13/5/2011

GUA DE PRCTICA CLNICA DE PREVENCIN DE SOBREPESO Y OBESIDAD EN NIOS Y ADOLESCENTES

SERIES GPC | GRUPO 4 LOS CARRIONISTAS

GUA DE PRCTICA CLNICA PREVENCIN DE SOBREPESO Y OBESIDAD EN NIOS Y ADOLESCENTES

MAYO 2011

Esta gua de prctica clnica ha sido elaborada por los integrantes del Grupo N4 Los Carrionistas del XVI Diplomado de Auditora Mdica UNMSM, mdicos profesionales de distintas especialidades y de diferentes hospitales de la ciudad.

INDICE
I. II. III. CDIGO CIE 10 INTRODUCCIN DEFINICIN Y VALORACION INICIAL III.1 III.2 IV. | Definiciones Operacionales Valoracin Inicial

ALCANCE Y OBJETIVO IV.1 IV.2 IV.3 IV.4 Alcance Usuario Objetivo Criterios de Inclusin y Exclusin Objetivo

V.

METODOLOGA V.1 V.2 V.3 Metodologa para la Incorporacin de laEvidencia Sistema de Gradacin de Niveles de Evidencia y Recomendaciones Plan para actualizacin de la Gua

VI.

PREVENCION VI.1 VI.2 VI.3 VI.4 VI.5 Preguntas Planteadas En el mbito escolar En el mbito sanitario En el mbito comunitario En el mbito familiar

VII.

REFERENCIA BIBLIOGRFICA

ANEXOS

I.

CODIGO CIE 10
OBESIDAD Obesidad debida a un exceso de caloras Obesidad inducida por medicamentos Obesidad extrema con hipo ventilacin alveolar Otras obesidades Obesidad sin especificar E66 E66.0 E66.1 E66.2 E66.8 E66.9

II.

INTRODUCCIN
La obesidad constituye hoy, al lado de la desnutricin proteica- calrica, la

deficiencia de yodo, la anemia carencial y la hipovitaminosis A uno de los problemas nutricionales de salud pblica ms preocupantes a nivel mundial. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la Obesidad y el Sobrepeso como una acumulacin anormal y excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud, y que se manifiesta por un exceso de peso y volmenes corporales. Adems considera a la obesidad como la epidemia del siglo XXI, pues si bien en todas las pocas de la historia de la humanidad ha habido personas obesas, las cifras relativas y absolutas de esta condicin mrbida van alcanzando ahora niveles inquietantes, as como su impacto sobre la morbimortalidad y la calidad de vida. Segn la OMS, en el 2005 haba en todo el mundo 1,600 millones de personas mayores de 15 aos y 20 millones de menores de cinco aos con sobrepeso y 400 millones de personas con obesidad. El problema afecta hoy tanto a los pases desarrollados como a los pases en vas de desarrollo. En stos, en las dos dcadas pasadas, la cifra de obesos se triplic, observndose asimismo un rpido crecimiento del sobrepeso y la obesidad en nios y adolescentes

El Per ostenta el octavo lugar en el ranking mundial de obesidad infantil, segn la Organizacin Panamericana de Salud, y entre el 15% y 18% de nios sufren de sobrepeso u obesidad, siendo los nios de seis a nueve aos los ms afectados. Esta tendencia en los nios peruanos no excluye a ningn nivel socioeconmico o cultural. La obesidad es considerada en s misma como una enfermedad crnica, pero tambin como un importante factor de riesgo para el desarrollo de otras enfermedades responsables de una elevada morbimortalidad en la edad adulta. As, en esta poblacin la obesidad ha sido asociada con Diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial, dislipidemias, cardiopatas isqumicas, alteraciones osteoarticulares, insuficiencia venosa, accidentes cerebro vasculares, hiperuricemia y gota, apneas del sueo, insuficiencia respiratoria, trastornos psicolgicos, esteatosis heptica, hernia del hiato y tumores malignos de diversa localizacin (colon, recto, prstata, ovarios, endometrio, mama y vescula biliar); y en la mujer con disfuncin menstrual, sndrome de ovario poliqustico, infertilidad, aumento del riesgo perinatal e incontinencia urinaria. Un aspecto importante es la asociacin entre obesidad infantojuvenil y su persistencia en la edad adulta, as como la presencia de diversos factores de riesgo cardiovascular a edades tempranas y una mayor incidencia de enfermedad isqumica coronaria en la edad adulta. El principal objetivo, tanto de la prevencin primaria, es evitar los efectos negativos que la obesidad tiene sobre la salud, tanto a corto como a largo plazo. La prevencin y el tratamiento no difieren en sus metas, sino que varan en el momento y en la poblacin a la que debe aplicarse. Ambas situaciones coinciden en favorecer el establecimiento de modificaciones en el estilo de vida y en mejorar la manera de evitar las consecuencias negativas que tienen sobre la salud.

III.
III.1

DEFINICIN Y VALORACIN INICIAL

Definiciones Operacionales Para definir el sobrepeso y la obesidad se utiliza el Indice de Masa Corporal

(IMC), que se calcula dividiendo el peso en kilogramos por el cuadrado de la altura en

metros (kg/m2). As como la utilizacin de las curvas y tablas de IMC de la OMS y los siguientes puntos de corte: Sobrepeso: Obesidad: IMC > p 85 y < p 95 para la correspondiente edad y sexo IMC > 95 para la correspondiente edad y sexo

Normopeso: IMC > p 5 y < p 85 para la correspondiente edad y sexo Principales Recomendaciones:

Se recomienda realizar medicin antropomtrica para realizar el diagnstico de sobrepeso y obesidad en la infancia y adolescencia. Para determinar el diagnstico de sobrepeso, el IMC debe ser igual o superior al P90 e inferior al P97 y ajustar para su edad y sexo en las curvas y tablas de crecimiento del CDC

III.2

Valoracin Inicial La identificacin de nios y nias o jvenes con sobrepeso y obesidad en las

consultas de pediatra de atencin primaria y de medicina general o de medicina familiar debe contemplar las siguientes recomendaciones claves: NIVEL DE EVIDENCIA 4 Recomendaciones Claves
D

Se recomienda realizar una historia clnica y exploracin fsica completas, dirigidas a la deteccin de obesidad secundaria a patologas o sndromes malformativos subyacentes, as como a la exclusin de comorbilidades asociadas. Se recomienda evaluar la eventual existencia de condiciones psicopatolgicas (ansiedad, depresin, conducta bulmica) que puedan ser determinantes de la obesidad en la poblacin infantil o adolescente. Se recomienda derivar a la consulta de endocrinologa de referencia a nios, nias o adolescentes con obesidad y sospecha de enfermedades subyacentes causantes de la misma, presencia de obesidad en edades muy tempranas, y a la unidad de salud mental de referencia si existe patologa psiquitrica asociada. Se recomienda valorar las dinmicas familiares preexistentes, as como la predisposicin al cambio, tanto en el menor como en el entorno familiar, para poder orientar adecuadamente cualquier intervencin frente al sobrepeso o la obesidad.

BP

IV. ALCANCE Y OBJETIVO

IV.1 Alcance La GPC aborda la prevencin del sobrepeso y la obesidad en nios, considerndose a los nios y nias menores de 18 aos, tanto normopesos como con sobrepeso. IV.2 Usuario Objetivo La GPC va dirigida a pediatras, endocrinlogos, mdicos generales/de familia, psiclogos, nutricionistas y profesionales de enfermera. As mismo se encuentra dirigida a padres de familia, educadores y pblico en general. IV.3 Criterios de Inclusin y Exclusin IV.3.1Criterios de inclusin Nios y nias menores de 18 aos con sobrepeso y normopeso IV.3.2 Criterios de exclusin Sndromes somticos dismrficos: Prader Willi, Laurence-Moon-Biedl, Cohen, Alstrom, Vsquez, Alteraciones ligadas a X, pseudohipopituitarismo. Lesiones del SNC: Trauma, tumor, postinfeccin. Endocrinopatas: Hipopituitarismo, hipotiroidismo, Sndrome de Cushing, corticoides exgenos, Sndrome de Mauriac,Sndrome de SteinLeventhal. IV.4 Objetivo El objetivo es recomendar estrategias en los mbitos escolar, sanitario y comunitario que permitan prevenir el sobrepeso y la obesidad y mantener el peso adecuado.

V.
V.1

METODOLOGA
Metodologa para la Incorporacin de Evidencia Constitucin del grupo elaborador de la gua, integrada por los miembros del

equipo de trabajo 4 (Los Carrionistas) del XVI Diplomado de Auditora Mdica de la Universidad Mayor de San Marcos, integrado por: 02 mdicos pediatras 01 mdico de familia 01 mdico cardilogo 01 mdico cirujano pediatra 01 mdico cirujano general

Bsqueda bibliogrfica Se prioriz la identificacin de revisiones sistemticas y otros documentos de sntesis crtica de literatura cientfica. Primero se realiz una bsqueda de las GPC en ingls y castellano, para comprobar que revisiones sistemticas consideraron para apoyar sus recomendaciones. Se realiz la bsqueda en las siguientes bases de datos: Tripdatabase PUBMED (MEDLINE), para incluir la literatura internacional LILACS/SCIELO (BVS), para incluir la literatura latinoamericana

Adems, se consultaron las publicaciones de una serie de agencias de evaluacin de tecnologas como el National Institute for Clinical Excellence (NICE) y agencias productoras de GPC como la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Se revis literatura cientfica en ingls y espaol hasta Marzo del 2011.

V.2 Sistema de Gradacin de Niveles de Evidencia y Recomendacin La presente GPC utiliza el sistema propuesto por SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) (Anexo 2), uno de los sistemas recomendados en el Manual Metodolgico para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica del Sistema Nacional de Salud, marco de referencia de esta GPC a nivel metodolgico, para la evaluacin de la calidad de la evidencia y la graduacin de las recomendaciones. A continuacin se incluyen las recomendaciones propuestas en esta GPC.

NIVELES DE EVIDENCIA 1 ++ 1+ 12++ Metanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgos Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgos Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal. Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal. Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relacin no sea causal. Estudios no analticos, como informes de casos, series de casos o estudios descriptivos. Opinin de expertos.

2+ 23 4

GRADOS DE RECOMENDACIN A Al menos un metanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1+ + o 1+. Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables a la poblacin diana de la gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++. Evidencia de nivel 3 o 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+.

BUENA PRACTICA CLINICA * Prctica recomendada basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.

V.3 PLAN PARA ACTUALIZACIN DE LA GUA La Gua ser actualizada cada 02 aos.

VI. PREVENCION
IV.1 Preguntas Planteadas: 1. En la poblacin infantil y adolescente con normopeso, cul es la efectividad de las intervenciones en el mbito escolar para prevenir la obesidad? 2. En la poblacin infantil y adolescente con normopeso, cul es la efectividad de las intervenciones en el mbito escolar para mejorar la dieta, aumentar la actividad fsica o disminuir el sedentarismo? 3. En la poblacin infantil y adolescente con normopeso, cul es la efectividad de las intervenciones en el mbito sanitario para prevenir la obesidad? 4. En la poblacin infantil y adolescente con normopeso, la medicin del peso y la talla disminuye la incidencia de sobrepeso y/o obesidad? 5. En la poblacin infantil y adolescente con normopeso, el consejo sobre dieta y ejercicio y sobre disminucin del sedentarismo previene el sobrepeso y/o obesidad? mejora los conocimientos sobre estos tres aspectos? mejora los hbitos saludables? 6. En nios y nias alimentados con lactancia materna, la instauracin y el mantenimiento en el tiempo de la lactancia materna previene el desarrollo de sobrepeso y/o obesidad en edades posteriores? 7. En la poblacin infantil y adolescente con normopeso, cul es la efectividad de las intervenciones en el mbito comunitario para prevenir la obesidad? 8. En la poblacin infantil y adolescente con normopeso, cul es la efectividad de las intervenciones en el mbito comunitario para mejorar la dieta, aumentar la actividad fsica o disminuir el sedentarismo? 9. En la poblacin infantil y adolescente con normopeso, cul es la efectividad de las intervenciones en el mbito familiar para prevenir la obesidad? 10. En la poblacin infantil y adolescente con normopeso, cul es la efectividad de las intervenciones en el mbito familiar para mejorar la dieta, aumentar la actividad fsica o disminuir el sedentarismo?

VI.1 En el mbito escolar Intervenciones dietticas Las intervenciones en la escuela dirigidas a reducir el consumo de bebidas gaseosas no producen una disminucin significativa en el sobrepeso o en la obesidad. Nivel de Evidencia 1+. Intervenciones de Actividad Fsica Las intervenciones escolares dirigidas a fomentar el ejercicio fsico reglado en preescolares son moderadamente eficaces para prevenir la Obesidad, durante el tiempo que dura la intervencin. Nivel de Evidencia 1-. Intervenciones para disminuir el Sedentarismo Las intervenciones para disminuir la inactividad fsica en preescolares y escolares de primaria no muestran resultados consistentes. Nivel de Evidencia 1+. Principales Recomendaciones
La escuela debe promover la educacin fsica y la actividad deportiva, dentro y fuera de sta. Las escuelas deberan incluir programas educativos orientados a la mejora de la dieta, la actividad fsica y la disminucin del sedentarismo, que incluyan a la familia y al personal acadmico. Las intervenciones escolares deben ser mantenidas en el tiempo, a lo largo de los cursos escolares y continuados fuera del mbito escolar. La ingesta alimentaria en la escuela debe ser saludable, incluyendo variedad de frutas y verduras y comidas pobres en grasa y azcares. Se recomienda la implementacin de intervenciones multidisciplinares de emplazamiento en el colegio y en el instituto para fomentar el consumo de frutas y verduras en poblacin infantil y adolescente. Se recomienda la promocin de la prctica de actividad fsica en la poblacin infantil y adolescente mediante intervenciones dirigidas a ms de un mbito (escuela, familia, comunidad), e incluyendo intervenciones ambientales.

B C

C B B

VI.2 En el mbito sanitario Medicin del Peso y la Talla

Se desconoce con certeza si la medicin del peso y la talla disminuyen la incidencia del Sobrepeso y la Obesidad. Nivel de Evidencia 1-. Actividad Fsica El consejo sobre la realizacin de actividad fsica puede contribuir al aumento moderado de esta actividad (entre 36-48 min/semana en adolescentes y 2,5 h/ semana en nios y nias). Nivel de Evidencia 1Lactancia Materna La lactancia materna podra tener un moderado efecto protector de la OB infantojuvenil, aunque se desconoce la eficacia de la promocin de aqulla para prevenir el SP y la OB. Nivel de Evidencia 2+ La lactancia materna exclusiva durante seis meses es beneficiosa para la salud de los bebs, a corto y a largo plazo. Nivel de Evidencia 1+ Principales Recomendaciones
B A En las visitas de seguimiento de salud infantil se recomienda incluir el consejo nutricional y de fomento de la actividad fsica adecuado a la edad.

Se recomienda la lactancia materna exclusiva durante seis meses por los numerosos beneficios para la salud de los menores
Para apoyar la labor educativa del personal sanitario, los servicios sanitarios pblicos deben facilitar materiales escritos o audiovisuales de apoyo para los profesionales y las familias, con contenidos no discriminatorios y adaptados culturalmente a distintos colectivos sociales.

VI.3 En el mbito comunitario Intervencin diettica La disminucin en el consumo de bebidas azucaradas en jvenes de 13 a 18 aos incluidos en un programa comunitario mostr discretas disminuciones en el IMC, especialmente en quienes tienen IMC ms elevados Nivel de Evidencia 1Intervencin de actividad fsica

Un programa multidisciplinar con la implicacin de familias, educadores y estrategias institucionales y ambientales mostr discretos cambios en el IMC, un aumento de la actividad fsica y una reduccin en el tiempo de televisin. Nivel de Evidencia 1+ Principales Recomendaciones
B

En la poblacin infantil y adolescente se recomienda la restriccin de bebidas azucaradas y el fomento de programas comunitarios que favorezcan su reduccin contribuyan al consumo de agua. En la poblacin infantil y adolescente se recomienda la instauracin de programas comunitarios orientados a fomentar un estilo de vida saludable, una alimentacin sana y la prctica de actividad fsica.
En la poblacin infantil y adolescente se recomienda la instauracin de programas de actividad fsica fuera del horario escolar, adaptados a la edad y sus preferencias.

Se recomienda la creacin de espacios seguros y agradables, as como de infraestructuras adecuadas para el juego y el deporte en espacios pblicos, para los menores y los adolescentes.

VI.4 En el mbito familiar B BP BP Es necesario implicar a padres y madres en los programas orientados a mejorar la dieta y aumentar la actividad fsica para prevenir la obesidad. Se recomienda implicar a los nios y las nias en la compra de los alimentos y el fomento de tcnicas culinarias simples. Se recomienda que los nios y las nias realicen comidas regulares, con la presencia de la familia y sin elementos de distraccin (como la televisin).

VII. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

1. Management of obesity Scottish Intercollegiate Guidelines Network.Part of NHS Quality Improvement Scottland.. A National Clinical Guideline. Febrero 2010. 2. Obesity: Guidance on the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence.. Diciembre 2006. 3. Gua de Prctica Clnica sobre la Prevencin y el tratamiento de la Obesidad Infantojuvenil. Sistema Nacional de Salud de Espaa. Ministerio de Sanidad y Poltica Social.. Ao 2009. 4. Canadian clinical practice guidelines on the Management and Prevention of obesity in adults and children. Abril 2007. 5. Gua Clnica para el diagnstico, tratamiento y prevencin del sobrepeso y la obesidad en Pediatria. Mexico.2006. 6. Gua sobre Obesidad Infantil para profesionales sanitarios de atencin primaria. Sistema Nacional de Salud de Espaa. Ministerio de Sanidad y Poltica Social.. 2007. 7. Prevention of Pediatric Overweight And Obesity. Aap: American Academy Of Pediatrics: Policy Statement. Committe On Nutrition. . Agosto 2003. 8. Overweight and obesity. [sitio web]. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2006. 9. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation Technical report series 894. Geneva: WHO; 2000. 10. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a Joint FAO/WHO Expert consultation. WHO Technical report series 916. Geneva: WHO; 2003. 11. Childhood body-mass index and the risk of coronary heart disease in adulthood Baker JL, Olsen LW, Srensen TI. N Engl J Med. 2007;357(23):2329-37. 12. Gua para el manejo del sobrepeso y la obesidad en la preadolescencia y la adolescencia: Comorbilidades del exceso ponderal en el adolescente.Calaas-

Continente A, Arrizabalaga JJ, Caixs A, Cuatrecasas G, Daz-Fernndez MJ, Garca-Luna PP, et al. Endocrinol Nutr. 2008;55(Supl 4):41-59. 13. Interventions for treating obesity in children Summerbell CD, Ashton V, Campbell KJ, Edmunds L, Kelly S, Waters E.. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003. 14. Lifestyle Interventions in the Treatment of Childhood Overweight: A MetaAnalytic Review of Randomized Controlled Trials Wilfl ey DE, Tibbs TL, Van Buren DJ, Reach KP, Walker MS, Epstein LH. Health Psychol. 2007;26(5):52132. 15. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening and interventions for overweight in children and adolescents: recommendation statement. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ); 2005. 16. Systematic review of school-based interventions that focus on changing dietary intake and physical activity levels to prevent chilhood obesity: an update to the obesity guidance produced by the National Institute of Health and Clinical Excellence.Brown T, Summerbell C. Obes Rev. 2008; Jul 30.

ANEXOS

ANEXO 1
CURVA IMC: NIAS O 5 AOS

CURVA IMC: NIAS 5 19 AOS

CURVA IMC: NIOS O 5 AOS

CURVA IMC: NIOS 5 19 AOS