GUA N 2 ODONTOPEDIATRA.

ADAPTACIN DEL NIO A LA ODONTOLOGA.

DRA. ALEJANDRA CANTARERO C.

ODONTOPEDIATRA. FACULTAD DE ODONTOLOGA. SEDE SANTIAGO. UNIVERSIDAD SAN SEBASTIN.

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REACCIONES DE LOS NIOS A LA EXPERIENCIA ODONTOLGICA.

INTRODUCCIN. El xito de la prctica odontolgica en nios depende no slo de las habilidades tcnicas del odontlogo, sino tambin de su capacidad para lograr y mantener la cooperacin del infante. La mayora de los nios se esfuerzan por ser cooperadores; en estos casos el profesional deber apoyar su conducta. Sin embargo, cuando un nio no coopera, dicha conducta debe ser modificada y controlada. Hay muchos factores que influyen sobre las actitudes de un nio hacia la odontologa y su conducta en el ambiente odontolgico. Trataremos las respuestas comunes de los nios a la odontologa identificando algunas de las variables que inciden en sus reacciones a la experiencia odontolgica. Dr. Louis W. Ripa.

ANSIEDAD. La visita odontolgica provocar un cierto grado de aprensin o ansiedad, en casi todos los nios. Esto es especialmente as en el nio preescolar, quien puede experimentar no slo temor de posible dolor o dao y miedo a lo desconocido, sino tambin un temor de separacin de la madre. El odontlogo que trata nios debe recordar que la ansiedad, per se, es una respuesta normal y realmente necesaria en muchas situaciones; a fin de mantener la seguridad del individuo. Los nios responden a las situaciones de estrs enfrentndolas. Hacer frente a una situacin incluye los procesos mentales y emocionales internos de un individuo y sus respuestas de conducta externas, y pueden ser estimulados por sucesos externos o por conflictos internos. La conducta externa, sin embargo, es la nica respuesta que los odontlogos pueden observar, y que comnmente logra ser evaluada. Un nio puede responder a una visita odontolgica por una Dra. ALEJANDRA CANTARERO C. 2

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dominacin activa, aceptndola pasivamente, o rechazando la situacin. No es la ansiedad en s lo que determina el tipo de paciente odontolgico, sino la manera de asumir sus miedos. La mayora de los nios que enfrenta una visita odontolgica demostrar una conducta de acuerdo con su edad y nivel de madurez emocional. Algunos respondern recurriendo a una conducta no cooperadora o interruptiva. Existen muchas razones para ello. Pueden ser simplemente demasiado pequeos y emocionalmente inmaduros como para comprender la necesidad del tratamiento odontolgico. Para otros nios, podra estar faltando la disciplina parental; o , contrariamente, ser demasiado severa. En cualquier caso, la madurez emocional y la capacidad de asumir nuevas situaciones con el uso de una conducta aceptable, puede estar impedida. Los nios mayores quiz desarrollaron temor al tratamiento odontolgico porque un padre le transmiti, inadvertidamente, sus temores o por haber escuchado historias sobre la odontologa de sus hermanos o pares. Ellos podran estar asustados debido a experiencia previas en la consulta de un mdico, hospital o en otra consulta odontolgica. Los temores que un nio ha adquirido por la sugerencia de otros son llamados temores subjetivos, mientras que aquellos que resultan de la verdadera experiencia son llamados temores objetivos. Los temores subjetivos son , a menudo, ms intensos, ya que fcilmente son magnificados por la imaginacin de un nio.

ACTITUDES DE LOS NIOS HACIA LA ODONTOLOGA. La actitud ha sido definida como una disposicin, inclinacin o tendencia a actuar hacia elementos internos o externos de acuerdo con la familiarizacin del individuo. Esta actitud depende tanto de la interpretacin del sujeto de una situacin dada, como de su reaccin emocional hacia ella. Por eso, Mc Dermott, sostiene que las actitudes de los nios hacia la odontologa son, en gran medida, formadas por el significado emocional del suceso y variarn de acuerdo con la etapa de su desarrollo emocional. Varios investigadores han encontrado que las actitudes de los nios del nivel preescolar al bsico son muy positivas con respecto a la odontologa.

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Stricker y Howitt, en un estudio de 88 nios preescolares y de jardn infantil, la mitad de los cuales haban tenido una experiencia odontolgica previa, consideraron que slo 14 de ellos (16%) eran levemente recelosos. Por consiguiente, dedujeron que: El estereotipo popular sobre el temor del nio al odontlogo tiene poco fundamente en nuestros datos. Klein, que analiz las composiciones y dibujos de nios ingleses sobre el tema, Una visita al dentista encontr, en su estudio, que los nios de jardn de infantes ostentaban una conducta defensiva, mientras que en general, los provenientes de escuelas bsicas exhiban una actitud positiva respecto a la odontologa. Crea que esto era debido a que los nios de escuelas bsicas estaban emocionalmente equipados para enfrentar una situacin posiblemente provocadora de temor, mientras que los otros, de jardn infantil, no lo estaban. Fadden, ha estudiado las respuestas a cuestionarios de 706 nios de jardn infantil. Encontr que al 86% le gustaba su dentista y al 42% le gustaba asistir a una visita odontolgica. Esta impresin favorable al odontlogo concuerda con los hallazgos posteriores de Rosenzweig y colaboradores, quienes han informado que los nios de escuelas bsicas piensan en sus odontlogos como un amigo ms que como un individuo que ejerce poder o control sobre ellos. Fadden,

encontr que la mayora de los nios tenan un conocimiento razonablemente preciso de lo que hace un odontlogo, y tambin haban desarrollado gustos y disgustos sobre la visita odontolgica.

Tabla n1. Gustos y disgustos de la visita odontolgica. Fradden. GUSTOS

Una sala de espera interesante, incluyendo libros de cuentos y de historietas, revistas y una pecera. Msica funcional. Ser llamados por el nombre. Que el odontlogo hable mientras trabaje. Las explicaciones de los procedimientos odontolgicos por el odontlogo. Mirar en un espejo mientras el odontlogo trabaja. Tener una seal para que el odontlogo deje

DISGUSTOS
Que se les haga esperar.

Una sala de espera no atractiva. El olor de la consulta o el aliento del odontlogo. Los rollos de algodn. El fresado La luz operatoria en los ojos Las mentiras sobre un procedimiento doloroso.

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de fresar. Que se le diga que ha sido un buen paciente. Un regalo postoperatorio.

Que se burlen de l. Ser reprendidos por el odontlogo. Que se les hagan preguntas cuando la boca est llena. Ser comparados con otros nios. Informes desagradables a los padres.

RESPUESTAS FISIOLGICAS. Para evaluar ms objetivamente las reacciones de los nios a la experiencia odontolgica, varios investigadores controlaron sus respuestas fisiolgicas. La transpiracin y el ritmo cardiaco son dos actividades fisiolgicas frecuentemente controladas. La transpiracin aumenta cuando un individuo se hace aprensivo. Este aumento puede ser detectado por un galvanmetro, que mide la resistencia disminuida de la piel hmeda a los impulsos elctricos. El ritmo cardiaco tambin aumenta con la aprensin. Puede ser controlado simplemente y sin dificultades por un dispositivo fotoelctrico, insertado a un dedo, que transmite a un polgrafo modificado. La cantidad de sangre en el lecho capilar distal del dedo controlar la cantidad de luz que alcanza la fotoclula, y cambia as el impulso elctrico del dispositivo registrador. Usando test escritos, Howitt y Stricker comprobaron por primera vez los niveles de ansiedad y madurez intelectual de 88 nios de 4 a 7 aos 8 meses. Los pequeos se identificaron como teniendo cifras altas o bajas de ansiedad. Ellos fueron subsiguientemente colocados en situaciones de control o de tratamiento y sus ritmos cardiacos fueron controlados. Los nios del grupo control se sentaron en el silln dental en presencia de un odontlogo, pero no recibieron ningn tratamiento. El grupo de tratamiento fue sometido a un examen con espejo y sonda, y se les pincharon dos veces las encas con la sonda. En la situacin de control, los nios con cifras de ansiedad inicialmente bajas mostraron ritmos cardiacos ms altos que los nios con ansiedad en un comienzo alta. Contrariamente, en la situacin de tratamiento, los nios con niveles de ansiedad bajos tenan ritmos cardiacos altos. Los investigadores creyeron que la ansiedad en la situacin de control se debi a que el nio fue colocado en una posicin con poca explicacin y estructura, y esta

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inseguridad causaba los ritmos cardiacos ms altos en los nios que tenan bajas cifras iniciales de ansiedad en su test escrito. La situacin de tratamiento, sin embargo era ms explicita, debido a que se u saba un enfoque de Decir, mostrar y hacer, durante el procedimiento del examen. En este estado de estructuracin, los nios se tornaban menos ansiosos, eran ms capaces de enfrentar la situacin, y tenan correspondientemente una disminucin fisiolgica de sus ritmos cardiacos. Estos resultados indican la necesidad de establecer un ambiente estructurado con una explicacin adecuada, a fin de apoyar el esfuerzo del nio durante la experiencia odontolgica. Myers y colaboradores, han evaluado tambin las respuestas fisiolgicas de los nios a una variedad de experiencias durante una sesin de tratamiento odontolgico. La edad promedio de los nios oscilaba alrededor de 9 aos, y todos haban recibido previamente tratamiento odontolgico. El ritmo de pulso ms alto ocurri durante el periodo preinyeccin. Adems los investigadores hallaron que los nios que reciban un anestsico tpico tenan un ritmo de pulso ms alto que el grupo que no lo recibi antes de la inyeccin. La mayor anticipacin de los nios y su respuesta neural simptica asociada fue considerada responsable de los ritmos de pulso ms altos en los nios que

admitieron el anestsico tpico. Cuando fueron preparadas las cavidades, haba disminuido el ritmo del pulso. Esta disminucin puede reflejar la relajacin del paciente despus de la anestesia local y darse cuenta que la preparacin de la cavidad no es dolorosa.

LLANTO EN LA CONSULTA ODONTOLGICA. No es raro ser testigos de un nio que llora mientras est en el silln dental. Todo llanto, sin embargo, no deber comunicar el mismo mensaje al odontlogo. Elsbach ha descrito cuatro tipos de llanto de los nios: el llanto obstinado, el llanto de temor, el llanto por dao y el llanto compensatorio. Los odontlogos debern aprender a diferenciar entre estos distintos patrones de llanto a fin de responder apropiadamente a cada nio.

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El nio que tiene un berrinche para impedir el tratamiento odontolgico muestra un llanto obstinado. Este llanto es fuerte, de tono agudo, y ha sido caracterizado como una sirena. Esta forma de beligerancia representa la respuesta externa del nio a su ansiedad en la situacin odontolgica. La conducta beligerante debe ser manejada antes que el tratamiento odontolgico puede progresar. El llanto por temor est comnmente acompaado por un torrente de lgrimas y sollozos convulsivos, como buscando aire. El nio que emite este tipo de llanto ha sido abrumado por la situacin y no puede ser manejado con las mismas tcnicas que el nio beligerante. Es responsabilidad del odontlogo inspirar confianza en el nio atemorizado con una serie de experiencias odontolgicas cuidadosamente estructuradas que permitan al nio enfrentar la situacin. El llanto por dao puede ser fuerte; ms frecuentemente, sin embargo, va acompaado por un pequeo lloriqueo. La primera indicacin de que el nio est incmodo puede ser una sola lgrima del ngulo del ojo y corre por su mejilla. El llanto por dao es fcilmente identificado debido a que el nio dir voluntariamente o cuando es interrogado, que le est haciendo doler. Algunos chicos pueden estar sufriendo dolor pero controlar su actividad fsica, de modo que el odontlogo no se da cuenta de que existe un problema. Cuando se reconoce que el nio est con dolor, hay que detener el procedimiento odontolgico, y lograr un control satisfactorio de aqul. Elsbach, describe el llanto compensatorio como no realmente un llanto, sino como un zumbido montono que el nio emite para amortiguar el ruido de l fresa. Si bien puede resultar fastidioso al odontlogo, sta es la manera con que el nio enfrenta lo que considera un estmulo auditivo desagradable. El profesional debe reconocer el llanto compensatorio como un ardid, desarrollado por el infante, para asumir la ansiedad que est experimentando. Se trata de una estratagema exitosa de enfrentamiento y , por ende, el odontlogo no debe intentar detenerla.

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REACCIONES A LA PRIMERA VISITA ODONTOLGICA. Se recomienda, generalmente, que la primera visita al odontlogo de un nio sea no ms tarde de los 3 aos. Varios investigadores han intentado evaluar la conducta de los nios preescolares o mayores durante su primera visita odontolgica, adems de identificar los factores que influyen en su conducta. Casi siempre el grado de cooperacin exhibida por los nios preescolares en la primera visita es alto. A menos que el pequeo se presente con un problema dental agudo, la primera visita comnmente implica slo un examen, evaluacin radiogrfica, y posiblemente una profilaxis y aplicacin tpica de flor. La mayora de los nios aceptan con facilidad se primer examen bucal, la profilaxis y la aplicacin de flor. Sin embargo, hay ciertos procedimientos durante la primera visita que estn frecuentemente asociados con una conducta no cooperadora. Las proporciones ms altas de conducta no cooperadora, durante la primera sesin, ocurren cuando el nio es separado de su madre y durante la toma de radiografas. La conducta durante la sesin radiogrfica, suele estar asociada con la molestia del procedimiento. Este comportamiento desfavorable, que ocurre durante la separacin, puede ser resultado de varios factores. Un temor de abandono que es comn en los nios menores de 4 aos de edad, puede manifestarse cuando es separado de la madre en la sala de recepcin. El temor a lo desconocido puede ser tambin otro factor, como lo sern los temores subjetivos que el nio puede haber adquirido de los miembros mayores de la familia. Otros problemas se asocian con las reacciones que exhiben los nios en su primera visita odontolgica. Un factor prominente, que ha sido relacionado con la conducta no cooperadora de los nios durante la primera visita, es la ansiedad materna. Si se ha identificado un alto grado de ansiedad en la madre, el nio, en general, ser abiertamente ansioso o exhibir algn grado de conducta no cooperadora en el silln dental. Otro factor identificado con esta conducta es el conocimiento del nio de que tiene un problema dental que requiere tratamiento. Un nio que sabe que tiene una cavidad o un diente doloroso, puede estar ms ansioso que otro que cree que viene para que se le examinen y limpien sus

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dientes. Tanto una actitud negativa hacia medico, como una historia previa de dolor asociada con una visita mdica, han sido identificados tambin como factores relacionados con la conducta no cooperadora en la primera visita odontolgica. Adems, algunos estudios han hallado que en los nios de familias de nivel socioeconmico ms bajo exhiben una conducta ms negativa en la primera visita odontolgica.

REACCIONES A LAS VISITAS ODONTOLGICAS PROGRESIVAS. Koeninsberg y Johnson han evaluado la conducta de los nios durante tres visitas odontolgicas, para determinar la extensin en la cual las respuestas de los nios cambiaron a medida que se realizaba el tratamiento ms definitivo. Los chicos de 3 a 7 aos de edad, nunca haban ido previamente al dentista. Los investigadores hallaron que la conducta de aproximadamente el 60 al 65% de los 61 nios permaneci sin cambios a medida que el tratamiento progresaba de el examen hasta la fase restauradora. Alrededor del 20% exhibieron un deterioro de la conducta, en cambio otro 20% mejoraron. Es interesante destacar que mientras la mayora de las respuestas de conducta fueron positivas en las tres visitas, los investigadores creyeron que no podan usar la conducta de un nio en una visita como gua para predecir lo que sera su comportamiento durante las visitas subsiguientes. Tampoco estos mismos investigadores, en un informe separado, pudieron establecer una relacin entre la ansiedad materna y la conducta del paciente durante la segunda y tercera visitas odontolgicas, aunque la relacin fue muy explicita para la primera visita.

REACCIONES A LA INYECCIN. A travs de la experiencia en sus propias consultas, la mayora de los odontlogos estn al tanto que la inyeccin de anestsicos locales produce la incidencia ms alta de conducta interruptiva en los nios. Tanto el control psicolgico como fisiolgico de las respuestas de aquellos a la inyeccin dental apoyan las observaciones empricas de los clnicos. Frankl y colaboradores han informado que la incidencia ms alta de conducta no cooperadora, durante las

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visitas de los nios preescolares para tratamiento restaurador, ocurri durante la fase de la inyeccin en el tratamiento. Myers y colaboradores, que controlaron los ritmos del pulso de los nios durante una visita restauradora, hallaron que el ritmo del pulso fue elevado inmediatamente antes y durante la inyeccin, indicando un estado ms alto de ansiedad que en otras fases de la visita restauradora. Si bien existen artculos publicados que describen tcnicas de

administracin de la anestesia local en nios, no hay estudios controlados describiendo especficamente las respuestas emocionales de stos a las inyecciones dentales. Sin embargo, se tiene noticia sobre la existencia de un informa mdico que describe las reacciones de los nios a las inyecciones hipodrmicas. Aunque el sitio de inyeccin fue diferente al de la inyeccin dental, es probable que las respuestas de los nios no sean dismiles. Kassowitz, observ 133 nios, de 6 meses a 12 aos de edad, que recibieron un total de 328 inyecciones. Evalu subjetivamente el grado de aprensin antes de la inyeccin y su actitud durante la administracin. Si bien haba obvias variaciones en una base individual, Kassowitz, encontr un claro patrn de respuesta para los diferentes grupos de edad y una tendencia gradual hacia el mejoramiento de la conducta con el aumento de la edad y el nivel de madurez. Not la falta casi completa de control emocional en las respuestas de los nios menores de 4 aos de edad. Despus de esto, sin embargo, observ crecientes intentos de los nios hacia el autocontrol y el dominio de la situacin. Hacia los 8 aos de edad, las manifestaciones abiertas de temor o autocompasin, o una respuesta fsicamente interruptiva a la inyeccin, eran infrecuentes. Kassowitz, dedujo que la experiencia de la inyeccin poda ser positiva para el nio, porque le daba la oportunidad de ejercer y desarrollar ms su autocontrol, y que la capacidad de enfrentarse con experiencias dolorosas pero necesarias es sugerida como un ndice de madurez emocional en el nio en crecimiento.

REACCIONES A LA EXODONCIA. Durante mucho tiempo se ha reconocido que la extraccin de un diente, en un nio, es uno de los procedimientos odontolgicos que provocan ms ansiedad.

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Trieger y Bernstein, describieron historias de varios nios en quienes han realizado la exodoncia. La conducta cooperadora fue identificada cuando un nio exhiba su ansiedad y la comunicaba claramente, pero era incapaz de demostrar patrones aceptables de conducta. Sin embargo, observaron que un grupo experiment una regresin de su conducta, es decir, que su comportamiento se adecuaba ms a una edad inferior de la que tenan en ese momento; algunos lloraban mientras que otros se negaban a hablar despus de la extraccin. Si bien los nios individuales reaccionan en forma diferente, haba una ansiedad manifiesta y defensiva en los de 3 a 4 aos, mientras que los de 5 a 7 denotaban una conducta ms cooperadora. Estos hallazgos tambin sugieren que otorgarles un periodo de tiempo de espera, les da un momento para prepararse psicolgicamente para la extraccin. Cuando fueron interrogados todos los nios dijeron que ellos preferan un periodo de espera antes de la extraccin dentaria. Expresaron un deseo de pensar en ello, prepararse para... o de estar listos para ello.

INFLUENCIA MATERNA SOBRE LA CONDUCTA DE LOS NIOS EN LA SITUACIN ODONTOLGICA.

Si bien tanto el padre como la madre juegan papeles importantes en el desarrollo psicolgico de sus hijos, el nfasis ha sido puesto sobre el papel de la madre. Esto es debido a que las madres tienen, generalmente, ms contacto con sus hijos que los padres.

EFECTO DE LAS ACTITUDES MATERNAS. Algunas de las actitudes maternas pueden afectar adversamente la personalidad en desarrollo del nio y esto, a su vez, puede conducirlo a mostrar una conducta inapropiada en la situacin odontolgica. Describiremos algunas de las conductas asociadas con estas actitudes, estas descripciones deben ser consideradas como estereotipos de patrones de conducta y no identifican la conducta de un nio en particular en una situacin odontolgica especfica. Dra. ALEJANDRA CANTARERO C. 11

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Sobreproteccin: El sentimiento usual que las madres tienen por sus hijos es de amor y afecto. Esto es considerado un prerrequisito para el sano desarrollo emocional del infante. Una exageracin de esta actitud, es decir, la sobreproteccin, puede ser potencialmente nociva para el desarrollo de un nio. Numerosas causas pueden brindar el estmulo para la sobreproteccin materna. Una historia de abortos previos, una larga espera en la concepcin, posiblemente debido a la condicin financiera de la familia o a un periodo de esterilidad, pueden ser factores decisivos. Un nio puede tambin ser protegido si ha muerto otro hermano, o si la madre est al tanto de que ella no puede tener ms hijos. Una enfermedad seria o una condicin de impedimento en el nio pueden tambin estimular l sobreproteccin materna. Otra causa posible es la ausencia paterna por muerte o divorcio. Hay varios signos que ayudan a identificar a la madre sobreprotectora. En general, es aquella que brinda un cuidado excesivo en la alimentacin, vestidos, higiene; y est constantemente involucrada en las actividades sociales del nio, impidindole correr los riesgos ordinarios del juego, a la par que demuestra gran aprensin respecto a los problemas mdicos y odontolgicos de rutina, extendindose esta preocupacin ms all de lo habitual. La madre sobreprotectora retarda la maduracin psicolgica normal del nio, y tiende a infantilizarlo. La conducta abierta que muestra el nio depende de si la sobreproteccin materna va con dominancia o con sobreindulgencia. La madre sobreprotectora dominante est asociada con un nio sumiso; la madre sobreprotectora sobreindulgente, con un nio agresivo. Los nios de madres sobreprotectoras dominantes muestran una extraa timidez, una conducta sumisa y ansiedad. El nio sumiso ser comnmente en paciente odontolgico cooperador, aunque puede ser difcil establecer conexin, o hasta una comunicacin casual. Los nios de madres sobreprotectoras indulgentes son agresivos y exigentes, y esperan una atencin constante y servicio. Las negativas a sus deseos pueden producir berrinches o ataques fsicos. Esta conducta es un circulo vicioso, puesto que cuanto ms frecuentes son las concesiones de la madre, ms

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a menudo el nio emplear esta conducta para hacerle ms exigencias. Estos nios, generalmente, tienen dificultad para hacer amigos, debido a su comportamiento tirnico. El nio agresivo comnmente no se mostrar ansioso en una situacin ambiental nueva o poco familiar, como la consulta odontolgica. Sin embargo, puede esperar o exigir la atencin del odontlogo.

Sobreindulgencia:

La

sobreindulgencia

puede

estar

asociada

con

la

sobreproteccin, o ser el rasgo materno dominante. Los padres sobreindulgente dan al nio todo lo que quiere, en cuanto sea financieramente posible, incluyendo juguetes, golosinas y ropas y, comnmente, ponen muy pocas restricciones sobre la conducta de su hijo. Otros parientes, tales como los abuelos, son tambin, con frecuencia, demasiado indulgentes. El nio de un padre sobreindulgente es el nio malcriado acostumbrado a hacer lo que quiere. Su desarrollo emocional se halla estancado, mantenindolo en el estado infantil dependiente, en el que el llanto o un berrinche producir la conducta que l exige de los padres. Es incapaz de entretenerse solo y mantiene a los adultos alrededor. Estos nios, como los de madres sobreprotectoras, esperarn hacer lo que quieren en la consulta, y pueden mostrar berrinches cuando no pueden dominar el trance de la manera que controlan las situaciones en su hogar.

Carencia afectiva: Varia desde una leve despreocupacin a la indiferencia, o al descuido. Puede comenzar durante el embarazo o desarrollarse ms tarde, en la niez. Una madre es, a veces, menos emocionalmente patrocinadora de su hijo debido a sus intereses externos, a su empleo, o simplemente a que el nio no es querido. Los nios que experimentan la carencia de afecto materno, en general, se comportan bien y aparentan ser bien adaptados. Sin embargo, tienden a ser inseguros de sus capacidades de tomar decisiones. Puesto que no han aprendido ni experimentado el amor en su hogar, el contacto emocional y la conexin con ellos es difcil de lograr. Un profesional puede encontrar que lloran fcilmente, son

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tmidos y no pueden o no quieren cooperar. Estos nios a menudo respondern a un sustituto, tal como el odontlogo o la asistente dental, quienes les darn el apoyo emocional y afecto necesarios.

Rechazo: La aceptacin versus el rechazo es una de las ms significativas influencias familiares. El rechazo materno puede surgir bajo cualquier

circunstancia en la cual un nio no es querido. Por ejemplo, el nio puede ser rechazado debido a un matrimonio inestable e infeliz; o debido a que el nacimiento no fue anticipado y su presencia interfiere con la carrera de la madre u otras ambiciones; o debido tambin a que la madre misma es inmadura o emocionalmente inestable. El rechazo es comnmente abierto. La conducta de la madre est caracterizada por el descuido del nio, frecuentes castigos, regaos y resistencia a gastar dinero o tiempo en l. Cuando el rechazo materno es manifiesto, el chico carece casi siempre de un sentimiento de pertenencia o de vala. Puede mostrar una ansiedad extrema y ser agresivo, hiperactivo y desobediente. Comnmente recurrir a cualquier conducta para obtener atencin. Estos nios suelen ser pacientes odontolgicos difciles que requieren una considerable modificacin de la conducta por parte del odontlogo.

Autoritarismo: El padre autoritario elige tcnicas para controlar la conducta de su hijo que pueden ser llamadas orientadas sin amor. La disciplina toma, a menudo, la forma de castigo fsico o ridculo verbal. La madre autoritaria insistir en que el nio se adapte a su serie de normas, y emplear mucho esfuerzo para entrenarlo de acuerdo a esas pautas. Frecuentemente, la madre autoritaria suele ser ella misma producto de una crianza de ese tipo. La respuesta usual del nio al control autoritario es el sometimiento; sin embargo, ste lleva aparejado resentimiento y evasin. Aunque el nio no desobedeciere directamente una orden posee un gradiente de evitacin aumentado, y buscar evadir o retardar la respuesta. La prdida de tiempo, la conducta evasiva, son caractersticas del hijo de una madre autoritaria.

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EFECTO DE LA ANSIEDAD MATERNA. Como se reconoce que las madres juegan un papel importante en el desarrollo de los nios pequeos, varios investigadores han buscado averiguar y comprender la relacin especfica existente entre la ansiedad materna y la conducta de los nios en la situacin odontolgica. Los resultados de los estudios sealan que la conducta odontolgica est directamente relacionada con el nivel de ansiedad de la madre. Los nios cuyas madres tenan altos niveles de ansiedad exhiban conducta ms negativa y no cooperadora que aquellos cuyas madres denotaban bajos niveles de ansiedad. De los conceptos precedentes, se deduce que las ansiedades maternas influyen notablemente sobre la conducta de un nio en la consulta odontolgica; sin embargo, es posible que, por medio de tcnicas apropiadas, este comportamiento pueda ser modificado por el odontlogo.

ACTITUDES E INFLUENCIAS AMBIENTALES SOBRE LA CONDUCTA DE LOS NIOS EN LA SITUACIN ODONTOLGICA.

Muchos factores pueden influir sobre la conducta de los nios en la situacin odontolgica. Los efectos de los temores subjetivos y objetivos y de las actitudes maternas, ya han sido discutidos. Ahora sern considerados varios factores que estn bajo el control directo del odontlogo.

EFECTO DE LA ACTIVIDAD Y ACTITUDES DEL ODONTLOGO. Si bien la experiencia odontolgica provoca ansiedad en algunos nios, la capacidad bsica del mismo para enfrentarla determinar si puede ser considerado un buen paciente odontolgico. Las actitudes del odontlogo apoyan a un nio en su intento de establecer la conducta apropiada. Los mtodos con los que un odontlogo aborda y trata a un nio son de importancia crtica para las reacciones y actitudes del infante en la situacin de tratamiento odontolgico.existen seis categoras de actividades por las que los odontlogos Dra. ALEJANDRA CANTARERO C. 15

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pueden fomentar o estimular la conducta cooperadora en los nios. Estas actividades son: la obtencin de datos y observacin, estructuracin,

externalizacin, empata y apoyo, autoridad flexible, y educacin y entrenamiento.

Obtencin de datos y observacin. La obtencin de datos implica recopilar el tipo de informacin sobre un nio y sus padres en una entrevista formal o informal en la consulta. La observacin involucra la percepcin de las caractersticas de conducta abiertas o sutiles de un nio, que brinda indicios con respecto a como deber ser abordado por el odontlogo y su personal. La observacin comienza examinando la conducta del nio en la sala de espera, incluyendo la interaccin con los padres. Deber advertirse la actitud del nio cuando es separado de su madre y su conducta en el primer contacto con el profesional. Una vez dentro de la consulta y durante el tratamiento, la respuesta del nio a las cosas nuevas, ruidos y olores de la consulta, y su manera de responder a las instrucciones del profesional. Algunas preguntas a contestar con la observacin: 1. Cmo enfrenta el nio la situacin odontolgica? Es cooperador, interesado, aburrido, aptico o temeroso?. 2. Muestra el nio espontaneidad e iniciativa con el odontlogo y su personal, o es sumiso?. 3. Cmo se desarrollan con el tiempo las relaciones interpersonales entre el odontlogo y el nio? responde al intento de amistad con el profesional, o permanece impersonal, distante o resistente?. 4. Qu emociones muestra el nio? Es vivaz y responsivo, o es serio, triste o emocionalmente inerte?. 5. Muestra el nio independencia en el silln dental de acuerdo a su edad, o es abiertamente dependiente del apoyo emocional de la madre, del odontlogo, o del personal?. 6. Muestra el nio signos de molestia o de inquietud a travs de palabras o de movimientos corporales?. Las respuestas a estas preguntas debern permitir al odontlogo modificar su relacin con el nio, de acuerdo con la percepcin de la personalidad individual de ste.

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La observacin deber ser una actividad continua. En cada visita, el odontlogo deber estar preparado para modificar su acercamiento a un nio, a medida que la conducta de ste cambia y/o a medida que la percepcin propia se modifica tambin.

Estructuracin. El establecimiento de las lneas guas de conducta comunicadas por el odontlogo y su personal al nio. Con la estructuracin apropiada, los nios sabrn que esperar y cmo reaccionar a la experiencia odontolgica. Algunas maneras de estructurar una visita: 1. El odontlogo explica al nio el propsito del tratamiento. 2. El odontlogo prepara al nio para cada fase del tratamiento describindolas de antemano, adems de una estimacin del tiempo a utilizar. 3. El odontlogo divide cada procedimiento en etapas. 4. El odontlogo prepara al nio para cada cambio de sensacin. 5. El odontlogo informa al nio cuando ser su prxima visita y que se le har en ella. La estructuracin divide la visita odontolgica en una serie de unidades ms pequeas, ms manejables para el nio. Deber hacerse notar que la estructuracin y el enfoque decir, mostrar, hacer se complementan e involucran con el uso de tcnicas similares. Cree ejemplos de visitas estructuradas para distintos procedimientos clnicos.

Externalizacin. La externalizacin es un proceso por el que la atencin del nio es enfocada fuera de las sensaciones asociadas con el tratamiento odontolgico. Existen dos componentes de externalizacin: la distraccin y el compromiso, y Dra. ALEJANDRA CANTARERO C. 17

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que el nfasis principal deber estar en el segundo. El objetivo es int eresar e involucrar al nio, pero sin sobreestimularlo en descargas verbales o motoras que podran interferir con los procedimientos necesarios.

Seale ejemplos de externalizacin asociados a distintos procedimientos.

Empata y apoyo. La empata es la capacidad de comprender y experimentar los sentimientos de otros sin perder la propia objetividad. Los odontlogos deben tener la sensibilidad y la capacidad de responder a los sentimientos de los nios. La muestra de empata del odontlogo apoyar los esfuerzos del nio por comportarse adecuadamente en la situacin odontolgica. Algunas formas de brindar apoyo: Permitir a los nios expresar sus sentimientos de temor o enojo. Sin embargo, no se tolerarn ciertas manifestaciones como patear o luchar. Comunicar a los nios que sus reacciones son comprendidas, puede ser verbalizando. Confortando a los nios cuando sea apropiado, mediante una cuidadosa eleccin de las palabras, tono de la voz. Estimular a los nios cuando muestran una conducta aceptable. Escuchar los comentarios cuando los nios quieren hablar, no se les deber permitir usar la comunicacin verbal como un mtodo de postergar el tratamiento. Brindar una situacin estructurada.

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Autoridad flexible. Si bien el odontlogo debe controlar la interaccin con el paciente, su autoridad ser complementada con un grado de flexibilidad o compromiso con el objeto de cumplir con las necesidades del paciente o la situacin particular. Cuando una visita dental se deteriora porque el nio se est comportando mal o exhibiendo alguna otra conducta interruptiva, el odontlogo debe considerar si la conducta es por falta de madurez del nio, o si l mismo ha contribuido a la situacin por su manera de acercarse a aquel. Si la causa es esta ltima, el odontlogo asumir una actitud lo suficientemente flexible como para permitirle modificar sus tcticas en la misma visita o en las futuras.

Educacin y entrenamiento. Cualquier odontlogo que trate nios deber implementar un programa que eduque tanto a ellos como a sus padres, con respecto a lo que constituye la buena salud oral, y los estimule para hacer los cambios de conducta necesarios para lograr sus objetivos. Los odontlogos deben saber que su mensaje se relacionar con las aspiraciones del nio. El mensaje educativo est frecuentemente en conflicto con las presiones de los pares del nio y los anuncios de televisin, etc.

De ejemplos de programas educativos y alternativas de colacin para los escolares.

Debido a su influencia en el hogar, es esencial que los padres sean incluidos en el proceso educativo. Deber establecerse una positiva relacin con el paciente y los padres.

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EFECTO DE LA DURACIN DE LA VISITA ODONTOLGICA. La bibliografa odontolgica previa ha insistido en que las visitas para los nios debern ser cortas, por el corto periodo de atencin de los nios. Actualmente no se han encontrado diferencias importantes entre la conducta de los nios durante las visitas largas o cortas. Hay, sin embargo, una tendencia hacia el deterioro de la conducta durante las visitas prolongadas.

EFECTO DE LA PRESENCIA DE OTROS EN LA CONSULTA. Presencia de la madre. La presencia de la madre como observadora pasiva en la consulta contribuye a incrementar la conducta positiva en los nios preescolares.

Presencia de un hermano. Durante la primera visita o examen, los nios menores acompaados por un hermano mayor demostraron una conducta ms positiva al entrar a la consulta que aquellos que ingresan solos.

EFECTO DE LOS FACTORES PSICOLGICOS SOBRE LAS REACCIONES AL DOLOR.

Existen vastas diferencias individuales en la respuesta al dolor, pero se est poniendo de relieve la importancia de que los factores psicolgicos, sociales y culturales pueden tener ms influencia en la determinacin de la reaccin de una persona, que el estmulo doloroso mismo. A fin de controlar efectivamente el dolor, el clnico debe tener un claro conocimiento de infinidad de variables que afectan la percepcin del paciente y de la reaccin al dolor. Existen al menos tres razones que explican por qu los odontlogos debern interesarse en las respuestas al dolor de un paciente. Primero, es bien sabido que tanto el temor al dolor como la ansiedad que lo acompaa son barreras fundamentales para buscar atencin odontolgica. Segundo, como un sntoma que se presenta frecuentemente, el dolor puede afectar la voluntad o la Dra. ALEJANDRA CANTARERO C. 20

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capacidad de un paciente a cooperar con el odontlogo. Tercero, la prevencin o el alivio del dolor es un factor motivante y de importancia para buscar atencin.

VARIABLES QUE AFECTAN EL CONOCIMIENTO DEL PROBLEMA DEL DOLOR. Respuesta al dolor. Tal vez lo mejor sea no tratar de diferenciar arbitrariamente los componentes fisiolgicos y psicolgicos del proceso del dolor, sino tener en mente los aspectos multidimensionales de la experiencia dolorosa total o de la respuesta: 1. El nivel del umbral absoluto o sensacin inicial. 2. El nivel del umbral del dolor o el comienzo del dolor percibido. 3. El nivel de tolerancia al dolor o el lmite de la capacidad de soportar el dolor.

El umbral de dolor. Umbral se refiere al punto donde un individuo percibe por primera vez el estmulo como doloroso. Tolerancia se refiere al punto donde el individuo ya no quiere aceptar estmulo de mayor magnitud o continuar soportndolo a un nivel de intensidad dado.

Efecto de la ansiedad. Cuanto mayor es la ansiedad del paciente, menor ser su tolerancia al dolor. Muchas de las tcnicas utilizadas por los mdicos y odontlogos para aliviar el dolor, incluyen la reduccin de la ansiedad, y se ha identificado que la preparacin realista, de informacin y apoyo, parece ayudar al paciente a manejar una experiencia potencialmente provocadora de estrs o dolor. Desafortunadamente, hay una limitada correlacin entre medidas

psicolgicas y fisiolgicas de la ansiedad y poca asociacin entre estas medidas y los niveles de umbral del dolor. Uno de los problemas aqu es que tanto la ansiedad, como el dolor es, per se, un concepto multidimensional que,

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dependiendo de cmo es considerado, puede tener las caractersticas de un estado, un proceso o rasgo variable, y cada uno de ellos es medido de una manera diferente.

MANEJO DEL DOLOR. Los odontlogos saben que no importa lo competentes y tcnicamente diestros que sean en diagnstico, tratar exitosamente a un nio si no consiguen su cooperacin. La motivacin del paciente se ha convertido en una frase prominente en la bibliografa odontolgica reciente. El arte y la ciencia de inducir a alguien a cambiar ciertas conductas es realmente persuasin ms que motivacin. Las tcnicas psicolgicas persuasivas en el control del dolor deben tener en cuenta un gran nmero de variables, y cualquier enfoque debe ser aplicado individualmente a cada paciente. Lo importante es que afectan indirectamente el umbral de dolor y tambin producen una conducta positiva, cooperadora en el silln dental.

Enfrentamiento. Los pacientes difieren no slo en su percepcin y respuesta al dolor, sino tambin en las maneras de tratar o enfrentar el estrs, asociado con experiencias dolorosas. Un mecanismo de enfrentamiento es la distraccin, o el

desplazamiento de la atencin fuera de la amenaza. Contar los temores a otros es otra manera bien conocida de

enfrentamiento. La comunicacin expresiva por parte de la persona que est experimentando dolor sirve para aliviar la tensin y para afectar la conducta. Otros pacientes pueden intentar enfrentar la amenaza del dolor cediendo el control de la situacin a la figura autoritaria, o intentando ganar alguna clase de control manipulativo sobre la fuente del dolor, y as sobre su intensidad y duracin. Otro mecanismo comn de enfrentamiento, emplea una conducta afiliativa, es decir, cuando la gente se siente amenazada, prefieren estar con otros.

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El mtodo repetitivo, como el decirse a s mismo tengo que relajarme -, usado en las tcnicas de relajacin, es otro mecanismo comprobado de enfrentamiento personal. Por ltimo, la gente emplea, con frecuencia, un ensayo mental, o como lo han llamado los investigadores, el trabajo de preocuparse, para enfrentar los eventos potencialmente dolorosos o amenazantes. Todos estos procesos se producen a la luz de una amenaza psicolgica y sirven como dispositivos normales e importantes de proteccin para el individuo. Cada persona tiene su propio repertorio de tales mecanismos de enfrentamiento y, dependiendo de la situacin, pueden poner uno o ms en juego en una situacin dolorosa o potencialmente dolorosa. Desafortunadamente, hay claras diferencias en las experiencias personales y en el nmero y utilidad de tales mecanismos de enfrentamiento en los individuos de distintos antecedentes culturales y sociales. Por lo tanto, le corresponde al odontlogo estar al tanto de estas diferencias y utilizarlas para estimular las conductas de enfrentamiento en los pacientes individuales en las situaciones donde pueden estar involucrados el dolor y la ansiedad.

Hipnosis. La hipnosis parece ser muy eficaz en presencia de ansiedad. Difiere de los procedimientos de relajacin, principalmente, en su mayor confianza sobre el papel, la destreza y el entrenamiento del operador. No todos los pacientes pueden ser hipnotizados. El mecanismo bsico del alivio hipntico del dolor, consiste no en alguna tcnica especial, sino en las sugestiones de alivio dadas en una situacin estrecha, de confianza interpersonal. Hay dos componentes involucrados en la analgesia hipntica: un efecto placebo, no especfico y una distorsin especfica de la percepcin, inducida bajo hipnosis profunda.

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Modelamiento. El modelamiento est basado en el hecho que una gran parte de la conducta es imitada y que una persona no tiene que sufrir, necesariamente, una experiencia a fin de aprender las consecuencias de una determinada conducta. La tcnica de modelamiento involucra al paciente en la observacin, ya sea en DVD, o en la verdadera situacin de tratamiento, de como reacciona otra persona a un dolor o procedimiento particular. La suposicin es que, cuando llegue el momento el paciente sabr que esperar y as imitar las conductas que ha observado.

Desensibilizacin. La desensibilizacin o inhibicin recproca, es otra tcnica que puede ser til para ayudar al paciente a reducir sus temores y la tensin. El objetivo del proceso es contracondicionar estas respuestas sustituyndolas por otras ms deseables. Los clnicos hacen uso frecuente de este enfoque comenzando con los procedimientos ms fciles y menos amenazantes y dejando los ms difciles o dolorosos para ms adelante.

TCNICAS DE MODIFICACIN DE LA CONDUCTA.

Las sociedades contemporneas han dado un gran valor a los nios, a su bienestar fsico, emocional y mental. La pediatra actual est orientada a establecer una correcta relacin mdico paciente. Ahora, los padres acompaan a los nios en todas las experiencias que tienen que ver con el cuidado de la salud.

Participacin de los padres en la salud oral. Actualmente, los odontlogos que atienden nios usan la presencia de los padres en la consulta, los involucran en el tratamiento y el consentimiento informado se ha transformado en una norma. Este nivel de comunicacin ha ayudado a que los padres comprendan las tcnicas usadas en sus nios. La odontopediatra, como especialidad, se basa en la comunicacin con los nios, esta comunicacin necesita estrategias, las tcnicas de modificacin de la Dra. ALEJANDRA CANTARERO C. 24

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conducta incluyen la comunicacin verbal y no verbal, decir, mostrar, hacer, distraccin, refuerzos positivos, flexibilidad y la presencia de los padres entre otras. Los odontlogos que tienen experiencia en la atencin con nios utilizan estas estrategias sin pensarlo y generalmente les funciona. Por qu?. Esto se debe al establecimiento del raport. El raport se desarrolla con los nios en pocos minutos con una pequea charla ldica que otorga confianza. Esta confianza lleva a que el paciente disminuya su ansiedad, lo cual lleva a disminuir la percepcin del dolor y modificar su respuesta ante l.

Esquema 1. Establecimiento del raport. Establecimiento del raport.

Aumento de la confianza.

Explicaciones honestas, simples y demostracin.

Emplear correctamente la tcnica anestesia local.

Buena tcnica y procedimientos simples.

Disminucin de la percepcin del dolor y modificacin de la respuesta.

Disminucin de la ansiedad.

Desafortunadamente, muchas de las estrategias utilizadas a lo largo del tiempo por los odontopediatras, no ha sido asimiladas por los odontlogos generales. De hecho, muchas frases utilizadas por los odontlogos llevan a una respuesta negativa en su relacin con los nios.

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De lo anterior, se deduce que es esencial que los odontlogos que tratan nios aprendan a utilizar estas estrategias, transformando la experiencia odontolgica en una experiencia que tanto el nio como el odontlogo puedan disfrutar.

Presencia de los padres durante el tratamiento. La literatura actual seala el inters de los padres en acompaar a los nios durante los procedimientos estresantes. El propsito de tener a los padres dentro de la consulta es, primero, comunicarse efectivamente con ellos, segundo, debemos involucrarlos en las decisiones del tratamiento de sus hijos y en tercer lugar, para que ellos vean el esfuerzo que hace el equipo odontolgico para atender al nio, en vez de estar sentados en la sala de espera imaginando lo que ocurre al interior de la consulta.

Tabla n2. Ventajas de la presencia de los padres.

1. Acompaan a sus hijos durante una situacin estresante. 2. Ven la realidad del excelente cuidado que se les da a sus hijos. 3. Ven el esfuerzo realizado por el equipo. 4. No estn imaginando sufrimientos innecesarios. 5. Se sienten parte del proceso en la toma de decisiones. 6. Los mensajes educativos de salud se entregan simultneamente al nio y a sus padres. 7. Podemos obtener rpidamente informacin requerida para modificar el curso de un tratamiento. 8. Podemos obtener inmediatamente el feed back de nuestro trabajo. 9. Los nios ms pequeos tienen el soporte psicolgico que necesitan. 10. El comportamiento del paciente mejora y disminuye su ansiedad.

Tambin existen desventajas que debemos manejar, para esto debemos entrenar a los padres en como colaborar con el equipo odontolgico. Debemos recordar, como proveedores de salud, que nuestra funcin incluye educar, guiar y aconsejar, por lo tanto, tenemos que utilizar nuestras

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habilidades comunicacionales con los padres y los nios simultneamente de manera eficiente y eficaz.

Seale que desventajas existen al estar los padres al interior de la consulta y cmo lo manejara.

Ahora trataremos tres tcnicas: 1. Desensibilizacin. 2. Modelamiento. 3. Manejo de la contingencia. Acorde a la literatura han sido encontradas altamente efectivas en la reduccin de la ansiedad y la aparicin de conductas inapropiadas en los nios. La desensibilizacion, el modelamiento y el manejo de la contingencia son mtodos efectivos en el control de la conducta del nio durante la visita inicial y las siguientes, la interaccin de las tres ha producido consecuencias muy satisfactorias.

DESENSIBILIZACIN. Los terapeutas de la conducta han encontrado que la desensibilizacion sistemtica es uno de los mtodos ms efectivos para la reduccin de la ansiedad mal adaptada. La tcnica implica comnmente ensear al paciente como inducir un estado de profunda relajacin muscular y a describir, mientras est relajado, escenas imaginarias vinculadas con sus temores. Estas escenas son presentadas al paciente de una manera gradual o por jerarqua, de modo que aquellas que provocan slo una mnima ansiedad sean descritas al principio. Gradualmente van aflorando situaciones con un potencial mayor de estrs.

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Algunos psiclogos utilizan el trmino inhibicin recproca para describir el proceso por el que una persona que experimenta ansiedad en asociacin con ciertos estmulos puede tener una respuesta que inhibe la ansiedad a estos mismos estmulos. Aunque el uso de la tcnica clsica de desensibilizacin sistemtica no est generalmente indicada para e odontlogo, las variaciones en la tcnica han probado ser tiles y pueden ser ms aplicables a la consulta odontolgica. La tcnica de desensibilizacin es similar al enfoque decir, mostrar, hacer, popularizado por Addelston. La maniobra es especialmente til en las siguientes situaciones: 1. Durante la visita odontolgica inicial de un nio. 2. En las visitas subsiguientes cuando se van a llevar a cabo procedimientos que son nuevos para el nio. 3. Cuando se tratan pacientes derivados que no han sido familiarizados con las tcnicas odontolgicas por su anterior odontlogo. La verdadera tcnica involucrada en el decir, mostrar, hacer es muy sencilla. Su objetivo es luchar con el temor de un nio de los objetos y personas extraas que lo rodean. El odontlogo puede reducir este temor, primero dicindole al nio sobre la nueva situacin y lo que se va hacer en ella, luego, mostrndole el nuevo ambiente y, finalmente, haciendo lo que se le dijo se hara. Este proceso de decir, mostrar y hacer, deber ser continuo desde la entrada al consultorio a travs de todos los procedimientos involucrados e el tratamiento. Debemos ser cuidadosos especialmente en utilizar un lenguaje y conceptos que el nio segn su edad y nivel de desarrollo puedan comprender.

Disee una sesin inicial con est tcnica y represntela en clase.

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A fin de incorporar los principios de la desensibilizacin sistemtica dentro de esta tcnica, deber hacerse todo esfuerzo durante la reunin inicial con el nio para mantenerlo relajado. La empata y los intentos de hacer la visita lo ms agradable posible, sirven para levar a cabo la inhibicin recproca de los estmulos que provocan ansiedad. Sin embargo, el odontlogo debe saber que el desarrollo de una jerarqua por un terapeuta de la conducta es un proceso altamente individualizado, especfico, para las ansiedades del paciente en consideracin. Si bien, por razones prcticas, el profesional puede usar rutinariamente una jerarqua en esencia similar para la mayora de los pacientes, deber estar preparado para adaptar esta secuencia si las conductas del nio relacionadas con la ansiedad varan de los usual.

MODELAMIENTO. El procedimiento bsico consiste en permitirle a un paciente que observe uno o ms individuos que muestren una conducta apropiada en un momento particular. El paciente frecuentemente imitar la conducta. Aunque existen varias diferencias tcnicas de modelamiento, el siguiente bosquejo cita los pasos seguidos en general para este procedimiento: 1. Se obtiene la atencin del paciente. 2. Se modela la conducta deseada. 3. La gua fsica de la conducta deseada puede ser necesaria cuando se espera inicialmente que el paciente imite la conducta modelada. 4. Puede brindarse un refuerzo de la conducta guiada. 5. Puede brindarse un refuerzo de las conductas que no requieren gua. Los procedimientos de modelamiento sirven para cuatro funciones bsicas: 1. El estmulo para la adquisicin de nuevas conductas. 2. Para facilitar conductas que estn ya en el repertorio del paciente, en una manera o momento ms apropiado. 3. Para desinhibir conductas evitadas a causa del temor. Dra. ALEJANDRA CANTARERO C. 29

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4. Para suprimir temores. El modelamiento es particularmente efectivo cuando el observador est en estado de alerta, cuando el modelo tiene relativamente ms estatus y prestigio y cuando hay consecuencias positivas asociadas con la conducta del modelo. La experiencia clnica ha demostrado que los hermanos que sirven como modelos no deben ser necesariamente los mayores, sino los menos ansiosos.

MANEJO DE LA CONTINGENCIA. La presentacin o el retiro de reforzadores se denomina manejo de contingencia. Los reforzadores por definicin, siempre aumentan la frecuencia de una conducta. Existen dos tipos de reforzadores, positivos y negativos. Un reforzador positivo es uno cuya presentacin contingente aumenta la frecuencia de una conducta. Un reforzador negativo es uno cuyo retiro contingente aumenta la frecuencia de una conducta. Los reforzadores pueden ser tambin clasificados como materiales, sociales o de actividad. Los materiales son tal vez los ms efectivos para los nios, y frecuentemente perniciosos para la salud bucal. Los sociales probablemente representan la mayor parte de todos los eventos reforzadores que afectan la conducta humana. El elogio, las expresiones faciales positivas, la cercana y el contacto fsico, son reforzadores efectivos, debido a que la gente ha aprendido a valorar a otras personas.

De ejemplos de refuerzos positivos y negativos, dentro de una situacin y clasifquelos como materiales, sociales o de actividad.

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Muchos odontlogos dan a los nios un pequeo regalo despus del tratamiento; sin embargo, el regalo es frecuentemente otorgado sin importar el tipo de comportamiento durante la visita. La bibliografa sobre la conducta indica que esta prctica puede ser contraproducente, y recomienda que los reforzadores sean dispensados slo despus de patrones de conducta apropiados. El manejo de contingencia, especialmente el uso del refuerzo positivo, es muy til en la modificacin de la conducta. Los principales beneficios de manejo de contingencia en el tratamiento odontolgico de los nios se derivan del uso de los reforzadores sociales. La concentracin del odontlogo al realizar una tarea mecnica no deber ser tal que el paciente sea descuidado psicolgicamente. Existen numerosas ocasiones durante cada procedimiento odontolgico en que el profesional puede manifestar el aprecio por las conductas definitivas del paciente, como quedarse quieto, abrir la boca, aplicar las correctas medidas de higiene oral. Esto se puede hacer sin un gasto adicional de tiempo o material, el odontlogo slo necesita comprender cmo el uso de estos reforzadores sociales por otra persona influye sobre sus propias actividades diarias, para apreciar el impacto si los emplea en su propia prctica.

MANEJO DE LAS CONDUCTAS INTERRUPTIVAS DE LOS NIOS.

Previamente hemos recalcado que la mayora de los nios son capaces de enfrentar satisfactoriamente la ansiedad asociada con el tratamiento odontolgico, y exhiben, por lo tanto, patrones de conducta aceptables que permiten sea cumplido el tratamiento. Sin embargo, los nios con una conducta que interrumpen significativamente el tratamiento, son clasificados como de difcil manejo. Algunos de ellos, como los mental o fsicamente discapacitados o el nio muy pequeo, emocionalmente inmaduro, pueden ser incapaces de controlar su conducta; otros, simplemente pueden no querer cooperar. Lampshire clasifica a los pacientes odontolgicos nios en las siguientes categoras: Dra. ALEJANDRA CANTARERO C. 31

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1. Cooperadores: nios que permanecen fsica y emocionalmente relajados y cooperan durante toda la visita, al margen del tratamiento realizado. 2. Tensos cooperadores: nios que estn tensos pero que, sin embargo, cooperan. La conducta tensa cooperativa a menudo pasa desapercibida, puesto que el nio permite que sea realizado el tratamiento. 3. Abiertamente aprensivos: los que se esconden detrs de sus madres en la sala de espera, usan tcnicas obstaculizantes y evitan mirar o hablar con el odontlogo. Estos nios eventualmente aceptaran el tratamiento. 4. Temerosos: nios que requieren considerable apoyo a fin de vencer su temor a la situacin odontolgica. El modelamiento, la desensibilizacin y otras tcnicas de modificacin de conducta estn especialmente indicadas. 5. Tercos o desafiantes: nios que se resisten pasivamente o tratan de evitar el tratamiento por el uso de tcnicas que les han resultado exitosas en otras situaciones. 6. Hipermotrices: nios que estn agudamente agitados y adoptan una estratagema defensiva de lucha, como gritar, patear o morder. 7. Impedidos: nios que son fsica, mental o emocionalmente impedidos. Las conductas descritas en las categoras 2,3 y 4 no son ideales y pueden ser manejadas por el odontlogo general. La modificacin de la conducta es comnmente el enfoque ms apropiado con los nios de esta categora. La conducta que cae dentro de las ltimas tres categoras es de manejo del especialista en odontopediatra. Con estos nios el odontopediatra debe usar formas que le permitan al paciente recibir el tratamiento adecuado

acondicionndolo psicolgicamente. Algunas de estas tcnicas sern descritas brevemente a continuacin, su uso est restringido a los especialistas y en nios con conducta interruptivas.

CONTROL DE LA VOZ. El control de la voz es la modificacin del timbre, la intensidad y el tono de la propia voz en un intento de dominar la interaccin entre el profesional y el nio. Por ejemplo, un odontlogo puede hablar en voz alta a fin de llamar la atencin

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del nio, sacndolo de su conducta interruptiva, o cuando ste grita, simplemente para ser escuchado. Una vez ganada su atencin, el profesional puede bajar la voz ajustndola a la del nio. El control de la voz es usado, junto con otras formas de modificacin de conducta.

HIPNOSIS. La hipnosis, tambin denominada terapia psicosomtica es una tcnica por la que se produce un estado de conciencia alterado, sin recurrir a agentes farmacolgicos. Es usada poco por los odontlogos. Los nios son susceptibles a la sugestin y aceptan la autoridad del odontlogo en la consulta y , aunque no se den cuenta, usan frecuentemente la induccin elemental, como decirle repetidamente que se relaje.

ANALGESIA CON OXIDO NITROSO Y OXIGENO. La administracin de una combinacin de xido nitroso y oxgeno por inhalacin, para modificar la conducta de los pacientes odontolgicos ha gozado de gran popularidad. La analgesia con N2O O2 puede ser usada tanto en nios temerosos como impedidos. El suministro de este analgsico produce un estado de relajacin y euforia en el paciente. Adems, aumenta el umbral del dolor, debido a sus resultados favorables muchos odontopediatras lo han incorporado en sus estrategias de modificacin de conducta.

PREMEDICACIN. Un nio interruptor que no responde a los procedimientos de modificacin de conducta, puede requerir terapia con frmacos a fin de recibir el tratamiento odontolgico definitivo. La premedicacin puede estar indicada para los siguientes tipos de pacientes: 1. Nios muy pequeos que carecen de la capacidad emocional e intelectual para cooperar. 2. Nios muy aprensivos que no responden a la terapia psicolgica de modificacin de conducta.

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3. Nios fsicamente impedidos. 4. Nios mentalmente impedidos.

Finalmente debemos mencionar que la flexibilidad es una habilidad fundamental de la atencin de nios, porque utilizar uno u otro mtodo no resuelve todos los problemas de conducta en la consulta odontolgica. Son necesarios muchos enfoques diferentes, segn la variedad de nios que se presenten, algunos necesitan un acercamiento calmo, otros no. Todos necesitan educacin y gua en relacin a un nuevo ambiente. Por lo tanto, los odontlogos que atienden nios deben tener experiencia con varios mtodos de modificacin de conducta y estar listos para usar el apropiado o cambiar entre ellos, teniendo en mente siempre el lograr una comunicacin efectiva.

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