A FUNO DO CONCEITO DE PLACEBO DO PONTO DE VISTA DA MEDICINA E DA PSICANLISE

Osvaldo Marba Ribeiro

Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Psicanlise de So Paulo

Avenida: Ana Costa, 205 - Santos/SP - CEP 11060-001. Fone: (013) 3234-1758 Fone/fax: (013) 3288-3621 E-mail: omr@sbpsp.org.br Junho de 2006

A FUNO DO CONCEITO DE PLACEBO DO PONTO DE VISTA DA MEDICINA E DA PSICANLISE Osvaldo Marba Ribeiro Tem sido comum que a mdia divulgue matrias sobre o fim da psicanlise ou da inutilidade desta, principalmente em relao ao desenvolvimento dos neurolpticos e antidepressivos que rapidamente trariam alvio aos indivduos com sofrimentos mentais. Psicanlise no compete com neurolpticos e abordagens que buscam cura e o alvio rpido com eliminao das angstias e dos sintomas. Ao contrrio, considera que as angstias e os sintomas tm um sentido e funo, e que a eliminao pura e simples deles impediria que se procurasse entender as reais razes desse tipo de sofrimento humano. Em psicanlise, consideramos que os sintomas neurticos e psicticos so originados de mtodos primitivos caractersticos da primeira infncia, usados para lidar com angstias, conflitos e dificuldades. Muitas vezes eles no esto adequados realidade e acabam gerando mais sofrimentos do que aqueles que procuraram evitar. A diferena entre psicanlise e outros atendimentos psicoterpicos no uma questo formal da freqncia com que se vai ao analista ou ao uso do div; o mtodo que diverge por considerar que os sintomas neurticos esto ligados a problemas inconscientes ocorridos durante seu desenvolvimento. Vista deste ngulo, a psicanlise vai muito alm de ser mtodo de abordagem teraputica. Ocupa-se de investigar e conhecer a natureza e o funcionamento da mente humana, a essncia da condio humana. (Castelo, 1997). O reconhecimento da importncia dos fatores mentais inconscientes no favorecimento ou no das doenas antigo e no feito apenas por psicanalistas; Claude Bernard, o mdico francs considerado o fundador da medicina experimental, manteve por dcadas uma controvrsia com Pasteur sustentando a convico de que a doena ameaa constantemente mas no toma raiz enquanto o terreno, o corpo, no for receptivo. Hoje em dia, bem aceito que o corpo ser mais ou menos receptivo conforme atitude mental da pessoa em questo Mario Santos Moreira, 1999, afirma: Se a predisposio individual a adoecer essencial na patologia do Homem Total, a doena nada mais representa do que o reencontro desta predisposio com uma circunstncia patognica, absolutamente individual, pessoal, rigorosamente inerente e intrnseca personalidade que soobrou em confronto com o estresse psicossocial e cultural que rompeu a homeostase da personalidade. O conceito de que o estresse psquico pode predispor doena fsica de sculos atrs, mas apenas recentemente atraiu a ateno da comunidade cientfica. Eventos determinantes de estresse, como o luto e o divrcio, tm como conseqncia a ansiedade e a depresso. Durante as ltimas dcadas, numerosos estudos relatam indicaes de que os estados psicolgicos e as doenas psiquitricas podem influenciar o comportamento imune. Muito embora exista considervel variabilidade nos dados, diversos estudos realizados encontraram que os indivduos deprimidos tm menor atividade imunolgica que os controles no-deprimidos. Ns estamos falando de mtodos de tratamento relativamente novos; a psicanlise recentemente completou 100 anos e as medicaes psiquitricas tem a metade disso pois a moderna psiquiatria comeou a tornar-se uma realidade na dcada de 50, com a descoberta da ao da clorpromazina sobre os estados da mente; a ela seguiram-se a fenelzina (IMAO), os triciclcos, os benzodiazepnicos, etc. Entretanto, convm manter na lembrana que nenhum tratamento mais antigo ou mais aceito que os tratamentos msticos e as curas divinas. Tambm a possibilidade de se interferir, momentaneamente ou permanentemente, sobre os processos psquicos atravs da utilizao de substncias estranhas ao organismo to antiga quanto a inveno do lcool e vem apaixonando o homem desde sempre.

Hoje em dia estamos vendo um grande avano das neurocincias, mas o que permanece na preferncia popular so as variaes de sempre das terapias alternativas, incluindo as de autocura pretensamente cientficas. Um exemplo a reportagem publicada no caderno [sinapse] da Folha de So Paulo de 28/10/2003, com o ttulo Nem Freud nem Prozac sobre o livro A nova medicina das emoes o Estresse, a Ansiedade e a Depresso sem Psicanlise nem Medicamentos, escrito pelo neuropsiquiatra David Servan-Schreiber, que afirma ter baseado suas pesquisas nas teorias do neurologista Antonio Damsio sobre a diviso do crebro em duas partes (a cognitiva e a emocional) e a capacidade do crebro emocional de influenciar as decises racionais. O Dr. David afirma: A idia de que se pode ser curado pela nutrio no nova, Hipcrates j dizia isso. Acupuntura, nutrio, exerccio fsico, nada disso novo. A coerncia cardaca inspirada em tipos de meditao que datam de 5.000 anos. O novo que comeamos a ter estudos cientficos que mostram que os mtodos funcionam. Em tese, Freud no concordaria com o Dr. David. Eu tambm no. Estou falando dele porque ele trouxe a baila os tratamentos alternativos e as neurocincias. Freud era mdico neurologista e constatou que existiam patologias que no eram explicadas pela medicina oficial da poca. Isto o levou a procurar estudar explicaes alternativas e a concluir que nenhuma delas era satisfatria, inclusive a hipnose que aparentemente curava; o problema que essa cura no era duradoura. Freud reconhecia o valor das tcnicas sugestivas e de mudana comportamental mas afirmava, com razo, que elas no alteravam, no atingiam o ncleo central das neuroses, somente o encobriam. Ele afirmava que, para curar, era necessrio atingir, despertar a emoo bsica que estava sendo vivenciada no momento da represso causadora da neurose ou, como se costuma dizer, teria que haver uma regresso at o ponto de fixao da neurose. Gabbard e Westen, 2003, escrevem que por anos, supomos que as intervenes mais importantes atingem os processos mais profundos, quer dizer, os mais profundamente inconscientes. Em parte, essa suposio de bom senso clnico. Experincias clnicas sugerem que focar primariamente em pensamentos ou sentimentos conscientes (como na terapia cognitiva para a depresso) tende a produzir somente mudanas de curto prazo, e estudos cuidadosos desta base de pesquisa para tais tratamentos sustentam este ponto de vista. Pesquisas recentes em neurocincia cognitiva sugerem porque este deveria ser o caso: processos implcitos so psicolgica e neurologicamente distintos dos processos explcitos, de maneira que, objetivando somente aqueles processos que alcanam uma ateno consciente, provvel deixar importantes redes de associao intocadas. Tudo que "cura" os sintomas sem interferir na estrutura inicial que deu origem doena, propicia a possibilidade dos sintomas voltarem piores. De certa maneira, o que foi dito acima explica porque o tratamento psicanaltico to demorado; no se contentando com o simples afastamento dos sintomas, ele vai mais fundo; sem destruir nada, procura fazer um trabalho de reconstruo a partir do que j existe. Uma autntica modificao da estrutura psquica s ser obtida mediante a transformao do superego. O xito teraputico decorre diretamente dessa transformao, dessa modificao da estrutura do superego primitivo, resultante da internalizao de um ego auxiliar inicial inadequado. (Andrade, 1993). Andrade refere-se a pais inadequados ou, como diria Winnicott, me no suficientemente boa. Freud disse, em relao psicanlise, que "sua inteno na verdade fortalecer o ego, tornlo mais independente do superego" (Freud, 1933a [1932] XXXI, pg. 80). Nesse ponto, cabe uma explicitao mais ampla para uma melhor distino entre psicanlise e mtodos teraputicos sugestivos. Para tal, usaremos uma analogia utilizada por Freud. Para ele, os mtodos que se utilizam da sugesto, poderiam ser comparados tcnica da pintura, enquanto a psicanlise poderia ser comparada tcnica da escultura. A pintura se caracteriza por colocar, sobre uma tela vazia e incolor, partculas coloridas at ento inexistentes. A sugesto agiria de

forma equivalente, posto que sua utilizao no se vincula a uma preocupao em elucidar a origem, a fora ou o sentido dos sintomas. Ela apenas supe que a sua utilizao deposite algo suficientemente forte que seja capaz de impedir a emergncia da idia patognica. Em contrapartida, a psicanlise, trabalhando como a escultura, retira da pedra tudo que encobre a superfcie da esttua nela contida (Freud, 1905 [1904] pg. 244). Agindo dessa forma, a proposta de seu mtodo procura antes de tudo entender o jogo das foras psquicas subjacentes aos sintomas. Assim, nada colocado de fora(1), mas a trama psquica que liga as idias patognicas submetida a um processo de desvelamento objetivando a dissoluo do conflito. Pode-se observar que, de forma diversa, ou at mesmo inversa, a um mtodo sugestivo, a anlise permite a identificao da dialtica da transferncia/resistncia. Se a sintomatologia desaparecer antes deste desvelamento, o psicanalista no se satisfaz pois credita essa ocorrncia transferncia do paciente. (Andrade, 1997)2. A anlise requer, para sua consecuo, que se penetre na estrutura mesma da neurose. Se tomarmos como termo comparativo a finalidade dos outros mtodos de tratamento psquico (a eliminao dos sintomas) podemos perceber que este tambm ocorre na psicanlise. Freud no o negou, muito ao contrrio. Apenas no era esta a questo que estava em pauta pois o que a psicanlise prope est em trabalhar com um mais alm disso. (Pinheiro, 1999). A questo ir, tambm, alm do que pode a simples medicao, porque, como nos mostra Andrade, A medicao psiquitrica tem reduzida possibilidade de xito quando desacompanhada da associao com mtodos psicoterpicos. evidente que no deve passar pela cabea de qualquer psicanalista que esses processos qumicos (medicamentos) possam modificar diretamente a substncia do psiquismo, que sabemos ser composta por registros de experincias afetivas (representaes) a mente essencialmente um processo histrico. Estas se situam no campo da psicologia, no qual o mtodo psicanaltico , de longe, o de maior alcance, abrangendo seus estratos inconscientes mais profundos. (Andrade, 1997). Entretanto, a experincia mostra que, na prtica, quase todos os doentes mentais so beneficiados por uma medicao adequada. Como explicar esse fato? Podemos dizer que os tratamentos medicamentosos psiquitricos so usados para manter o bom funcionamento dos componentes orgnicos do sistema nervoso central e que a medicao atua indiretamente nas funes da mente por sua ao nas estruturas que lhe do suporte (sinapses, conduo nervosa, hormnios, presso arterial, etc.). Deixando de lado, por um momento, o fator placebo e sugestivo, vamos colocar uma teoria que baseada em experincias clnicas; sabemos que diversos medicamentos interferem na propagao dos impulsos eltricos entre as sinapses dos neurnios e isso modifica o resultado final de nossa elaborao mental sobre eles (impulsos). Vamos dar um exemplo clssico mas pouco citado devido aos preconceitos que envolve. Em psiquiatria existem casos de depresso grave que no reagem a diversos antidepressivos; estes casos tem indicao de eletroconvulsoterapia porque, muitas vezes, o paciente sai do ECT livre da depresso, "curado" da depresso, como dizem os mdicos. Para o paciente e seus familiares um verdadeiro milagre. Temos conhecimento de um caso em que o paciente, durante muitos anos, foi tratado de sua depresso com choque e, aps cada sesso, ficava cerca de um ano sem sintomas depressivos. Como explicar o milagre? Porque o ECT to combatido? Se to bom, porque s usado em ltimo recurso? Vejamos o que dizem Neves e colegas, 2005, em artigo do Jornal Brasileiro de Psiquiatria: Cabe destacar que a ECT ainda pouco empregada em nosso meio, o que reflete o desconhecimento dos profissionais em relao eficcia e segurana dessa teraputica, assim como as percepes negativas e estigmatizantes sobre a tcnica pelo leigo. Comumente o procedimento postergado em favor de medidas aparentemente menos agressivas, como
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Um bvio exagero pois a Inter-relao analista-analisando a base do sucesso psicanaltico; entretanto, a anlise deve ser centrada nas motivaes do analisando. Na medida do possvel, o analista no deve colocar sua problemtica e/ou seus pontos de vista pessoais. 2 Como veremos adiante, essa ocorrncia no deixa de ser um efeito placebo. (Notas do autor).

intervenes farmacolgicas, negligenciando o fato de que h riscos considerveis com o uso de determinadas medicaes. O ECT foi combatido tambm porque era muito usado como forma de castigo para pacientes rebeldes, como tortura. Hoje em dia possvel usar-se o ECT sem que o paciente sinta-se castigado ou violentado. Ento, porque no usado com mais freqncia? porque age nas conexes entre os neurnios e, se usado seguidamente, leva perda da memria. O efeito adverso mais importante da ECT consiste no dficit de memria, que se apresenta como confuso ps-ictal, amnsia retrgrada e/ou antergrada, ou, ainda, em uma minoria de pacientes, como um dficit de memria subjetiva de longa durao (difcil de detectar e quantificar objetivamente). De fato, as amnsias antergrada e retrgrada costumam persistir por 1 a 6 meses aps o trmino das sesses de ECT, e, em geral, a aquisio e reteno de novas memrias, assim como a memria de longo prazo, no sofrem prejuzo irreversvel. (...) Nosso estudo no objetivou esclarecer aspectos fisiopatolgicos dos transtornos psiquitricos, nem elucidar os mecanismos de ao da ECT. De fato, estas questes permanecem em aberto, sem uma resposta nica e incontestvel, facilitando, deste modo, as resistncias utilizao do mtodo. (Moser, Lobato e Belmonte-de-Abreu, 2005). Ns acreditamos que essa ao malfica que atinge a memria a razo do milagre; o choque apaga as conexes mais recentes que so muito menos estveis que as antigas ( pela mesma razo que os velhos senis no lembram dos fatos acontecidos ontem mas relembram com detalhes coisas acontecidas em sua juventude). Assim, simplificando, aps o choque as sinapses neuroniais passariam a funcionar como "antigamente" e o paciente sai da crise. Estar curado mesmo? Muitos diro que sim. Ns, psicanalistas dizemos que no, que saiu da crise porm no est curado porque todas as razes e motivos que o levaram crise subsistem e, mais dia, menos dia, ele apresentar os sintomas novamente. Algo semelhante ocorre com os tratamentos mdicos das lceras e as recidivas que costumam acontecer trata-se e cura-se a lcera, mas no suas causas. Psicoterapias sugestivas, hipnotismo e placebos, tal como os medicamentos, atuam a partir de estmulos externos que atingem a mente. Entretanto, diferem dos medicamentos porque no podem, por si s, produzir nenhuma mudana fisiolgica. As mudanas s acontecem porque a mente acredita que devam acontecer; essa crena toca em pontos chaves do organismo e a ao desses pontos chaves desencadeia as alteraes. A sintomatologia pode desaparecer mas ser que a doena tambm desaparece? comum pessoas com diagnstico de cncer recorrerem a intervenes msticas e se declararem "curadas", apresentarem um aspecto mais saudvel durante um perodo mais ou menos prolongado e, depois morrerem de um cncer que poderia ter sido extirpado em uma cirurgia convencional. Foi por perceber que o hipnotismo e outros tratamentos alternativos sugestivos eliminam os sintomas da doena, mas no curam que Freud desistiu de seu uso. Tambm os psiquiatras j admitem que existe algo alm e acima das estruturas qumicoorgnicas. Na revista ABP-APAL, 1993, lemos que ao deixar bem claro que sintomas podem ser removidos quando se usa um psicotrpico, a psicofarmacologia abre avenidas para a investigao de causas primeiras, ao mesmo tempo em que confirma a multicausalidade dos distrbios psquicos: um mesmo medicamento, no mesmo indivduo, age de maneira diversa em situaes diferentes, o tnus psicolgico do indivduo influencia os efeitos medicamentosos. (Bueno, 1993). Pela mesma razo, a medicao prescrita por um mdico de nossa confiana geralmente atua bem; a mesma medicao receitada por um profissional que no confiamos, pode no apresentar efeitos to benficos. Essa hiptese obteve uma forte confirmao com a descoberta e os estudos do efeito placebo que reafirmaram os estudos sobre reflexo condicionado. Em 1975, Robert Ader e Nicolas Cohen, da Universidade de Rochester, injetaram em ratos a droga imunossupressora ciclofosfamida e, ao mesmo tempo, colocaram um novo sabor sacarina na gua dos animais, observando que, aps algum tempo, os ratos estavam

suprimindo a imunidade apenas com o sabor da sacarina. O raciocnio tornou-se claro: os animais associaram a sacarina aos efeitos da ciclofosfamida, ou seja, nuseas e supresso imunolgica; os ratos estavam suprimindo a imunidade apenas com o sabor da sacarina. Haviam criado um placebo e demonstrado pela primeira vez que o sistema imunolgico podia sofrer influncia do crebro. Tal placebo atua a partir da mente. Se no houvesse crenas se o organismo no conferisse ao placebo o poder de atuar no haveria placebos. O experimento explicita as possibilidades da mente induzir uma resposta corporal a partir de eventos no reais, presentes to somente em sua memria, em sua imaginao. Constatamos aqui, tambm, a evidncia experimental de uma comunicao entre a psique e o sistema imune, uma vez que este reage de acordo com a crena e a expectativa da pessoa, demonstrando assim, que embora esses processos corporais ntimos funcionem independentes de nossa vontade, eles podem ser influenciados pelo que imaginamos ou acreditamos. (De Marco, 1996). Todo placebo um fenmeno mente-corpo e o condicionamento uma importante fonte de placebos (ou seja, de crenas que engendram placebos). (De Marco, 1996) e (Arruda, 1993). J em 1927, Freud escrevia: Chamamos de crena a uma iluso quando uma satisfao de desejo for um fator predominante na sua motivao. Hoje em dia lidamos com um aumento das doenas psiquitricas, principalmente a depresso, ao mesmo tempo em que se comprova a importncia do atendimento psicolgico. Inmeros casos de depresso que no respondem a tratamento medicamentoso so beneficiados por qualquer atendimento psicolgico, principalmente os de base analtica, na nossa opinio, embora a quase totalidade dos psiquiatras costume citar mais freqentemente a psicoterapia comportamental. . O que aceito sem restries que, atualmente, no admissvel um estudo de medicamentos antidepressivos que no leve em conta o efeito placebo pelos motivos expressos nos exemplos abaixo: A depresso a doena psiquitrica mais comum, 13-20% da populao (depresso intensa de 1,5 a 5%). Freqentemente resulta num trio de sintomas, com sentimentos de culpa sobre o passado, melancolia no presente e ansiedade quanto ao futuro. A importncia da relao mdico-paciente provavelmente maior na depresso do que na maioria das outras doenas. Numerosos ensaios duplos-cegos controlados com placebo e realizados com antidepressivos mostraram que de 20 a 40% dos pacientes podem ser completamente curados apenas por meio de uma abordagem simptica e controle cuidadoso pelo mdico. A farmacoterapia adicional pode aumentar o ndice de sucesso para cerca de 50-80% dos pacientes. No caso da farmacoterapia, deve ser levada em considerao a atitude do paciente em relao ao medicamento. O controle mdico e psicoteraputico nas formas leves e moderadamente graves da doena melhor realizado pelo mdico da famlia, e tem influncia decisiva no sucesso do tratamento. (...) A ateno pessoal e a compreenso demonstradas pelo mdico durante a consulta, provocam uma melhora clinicamente relevante em cerca de um de cada dois pacientes com depresso. Os estudos duplos-cegos controlados com placebo so, por isso mesmo, essenciais para se avaliar a atividade dos antidepressivos. (Divulgao da Biosinttica Jarsin 300 Hypericum perforatum LI 160, 1998). A medicina usa placebos, mas no os explica em sua profundidade porque os placebos atuam a partir da mente; eles atuam no organismo, mas atravs do psquico. Podemos dizer que a neurofisiologia, desde Pavlov, descreve o que ocorre mas no explica porque o placebo parece funcionar pelo mesmo esquema que o reflexo condicionado. Por outro lado, um processo de tratamento que envolva ateno, cuidado, afeio, etc. para o paciente, que seja encorajador e alimente esperanas, pode por si s disparar reaes fsicas no corpo, que promovem a cura. As mudanas fsicas obviamente no so causadas pela substncia inerte em si, ento qual o mecanismo que explicaria o efeito placebo? Alguns pensam que o toque, o cuidado, a ateno,

alm da esperana e encorajamento dados pelo terapeuta, afetam o humor da pessoa tratada, que isso dispara mudanas fsicas, como a liberao de endorfinas. O processo reduz o estresse e a reduo do estresse previne, ou desacelera, a ocorrncia de futuras mudanas fsicas prejudiciais. Essa hiptese explicaria como remdios homeopticos inertes (inertes para os que no acreditam em homeopatia) e as terapias questionveis de muitos dos praticantes da sade "alternativa" so muitas vezes eficazes, ou tidos como eficazes. Ela explicaria tambm por qu plulas ou procedimentos usados pela medicina tradicional funcionam, at que seja demonstrado que no possuem valor. Falamos vrias vezes em placebo. O que placebo? "Placebo qualquer tratamento que no tem ao especfica nos sintomas ou doenas do paciente, mas que, de qualquer forma, pode causar um efeito no paciente. Efeito placebo quando se obtm um resultado a partir da administrao de um placebo. Quando um medicamento receitado ou administrado a um paciente, ele pode ter vrios efeitos. Alguns deles dependem diretamente do medicamento, ou seja, de sua ao farmacolgica. Existe, porm, um outro efeito, que no est vinculado farmacologia do medicamento, e que tambm pode aparecer quando se administra uma substncia farmacologicamente inativa. o que denominamos "efeito placebo". Toda medicao administrada, alm do seu efeito real farmacolgico, tem tambm um efeito placebo, e eles dificilmente podem ser separados um do outro. Surge ento a pergunta: se o efeito placebo no deriva de uma ao provocada no organismo do paciente, de onde vem ele? Chegamos a uma explicao fisiolgica bastante convincente sobre o efeito placebo: trata-se de um efeito orgnico causado no paciente pelo condicionamento pavloviano ao nvel de estmulos abstratos e simblicos. Segundo essa explicao, o que conta a realidade presente no crebro, no a realidade farmacolgica. A expectativa do sistema nervoso em relao aos efeitos de uma droga pode anular, reverter ou ampliar as reaes farmacolgicas desta droga. Pode tambm fazer com que substncias inertes provoquem efeitos que delas no dependem. (Amaral e Sabbatini, 1999). Demetrio, do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP, escreveu: recentemente conduzi, como investigador principal, uma pesquisa clnica em que pacientes no-psiquitricos (mulheres menopausadas normais) receberam, de forma duplo-cega, placebo ou reposio hormonal usual para pacientes na menopausa. No nvel dos sintomas psquicos (objetivo explcito da pesquisa), a melhora foi idntica em ambos os grupos. (...) Para complicar o quadro, porm, as mesmas pacientes apresentaram melhora robusta e consistente de sintomas fsicos de menopausa (tais como ondas de calor, sudorese noturna, etc.), semelhante nos dois grupos. (...) fica patente que o efeito-placebo precisa ser reavaliado. A resposta placebo em transtornos de humor (especialmente em episdios depressivos) pode chegar a 50%. Placebo efetivamente funciona em alguns casos e algumas circunstncias, e esse real funcionamento constitui vasto campo a ser explorado. (Demetrio, 2001). Talvez seja possvel defender que, do ponto de vista biolgico o placebo funcione pelo mesmo esquema do reflexo condicionado e, do ponto de vista psicanaltico, que o efeito placebo guarde um relacionamento profundo com a satisfao alucinatria dos desejos da teoria freudiana. Uma investigao dos povos primitivos mostra a humanidade inicialmente aprisionada pela crena infantil em sua prpria onipotncia. Toda uma gama de processos mentais podem ser ento compreendidos como tentativas de negar tudo o que pudesse perturbar esse sentimento de onipotncia e impedir assim que a vida emocional fosse afetada pela realidade, at que esta pde ser mais bem controlada e utilizada para propsitos de satisfao. Ao investigar a relao da natureza humana com a realidade, Freud (1911) considera que, nos momentos iniciais, a atividade psquica se afasta de qualquer situao de desprazer, busca a satisfao imediata, recorrendo satisfao alucinatria como recurso para evitar a frustrao. Mas, ao mesmo tempo refere que a predominncia exclusiva do princpio de prazer inviabiliza

qualquer possibilidade de sobrevivncia e o psiquismo se volta aos aspectos de realidade, renunciando ao prazer imediato pelo prazer adiado. Por exemplo, o beb alucina o seio, por meio dessa alucinao realiza seu desejo de mamar e fica momentaneamente satisfeito; o problema que seu organismo no recebeu leite e a fome logo retorna mais intensa at que, ao invs de alucinar, ele de fato receba o alimento. Da mesma maneira, na cirurgia mstica do cncer, parece que ocorreu uma cura, mas o efeito placebo no perdura por longo tempo e o paciente termina por morrer do tumor que ele julgava extirpado a no ser que ainda exista possibilidade de recorrer ao tratamento mdico convencional. O delrio alucinatrio atua indiretamente nas estruturas do corpo por sua ao na mente, que, atravs das emoes, interfere nas funes dos diversos rgos (taquicardia, descargas de adrenalina, acelerao do peristaltismo gstrico e intestinal, aumento ou diminuio na produo de hormnios, etc.), mas sua capacidade de conseguir uma mudana estrutural do superego ou uma mudana concreta da realidade externa bastante limitada. Na ausncia dessas mudanas arriscado pensarmos em cura definitiva porque com a mesma estrutura mental e o mesmo tipo de realidade externa de se prever o retorno dos mesmos sintomas, iguais ou piorados. Julgamos importante ressaltar que falarmos de mente e corpo no implica em adeso filosofia dualista. Por isso, finalizamos com uma citao do psicanalista Bion: til, s vezes, falar sobre corpo e mente. Na realidade esta diviso no existe, apenas a utilizamos como mtodo conveniente para falar neste assunto. O que existe o self que engloba o corpo e a mente. (Bion, 1978).

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A FUNO DO CONCEITO DE PLACEBO DO PONTO DE VISTA DA MEDICINA E DA PSICANLISE Osvaldo Marba Ribeiro O reconhecimento dos fatores mentais inconscientes no favorecimento ou no das doenas levou Freud a afirmar que para curar era necessrio atingir a emoo bsica que estava sendo vivenciada no momento da represso causadora da neurose. Os tratamentos psiquitricos e os sugestivos agiriam como na metfora freudiana da pintura, encobrindo os sintomas e dariam uma impresso de cura, mas no alterariam a estrutura que propiciou o aparecimento dos sintomas. O paciente saiu da crise, porm no est curado porque todas as razes e motivos que o levaram a crise subsistem e, mais dia, menos dia, ele apresentar os sintomas novamente. O placebo assemelha-se ao hipnotismo, s terapias sugestivas porque no podem, por si s, produzir nenhuma mudana fisiolgica. As mudanas s acontecem porque a mente acredita que devam acontecer. O corpo reage de acordo com a crena e a expectativa da pessoa. Todo placebo um fenmeno mente-corpo e o condicionamento uma importante fonte de placebos (ou seja, de crenas que engendram placebos). A medicina usa placebos, mas no os explica em sua profundidade porque os placebos atuam a partir da mente; eles atuam no organismo, mas atravs do psquico. Podemos dizer que a neurofisiologia, desde Pavlov, descreve o que ocorre mas no explica porque o placebo parece funcionar pelo mesmo esquema que o reflexo condicionado. Surge ento a pergunta: se o efeito placebo no deriva de uma ao provocada no organismo do paciente, de onde vem ele? Chegamos a uma explicao fisiolgica bastante convincente sobre o efeito placebo: trata-se de um efeito orgnico causado no paciente pelo condicionamento pavloviano ao nvel de estmulos abstratos e simblicos. Segundo essa explicao, o que conta a realidade presente no crebro, no a realidade farmacolgica. A expectativa do sistema nervoso em relao aos efeitos de uma droga pode anular, reverter ou ampliar as reaes farmacolgicas desta droga. Pode tambm fazer com que substncias inertes provoquem efeitos que delas no dependem. (Amaral e Sabbatini, 1999). Talvez seja possvel defender que, do ponto de vista biolgico o placebo funcione pelo mesmo esquema do reflexo condicionado e, do ponto de vista psicanaltico, que o efeito placebo guarde um relacionamento profundo com a satisfao alucinatria dos desejos da teoria freudiana. O delrio alucinatrio atua indiretamente nas estruturas do corpo por sua ao na mente, que, atravs das emoes, interfere nas funes dos diversos rgos (taquicardia, descargas de adrenalina, acelerao do peristaltismo gstrico e intestinal, aumento ou diminuio na produo de hormnios, etc.), mas sua capacidade de conseguir uma mudana estrutural do superego ou uma mudana concreta da realidade externa bastante limitada. Na ausncia dessas mudanas arriscado pensarmos em cura definitiva porque com a mesma estrutura mental e o mesmo tipo de realidade externa de se prever o retorno dos mesmos sintomas, iguais ou piorados. Unitermos: placebo reflexo condicionado satisfao alucinatria - delrio