13" Jornadas 5763, 1999

Posiciones de inmovilizacin en el miembro inferior

DR. J. OJEDA CASTELLANO; DR. R. NAVARRO GARCA; DR. J. ROBAINA JIMNEZ; DR. J. SNCHEZ DAZ; DR. M. SNCHEZ DAZ; DR. O. MACAS PREZ
Servicio de Ciruga, Ortopedia y Traumatologa del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria

El vendaje enyesado
Hace miles de aos, los egipcios inmovilizaban las fracturas mediante lienzo endurecido con goma o yeso. Hipcrates y Albucasis haban utilizado vendajes blandos impregnados en resinas, albmina de huevo y otros aprestos para dar solidez a los vendajes. En el siglo pasado, Krause utiliz para el tratamiento de las fracturas de la pierna, enyesados de marcha, y en el ao 1887, pudo publicar una serie de 98 casos tratados con xito, pero la historia del tratamiento de las fracturas recoge como hito fundamental la aplicacin por el mdico militar holands Mathysen, en 1852, del vendaje de yeso moderno. El vendaje de yeso consiste en un rollo de venda de muselina endurecida con dextrosa o almidn e impregnado de sulfato semihidratado de calcio. Cuando se aade agua, el sulfato de calcio acepta su agua de cristalizacin, se produce una reaccin exotrmica y al cabo de unos minutos el yeso se endurece y adopta un aspecto homogneo. Dentro de las tcnicas de vendaje enyesado (VEl, las ms utilizadas son: las frulas de yeso los yesos completos los yesos funcionales. Tcnica de las frulas de yeso Una vez medida la longitud de la zona que vamos a inmovilizar, se prepara en una superficie adecuada, una frula de la longitud y la anchura requeridas (en la extremidad inferior de unos 15 cm. de ancho). Deben emplearse en cada frula, un mnimo de 8 grosores. Se dispona hasta no hace poco, para casos de urgencias y de primeros auxilios de frulas ya preparadas en recipientes de plstico. Un enyesado correcto no consiste precisamente en una serie de capas de yeso separadas, sino en una masa homognea. Por esto, las vendas deben estar lo suficientemente humedecidas y las capas firmemente aplicadas unas sobre otras. Mientras el yeso, est an bien hmedo, y antes que haya tenido tiempo de solidificarse, se aplica al miembro moldendolo cuidadosamente alrededor de las prominencias seas, por eso, se aconseja colocar antes una capa circular de algodn, y despus se fija con una venda de gasa de mallas anchas ligeramente humedecida. El vendaje circular de gasa no debe estar seco, ya que despus de la aplicacin, al ser humedecido por el yeso mojado, se retrae algo. El yeso completo Puede construirse bien colocando previamente frulas, almohadillndolas cuidadosamente y aplicando luego vendajes de yeso ordinario de forma circular; o bien, colocar previo almohadillado, vendas circulares de yeso . Estas vendas circulares de yeso, no deben aplicarse demasiado apretadas; deben colocarse sin tensin sobre el miembro. Cuando es necesario se hace un ligero pliegue en un borde del vendaje con objeto de lograr una aplicacin uniforme y lisa. Se aplica cada capa frotando firmemente y se moldea el vendaje alrededor de las prominencias seas mientras todava esta hmedo, para que se adapte perfectamente al contorno

Almohadillado Cuando un miembro es sometido a la aplicacin de yeso, poco tiempo despus de haber sufrido una lesin y antes que exista hinchazn, debe emplearse siempre almohadillado. El material de almohadillado se enrollar en forma bien ajustada sobre la piel. No existe peligro de realizar este enrollado demasiado firmemente, ya que se desgarra con facilidad por la tensin. Bastan, en general, dos grosores de celulosa, excepto sobre las prominencias seas, en donde se requiere una capa adicional. Longitud del vendaje enyesado Un VE nunca debe terminar en la porcin media de un hueso largo. El vendaje no debe terminar a nivel del tercio medio de fmur o tibia; ya que seria ineficaz y hasta peligroso. Tambin debe partir desde la raz de los dedos.

XIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA

57

Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

A lo largo de este tema vamos a tener la oportunidad de conocer los distintos tipos de inmovilizacin del miembro inferior, los distintos tipos de materiales para estas inmovilizaciones y las posiciones de inmovilizacin ms frecuentes de la extremidad inferior, as como comentaremos muy de pasada algunos tipos de vendajes funcionales. A modo de ndice, hablaremos de: - el vendaje enyesado: - frula de yeso - yesos completos (almohadillado, longitud, vigilancia, complicaciones ... ) - el yeso funcional. -otros materiales de inmovilizacin posiciones de inmovilizacin de la extremidad interior - el vendaje funcional.

del miembro. Se moldea con la palma de la mano y la eminencia tenar en vez de con la punta de los dedos, para no dejar improntas en el yeso. El vendaje enyesado (VE) es de inestimable valor en la prctica de la traumatologa y ortopedia en un consultorio. Este vendaje enyesado, est constituido fundamentalmente por sulfato clcico (yeso). El vendaje enyesado es realmente sulfato clcico anhidro hasta que se le aade agua y entonces se convierte en yeso. En la confeccin del VE el polvo de yeso impregna las vendas de gasa. El calor que experimenta el enfermo cuando se aplica el VE es el calor de cristalizacin a medida que el sulfato clcico anhidro absorbe agua y se convierte en yeso. El VE se utiliza como sabemos, como mtodo de inmovilizacin, y debe ser en la mayora de los casos almohadillado con algodn, principalmente. Con las vendas enyesadas, debe usarse agua tibia, ya que el agua fria retarda el tiempo de fraguado. El periodo de tiempo requerido para el fraguado del vendaje depende tambin de la cantidad de agua que se deja en la venda enyesada. Despus de haber mojado bien la venda en agua, debe extraerse del agua, sostenerla por ambos extremos y exprimirla para que elimine el exceso de agua. Gracias a las modernas vendas enyesadas es posible exprimir las vendas uniformemente sin debilitar la resistencia del vendaje. Las vendas enyesadas se aplican generalmente en forma de frulas o en forma circular, sobre una capa almohadillada que puede extenderse ms all de los rebordes del vendaje. Despus del secado del VE, este debe mantenerse limpio. Debe procurarse evitar que el vendaje se humedezca con agua. Un vendaje hmedo se reblandece y se resquebraja. En la actualidad, existen en el comercio diversas vendas enyesadas impregnadas de resina. Estos vendajes, tienen una resistencia 2 a 4 veces mayor que la de los vendajes enyesados ordinarios. Existen algunas desventajas con respecto a este tipo nuevo de material de vendaje. Algunos pacientes presentan reacciones cutneas a causa de alergia al vendaje. Las prominencias seas, en los VE, deben estar bien almohadilladas, principalmente en las proximidades de un nervio perifrico. Las vendas enyesadas nunca deben girarse o doblarse sobre si mismas a medida que se aplican, ya que de esta forma pueden producirse rebordes cortantes agudos a pesar de la aplicacin de un vendaje protector. Deben ser aplicadas de un cabo al otro en forma progresiva y regular para conseguir un vendaje uniformemente resistente. Si se realizan varias vueltas en la misma rea, error comn en los principiantes, una vuelta cubre a la precedente y el vendaje puede quedar dbil en el reborde de las vueltas. Cuando un VE es voluminoso, tiende a producir deformidad a nivel del foco de fractura en aquellos casos en que se aplique el VE para una fractura. Por lo tanto el VE debe ser lo ms liviano posible con relacin a la resistencia del vendaje. Es aconsejable, e incluso deseable, moldear el vendaje enyesado al contorno de la extremidad tan pronto como empieza a aplicarse. De esta forma el vendaje hmedo se convierte en una masa completamente slida. El moldeado nunca debe realizarse despus del fraguado de yeso, ya que el vendaje puede romperse. Los tendones prominentes, incluyendo el tendn de Aquiles, los msculos de la corva y el cuadriceps deben moldearse tambin amedida que se aplica el vendaje enyesado.

DR. J. OJEDA CASTELLANO; DR. R. NAVARRO GARCA; DR. J. ROBAINAJIMNEZ; DR. J. SNCHEZ DAZ; DR. M. SNCHEZ DAZ; DR. o. MACAS PREZ

Dos reglas son las que rigen la extensin de la fijacin del yeso en el tratamiento principalmente de las fracturas de los miembros: 1) inmovilizar las articulaciones inmediatamente proximales y distales a la fractura. 2) no inmovilizar articulaciones en caso de que no sea necesario. Vendajes enyesados no almohadillados Se empleara un vendaje de estas caractersticas cuando una extremidad fracturada tiene que ser inmovilizada en la forma ms segura posible . Las contraindicaciones netas para el uso de este vendaje enyesado no almohadillado son la irrigacin sangunea precaria, una tumefaccin importante y heridas de las partes blandas. No deben aplicarse a los nios, ya que no suelen ser capaces de explicar que su pierna esta muy dolorida; de ser necesaria su aplicacin, este se debe abrir longitudinalmente. Solo aquellos pacientes que pueden ser vigilados regularmente despus de la aplicacin del vendaje enyesado no almohadillado, podrn tratarse de esta forma, por ejemplo, los pacientes que van a quedar ingresados. Cmo debe aplicarse un vendaje enyesado no almohadillado?; en la actualidad, el trmino "no almohadillado" es una expresin errnea; se trata siempre de un vendaje enyesado ligeramente almohadillado. El mtodo ms simple para usar este vendaje, consiste en aplicar una doble capa de tejido de punto sobre la piel. Las vendas de yeso se enrollan directamente sobre el tejido de punto. Se procede al almohadillado de las prominencias seas con capas de celulosa. Julius Kahn, de Los Angeles, ha sugerido el uso de una frula en tenacilla de azcar para los traumatismos de la extremidad inferior, (Fig. 1). Puede utilizarse como sustitutiva de la cinta adhesiva en los traumatismos del tobillo o de la rodilla de intensidad moderada en los cuales se desea una inmovilizacin ms firme que la que proporciona un vendaje adhesivo. Se recurre a un vendaje enyesado, con vendas de 8 a 10 grosores y de 15 cm. de ancho. La longitud de la venda de yeso a colocar puede medirse de la siguiente manera: en el tobillo, la medicin se realiza desde el lado interno de la rodilla, rodeando despus al tobillo y ascendiendo por la cara externa de la pierna hasta la rodilla. La frula enyesada se sumerge en agua y se aplica sobre una simple capa de venda de franela o de tejido de punto. La frula hmeda se aplica primero en un lado de la pierna, despus alrededor del pie y finalmente en el otro lado de la pierna. Una venda elstica o de gasa sujeta la frula a la pierna. Para las lesiones de la rodilla, la frula se extiende desde la ingle, siguiendo la parte interna del muslo y pierna, para ascender despus por la cara externa hasta el trocnter mayor. Debajo del pie puede aplicarse un mayor grosor para que el paciente pueda cargar el peso del cuerpo sobre el pie afecto, si la lesin lo permite. (Fig. 1)

Existen varios tipos de tacones para la deambulacin, para permitir qu e el paciente pueda andar una vez que halla fraguado el yeso. Se trata de coadyuva ntes tiles del vendaje enyesado. Divisin del yeso Este o no almohadillado, un molde de yeso completo, aplicado a las pocas horas de la lesin o inmediatamente despus de una intervencin quirrgica, en casos de que se espere el desarrollo de un edema, debe dividirse o abrirse en toda su longitud y en todo su grosor. Se elevar el miembro hasta que la circulacin se restablezca y el edema y la tumefaccin hayan desaparecido. No hay que emplear un yeso completo si la circulacin es dudosa. Cuando se sospeche una lesin vascular, no se debe permitir el uso de un vendaje circular de yeso hasta que el peligro haya pasado. Entre tanto hay que confiar en la traccin esqueltica o bien puede vendarse ligeramente el miembro con una frula de yeso simple si es necesario. Acuamiento de los yesos Si estamos tratando una fractura de tibia con yeso, es importante corregir pequeos grados de angulacin sin cambiar completamente el enyesado. Si se retira el vendaje de yeso y se aplica otro puede surgir una nueva desviacin. Se practica un corte lineal alrededor de las dos terceras partes del yeso, a la altura de la fractura en el lado cncavo del ngulo (Fig.2); se abre la divisin lineal en forma de una cua que se mantiene abierta mediante un trozo pequeo de madera o de corcho, bien protegido por algodn. Este procedimiento es de gran valor fundamentalmente en las fracturas de ti bia. Permite un cuidado perfecto y una correccin exacta de grados ligeros de angulacin que no siempre pueden ser evitados en la primera manipulacin. D ebe tenerse cuidado en no proceder al acuamiento del yeso hasta que este no se haya secado totalmente. Los intentos en formar una cua en un yeso hmedo pueden provocar graves distorsiones del molde que daran lugar a las correspondientes lceras del yeso. (Fig. 2). El Yeso de Paris, que es como tradicionalmente se conoce a esta modalidad de vendajes enyesados, se utiliza mucho todava, en especial para las fracturas distales de los miembros y la mayora de las fracturas en los nios. Es lo suficientemente seguro, siempre que se preste la debida atencin al riesgo de que este demasiado ajustado y se eviten las lceras de decbito. El mantener la reduccin de la fractura no suele constituir un problema, y los pacientes con fractura de tibia, pueden apoyar el peso del cuerpo con el yeso, transcurrido algn tiempo. En cambio, las articulaciones incluidas en un yeso no pueden movilizarse y son propensas a la

Figura 1. Frula en tenacillas de azcar para el tobillo

Figura 2. Formacin de una caa para corregir una anulacin.

58

XIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA

Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

Posiciones de inmovilizacin en el miembro inferior

rigidez; sta, que se incluye dentro de la "enfermedad de las fracturas" o de la "enfermedad del yeso", constituye uno de los principales problemas de los yesos. La rigidez puede reducirse al mnimo mediante: 1) colocacin tarda de la frula; es decir, hay que emplear inicialmente otros mtodos como la traccin y luego aplicar un yeso, y 2) comenzar con un yeso convencional, pero al cabo de unos das, cuando pueda manejarse la extremidad sin demasiadas molestias, se reemplaza por un yeso funcional que permita la movilidad de las articulaciones. Vigilancia del enyesado Despus de aplicado el yeso, ya sea porque el miembro se ponga tumefacto, como ocurre en las fracturas recientes, o porque el yeso apriete demasiado, puede observarse compresin que, a veces, llega a tener consecuencias graves. Para evitar las tan temidas complicaciones, todo paciente al que se le haya colocado un yeso, debe ser sometido a una rigurosa vigilancia. Si el paciente marcha a su domicilio se le instruir al respecto, sealndole los sntomas ante cuya presencia, deber acudir lo ms precoz posible. En los casos de que se sospeche la posible aparicin de edemas importantes, se deber proceder de un modo preventivo, como ya se ha repetido en ms de una ocasin, a abrir el yeso longitudinalmente, cortando todo lo interpuesto; adems es conveniente hospitalizar al enfermo, para someterle a vigilancia y colocar el miembro en elevacin. La vigilancia del vendaje enyesado se har explorando en los dedos, que siempre quedan al descubierto, los siguientes sntomas: 1. Color: debe ser rosado. Si los dedos aparecen cianticos es que hay compresin. No debe tomarse como cianosis el hematoma de la fractura, el cual no aparece a las pocas horas de colocado el yeso, sino que tarda unos das. 2. Temperatura: debe ser normal. Si hay compresin los dedos estn fros. 3. Tumefaccin: si hay compresin, los dedos aparecen hinchados, brillantes, tensos, sin pliegues y cianticos, pues siempre va con estasis venosa. 4. Movilidad: con la compresin del yeso, los dedos pierden su movilidad activa. 5. Sensibilidad objetiva: se pierde en los casos de compresin en el yeso, se explorar examinando la capacidad de localizacin al contacto con los ojos cerrados. 6. Dolor: en las fracturas bien reducidas el dolor se calma con facilidad. Si el paciente aqueja un dolor intenso y persistente, no deberemos calmarlo con analgsicos potentes, sino proceder a una adecuada exploracin para ver su causa. El dolor puede ser difuso o localizado. Si el dolor se debe a trastornos circulatorios con compresin difusa por edematizacin se caracteriza por ser difuso y se diferencia del dolor del traumatismo porque aquel se acenta de un modo progresivo hasta hacerse intolerable. Si el paciente seala con su dedo un punto preciso del dolor, coincidiendo a veces con una mancha amarillenta del yeso, puede tratarse de un decbito. Complicaciones de los yesos La inmovilizacin conseguida con el yeso, es segura, pero hay que guardar las debidas precauciones, para evitar ciertas complicaciones, como son: opresin por el yeso, lceras de decbito y abrasiones o laceraciones de la piel. Opresin por el yeso. el yeso puede ponerse demasiado apretado, o quedar as, s s edematiza la extremidad. El paciente se queja de dolor difuso, apareciendo mas tarde signos de compresin vascular. Hay que mantener elevada la extremidad, pero si el dolor persiste, la nica conducta segura consiste en abrir el yeso: 1) en toda su longitud y 2) a travs de todo el almohadillado hasta llegar a la piel. Ulceras de decbito. incluso un yeso bien ajustado puede hacer presin en la piel sobre una prominencia sea (rtula, taln, maleolos, etc.). el paciente se queja de dolor localizado sobre el lugar de presin. Un dolor tan localizado exige la inspeccin inmediata a travs de una ventana practicada en el yeso, las causas de estas lceras de decbito o por compresin pueden deberse a: 1. modelado poco cuidadoso, que es causa de compresin sobre una prominencia sea. 2. Una vuelta de venda demasiado apretada, que hace prominencia en la profundidad, como un reborde. 3. Aplicacin de una frula cuando ya esta casi solidificada y por tanto no puede moldearse.

4. Rectificacin de la posicin de una articulacin, despus de colocado el yeso, antes de que este completamente fraguado. 5. Falta de proteccin en las prominencias seas. 6. Apoyo del yeso antes de que frage. 7. En los casos en los que se emplea el pulpejo de los dedos en vez de la palma de la mano para el modelado o para sostener el vendaje, puede producir una depresin que ocasionara un decbito. 8. Cuando el yeso se rompe cerca de la articulacin. La piel es comprimida contra el borde agudo y se ulcerara.

- El vendaje de yeso deber eliminar todo movimiento a nivel del foco de fractura (si es el caso). permitiendo movilizar el resto de articulaciones vecinas, no las inmediatas a la fractura, como es natural. - El vendaje de yeso no deber comprimir en ningn punto, pues si no se producirn escaras o decbitos traumticos. Para ello, las vendas de yeso se dispondrn de forma suave y regular, sin presionar "a su caer", y sin formar pliegues. Previamente se coloca algodn y se protegen las prominencias seas. El yeso se moldeara a cada vuelta sobre el miembro, alisndolo con la palma de la mano para obtener una superficie lisa, regular y paralela a la superficie cutnea. Durante las primeras 24 horas no deber permitirse el apoyo sobre el yeso. - Obtener un vendaje de yeso slido y ligero es fundamental. Para ello se utilizar un buen material y se aplicar convenientemente. Todas las vueltas de venda, deben unirse entre s y no formar hojillas separadas. Conviene reforzar el vendaje en las zonas de mayor sobrecarga mecnica, es decir cerca de las articulaciones. - El yeso es un arma de doble filo. Normalmente a las 24 horas de colocado en una extremidad traumatizada el dolor desaparece y el paciente se siente muy aliviado. Sin embargo, el yeso puede constituir un peligro cuando comprime excesivamente, debido a la interrupcin de la circulacin por el edema del miembro dentro de un estuche rgido. Por ello, todo esto ya esta comentado, el vendaje de yeso deber abrirse longitudinalmente, de arriba abajo, sin dejar un hilo sin cortar, cuando se aplica circularmente en una fractura reciente. El paciente deber estar advertido de ello, ante signos de isquemia del miembro, tales como aumento de dolor, cianosis y frialdad de los dedos. La posicin elevada del miembro enyesado debe indicarse siempre para luchar contra el estasis venoso, productor del edema y de fenmenos tromboemblicos. Por eso, en pacientes de riesgo, puede estar indicado asociar tratamiento anticoagulante preventivo. - Luchar contra los inconvenientes de la inmovilizacin, mediante la contraccin isomtrica de los msculos que mueven las articulaciones inmovilizadas, e isotnicas de las articulaciones libres - Cuando la fractura, ya inmovilizada, no se ha reducido correctamente o se han producido desplazamientos secundarios, interesa hacer las correcciones oportunas. Para ello, caben varias soluciones: cambio de yeso, gipsotomas (acuamientos, ya comentados) o utilizar otro mtodo de tratamiento (osteosntesis) - La retirada del yeso se hace con cizallas o sierras adecuadas, manejadas adecuadamente para no cortar la piel del paciente. Existen yesos para cualquier

1(I1I JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA

59

Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

Abrasiones o laceraciones de la piel. en realidad se trata de una complicacin que surge al quitar el yeso, sobre todo si se utiliza para ello una sierra elctrica. Otras complicaciones de los yesos pueden ser las ampollas y las dermatitis purulentas. Como hemos visto, y no nos cansaremos de repetir, dado su importancia, existen una serie de principios, que hemos de tener en cuenta a la hora de colocar un yeso. Fue Hugh Owen Thomas (1834-1891), en Liverpool, quien formul los principios generales sobre el tratamiento de las fracturas con yeso, principios en los que se basa nuestra prctica diaria. Entre sus innumerables contribuciones, el precepto ms importante fue el de la inmovilizacin, la cual debe ser adecuada, ininterrumpida y prolongada. Este precepto fue eficazmente modificado por Championniere, quien aconsej movilizacin oportuna y masajes. Como hemos visto tambin, existen unas reglas de aplicacin, que hemos de cumplir, para la buena colocacin de un vendaje de yeso, las enumeramos de la siguiente manera:

DR. J. OJEDA CASTELLANO; DR. R. NAVARRO GARCA; DR. J, ROBAINA JIMNEZ; DR. J. SNCHEZ DAZ; DR. M. SNCHEZ DAZ; DR. O. MACAS PREZ

tipo de inmovilizacin en el miembro inferior, entre ellos tenemos: bota, calza, cruro-pdico, pelvi-pdico. (Fig. 3)

isquin, sin limitar los movimientos de la cadera. Por abajo, llega hasta la regin supramaleolar, a cuatro traveses de dedo por encima de la garganta del pie. En este vendaje, como que se deja el pie al descubierto, suele producirse en el mismo un edema, que deber evitarse colocando previamente un vendaje elstico adhesivo (elastoplast, tensoplast o la antigua cola de zinc). Encima de este vendaje se coloca la calza enyesada. Para aplicarla, se coloca al paciente sobre una mesa, de manera que el pliegue glteo quede fuera y se apoya el taln sobre un taburete. Un ayudante cuida de que la rodilla no quede en hiperextensin. Tras la colocacin del algodn y proteger las prominencias seas, procedemos a colocar la frula o las vendas circulares de yeso. En este ltimo caso, para que la calza no se deslice hacia abajo, ha de moldearse bien o, colocar algn tipo de sujecin, como un tirante en bandolera (Fig.5).

bota

calza

cruro-pedico

Figura 4. Diversa posIciones en las que puede coloca rse el vendaje enyesado en pierna y pie

pelvi-pedico Figura 3. Vendajes de yeso para la extremidad inferior Veamos a continuacin, algunos de los vendajes enyesados ms caractersticos de la extremidad inferior: 1. Inmovilizacin de pie y tobillo.' Se aplica un vendaje que desde inmediatamente por debajo de la rodilla al extremo de los dedos por la planta y hasta los espacios interdigitales por el dorso. El vendaje no debe dificultar la flexin de la rodilla. Por abajo, si el vendaje es corto, por el dorso, se produce edema, si lo es por la planta, los dedos se flexionan en garra, sobre todo si el paciente permanece en cama. Este vendaje puede colocarse con el paciente en distintas posiciones: - En decbito supino; se flexiona la cadera y la rodilla, de modo que el pie se aplique en ngulo recto contra el trax del cirujano. - Con el paciente sentado en el borde de una mesa; la pierna cae verticalmente, con la cadera y la rodilla en ngulo recto, el pie se apoya por su parte anterior sobre el muslo del cirujano que esta sentado enfrente. - Con el paciente en decbito prono y la pierna en ngulo recto sobre la rodilla, al zenit, y con el pie en ngulo recto. A la altura de la tuberosidad de la tibia, para evitar la compresin del nervio citico poplteo externo, se aumenta la cantidad de vendas de algodn . Se confecciona con posterioridad a la colocacin del algodn, una frula, en el caso de que sea esto lo que se va a colocar, o bien tiras circulares de yeso (Fig.4) 2. Inmovilizacin de la rodilla con calza enyesada. La rodilla se inmoviliza en discreta flexin o en extensin, evitando siempre la hiperextensin, que distiende los ligamentos y es dolorosa. El vendaje comprende todo el muslo y la pierna. Por arrilia el vendaje debe seguir la lnea que va del isquin al surco glteo inferior, trocnter mayor, pliegue inguinal y nuevamente Figura 5. Posicin del paciente para la colocacin de la calza enyesada Otros vendajes enyesados de la extremidad inferior son el pelvipdico o el calzn de yeso, como ya hemos enunciado. Yeso funcional Los yesos funcionales son una filosofa mas que el mero uso de un dispositivo inmovilizador en el tratamiento de las fracturas. Se basa en la creencia de que la inmovilizacin de los fragmentos de las ariiculaciones situadas por encima y por debajo de las fracturas no es necesaria para la buena consolidacin de estas. Igualmente se basa en que las partes blandas de la extremidad lesionada juegan un papel fundamental en aportar la estabilidad necesaria para conseguir una osteognesis ininterrumpida (Latta, Sarmiento y Tarr, 1980). Es un mtod o de tratamiento de las fracturas que promueve la funcin del miembro lesionado precozmente durante la fase de tratamiento (Fig. 6). Con el fin de obtener esto, se aplican dispositivos externos o brazales (braces), tan pronto como la fase aguda de la lesin ha cedido. De esta manera se evita la osteosntesis en la mayor parte de las fracturas diafisarias de la tibia, con gran nmero de consolidaciones y poca morbilidad (Sarmiento, 1981). La importancia de la funcin para la consolidacin de la fractura parece estar relacionada con el aumento de la vascularizacin y las condiciones ambientales ptimas desde el punto de vista qumico, fisiolgico, mecnico y trmico del miembro. Los yesos funcionales no son una tcnica sencilla debido a que precisan de cuidadosa atencin a los detalles y a un conocimiento de sus conceptos bsicos.

60

XIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA

Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

Posiciones de inmovilizacin en el miembro inferior

mantenga la fractura bien ajustada, pero que al mismo tiempo permita los movimientos articulares; adems hay que estimular la actividad funcional, incluida la carga del peso corporal.

Otros materiales de inmovilizacin

El yeso contina siendo el ms ampliamente aplicable de todos los materiales. Sin embargo, pueden ensayarse otros materiales de inmovilizacin, aunque ninguno de ellos, ha demostrado ser universalmente equiparable al yeso. Entre los materiales, que podemos usar, tenemos:

Figura 6. Fundamentos mecnicos del yeso funcional. La presin hidrosttica de los tejidos blandos mantiene estabilizados los fragmentos seos.
Una vez en marcha, el tratamiento con yesos funcionales, no debe ser continuado de manera forzada, cuando el cirujano observe que no se pueden mantener ni una reduccin aceptable ni un buen alineamiento de los fragmentos. Este mtodo, puede utilizarse en muchas fracturas con xito, tanto ms cuanto mayor sean las exigencias en la seleccin de los casos y el desarrollo de la tcnica. En Espaa, Fernndez Esteve ha desarrollado el mtodo a la perfeccin y en sus trabajos se pueden recoger detalles precisos sobre la tcnica. Las dos indicaciones ms frecuentes de estos yesos funcionales son las fracturas de tibia y las fracturas de hmero. En las fracturas de la pierna hay que considerar dos etapas: - Reduccin de la fractura e inmovilizacin mediante yeso largo de pierna (cruropdico) conformado. La conformacin del yeso consiste en aplicar una presin uniforme alrededor de la extremidad lesionada, mediante la creacin de entrantes y salientes en el yeso, los entrantes se hacen sobre los dos vientres del trceps sural, cndilos y a todo lo largo de la membrana interseo. Los salientes se hacen sobre las zonas de menor presin (cresta tibial, cabeza del peron, tendones flexores y tendn de Aquiles). - Preparacin de un yeso corto de pierna, funcional, tipo PTS ("patelar tendn bearing " = apoyo sobre el tendn rotuliano), con carga precoz. Despus de un tiempo variable con el yeso cruro-pdico (3 a 5 semanas) se procede a su retirada y a la aplicacin del yeso funcional que se aplica solamente desde por debajo de la rodilla hasta por encima de los maleolos, incluyendo una talonera de polipropileno, de manera que el paciente pueda realizar movimientos de rodilla y tobillo. - Si se desea, se puede utilizar otra etapa que es opcional. Consiste en sustituir el yeso funcional y sustituirlo por un bruce de plstico hasta la curacin de la fractura. El empleo de un yeso funcional, con yeso tradicional o un material ms ligero, constituye por tanto, un modo de evitar la rigidez articular, al tiempo que permite la fijacin de la fractura y la aplicacin de cargas. Estos yesos son "funcionales" en el sentido de que los movimientos de las articulaciones se encuentran mucho menos restringidos que con los yesos convencionales. Este mtodo se utiliza sobre todo para las fracturas de tibia; sin embargo, dado que la sujecin no es muy rgida, por lo general se aplica slo cuando la fractura comienza a consolidar, es decir, al cabo de 3 a 6 semanas de haber colocado una traccin o un yeso convencional. Usados de este modo, cumple cuatro requisitos bsicos en el tratamiento conservador de las fracturas : la fractura puede mantenerse razonablemente bien; las articulaciones pueden movilizarse; la fractura se une con cierta rapidez sin que el paciente tenga que permanecer en el hospital, ~ omo ocurre con las tracciones; y por fin, se trata de un mtodo seguro. Sin 3mbargo, excepto en manos experimentadas, hay mayor riesgo de que la unin de la fractura sea defectuosa, en comparacin con los yesos completos. En cuanto a la tcnica, hay que tener considerable destreza, para colocarlo 3ficazmente. En primer lugar, debe estabilizarse la fractura mediante unos das de :raccin o en un yeso convencional. Luego se aplica el yeso funcional , que

veamos algunos de ellos.

Cinta adhesiva La cinta adhesiva es indispensable en la prctica ortopdica. Es esencial, establecer un diagnstico lo ms exacto posible antes de instaurar cualquier teraputica, incluso en el caso de que se trate solamente de la aplicacin de una cinta adhesiva. Cuando se requiere cierta rigidez, adems de la inmovilizacin, convendr aplicar dos o tres capas de cinta adhesiva. La cinta se aplicara solamente sobre una piel limpia y seca, exenta de secrecin sebcea. Antes de proceder a la fijacin de la cinta, se lavar la piel, se pincelar con tintura antisptica, la cual, aparte de actuar como antisptico, endurece la piel y permite una adherencia ms segura de la cinta. La cinta se aplica mejor fijando, en primer lugar, uno de sus cabos. Una pequea tira cruzada facilita la sujecin de los cabos de la cinta adhesiva. Debe procurarse que no se formen arrugas, que seran causa de excoriaciones y de demudacin de la piel. Si se comprueba que son inevitables las arrugas, sobre todo en las zonas de flexura, se colocaran o bien, estrechas tiras de gasa, o vendaje adhesivo mas estrecho. La extraccin de la cinta adhesiva suele ser causa de escaso dolor si se realiza correctamente. Para ello se intentar separar la piel de la cinta en vez de hacerlo en sentido inverso. Al presionar firmemente la piel para separarla de la cinta, el paciente experimenta la presin de la mano sobre la piel y esta sensacin evita en gran parte la sensacin dolorosa del estiramiento de la cinta adhesiva . Despus de haber extrado la cinta, se limpia la piel con alcohol y se deja secar. La cinta adhesiva es particularmente propensa a perder su eficacia con el transcurso del tiempo. Los nuevos tipos de cinta adhesiva son ms delgados que el tipo convencional , permitiendo as aplicar la cinta adhesiva en el tobillo, sin que llegue a perturbar la colocacin del zapato . Vendaje elstico El vendaje elstico y el vendaje adhesivo elstico tienen su lugar importante en el arsenal teraputico. El vendaje elstico puede usarse para la sujecin firme de una extremidad, aumentando el nmero de capas del vendaje. Cuando se aplica un vendaje elstico en la pierna, debe extenderse desde los dedos hasta la rodilla, si se aplica solamente a una porcin de la pierna, se puede producir tumefaccin a causa de obstruccin venosa en la parte proximal o distal del vendaje. Vendaje de tejido de punto Es un vendaje que no produce tanta constriccin como el vendaje elstico y por esta razn es, en general, ms cmodo. El tejido de punto se obtiene en forma tubular en anchuras variables. Se utiliza sobre todo para la extremidad superior, o colocndolo previamente al vendaje enyesado poco almohadillado. (Fig. 7-A). Fieltro y fieltro adhesivo. Se aplica en forma de fieltro delgado. Los rebordes deben estar biselados para que no produzcan erosiones o cortes en la piel. Puede aplicarse alrededor de la

mI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA

61

Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

aluminio cinta adhesiva placas radiogrficas vendajes elsticos vendajes de tejido de punto . venda engomada elastoplast fieltro adhesivo otros materiales ... improvisacin.

DR. J. OJEDA CASTELLANO; DR. R. NAVARRO GARCA; DR. J. ROBAINA JIMNEZ; DR. J. SNCHEZ DAZ; DR. M. SNCHEZ DAZ; DR. O. MACAS PREZ

extremidad electa en forma de vendaje semirrgido o bien puede enrollarse en forma de frula fijndolo con una venda de gasa. El fieltro adhesivo consta de una delgada capa de fieltro blanco, una de cuyas superficies es adhesiva. Puede usarse como recubrimiento para las diversas frulas, o tambin aplicarse por dentro de los vendajes enyesados. (Fig. 7-8)

no puede aplicarse bien lisa, sin arrugas es preferible cortarla y volver e vendar. E stos tipos de vendajes se recomienda no llevarse mas de tres semanas. Posiciones de inmovilizacin en el miemb ro inferior Si nos ciiramos al ttulo de la comunicacin, el tema seria excesivamente co rto, ya que son muy pocos los factores que hemos de tener en cuenta. Cuando nos referimos a posiciones de inmovilizacin, hablamos de cmo hemos de dejar las articulaciones principales de la extremidad inferior dentro de un venda je inmovilizador (cadera, rodilla y tobillo). La cadera, cuando se incluye en un vendaje, debe estar en posicin neutra o ligera flexin. La rodilla, normalmente se inmoviliza en extensin o en discreta flexin (20 30), nunca en hiperextensin, porque es dolorosa. El tobillo, lo vamos a inmovilizar en 90 de flexin, en la mayora de los casos. Solo lo hemos de inmovilizar en equino (flexin plantar, nunca extrema), en aquellas lesiones de las estructuras posteriores, como el tendn de Aquiles.

El vendaje funcional
Las tcnicas de vendaje funcional, son producto de la aplicacin de los conocimientos de anatoma y biomecnica. La utilizacin de estas aplicaciones la podramos definir como la limitacin y contencin de un movimiento que produzca dolor dejando otras acciones libres. Las tcnicas principales con las que fundamentalmente se trabajan son: de contencin de inmovilizacin que material vamos y podemos usar. Tcnicas de Contencin Se trata de la tcnica donde por medio del vendaje se limita el movimiento que produzca. Tcnicas de Inmovilizacin Es la tcnica que por medio del vendaje anula el movimiento que produce dolor. Tcnica mixta o combinada En ella se utilizan los principios de las dos anteriores. Hemos de tener en cuenta, que no importa repetir el vendaje las veces que haga falta. Deben evitarse: las arrugas en la planta del pie las compresiones en los metatarsianos las compresiones del tendn de Aquiles las compresiones en el hueco poplteo siempre debemos busca r la confortabilidad del vendaje. Indicaciones del vendaje funcional distensiones ligamentosas de primer grado y algunas de segundo grado prevencin de las laxitudes ligamentosas roturas de fibras musculares distensiones y elongaciones musculares - descarga en las tendinitis despus de retirado un yeso, para iniciar la rehabilitacin. Contraindicociones del vendaje funcional roturas tendinosas roturas ligamentosas - roturas musculares fracturas edemas problemas de circulacin de retorno - heridas importantes - alergias a los componentes adhesivos. En los pasos previos antes de colocar un vendaje funcional, se tiene que saber si el vendaje que va a llevarse va a ser preventivo o curativo . Hemos de seguir la siguiente sistemtica: 1. diagnstico mdico de la lesin 2. en el caso de prevencin pro-competicin hay que seguir la siguiente pauta: proteccin de los rebordes seos y huecos anatmicos prevendaje, si se utilizan vendas adhesivas o esparadrapo construccin del vendaje moldear

Figura 7. Tejido de punto y fieltro. A) venda de tejido de punto. B) fieltro cortado con tijera . Elastoplast Un material valioso en la clnica ortopdica diaria es un vendaje elstico que es adhesivo en una de sus superficies. Es aproximadamente dos veces mas costoso que la cinta adhesiva. Se usara en lugar de la cinta adhesiva, cuando esta ltima tienda a aflojarse en inmovilizaciones estrictas. Cuando se aplican frulas a los nios pequeos, es preferible el elastoplast al esparadrapo. El nio pequeo es tan activo que llegar a aflojar la frula si no esta fijada adecuadamente. Cmo colocar un vendaje elstico adhesivo en el pie y tobillo? Este tipo de vendajes, no ejerce un papel de inmovilizacin estricta, y esta indicado en traumatismos menores. Es conveniente que el vendaje este correctamente colocado; una de las pruebas que nos permite conocer esto, es el que no se produzca edemas: si un vendaje no impide que el paciente llegue a la noche con edema, es que esta incorrectamente aplicado (Fig. 8). Para colocarlo, se coloca al paciente en el borde de una mesa, con la pierna colgando, el pie se apoya sobre la rodilla del operador. Se comienza por el borde externo del pie, se pasa sobre el dorso y se llega al borde interno, se dan unas tres vueltas de venda, tendiendo a colocar el pie en pronacin, haciendo un 8 de guarismo, para cambiar la direccin de modo que el retropi sea llevado a la supinacin. Con esto se intenta mantener la bveda del pie. A nivel de la planta, se aplican vueltas de refuerzo. Luego van ascendiendo las vueltas en espiral, sin hacer inversos; si la venda

Figura 8. Errores que deben evitarse en la colocacin de un vendaje elstico adhesivo.

62

XIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA

Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

Posiciones de inmovilizacin en el miembro inferior

3. en el caso de vendaje curativo: - prevendaje, en vendajes adhesivos o tape - en funcin de los das que necesitemos que el paciente lleve el vendaje, hay que utilizar el material y la tcnica adecuada - en tales casos, se aconseja una tcnica mixta y revisin del vendaje cada cinco das. Hay que comprobar que el vendaje no pierda tensin.

3.- ENGLlSH, M.: Plaster of Paris Technique. Edinburg, E& S Livinstone. 1957. 4.- FERNNDEZ ESTEVE: Tratamiento biolgico de las fracturas. Edil. Graphic 3. Valencia. 1980. 5.- KAZEMI, A.: Modificacin de la biomecnica a travs de los vendajes funcionales. 1 Edicin. C. Alireza Kazemi. Guadalajara. 1997. 6.- LATTA, 1.L.; SARMIENTO, A. Y TARR, R.: The rationale of functional bracing of fractures. Clin. Orthop 146,28.1980 7.- PIULACHS, P: Lecciones de patologa quirrgica 11. Afecciones de las extremidades, 1 Parte. 2 Edicin. Pago68-95. Ediciones Toray SA Barcelona, 1967. 8.- SNCHEZ MARTN, M.M.: Traumatologa del Aparato locomotor. Pago93-97.
Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Secretariado de publicaciones e intercambio cientfico, Universidad de Valladolid. 1996. 9.- SARMIENTO, A. Y LATTA, lolo: Tratamiento funcional incruento de las fracturas. Edil. Panamericana. Buenos Aires. 1987. 10.- SILVEIRA DE LA TORRE, J.; RODRGUEZ ALONSO, J.J.: Fracturas: conceptos generales, tipos de inmovilizacin, complicaciones. En "Manual de Traumatologa en Atencin Primaria". Pago 26-27. SmithKline Beccham. Madrid.

Bibliografa y figuras
1.- APLEY, A.G; SOLEMON, L.: Ortopedia y tratamiento de fracturas. 3 Edicin. Pago 551-553. Edil. Massn S.A. Barcelona. 1996. 2.- BOV, T.: El Vendaje Funcional. 2 Edicin. Edl. Mosby / Doyma Libros. Madrid. 1995. Cozen, L.: ortopedia prctico Pago 3-31. Edil. Elicien. Barcelona. 1978.

1996. 11.- WILSON, J.N.: WATSON-JONES: "Fracturas y heridas articulares", 3 Edicin. Tomo 1. Pago 260-267. Edt. Salvat. Barcelona. 1980

mI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA

63