre les apports caloriques souhaits, chez ces patients hypercataboliques. Linterruption de la nutrition entrale continue doit donc tre minimale. On peut ne pas interrompre la nutrition entrale chez le patient intub
Anesthsie-Ranimation

Place de lanesthsie locorgionale


Lanesthsie locorgionale a lavantage thorique de procurer une excellente analgsie postopratoire. Elle est dun emploi difficile chez le brl, en raison de la multiplicit des sites opratoires, de la ncessit dune zone de ponction indemne de brlure ou ddme. La volmie incertaine la phase prcoce rend de plus difficile la gestion du bloc sympathique des anesthsies rachidiennes ou primdullaires. Lallongement des temps de coagulation et la thrombopnie lie la dilution initiale doivent tre galement considrs [124].

Anesthsie pour pansement de brlure


la phase prcoce, lanesthsie pour pansements, quotidienne, se ralise selon les mmes modalits que lanesthsie pour excision-greffe, sans le risque hmorragique. Le niveau analgsique requis est important. On peut observer, au fil des anesthsies successives, une tachyphylaxie aux agents anesthsiques et aux analgsiques morphinomimtiques, imposant une augmentation des doses.

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Le niveau danalgsie requis diminue habituellement avec la progression de la cicatrisation, et lanesthsie devient plus simple, rduite une sdation en ventilation spontane. Aprs quelques semaines, les pansements sont raliss sous majoration de lanalgsie, par morphine sous-cutane, sans accs veineux priphrique.

Conclusion
La prise en charge initiale des patients victimes de brlures graves a connu des progrs considrables depuis les annes 1960. Le traitement du choc initial, les progrs des traitements anti-infectieux locaux, lexcision-greffe prcoce ont fait reculer la dose ltale 50 des brlures (surface entranant 50 % de dcs) de 65 % en 1984 80 % dans les annes 1990 [19]. La mortalit stagne toutefois depuis 15 ans, et la place de linfection tardive voluant vers le syndrome de dfaillance multiviscrale reste importante. Les progrs attendus concernent une gestion plus efficace de linfection nosocomiale. Lmergence de nouveaux substituts dermiques pourrait, terme, augmenter les possibilits dexcision et de couverture prcoce, limite lheure actuelle par la disponibilit des zones donneuses. Le cot de ces produits est un obstacle leur diffusion. Le meilleur pronostic des brls graves a enfin en corollaire le plus grand nombre de patients aux squelles lourdes rhabiliter. Le parcours de soins de tels patients sinscrit sur des priodes de plusieurs annes, comprenant 12 mois 2 ans pour une consolidation, et des chirurgies correctrices ultrieures ventuelles.
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36-645-A-10 Ranimation et anesthsie du brl chez ladulte

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E. Cantais, Professeur agrg du service de sant des Armes, chef de service (emmanuel.cantais@free.fr). P. Goutorbe, Spcialiste des hpitaux des Armes. Y. Asencio, Assistant des hpitaux des Armes. A. Montcriol, Assistant des hpitaux des Armes. E. Meaudre-Desgouttes, Spcialiste des hpitaux des Armes. Service de ranimation brls, hpital dinstruction des Armes Sainte Anne, BP600, 83800 Toulon, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Cantais E., Goutorbe P., Asencio Y., Montcriol A., Meaudre-Desgouttes E. Ranimation et anesthsie du brl chez ladulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthsie-Ranimation, 36-645-A-10, 2007.

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Iconographie supplmentaire 3 L'oedme de la face s'installe en quelques heures et peut compromettre la permabilit des voies ariennes suprieures.
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Iconographie supplmentaire 4 La premire valuation impose un nettoyage complet, l'inventaire des lsions profondes, la dcision d'une chirurgie dcompressive ventuelle. Elle a lieu au mieux au bloc opratoire ou en salle de pansement quipe.
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Iconographie supplmentaire 5 Exrse des tissus dvitaliss, mettant nu la brlure et autorisant l'valuation prcise de la profondeur. Ici, deuxime degr profond, pas de saignement la scarification.
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Iconographie supplmentaire 6 Aprs nettoyage, application d'un topique (sulfadiazine argentique) en couche paisse.
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Iconographie supplmentaire 7 Brlure profonde de la main compromettant la perfusion des doigts (a). Incision de dcharge (b), qui libre la perfusion distale et limite la perte des extrmits du fait de l'effet garrot interne de l'oedme.
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Iconographie supplmentaire 8 Brlure profonde des deux jambes (a) et incision de dcharge (b).
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Iconographie supplmentaire 9 &#x0152;dme compressif du thorax qui compromet la ventilation mcanique (a). Incision latrale de dcharge (b), qui rtablit des pressions des voies ariennes sous ventilation mcanique normales.
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Iconographie supplmentaire 10 Autre exemple d'incision de dcharge, libration du canal carpien et de l'avant bras rtablissant la perfusion de la main.
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Iconographie supplmentaire 11 Excision tangentielle ralise sur la main, la brlure a t enleve et on voit le tissus sous-jacent, prt recevoir une greffe (a). Greffe dermopidermique (b), et rsultat fonctionnel un an (c).
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Iconographie supplmentaire 12 Excision tangentielle en cours de ralisation, au dermatome main.


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