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Voici quelques textes choisis et annots En vert les titres et rfrences En rouge les lments senss nous intresser

En violet les incontournables ?? Bonne lecture

Arrt du 20 juin 2007 relatif au diplme dEtat dducateur spcialis NOR : MTSA0755916A Diplme dEtat dducateur spcialis ANNEXE I RFRENTIEL PROFESSIONNEL 1.1. Dfinition de la profession et du contexte de lintervention Lducateur spcialis, dans le cadre des politiques partenariales de prvention, de protection et dinsertion, aide au dveloppement de la personnalit et lpanouissement de la personne ainsi qu la mise en oeuvre de pratiques daction collective en direction des groupes et des territoires. Son intervention, dans le cadre dquipes pluri-professionnelles, seffectue conformment au projet institutionnel rpondant une commande sociale ducative exprime par diffrents donneurs dordre et financeurs, en fonction des champs de comptences qui sont les leurs dans un contexte institutionnel ou un territoire. Lducateur spcialis est impliqu dans une relation socio-ducative de proximit inscrite dans une temporalit. Il aide et accompagne des personnes, des groupes ou des familles en difficult dans le dveloppement de leurs capacits de socialisation, dautonomie, dintgration et dinsertion. Pour ce faire, il tablit une relation de confiance avec la personne ou le groupe accompagn et labore son intervention en fonction de son histoire et de ses potentialits psychologiques, physiques, affectives, cognitives, sociales et culturelles Lducateur spcialis a un degr dautonomie et de responsabilit dans ses actes professionnels le mettant en capacit de concevoir, conduire, valuer des projets personnaliss ou adapts des populations identifies. Il est en mesure de participer une coordination fonctionnelle dans une quipe et de contribuer la formation professionnelle dautres intervenants. Lducateur spcialis dveloppe une fonction de veille et dexpertise qui le conduit tre interlocuteur et force de propositions pour lanalyse des besoins et la dfinition des orientations des politiques sociales ou ducatives des institutions qui lemploient. Il est en capacit de sengager dans des dynamiques institutionnelles, inter-institutionnelles et partenariales. Lducateur spcialis intervient dans une dmarche thique qui contribue crer les conditions pour que les enfants, adultes, familles et groupes avec lesquels il travaille soient considrs dans leurs droits, aient les moyens dtre acteurs de leur dveloppement et soient soutenus dans le renforcement des liens sociaux et des solidarits dans leur milieu de vie. Lducateur spcialis intervient principalement, mais sans exclusive, dans les secteurs du handicap, de la protection de lenfance, de la sant et de linsertion sociale. Il est employ par les collectivits territoriales, la fonction publique et des associations et structures prives.

Dcret no 2008-376 du 17 avril 2008 relatif aux Conditions techniques de fonctionnement applicables lactivit de soins de suite et de radaptation
Art. 1er. Il est ajout la section 1 du chapitre IV du titre II du livre Ier de la sixime partie du code de la sant publique (dispositions rglementaires) une sous-section 14 ainsi rdige : Sous-section 14 Soins de suite et de radaptation Paragraphe 1 Conditions gnrales Art. D. 6124-177-1. I. Le titulaire de lautorisation de soins de suite et de radaptation constitue une ou plusieurs quipes pluridisciplinaires qui prennent en charge les patients et dont les membres dtiennent les comptences mdicales, paramdicales, psychologiques, sociales et ducatives ncessaires la mise en oeuvre de lactivit de soins autorise. II. Lquipe pluridisciplinaire comprend au moins les comptences de mdecin, dinfirmier et dassistant de service social. Elle comprend galement, en tant que de besoin, les auxiliaires mdicaux, le personnel des professions sociales et ducatives et les psychologues, ncessaires la prise en charge des patients que le titulaire de lautorisation de soins de suite et de radaptation accueille. III. Lquipe pluridisciplinaire ralise pour chaque patient un bilan initial et labore avec lui un projet thrapeutique, en liaison avec le mdecin ayant prescrit les soins de suite et de radaptation. Les objectifs et la dure prvisible du projet thrapeutique sont dtermins et priodiquement rvalus. Le projet thrapeutique est rvalu lorsque le sjour du patient au titre des soins de suite et de radaptation a dpass trois mois. IV. Si la mise en oeuvre du projet thrapeutique le ncessite, des membres de lquipe pluridisciplinaire se dplacent et interviennent dans les lieux de vie du patient ou dans les structures de soins de suite et de radaptation ou de soins de longue dure, les structures mdico-sociales ou les structures sociales qui laccueillent ou sont susceptibles de laccueillir, avec son accord et en lien avec son mdecin traitant ou la demande des structures daccueil. Art. D. 6124-177-2. Le titulaire de lautorisation dsigne parmi les praticiens exerant en son sein un ou plusieurs mdecins coordonnateurs, justifiant dune formation et dune exprience adaptes la nature des prises en charge spcialises mentionnes dans lautorisation. Le mdecin coordonnateur assure la coordination de lquipe pluridisciplinaire et celle de lorganisation des soins dispenss aux patients. Art. D. 6124-177-3. Les effectifs du personnel sont adapts au nombre de patients effectivement pris en charge et la nature et lintensit des soins que leur tat de sant requiert.

Art. D. 6124-177-4. Le titulaire de lautorisation prend toutes mesures propres assurer la continuit mdicale des soins des patients dont il a la charge. Lorganisation mise en place cet effet vise assurer un dlai dintervention du mdecin compatible avec la scurit des patients. Cette organisation peut tre commune plusieurs tablissements de sant. La convention tablie entre les tablissements de sant concerns et fixant cette organisation est transmise au directeur de lagence rgionale de lhospitalisation. Celui-ci peut sopposer la mise en application de tout ou partie de ses dispositions dans les deux mois suivant sa rception, puis tout moment si des circonstances de fait et de droit le justifient. Un infirmier au moins est prsent en permanence sur le site o sont hbergs les patients.

Art. D. 6124-177-5. Le titulaire de lautorisation organise les modalits didentification des besoins de soins de chaque patient et sassure que la ou les prises en charge quil offre sont adaptes ces besoins. Art. D. 6124-177-6. Le titulaire de lautorisation met disposition les espaces ncessaires la prsence auprs du patient de membres de son entourage, lors des visites. Il prvoit galement des espaces de convivialit. Art. D. 6124-177-7. Les chambres dhospitalisation comprennent un ou deux lits. Elles sont quipes dun dispositif dappel adapt ltat du patient. Laccs aux fluides mdicaux y est organis dans un dlai compatible avec limpratif de scurit. Le titulaire de lautorisation dispose despaces adapts la nature des prises en charge pour lesquelles il est autoris ; ces espaces incluent des espaces de rducation, adapts aux activits thrapeutiques mises en oeuvre, dont au moins une salle quipe permettant la prise en charge de plusieurs patients et disposant dun accs aux fluides mdicaux. Un chariot durgence est accessible en permanence. Art. D. 6124-177-8. Le titulaire de lautorisation organise laccs des patients un plateau technique dimagerie mdicale, le cas chant par convention avec un autre tablissement de sant ou groupement de coopration sanitaire. Il dispose de la possibilit de faire raliser des analyses de biologie mdicale, le cas chant par convention avec un tablissement de sant ou groupement de coopration sanitaire ou un laboratoire danalyses de biologie mdicale. Art. D. 6124-177-9. Le titulaire de lautorisation transmet rgulirement aux membres du rseau des urgences auquel il participe, en application de larticle R. 6123-123, le rpertoire oprationnel de ses ressources prvu larticle D. 6124-25. Paragraphe 2 Conditions particulires la prise en charge des enfants ou adolescents

Art. D. 6124-177-10. Le mdecin coordonnateur est qualifi en mdecine gnrale ou qualifi spcialiste en pdiatrie ou en mdecine physique et de radaptation, ou qualifi spcialiste dune des affections mentionnes larticle R. 6123-120 que prend en charge le titulaire de lautorisation. Sil nest pas qualifi spcialiste en pdiatrie, le mdecin coordonnateur justifie dune formation ou dune exprience attestes dans la prise en charge de lenfant.

Art. D. 6124-177-11. Lquipe pluridisciplinaire comprend des comptences de puriculteur lorsque le titulaire de lautorisation accueille des enfants de moins de six ans. Elle comprend galement les comptences dducateur de jeunes enfants ou dducateur spcialis. Les autres membres de lquipe pluridisciplinaire ont reu une formation lapproche et la prise en charge de lenfant ou de ladolescent.

MINISTRE DE LA SANT ET DE LA PROTECTION SOCIALE Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins Sous-direction de l'organisation du systme de soins Direction gnrale de la sant Direction gnrale de l'action sociale

Circulaire DHOS/O1/DGS/DGAS n 2004-517 du 28 octobre 2004 relative l'laboration des SROS de l'enfant et de l'adolescent
SP 3 321
3394

SROS : schmas rgionaux d'organisation de soinsNOR : SANH0430649C


(Texte non paru au Journal officiel)

Date d'application : immdiate. Rfrences : Loi n 89-484 du 10 juillet 1989 relative la prvention des mauvais traitements l'gard des mineurs et la protection de l'enfance. Loi du 17 juin 1998 relative la prvention et la rpression des infractions sexuelles ainsi qu' la protection des mineurs. Dcret n 98-899 du 9 octobre 1998 relatif aux tablissements de sant publics et privs pratiquant l'obsttrique, la nonatologie ou la ranimation nonatale. Dcret n 2002-465 du 5 avril 2002 relatif aux tablissements de sant publics et privs pratiquant la ranimation et modifiant le code de la sant publique. Arrt du 27 avril 2004 pris en application de l'article L. 6121-1 du code de la sant publique fixant la liste des matires devant figurer obligatoirement dans les schmas rgionaux d'organisation sanitaire. Circulaire n 83-24 du 1er aot 1983 relative l'hospitalisation des enfants. Circulaire DGS/DH n 132 du 16 mars 1988 relative l'amlioration des conditions d'hospitalisation des adolescents. Circulaire n 70 du 11 dcembre 1992 relative aux orientations de la politique de sant mentale en faveur des enfants et adolescents. Circulaire DGS/DH n 97-380 du 27 mai 1997 relative aux dispositifs rgionaux d'accueil et de prise en charge des personnes victimes de violences sexuelles complte par les circulaires DGS/DH n2000-399 du 13 juillet 2000 relative l'extension aux mineurs victimes de toutes formes de maltraitance et DHOS/E1 n 2001-503 du 22 octobre 2001 relative l'accueil en urgence dans les tablissements de sant des personnes victimes de violences ainsi que de toutes personnes

en situation de dtresse psychologique. Circulaire n 98-688 DH/EO3 du 23 novembre 1998 relative au rgime de visite des enfants hospitaliss en pdiatrie. Circulaire DHOS/SDO n 2002-98 du 19 fvrier 2002 relative aux soins palliatifs. Circulaire n 2002-269 du 18 avril 2002 relative l'accompagnement des parents et l'accueil de l'enfant lors de l'annonce pr-et post-natale d'une maladie ou d'une malformation. Circulaire DHOS/E2 n 266 du 30 avril 2002 relative la mise en oeuvre du programme national de lutte contre la douleur 2002-2005 dans les tablissements de sant. Circulaire DHOS/SDO n 195 du 16 avril 2003 relative aux urgences. Circulaire DHOS/SDO n 238 du 20 mai 2003 relative la prise en charge de l'enfant et de l'adolescent aux urgences. Circulaire DHOS/SDO n 44 du 4 fvrier 2004 relative l'hospitalisation domicile. Circulaire n 101 DHOS/O/2004 du 5 mars 2004 relative l'laboration des SROS de troisime gnration. Circulaire n 161 DHOS/O/2004 du 29 mars 2004 relative l'organisation des soins en cancrologie pdiatrique. Pice jointe : une annexe. Le ministre de la sant et de la protection sociale Mesdames et Messieurs les directeurs des agences rgionales de l'hospitalisation (pour excution et diffusion) ; Mesdames et Messieurs les prfets de dpartement (directions dpartementales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ; Madame et Messieurs les prfets de rgion (directions rgionales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) L'organisation des soins doit prendre en compte les spcificits de la prise en charge des enfants et adolescents et tre structure de faon rpondre au mieux aux principaux enjeux de sant publique de ces classes d'ge, aux enjeux, galement, poss par la ncessaire coordination des diffrents acteurs impliqus dans cette prise en charge et par les difficults de la dmographie, en pdiatrie et en pdopsychiatrie notamment. La prsente circulaire a donc pour objet de vous donner, ainsi qu' tous les acteurs de terrain concerns, les principes de l'organisation gradue et coordonne de prise en charge des enfants et adolescents qui doivent servir de base l'laboration des SROS. Elle cible galement certaines problmatiques de la sant de l'enfant et de l'adolescent : il s'agit la fois des priodes au cours desquelles les enfants sont plus vulnrables et des axes de sant publique ou pathologies prendre en charge. Ces priodes de plus grande fragilit sont la prinatalit, la priode de socialisation (2/3 ans) et l'adolescence. Les axes de sant publique ou pathologies prendre en charge concernent la sant psychique (notamment les troubles de la personnalit, du comportement et des apprentissages), les pathologies chroniques, le handicap et la maltraitance. Les principes retenus sont au service d'une conception trs globale de la sant de l'enfant et de l'adolescent : celle-ci est considre la fois sous l'angle mdical, mais aussi psychique, social et environnemental, toutes dimensions qui contribuent la bonne sant de l'enfant et de l'adolescent. Le SROS doit donc structurer la prise en charge des enfants et adolescents, organiser la coordination des acteurs et la rponse aux enjeux majeurs de sant publique des enfants et adolescents et ce en lien avec les programmes rgionaux de sant. Cela implique galement de rechercher la collaboration active de l'URCAM pour tout ce qui concerne les soins de ville. Prambule La population considre a jusqu' 18 ans, l'ge lgal de la majorit paraissant une rfrence acceptable. Toutefois, des organisations locales et concertes permettent de tenir compte de situations particulires, par exemple, aux urgences pdiatriques ou pour le suivi de pathologies chroniques trs spcifiques, lorsque, aprs avoir entendu l'adolescent, une concertation mdicale rend prfrable un suivi en service d'adultes. Concernant la psychiatrie, le dcret du 14 mars 1986 (relatif la lutte contre les maladies mentales et l'organisation de la sectorisation psychiatrique) ne fait tat que d'une seule limite d'ge de prise en charge en fixant 16 ans la limite d'ge infrieur applicable pour la prise en charge des patients

par les secteurs de psychiatrie gnrale. L'offre de soins psychiatriques doit pouvoir utiliser cette souplesse offerte par les textes, afin d'organiser au mieux la rponse aux besoins de sant mentale des adolescents, partie intgrante de la mission des secteurs de psychiatrie gnrale et infantojuvnile. Cette souplesse doit galement permettre d'adapter l'intervention de la psychiatrie l'organisation adopte en pdiatrie. Les enfants et adolescents ont vocation tre pris en charge, chaque fois que cela est possible, par un mdecin spcialiste de l'enfant et du personnel paramdical ayant exprience et savoir-faire dans l'accueil et la prise en charge des enfants. Les enfants et adolescents, leurs parents et fratrie sont acteurs et partenaires part entire de la prise en charge. I. - LE SROS STRUCTURE L'ORGANISATION GRADUE ET COORDONNE DE LA PRISE EN CHARGE DES ENFANTS ET ADOLESCENTS A. - A partir de l'valuation des besoins et de l'tat des lieux, le SROS structure la prise en charge des enfants et adolescents en trois niveaux, de proximit, de recours hospitalier et d'expertise Conformment l'ordonnance du 4 septembre 2003, le besoin de sant doit tre valu, au regard des donnes dmographiques, sociales et pidmiologiques existantes au niveau de la rgion. L'tat des lieux de l'offre de soins prventifs, curatifs et palliatifs doit faire l'objet d'une cartographie prcise et partage, qui permet d'identifier, pour les diffrentes activits de soins, les comptences existantes et potentielles, le plateau technique dj mobilis, qu'il soit adulte ou pdiatrique, les coordinations et les projets des diffrents acteurs. Il doit galement concerner la dimension psychique et devra s'appuyer sur l'analyse des besoins identifis dans le volet sant mentale du SROS. Cet tat des lieux doit intgrer les acteurs de la PMI et de la sant scolaire, ceux du champ social et mdico-social. Il prend en compte l'tat des lieux ralis dans le cadre de l'laboration du SROS de prinatalit. 1. La prise en charge de proximit doit articuler au mieux les acteurs ambulatoires et hospitaliers Elle mobilise l'action coordonne des diffrents professionnels et structures de sant que sont les pdiatres libraux et hospitaliers, les mdecins gnralistes, les cabinets de surspcialits, les pdopsychiatres, les psychologues, les orthophonistes, les infirmiers, les masseurskinsithrapeutes, les pharmaciens, les psychomotriciens, les ducateurs, les tablissements de sant et les structures mdico-sociales, les quipes de PMI et de sant scolaire. Elle doit donner toute leur place aux pdiatres libraux et aux gnralistes, notamment lorsqu'ils sont inscrits dans un rseau, ainsi qu'aux quipes de PMI et de sant scolaire, afin d'assurer le suivi du dveloppement de l'enfant, les actions de dpistage, de prvention et d'ducation la sant. Les pdiatres libraux ont tout particulirement vocation assurer le suivi ambulatoire des malades chroniques, des grands prmaturs et des enfants et adolescents handicaps. Leur investissement galement indispensable dans la prinatalit et aux urgences pdiatriques hospitalires doit tre reconnu et soutenu, en facilitant notamment leurs conditions d'exercice. 2. La pdiatrie gnrale hospitalire a un rle pivot dans la prise en charge de l'enfant et de l'adolescent en tablissement de sant La pdiatrie gnrale hospitalire a une fonction de recours pour la prise en charge de proximit de l'enfant et de l'adolescent. Elle est implique dans la prise en charge de l'enfant et de l'adolescent hospitalis dans un tablissement accueillant adultes et enfants. Le SROS tablit des recommandations afin que : - les missions de la pdiatrie gnrale et de la pdopsychiatrie soient identifies et leurs ncessaires articulations formalises ; - les quipes de pdiatrie comportent les comptences spcifiques de psychologues, d'assistantes sociales, d'ducateurs, de puricultrices... ; - les services de pdiatrie gnrale puissent s'appuyer sur un plateau technique permettant de raliser chez l'enfant examens d'imagerie, fibroscopies digestives et bronchiques, Phmtries, EEG, preuves fonctionnelles respiratoires et sachant s'adapter la prise en charge des enfants et

adolescents, que ce soit en termes de comptences, d'organisation, ventuellement d'quipement ; - le relais de la prise en charge des adolescents passant l'ge adulte soit organis, sous forme par exemple de consultations communes de transition entre pdiatres et mdecins d'adultes ; - l'aval des urgences hospitalires soit organis conformment aux principes de la circulaire DHOS n 195 du 16 avril 2003 relative la prise en charge des urgences et la circulaire DHOS n 238 du 20 mai 2003 relative aux urgences pdiatriques : l'tablissement comportant au moins un service de pdiatrie gnrale doit prvoir l'adaptation des capacits en lits et ressources la fluctuation saisonnire de l'activit pdiatrique. 3. La prise en charge spcialise s'articule avec la prise en charge de proximit et la pdiatrie gnrale hospitalire Elle correspond un niveau d'expertise et de recours, associ des missions particulires que sont l'laboration de protocoles de prise en charge et de leurs modalits d'valuation, le transfert de comptences et la formation auprs des acteurs hospitaliers (mdecins en formation, mdecins d'adultes amens prendre en charge des enfants dans le cadre de cooprations locales dfinies, personnels paramdicaux...) et ambulatoires, l'animation des rseaux constitus autour de l'une ou de plusieurs pathologies. Les CHU ont galement une responsabilit particulire dans le pilotage de la recherche, de l'innovation thrapeutique et du transfert de technologie, en collaboration troite avec les tablissements de sant concerns. Le SROS identifie les centres de prise en charge spcialise, compte tenu de leurs missions, de leurs comptences respectives, des plateaux techniques et des files actives. Ces centres de prise en charge peuvent tre en CHU ou en tablissements de sant non universitaires, publics ou privs. L'organisation de la prise en charge des pathologies chroniques doit faire l'objet d'une structuration en rseau de faon prioritaire. Cette structuration concerne en particulier l'asthme, l'pilepsie, l'obsit et le diabte, selon une importance qui peut varier en fonction des territoires et du besoin de sant identifis au plan rgional. Elle doit prendre en compte les tablissements de soins de suite et de radaptation qui dveloppent une activit de soins pdiatriques. L'ducation thrapeutique du patient constitue une priorit de sant publique et doit tre soutenue. Le SROS doit soutenir le dveloppement de l'activit d'ducation thrapeutique de groupe, au sein des tablissements de sant, pour les patients suivis en milieu hospitalier et en mdecine librale, ainsi que les consultations et hpitaux de jour d'ducation thrapeutique. L'organisation dfinie par le SROS prend en compte les prises en charge d'ducation thrapeutique organises par la mdecine librale et s'articule avec elles. 4. La pdopsychiatrie L'offre de soins spcialise en psychiatrie infanto-juvnile s'organise sur la base de principes gnraux fondant la politique de secteur que sont l'accessibilit, la continuit, la qualit des soins, le soutien et l'implication des familles. Il s'agit non plus d'apprhender l'organisation de la pdopsychiatrie en terme de structures, mais de concevoir des modalits de prise en charge centres sur les enfants et les adolescents, tenant compte de leur environnement et de la diversit des troubles et pathologies rencontrs dans le champ de la sant mentale. L'offre de soins psychiatriques doit proposer une rponse gradue, diversifie et coordonne assurant une relle prise en charge de proximit. Dans le cadre des territoires de sant, il convient d'organiser prioritairement, au regard des besoins localement identifis, les rponses suivantes : la rponse aux besoins des enfants et adolescents en matire de soins programms de courte ou de longue dure en pdopsychiatrie ; la rponse aux besoins des enfants et adolescents en situation de crise et d'urgence (tentatives de suicide notamment) et ceux de leur famille, que ce soit l'hpital gnral ou dans la communaut ; la rponse aux besoins des enfants et adolescents ncessitant une intervention coordonne de

la pdopsychiatrie et de la psychiatrie gnrale (en prinatalit, en pdiatrie, pour la prise en charge des adolescents ou pour la gestion du passage l'ge adulte des jeunes suivis en pdopsychiatrie,...) ; la rponse aux besoins des enfants et des adolescents en matire de soins, de scolarisation et d'tudes, que ce soit en milieu ordinaire, en milieu hospitalier ou en institution spcialise (articulation avec l'Education nationale, les universits) ; c'est dans ce cadre que pourra tre traite la question de la formalisation de la coordination indispensable entre le dispositif sectoriel et les centres rfrents des troubles des apprentissages du langage ; la rponse aux besoins des enfants et adolescents handicaps et notamment ceux souffrant des formes les plus lourdes de leur pathologie (troubles envahissants du dveloppement, autisme...), en troite collaboration avec le secteur mdico-social comptent en particulier pour l'adaptation des structures d'accueil et d'hbergement ; la rponse aux besoins des enfants et des adolescents relevant des dispositifs de protection de l'enfance (protection maternelle et infantile, aide sociale l'enfance, protection judiciaire de la jeunesse...) ; la rponse aux besoins des familles en matire d'accueil, d'information et de soutien et le dialogue avec les associations de parents ; la rponse aux besoins de la population en matire de prvention et le dveloppement des actions partenariales en direction des professionnels et de la collectivit, notamment en lien avec les services de sant de l'ducation nationale, la protection maternelle et infantile... ; la rponse aux besoins des professionnels et des institutions de soins ainsi que ceux relevant des secteurs social, mdico-social, ducatif et judiciaire (travail de liaison, actions de formation et d'information...).

Il importe que ces rponses s'organisent dans le cadre d'un vritable fonctionnement en rseau. Pour ce faire, le temps d'laboration et de coordination ncessaire pour promouvoir ou intgrer ce mode de fonctionnement devra tre pris en compte. Ce n'est, en effet, qu'au travers de la mise en synergie des comptences de l'ensemble des acteurs concerns (publics, privs, libraux quel que soit leur domaine d'intervention) que la prise en charge des enfants et des adolescents pourra tre optimise. B. - Le SROS organise des prises en charge spcifiques Les prises en charge spcifiques concernent la chirurgie pdiatrique, l'ORL et les soins palliatifs. L'organisation de la ranimation pdiatrique et des transports pdiatriques fera l'objet de textes particuliers. L'organisation de la cancrologie pdiatrique est dfinie par la circulaire n 161 DHOS/O/2004 du 29 mars 2004. La neurochirurgie pdiatrique, la chirurgie cardiaque pdiatrique, les greffes, les grands brls s'inscrivent dans des schmas interrgionaux ou nationaux. 1. Le SROS organise les diffrents niveaux de prise en charge en chirurgie pdiatrique et ORL Le SROS enfant et adolescent dfinit l'organisation de la chirurgie pdiatrique et ORL pdiatrique, par territoire de sant, selon une graduation et une rpartition des activits tenant compte des besoins de la population, de la situation existante et des possibilits de transport. Cette organisation s'appuie sur les travaux des socits savantes de chirurgie pdiatrique, d'ORL et d'anesthsieranimation pdiatrique. L'offre de soins est structure en deux niveaux de prise en charge, complmentaires et articuls entre eux. Ces niveaux correspondent aux centres de proximit, aux centres spcialiss, certains ayant une vocation rgionale ou interrgionale. Ils sont dfinis en fonction des pathologies et des actes par tranches d'ges, de la comptence chirurgicale et anesthsique des quipes, de l'organisation de la permanence des soins et de l'adaptation de la structure la prise en charge des enfants et adolescents. De plus, les centres de proximit respectent un seuil minimal d'activit, leurs missions diffrent selon l'ge des enfants, notamment pour le moins de un an. Ces critres d'organisation sont explicits dans le document annex la prsente circulaire. L'offre de soins ainsi dfinie est constitue en rseaux de chirurgie pdiatrique et ORL et

d'anesthsie pdiatrique. Ceux-ci ont pour missions d'offrir leurs membres des modalits d'orientation des enfants, des actions de formation et d'valuation, des possibilits d'changes de pratique. 2. L'organisation des soins palliatifs L'objectif est d'assurer les soins palliatifs chez l'enfant et l'adolescent au plus prs de la vie quotidienne de l'enfant et de son entourage, avec un projet de soins spcifique pour chaque enfant. L'organisation des soins palliatifs en pdiatrie doit faciliter la mise en oeuvre de la dmarche palliative dans les services hospitaliers, en veillant tout particulirement assurer la continuit entre le service de spcialit et le service de pdiatrie gnrale, ainsi qu'au domicile, par l'HAD et le travail en rseau. Le SROS recommande la mise en place de lits ddis la pratique des soins palliatifs dans certains services amens assumer de faon rpte ce type de prise en charge (cf. circulaire du 19 fvrier 2002 relative l'organisation des soins palliatifs). Il facilite, dans le cadre de rseaux, le recours une quipe mobile de soins palliatifs comptente en pdiatrie avec identification, au sein de cette quipe, d'un ou plusieurs rfrents pdiatriques. Il envisage ventuellement la cration d'quipes mobiles de soins palliatifs pdiatriques au niveau rgional. II. - LE SROS ORGANISE LA COORDINATION DES ACTEURS DE LA PRISE EN CHARGE DES ENFANTS ET ADOLESCENTS La prise en charge de la sant de l'enfant et de l'adolescent est globale et doit contribuer leur protection et leur dveloppement. La coordination des acteurs de la sant de l'enfant et de l'adolescent est un lment clef de cette politique et se dcline plusieurs niveaux. A. - Les acteurs de la sant de l'enfant et de l'adolescent sont runis au sein d'une commission rgionale de l'organisation des soins des enfants et adolescents Une commission rgionale de l'organisation des soins des enfants et adolescents est cre au sein de chaque rgion. Elle runit les acteurs rgionaux de la sant de l'enfant et de l'adolescent et est place sous la prsidence du directeur de l'ARH. Elle fait appel en tant que de besoin aux socits savantes concernes. Elle prend en compte dans ses travaux les plans rgionaux de sant. La commission rgionale a pour mission de : rpondre aux sollicitations de l'ARH concernant l'organisation des soins de l'enfant et de l'adolescent ; faire des propositions pour l'laboration du SROS de l'enfant et de l'adolescent ; veiller au suivi de sa mise en oeuvre et son valuation ; impulser et soutenir le dveloppement des rseaux de prise en charge ; impulser des actions de formation des professionnels mdicaux et paramdicaux intervenant dans le champ de la prise en charge des enfants et adolescents.

Elle est un lieu de l'articulation entre les acteurs sanitaires, mdico-sociaux, communautaires et s'ouvre l'ducation nationale, l'aide sociale l'enfance, les collectivits locales, la justice, la police... en tant que de besoin. Elle travaille en lien troit avec la commission rgionale de la naissance, des runions communes sont organises. La commission rgionale de l'organisation des soins des enfants et adolescent est compose : D'un collge de professionnels intervenant dans le champ de la sant de l'enfant et de l'adolescent, compos d'un ou de reprsentants : de pdiatres exerant dans un centre hospitalier gnral ; de pdiatres exerant dans un centre hospitalier rgional universitaire ; de pdopsychiatres libraux et hospitaliers ; de psychologues cliniciens libraux et hospitaliers ; de pdiatres libraux ;

de mdecins gnralistes ; de mdecins de structures de PMI ; de mdecins d'un service de sant scolaire ; de chirurgiens pdiatriques ; d'anesthsistes spcialiss dans la prise en charge des enfants ; de pdiatres et/ou pdopsychiatres exerant dans une structure mdico-sociale ; de mdecins de mdecine physique et de radaptation spcialiss dans la prise en charge des enfants ; de puricultrices et/ou d'infirmires ; de personnels socio-ducatifs de pdiatrie et/ou de pdopsychiatrie. D'un collge compos de personnes qualifies reprsentant chacune : l'Etat ; l'assurance maladie ; les confrences des directeurs de CH et CHU ; les confrences de prsidents de CME de CH, CHU, CHS et d'tablissements PSPH ; la FHF, la FEHAP et la FHP ; les unions rgionales de mdecine librale ; l'observatoire rgional de sant ; les reprsentants des usagers.

La commission rgionale de l'organisation des soins des enfants et adolescents labore son rglement intrieur et cre son bureau, de faon assurer son animation. B. - L'ARH accompagne le dveloppement de rseaux de prise en charge Au-del de la prinatalit, l'organisation des soins des enfants et adolescents doit tre structure en rseaux dans les domaines de la chirurgie et de l'ORL, de l'anesthsie-ranimation pdiatrique, des maladies chroniques ainsi que de la prise en charge des troubles spcifiques du langage. Dans ce cas, le rseau est organis autour des centres rfrents, en troite collaboration avec les CMP, les CMPP, la sant scolaire, la PMI et les professionnels du secteur libral, pdiatres et orthophonistes en particulier. Les rseaux peuvent concerner les modalits de coopration mdico-psychologique en maternit. Des rseaux de prise en charge des adolescents, des enfants et adolescents handicaps, ou des rseaux de prvention peuvent galement tre mis en place, selon les besoins. Les rseaux doivent associer les professionnels libraux et hospitaliers, pdiatres, gnralistes, pdopsychiatres, mais aussi services de PMI et services de mdecine scolaire, structures mdicosociales, structures et services de soins domicile, associations d'usagers... La prise en charge en rseau permet de mieux organiser l'orientation des enfants et adolescents, de mutualiser les protocoles, de mettre en place formation des professionnels et valuation des organisations et des pratiques. Leur financement fait l'objet d'une dcision conjointe de l'URCAM et de l'ARH. C. - L'organisation de la prise en charge des enfants et adolescents implique des collaborations troites entre mdecine ambulatoire et pdiatrie hospitalire Ces collaborations permettent l'actualisation des connaissances et le dveloppement des protocoles de prvention, dpistage et traitement. Elles favorisent la prise en charge partage de certaines pathologies. Elles peuvent faciliter les demandes d'avis et permettre d'laborer les rgles d'accs au plateau technique de l'hpital ainsi que l'organisation des demandes de bilans en hpitaux de jour. Cette formalisation permet galement de mettre en place des modalits d'accs direct des patients suivis en ambulatoire au plateau technique hospitalier. Il peut s'agir de la participation des mdecins libraux, de PMI ou de sant scolaire aux discussions cliniques, runions de synthse et formations proposes par les quipes mdicales des tablissements de sant et, plus simplement, de l'information rgulire et rciproque des mdecins

de ville et hospitaliers, par l'envoi de courriers. La commission rgionale de l'organisation des soins des enfants et adolescents est particulirement attentive au dveloppement des collaborations entre acteurs de la prise en charge des enfants et adolescents. III. - LE SROS CONTRIBUE MIEUX RPONDRE AUX PRINCIPAUX ENJEUX DE SANT PUBLIQUE ET VEILLE ASSURER UNE PLACE PLEINE ET ENTIRE L'ENFANT ET SES PARENTS EN TABLISSEMENT DE SANT A. - Le SROS contribue mieux rpondre aux principaux enjeux de sant publique des enfants et adolescents 1. L'organisation de la prise en charge des adolescents L'adolescence reprsente une priode particulire, qui ncessite une approche spcifique. Elle peut se caractriser par l'apparition de comportements risque (accidents, conduites addictives, tentatives de suicide, troubles du comportement alimentaire, manifestations d'auto ou htroagressivit) qui posent un vritable problme de sant publique. Le SROS doit prvoir des rponses adaptes la prise en charge des adolescents dans le champ sanitaire et tablit des recommandations, notamment par l'organisation d'un accueil spcifique et l'intgration aux projets d'tablissement d'un volet relatif la politique de prise en charge des adolescents. Les recommandations d'organisation de la prise en charge interne aux tablissements de sant sont dveloppes dans le document annex. L'organisation de la prise en charge des adolescents malades chroniques, des adolescentes en maternit et des adolescents ayant fait une tentative de suicide doit faire l'objet d'une rflexion particulire, tant au niveau rgional que des tablissements de sant. La prise en charge des adolescents privilgie le travail en rseau, notamment avec les centres d'ducation et de planification familiale, les mdecins gyncologues libraux, les maternits, les CMP, les centres de dpistage anonymes et gratuits, les units mdico-judiciaires, les centres de crise, le milieu scolaire, le secteur social. Le SROS veille articuler la prise en charge sanitaire avec des lieux d'accueil, d'coute et d'information ouverts aux adolescents. Il est concern par la cration et l'implantation des maisons de l'adolescent, lieux pluridisciplinaires par excellence o la sant doit tre traite. 2. La prise en charge sanitaire des enfants et adolescents handicaps ou risque de handicap Le reprage et la prise en charge prcoce des troubles chez les enfants risque doivent faire l'objet d'une rflexion particulire dans le cadre de l'organisation des soins. Celle-ci doit encourager le dveloppement des CAMSP et consultations de bilan gnral au dcours de la confirmation du handicap. Le suivi hospitalier des enfants et adolescents handicaps est organis en articulation troite avec les structures mdico-sociales. Il s'organise partir de consultations de suivi, qui permettent un pdiatre rfrent d'assurer la coordination de la prise en charge de l'enfant et le suivi de son dveloppement global. Par ailleurs, des consultations spcialises, multidisciplinaires, pouvant associer notamment des pdopsychiatres, permettent certaines priodes cls, d'adapter au mieux la prise en charge. Des consultations de passage permettent galement d'organiser le suivi hospitalier des adolescents handicaps dans le monde des adultes. Le SROS tablit des recommandations sur les conditions d'hospitalisation des enfants et adolescents handicaps. Celles-ci sont dtailles dans le document annex, elles prvoient notamment la prsence d'un proche auprs de l'enfant hospitalis (membre de la famille ou de l'institution o est pris en charge l'enfant) et l'organisation de liens entre l'quipe de l'institution et l'quipe hospitalire. Le SROS identifie les structures de prise en charge chirurgicale des enfants et adolescents handicaps, prsentant des dficiences motrices complexes et ou multiples. Il identifie les structures de soins de suite ou de radaptation pouvant accueillir les enfants et adolescents handicaps et polyhandicaps. L'organisation de l'offre veille permettre une proximit gographique. Elle peut comporter un certain degr de spcialisation des diffrentes structures,

notamment pour prendre en charge les enfants et adolescents prsentant des troubles du comportement et ncessitant une prise en charge de troubles organiques associs. Il est indispensable de renforcer les articulations avec le secteur mdico-social et d'organiser des collaborations entre l'offre de soins, gnrale et pdopsychiatrique, et les tablissements et services mdico-sociaux qu'il conviendra d'identifier. Ces collaborations peuvent prendre la forme de conventions ou de rseaux 3. La prise en charge sanitaire de la maltraitance L'enjeu majeur que reprsente la maltraitance des enfants et adolescents et le caractre ncessairement pluridisciplinaire des rponses apporter ncessitent que le SROS organise les modalits de la rponse que les tablissements de sant doivent apporter. Le SROS tablit des recommandations de faon amliorer le signalement des situations supposes de maltraitance. Il rappelle ainsi que tout service de pdiatrie, mdical et chirurgical, d'urgences, ou service d'adultes prenant en charge des enfants, tout service de PMI et de sant scolaire a la responsabilit de se former et de s'organiser pour savoir reprer et prendre en charge les enfants et adolescents victimes de maltraitance. Les tablissements et services de pdiatrie doivent identifier un rfrent mdical dans le domaine de la maltraitance des enfants et adolescents. Les circuits entre SAMU-SMUR, services d'urgence, units mdico-judiciaires, services de soins et d'imagerie, et, le cas chant, le ple de rfrence hospitalier, doivent tre formaliss au travers de protocoles. La commission rgionale de l'organisation des soins des enfants et adolescents peut constituer un lieu d'change, d'articulation et de synthse sur ce sujet en vue notamment d'amliorer la collaboration entre les tablissements de sant, la PMI, l'aide sociale l'enfance, la justice, l'ducation nationale, les services de police, la gendarmerie, les associations, et peut proposer la cration d'outils de collaboration. B. - Le SROS veille assurer une place pleine et entire l'enfant et ses parents en tablissement de sant 1. L'accueil et l'hbergement de l'enfant et de ses parents font l'objet d'une organisation spcifique Les enfants et adolescents sont accueillis et hbergs en service de pdiatrie ou dans un service ayant dvelopp un environnement et des collaborations adapts aux spcificits de cette prise en charge. Les tablissements de sant formalisent dans leurs projets d'tablissement leur politique de prise en charge des enfants et adolescents. La place des parents, leur information, leur prsence auprs de leur enfant, leur participation active aux soins sont reconnues et assures au sein de l'tablissement de sant, quels que soient le moment et le lieu. De mme, la place des associations de famille et parents est reconnue ; leur existence est rendue lisible aux quipes et aux familles, leur prsence est facilite et organise au sein des tablissements. 2. La prise en charge de la douleur L'organisation de la prise en charge de la douleur des enfants et adolescents respecte les principes de la circulaire DHOS/E 2 N 266 du 30 avril 2002 relative la mise en oeuvre du programme national de lutte contre la douleur 2002-2005 dans les tablissements de sant. L'organisation de la prise en charge des syndromes douloureux chroniques de l'enfant et de l'adolescent doit faire l'objet d'une rflexion spcifique et permettre l'identification d'au moins un mdecin rfrent par rgion. Si possible, le SROS favorise la cration de consultations pluridisciplinaires de prise en charge des syndromes douloureux chroniques de l'enfant et de l'adolescent au sein de chaque rgion. 3. La prise en charge de l'enfant et de l'adolescent par les tablissements de sant privilgie l'alternative l'hospitalisation De faon gnrale et en dehors d'ventuelles difficults psychosociales rendant l'hospitalisation prfrable, il est souhaitable de privilgier la prise en charge en hpital de jour des enfants et

adolescents, par rapport l'hospitalisation complte. La prise en charge des enfants et adolescents dans les espaces et organisation de la chirurgie ambulatoire doit faire l'objet des adaptations ncessaires ces patients. Le dveloppement de l'HAD en pdiatrie respecte les principes de la circulaire DHOS/SDO n 44 du 4 fvrier 2004 relative l'HAD. * ** Ces principes d'laboration des volets enfants et adolescents des SROS devront s'appliquer ds l'laboration des SROS de troisime gnration. Vous trouverez en annexe la prsente circulaire le document prcisant le contenu des recommandations de prise en charge des enfants et adolescents. Je vous demande de mettre en place trs rapidement, puis de mobiliser la commission rgionale de la sant de l'enfant et de l'adolescent, tant pour l'laboration, que le suivi et l'valuation de ce volet spcifique du SROS et de veiller ce que les indicateurs d'valuation de sa mise en oeuvre soient tablis au moment de l'laboration du SROS. Je vous remercie de bien vouloir assurer la diffusion de cette circulaire et de son annexe aux tablissements de sant, l'objectif tant que la majorit des professionnels impliqus dans la prise en charge de l'enfant et de l'adolescent puisse en prendre connaissance. Je vous saurais gr de bien vouloir me tenir inform de toute difficult rencontre dans l'application des recommandations de la prsente circulaire, en prenant contact le cas chant avec Mmes Nivet (Laurence) ou Levine (Martine), direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, sousdirection de l'organisation du systme de soins, bureau de l'organisation gnrale de l'offre rgionale des soins, au 01-40-56-47-45/01-40-56-40-39 ou par email : laurence.nivet@sante.gouv.fr./martine.levine@sante.gouv.fr. Pour le ministre et par dlgation : Le directeur gnral de l'action sociale, J.-J. Tregoat Pour le ministre et par dlgation : Le directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, E. Couty Pour le ministre et par dlgation : Le chef de service, Docteur Y. Coquin MINISTRE DE LA SANT ET DE LA PROTECTION SOCIALE Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins Sous-direction de l'organisation et du systme de soins Annexe la circulaire relative l'laboration des SROS de l'enfant et de l'adolescent L'organisation des soins doit prendre en compte les spcificits de la prise en charge des enfants et adolescents et tre structure de faon rpondre au mieux aux principaux enjeux de sant publique de ces classes d'ge, aux enjeux, galement, poss par la ncessaire coordination des diffrents acteurs impliqus dans cette prise en charge et par les difficults de la dmographie en pdiatrie notamment. La prsente circulaire a donc pour objet de donner aux ARH et acteurs de terrain les principes de l'organisation gradue et coordonne de prise en charge des enfants et adolescents qui doivent servir de base l'laboration des SROS. Elle cible galement certaines problmatiques de la sant de

l'enfant et de l'adolescent : il s'agit la fois des priodes au cours desquelles les enfants sont plus vulnrables et des axes de sant publique ou pathologies prendre en charge. Ces priodes de plus grande fragilit sont la prinatalit, la priode de socialisation (2/3 ans) et l'adolescence. Les axes de sant publique ou pathologies prendre en charge concernent la sant psychique (notamment les troubles de la personnalit, du comportement et des apprentissages), les pathologies chroniques, le handicap et la maltraitance. Les principes retenus sont au service d'une conception trs globale de la sant de l'enfant et de l'adolescent : celle-ci est considre la fois sous l'angle mdical, mais aussi psychique, social et environnemental, toutes dimensions qui contribuent la bonne sant de l'enfant et de l'adolescent. Le SROS doit donc structurer la prise en charge des enfants et adolescents, organiser la coordination des acteurs et la rponse aux enjeux majeurs de sant publique des enfants et adolescents et ce en lien avec les programmes rgionaux de sant. Prambule La population considre a jusqu' 18 ans, l'ge lgal de la majorit paraissant une rfrence acceptable. Toutefois, des organisations locales et concertes permettent de tenir compte de situations particulires, par exemple, aux urgences pdiatriques ou pour le suivi de pathologies chroniques trs spcifiques, lorsque, aprs avoir entendu l'adolescent, une concertation mdicale rend prfrable un suivi en service d'adultes. Concernant la psychiatrie, le dcret du 14 mars 1986 (relatif la lutte contre les maladies mentales et l'organisation de la sectorisation psychiatrique) ne fait tat que d'une seule limite d'ge de prise en charge en fixant seize ans la limite d'ge infrieur applicable pour la prise en charge des patients par les secteurs de psychiatrie gnrale. L'offre de soins psychiatrique doit pouvoir utiliser cette souplesse offerte par les textes, afin d'organiser au mieux la rponse aux besoins de sant mental des adolescents, partie intgrante de la mission des secteurs de psychiatrie gnrale et infanto-juvnile. Cette souplesse doit galement permettre d'adapter l'intervention de la psychiatrie l'organisation adopte en pdiatrie. Les enfants et adolescents ont vocation tre pris en charge, chaque fois que cela est possible, par un mdecin spcialiste de l'enfant et du personnel paramdical ayant exprience et savoir-faire dans l'accueil et la prise en charge des enfants. Les enfants et adolescents, leurs parents et fratrie sont acteurs et partenaires part entire de la prise en charge. Les enjeux de l'organisation des soins pour la sant de l'enfant et de l'adolescent La dmographique des enfants et adolescents : Les enfants et adolescents de moins de 18 ans reprsentent 22,6 % de la population totale franaise soit 13 454 646 personnes (estimation INSEE 2003). Le nombre de naissances vivantes en 2002 a t de 762 700 (source INSEE). Les nourrissons de moins de un an reprsentent 5,6 % de la population totale des moins de 18 ans, les 1-3 ans 11,4 %, les 3-6 ans 16,2 %, les 6-11 ans 26,7 %, les 11-15 ans 28,5 % et les 15-18 ans 11,6 %. L'analyse de la rpartition de la population des moins de 18 ans selon les rgions montre une dispersion allant de 17,6 % 25 % de la population totale. La dmographie des pdiatres : Le nombre total de pdiatres est estim 6 382 au 1er janvier 2002 (source DREES). Leur activit se rpartit de la faon suivante : 38,6 % en hpital public ; 45,5 % en secteur libral (exercice individuel ou en cabinet de groupe) ; 2,5 % en tablissement de sant PSPH ; 0,8 % en tablissement de sant sous OQN ; 0, 4% en centre de sant ; 5,7 % dans des structures de prvention ;

6,5 % secteurs autres . Les femmes reprsentent 56,6 % des pdiatres, avec une rpartition peu prs gale entre le secteur libral et le secteur public. Parmi les pdiatres de moins de 35 ans, 80 % sont des femmes. La densit des pdiatres (effectif total pour 100 000 personnes de moins de 18 ans) est sur la France en moyenne de 46,9 avec des extrmes allant de 75 pour la rgion Ile-de-France 26 pour la rgion des Pays de Loire. Activit des tablissements de sant : On compte en 2001, 1 850 000 sjours de patients de moins de 18 ans (source : base nationale PMSI 2001). Le secteur public reprsente le tiers de l'offre de soins et ralise presque les deux tiers de l'activit globale. Il ralise 80 % des sjours mdicaux, le secteur priv ralise pour sa part 60 % de l'activit chirurgicale. Les moins de un an reprsentent 14 % de l'activit totale ; 90 % de leurs hospitalisations ont lieu dans le secteur public. La moiti de l'activit nationale est ralise par quatre rgions (Ile-de-France, Rhne-Alpes, Nord-Pas-de-Calais, Provence-Alpes-Cte d'Azur). L'activit chirurgicale reprsente prs de 630 000 sjours soit le tiers de l'activit totale ; 50 % de ces sjours (317 000) sont pris en charge en ambulatoire et sont raliss plus de 70 % par le secteur priv. Les moins de un an reprsentent 4 % de l'activit chirurgicale totale, les 3/11 ans 50 %, et les plus de 11 ans 30 %. Les grandes problmatiques de la sant de l'enfant et de l'adolescent : Le rapport 2002 du Haut Comit de la sant publique liste les principaux enjeux de sant publique des enfants et adolescents : la poursuite de l'amlioration de la sant des enfants aux premires annes de leur vie, par, en particulier, l'amlioration du devenir des grands prmaturs, l'accompagnement parental aux priodes pr et post-natales. (Dans ce champ, on peut rajouter l'importance de la promotion de l'allaitement maternel) ; la prvention des accidents, qu'il s'agisse d'accidents de la circulation, d'accidents domestiques ou du sport ; la prise en charge d'enfants atteints de maladies graves, principalement reprsentes par les pathologies mentales, le cancer, l'asthme ; la prvention galement des pathologies infectieuses bnignes, notamment respiratoires et ORL ; la prvention et la prise en charge de l'obsit de l'enfant. De mme, le rapport de l'IGAS de fvrier 2003, relatif la prvention sanitaire en direction des enfants et des adolescents souligne que les comparaisons tablies avec les pays de l'Union europenne montrent que les jeunes Franais fument plus, boivent plus d'alcool, consomment davantage de produits psycho-actifs et psychotropes, sont plus frquemment contamins par le VIH, meurent plus d'accident de la route et se suicident plus . De ces rflexions, l'on peut identifier la fois des priodes au cours desquelles les enfants sont plus vulnrables et des axes de sant publique ou pathologies prendre en charge. Ces priodes de plus grande fragilit sont la prinatalit, la priode de socialisation (2/3 ans) et l'adolescence. Les axes de sant publique ou pathologies prendre en charge concernent la sant psychique (notamment les troubles de la personnalit, du comportement et des apprentissages), la maltraitance, les pathologies chroniques, le handicap, ainsi que les pathologies lies l'environnement (allergies respiratoires et alimentaires, saturnisme, accidents domestiques). 1. Le SROS soutient la prise en charge des enfants et des adolescents au sein d'un territoire de sant, par les acteurs de sant de premier recours 1.1. Les acteurs des soins de proximit en ambulatoire Le niveau de prise en charge de proximit a vocation rpondre au besoin de prvention et de dpistage ; il assure galement les premiers soins et le suivi des malades chroniques et handicaps, il contribue la surveillance du dveloppement de l'enfant et participe la permanence des soins et aux urgences.

Le niveau de proximit mobilise l'action coordonne des diffrents professionnels et structures de sant que sont les pdiatres libraux et hospitaliers, les mdecins gnralistes, les cabinets de surspcialits, les pdopsychiatres, les psychologues, les orthophonistes, les infirmiers, les masseurs-kinsithrapeutes, les pharmaciens, les psychomotriciens, les ducateurs, les tablissements de sant et les structures mdico-sociales, les quipes de PMI et de sant scolaire. Le rle du pdiatre libral : Le pdiatre libral, de par sa comptence, apprhende l'enfant dans sa globalit et peut proposer un accompagnement mdico-psycho-social de la croissance d'un tre en dveloppement. Il a une mission de dpistage des troubles du comportement et des apprentissages. Il veille galement la prescription thrapeutique et d'examens complmentaires. Son intervention permet d'viter le recours aux urgences hospitalires, ou aux hospitalisations : 50 % des consultations assures par les pdiatres libraux sont non programmes, 2 % des enfants vus en urgence sont hospitaliss. Il participe galement la recherche clinique en ambulatoire. Des collaborations peuvent s'organiser entre pdiatres libraux et mdecins gnralistes. Aussi, du fait des difficults d'exercice et de l'importance stratgique que constituent les comptences des pdiatres libraux dans la prise en charge des enfants et des adolescents, il apparat indispensable que leur comptence puisse s'exprimer pleinement dans le maillage des diffrents acteurs de la sant des enfants et des adolescents. Le rle du gnraliste : Les mdecins gnralistes assurent plus de 80 % de la prise en charge des enfants et des adolescents. La prise en charge des enfants et des adolescents, notamment des nouveau-ns, des nourrissons, requiert que les mdecins gnralistes, au-del d'une formation adapte, puissent collaborer avec les pdiatres hospitaliers et les pdiatres libraux. Ces collaborations permettent l'actualisation des connaissances et le dveloppement des protocoles de prvention, dpistage et traitement ; elles peuvent faciliter les demandes d'avis. La psychiatrie et la pdopsychiatrie : L'offre de soins en psychiatrie : Les trois composantes essentielles de l'offre de soins en psychiatrie sont la sectorisation psychiatrique (qui regroupe l'essentiel du dispositif public et s'appuie sur des tablissements de sant publics ou privs participant au service public), les cliniques prives et les psychiatres libraux. Les secteurs de psychiatrie disposent d'un ventail d'quipements et de services comportant ou non des possibilits d'hbergement. Les centres mdico-psychologiques (CMP) sont considrs comme le pivot du dispositif de soins et constituent l'interlocuteur de proximit pour la population. Units de coordination et d'accueil implantes en milieu ouvert, elles organisent des actions de prvention, de diagnostic, de soins ambulatoires et d'intervention domicile. C'est partir de ce pivot que sont mises en oeuvre les actions extra-hospitalires en articulation avec l'hospitalisation, que s'laborent les solutions alternatives afin d'viter l'hospitalisation, rduire sa dure et rinsrer le patient. Son action peut se prolonger par une activit de centre d'accueil temps partiel, club thrapeutique, centre de crise... Les missions de la pdopsychiatrie : Une vritable spcificit de la psychiatrie infanto-juvnile s'est dgage, au cours du milieu du 20e sicle, dans le champ de la discipline psychiatrique dont elle fait entirement partie. Si les bases thoriques ont des fondements identiques, l'originalit de la clinique de la souffrance psychique du jeune ge, de ses moyens thrapeutiques et de la prvention se sont progressivement affirms. La circulaire du 11 dcembre 1992 prcise les orientations de la politique de sant mentale en faveur des enfants et des adolescents. Il s'agit d'amliorer les conditions de dveloppement psychoaffectif et intellectuel des enfants et adolescents, en traitant prcocement les troubles d'ordre psychopathologique survenant au cours de l'enfance et de l'adolescence et en prenant en considration les risques volutifs plus long terme et leurs consquences l'ge adulte. Elle recommande des actions spcifiques en faveur des nourrissons et des trs jeunes enfants ainsi que des adolescents. Elle insiste sur l'importance du travail de prvention et de partenariat, notamment

avec la pdiatrie et l'cole. Elle prend acte de la prminence des actions ambulatoires en faisant de la consultation mdico-psychologique, le centre du travail de soins et de prvention dans chaque secteur. Elle insiste galement particulirement sur la ncessit de poursuivre l'amlioration du dispositif public et d'assurer la complmentarit dans le domaine sanitaire et mdico-social ainsi que le dveloppement de la coordination avec le social et mdico-social et notamment avec les centres mdico-psycho-pdagogiques (CMPP) et les centres d'accueil mdico-sociaux prcoces (CAMSP. La PMI : Le mdecin de PMI, comme tout mdecin ayant la charge d'enfants, apprhende l'enfant dans sa globalit et peut proposer un accompagnement mdico-psycho-social de la croissance d'un tre en dveloppement. Il exerce au sein d'un service dpartemental de PMI, structure pluridisciplinaire, regroupant des professionnels mdico-sociaux. La PMI a une mission de prvention et de promotion de la sant auprs des enfants de moins de 6 ans et de leurs parents. Les structures de PMI sont accessibles, la fois en terme de proximit, souvent prsentes au sein de quartiers comportant peu d'quipements publics, et de gratuit. La PMI constitue ainsi un dispositif original dans le systme de sant en France ; elle allie action mdicopsycho-sociale prventive de terrain et activit de sant publique auprs des familles, des enfants, des jeunes, au moyen de consultations, visites domicile, bilans de sant en coles maternelles, actions prventives collectives. La PMI a une mission de protection de l'enfance en danger, et donc un rle dans l'identification, la prise en charge et la prvention des situations de maltraitance, et ce, jusqu' 18 ans. Elle apporte aussi un accompagnement des familles en situation de grande difficult psychologique et sociale. Elle intervient dans l'agrment et le contrle des modes d'accueil des enfants de moins de 6 ans. Les services de PMI ont galement une mission de recueil d'informations en pidmiologie et en sant publique. A ce titre, elles sont en capacit de transmettre aux membres du rseau de prise en charge de l'enfant et de l'adolescent des informations intressant les enjeux de sant publique. La sant scolaire : La mission des services de sant de l'ducation nationale s'inscrit dans la politique de promotion de la sant en faveur des lves. Certains axes de prise en charge paraissent prioritaires : il s'agit de reprer les troubles spcifiques du langage, d'amliorer les comportements alimentaires en s'appuyant sur l'ducation nutritionnelle et de contribuer la prvention des conduites risques et en particulier l'usage de substances psychoactives licites ou illicites. La sant scolaire a galement pour mission de participer la lutte contre la maltraitance, de mieux prendre en compte le mal-tre des adolescents, de permettre l'accueil des enfants et adolescents atteints de maladies chroniques par le dveloppement des projets d'accueil individualiss et de dvelopper les projets d'intgration pour les enfants et adolescents atteints d'un handicap. Les assistant(e)s de service social, les infirmier(re)s et les mdecins concourent au quotidien ces objectifs, en liaison avec l'quipe ducative, en dveloppant les liens ncessaires avec les partenaires extrieurs notamment mdicaux. A tous ces titres, la PMI et la Sant Scolaire doivent tre intgres parmi les acteurs du rseau de prise en charge de l'enfant et de l'adolescent. Elles doivent galement participer aux diffrentes instances rgionales ou locales, lieux de coordination des soins autour de l'enfant et de l'adolescent, et notamment la commission rgionale de l'organisation des soins des enfants et adolescents, et tre impliques dans l'laboration du SROS. 1.2. Les orientations de prise en charge a) Le suivi du dveloppement de l'enfant, les actions de dpistage, prvention et ducation la sant Ces orientations de prise en charge sont assures tout particulirement par les pdiatres et les mdecins de PMI notamment en ce qui concerne les nouveau-ns, les nourrissons et les enfants. Ce suivi peut tre assur par un gnraliste. A ce titre, il est souhaitable que le gnraliste s'inscrive dans des collaborations croises avec les pdiatres libraux et/ou hospitaliers et les mdecins de

PMI, voire dans un rseau de prise en charge des enfants et adolescents. b) Les malades chroniques, les grands prmaturs et les enfants et adolescents handicaps Une des missions du pdiatre libral est d'assurer le suivi en ambulatoire de certaines pathologies chroniques et d'enfants et adolescents handicaps, en dveloppant la notion de pdiatre rfrent ambulatoire. Il est souhaitable que le pdiatre libral dveloppe une comptence particulire pour un certain nombre de pathologies chroniques en fonction de ses centres d'intrt particuliers et/ou en fonction de ses rapports privilgis avec tel ou tel service hospitalier. Cette collaboration avec les lieux de rfrence hospitaliers pourra permettre de traiter un certain nombre de situations aigus en ambulatoire selon des protocoles labors en concertation avec les pdiatres libraux dans le cadre de formations propres chaque spcialit. Les quipes de PMI occupent galement une place dans le suivi mdico-psycho-social des enfants handicaps, en lien avec les quipes de CAMSP, par exemple dans l'objectif d'intgration de ces enfants dans les structuresd'accueil pour jeunes enfants et les coles maternelles. c) Les nouveau-ns en maternit Les dcrets prinatalit crent l'obligation pour les maternits publiques et prives de pouvoir faire intervenir en urgence un pdiatre tous les jours de l'anne, 24 h sur 24, dans un dlai compatible avec l'impratif de scurit. De ce fait, les pdiatres ont vocation s'investir dans la prinatalit en secteur public ou priv. Compte tenu du contexte dmographique et de la contrainte que reprsente ce type d'activit, cet investissement ncessaire des pdiatres libraux dans la prinatalit doit tre reconnu et soutenu, leurs conditions d'exercice facilites. Les pdiatres ont galement un rle important, d'information et d'accompagnement du couple, en cas de diagnostic antnatal d'une malformation ou d'une maladie gntique. Ils participent galement l'information sur l'allaitement et sa mise en place. Les modalits de coopration mdico-psychologique en maternit feront l'objet d'un document de rfrence ultrieur. d) Permanence des soins, urgences et transports pdiatriques La permanence des soins Il conviendra de procder un tat des lieux de la permanence des soins librale pdiatrique et de veiller ce que la liste de prsence sur les priodes de permanence des soins soit transmise la rgulation de la permanence des soins. Les modalits du recours la permanence des soins librale pdiatrique peuvent tre dfinies localement et sont rendues lisibles aux familles. Les urgences pdiatriques hospitalires La circulaire DHOS/SDO n 238 du 20 mai 2003 traite de l'organisation et de la structuration de l'offre de soins en matire de prise en charge de l'enfant et de l'adolescent aux urgences. Elle prvoit la participation des pdiatres libraux aux urgences hospitalires pdiatriques. Cette participation, notamment aux heures d'affluence pdiatrique les plus critiques, constitue une action de rapprochement positive. Elle existe dj dans de nombreux centres hospitaliers. Cette participation doit prendre en compte les contraintes de l'exercice libral, en particulier l'absence de repos compensateur et pourrait se dvelopper partir de l'analyse locale des besoins. Les transports pdiatriques L'organisation des transports pdiatriques fera l'objet de textes en cours d'laboration. 1.3. Les modalits de la coordination La coordination des acteurs de la sant de l'enfant et de l'adolescent prend plusieurs formes : l'information rgulire et rciproque des mdecins de ville et hospitaliers, par l'envoi de courriers ;

la participation des mdecins libraux et des mdecins de PMI aux discussions cliniques, runions de synthse et formations proposes par les quipes mdicales des tablissements de sant ; la participation des professionnels la commission rgionale de l'organisation des soins des enfants et adolescents et la commission rgionale de la naissance. La coordination peut tre davantage formalise par la constitution de rseaux spcialiss pour certaines pathologies, notamment chroniques ou pour lesquelles la prise en charge en ambulatoire est importante. Il peut s'agir galement de rseaux gnraux de prise en charge de l'enfant et de l'adolescent, notamment dans les rgions ou territoires de sant dans lesquels l'accs aux soins des enfants et adolescents pose un problme particulier. La prise en charge des troubles spcifiques du langage relve aussi d'une organisation en rseau organise dans ce cadre autour des centres rfrents, en troite collaboration avec les CMP, les CMPP, la sant scolaire, la PMI et les professionnels du secteur libral, pdiatres et orthophonistes en particulier. Le rseau a pour objet de favoriser l'accs aux soins, la coordination, la continuit ou l'interdisciplinarit des prises en charge quels que soient les champs d'action concerns : sanitaire, mdico-social, tablissement ou ville. A cet effet l'identification, l'adhsion, la participation et la coordination de tous les acteurs impliqus ou ayant faire face aux demandes de prise en charge des enfants et adolescents doivent tre mises en oeuvre au sein du rseau. Le rseau dfinit les principes organisationnels et les protocoles de prise en charge. Il s'assure que l'organisation dfinie permet effectivement l'accs aux soins des enfants et adolescents, et, si ncessaire, l'accompagnement, le conseil et l'information tant des patients, que de leurs familles et des professionnels. Les membres du rseau s'impliquent galement dans les projets de recherche pidmiologique et clinique. Ils s'engagent suivre les formations proposes par le rseau et respecter les modalits prvues tant pour le partage des donnes mdicales du patient que pour l'valuation des actions ainsi menes. Les membres du rseau sont multiples : mdecins gnralistes, pdiatres libraux et hospitaliers, pdopsychiatres, psychologues libraux, tablissements de sant, centres de PMI et services de mdecine scolaire, professionnels de sant paramdicaux, structures mdico-sociales, structures et services de soins domicile, associations d'usagers... La constitution d'un rseau suppose de dfinir et de suivre des indicateurs d'valuation concernant non seulement les actions du rseau mais galement les pratiques au sein du rseau. 2. La prise en charge de l'enfant et de l'adolescent en tablissement de sant s'appuie sur l'action coordonne de la pdiatrie gnrale, de la pdopsychiatrie et de la mdecine pdiatrique spcialise 2.1. La pdiatrie gnrale hospitalire a) La pdiatrie gnrale hospitalire a une fonction de recours pour la prise en charge de proximit de l'enfant et de l'adolescent L'identification d'interlocuteurs hospitaliers au sein des services de pdiatrie gnrale facilite les demandes d'avis des mdecins libraux. La pdiatrie gnrale hospitalire offre galement, dans certaines situations psycho-sociales particulirement complexes, un cadre formalis et protg, qui donne le temps et la distance ncessaires leur comprhension. La formalisation des collaborations avec la mdecine ambulatoire permet d'laborer les rgles d'accs au plateau technique de l'hpital ainsi que l'organisation des demandes de bilans en hpitaux de jour. Cette formalisation permet galement de mettre en place des modalits d'accs direct. La pdiatrie gnrale assure un rle de formation par la participation des mdecins ambulatoires aux staffs de pdiatrie gnrale. b) La pdiatrie gnrale hospitalire est implique dans la prise en charge de l'enfant et de l'adolescent hospitalis dans un tablissement accueillant adultes et enfants Les enfants et adolescents ont vocation tre pris en charge, chaque fois que cela est possible, par un pdiatre et du personnel paramdical ayant une exprience dans l'accueil et la prise en charge des

enfants. La pdiatrie est la structure d'hospitalisation des enfants et adolescents admis l'hpital ; lorsque cela n'est pas possible, en cas d'hospitalisations d'enfants ou d'adolescents en service de chirurgie adulte, des accords de collaboration sont dvelopps avec les services de chirurgie. Le plateau technique adulte est adapt la prise en charge des enfants, en lien troit avec le service de pdiatrie gnrale, que ce soit en termes de comptences, d'organisation, ventuellement d'quipement. Pour les enfants et adolescents accueillis en unit mdico-judiciaire, le pdiatre est contact et peut proposer, aprs valuation, une orientation, en consultation ou, si ncessaire, une hospitalisation de complment en service de pdiatrie. Enfin, le pdiatre organise, le moment venu, le relais de la prise en charge des adolescents malades chroniques ou handicaps avec les services adultes. c) La pdiatrie gnrale, mdecine interne de l'enfant et de l'adolescent La pdiatrie gnrale a une double approche : mdecine interne de l'enfant et de l'adolescent, elle revt galement une dimension psycho-sociale. Les missions : Au-del des soins, la pdiatrie gnrale, de par son approche globale de l'enfant et de l'adolescent, ainsi que par le niveau de prise en charge qu'elle assure, a galement un rle sentinelle par rapport la survenue des affections les plus graves ou les plus frquentes. Elle peut de ce fait tre aussi un observatoire de la sant publique de l'enfant (infections graves, obsit, conduites risque, accidents domestiques, maltraitance...) et un acteur de la recherche clinique. La pdiatrie gnrale a galement une mission d'ducation la sant et la parentalit. Le plateau technique : A ce titre, la pdiatrie doit pouvoir s'appuyer sur un plateau technique permettant de raliser examens d'imagerie, fibroscopies digestives et bronchiques, Phmtries, EEG, preuves fonctionnelles respiratoires. Au cas o l'accs ces explorations ou des explorations plus spcialises n'est pas possible in situ, il appartient l'tablissement de sant de formaliser les collaborations ncessaires. L'accs un plateau technique demande paralllement une rflexion particulire sur les aspects mdicaux et organisationnels de la sdation lors des investigations complmentaires, principalement en ce qui concerne les RMN, les scanners, les fibroscopies, les EFR pour le petit. Lorsque une prmdication sdative est suffisante, elle se fait sur prescription et sous la responsabilit du pdiatre ou du radiologue, selon des protocoles valids par des quipes d'anesthsie pdiatrique, sous la surveillance de personnels forms aux bonnes pratiques de la sdation. Si une anesthsie gnrale est ncessaire pour pratiquer une investigation complmentaire une comptence anesthsique est indispensable, la graduation se faisant selon l'ge de l'enfant : Pour les enfants de moins de un an, ces examens ne se feront qu'en centre spcialis disposant d'une quipe d'anesthsie ranimation comprenant des praticiens ayant une exprience pdiatrique et assurant la prise en charge continue des enfants de moins de trois ans. Pour les enfants de un trois ans, en dehors des centres spcialiss, ces investigations peuvent tre pratiques si l'tablissement dispose de comptences en anesthsie de l'enfant et d'un service de pdiatrie. Pour les enfants de plus de trois ans, ces investigations peuvent tre pratiques si l'tablissement dispose d'anesthsistes ayant une pratique rgulire de l'anesthsie de l'enfant. Les liens avec la prise en charge spcialise : La pratique de pdiatrie gnrale implique galement des liens troits, organiss, avec la prise en charge spcialise, lors de demande d'avis ou pour transferts, pour la prise en charge des pathologies lourdes ou rares. La pdiatrie gnrale peut galement dvelopper des segments d'activit plus pointus, reflets de comptences et de ressources particulires, identifies, intgres dans un rseau. Les liens avec les services adultes ! La Pdiatrie gnrale doit pouvoir accomplir cette mission au maximum des comptences et

ressources locales, ce qui implique des liens avec les services adultes, cliniques et mdicotechniques. Dans certains cas, la pdiatrie gnrale s'appuie sur des comptences et un plateau technique sachant s'adapter la prise en charge des enfants : le mdecin d'adulte, form cette prise en charge, peut pour certaines indications, et en lien troit avec le service de pdiatrie gnrale, intervenir auprs d'enfants. Le mdecin pdiatre peut intervenir sur le plateau technique adulte. L'quipe paramdicale du plateau technique est forme l'accueil et la prise en charge des enfants. Les services de pdiatrie doivent galement organiser le relais de la prise en charge des adolescents passant l'ge adulte. Ce relais peut se concrtiser par exemple par l'existence de consultations communes de transition entre pdiatres et mdecins d'adultes. La dimension psychosociale de la pdiatrie gnrale Le recrutement des services de pdiatrie gnrale, notamment du fait des urgences, les confronte des situations de dtresse psychique et sociale nombreuses et aigus. Cette dimension de la pdiatrie gnrale a des consquences en termes d'organisation. Elle ncessite tout d'abord que l'quipe comporte les comptences spcifiques de psychologues, d'assistantes sociales et d'ducateurs. Elle demande galement que les missions de la pdiatrie gnrale et de la pdopsychiatrie soient identifies et leurs ncessaires articulations formalises. Enfin, il est indispensable qu'il y ait une rflexion sur les organisations de travail avec les autres acteurs de la prise en charge des enfants et adolescents. Cette rflexion peut prendre plusieurs formes ; il peut s'agir de runions d'analyse rtrospective sur dossiers anonymiss ou de runions de synthse autour d'enfants ou adolescents en difficult. Cette rflexion peut conduire galement l'laboration de mthodes de travail partages pour rpondre aux situations d'urgence de faon plus adapte, en particulier en ce qui concerne les modalits de saisine de l'autorit judiciaire ou de l'ASE. L'aval des urgences L'tablissement comportant au moins un service de pdiatrie gnrale doit prvoir l'adaptation des capacits en lits et ressources la fluctuation saisonnire de l'activit pdiatrique. Au-del des capacits d'adaptation de la pdiatrie gnrale et conformment aux principes des circulaires DHOS n 195 du 16 avril 2003 relative la prise en charge des urgences et DHOS/SDO n 238 du 20 mai 2003 relative la prise en charge des enfants et adolescents aux urgences, celle-ci fait l'objet d'une organisation partage avec les services de spcialits pdiatriques, en prcisant la contribution de chaque service. Cette organisation est labore sous l'gide de la commission des admissions et des consultations non programmes. La circulaire DHOS/O1 n 195 du 16 avril 2003 relative la prise en charge des urgences prvoit le dveloppement des zones de surveillance de trs courte dure. Un ou des box(es) peuvent tre individualis(s) ce titre pour la pdiatrie, ds lors que l'tablissement de sant dispose d'une unit fonctionnelle d'accueil et de prise en charge des urgences pdiatriques. Les ZSTCD sont mdicochirurgicales quand les deux comptences existent dans l'tablissement. Les locaux ont les spcificits de l'activit pdiatrique en termes d'environnement htelier (berceaux, lits) et de techniques. Le personnel soignant est form la pdiatrie. 2.2. La prise en charge en pdiatrie spcialise conjugue connaissance du dveloppement de l'enfant et de l'adolescent et expertise d'organe ou de systme A. - Le champ de la prise en charge spcialise La prise en charge spcialise couvre le champ des pathologies peu frquentes telles que les maladies rares, les maladies gntiques, mtaboliques, l'hmato-oncologie et immunologie clinique, la cardiologie, l'hpato-gastro-entrologie, la nphrologie, la rhumatologie... Ce champ concerne galement certaines pathologies chroniques plus frquentes : l'obsit, le diabte, l'asthme, l'pilepsie et les pathologies du dveloppement. Il concerne aussi les activits structures autour d'un plateau technique lourd que sont la chirurgie gnrale et ORL, l'anesthsie et la ranimation

pdiatrique. La prise en charge spcialise correspond un niveau d'expertise et de recours, associ des missions particulires : l'laboration de protocoles de prise en charge et de leurs modalits d'valuation ; le transfert de comptences et la formation, auprs des acteurs hospitaliers (mdecins en formation, mdecins d'adultes amens prendre en charge des enfants dans le cadre de cooprations locales dfinies, personnels paramdicaux...) et ambulatoires ; l'animation des rseaux constitus autour de l'une ou de plusieurs de ces pathologies. Les CHU ont galement une responsabilit particulire dans le pilotage de la recherche, de l'innovation thrapeutique et du transfert de technologie, en collaboration troite avec les tablissements de sant concerns. B. - L'organisation gnrale de la prise en charge spcialise La prise en charge spcialise doit faire l'objet d'un tat des lieux afin d'tablir, par territoire de sant, une cartographie prcise et partage, notamment avec les socits savantes, de l'offre de soins spcialiss. La prise en charge spcialise est dfinie prcisment par les missions respectives, complmentaires et coordonnes en rseaux des diffrents acteurs hospitaliers et ambulatoires. Ces missions, ainsi que les comptences, le plateau technique et la file active constituent le cahier des charges des centres d'expertise et des centres de proximit. L'ventuelle redistribution de ces missions et l'identification des comptences et des files actives peuvent aboutir la reconnaissance ou la cration de centres d'expertise, qu'ils soient en CHU ou en tablissements de sant non universitaire. Pour des pathologies trs peu frquentes, une personne ressource peut tre identifie au sein du CHG. Cette personne a une bonne connaissance de la pathologie et travaille en lien avec les quipes spcialises. Les CHG peuvent galement tre le lieu de consultations avances dans certaines spcialits. L'organisation de la prise en charge des pathologies chroniques : L'organisation de la prise en charge des pathologies chroniques doit faire l'objet d'une structuration en rseau de faon prioritaire. Cette structuration concerne en particulier, du fait de leur frquence et de leur morbidit, l'asthme, l'pilepsie, l'obsit et le diabte, selon une importance qui peut varier en fonction des territoires et du besoin de sant identifis au plan rgional. Elle doit prendre en compte les tablissements de soins de suite et de radaptation qui dveloppent une activit de soins pdiatriques. Ces pathologies chroniques peuvent se caractriser par l'importance de la prise en charge ambulatoire. Celle-ci a notamment pour mission de dvelopper la prvention, le dpistage et la prise en charge au long cours de ces pathologies. L'organisation de la prise en charge ambulatoire doit donc tre formalise, elle peut galement s'inscrire dans un rseau de prise en charge. La filire de soins ainsi labore doit tre rendue lisible aux familles et aux associations. L'organisation de l'ducation thrapeutique : L'ducation thrapeutique du patient est un processus continu, qui fait partie intgrante des soins et est centr sur le patient. L'ducation thrapeutique permet l'acquisition des comptences ncessaires l'autogestion du traitement au quotidien, qui sont dterminantes pour la sant physique de l'enfant (et du futur adulte), sa sant psychologique et son insertion scolaire et sociale. Elle favorise l'autonomie du patient et s'inscrit dans une relation de partenariat entre les soignants et le patient (et ses parents). L'ducation thrapeutique est individuelle et de groupe, initiale et de suivi, progressive et volutive en fonction du dveloppement de l'enfant et de l'volution de sa pathologie. L'ducation thrapeutique est assure par une quipe pluridisciplinaire compose de diffrents professionnels, forms l'ducation thrapeutique, dont un mdecin spcialiste de la maladie, un(e) infirmier(re) et d'autres intervenants en fonction de la pathologie concerne. L'ducation thrapeutique constitue une priorit de sant publique et doit tre reconnue et soutenue. Les consultations et hpitaux de jour d'ducation thrapeutique permettant de proposer au patient et

sa famille une approche individuelle et multidisciplinaire sont dvelopper. Le dveloppement de l'ducation thrapeutique de groupe s'adresse plus particulirement aux patients asthmatiques, diabtiques, drpanocytaires, infects par le VIH, souffrant d'obsit. D'autres maladies chroniques peuvent galement bnficier de cette approche. L'activit d'ducation thrapeutique de groupe, dveloppe au sein des tablissements de sant, doit galement bnficier aux patients suivis par les mdecins libraux, en liaison avec eux, dans le cadre de cooprations formalises avec, le cas chant, une mise en rseau. Ces activits d'ducation thrapeutique font l'objet d'valuations rgulires. L'organisation dfinie par le SROS prend en compte les prises en charge d'ducation thrapeutique organises par la mdecine librale et s'articule avec elles. L'organisation de la cancrologie pdiatrique fait l'objet de la circulaire n 161 DHOS/O/2004 du 29 mars 2004. Les activits autorises au niveau national : La neurochirurgie pdiatrique, la chirurgie cardiaque pdiatrique, les greffes, les grands brls s'inscrivent dans des schmas nationaux ou interrgionaux. C. - La place des cabinets libraux Des cabinets de sur-spcialits se dveloppent actuellement dans le secteur libral. Cette offre de soins doit tre prise en compte dans l'organisation de l'offre rgionale, en s'assurant des modalits de collaboration entre les diffrents acteurs publics et privs. 2.3. La pdopsychiatrie hospitalire : les actions dans la communaut et en tablissement de sant Dans la communaut : des quipes, des modalits d'intervention et des structures diversifies La trs grande majorit des enfants et adolescents accueillis et suivis par les secteurs le sont en ambulatoire. Hormis les actions et les prises en charge ralises par les quipes pluridisciplinaires des secteurs partir du CMP telles que les consultations et visites domicile, d'autres actions et formes de prises en charge sont ralises dans le cadre des hpitaux de jour, des centres d'accueil thrapeutiques temps partiel ou de l'accueil familial thrapeutique. En tablissement de sant : l'hospitalisation complte en pdopsychiatrie et la pdopsychiatrie de liaison Les services de pdiatrie sont amens accueillir de nombreux enfants et adolescents prsentant des signes de souffrance psychique (tentatives de suicide, manifestations somatiques...) condition qu'ils disposent d'un cadre et d'une quipe adapts, ainsi que d'une collaboration avec les services de pdopsychiatrie. Les services de pdiatrie n'ont cependant pas vocation assurer l'hospitalisation de toutes les pathologies pdopsychiatriques, et notamment de celles qui rendent indispensable une hospitalisation en service de pdopsychiatrie. Les modalits de prise en charge temps complet, notamment l'hospitalisation complte, demeurent insuffisantes en psychiatrie infanto-juvnile, qui a privilgi les rponses en ambulatoire et l'hospitalisation de jour. Sur les 320 secteurs de psychiatrie infanto-juvnile existants, moins de la moiti dispose actuellement de lits d'hospitalisation complte et le bilan des capacits autorise par dpartement fait apparatre l'absence d'quipement dans encore 10 dpartements, au lieu de 17 en 1997. Il apparat donc ncessaire de poursuivre cet effort pour renforcer les capacits d'hospitalisation complte en pdopsychiatrie, dans la continuit des orientations nationales inscrites dans les circulaires budgtaires depuis 2001, faisant du renforcement des moyens de la pdopsychiatrie une priorit. Cette dynamique peut se dvelopper dans un cadre sectoriel ou intersectoriel, en articulation troite avec les secteurs, dans le cadre notamment de leurs activits ambulatoires et de rseau. La psychiatrie infanto-juvnile a, par ailleurs, largement collabor mettre en place une psychiatrie de liaison avec l'ensemble des services de mdecine de l'enfant (maternit, nonatologie, pdiatrie, oncologie, hmatologie, chirurgie pdiatrique). Ces interventions doivent se dvelopper grce au

recours des professionnels (psychiatres ou psychologues) intgrs dans un travail en rseau et rattachs de prfrence l'quipe de pdopsychiatrie. Il convient en effet d'viter une action isole de ces professionnels et de dvelopper une culture et des pratiques communes. Ainsi peut tre facilite l'implication de la psychiatrie dans l'organisation du suivi d'aval des enfants et adolescents pris en charge en pdiatrie. Il s'agit galement de mieux organiser et de renforcer le recours ou l'intervention pdopsychiatrique aux urgences. C'est aussi dans ce cadre que doit se poursuivre et s'intensifier la prvention et la prise en charge de la dimension psychique des maladies somatiques chroniques, du handicap et des troubles de la relation mre-enfant. 2.4. Les principes de prise en charge de l'enfant et de l'adolescent A. - L'environnement pdiatrique L'accueil et l'hbergement prfrentiel des enfants et des adolescents en pdiatrie Dans la mesure du possible, la prise en charge des enfants et des adolescents doit avoir lieu dans un service de pdiatrie. Les tablissements de sant n'accueillant pas exclusivement des enfants doivent laborer un protocole crit organisant la prise en charge des enfants et des adolescents. En tout tat de cause, les locaux doivent tre adapts aux besoins spcifiques de ces patients et les personnels soignants forms la prise en charge des enfants. L'tablissement veillera par ailleurs l'individualisation d'un lieu de rencontre et d'expression propre l'enfant. L'accueil et l'hospitalisation des adolescents Les locaux doivent tre adapts aux besoins spcifiques de ces patients et les personnels soignants forms la prise en charge des adolescents. Un feuillet destin aux adolescents est intgr dans le livret d'accueil de l'tablissement afin de leur dlivrer toutes les informations pratiques concernant leur sjour. Les diffrents intervenants auprs de l'enfant Les psychologues cliniciens : il importe de favoriser au maximum leur prsence dans les services recevant des enfants et des adolescents. Ils interviennent pour reprer les difficults et dtresses psychologiques, soutenir les parents et les quipes mdicale et soignante. Pour permettre aux quipes d'changer et d'exprimer leurs difficults, des groupes de parole peuvent tre utilement mise en place. Ces psychologues doivent par ailleurs avoir une bonne connaissance des rseaux afin d'organiser la continuit de la prise en charge lors de la sortie de l'tablissement. Les ducateurs : la prsence des ducateurs de jeunes enfants au sein des quipes doit tre promue afin que des activits ludiques puissent tre organises. Les ducateurs spcialiss ont galement un rle important auprs des adolescents, notamment pour leur fixer des repres ducatifs. D'une manire gnrale, les ducateurs favorisent le maintien des liens avec l'extrieur en organisant des ftes, des projections de films...?????reprsentation bizarre non ??? Les assistantes sociales : elles jouent un rle capital en informant et orientant les familles pour les questions administratives, financires et sociales. Elles peuvent aussi clairer l'quipe mdicale et soignante sur le contexte familial et social de l'enfant. Par ailleurs, elles facilitent la collaboration entre les quipes hospitalires et les services ou tablissements extrieurs. Les interprtes : les tablissements recevant un grand nombre d'trangers non francophones doivent s'assurer la collaboration d'interprtes. De faon plus gnrale, les tablissements peuvent recourir aux ressources internes afin d'assurer une prise en charge optimale de l'enfant et de sa famille. Les mdiateurs inter-culturels : le recours des mdiateurs inter-culturels peut tre encourag de faon mieux comprendre les rfrences culturelles, faciliter la communication au quotidien avec les familles non francophones et permettre une prise en charge thrapeutique optimale. L'cole : le maintien des liens avec l'cole constitue un objectif essentiel. Il appartient l'tablissement d'organiser avec les responsables de l'ducation nationale des formules adaptes, s'agissant notamment de la prsence d'un instituteur. Selon les besoins, il est fait appel des enseignants dtachs ou des membres d'associations spcialises pour faire assurer les cours et le soutien scolaire. Par ailleurs, l'tablissement devra veiller ce que l'enfant maintienne un lien avec

son cole d'origine afin de favoriser la continuit de sa scolarit. Des comptences devront galement tre recherches afin de faire assurer les cours des collgiens. Les acteurs culturels : la prsence d'intervenants culturels ou artistiques, qu'ils soient professionnels ou bnvoles, est encourager dans le respect des rgles de fonctionnement de l'tablissement et du cadre offert par la convention du 4 mai 1999 signe entre les ministres chargs de la culture et de la sant. La collaboration troite entre les quipes et ces intervenants ainsi que l'insertion des actions dans les projets de service permettent de garantir la qualit artistique et relationnelle des actions, leur adaptation aux besoins de l'enfant et de ses proches, leur opportunit par rapport son tat de sant, sa souffrance physique ou morale, et le respect de son libre choix. B. - La place des parents Chambres parents-enfants Les tablissements doivent veiller favoriser la prsence des parents auprs de leur enfant, y compris la nuit. A cette fin, des chambres permettant un accompagnant de rester auprs de l'enfant durant son sjour doivent tre conues. Si toutes ces chambres sont occupes ou si le service n'en est pas quip, il convient nanmoins de s'organiser pour accueillir les parents qui le souhaitent. Participation active des parents aux soins S'ils le dsirent, les parents doivent pouvoir participer aux soins de la vie quotidienne de leur enfant. Ils doivent aussi pouvoir tre prsents ses cots lors de la ralisation d'actes mdicaux et paramdicaux. Cette participation des parents constitue une aide pour les quipes mdicale et soignante. A ce titre, la formation des professionnels pour une meilleure intgration des parents est donc privilgier. Ce sujet peut faire l'objet d'un travail des services, par exemple par l'organisation de rencontres rgulires associant mdecins, paramdicaux, psychologues, parents, ventuellement reprsentants d'associations de parents. Les associations de parents La prsence des associations de parents doit tre facilite et organise au sein des tablissements. Leur existence et leur projet sont rendues lisibles aux quipes et aux familles. C. - La prise en charge de la douleur Conformment aux textes en vigueur, chaque tablissement de sant doit organiser la prise en charge de la douleur des enfants et des adolescents, qu'il s'agisse de douleur provoque (douleur provoque par les soins, explorations invasives), de douleur post-opratoire, de douleur posttraumatique. La prise en charge de la douleur chronique rebelle relve de ples d'expertise appartenant ou non des structures spcialises. L'organisation de la prise en charge de la douleur des enfants et adolescents s'appuie sur un certain nombre de mesures : Un programme d'amlioration de la qualit de la prise en charge de la douleur est mis en oeuvre au sein des tablissements, avec la collaboration d'un comit pilote comportant notamment des pdiatres, des anesthsistes comptents en pdiatrie et des puricultrices. Un infirmier ressource douleur est identifi dans l'tablissement. Cet infirmier a une activit transversale, il exerce ses missions conformment aux recommandations annexes la circulaire du 30 avril 2002. Son temps de travail est ddi en tout ou partie la pdiatrie, aprs valuation des besoins locaux. L'information des enfants, des adolescents et de leur entourage sur les moyens de prvention, de soulagement et de traitement de la douleur est systmatiquement assure. La prise en charge de la douleur de l'enfant fait partie de l'offre de formation continue mdicale et paramdicale, cette offre est largement diffuse. Des protocoles de prise en charge de la douleur provoque avant, pendant et aprs la ralisation de soins potentiellement douloureux, d'actes invasifs et de chirurgie sont mis en oeuvre. Des pompes PCA sont disponibles et rpondent aux besoins, en particulier en post-opratoire. Les syndromes douloureux chroniques de l'enfant et de l'adolescent concernent notamment les

enfants migraineux, les enfants prsentant des pathologies malignes, les enfants polyhandicaps, les enfants en fin de vie, les enfants porteurs de maladies chroniques (drpanocytose, arthrite chronique juvnile, ostognse imparfaite), ainsi que les adolescents souffrant de syndromes douloureux idiopathiques. L'organisation de leur prise en charge doit faire l'objet d'une rflexion spcifique et permettre l'identification d'au moins un mdecin rfrent par rgion. Ce ou ces mdecins rfrents peuvent appartenir une structure dj identifie de prise en charge de la douleur chronique rebelle de l'adulte, qu'il s'agisse de consultations, d'units ou de centres pluridisciplinaires. Ce mdecin rfrent peut galement appartenir un service de pdiatrie et dvelopper des collaborations avec une structure de prise en charge de la douleur chronique rebelle de l'adulte dj existante. Si possible, il convient de favoriser la cration de consultations pluridisciplinaires de prise en charge des syndromes douloureux chroniques de l'enfant et de l'adolescent au sein de chaque rgion. Cette consultation pluridisciplinaire sera organise sur le mme mode que les consultations douleur chronique rebelle de l'adulte et sera compose d'au moins un mdecin pdiatre ou ayant une vritable exprience des enfants et des adolescents et titulaire de la capacit douleur, d'un pdopsychiatre exerant au minimum mi-temps et d'un professionnel de sant (psychomotricien par exemple) utilisant les mthodes psycho-corporelles (relaxation, hypnose). D. - La prise en charge de l'enfant et de l'adolescent par les tablissements de sant privilgie l'alternative l'hospitalisation Hpital de jour De faon gnrale et en dehors d'ventuelles difficults psychosociales rendant l'hospitalisation prfrable, il est souhaitable de privilgier la prise en charge en hpital de jour des enfants et adolescents, par rapport l'hospitalisation complte. Cette prise en charge se fait dans un espace ddi l'accueil des enfants et adolescents, selon une organisation propre, qui n'interfre pas avec le fonctionnement quotidien des services d'hospitalisation complte. Cette organisation doit permettre une approche multidisciplinaire des enfants et adolescents, la fois sur le plan mdical, paramdical et psychosocial. L'hpital de jour rpond aux besoins intrahospitaliers ainsi qu'aux besoins ambulatoires, selon des modalits dfinies. Chirurgie ambulatoire La prise en charge des enfants et adolescents dans les espaces et organisation de la chirurgie ambulatoire doit faire l'objet des adaptations ncessaires ces patients : les locaux ont les spcificits de l'activit pdiatrique en terme d'environnement htelier (berceaux, lits) et de matriel technique. Le personnel soignant est form la pdiatrie. HAD en pdiatrie La prise en charge des enfants et adolescents en HAD fait l'objet de la circulaire DHOS/SDO n 44 du 4 fvrier 2004. 3. Le SROS dfinit et organise des filires de prise en charge spcifiques Les prises en charge spcifiques concernent la chirurgie pdiatrique, l'ORL et les soins palliatifs. L'organisation de la ranimation pdiatrique et des transports pdiatriques fera l'objet de textes particuliers. L'organisation de la cancrologie pdiatrique est dfinie par la circulaire n161 DHOS/O/2004 du 29 mars 2004. La neurochirurgie pdiatrique, la chirurgie cardiaque pdiatrique, les greffes, les grands brls s'inscrivent dans des schmas interrgionaux ou nationaux. 3.1. L'organisation du rseau de chirurgie pdiatrique et ORL dans les SROS enfants et adolescents Le SROS enfant et adolescent dfinit l'organisation du rseau de chirurgie pdiatrique par rgion avec une graduation et une rpartition des activits tenant compte des besoins de la population, de l'offre de soins existante, de l'organisation des transferts et des possibilits de transports sanitaires. Au niveau rgional, la demande de l'ARH, les disciplines concernes (chirurgie infantile, chirurgie

ORL, anesthsie-ranimation) apportent leurs contributions la dfinition de cette organisation. Celle-ci prcise les pathologies et les actes par tranches d'ges relevant des diffrents centres, en chirurgie programme et non programme, ainsi que les modalits de recours ; elle structure ces orientations en fonction de la comptence chirurgicale et anesthsique des quipes. Les acteurs de l'organisation ainsi dfinie constituent un rseau de chirurgie de l'enfant et de l'adolescent. Le SROS doit veiller l'accessibilit de l'offre de soins. Il est donc indispensable que les tablissements de proximit ayant un faible niveau d'activit annuel regroupent sur un seul tablissement la prise en charge chirurgicale des enfants. La prise en charge des enfants et adolescents en chirurgie respecte les principes gnraux de l'accueil et de l'hospitalisation des enfants et adolescents dvelopps dans ce document (notamment, le bloc opratoire comprend du matriel adapt l'anesthsie pdiatrique, les personnels sont forms son utilisation). Le personnel est form la prise en charge des enfants (infirmiers, puricultrices, aide-soignants, auxiliaires de puriculture, infirmiers anesthsistes diplms d'Etat, infirmiers de bloc opratoire diplms d'Etat). Il est indispensable que les activits pdiatriques programmes et non programmes au sein de ces structures soient distingues de l'activit adulte dans le rapport d'activit. L'organisation distingue deux types d'tablissements : les tablissements spcialiss, certains d'entre eux ayant une vocation rgionale ou interrgionale, et les tablissements de proximit. 1. Les centres spcialiss sont des tablissements ayant une unit de chirurgie pdiatrique individualise Missions, activits et ges : Les centres spcialiss ralisent la majorit des actes chirurgicaux chez l'enfant et l'adolescent, l'exception de ceux ncessitant une ranimation pdiatrique spcialise ou ncessitant la prsence de plusieurs spcialistes pdiatres, chirurgiens et non chirurgiens. Comptences mdicales : Ces structures comportent une quipe chirurgicale spcialise et spcifique pouvant prendre en charge les enfants 24 h/24. Les chirurgiens ont une activit chirurgicale pdiatrique exclusive orientation prfrentielle orthopdique ou viscrale. Ils s'engagent suivre une formation continue dans leur discipline. Ils soutiennent les activits des centres de proximit et ont la possibilit de suivre et d'oprer les enfants qu'ils ont pris en charge et adresss au centre vocation rgionale. L'quipe d'anesthsie-ranimation comprend des praticiens ayant une exprience pdiatrique et assurant la prise en charge continue des enfants de moins de 3 ans. Conditions de la permanence des soins : Un chirurgien pdiatre et un anesthsiste-ranimateur ayant une exprience pdiatrique sont de garde sur place ou en astreinte oprationnelle. L'environnement hospitalier : L'offre de soins comporte des lits situs en unit de surveillance continue mdico-chirurgicale ou chirurgicale et ventuellement une ranimation pdiatrique, en cohrence avec les travaux en cours sur les ranimations pdiatriques. Elle comporte galement des places de chirurgie ambulatoire. Des salles d'opration sont rserves aux enfants, des locaux et du matriel sont adapts en salle de surveillance post-interventionnelle et en consultation. Les conditions d'hospitalisation permettent la cration d'un secteur spcifique rpondant aux principes gnraux de l'hospitalisation pdiatrique. La collaboration avec un service de pdiatrie, qu'il soit situ dans l'tablissement ou lui soit li par convention, est indispensable et permet de rpondre la prise en charge pdiatrique. L'accs un plateau d'imagerie auquel est attach un mdecin comptent en imagerie pdiatrique est organis. Le laboratoire de biologie permet l'analyse des micro-prlvements. Certains centres spcialiss ont une vocation rgionale ou interrgionale : Missions, activits et ges : Ils permettent la prise en charge spcialise des pathologies chirurgicales pdiatriques trs spcifiques et/ou ncessitant une ranimation pdiatrique spcialise, et/ou ncessitant la prsence de plusieurs spcialistes pdiatres, chirurgiens et non chirurgiens (dont les polymalforms, les

tumeurs de l'enfant, le handicap, la transplantation, les grands brls, la chirurgie larynge...). Ces centres dveloppent des relations formalises avec un certain nombre de partenaires : services de pdiatrie spcialise, centres de diagnostic antnatal, maternits de niveau 3, services de gntique et biologie molculaire, centres de rducation spcifiques l'enfant, services de pdopsychiatrie, psychologues cliniciens forms la prise en charge des enfants et particulirement des adolescents souffrant de pathologies lourdes. Ces centres ont un rle d'animation du rseau en partenariat avec les autres acteurs. Ils ont galement pour mission d'animer et coordonner la recherche clinique et la formation continue des membres du rseau. La chirurgie nonatale concerne les enfants de moins de un mois et peut selon les indications tre ralise en centre spcialis ou en centre spcialis vocation rgionale s'il y a ncessit de ranimation post-opratoire spcialise. Son implantation s'inscrit dans le projet rgional. Comptences mdicales : Le centre rgional comprend au minimum deux filires individualises de chirurgie viscrale et orthopdique, une quipe d'anesthsie ranimation spcifique et une ranimation pdiatrique. Les chirurgiens ont une comptence universitaire chirurgicale pdiatrique ou une pratique pdiatrique exclusive avec une rpartition quilibre de l'quipe entre les orientations viscrale ou orthopdique. L'quipe d'ORL comporte au moins un praticien ORL activit pdiatrique exclusive. L'organisation permet aux chirurgiens du centre spcialis d'oprer leurs patients en centre spcialis rgional et d'assurer le suivi en centre spcialis. Conditions de la permanence des soins : Un chirurgien orthopdique ou viscral est de garde sur place et le chirurgien de la spcialit non prsente sur place est d'astreinte. Un anesthsiste-ranimateur pratiquant l'anesthsie pdiatrique est de garde sur place. L'environnement hospitalier : Le plateau technique ouvre des plages d'utilisation ddies l'enfant et si possible, organise un accs spcifique des enfants et adolescents. 2. Les tablissements de proximit prsentent deux caractristiques majeures Ils justifient d'un certain volume d'activit programme dans la prise en charge chirurgicale des enfants, garantissant la comptence des professionnels, notamment dans le domaine de l'anesthsie. Ils ont organis un espace d'hospitalisation ddi aux enfants et adolescents. Dans ce cadre, les tablissements de proximit rpondent un certain nombre de conditions en termes d'ges, d'activits, de comptences mdicales. Missions, activits et ges. - Les enfants de plus de trois ans : Les tablissements de proximit prennent en charge l'activit programme et non programme - ds lors que l'tablissement s'est organis ce titre - des enfants de plus de 3 ans, soit la traumatologie simple, la chirurgie, ainsi que les actes diagnostiques raliss sous anesthsie gnrale. Les pathologies les plus frquentes sont la chirurgie ORL courante programme, la pathologie inguinoscrotale, la pathologie du prpuce, la traumatologie simple, les syndromes appendiculaires, les infections des parties molles, les brlures < 5 % et la chirurgie plastique simple. Les enfants de 1 3 ans : Les centres de proximit peuvent raliser chez les enfants de 1 3 ans certains actes de chirurgie programme, notamment les actes pouvant tre pris en charge en ambulatoire, pratiqus par un chirurgien gnral participant au rseau de chirurgie pdiatrique, ou par un chirurgien ORL qui travaille en lien avec un chirurgien d'ORL pdiatrique de rfrence, la condition pour tous deux d'avoir une pratique pdiatrique hebdomadaire rgulire. La chirurgie non programme, hors reprises opratoires, des enfants de 1 3 ans, les pathologies spcifiques et notamment la traumatologie complexe relvent des centres spcialiss et ne peuvent pas tre pris en charge par les centres de proximit. En cas d'urgence, le mdecin senior (chirurgien, urgentiste ou pdiatre) pose l'indication d'intervention chirurgicale en urgence, la confirme par un

change avec le chirurgien pdiatre d'astreinte de l'tablissement pdiatrique spcialis et organise le transfert de l'enfant pour l'intervention. Cependant, lorsque le centre de proximit dispose d'un service de pdiatrie, il peut prendre en charge la traumatologie simple et les urgences chirurgicales simples de l'enfant de un an trois ans, ds lors qu'il dispose de comptences en chirurgie et en anesthsie de l'enfant mobilisables 24 heures sur 24. Les actes chirurgicaux programms et ventuellement non programms pouvant tre raliss dans l'tablissement de proximit, sont dcids par accord entre les chirurgiens gnraux et les anesthsistes ranimateurs de l'tablissement de proximit et du centre spcialis rfrent. De mme, les actes chirurgicaux ORL pouvant tre raliss dans l'tablissement sont dcids par accord entre les chirurgiens ORL et les anesthsistes ranimateurs de l'tablissement. Ces dcisions font l'objet d'un protocole qui prcise les conditions et modalits de transfert des enfants. L'organisation prvoit la possibilit pour les quipes du centre de proximit de pouvoir raliser une activit rgulire au sein du centre spcialis rfrent. Elle peut galement prvoir qu'un chirurgien du centre spcialis intervienne rgulirement au sein du centre de proximit. Les enfants de moins de 1 an : Les centres de proximit ne peuvent pas prendre en charge les actes sous anesthsie gnrale des enfants de moins de 1 an ; ceux-ci sont assurs par les centres spcialiss. Par exception, au regard en particulier des contraintes d'accessibilit gographique, le SROS peut identifier certains centres de proximit, pouvant prendre en charge l'activit programme des enfants de moins de un an. Le centre de proximit tablit un dossier, soumis pour avis au rseau de chirurgie de l'enfant et adress l'ARH. Ce ou ces tablissements de proximit doivent disposer d'un service de pdiatrie, de comptences chirurgicales et anesthsiques pdiatriques et avoir dans ce domaine une pratique hebdomadaire rgulire. Comme pour les enfants de moins de trois ans, les actes chirurgicaux programms pouvant tre raliss dans l'tablissement de proximit sont dcids par accord entre les chirurgiens gnraux et les anesthsistes ranimateurs de l'tablissement de proximit d'une part, et les chirurgiens du centre spcialis rfrent d'autre part. De mme, les actes chirurgicaux ORL pouvant tre raliss dans l'tablissement de proximit sont dcids par accord entre les chirurgiens ORL et les anesthsistes ranimateurs de l'tablissement d'une part, et les chirurgiens ORL du centre spcialis rfrent d'autre part. Ces dcisions font l'objet d'un protocole qui prcise les conditions et modalits de transfert des enfants. L'organisation prvoit la possibilit pour les quipes du centre de proximit de pouvoir raliser une activit rgulire au sein du centre spcialis rfrent. Elle peut galement prvoir qu'un chirurgien du centre spcialis intervienne rgulirement au sein du centre de proximit. Comptences mdicales : Les comptences souhaitables pour le chirurgien gnral sont au minimum d'une formation initiale chirurgicale pdiatrique de six mois ainsi que la participation un systme de formation continue valid par le rseau, permettant la connaissance et l'application des rgles de bonnes pratiques. Un pdiatre rfrent est li par convention la structure. Pour les anesthsistes-ranimateurs, une pratique rgulire hebdomadaire de l'anesthsie de l'enfant est souhaitable, l'organisation des structures devant permettre la prise en charge des enfants par les mdecins de l'quipe qui en ont l'exprience. 3.2. Les soins palliatifs On peut valuer trs approximativement de 2500 4000 (1) le nombre d'enfants dcds de maladies par an, du post natal l'adolescence. 80 % des enfants dcdent actuellement l'hpital, essentiellement dans les centres hospitalo-universitaires. Tous les services de pdiatrie sont concerns mais plus particulirement les secteurs de nonatologie, ranimation, oncohmatologie et neurologie. A. - Les particularits des soins palliatifs chez l'enfant

Les soins palliatifs chez l'enfant et l'adolescent sont assurs au plus prs de la vie quotidienne de l'enfant et de son entourage, avec un projet de soins spcifique pour chaque enfant. L'ensemble de la famille est concern, le projet de soins intgre la rflexion autour du devenir des frres et soeurs et des modalits d'accompagnement. Ce projet de soins palliatifs est fond sur la notion de continuit des soins, il est soutenu par un rfrent mdical et s'inscrit dans une dmarche palliative laquelle participe l'ensemble de l'quipe pluridisciplinaire. B. - Les principes d'organisation L'organisation des soins palliatifs en pdiatrie doit faciliter la mise en oeuvre de la dmarche palliative dans les services hospitaliers, en veillant tout particulirement assurer la continuit entre le service de spcialit et le service de pdiatrie gnrale, ainsi qu'au domicile, par l'HAD et le travail en rseau. Il convient cependant de permettre l'identification de lits ddis la pratique des soins palliatifs dans certains services amens assumer de faon rpte ce type de prise en charge (cf circulaire du 19 fvrier 2002 relative l'organisation des soins palliatifs). Les moyens en personnel sont alors renforcs et les locaux adapts notamment au regard de l'accueil des familles. Il n'y a pas lieu d'ouvrir des units fixes de soins palliatifs pdiatriques. Le recours une quipe mobile de soins palliatifs comptente en pdiatrie apporte l'quipe rfrente des conseils, un soutien, et une formation consquente. Il convient d'identifier au sein de cette quipe, un ou plusieurs rfrents pdiatriques (pdiatre, psychologue, puricultrice). Leur mission est de travailler avec la pdiatrie et d'adapter leur collaboration aux besoins des enfants et des quipes pdiatriques. La cration d'quipes mobiles de soins palliatifs pdiatriques au niveau rgional peut tre envisage. Ces quipes ressources auront pour mission de coordonner au niveau d'un territoire de sant ou au niveau rgional l'activit de soins palliatifs pdiatriques. Elles auront galement pour mission de favoriser l'accueil de l'enfant son domicile, dans le cadre de rseaux formaliss ou de l'HAD. Enfin, la rflexion sur l'organisation rgionale des soins palliatifs pdiatriques peut envisager la cration de lieux de rpit, qui permettent, dans le cas de maladies chroniques graves et invalidantes, d'accueillir l'enfant pour une priode dtermine, en relation troite avec son environnement familial. 4. Le SROS organise des prises en charge adaptes aux principaux enjeux de sant de l'enfant et de l'adolescent 4.1. La prise en charge des troubles psychiques des enfants et des adolescents L'volution de l'offre de soins spcialise en psychiatrie infanto-juvnile doit se raliser sur la base de principes gnraux d'organisation et selon une approche par objectif rpondant aux besoins et aux priorits identifis au plan national et local. 4.1.1. Les principes d'organisation L'offre de soins spcialise en psychiatrie infanto-juvnile se doit de rpondre un objectif gnral qui est celui de garantir l'accessibilit, la continuit, la qualit des soins, le soutien et l'implication des familles. Il s'agit non plus d'apprhender l'organisation de la pdopsychiatrie en terme de structures, mais de concevoir des modalits de prise en charge centres sur les enfants et les adolescents, tenant compte de leur environnement et de la diversit des troubles et pathologies rencontrs dans le champ de la sant mentale. L'offre de soins psychiatriques doit proposer une rponse gradue, diversifie et coordonne assurant une relle prise en charge de proximit. S'agissant de l'accessibilit aux soins, elle peut s'apprcier plusieurs gards. En termes gographiques, il convient d'organiser l'offre de soins de manire assurer une relle prise en charge de proximit en tenant compte de la dmographie mdicale et de l'environnement, notamment des modalits de communication. En terme de dlais, l'optimisation des modalits de gestion de la file active doit tre recherche. Concrtement, il s'agit, par des modalits adaptes d'organisation des services, de permettre une rponse diffrencie en fonction des besoins et notamment d'assurer une rponse rapide en cas d'urgence et de crise. La prise en compte des besoins

de sant mentale doit tre reconnue par tous les acteurs (gnralistes, travailleurs sociaux, professionnels de la justice, de l'ducation nationale...). Selon les cas, l'intervention des professionnels de la pdopsychiatrie s'effectuera sous forme de prise en charge directe des enfants et adolescents ou d'interventions indirectes de types conseil ou formation par exemple auprs d'autres professionnels. Enfin, en terme de lisibilit du dispositif, il convient d'amliorer la connaissance des usagers et des professionnels, au travers d'annuaire par exemple. Les mdecins libraux et hospitaliers doivent effectivement pouvoir identifier sans difficult les interlocuteurs auxquels ils pourront avoir recours ou adresser l'enfant ou l'adolescent concern. Il s'agit galement d'amliorer l'information du public sur le dispositif de pdopsychiatrie et de psychiatrie, l'objectif tant de simplifier et de rendre plus transparentes les modalits d'accs aux soins. Garantir la qualit de l'offre de soins en psychiatrie infanto-juvnile, correspond favoriser une offre de soins gradue et diversifie. Concrtement, les prises en charge doivent pouvoir s'appuyer sur un dispositif souple et volutif, en terme de structures comme de pratiques (grce des professionnels ayant dvelopp exprience et savoir-faire). Toutes les combinaisons doivent tre possibles et les diffrentes propositions mobilisables en fonction des besoins de l'enfant ou de l'adolescent un moment donn, en fonction de son projet de vie. Le dveloppement des alternative et de l'ambulatoire doit tre renforc, et en particulier l'hospitalisation de jour, sur un mode permanent, partiel ou squentiel, notamment pour les moins de 12 ans. L'hospitalisation complte doit tre considre comme une modalit de soins parmi les autres et le renforcement de ses capacits d'accueil doit tre poursuivi. Le principe de continuit, qui constitue un des fondements du secteur de psychiatrie, induit de dfinir une organisation des soins attache soutenir et accompagner les trajectoires des enfants et des adolescents. Cela conduit considrer et concevoir essentiellement le dispositif de soins en terme d'intgration, d'articulation et de relais. Il s'agit de permettre une adaptation des soins, quels que soient l'tat de sant et les besoins de prise en charge que prsente un enfant ou un adolescent, l'endroit, au moment, pour la dure et l'intensit dont ils ont besoin, qu'ils relvent strictement du domaine sanitaire ou du champ social. La ncessit d'amnager des parcours de soins leur bnfice afin de rpondre la complexit des besoins de soutien et de prise en charge, tout au long de leur trajectoire, implique galement de rduire les cloisonnements au sein du dispositif de soins : entre la pdopsychiatrie et la psychiatrie gnrale, entre la psychiatrie publique et la psychiatrie librale, entre la psychiatrie et les disciplines somatiques, entre la ville et l'hpital. L'objectif est d'assurer des prises en charge conjointes ou de relais entre professionnels, en encourageant la souplesse du dispositif sanitaire afin d'organiser les rponses les plus globales possibles. La pdopsychiatrie de liaison joue cet gard un rle fondamental. La continuit et la cohrence des prises en charge passent donc incontournablement par le dveloppement de partenariats entre les acteurs de sant mentale, l'ensemble des acteurs concerns (sociaux, mdico-sociaux, judiciaires, ducatifs) et les dispositifs associs. Enfin, les familles doivent tre considres comme un partenaire part entire et doivent, ce titre, tre coutes, informes, formes et soutenues dans leur rle d'accompagnement de leur enfant ou adolescent. 4.1.2. Les priorits pour rpondre aux besoins identifis Dans le cadre des territoires de sant, l'adaptation de l'offre de soins doit tre conduite sur la base d'une valuation des besoins de la population, tenant compte des structures sanitaires publiques, associatives et prives ainsi que des quipements et services sociaux et mdico-sociaux. Il s'agit partir d'une meilleure identification des besoins, de dfinir des objectifs permettant de clarifier les missions des quipes des secteurs. Ces objectifs tant fixs, il est alors possible de se donner une plus grande souplesse dans l'utilisation des outils existants, de mieux calibrer les moyens, de dfinir une rpartition diffrencie de l'offre de soins, adapte chaque contexte local et de favoriser l'volution des pratiques professionnelles. Concrtement, il convient d'organiser prioritairement, au regard des besoins localement identifis, les rponses suivantes :

la rponse aux besoins des enfants et adolescents en matire de soins programms de courte ou de longue dure en pdopsychiatrie ; la rponse aux besoins des enfants et adolescents en situation de crise et d'urgence (tentatives de suicide notamment) et ceux de leur famille, que ce soit l'hpital gnral ou dans la communaut ; la rponse aux besoins des enfants et adolescents ncessitant une intervention coordonne de la pdopsychiatrie et de la psychiatrie gnrale (en prinatalit, en pdiatrie, notamment en cas de maladies chroniques, pour la prise en charge des adolescents ou pour la gestion du passage l'ge adulte des jeunes suivis en pdopsychiatrie,...) ; la rponse aux besoins des enfants et des adolescents en matire de soins, de scolarisation et d'tudes, que ce soit en milieu ordinaire, en milieu hospitalier ou en institution spcialise (articulation avec l'Education nationale, les universits) ; c'est dans ce cadre que pourra tre traite la question de la formalisation de la coordination indispensable entre le dispositif sectoriel et les centres rfrents des troubles des apprentissages du langage ; la rponse aux besoins des enfants et adolescents handicaps et notamment ceux souffrant des formes les plus lourdes de leur pathologie (troubles envahissants du dveloppement, autisme...), en troite collaboration avec le secteur mdico-social comptent en particulier pour l'adaptation des structures d'accueil et d'hbergement ; la rponse aux besoins des enfants et des adolescents relevant des dispositifs de protection de l'enfance (protection maternelle et infantile, aide sociale l'enfance, protection judiciaire de la jeunesse...) ; la rponse aux besoins des familles en matire d'accueil, d'information et de soutien et le dialogue avec les associations de parents ; la rponse aux besoins de la population en matire de prvention et le dveloppement des actions partenariales en direction des professionnels et de la collectivit, notamment en lien avec les services de promotion de la sant des lves, la protection maternelle et infantile... ; la rponse aux besoins des professionnels et des institutions de soins ainsi que ceux relevant des secteurs social, mdico-social, ducatif et judiciaire (travail de liaison, actions de formation et d'information...). En conclusion, il importe que ces rponses s'organisent dans le cadre d'un vritable fonctionnement en rseau. Pour ce faire, le temps d'laboration et de coordination ncessaire pour promouvoir ou intgrer ce mode de fonctionnement devra tre pris en compte. Ce n'est, en effet, qu'au travers de la mise en synergie des comptences de l'ensemble des acteurs concerns (publics, privs, libraux quel que soit leur domaine d'intervention) que la prise en charge des enfants et des adolescents pourra tre optimise. 4.2. Les adolescents a) Spcificits de la prise en charge globale de l'adolescent L'adolescence constitue une priode, plus qu'un ge, variable d'un individu l'autre. Elle se caractrise par les modifications corporelles pubertaires, la sexualisation et l'autonomisation d'avec les parents, ensemble de transformations tout aussi profondment physiques que psychiques. C'est une priode au cours de laquelle l'adolescent oscille entre conduites d'essai, expriences positives d'un sujet en devenir et prises de risque, signes de difficults sous jacentes. C'est galement une priode risque - conduites addictives, accidents (premire cause de mortalit des 15-24 ans), suicides (deuxime cause de dcs), troubles du comportement alimentaire, manifestations d'auto ou htro-agressivit, qui posent un vritable problme de sant publique mais aussi, aux quipes de soins, de relles difficults de fonctionnement et de prise en charge. Un adolescent sur 10 est hospitalis dans l'anne et un sur 50 au moins trois fois. La prise en charge globale de l'adolescent rpond des spcificits et demande une formation, une approche, une organisation particulires des professionnels de sant, qui mettent notamment l'accent sur la difficult des adolescents verbaliser leur malaise et vivre une ventuelle maladie

chronique. b) Modalits de la prise en charge hospitalire La circulaire DGS/DH n132 du 16 mars 1988 prcise les conditions de l'amlioration de l'hospitalisation des adolescents. La prise en charge hospitalire des adolescents requiert : de permettre l'accueil des adolescents en pdiatrie jusqu' l'ge de dix-huit ans ; d'organiser un accueil spcifique, en consultation et en hospitalisation, l'adolescent ayant besoin de se sentir reconnu avant de se confier ; de regrouper les moyens ducatifs transversaux pour plusieurs secteurs susceptibles d'accueillir des adolescents (chirurgie, mdecine, psychiatrie). Le projet d'tablissement prvoit un volet relatif la politique de prise en charge des adolescents au sein de l'tablissement. Il identifie les lieux de prise en charge des adolescents ainsi que le nombre de patients concerns. L'identification d'units fonctionnelles dans les services de pdiatrie peut permettre de crer un cadre de soins prcis, prsent par un soignant rfrent et comportant des rgles de vie sous forme de rglement intrieur. Les objectifs de l'hospitalisation sont discuts avec l'adolescent et les parents, ils sont ventuellement formaliss sous forme d'un contrat de soins. L'quipe soignante est pluridisciplinaire et comporte en particulier assistante sociale, ducateur, psychologue et/ou pdopsychiatre. De faon gnrale, il convient d'identifier un rfrent mdical qui puisse apporter tout service son expertise pour l'valuation et l'orientation des adolescents. La formation des professionnels de sant favorise les formations multidisciplinaires et ouvertes tout professionnel en contact avec des adolescents. Les rencontres et les collaborations entre professionnels hospitaliers s'occupant d'adolescents sont favorises. c) Situations particulires La position de l'adolescent malade chronique est trs particulire, car il doit vivre son adolescence et sa maladie en mme temps. La prise en charge doit absolument prvoir un volet ddi l'observance thrapeutique. La prise en charge des adolescentes en maternit doit galement faire l'objet d'une rflexion particulire. Les services de pdiatrie peuvent accueillir des adolescents ayant fait une tentative de suicide, dans le cadre d'une collaboration formalise entre quipes psychiatrique et pdiatrique, afin d'viter toute stigmatisation, un ge o les symptmes peuvent n'tre que transitoires. Par contre, il apparat tout aussi important qu'un adolescent puisse tre transfr en pdopsychiatrie, si sa prise en charge le ncessite, en particulier en cas de dcompensation psychique ou de manifestation de violence ne relevant plus du cadre de soins propos. Ces modalits de transfert sont formalises et connues des diffrents intervenants pdiatriques. Le passage des adolescents souffrant de maladies chroniques ou de handicap en service d'adultes fait l'objet d'une rflexion spcifique, pluridisciplinaire, mene avec les mdecins d'adultes. d) L'organisation du maillage intra et extrahospitalier La prise en charge privilgie le travail en rseau, notamment avec les centres d'ducation et de planification familiale, les mdecins gyncologues libraux, les maternits, les CMP, les centres de dpistage anonymes et gratuits, les units mdico-judiciaires, les centres de crise, le milieu scolaire. Il convient d'tudier la cration de lieux d'accueil, d'coute et d'information dans lesquels l'adolescent peut se rendre librement. Il s'agit de lieux de rencontre et de dialogue entre adultes professionnels et adolescents. La coordination de ces centres avec un relais de prise en charge somatique ou psychique est formalise de faon permettre une orientation rapide, adapte et personnalise. L'implantation de ces lieux, leurs missions particulires, leurs modalits de fonctionnement font l'objet d'une cartographie rgionale, mise la disposition des professionnels s'occupant d'adolescents. Le SROS est concern par la cration et l'implantation des maisons de

l'adolescent, lieux pluridisciplinaires par excellence o la sant doit tre traite. 4.3. La prise en charge sanitaire des enfants et adolescents handicaps ou risque de handicap a) Dfinitions et problmatiques Le handicap d'une personne est, par dfinition, un processus complexe qui met en interrelation des altrations (ou dficiences) de ses fonctions physiques, sensorielles, intellectuelles ou psychiques, les limitations de son activit (ou incapacits), les restrictions que cela apporte sa participation sociale (ou dsavantages), et un environnement humain et matriel qui comporte des facteurs favorisant ou au contraire faisant obstacle son autonomie et son insertion sociale. Chez l'enfant et l'adolescent, que les dficiences aient t prsentes la naissance ou acquises aprs et quelle que soit leur cause, un diagnostic et des soins prcoces, l'annonce de ce diagnostic ainsi que le soutien aux parents, l'ducation et l'accompagnement de cet enfant ou adolescent tout au long de son dveloppement ont un rle dterminant pour limiter ses handicaps l'ge adulte. Les enfants et adolescents handicaps ont gnralement besoin de soins au long cours, et il importe que des bilans portant sur l'ensemble de leur tat de sant soient pratiqus au plus tt, puis rgulirement pour un suivi efficace et la mise au point des traitements. Ces bilans, ces traitements, et notamment les soins et hospitalisations pour des problmes intercurrents, peuvent tre compliqus par le handicap. Il est couramment constat que les enfants et adolescents handicaps ont moins accs aux soins, ou dans de mauvaises conditions, soit parce que la technicit particulire des soins leur apporter fait dfaut, soit parce que leurs troubles rendent les soins difficiles. Trois problmes majeurs peuvent en effet se rencontrer : des problmes de complexit lis des pathologies intriques ou dficiences physiques gnant les investigations et traitements ou facteurs de complications ; des problmes de communication dus des dficiences sensorielles, mentales ou du langage, qui font notamment que l'enfant ne peut pas comprendre l'intention des soignants, ou qu'il ne peut pas exprimer sa douleur ou sa peur ; des problmes de comportement, et notamment l'agitation, l'opposition, le retrait, ou mme les automutilations. Ces problmes peuvent se cumuler, comme chez les enfants et adolescents polyhandicaps, IMOC ou autistes, par exemple. C'est pourquoi l'approche de l'enfant ou de l'adolescent handicap ncessite une troite collaboration entre les quipes de soins, la famille, le mdecin traitant et les quipes mdico-sociales les accueillant ou les accompagnant. b) L'amlioration de la prise en charge prcoce des enfants handicaps ou risque de handicap Les populations concernes : Les enfants concerns sont les grands prmaturs, les enfants qui naissent avec des dficiences particulires ou qui ont prsent des pathologies nonatales graves, les enfants dont le dveloppement psychomoteur dvie de la norme. Les modalits de prise en charge prcoce : Le reprage et la prise en charge prcoce des troubles chez des enfants risque ont pour objectif d'viter le surhandicap et doivent faire l'objet d'une rflexion particulire dans le cadre de l'organisation des soins. La prise en charge prcoce doit prendre en compte les populations concernes, les professionnels susceptibles d'tre en contact avec ces enfants, qui sont multiples : maternits, services de ranimation nonatale, mdecins libraux, quipes de PMI, crches et coles.. Elle doit s'appuyer notamment, pour les plus jeunes, sur les CAMSP, qui interviennent alors pour confirmer un risque, poser un diagnostic et/ou adresser l'enfant une quipe hospitalire spcialise. Cette organisation doit permettre l'laboration de protocoles standardiss d'valuation

mdicale et de suivi des enfants prsentant des risques de troubles du dveloppement. Elle doit galement veiller viter les doubles suivis. Les CAMSP : Les centres d'action mdico-sociale prcoce (CAMSP) sont des structures mdico-sociales dont la mission est dfinie dans le code de la sant publique (art. L. 2132-4). Ils ont pour but de prvenir ou de rduire l'aggravation des handicaps chez les jeunes enfants par une intervention prcoce, globale et coordonne (notamment, en relation avec la PMI) des enfants de moins de six ans chez qui a t dtect ou suspect un handicap. La prise en charge est effectue par une quipe pluridisciplinaire ; elle comporte des soins ambulatoires pour l'enfant, ainsi qu'une guidance et un accompagnement de ses parents, ou des personnes qui il a t confi, et de sa fratrie. L'accs est direct, sans orientation par la CDES. Il existe actuellement environ 260 CAMSP, dont certains sont spcialiss pour un type particulier de handicap. Le quart des CAMSP est actuellement gr par des tablissements hospitaliers, les autres ont une gestion associative. L'organisation hospitalire de la prise en charge lors de la dcouverte ou de l'annonce du handicap : Cette organisation peut s'appuyer sur des consultations de bilan au dcours de la confirmation d'un handicap. Ces consultations doivent tre faites par des professionnels habitus et quips pour examiner des enfants handicaps. Par exemple : recherche d'un handicap sensoriel surajout (dficience visuelle, dficience auditive), bilan psychologique, examen stomatologique... Ce type de consultation centralise existe peu. Le plus souvent les parents ou le mdecin traitant organisent des consultations, spcialit par spcialit. Ces consultations se font souvent tardivement, sans vraie coordination. A la suite de ce bilan, une entrevue avec une assistante sociale doit pouvoir tre systmatiquement propose, afin d'informer la famille de ses droits et de l'aider construire un projet de prise en charge. Le pdiatre travaille en collaboration notamment avec l'assistante sociale et le psychologue, de faon mieux valuer les besoins de l'enfant, adapter la proposition de prise en charge et mettre les parents en contact avec les structures comptentes (ex : CAMPS, SESSAD, professionnels libraux, professionnels de PMI...). C. - Le suivi ambulatoire et hospitalier des enfants et adolescents handicaps Le suivi ambulatoire Les pdiatres libraux et les gnralistes forms ont vocation suivre les enfants et adolescents handicaps, du fait de leurs comptences, en tenant compte de la longueur et de la complexit des consultations avec les enfants handicaps. En tant que rfrent, ils assurent un rle de synthse et de coordination des diffrentes prises en charge de l'enfant et de l'adolescent handicap. La connaissance mutuelle des professionnels et leur coordination au sein de rseaux est favorise. Les professionnels disposent d'annuaires des professionnels ayant l'exprience de tel ou tel type de handicap, d'informations sur les possibilits de prise en charge des jeunes handicaps, les structures mdico-sociales existantes, ou les associations de personnes handicapes ou malades ou de leurs familles. Cet annuaire peut prendre la forme d'un site ressource sur Internet ainsi accessible galement aux familles. Le suivi hospitalier Des consultations de suivi, une fois deux fois par an, permettent un pdiatre rfrent, d'assurer la coordination de la prise en charge de l'enfant et le bon suivi de son dveloppement global. L'organisation des soins peut rendre plus courantes les consultations multidisciplinaires de suivi , non par pathologie spcifique, mais par groupe de symptmes. Ce type de consultation qui existe encore trop rarement permet de globaliser la prise en charge du jeune, d'viter un dcoupage des pathologies et de hirarchiser les priorits thrapeutiques. Les parents ne se retrouvent plus en situation de coordinateurs des soins et le rle de synthse revient l'quipe mdicale. Ces consultations multidisciplinaires permettent aussi aux quipes mdicales d'affiner leurs connaissances.

L'offre de soins peut galement prvoir des consultations spcialises, faites par des professionnels familiariss avec les particularits de l'enfant handicap, dans diffrents domaines : les troubles du sommeil ; la prise en charge de la douleur ; le suivi en stomatologique et en orthodontie ; de suivi en OPH, ORL et en audio-phonologie...

Chez les enfants atteints d'un handicap, ces pathologies surajoutes sont frquentes et souvent sousestimes. Leur mconnaissance peut entraner un sur handicap qui doit tre prvenu. Il est galement trs souhaitable d'articuler plus troitement prise en charge somatique et prise en charge pdopsychiatrique, par exemple par des consultations de pdopsychiatrie pour enfants atteints de handicap organique et par des consultations de bilan organique, lors d'une prise en charge en pdopsychiatrie. Cette organisation permet : de rpondre l'intrication frquente de pathologies psychiatriques et somatiques lors de certains syndromes constitutifs de handicaps ; d'assurer le suivi appropri des complications psychiques lies au vcu potentiellement douloureux d'un handicap de quelque origine qu'il soit pour le jeune et sa famille ; mais aussi d'assurer le suivi des complications somatiques particulires passant trop souvent inaperues lors des pathologies psychiatriques graves. Il faut enfin structurer la prise en charge du passage de l'adolescent handicap au monde de l'adulte. Ce passage est difficile quand le mdecin d'adulte est souvent un spcialiste d'organe et que la prise en charge plus globale fait dfaut. Ainsi, l'organisation des soins peut prvoir des consultations de passage autour d'un pdiatre et du mdecin d'adulte qui prendra la relve, avec plusieurs consultations communes avant que le jeune ne rentre compltement dans le monde adulte. D. - L'hospitalisation des enfants et adolescents handicaps L'hospitalisation de court sjour L'accueil d'un enfant handicap dans un service de court sjour peut poser plusieurs types de problmes, soit en raison des difficults de communication ou d'ventuels troubles du comportement, soit en raison des soins spcifiques qu'il ncessite et qui ne sont pas forcment du ressort du service d'accueil. Plusieurs types de rponse peuvent tre envisags : favoriser tout d'abord la prsence d'un proche auprs de l'enfant hospitalis (membre de la famille ou de l'institution o est pris en charge l'enfant) ; favoriser sous la forme la plus adapte le lien entre l'quipe de l'institution o est pris en charge l'enfant et l'quipe hospitalire, par exemple, par la prsence d'un membre de cette quipe au staff mdical ; prendre en compte la charge en soins que reprsentent ces enfants (nursing, technicit des soins, communication, troubles du comportement...) ; dvelopper les formations des quipes hospitalires la prise en charge du handicap ; l'tablissement peut galement formaliser sous la forme d'une charte les modalits d'accueil et de prise en charge des enfants et adolescents handicaps. Plus particulirement, l'organisation rgionale des soins doit identifier et promouvoir des structures de prise en charge chirurgicale des enfants et adolescents handicaps, prsentant des dficiences motrices complexes et ou multiples (par exemple, infirmes moteurs crbraux, myopathes...) et ncessitant des comptences spcifiques en chirurgie, anesthsie, ranimation et mdecine physique et de radaptation. L'hospitalisation en soins de suite et de radaptation (SSR)

Comme les autres enfants, les enfants et adolescents handicaps et polyhandicaps doivent pouvoir tre accueillis si ncessaire en structures de soins de suite et de radaptation au dcours d'une intervention chirurgicale ou d'une dcompensation mdicale ayant ncessit une hospitalisation aigu. L'organisation de l'offre veille permettre une proximit gographique avec les familles et peut comporter un certain degr de spcialisation des diffrentes structures en fonction notamment des comptences acquises par une quipe dans le domaine du handicap. Certaines des structures de soins de suite et de radaptation dveloppent les comptences et l'organisation ncessaires pour prendre en charge les enfants et adolescents prsentant des troubles du comportement et ncessitant une prise en charge de troubles organiques associs. La rpartition des missions des diffrents centres doit tre lisible sur le plan rgional. Suite l'ordonnance du 4 septembre 2003, il est prvu de mener une rflexion au niveau national sur les missions et les conditions de fonctionnement des structures de soins de suite ou de radaptation pour enfants et adolescents. E. - L'articulation avec le secteur mdico-social L'offre mdico-sociale pour l'accueil, l'ducation, les soins et l'accompagnement des enfants et adolescents handicaps est en constant dveloppement et diversification, sans pour autant suffire encore rpondre tous les besoins ; les plans pluriannuels mens depuis 1999 ont permis la cration de places d'accueil en institution pour les enfants et adolescents les plus handicaps, de SESSAD, de CAMSP, notamment. Dans les annes venir, cette construction devrait se poursuivre, et comporter un effort pour le renforcement de la qualit des services rendus, ainsi qu'une diversification accrue des modes de prise en charge, permettant leur meilleure adaptation la situation de chaque enfant ou adolescent et de sa famille. Le dveloppement de l'accueil temps partiel ou squentiel, notamment, permet l'laboration de rponses conjugues autant que de besoin avec des prestations du champ sanitaire. Le dveloppement de l'accueil temporaire, quant lui, permet d'offrir aux familles, ainsi qu'aux quipes, des solutions de transition ou de rpit souvent ncessaires pour viter des ruptures de prise en charge ou l'puisement de l'entourage. Pour apporter aux enfants et adolescents handicaps tous les soins dont ils ont besoin, il est indispensable que des collaborations s'tablissent entre l'offre de soins, gnrale et pdopsychiatrique, la CDES et les tablissements et services mdico-sociaux qu'il conviendra d'identifier : CAMSP, services d'ducation et de soins domicile (SESSAD), familles d'accueil, CMP, centres mdico-psycho-pdagogiques (CMPP), instituts mdico-ducatifs pour enfants handicaps mentaux, moteurs, ou sensoriels, instituts pour enfants polyhandicaps, instituts mdicoprofessionnels (IMPRO). Cette collaboration peut prendre la forme de conventions ou de rseaux. Elle permet : - de conjuguer les diffrentes prestations ncessaires l'enfant, dans la complmentarit et dans le respect de sa qualit de vie ; - de faciliter l'admission des enfants et adolescents handicaps dans les structures de soins, notamment en pdopsychiatrie, que ce soit en programm ou en urgence, ainsi que leur accompagnement tout au long des soins par l'quipe mdico-sociale qui les suit habituellement ; - de faciliter l'admission ou le retour en institution mdico-sociale, avec transmission l'quipe de tous les lments d'information utiles la suite des soins ; - d'organiser des rencontres et des changes entre quipes de soins et quipes mdico-sociales, permettant aux uns de mieux connatre les problmatiques de handicap et les modes de prise en charge mdico-ducatifs, et aux autres de se former certaines techniques de soins. Par ailleurs, la prsence mdicale est parfois difficile assurer au sein des structures mdicosociales alors que la ncessit d'un suivi rgulier des enfants accueillis, en particulier au plan de la rvaluation rgulire des traitements antipileptiques, est bien reconnue. A cet gard, il convient de favoriser l'utilisation au bnfice du secteur mdico-social des demi-journes d'intrt gnral permises par le statut des praticiens hospitaliers, et renforcer ainsi la collaboration ncessaire entre les tablissements de sant et les institutions mdico-sociales. 4.4. La prise en charge sanitaire des enfants et adolescents

victimes de maltraitance A. - Etat des lieux Les cas et dommages de la maltraitance inflige aux mineurs sont encore mal connus statistiquement. L'Observatoire de l'action sociale dcentralise (ODAS) recueille les donnes auprs des conseils gnraux. Bien que les donnes soient parfois insuffisamment prcises, il semble que les signalements d'enfants en danger depuis 1998 tendent se stabiliser, aprs plusieurs annes de forte croissance. En 2000, il y a eu 18 300 signalements d'enfants maltraits et 65 500 signalements d'enfants en risque, ce qui reprsente un total d'enfants en danger de 83 800. L'Observatoire de l'enfance en danger, cr par la loi du 2 janvier 2004, doit contribuer au recueil et l'analyse des donnes et des tudes concernant la maltraitance envers les mineurs, en provenance de l'Etat, des collectivits territoriales, des tablissements publics et des associations oeuvrant dans le domaine. Il doit participer la mise en cohrence des diffrentes donnes, l'amlioration de la connaissance des phnomnes de maltraitance et la diffusion des bonnes pratiques. Le Service national d'accueil tlphonique pour l'enfance maltraite (119) rpond tout moment aux demandes d'information et de conseils concernant les situations de mineurs maltraits ou prsums l'tre. Il a reu 1 972 000 appels en 2000. 29 % des appels concernent des enfants de moins de 6 ans. L'aide sociale l'enfance dpartementale a pris en charge en 2000 142 600 enfants dans le cadre d'une mesure de placement, et en a suivi 131 500 dans le cadre d'une action ducative. En ce qui concerne les violences et maltraitances survenant dans les tablissements sociaux et mdicosociaux, 219 signalements ont t transmis par les DDASS la DGAS, dont 5 % concernent des tablissements de l'Aide sociale l'enfance, 48 % des tablissements accueillant des mineurs handicaps. B. - Identification et signalement des enfants et adolescents supposs victimes de maltraitance S'il appartient la victime de dcider d'agir, dnoncer l'existence d'un acte de maltraitance n'est pas laiss l'apprciation des personnes qui sont tmoins de ces faits : c'est une vritable obligation dans la mesure o ne rien faire peut, dans certains cas, engager la responsabilit pnale du tmoin. L'article 223-6 du code pnal rprime fermement le simple fait de connatre l'existence de faits de maltraitance, de les dissimuler, de ne pas les rvler ou encore de s'abstenir de porter secours la victime, avant comme aprs la commission de tels actes. Toute personne ayant connaissance d'actes de maltraitance est susceptible de voir sa responsabilit engage pour la commission ou la simple tentative de commission de tels actes. Les personnes morales (les tablissements en particulier) peuvent galement voir leur responsabilit pnale engage pour des actes de maltraitance perptrs en leur sein. Tout citoyen a le devoir d'informer les autorits judiciaires et administratives de privation, de mauvais traitement ou de violences sexuelles infligs un mineur de moins de quinze ans (art. 434-3 du code pnal). Le secret professionnel qui s'impose certains professionnels (art. 22613) n'est pas applicable celui qui informe les autorits judiciaires et administratives de privation, de mauvais traitement ou de violences sexuelles, infligs un mineur de moins de quinze ans . Outre cette obligation d'information, tout citoyen et en particulier tout professionnel de sant doit se donner les moyens d'identifier, aider ou prendre en charge un enfant suppos victime de maltraitance. Ce devoir d'alerte concerne tous les professionnels travaillant au sein des tablissements de sant, qu'ils soient mdecins, paramdicaux, psychologues, ducateurs... Il concerne galement les personnels travaillant domicile, auprs des patients : aides-mnagres, aides domicile, travailleurs familiaux... dans le cadre des soins domicile, de l'HAD. Les services de pdiatrie, parce qu'ils sont aussi le lieu de la prise en charge psycho-sociale des enfants et adolescents, ont une responsabilit particulire dans le reprage et la prise en charge les enfants victimes de maltraitance. Les urgentistes apparaissent encore dmunis alors que les services d'urgences sont bien souvent le premier point d'entre pour les enfants victimes de maltraitance. Les

chirurgiens, comme les radiologues, qui prennent en charge des enfants et des adolescents, de part l'importance des cas de maltraitance traumatique, sont galement trs concerns par ce sujet, y compris dans les cliniques. Il en va de mme pour les gyncologues qui peuvent tre confronts des mineures victimes de violences sexuelles. La grossesse ou l'accouchement sont des priodes au cours desquelles peuvent s'exprimer de grandes vulnrabilits. Elles sont un moment privilgi pour prendre en compte des situations risque potentiel pour l'enfant et accompagner les parents. Elles donnent de ce fait un rle fondamental aux maternits dans l'accompagnement de ces situations de fragilit. Les units mdico-judiciaires : les units mdico-judiciaires sont un outil disposition de la justice. Leur cration est rglemente par la circulaire DH/AF1/98 du 27 fvrier 1998. Ces units dispensent 24 h/24 et sur rquisition d'un magistrat ou d'un officier de police judiciaire les actes mdico-judiciaires ncessaires aux enqutes judiciaires. Elles ont donc vocation accueillir, examiner et effectuer les prlvements mdico-lgaux ncessaires toutes les victimes - adultes et enfants - adresses sur rquisition par les autorits judiciaires afin d'tablir des constats de coups et blessures et de fixer une incapacit temporaire de travail (ITT). Elles effectuent galement les examens mdico-judiciaires des personnes places en garde vue, prvus par l'article 63-3 du code de procdure pnal. Les quipes de PMI ont toutes les comptences pour dpister et prendre en charge la maltraitance chez les enfants et les adolescents jusqu' 18 ans. Elles ont parfois besoin de pouvoir ventuellement faire appel un mdecin rfrent pour les examens ncessaires en cas d'abus sexuel. Des expriences locales d'intgration des quipes hospitalires ont permis certains mdecins de PMI d'apporter l'hpital leur comptence et leur connaissance du secteur communautaire. Les mdecins gnralistes et pdiatres libraux doivent prendre toute leur part galement dans le reprage et la prise en charge des situations de maltraitance. Il est indispensable pour cela qu'ils soient forms, surtout qu'ils puissent s'appuyer en confiance sur les pdiatres hospitaliers : ceux-ci doivent pouvoir leur garantir une prise en charge en hospitalisation adquate et concerte des enfants qu'ils leur adressent. C. - Recommandations d'organisation de la prise en charge des enfants et adolescents victimes de maltraitance Le signalement des enfants victimes de maltraitance par les professionnels de sant - mdecins, cadres, quipes soignantes, ducatives, rducatives n'est pas encore suffisant et doit tre amlior. Le projet mdical de territoire doit structurer l'organisation ncessaire l'amlioration de la prise en charge de la maltraitance des enfants et adolescents, et ce, dans toutes ses dimensions physiques et psychologiques. Le niveau rgional - ou dpartemental, selon les rgions - doit tre un lieu de rencontre, d'articulation, de synthse, entre les diffrents intervenants dans la prise en charge de la maltraitance, entre notamment les pdiatres et pdopsychiatres, les quipes de PMI, l'ASE, la justice, l'ducation nationale, la gendarmerie, les associations. Il peut galement tre fait appel aux MRICE (2), qui animent les programmes de contrle et en particulier le programme pluriannuel de reprage des risques de violences dans les tablissements de sant, sociaux et mdico-sociaux. Ce lieu peut tre celui de la commission rgionale de l'organisation des soins enfants et adolescents. La commission rgionale peut promouvoir la rflexion des professionnels pour sensibiliser et former les mdecins libraux et hospitaliers d'une part, et dfinir, d'autre part, l'organisation du suivi des prises en charge. Il est de la responsabilit de tout service de pdiatrie, mdical et chirurgical, ou service d'adultes prenant en charge des enfants, de se former et s'organiser pour savoir reprer et prendre en charge la maltraitance des enfants et adolescents. Les tablissements et services de pdiatrie doivent identifier un rfrent mdical dans le domaine de la maltraitance des enfants et adolescents. Les circuits entre services d'urgence, units mdico-judiciaires, services de soins et d'imagerie, et le cas chant, le ple de rfrence hospitalier, doivent tre formaliss au travers de protocoles, d'une part pour assurer une prise en charge de qualit l'enfant et l'adolescent, d'autre part pour viter

l'enfant de rpter son histoire. Il appartient aux mdecins, pdiatre ou lgiste, de se dplacer, en fonction du lieu d'arrive de l'enfant. Pour les enfants et adolescents accueillis en consultation dans une unit mdico-judiciaire, le pdiatre est contact et peut proposer, aprs valuation et concertation avec l'quipe pluridisciplinaire, une orientation en consultation, ou si ncessaire, une hospitalisation de complment en service de pdiatrie. De faon plus gnrale, le rapport Jard (3) rappelle que les victimes ne peuvent que bnficier d'une collaboration entre pdiatres, gyncologues obsttriciens, notamment, et mdecins lgistes . En cas de suspicion de maltraitance, l'hospitalisation peut tre une rponse immdiate pour valuer et orienter l'enfant. La prise en charge en consultation externe n'apporte pas la mme srnit, permet beaucoup moins l'approche pluridisciplinaire, est moins protectrice de l'enfant. L'valuation de la situation de l'enfant ou de l'adolescent est pluridisciplinaire ; elle se fait en runion de synthse et regroupe (par exemple) mdecins, gyncologues-obsttriciens, internes, cadres, infirmires, psychiatres et ou psychologues, assistante sociale, ducateur, instituteur hospitalier. En cas de besoin et si possible, l'quipe hospitalire peut proposer aux quipes de PMI, aux assistantes sociales de secteur, l'instituteur de l'enfant, de participer cette synthse. Les assistantes sociales ont un rle majeur dans l'organisation du suivi, de relais avec le secteur social et les diffrents partenaires concerns. Les pdopsychiatres ont galement un rle essentiel ; les quipes soignantes doivent notamment faire face deux difficults : la continuit des soins et l'articulation avec le secteur. L'appartenance du psychiatre ou du psychologue au secteur est l'un des lments qui permet de faciliter cette articulation et d'assurer le suivi ultrieur de l'enfant. Le service doit veiller la qualit de la transmission des informations en interne, entre les diffrents membres de l'quipe. De faon gnrale et prioritaire, il importe d'amliorer la collaboration entre les tablissements de sant, les services sociaux, la justice, l'ducation nationale et les services de police. Cette amlioration demande notamment la cration d'outils de collaboration, de faon claircir les responsabilits de chacun, amliorer la prise de dcisions et la connaissance du suivi et du devenir de l'enfant. Ces outils peuvent tre : des protocoles de collaboration concernant le circuit du signalement de l'enfant en danger ; un guide du signalement ; une fiche navette entre les services signalant et le tribunal pour connatre les suites donnes aux signalements transmis la justice ; des formations pluri-professionnelles organises dans le cadre de l'article 4 de la loi du 10 juillet 1989 concernant la prvention des mauvais traitements l'gard des mineurs. * ** (1) Rapport Soins palliatifs, Marie de Hennezel - octobre 2003. (2) Missions rgionales d'inspection et de contrle des tablissements. (3) Rapport au Premier ministre sur la mdecine lgale, Olivier Jard, dcembre 2003.
Auteur : Herv C, Moutel G Titre :

Le secret mdical et les secrets professionnels


Texte :

Le secret mdical et les secrets professionnels


Document slectionn par le Pr C. HERVE et le Dr G. MOUTEL, sur le site du CHU de Rennes, Service de Mdecine Lgale,

Pr. M. Le Gueut-Develay

+ Complment de donnes mdico-juridiques : Dr MOUTEL, Pr HERVE


+ Elments de rflexions sur le sens du secret mdical : Dr MOUTEL et C. HERVE

Au mdecin, Hippocrate conseillait de garder le silence et d'observer la prudence dans ses propos : "Admis l'intrieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confis" Recommandation et non contrainte, ce conseil Hippocratique tait destin prserver le principe de base de la relation mdecin-malade : la confiance. Sans confiance, le malade ne peut s'exprimer totalement sur les maux dont il souffre. Sans confiance, le mdecin ne peut tre suffisamment inform pour offrir les soins les plus diligents. La notion de secret mdical a volu ; elle s'est adapte aux poques, aux cultures, et aux ncessits de la Sant Publique. L'obligation au secret apparat au premier abord d'une extrme simplicit. Il semble s'agir de la traduction professionnelle de l'obligation gnrale de discrtion et de respect de la personne d'autrui. La ralit est moins simple et les frontires du secret sont souvent difficiles dfinir dans la mesure o l'exigence de discrtion se heurte des impratifs tels que l'intrt du malade ou l'intrt social. 1 Les fondements du secret 1.1 Rgle juridique Article 226-13 du Nouveau Code Pnal : "La rvlation d'une information caractre secret par une personne qui en est dpositaire soit par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire est punie d'un an d'emprisonnement et de 100 000 Frs d'amende". 1.2 Rgle dontologique Article 4 du Code de Dontologie : "Le secret professionnel, institu dans l'intrt des patients, s'impose tout mdecin dans les conditions tablies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu la connaissance du mdecin dans l'exercice de sa profession, c'est dire non seulement ce qui lui a t confi mais aussi ce qu'il a vu, entendu ou compris ". L'obligation au secret s'impose toute personne amene connatre de l'tat de sant du malade : le mdecin, mais aussi les autres membres des professions de sant. 2 Les personnes tenues au secret 2.1 Le personnel mdical 2.1.1 Soignant : - Les mdecins traitants, mais aussi les tudiants en mdecine en stage, les externes, les internes (en milieu hospitalier), - les dentistes, - les pharmaciens, - les sages-femmes, et toutes les professions qui contribuent aux soins : auxiliaires mdicaux (infirmiers, masseurs-kinsithrapeutes, pdicures-podologues, orthoptistes, orthophonistes, audio-prothsistes), mais aussi les psychologues, les ditticiens et les assistantes sociales.

De mme, les laboratoires d'analyses et leurs laborantins, les prparateurs en pharmacie sont-ils tenus au secret dans la mesure o un rsultat d'examen ou une ordonnance peuvent renseigner sur un diagnostic. Par extension, en milieu hospitalier, le "Service" est tenu au secret, comme le serait une personne unique. 2.1.2 Non soignant Certains mdecins peuvent connatre l'tat de sant d'un patient, en dehors de tout contexte de soins : 2.1.2.1 Les mdecins-conseils des Caisses de Scurit Sociale, ou de Mutualit Sociale Agricole Ils exercent une double mission : - mission d'expertise mdico-sociale qui consiste vrifier l'application de la lgislation de Scurit Sociale, - mission d'expertise en Sant Publique qui consiste surveiller la consommation de soins et l'application des mthodes de rationalisation. Par le biais de documents divers (certificats, formulaires de soins) et par leurs propres examens lors des visites de contrle, ils sont amens connatre l'tat de sant des malades. Leurs dcisions mdicales porte administrative ne doivent pas trahir le secret l'gard de leur caisse. En revanche, s'il a longtemps t possible de garder secret les diagnostics grce l'emploi de codes divers volontairement imprcis, les codages actuels des feuilles de soins (dans un souci de rationalisation des dpenses de sant) rendent ces diagnostics de plus en plus transparents. On pourrait alors imaginer que le malade refuse les divulgations sur sa sant. Cela serait juridiquement possible, mais entranerait immdiatement la leve de sa couverture sociale ! Peut-on parler de choix ? 2.1.2.2 Les mdecins du travail Leur rle est prventif. Ils renseignent, aprs examen mdical, les employeurs, sur l'aptitude ou l'inaptitude d'un salari au poste de travail. Ils ne motivent pas mdicalement leurs avis. Ils peuvent communiquer avec le mdecin traitant auquel ils renvoient le salari pour des soins. Le mdecin traitant peut, en ce qui le concerne, leur apporter des informations, mais seulement avec l'accord du patient. Par ailleurs, les mdecins du Travail, sont tenus, au secret des fabrications et procds industriels utiliss dans les entreprises o ils travaillent. 2.1.2.3 Les mdecins des Compagnies d'Assurances Leur rle est de constater, d'interprter un tat de sant relativement des situations mdico-juridiques particulires tablies entre un assureur et un assur. Ils sont les conseils des assureurs. Ils interviennent : - pour valuer les dommages corporels d'une victime relativement l'application de la loi d'indemnisation des victimes d'accidents de circulation (loi du 05/07/1985). De l'valuation de ces dommages dpendra l'indemnisation ; - pour valuer un tat de sant au jour de la signature d'un contrat d'assurance de personne ou celui de la ralisation du risque assur. Dans le premier cas, il n'y a pas lieu de parler de secret puisque la victime qui demande rparation de son dommage (ici, corporel) doit le prouver. Elle n'a aucun intrt cacher un prjudice dont elle demande rparation. Dans le second cas, l'assureur s'oblige contractuellement garantir un risque (maladie ou accident) encore faut-il qu'il connaisse l'tendue de ce risque. Ainsi, la personne qui

contracte doit elle donner sur son tat de sant les renseignements les plus honntes. Le mdecin conseil peut l'examiner afin d'valuer cet tat, l'absence de maladie ou au contraire la prsence d'un tat antrieur. C'est en fonction des risques prsents au moment de la signature que seront calcules (par l'assureur, aprs avis mdical) le montant des primes. Il n'y a pas ici de relation de soins mais il n'y a pas non plus de secret invoquer puisque c'est le patient lui-mme qui s'engage faire connatre son tat de sant. En revanche, le secret doit tre total entre le mdecin-conseil et celui pour lequel il agit (l'assureur). Il doit couvrir tout ce qui n'est pas directement li l'valuation de l'tat de sant. Le mdecin conseil traduit pour son mandant, un tat de sant en valuation relative des barmes. Il n'a pas faire tat de diagnostics labors. 2.1.2.4 Les mdecins experts Inscrits sur la liste d'une Cour d'Appel ou agrs par la Cour de Cassation, les mdecins experts sont dsigns par les juges pour les renseigner sur des points de technique mdicale. En matire pnale, c'est la recherche de la vrit qui permet au juge d'instruction d'employer les moyens les plus larges pour y parvenir. Le mdecin dsign dans ce type d'affaire doit pouvoir disposer des renseignements les plus prcis sur l'tat de sant de l'expertis puisqu'il intervient dans le droulement de la procdure. Si l'expert ne dispose pas des lments ncessaires, le magistrat peut perquisitionner au cabinet d'un mdecin ou faire saisir un dossier hospitalier qui sera ensuite remis l'expert pour examen. Les saisies s'effectuent en prsence d'un membre du Conseil de l'Ordre qui se porte garant du respect du secret mdical concernant les dossiers des autres patients. En matire civile, le procs appartient aux parties. Celui qui s'estime victime d'un tiers doit prouver le dommage dont il demande rparation. S'agissant d'un dommage corporel, il doit apporter l'expert le maximum d'lments mdicaux. Si ces lments sont contenus dans un dossier mdical, il peut en disposer de deux manires : - soit en se faisant remettre son dossier par son mdecin traitant (exercice libral), - soit en dsignant l'tablissement hospitalier, le mdecin expert, comme tant le mdecin auquel le dossier doit tre communiqu. Opposer le secret l'expert serait de la part de la victime, aller contre ses intrts. La dmarche est identique lorsque la demande d'un dossier est le fait d'un mdecin de compagnie d'assurances. Dans tous les cas, le secret doit tre gard sur tout ce qui ne concerne pas directement l'objet de la mission. 2.2 Le personnel non mdical La secrtaire du mdecin libral, les personnels hospitaliers n'taient pas directement viss par l'ancien article 378 du Code Pnal. Il semble bien que la rdaction de l'article 226-13 les concernent : - La secrtaire a connaissance des dossiers des patients. - L'agent hospitalier est souvent prsent au moment des soins. Toutes ces personnes sont donc tenues au respect du secret. 3 Le domaine du secret mdical L'article 226-13 envisage la rvlation d'une "information caractre secret". La jurisprudence s'est depuis longtemps prononce, et de manire constante : Le secret concerne toutes les informations confies, mais aussi tout ce qui a pu tre vu, entendu, compris, voire interprt lors de l'exercice mdical.

Ainsi, sont couverts par le secret : - les dclarations d'un malade, - les diagnostics, - les thrapeutiques, - les dossiers, - mais aussi les conversations surprises au domicile lors d'une visite, les confidences des familles, etc.... Toutes divulgations, en dehors des circonstances autorises ou permises par la loi, sont sanctionnables. En effet, le dlit de violation du secret professionnel est constitu ds lors que la rvlation est effective, intentionnelle, mme si son objet est de notorit publique, mme si elle n'entrane aucun prjudice pour celui qu'elle concerne. Les sanctions sont : - pnales : peines d'amende ou de prison (un an d'emprisonnement, et 100.000 Frs d'amende), - civiles : s'il est rsult de l'infraction un prjudice, - disciplinaires : en raison de la violation des articles du Code de Dontologie. Mais, le dlit n'est pas constitu dans les cas o la loi autorise ou impose la rvlation du secret. 4 Les drogations Les drogations sont lies soit la spcificit de la relation mdecin-patient, soit aux obligations ou permissions de la loi. 4.1 Drogations lies au patient La relation mdecin-malade s'tablit dans deux circonstances : - exercice libral - exercice hospitalier. La relation librale est de nature contractuelle et domine, pour le mdecin, par le devoir d'information "Le mdecin doit son patient une information claire, loyale et intelligible " tant sur son tat que sur les diagnostics, les thrapeutiques et les ventuels risques qu'il encourt. Le secret n'est pas opposable au patient qui doit tre totalement inform de son tat afin de se soigner. Nanmoins, le Code de Dontologie en son article 35 dispose : "Toutefois, dans l'intrt du malade et pour des raisons que le praticien apprcie en conscience, un malade peut tre tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic grave , sauf dans les cas o l'affection dont il est atteint expose les tiers un risque de contamination, (VIH par exemple). Un pronostic fatal ne doit tre rvl qu'avec circonspection, mais les proches doivent en tre prvenus, sauf exception ou si le malade a pralablement interdit cette rvlation ou dsign les tiers auxquels elle doit tre faite ". Il s'agit d'une rgle dontologique, d'une rgle d'humanisme qui permet d'viter au malade la perte de tout espoir d'amlioration de son tat, tout en respectant le devoir principal du mdecin : assurer la continuit des soins. Les proches sont alors dpositaires de la partie des informations ncessaires la poursuite des soins. Mais l'on notera qu'en dernire analyse, la disposition de la rvlation appartient toujours au malade dont le refus exprim retient le mdecin dans les liens du secret. Proprit du malade et non du mdecin, le secret dpend de lui seul. Matre de son intimit, il est libre d'en dterminer les limites, de vouloir le cacher ou le dvoiler. Il est seul juge de ses intrts.

Ainsi, peut-il demander au mdecin la rdaction de certificats qui ne sont qu'une matrialisation de l'information laquelle le mdecin ne peut opposer un refus. Ceci ne l'empche pas d'tre prudent dans ses crits, mais il se doit d'tre mdicalement honnte. Ces rgles s'appliquent au malade majeur et capable. En ce qui concerne les mineurs, l'information doit tre donne au reprsentant lgal, rserve faite du mineur suffisamment mr pour comprendre. Chaque fois que le mineur (et notamment le grand mineur) est en mesure de comprendre, l'information doit galement lui tre donne. Il en est de mme du majeur incapable. La relation hospitalire n'est pas de mme nature. Si elle s'instaure avec un mdecin, personne physique, elle demeure en grande partie comprise dans le dossier mdical. Celui-ci, document administratif, a longtemps t hors de porte du malade ce point que tout un service pouvait connatre l'tat de sant d'un malade qui lui mme l'ignorait ! Les lois ont progressivement remdi cette difficult. Ainsi, la loi du 6 janvier 1978, relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, dispose t-elle que : "Lorsque l'exercice du droit d'accs ( un dossier administratif) s'applique des informations caractre mdical celle-ci peuvent tre communiques l'intress par l'intermdiaire d'un mdecin qu'il dsigne cet effet ". Le dossier hospitalier dont le contenu est dfini dans l'article R 710.2.1. du Code de la Sant Publique demeure la proprit de l'tablissement mais peut tre consult ou communiqu un mdecin choisi par le malade. Cette facult est galement offerte au reprsentant lgal o des ayants-droit en cas de dcs et dans les mmes conditions (Art. R. 710.2.2. du CSP). Le lgislateur a ainsi permis au malade de connatre mieux ce qui le concerne, tout en prservant le filtre que constitue le mdecin dsign lequel, en application des rgles dontologiques, peut dcider de l'tendue des informations donner. La seule difficult rsiduelle consiste en l'absence d'indication sur la "qualit" du mdecin choisi. Il peut s'agir du mdecin traitant, mais aussi de n'importe quel autre mdecin ce qui peut entraner des drives si les intrts de ce mdecin et ceux du malade sont diffrents. 4.2 Les drogations lies la loi 4.2.1 L'ordre de la loi L'article 226-14 du Nouveau Code Pnal dispose : "L'art. 226-13 n'est pas applicable dans les cas o la loi impose ou autorise la rvlation du secret. En outre, il n'est pas applicable : 1) A celui qui informe les autorits judiciaires, mdicales ou administratives de svices ou de privations dont il a eu connaissance et qui ont t infligs un mineur de quinze ans ou une personne qui n'est pas en mesure de se protger en raison de son ge ou de son tat physique ou psychique ; 2) Au mdecin qui, avec l'accord de la victime, porte la connaissance du Procureur de la Rpublique les svices qu'il a constats dans l'exercice de sa profession et qui lui permettent de prsumer que des violences sexuelles de toute nature ont t commises. " Ceci signifie que la personne qui dnonce les svices ou privations sur mineur ou sur personne vulnrable, ne sera pas poursuivie pour divulgation du secret. Il en va de mme du mdecin qui dnonce les svices qui lui permettent de prsumer que des violences sexuelles ont t commises (mais seulement avec l'accord de la victime). Il s'agit bien d'une autorisation divulguer sans encourir de poursuite. Il ne s'agit pas d'une obligation. Cette rdaction confirme le dsir du lgislateur de ne pas entamer le caractre absolu du

secret. En revanche, si la personne tenue au secret se tait sur ce qu'elle a pu connatre, cela ne la dispense pas de mettre en oeuvre tous les moyens susceptibles de porter secours personne en pril . En effet, l'article 223-6 dispose : "Sera puni de cinq ans de prison et de 500.000 francs d'amende quiconque s'abstient volontairement de porter une personne en pril l'assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prter soit par son action personnelle soit en provoquant un secours." En matire de svices, l'assistance peut consister en une simple hospitalisation (qui loigne l'enfant ou le vieillard du milieu dangereux) ou en un coup de tlphone aux services sociaux. Il en est de mme lorsqu'un mdecin, lors de l'exercice de sa profession a connaissance d'un crime ou d'un dlit contre l'intgrit corporelle d'une personne. Il n'a pas le dnoncer, mais s'il peut par son action immdiate, sans risque pour lui ou pour les tiers porter secours, il doit le faire, sous peine des sanctions prvues au mme article 223-6 du Nouveau Code Pnal, alina 1. 4.2.2 Les drogations de source lgale Dans de nombreuses circonstances, le lgislateur a prvu la divulgation de certaines informations relatives l'tat de sant des personnes, afin de permettre l'application d'une loi. Ainsi en est-il : 4.2.2.1 en matire de sant publique : - Dclaration des maladies professionnelles (loi du 30 octobre 1946), des accidents du travail. - Dclaration des maladies contagieuses (Art. L 11 et suivants du Code de la sant publique). Il s'agit de dclaration anonyme l'autorit sanitaire (excepte la dclaration de suspicion de Creutzfeld Jacob qui depuis le dcret et l'arrt du 19 septembre 1996 est obligatoire et nominative). - Dclaration des maladies vnriennes (Art. L225 du CSP). La dclaration est anonyme si le malade accepte les soins, nominative dans le cas contraire. Concernant le SIDA, la dclaration est toujours anonyme. - Dclaration des alcooliques dangereux ( l'autorit sanitaire). Art. L. 355.2 du CSP. - Etablissement de certificats mdicaux permettant la protection des majeurs incapables. Loi du 3 janvier 1968 - Etablissement de certificats mdicaux permettant l'hospitalisation des malades mentaux. Loi du 27 juin 1990. - Dclaration des interruptions volontaires de grossesses ( l'autorit sanitaire) Loi du 17 janvier 1975. Il s'agit de dclaration anonyme. - Etablissement de certificats mdicaux lors de la grossesse et des deux premires annes de la vie de l'enfant. Lois (nombreuses) sur la protection de la mre et de l'enfant. Ce paragraphe ne serait pas complet, s'il n'tait pas fait tat de l'tablissement des certificats de naissance et de dcs qui ne sont pas en fait, constitutifs d'une divulgation du secret. En effet, le certificat de dcs, s'il constate nominativement la mort d'un citoyen, ne renseigne pas sur la cause de la mort (indique dans la partie infrieure du certificat, anonyme).

Quant au certificat de naissance, il peut tre, tout fait anonyme. il tablit qu'un enfant est n, mais il ne comporte pas obligatoirement sa filiation (accouchement sous "X"). La naissance, comme le dcs, ne sont pas des faits secrets. 4.2.2.2 en matire d'instance judiciaire : - En ce qui concerne un patient, celui-ci doit pouvoir disposer librement d'lments relatifs sa sant si ceux-ci ont utilit faire valoir ses droits. Elle peut produire en justice les certificats mdicaux tablis son endroit et sur sa demande devant les juridictions pnale ou civile. - En ce qui concerne le mdecin, il peut comme tout citoyen tre cit comparatre en qualit de tmoin. Il est tenu de comparatre, de prter serment et de dposer. En revanche, si la teneur de son tmoignage concerne de faits qu'il a connu lors de son exercice professionnel et hors le cas o la loi l'autorise ou lui impose de parler, il peut garder le secret. En revanche, il lui est permis de parler devant ses juges, si ses dclarations servent assurer sa propre dfense. Il en va diffremment, lorsque le refus de tmoigner fait obstacle la mise en uvre d'un texte imposant un type de preuve spcifique. Ainsi, en matire civile (art. 901) la validit d'un testament ou d'une donation entre vifs est elle subordonne l'tat mental du donateur. Le mdecin ne peut refuser aux hritiers l'attestation qui pourrait apporter la preuve d'une dmence ou de toute autre atteinte du jugement, d'origine pathologique, au moment de la signature du testament. Il en est de mme (art. 1975 du Code Civil) en matire de rente viagre. Le contrat ne produit aucun effet si la personne sur la tte de laquelle a t cr le contrat dcde de la maladie dont elle tait atteinte antrieurement, dans les vingt jours suivant la date du contrat. Le mdecin ne peut refuser le certificat tablissant le lien entre l'affection et le dcs.

Complment de donnes mdico-juridiques : Dr MOUTEL, Pr HERVE

Comment se justifie le secret mdical ? Quels sont les fondements textuels ? Le secret mdical se justifie par l'obligation de discrtion et de respect de la personne d'autrui. Il s'agit par l de crer et d'assurer galement une relation de confiance entre le mdecin et le patient qui se confie lui. Ainsi le secret mdical est pos dans les textes : o Le code de dontologie mdicale Art. 4 al 1 : "Le secret professionnel, institu dans l'intrt des malades, s'impose tout mdecin dans les conditions tablies par la loi" Art. 72 al 1 : "Le mdecin doit veiller ce que les personnes qui l'assistent dans son exercice soient instruites de leurs obligations en matire de secret professionnel et s'y conforment." Art. 73 al 1 : "Le mdecin doit protger doit protger contre toute indiscrtion les documents mdicaux concernant les personnes qu'il a soignes ou examines, quels que soient le contenu et le support de ces documents." Le code pnal, quant lui, prvoit l'art. 226-13 : "La rvlation d'une information

caractre secret par une personne qui en est dpositaire soit par son tat ou sa profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de 100.000 F d'amende." Qui est tenu au secret mdical ? o Le secret mdical s'applique tous les professionnels de la sant : mdecins, internes, externes, tudiants en mdecine, psychologues, infirmiers, aides soignants... o Par contre, il ne s'applique pas celui qui exerce illgalement la mdecine. o Peut-on partager le secret mdical en cas de mdecine collgiale ? En principe, le secret appartient au patient et en consquence, les mdecins entre eux ne peuvent pas en disposer librement. Toutefois, il existe des drogations au secret mdical dans le cas de la mdecine collgiale : un mdecin consult par le patient de l'un de ses confrres ne peut informer celui-ci de ses conclusions qu'avec l'autorisation du malade. Mais tel n'est pas le cas pour le mdecin appel d'urgence, le consultant, rpondant la demande du mdecin traitant, de la famille ou du malade : dans ce cas, le mdecin qui prend en charge le malade l'occasion d'une hospitalisation doit communiquer le rsultat de son intervention au mdecin traitant, sans que le malade puisse s'y opposer. Le malade doit simplement en tre avis. dans le cas o un malade recourt un dispensaire ou un groupe mutualiste, il est admis que les informations circulent au sein de l'organisme, sauf les notes confidentielles du mdecin o En ce qui concerne le personnel administratif, la secrtaire mdicale, l'assistante sociale, l'ducateur spcialis : l'art. 72 du Code de dontologie fait obligation au mdecin de veiller ce que les personnes qui l'assistent soient instruites de leurs obligations en matire de secret professionnel et s'y conforment : ce texte s'applique au personnel administratif et la secrtaire mdicale, qui sont donc soumis au secret mdical l'art. 9 de la loi du 8 avril 1946 prvoit que les assistantes sociales et les auxiliaires de services sociaux sont tenus au secret professionnel reste le problme de l'ducateur spcialis : aucun texte ne prvoit que l'ducateur spcialis est astreint au devoir de se taire et on ne peut pas considrer qu'ils assistent le mdecin. En outre, les tribunaux jusqu'alors ont plutt eu tendance ne pas leur appliquer le secret mdical. Le secret mdical et la mdecine de contrle (scurit sociale, travail et assurance) Il s'agit des mdecins de la scurit sociale, des assurances et de la mdecine du travail. Les mdecins de la scurit sociale En application de l'art. 104 du Code de dontologie, ils sont soumis au secret professionnel. Toutefois, il existe une difficult puisqu'ils sont les mdecins de la scurit sociale, indpendamment du patient qu'ils examinent. Ils ne sont donc pas totalement objectifs. Des violations du secret mdical sont possibles : les prestations de la scurit sociale ne sont verses que sur prsentation des feuilles de soins et des ordonnances, ce qui rvle la thrapeutique et par voie de consquence, ventuellement, le diagnostic en outre, les mdecins conseil de la scurit sociale peuvent demander des renseignements complmentaires et exercer un contrle sur le patient Les mdecins du travail Dans quelle mesure doivent-ils respecter le secret mdical l'gard de l'employeur ?

A l'issue de la visite mdicale, le mdecin de travail remplit une fiche mdicale qu'il conserve et qui ne peut tre communique qu'au mdecin inspecteur du travail. L'employeur ne reoit qu'un simple avis sur l'aptitude ou non du salari au poste de travail. Toutefois, le mdecin du travail peut travailler en relation avec le mdecin traitant, ce uniquement avec l'assentiment du malade (ce qui ne constitue donc pas une violation du secret mdical). Il peut galement consulter le nouveau carnet de sant dans les situations d'urgence ou lors des vaccinations. Les mdecins des compagnies d'assurance Ils ne peuvent prendre connaissance du dossier mdical ou interroger le mdecin traitant d'un assur qu'avec l'accord exprs de celui-ci. Les mdecins des compagnies d'assurance sont ainsi tenus au secret mdical mme s'il s'agit de djouer la tromperie d'un assur. Quel est le contenu du secret mdical ? Le secret mdical porte sur les seuls lments parvenus la connaissance du mdecin et les personnes qui l'assistent par le fait ou l'occasion de l'exercice de leur profession. Toutefois, en dehors de ce cadre professionnel, ils sont galement tenus une certaine discrtion. En principe, le secret mdical est absolu. Mais il existe de nombreuses drogations. Quelles sont les drogations au secret mdical ? Il existe de nombreuses drogations : 1. le droit du malade connatre son tat de sant : le malade a accs son dossier mdical par l'intermdiaire d'un mdecin dsign par lui et le mdecin doit l'informer de son tat de sant toutefois, l'art. 35 du Code de dontologie prvoit que pour des raisons lgitimes le malade peut tre laiss dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic grave. Un pronostic fatal ne doit tre rvl qu'avec la plus grande circonspection. cependant, en cas d'affection exposant des tiers des risques de contamination, le mdecin est tenu d'informer le malade de manire gnrale, la jurisprudence tend considrer que le malade a droit la vrit mais qu'il faut la lui apprendre avec mnagement et prcaution si le patient est mineur, le mdecin doit s'efforcer de prvenir les parents ou le reprsentant lgal et d'obtenir leur consentement. Il doit galement tenter de recueillir l'avis du mineur et en tenir compte dans toute la mesure du possible. 2. le pouvoir du malade de dlier le praticien du secret mdical : le consentement du malade la leve du secret supprime le caractre confidentiel de l'information. Ainsi, il est frquent qu'un malade demande se faire remettre un certificat mdical pour fournir des informations sur son tat de sant. dans ce cas, le mdecin doit s'assurer de la volont relle du malade 3. le secret mdical aprs la mort : le secret mdical post-mortem doit tre respect sauf si le dfunt avait manifest la volont de rvler le secret mdical avant de mourir le secret mdical ne peut pas tre rvl s'il porte atteinte la mmoire du dfunt la jurisprudence admet par ailleurs le tmoignage du mdecin visant apporter des prcisions mdicales si le dfaut d'information empche les hritiers de faire valoir leurs droits (assurance-vie par exemple) dfaut de l'opposition du dfunt, les ayants-droit ont accs au dossier mdical par le

biais d'un mdecin 4. le secret mdical en cas de mdecine collgiale 5. les drogations lgales : doivent tre dclares : les naissances les dcs les maladies contagieuses la DDASS les maladies vnriennes les certificats d'internement pour les malades mentaux pathologiques les alcooliques dangereux les incapables majeurs les accidents du travail et les maladies professionnelles : les documents doivent tre remis la victime et aux organismes gestionnaires les pensions militaires et civiles les certificats pour usage illicite de stupfiants les certificats prnuptiaux les certificats de vaccination les certificats de constatation en cas de violence les svices sur des mineurs de moins de 15 ans ou sur une personne qui n'est pas en mesure de se protger en raison de son ge ou de son tat psychique ou physique les crimes qui sont en train ou sur le point d'tre commis pour assurer sa propre dfense devant les tribunaux, le mdecin peut droger au secret mdical. Mais la divulgation doit tre limite ce qui est strictement ncessaire sa dfense 6. Peut-on droger au secret mdical en cas de risque encouru si on respecte ce secret ? Le mdecin peut se trouver confront des situations qui lui posent un cas de conscience, notamment lorsque le malade est dangereux pour autrui : par exemple, trouble de la vue ou risque d'pilepsie pour un conducteur de voiture, ou bien maladie contagieuse non soumise dclaration. Ce problme a t abondamment discut en ce qui concerne le VIH l'gard de la famille du malade qui risque d'tre contamine si le mdecin se tait. La jurisprudence n'a pas tranch. Mais il semble que le secret mdical doit prvaloir : hormis les cas de drogation reconnus, il s'agit de violation du secret mdical sanctionn par l'art. 216-13 du NCP. Le secret mdical face au juge Le tmoignage du mdecin : dans ce cas, le secret mdical s'oppose la recherche de la vrit. Ainsi "chacun est tenu d'apporter son concours la justice en vue de la manifestation de la vrit" (art. 10 du Code civil), sauf s'il justifie d'un motif lgitime on peut considrer que le secret mdical constitue un motif lgitime en consquence, le mdecin doit dfrer la convocation du juge, prter serment, et il peut indiquer qu'il dpose sous rserve des dispositions protgeant le secret mdical et qu'ainsi il ne rvlera pas l'tat de sant de son patient sans l'accord de celui-ci (Cour d'Assises de la Seine, 10 avril 1877, 27 juin 1967...) le tmoignage fourni par un mdecin en violation du secret mdical est cart par la jurisprudence (Cass. crim. 30 avril 1965) Les certificats mdicaux produits en justice : Il en est de mme que pour le tmoignage : le certificat sera rejet s'il a t obtenu en violation du secret

mdical. L'expertise judiciaire : L'expert judiciaire est dli de l'obligation au secret dans le cadre de sa mission. Les perquisitions et les saisies : Le juge d'instruction peut faire pocder des perquisitions et des saisies (art. 80 CPP) dans le respect du secret professionnel (art. 96 CPP). Les perquisitions doivent avoir lieu en prsence d'un membre du Conseil de l'Ordre (Cass. crim. 20 janv. 1976). Si le juge a besoin de consulter un dossier mdical, il recourra un expert mdical commis. Il n'est prvu aucune formalit pour les saisies. Mais le mdecin qui remettra un dossier mdical spontanment peut tre poursuivi pour violation du secret mdical, sauf drogations.

Elments de rflexions sur le sens du secret mdical :


Note de travail Dr MOUTEL et C. HERVE L'actualit du secret mdical est certaine. Nombre d'affaires rcentes le montrent, de l'arrt rendu par la Cour d'Appel d'Angers le 12 juillet 1994 , au sort de l'ouvrage du docteur Gbleren passant par les inquitudes qui se font jour chez les professionnels de sant propos de la mise en place, actuelle, du carnetde sant et prochaine de la carte de sant informatique. Si l'actualit du secret est certaine, la formulation risque d'tre, elle, incertaine. Elle ne dit rien de l'tendue du secret, pas plu sque du titulaire du droit. Fondamentalement le secret mdical peut s'analyser en une obligation de ne pas faire, un devoir de se taire pour le professionnel et un droit que soient tous les lments concernant la vie prive,l'intimit de celui qui s'expose au regard et au geste d'autrui ,et ce qui touche le corps est sans doute l'intime par excellence. Le secret mdical serait alors une des composantes des droits de l'homme, c'est dire pour reprendre une dfinition de Jacques Mourgeon " des prrogatives, gouvernes pa rdes rgles, que la personne dtient en propre dans ses relation savec les particuliers et le Pouvoir ", dont la protection n'es tpas seulement assure l'chelon national mais galement et des degrs divers, l'chelon europen, en l'occurrence la Communaut europenne et le Conseil de l'Europe. Un premier constat plaide en faveur d'une reconnaissance d'un droit au secret composante des droits de l'homme , dont l'tendue reste variable, a fortiori lorsque le Pouvoir met en avant pour le limiter, l'intrt gnral. Le droit au secret, un droit de l'homme. Le droit au secret de la vie prive, de l'intimit et par extension au secret mdical, est un des droits fondamentaux de la personne, le dernier cercle en de duquel l'intrt gnral, fondement de l'intervention du Pouvoir perd sa lgitimit. ce titre, il est un droit protecteur de la personne reconnu parles Institutions europennes. C'est la fois un droit proclam pour l'essentiel (A) et un droit contrl (B). Un droit proclam. Par droit proclam, dont les auteurs sont les Institutions communautaires, il faut comprendre droit dclaratoire, c'est dire un droit non contraignant.

Aucun texte spcifique ne porte sur le secret mdical. Le choix du droit dclaratoire s'explique par le fait que les diffrents traits, trait de Rome, Acte unique, trait sur l'Union europenne et le droit driv (directive, rglement,dcision) ne comprennent aucune disposition concernant l'exercice des professions mdicales, la rglementation en tant laiss aux tats membres. Le Parlement europen s'y est intress dans le cadre des rsolutions et rapports d'initiative qu'il adopte sur le fondement de son rglement intrieur. Elles ne portent pa sen elles-mmes sur le secret mais sur les droits des malades. Aux yeux du Parlement europen, l'tendue du secret mdical, comme lment protecteur de la personne doit tre particulirement importante. Le caractre confidentiel de l'information et du contenu du dossier doit tre garanti. Les malades (Charte des malades hospitaliss)sont en droit d'obtenir une leve partielle ou totale du secret ,de mme qu'ils doivent pouvoir obtenir librement communication de leur dossier, le passage par l'intermdiaire d'un professionnel ne paraissant pas indispensable. C'est dans la mme optique que sont examines les droits des enfants hospitaliss ou de la parturiente qui doit pouvoir obtenir la facult d'accoucher anonymement sans qu'il soit fait mention, si elle le dsire, des ascendants (art. 9). C'est donc la seule volont de celui qui est l'origine du secret qui en dtermine les conditions de la divulgation sans que puisse lui tre oppos de la part du professionnel un droit au secret qui lui serait propre. En ce sens le droit au secret si on le considre comme un droit de la personne, postule galement un droit l'information. Il semble que, compte-tenu des diffrences concernant l'tendue du secret mdical dans les diffrents pays de la Communaut europenne, que le Parlement europen ait t le seul aller aussi loin, l'nonc des droits des malades dans les textes des autres organisations (recommandations du Conseil de l'Europe par exemple) y faisant seulement une rfrence formelle, sans que soient prcises les modalits d'application du secret. Droit proclam, mais galement droit contrl. Un droit contrl. L'article 8 de la Convention europenne des droits de l'homme nonce dans son paragraphe 1er que " toute personne a droit au respect de sa vie prive et familiale, de son domicile et de s acorrespondance ". C'est le droit au respect de la vie prive et de la vie familiale qui sert de fondement la protection du secret mdical. L'affirmation du principe vaut en effet affirmation de la non ingrence de l'tat. La reconnaissance de ce droit et donc du droit au secret, met l'accent sur la limitation du Pouvoir, en ce sens il s'oppose aux droits crances, aux droits de l'homme situ pour reprendre l'expression de Georges Burdeau, qui relve de la revendication de l'intervention du Pouvoir. L'ingrence de l'tat devra donc tre sanctionne. La sanction est assure dans la Convention Europenne des Droits de l'Homme par l'article 25 qui stipule que toute personne physique, toute ONG, ou tout groupe de particuliers peut saisir la Commission europenne des droits de l'homme de requtes diriges contre un tat sous la rserve de la reconnaissance par l'tat en question de la comptence de la Commission en la matire et aprs puisement des voies de recours interne, in fine, l'affaire pouvant tre transmise la Cour Europenne des droits de l'homme. Cette obligation de non ingrence est nanmoins accompagne de restrictions limitativement numres l'article8 paragraphe 2 : " il ne peut y avoir ingrence d'une autorit publique dans l'exercice de ce droit que pour autant que cette ingrenc eest prvue par la loi et qu'elle constitue une mesure qui, dans une socit dmocratique, est ncessaire la scurit nationale, la sret publique, au bien-tre conomique du pays,

la dfense de l'ordre et la prvention des infractions pnales , la protection de la sant ou de la morale, ou la protection des droits et liberts d'autrui ". Secret mdical et secret professionnel (Analyse des travaux du conseil national franais de lordre des mdecine) : Le " secret mdical " est une des composantes d'une entit dfinie comme " le secret professionnel ", un des fondements de notre socit dmocratique, parce qu'il prserve l'espace de libert de chaque citoyen vis--vis de la collectivit. Le Littr dfinit le secret comme une confidence qui impose le silence aux personnes dpositaires du secret, notamment aux professionnels de sant. Selon le Robert, il s'agit " d'un ensemble de connaissances, d'informations, rserves quelques-uns et que le dtenteur ne doit pas divulguer ". C'est ce niveau qu'interviendront le professionnel, gardien privilgi de cette valeur inconteste mais souvent convoite et le juge, son vigilant dfenseur qui, par la seconde voie, plus abrupte, la rpression, lutte contre les assauts de plus en plus prgnants de la socit. En effet, le monde moderne est sans cesse plus avide d'informations, recherche la leve d'un nombre croissant de secrets au nom de ce concept nouveau de la " transparence " qui s'impose grce aux moyens accrus et souvent incontrlables de la communication. Le secret, norme commune aux thiques professionnelles La morale commune, lorsqu'un secret a t confi, incite celui qui a reu la confidence agir avec discrtion, prudence et dlicatesse. La rgle juridique est plus formelle : " C'est une obligation de se taire et un droit au silence ". La concision de cette formule, propose par Jean-Louis Beaudouin (1), permet ainsi de restreindre le dbat l'essentiel : le devoir du professionnel de garder " le mystre du secret "(2), quel que soit son objet, et en corollaire, le droit de la personne - cette lgitime exigence de protger contre toute intrusion l'intimit de sa vie prive - qu'il s'agisse de sa sant, de son honneur, de sa famille et de ses biens. En effet, cet effort de synthse est d'autant plus fondamental dans ce domaine que les facettes du secret sont multiples et que la diversit " des confidents ncessaires " agissant dans l'exercice de leurs professions, elles-mmes rgies par des thiques professionnelles diffrentes, est importante. Il convient d'envisager une premire caractristique commune au secret mdical et aux autres secrets professionnels. Le dogme de la confidence, considr comme le socle sur lequel repose la totalit des secrets professionnels s'inscrit dans une perspective largie et inspire de la morale imposant le devoir de rserve. Sur ce socle est rig un difice destin garantir le respect de la vie prive et l'ordre social. La conservation des secrets privs privilgie le droit public de libert. Mais comment peut-on trouver des frontires prcises ce qu'il est coutume d'appeler " la sphre de la vie prive " ? L'intime apparent, c'est la personne physique ; sa conscience, son honneur, sa dignit appartiennent, par essence, l'intimit ; la situation familiale et sociale s'y trouve reconnue ; qu'en est-il de la situation financire ? La relation avec l'argent est-elle incluse dans la vie

prive ? Le problme reste dbattre bien que l'on sache les implications et les consquences des rvlations dans le domaine des affaires - sur la vitalit des socits et la vie des actionnaires d'une entreprise - par les dlits d'initis par exemple. On pourrait galement voquer ici le problme de la transmission du patrimoine. Mais il est ncessaire de rappeler, au niveau europen, l'article 12 de la Dclaration Universelle des Droits de l'Homme qui stipule : " Nul ne sera l'objet d'immixtions arbitraires dans sa vie prive " et au niveau national, en France, l'article 9 du code civil qui prcise : " Chacun a droit au respect de sa vie prive ". La finalit commune des secrets professionnels est de garantir les droits de la personne prive et de prserver les intrts de l'ensemble du corps social. Respecter la dignit et la libert de chaque citoyen c'est effectivement, assurer en mme temps la bonne marche des institutions et de l'tat, par la confiance que l'on peut, ainsi, leur accorder. Une autre caractristique commune doit tre souligne Quel que soit l'objet du secret et quel que soit le statut du professionnel concern, et sauf circonstances exceptionnelles, celui-ci ne peut se dgager, seul, de la charge du secret. Pour la chambre criminelle de la Cour de Cassation, " cette obligation tablie pour assurer la confiance ncessaire l'exercice de certaines professions ou de certaines fonctions, s'impose aux mdecins, comme un devoir de leur tat ; qu'elle est gnrale et qu'il n'appartient personne de les en affranchir ". C'est une position de principe qui s'applique aux diffrents secrets et aux diffrentes fonctions (Cass.Crim. 8 mai 1947 Cass. Crim. 22 dcembre 1966 ; Cass. Crim. 27 juin 1967 - Cass. Crim. 5 juin 1985, Cass. Crim. 8 avril 1998). 1.1-5 Mais il existe une autre caractristique commune entre le secret mdical et tous les autres secrets professionnels dont la divulgation est rprime par le code pnal. Celui-ci prvoit, en rgle gnrale, que parmi tous les lments constitutifs d'une infraction, doit figurer, obligatoirement, l'intention coupable. Or, il faut souligner que : Pour la violation du secret professionnel, l'intention coupable est inutile. Deux arrts de principe du 9 mai 1913 et du 27 juin 1967 de la Chambre Criminelle de la Cour de Cassation l'ont tabli : " Le dlit existe ds que la rvlation a t faite, avec connaissance, indpendamment de toute intention spciale de nuire. " L'lment moral de l'infraction consiste en la volont du dtenteur du secret de le rvler en toute connaissance de cause ; la violation du secret professionnel reste un dlit intentionnel. 1.1-6 - Enfin, la dernire caractristique commune qu'il est ncessaire de citer car elle est valable pour tous les secrets professionnels : Le respect du secret ne cesse de s'imposer mme aprs la mort. Les lments distinctifs du secret mdical par rapport aux autres professions L'intangibilit du secret mdical a travers les sicles. Certains des serments solennels dont il fait l'objet sont rests gravs dans les mmoires tels que, 400 ans avant JsusChrist, le serment d'Hippocrate, Matre de l'Ecole de Cos, au 16me sicle, le serment ou plutt la proclamation d'Amatus Lusitanus, au 18me sicle, le serment de Montpellier, rdig par le doyen de cette facult en ces termes : " Admis dans l'intrieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me sont confis ". En 1761, il tait mentionn sur toutes les thses de mdecine Paris comme

Montpellier la vieille formule agre par le Parlement : " Aegrorum arcana, visa, audita, intellecta eliminet nemo ", - que personne ne divulgue les secrets des malades, ni ce qu'il a vu, entendu et compris -(4). Cette tradition s'est perptue de nos jours. L'Association mdicale mondiale, lors de son Congrs de 1948, a proclam le serment dit " de Genve " ; en France, le Conseil national de l'Ordre des mdecins a adopt le nouveau texte du " serment mdical " le 18 octobre 1995. 1 - La prminence du secret mdical Le secret mdical occupe une place privilgie parmi les secrets professionnels. Il s'impose dans l'intrt du patient. Le mdecin, dans son exercice, porte atteinte la sphre de la vie prive la plus intime laquelle accdent rarement les autres professionnels. Il intervient alors que le patient, fragilis par la maladie, se trouve particulirement vulnrable. Le patient, lors de l'interrogatoire sur ses antcdents pathologiques, confie des donnes qui concernent non seulement sa vie personnelle mais aussi sa vie familiale et sociale. Lors de l'examen clinique, le malade dvoile son intimit physique et se soumet tous les examens complmentaires ncessaires pour orienter le diagnostic et obtenir les meilleurs soins. Le patient confie ainsi au soignant ce qui compte le plus pour chacun d'entre nous, sa sant et parfois sa vie. La qualit de la relation mdecin-malade se fonde sur le respect de la confidentialit qui intgre obligatoirement le principe de la primaut de la personne. Les citations sont aussi nombreuses qu'loquentes pour dmontrer la valeur emblmatique du secret mdical : - Nol Fiessinger : " C'est le premier des devoirs du mdecin " ; - Pasteur Vallery-Radot : " Le secret professionnel est la pierre angulaire sur laquelle s'est difie la morale mdicale " ; - Raymond Villey : " L'essentiel du secret tient pourtant en un mot : que ne soit pas trahie la confiance du malade. " ; - Andr Gouaz : " Le secret professionnel... est un symbole : le symbole du respect que le mdecin doit avoir pour son malade. Il appartient une certaine ide de la mdecine qui suppose la libert du malade, l'indpendance du mdecin dans ses dcisions, la responsabilit personnelle. " ; Bernard Hrni dans une formulation plus pragmatique et plus complte rappelle la fois l'indispensable comptence et la valeur du secret : " En somme, il n'y a pas de soins de qualit sans confidences, de confidences sans confiance, de confiance sans secret. " ; 2 - Sa spcificit Dans le cadre du rapport de la Commission de rflexion sur le secret professionnel appliqu aux acteurs de soins, prsid par Louis Ren, Franois Gazier, Conseiller d'tat, a prsent les cinq sources de droit distinctes mais convergentes qui fondent la rgle du secret mdical(5). .2-1 - Le code pnal : articles 226-13 et 226-14 3.2-2 - Le code de la sant publique, annexe IV, professions mdicales et auxiliaires mdicaux. Dcret n 95-1000 du 6 septembre 1995 portant code de dontologie mdicale (J.O. du 8 septembre 1995) 1310 Dalloz 1997 : article 4 : principe et dfinition du secret mdical, article 35 : information du patient, article 51 : immixtion dans les affaires de famille, article 72 : secret du personnel mdical, correspondance professionnelle, article 73 : protection des documents mdicaux, article 76 : certificats mdicaux,

article 95 : exercice salari de la mdecine, article 104 : mdecine de contrle, Il est souligner que le secret mdical reste prserv quelle que soit la subordination administrative du mdecin concern. C'est le cas par exemple des mdecins conseils des organismes d'assurance maladie, des mdecins de contrle, des mdecins salaris (PMI, mdecins du travail, mdecins scolaires...) conformment aux articles 95 et 104 du code de dontologie mdicale cits ci-dessus, consacrant leur indpendance professionnelle. 2-3 - Le code de la Scurit Sociale : l'article L.162-2 prcise : " Dans l'intrt des assurs sociaux et de la sant publique le respect de la libert d'exercice et de l'indpendance professionnelle et morale des mdecins est assur conformment aux principes dontologiques fondamentaux que sont le libre choix, la libert de prescription, le secret professionnel... 2-4 - Les contrats passs par les mdecins pour l'exercice de leur profession sont soumis aux Conseils dpartementaux pour vrification de leur conformit avec les statuts-types qui imposent d'insrer des clauses sur l'obligation du secret professionnel et ses modalits d'application. 2-5 - La jurisprudence, rappele prcdemment par les arrts des deux hautes Assembles, le Conseil d'tat et la Cour de cassation, tablit le caractre gnral et absolu du secret mdical dont les seules drogations sont prvues par la loi. 2-6 - A ces cinq sources de droit s'ajoutent les principes d'thique mdicale europenne dont l'article 7 : " le mdecin est le confident ncessaire du patient. Il doit lui garantir le secret total de toutes les informations qu'il aura recueillies et des constatations qu'il aura opres lors de ses contacts avec lui. Le secret mdical n'est pas aboli par la mort du patient. Le mdecin doit respecter la vie prive de ses patients... ".

Plan Psychiatrie et Sant mentale 2011-2015

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Plan Psychiatrie et Sant m entale 2011 -2015


Plan Psychiatrie et Sant mentale 2011-2015

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Introduction

Le plan de Psychiatrie et sant mentale 2011-2015 d e la France sinscrit dans le cadre du Pacte europen qui reconnat notamment que la sant menta le est un droit de lHomme. Il vise amliorer les rponses quapporte le syst me de sant aux troubles mentaux, dont lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) nous rapp elle quils contribuent largement la morbidit et la mortalit prmature. La sant mentale doit t re un domaine prioritaire des politiques de sant. Le plan de Psychiatrie et sant mentale 2011-2015 a pour objectif de donner tous les Franais une juste comprhension des enjeux dune politique ambi tieuse de sant mentale et doffrir un cadre commun daction lensemble des acteurs engags da ns la lutte contre les troubles psychiques et la construction de rponses permettant denvisager la vie avec et malgr ces troubles. Du fait de cette ambition, il prsente une double p articularit. Premier plan de sant publique postrieur la rfo rme de lorganisation territoriale des politiques d e sant porte par la loi Hpital Patients Sant et T erritoires du 21 juillet 2009, le plan de psychiatr ie et sant mentale ne cherche pas identifier au niveau national des mesures qui devraient ensuite tre dupliques sur lensemble du territoire, quel que s oit les situations territoriales particulires. Il sattache au contraire poser un cadrage stratgiq ue qui serve de rfrence tous les acteurs et don t la dclinaison oprationnelle sera ralise au nive au rgional, pilote et formalise par les Agences rgionales de sant. Llaboration du plan a ainsi t porte par les ac teurs de la psychiatrie et de la sant mentale, ce sont les organes de gouvernance de la psychiatrie q ui, chacun son niveau, rencontrent les situations et agissent en connaissance de cause, en sappuyant sur les donnes de la science. Un comit dorientation a t constitu runissant de nombreu x reprsentants des professionnels et des usagers de la psychiatrie et de la sant mentale. En labor ant un plan de sant publique sur le champ de la psychiatrie et de la sant mentale, il sest donn comme responsabilit de fixer des orientations stratgiques nationales, partir des valeurs, des principes, des dfinitions poss et concerts, lesq uels guideront la rflexion des acteurs. Il a ensuite tr availl reprer et institutionnaliser des espaces , des temps, des lieux dlaboration, de compromis, qui v iendront comme autant dappuis laction des acteurs. Ce travail collectif consiste enfin pose r les quelques indicateurs sur lesquels nous dcido ns que nous valuerons limpact du plan lissue de s a priode de rfrence. Intervenant sept ans aprs le vote de la loi du 11 fvrier 2005, le plan psychiatrie et sant mentale intgre pleinement les enjeux de participation soci ale et de citoyennet dont elle est porteuse pour toutes les personnes qui subissent un handicap du f ait des retentissement dans leur vie et leur autonomie dun trouble de sant. Il affirme ainsi t out la fois le besoin de soins de qualit pour to us et la ncessit de dpasser la dimension sanitaire pour sintresser aux champs de linclusion sociale

INTERESSANT pour la dimension ducative !!!


. Logement, emploi sont ainsi des parties intgrantes

du plan ; objectif des soins, la participation l a vie sociale participe son efficacit et dans une certaine mesure la prvention des troubles. Ainsi, laborer et faire vivre un plan Psychiatrie et sant mentale peut tre loccasion de redonner d u sens la psychiatrie aux yeux de tous et dassurer la protection des personnes et de la socit toute entire.
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INTRODUCTION....................................... ................................................... ................................................... .... 2 PARTIE 1 : PREAMBULE EXPOSE DES MOTIFS............ ................................................... ........................ 5 U
N PLAN D

ORIENTATIONS STRATEGIQUES SUR LA PSYCHIATRIE ET LA SANTE MENTALE

: P

OURQUOI

?............. 5 Parce que cest un enjeu de socit et de sant pub lique majeur....................................... ........................... 5 Parce quil existe encore trop souvent des ingalit s daccs aux soins............................... ........................ 5 Parce que les maladies mentales peuvent troubler la capacit demander de laide, consentir et sengager durablement dans des soins ............... ................................................... ........................................ 6 Parce que les personnes souffrent encore trop souve nt de stigmatisation et de discrimination, aggravan t leur vulnrabilit ................................. ................................................... ................................................... .... 6 U
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ORIENTATIONS STRATEGIQUES SUR LA PSYCHIATRIE ET LA SANTE MENTALE POUR QUI

? .............. 6 Pour les personnes qui vivent avec la maladie.. ................................................... ................................... 6 Pour leur entourage ................................ ................................................... ................................................... 7 Pour les professionnels............................ ................................................... ................................................... 7 Pour lensemble de la population................... ................................................... ............................................ 7 U
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ORIENTATIONS STRATEGIQUES SUR LA PSYCHIATRIE ET LA SANTE MENTALE AVEC QUELS MOTS

?7 La sant mentale................................... ................................................... ...................................................

... 7 La psychiatrie ..................................... ................................................... ................................................... ..... 8 Les aidants, lentourage ........................... ................................................... .................................................. 8 La prvention, la promotion de la sant ............ ................................................... ......................................... 8 Les soins, le rtablissement ....................... ................................................... ................................................. 9 La rhabilitation psycho-sociale ................... ................................................... ............................................. 9 Laccompagnement................................... ................................................... .................................................. 9 Le handicap psychique .............................. ................................................... ............................................... 10 U
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ORIENTATIONS STRATEGIQUES SUR LA PSYCHIATRIE ET LA SANTE MENTALE

: S

UR QUELS TERRITOIRES

?................................................. ................................................... ............................................... 10 Limportance du territoire en psychiatrie et en san t mentale ......................................... ........................... 10 La loi HPST : affirmation dune responsabilit terr itoriale dans tous les champs de la sant, et crat ion dune gouvernance adapte: les ARS ................. ................................................... ...................................... 11 Les territoires daction en psychiatrie et en sant mentale ........................................... .............................. 11 U
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ORIENTATIONS STRATEGIQUES SUR LA PSYCHIATRIE ET LA SANTE MENTALE

QUELS PRINCIPES D

ACTION

? ................................................. ................................................... ................................................... 13 Des actions qui privilgient laccs au droit commu n et la participation des personnes, et qui pensent conjointement la prvention, le soin et laccompagn ement.............................................. ........................... 13 Des actions qui sont toujours orientes dans la rec herche et lentretien de lalliance thrapeutique, et qui respectent le libre-choix du patient ............... ................................................... ........................................... 13 Des actions qui prennent en compte les reprsentati ons sociales des troubles psychiques, et qui lutten t en permanence contre la stigmatisation................ ................................................... ........................................ 14 Des actions conformes aux donnes de la science, qu i sappuient sur la complmentarit des approches thrapeutiques, des acteurs et des comptences .....

................................................... .................................. 14 Des actions conduites avec mthode et qui sont soum ises valuation.................................. .................... 15 PARTIE 2 : LES OBJECTIFS COLLECTIFS - PREVENIR ET REDUIRE LES RUPTURES POUR MIEUX VIVRE AVEC DES TROUBLES PSYCHIQUES ......... ................................................... .............. 16 A
XE

1: P

REVENIR ET REDUIRE LES RUPTURES AU COURS DE LA VIE DE LA PERSONNE

...................................... 16 Poursuivre et dvelopper les programmes en faveur d e la sant mentale................................. .................. 17 Amliorer laccs des personnes aux soins psychiatr iques et somatiques, et renforcer la continuit des soins crise/post crise............................. ................................................... ................................................... . 17 Amliorer la continuit des soins et laccompagneme nt aux diffrents ges de la vie de la personne.... .... 18 Dvelopper le partenariat avec les aidants, identif ier une modalit de rponse reprable leur intent ion19 Dvelopper laccs et le maintien au logement par u ne offre de logement accompagn, adapte et diversifie ........................................ ................................................... ................................................... ...... 19 Amliorer la prise en charge des addictions ........ ................................................... .................................... 20 Amliorer la qualit de vie des personnes, la parti cipation sociale et lexercice professionnel ....... .......... 20 Amliorer laccs des personnes au(x) droit(s) ..... ................................................... ................................... 21 A
XE

2: P

REVENIR ET REDUIRE LES RUPTURES SELON LES PUBLICS E T LES TERRITOIRES

................................... 23 Faire voluer le secteur et organiser une offre ass urant partout responsabilit et continuit des soin s .... 23 Rquilibrer lintensit et la varit de loffre d e soin et daccompagnement sur chaque territoire, e t allouer les ressources en fonction des besoins de l a population ....................................... .......................... 23

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Le plan Psychiatrie et Sant mentale 2011-2015 :

Prvenir et rduire les ruptures pour mie ux vivre avec des troubles psychiques

Partie 2 : les objectifs collectifs Prvenir et rduire les ruptures pour mieux vivre avec des troubles psychiques
Axe 1 : Prvenir et rduire les ruptures au cours de la vie de la personne
Aux diffrents ges de la vie, permettre toute pe rsonne daccder la prvention, aux soins et aux accompagnements sociaux et mdico-soci aux, de faon adapte ses besoins et ceux de ses aidants.

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Amliorer la formation des usagers et de leur entou rage


Des programmes de rhabilitation psycho-sociale (ps ychoducation, remdiation cognitive, ducation thrapeutique) en psychiatrie seront mis en uvre, valus et le cas chant dvelopps.
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Partie 3 : Le mode opratoire du Plan Traduire d es objectifs collectifs en des changements concrets
La mise en uvre du plan : une responsabilit collective
Fruit de nombreux travaux prparatoires et dune co ncertation conduite courant 2011 avec les acteurs de la psychiatrie et de la sant mentale, ce plan s

adresse tous ceux qui interviennent dans le cham


p de la psychiatrie et de la sant mentale, que ceuxci soient ou non des intervenants sanitaires, quil s soient mme professionnels du domaine ou simples ci toyens. Il prend galement en compte lvaluation du Plan p sychiatrie Sant Mentale 2005-2008 par la Cour des Comptes et le HCSP et sarticule avec les autre s plans et politiques publiques destines aux personnes vivant avec des troubles psychiques. Ce plan de nouvelle gnration, qui fait le choix d e se concentrer sur des objectifs stratgiques, lisibles par tous, reconnait que les rponses app orter mettent ncessairement en jeu tous les niveaux de la dcision. A tous ces niveaux (adminis tration centrale et dconcentre, professionnels, tablissements, autres acteurs locaux...), les orient

ations stratgiques peuvent et doivent tre traduites par chacun, dans le champ de comptence q ui lui est propre. Cest la raison pour laquelle il convient de consol ider la gouvernance en psychiatrie, et de prvoir u ne gouvernance pour le plan lui-mme, centr sur le r le cl des ARS, et prvoyant un suivi et un appui national.

Consolider la gouvernance en psychiatrie et sant mentale


Les priorits rgionales sont dfinies dans le Proj et Rgional de Sant (PRS) arrt par le Directeur Gnral de lAgence Rgionale de Sant (ARS). Ce PR S est dclin au sein des territoires et en cohrence avec le niveau de lchelon dpartemental , chelon comptent pour de nombreuses politiques publiques (Conseil gnral, prfet, etc... ).
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Ainsi ,sous lgide de lARS, au mieux en lien avec la confrence de territoire, lorsque le territoire de sant concide avec le dpartement ,il est indispen sable que soit organis une sous commission ou toute autre forme dorganisation charge de la coor dination, au niveau du dpartement , entre les acteurs de la psychiatrie et de la sant mentale, p our que soient mises en uvre, de faon concrte, des rponses en matire de fluidit du parcours des patients et populations. Lobjectif est de runir sur ces questions les usagers, les lus, les autori ts de tutelle, les tablissements sanitaires publi cs, les ESPIC et privs but lucratif, les psychiatres libraux et les mdecins gnralistes, les partena ires mdico-sociaux, les structures associatives... Ce dispositif dpartemental dclinera la politique rgionale et fera le lien avec les acteurs et les instances locales intresses (conseils locaux de s ant mentale, conseils de secteur, rseaux...) Il sintressera au service rendu par chaque structure sanitaire et mdico-sociale par rapport aux besoins de la population : missions de ltablissement, population accueillie, modalits spcifiques de prise en charge, situation de ltablissement dans son environnement , (relations avec les acteurs institutionnels publics et privs et les praticiens libraux, modal its de coordination des actions interinstitutionnelles damont et daval et complm entarits, existence de conventions de partenariat...), contribution de ltablissement en matire de sant publique (population accueillie, modalits dadmission et dlais dattente, modalit de traite ment des situations rclamant une rponse rapide... etc). Ces lments nourriront la mise en uvre du PRS, en concertation avec les acteurs concerns. En rsum, il convient que les ARS sassurent du fo nctionnement de trois chelons, afin de disposer dorganisations oprationnelles assurant la mise en cohrence des acteurs dans une approche pragmatique adapte aux ralits locales : - une commission rgionale, de concertation avec le s usagers, les professionnels et les lus pour le suivi des politiques de psychiatrie et de sant men tale, au mieux sous commission de la CRSA. - un chelon spcifique dpartemental en lien avec les confrences de territoire. Si le territoire de

sant nest pas concordant avec le territoire dpar temental, lARS sassure que les diffrents acteurs sont bien en mesure de se coordonner, et prvoit si ncessaire des modalits de coordination spcifiques au niveau dpartemental - un chelon de proximit bas sur la sectorisation . Des dispositifs tels que les conseils locaux de sant mentale, les conseils de secteur, les atelier s sant-ville, les rseaux ont vocation trouver l eur place ce niveau. La nouvelle mission de service public , dfinir dans le code de la sant publique, permettra de dfinir les exigences en mat ire de coordination des acteurs pour assurer la continuit des prises en charge.

Le rle central des ARS dans la mise en uvre du plan : missions et calendrier
A lissue de la finalisation du Plan, les ARS seron t invites faire connatre la contribution de leu r PRS aux objectifs fixs dans celui-ci. A cette fin, elles veilleront ce que leur PRS, en voie de finalisation ou dj adopt, rponde bien aux objectifs dfinis dans le plan, et le cas chant a dapteront la mise en uvre de leur PRS.
Plan Psychiatrie et Sant mentale 2011-2015

Traduire le Plan psychiatrie et sant mentale dans le PRS

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Ministre charg de la Sant

La mise en uvre du plan : une gouvernance


La direction gnrale de la sant est charge de s assurer de la mise en uvre du plan, avec lappui du secrtariat gnral des ministres sociaux. Elle animera un groupe restreint, qui sera charg d e: sassurer que les administrations intgrent dans le ur feuille de route les objectifs dfinis dans le plan, mettent en uvre et valuent les actions q uelles auront ainsi programmes sassurer que les Agences rgionales de Sant dcli nent dans leurs projets rgionaux de sant les objectifs dfinis dans le plan, mettent en uvr e et valuent les actions quelles auront ainsi programmes finaliser la liste des indicateurs de mise en uvre du plan, proposs par le comit dorientation, et en assurer le suivi organiser la collecte dinformations ncessaire au suivi, lvolution et lvaluation du Plan sassurer de la coordination des politiques publiqu es (coordination des actions issues notamment du Plan Sant Dtenus, du Plan Suicide, d u Plan Addictions, du Plan Logement) recueillir les propositions des ARS et les demandes dvolution de la lgislation et de la rglementation, ncessaires lamlioration de la fluidit des parcours (en vue notamment de faciliter la fongibilit des enveloppes) -

Le pilotage national confi la DGS

recueillir et diffuser les bonnes pratiques issues dexprimentations et de projets locaux reprer les outils dont les acteurs ont besoin pour mettre en uvre le plan, et, le cas chant, les faire laborer (fiches le Plan psychiatrie et Sant mentale : en savoir + ) identifier les besoins dvolution et dadaptation du Plan.

Une confrence annuelle du Plan


Une confrence annuelle du plan Psychiatrie et sant me ntale sera organise. Prside par le ministre charg de la sant et le ministre charg d es solidarits, elle donnera loccasion de faire le point sur lavance du plan, cest--dire la mise e n uvre des feuilles de route des diffrentes institutions. Elle rassemblera les acteurs directement concerns par la sant mentale, savoir : les administrations centrales des ministres sociau x et du ministre du logement, de lintrieur, des collectivits territoriales, de la justice, de lenseignement suprieur, de la recherche, de lducation nationale la CNSA, lUNCAM, la Haute autorit de sant, lAgence nationale de l 'valuation et de la qualit des tablissements et services sociaux et mdico-sociau x, lINPES, lINVS le Conseil national consultatif des personnes handi capes, la Confrence nationale de sant, le dlgu gnral pour la coordination de l'hberg ement et l'accs au logement des personnes sans abri ou mal loges des associations de patients et de familles, des as sociations uvrant dans le champ de la psychiatrie et de la sant mentale lassociation des dpartements de France, lassocia tion des maires de France, le prsident de la commission des affaires sociales du Snat et de lAssemble nationale les associations et confrences des directeurs dt ablissements de sant et prsidents de commission mdicale dtablissements les fdrations hospitalires, mdico-sociales et s ociales le conseil national professionnel de psychiatrie
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Ministre charg de la Sant

les confdrations syndicales et les syndicats de m decins hospitaliers et libraux lUnion nationale des professionnels de sant les AGEFIPH, le FIPHFP des reprsentants des Agences rgionales de sant des reprsentants des observatoires rgionaux de sa nt -

des reprsentants des Commissions dpartementales d es soins psychiatriques. En 2016, un rapport final sera labor et soumis la confrence annuelle. Il permettra dapprcier dans quelle mesure a t atteinte lambition du Pla n psychiatrie et sant mentale 2011-2015 :

Prvenir et rduire les ruptures pour mieux vivre avec des troubles psychiques. Programme de mise en uvre
Parution du plan : 29 fvrier 2012 Dclinaison nationale du plan : les administrations centrales et oprateurs nati onaux feront connaitre la contribution de chacune de leurs feuilles de rou tes aux objectifs du plan avant juillet 2012. Ces contributions seront annexes au plan. Dclinaison rgionale du plan : les ARS dclineront les orientations nationales du plan dans un plan rgional oprationnel quelles feront remonter la DGS avant juillet 2012 (en tenant compte du calendrier dadoption des PRS). Les 26 plans rgion aux oprationnels seront annexs au plan. Le plan est pilot au niveau national par la DGS af in de sassurer de sa bonne mise en uvre par les administrations et les ARS et de la dfinition des indicateurs de suivi. Une confrence annuelle du plan sera prside par l e ministre de la sant et le ministre charg des solidarits. Rapport final : 2016 soumis la confrence annuell e.
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INDEX
A
Absentisme........................................ ......... 5, 29 Accs aux soins ............................. 5, 8, 1 3, 20, 24 Accessibilit...................................... ................ 28 Accidents de travail ............................... .......29, 32 Accompagnement . 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 30, 31, 32 Accueil temporaire ................................. ........... 20 Addictions ......................................... 5, 12, 17, 21 Adhsion........................................... ............... 21 Administration centrale..................... 34, 36, 37, 38 Adolescent ......................................... ... 12, 18, 19 Adulte............................................. ...... 12, 19, 24 Age de transition .................................. ............ 19 Age (personne) .................................... ......12, 17 Agence nationale dappui la performance (ANAP) ................................................... ................ 32 Agence nationale de l'valuation et de la qualit d es tablissements et services sociaux et mdicosociaux (ANESM) ........................................... 37 Agence rgionale de sant 11, 24, 32, 34, 35, 36, 37 Agence rgionale de sant (ARS) 11, 19, 20, 24, 32, 34, 35, 36, 37, 38 Aidant............................................. ................... 8 Alliance thrapeutique .............................

.....13, 14 Allocation de ressources ........................... ......... 24 Alternative lhospitalisation.................... .....23, 24 Appartement associatif ............................. ......... 21 Appel projets .................................... ............. 30 Architecture....................................... ..........25, 29 Assemble nationale ................................ ......... 37 Association de Gestion du Fonds pour l'Insertion professionnelle des Personnes Handicapes (AGEFIPH) .......................................... .......... 38 Autonomie ...............................2, 9, 10, 1 7, 20, 21

B
Bassin de vie ...................................... .............. 30 Bientraitance ...................................... .........29, 31 Bonnes pratiques ............................. 25, 28 , 30, 37 Bucco-dentaire ..................................... ............ 19

C
Caisse nationale de solidarit pour l'autonomie (CNSA)............................................. . 20, 36, 37 Cardio-vasculaire .................................. ............ 19 Centres mdico-psychologiques (CMP) ................ 23 Certification ...................................... ................25 Chambres individuelles ............................. .........25 Clubhouse .......................................... ..............21 CNSA ............................................... ................37 Code de la sant publique........................ 8, 23, 35 Collectivit territoriale.......................... ........ 11, 37 Commission dpartementale des soins psychiatriques (CDSP).............................. ......22 Commission des relations avec les usagers et de la qualit de la prise en charge (CRUPEC) ...........22 Communaut hospitalire de territoire (CHT) .......2 4 Communication ................................ 18, 24 , 26, 27 Confrence de territoire ........................... .... 35, 36 Confrence nationale de sant (CNS) ................ ..37 Confrence rgionale de sant et de l'autonomie (CRSA) ............................................. ...... 35, 36 Confiance .......................................... ...............13 Conseil gnral .................................... .............24 Consentement .................. 6, 11, 13, 14, 22, 23 , 30 Contention......................................... ......... 29, 32 Continuit....................... 10, 12, 18, 19, 20 , 23, 35 Contrat local de sant............................. ...........24 Convention ......................................... ..............31 Convention mdicale ................................ .........31 Coordination ...............................11, 12, 19, 35, 37

D
Dangerosit ........................................ ..............14

Dlinquants (comportements) ........................ ....14 Dmarche qualit ................................... ...........25 Dni............................................... ....................6 Dpartement ........................................ .12, 34, 35 Dveloppement professionnel continu (DPC). 25, 31, 32 Dviants (comportements) ........................... ......14 Dignit ............................................ ......... 5, 9, 25 Direction de la scurit sociale (DSS) ............. .....36 Direction gnrale de la cohsion sociale (DGCS) .36 Direction gnrale de la sant (DGS) .......36, 37, 38 Direction gnrale de l'offre de soin (DGOS) ....... .36 Discrimination ..................................... ................6 Droit commun....................................... ...... 13, 20 Droits des patients ....................5, 6, 13, 22 , 28, 31

E
Echelles prdictives ............................... ............14 Ecole.............................................. ... 9, 10, 17, 21 Educateur.......................................... ...............15 Education nationale ................................ 12, 28, 37
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Education thrapeutique............................ ...29, 33 Elus locaux........................................ ..........18, 24 Emploi ........................2, 5, 6, 7, 10, 13, 2 1, 28, 36 Enfant.................................... 9, 17, 18 , 19, 24, 31 Entraide ........................................... ............ 8, 21 Entreprise ......................................... ......5, 12, 22 Equipe mobile...................................... ............. 26 Equipe soignante ................................... 11, 13, 23 Errance ............................................ ..... 19, 20, 26 Etablissements de sant privs dintrt collectif ( ESPIC) ............................................. ........... 35 Evaluation . 7, 10, 12, 14, 15, 17, 18, 19, 22, 24, 2 5, 30, 31, 32, 34, 37 Exclusion.......................................... .........5, 6, 20

Famille............................................ ............... 7, 8 Feuille de route................................... ... 36, 37, 38 Financement ........................................ .......24, 30 Fonds d'insertion des personnes handicapes dans la fonction publique (FIPHFP) ....................37 , 38 Formation . 9, 12, 18, 19, 20, 21, 27, 30, 31, 32, 33 , 36 Francophone (non-) ................................. ......... 26

Gnraliste (mdecin) .............................. ....24, 31

Gntique .......................................... .............. 14 Gestion des ressources humaines .................... ... 31 Gestion des risques ................................ ........... 29 Gouvernance .................... 2, 11, 13, 24, 25, 3 4, 37 Groupe d'Entraide Mutuelle (GEM)................... ... 21 Groupement de coopration sanitaire (GCS) ........ 24 Groupement de coopration sociale et mdicosociale (GCSMS).................................... ........ 24 Guichet unique ..................................... ............ 25

H
Handicap........2, 8, 9, 10, 17, 20, 21, 22, 24, 28 , 30 Harclement........................................ ............. 17 Haut conseil de la sant publique (HCSP) ........... . 34 Haute autorit de sant (HAS) ...................... ..... 25 Hbergement ....................... 10, 18, 20, 25, 2 9, 37 Htro-agressif (patient) .......................... ......... 32 Hpital, patients, sant et territoires (HPST, loi) 11, 12, 23, 24, 32 Hors les murs ...................................... ............. 22

I
Infanto-juvnile (psychiatrie) ..................... .8, 9, 12 Institut national de prvention et dducation la sant (INPES) ...................................... ....36, 37 Institut national de veille sanitaire (INVS) ....... .... 37 Interdits.......................................... ................. 29 Intimit........................................... ............22, 25 Isolement...................................17, 19, 20, 21, 29

J
Jeune.............................................. ........... 17, 27 Juge ............................................... ........... 13, 22 Justice ........................... 13, 18, 22, 28, 3 2, 36, 37

L
Libral (professionnel) .................12, 19, 23, 35, 38 Libre-choix ........................................ ......... 13, 14 Logement ..................... 6, 9, 10, 13, 20, 21, 28, 37 Loi du 5 juillet 2011.......................... 11, 13, 22, 24

M
Maison dpartementale des personnes handicapes (MDPH) ............................................. ..... 12, 22 Malentendante (personne) ........................... ......26 Mdecin ............................................ ......... 24, 31 Mdecine chirurgie obsttrique (MCO)............... ..24 Mdicament......................................... .............14 Mission de service public.........................1 1, 23, 35 Mission nationale dappui en sant mentale ......... 25 Mission nationale dappui en sant mentale (MNASM) ............................................ ..........19 Morbidit..........................................

............ 2, 24

N
Neurologique ....................................... .............19 Neurosciences...................................... .............14 Non-demande ........................................ . 6, 10, 22

O
Observance ......................................... .............13 Observatoire rgional de sant ..................... 25, 38 Ordre public....................................... ......... 10, 12 Organisation ...... 2, 6, 12, 14, 18, 19, 25, 26, 29, 35

P
Paramdical (Personnel) ............................ ........32 Parcours......................... 12, 14, 19, 21, 35 , 36, 37 Parentalit ........................................ ................17 Participation des personnes........................ .. 13, 28 Pdopsychiatrie.................................... ....... 12, 18 Prinatalit ....................................... .......... 12, 19 Permanence tlphonique ............................ ......20 Personne de confiance.............................. ..... 8, 22 Pilotage........................................... ........... 11, 37 Points noirs....................................... ................25 Politiques publiques............................... .30, 34, 37 Pratiques infirmires avances ..................... ......32 Prcarit.......................................... ......19, 20, 26 Prfet............................................. ..................34 Prvention .... 2, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 17, 18, 19, 20, 21, 30 Programme de soin .................................. ... 11, 19 Programme hospitalier de recherche infirmire et paramdicale (PHRIP) ............................... .....32 Programms (soins) ................................. .........21 Projet rgional de sant (PRS)......11, 34, 35, 36, 38
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Ministre charg de la Sant

Promotion de la sant .................... 8, 9, 13, 17, 31 Protection maternelle et infantile (PMI) ........... .... 12 Proximit ............................. 10, 12, 15, 2 3, 24, 35 Psychiatre ......................................... ..........27, 31 Psychodynamique .................................... ......... 14 Psycho-ducation................................... ......20, 33 Psychologie ........................................ .............. 24 Psychologue ........................................ ........24, 27 Psychothrapeute ................................... .......... 27

Q R

Qualit de vie ..................................... .......5, 9, 21

Recherche............. 8, 12, 13, 20, 27, 30, 32, 36 , 37 Rgion ............................................. ................ 12 Rhabilitation ..................................... .......... 9, 33 Rinsertion........................................ ..........11, 21 Reprage ........................................... .....8, 14, 18 Reprsentations (sociales) .............7, 14, 27, 2 8, 30 Responsabilit ........... 2, 6, 9, 10, 11, 12, 23, 2 7, 34 Rtablissement ..................................... ...... 7, 8, 9 Risques professionnels ............................. ......... 29 Rupture de soin .................................... ............ 29

S
Sans abri (personne) ............................... .5, 20, 37 Sans domicile fixe (personne) ...................... ...... 26 Schma rgional dorganisation mdico-sociale (SROSM) ............................................ .......... 11 Schma rgional dorganisation sanitaire........... .. 11 Schma rgional dorganisation sanitaire et mdicosociale (SROSM).................................... ........ 11 Schma rgional de prvention ...................... .... 11 Sciences humaines.................................. .8, 14, 30 Secteur ................................ 10, 11, 15, 21, 23, 35 Sectorise (structure, sectorise ou non-) ......... .. 11 Scurit .......................................... 1 0, 25, 29, 30 Snat.............................................. ................. 37 Service daccompagnement la vie sociale (SAVS) ................................................... ................ 20 Service d'accompagnement mdico-social pour adultes (SAMSAH) ................................... ......20 Service d'aide mdicale durgence (SAMU)........... 31 Signalement ........................................ .............25 Socits savantes.................................. ............27 Soin 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 19, 21, 22, 23, 27, 29, 31 Somatique .......................................... ...13, 19, 29 Sourd.............................................. .................26 Sous-dense (zone) .................................. .... 23, 24 Stage .............................................. .................30 Stigmatisation..................................... .6, 9, 14, 30 Stress ............................................. .................17 Suicide ............................................ .. 5, 18, 21, 32 Sret............................................. .................29 Surmdicalisation .................................. ........ 9, 28 Syndicat ........................................... ................38

T
Territoire .... 2, 10, 11, 12, 14, 22, 23, 24, 30, 35 , 36 Territoire de sant................................ ..11, 12, 35

Traduction......................................... ...............26 Transport .......................................... ...............11 Travail.....................2, 9, 12, 17, 19, 21, 2 7, 29, 32 Travailleur social ................................. ..............15 Turn-over .......................................... ...............31 Tutelle ............................................ .................35 Tutorat............................................ .................31

U
Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) ............................................ ..........37 Unit pour malades difficiles (UMD) .............. 12 , 24 Urbanisme .......................................... ..............30 Urgence ............................................ ....11, 12, 18 Usager .................. 8, 11, 18, 22, 27, 28, 32, 33, 35

V
Vidosurveillance .................................. ............29 Vieillesse ......................................... .................19 Ville ...............12, 18, 19, 24, 25, 27, 28, 30, 32, 35 Violence ........................................... ................29

CHU Nantes SMPIJ 1 L'unit est une structure de soins et d'coute ouverte aux pr-ados et adolescents de 11 18 ans, leurs familles, ainsi qu'aux diffrents professionnels exerant auprs d'eux. Elle accueille des pr-ados et adolescents qui prsentent un mal-tre pouvant se manifester par des troubles de l'humeur et du comportement, des conduites risques, un isolement important, une phobie scolaire et/ou sociale, des troubles du comportement alimentaire (anorexie, boulimie)... L'unit propose : un accompagnement des adolescents et de leurs proches; un projet de soin individualis comprenant un suivi mdical et paramdical, diverses mdiations thrapeutiques individuelles et/ou en groupe (groupe de paroles, mdiations corporelles et artistiques...). Elle participe galement au travail en rseau avec les partenaires impliqus dans le domaine de la pr-adolescence et de l'adolescence. Soins proposs : un suivi individuel au centre mdico-psychologique (CMP) par un ou plusieurs membres de l'quipe pluridisciplinaire (psychiatre, infirmier, ducateur spcialis, orthophoniste, psychologue, assistante sociale et psychomotricien); un accueil thrapeutique temps partiel : activits de groupe hebdomadaire tayes par des mdiations;

une hospitalisation de jour (accueil, ateliers thrapeutiques, repas thrapeutiques), propose suite une priode d'observation. Un bilan est rgulirement effectu avec le mdecin et la famille. Les professionnels Dr Thierry Demeillers, responsable de l'unit Un cadre de sant, une psychologue, une assistante sociale, une orthophoniste, un psychomotricien, des ducatrices spcialises, des infirmiers, un professeur des coles spcialis et une secrtaire mdicale.

publi par Emmanuelle Dubois le 6 aot 2012 communication

CENTRE

MDICO-PSYCHOLOGIQUE

(C.M.P.)

Les rfrences rglementaires


Circulaire du 5 mars 1960 (non parue au J.O.) relative au programme d'organisation et d'quipement des dpartements en matire de lutte contre les maladies mentales. Arrt du 14 mars 1986 (J.O. du 19 mars 1986) relatif aux quipements et services de lutte contre les maladies mentales comportant ou non des possibilits d'hbergement. Circulaire du 14 mars 1990 (J.O. du 3 avril 1990) relative aux orientations de la politique de sant mentale.

La rforme de la psychiatrie (loi du 5 juillet 2011)


La rforme de la psychiatrie La loi n2011-803 du 5 juillet 2011 a modifi en profondeur les conditions de prise en charge des personnes faisant lobjet de soins psychiatriques Synthse sur les apports de la loi du 5 juillet 2011 relative aux droits et la protection des personnes faisant lobjet de soins psychiatriques et modalits de leur prise en charge En outre, deux dcrets dapplication sont parus le 19 juillet 2011 au journal officiel : le dcret n 2011-847 du 18 juillet 2011 relatif aux droits et la protection des personnes faisant lobjet de soins psychiatriques et aux modalits de leur prise en charge le dcret n 2011-846 du 18 juillet 2011 relatif la procdure judiciaire de mainleve ou de contrle des mesures de soins psychiatriques Un autre dcret, relatif quant lui la convention pour le suivi et la rinsertion des personnes sous programme de soins, est prvu prochainement. Par ailleurs, 3 circulaires compltent ce dispositif : Circulaire du 21 juillet 2011 relative la prsentation des principales dispositions de la loi

n2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et la protection des personnes faisant lobjet de soins psychiatriques et aux modalits de leur prise en charge et du dcret n2011-846 du 18 juillet 2011 relatif la procdure judiciaire de mainleve ou de contrle des mesures de soins psychiatriques Circulaire nDGOS/R4/2011/312 du 29 juillet 2011 relative aux droits et la protection des personnes faisant lobjet de soins psychiatriques et aux modalits de leur prise en charge Circulaire du 11 aot 2011 relative aux droits et la protection des personnes faisant lobjet de soins psychiatriques et aux modalits de leur prise en charge Pour accder la FAQ ministrielle sur la rforme ainsi quaux documents daccompagnement, vous pouvez consulter le site suivant : http://www.sante.gouv.fr/la-reforme... Le 22 fvrier 2012 un rapport dinformation prsent par Serge BLISKO et Guy LEFRAND a t dpos par la commission des affaires sociales sur la mise en uvre de la loi n 2011-803 du 5 juillet 2011. Synthse du rapport dinformation BLISKO LEFRAND Le 06 mars 2012 la secrtaire dtat charge de la Sant a prsent en conseil des ministres le nouveau plan Psychiatrie et sant mentale (PPSM) 2011-2015 Il est le premier plan de sant publique postrieur la rforme de lorganisation territoriale des politiques de sant porte par la loi HPST du 21 juillet 2009. Synthse du plan psychiatrie et sant mentale 2011-2015 I. Vous trouverez ici quelques fiches pratiques visant prsenter ces principaux changements. Sectorisation psychiatrique Priode dobservation et de soins initiale ne pouvant excder 72 heures Prise en charge des personnes faisant lobjet de soins psychiatriques Admission en soins psychiatriques la demande dun tiers Admission en soins psychiatriques en cas de pril imminent Admission en soins psychiatriques sur dcision du reprsentant de lEtat Droits des personnes faisant lobjet de soins psychiatriques sous contrainte Le contrle du JLD dans le cadre des mesures de soins psychiatriques sous contrainte La loi du 5 juillet 2011 : les certificats mdicaux et la qualit du certificateur Commission dpartementale des soins psychiatriques Le collge Les patients jugs risques Tableau relatif au rle des directeurs dtablissement daccueil et celui des directeurs non habilit recevoir des patients en soins psychiatriques la demande dun tiers Tableau relatif au rle des directeurs dtablissement daccueil et celui des directeurs non habilit recevoir des patients en soins psychiatriques en cas de pril imminent Notification des droits ds que ltat de sant du patient le permet (article L. 3211-3 du Code de la sant publique) Notice explicative relative aux droits des patients en soins psychiatriques sous contrainte lattention des personnels II. Vous trouverez ci-dessous les modles types de dcision du directeur de ltablissement daccueil.

Dcision dadmission en soins psychiatrique Dcision maintenant les soins psychiatriques sous la forme dune hospitalisation complte Dcision de maintien des soins psychiatriques sous une autre forme quune hospitalisation complte Dcision de maintien des soins psychiatriques pour une dure dun mois Dcision modifiant la forme de prise en charge dune personne faisant dj lobjet de soins psychiatriques sous une autre forme quune hospitalisation complte Dcision portant radmission en hospitalisation complte dune personne faisant lobjet de soins psychiatriques Dcision portant sur la forme de prise en charge dune personne en soins psychiatriques la suite de la mainleve de lhospitalisation complte ordonne par le juge des liberts et de la dtention Dcision mettant fin une mesure de soins psychiatriques Autorisation de sortie accompagne de courte dure (article L. 3211-11-1 du Code de la sant publique) III. Vous trouverez ci-dessous les modles types de certificats mdicaux et documents en lien avec la prise en charge mdicale Demande dadmission en soins psychiatriques la demande dun tiers Admission en soins psychiatriques la demande dun tiers Premier certificat mdical (Art. L32121-II-1 du Code de la sant publique) Admission en soins psychiatriques la demande dun tiers Second certificat mdical (Art. L32121-II-1 du Code de la sant publique) Certificat mdical pour ladmission en soins psychiatriques la demande dun tiers en urgence (article L3212-3 du Code de la sant publique) Certificat mdical pour ladmission en soins psychiatriques en cas de pril imminent (article L. 3212-1-II-2 du Code de la sant publique) Relev des dmarches de recherche et dinformation de la famille pour un patient admis en soins psychiatrique en cas de pril imminent Certificat mdical pour ladmission sur dcision du reprsentant de lEtat (article L. 3213-1 du Code de la sant publique) Certificat mdical pour ladmission sur dcision du reprsentant de lEtat par une mesure provisoire ordonne par un maire (article L 3213-2 du Code de la sant publique) Certificat mdical de 24 heures (article L.3211-2-2 Code de la sant publique) Certificat mdical dit de 72 heures (article L3211-2-2 Code de la sant publique) Avis motiv (article L3211-2-2 Code de la sant publique) Certificat mdical tabli aprs le 5me jour et au plus tard le 8me jour compter de ladmission (article L3212-7 et L3213-3 Code de la sant publique) Avis mdical tabli aprs le 5me et au plus tard le 8me jour en cas dimpossibilit dexaminer le patient (articles L. 3212-7 et L. 3213-3 du Code de la sant publique) Certificat mdical mensuel de maintien des soins Certificat mdical de demande de sortie accompagne de moins de 12 heures (article L3211-11-1 du Code de la sant publique)

Certificat mdical de proposition de modification de la forme de prise en charge (article L. 321111 du Code de la sant publique) Certificat mdical de demande de transformation de soins psychiatriques la demande dun tiers en soins psychiatriques sur dcision du reprsentant de lEtat (article L.3213-6 du Code de la sant publique) Certificat mdical de demande de transformation de soins psychiatriques la demande dun tiers en soins psychiatriques sur dcision du reprsentant de lEtat (article L.3212-9 du Code de la sant publique) Avis mdical en cas dimpossibilit dexaminer le patient de demande de transformation de soins psychiatriques la demande dun tiers en soins psychiatriques sur dcision du reprsentant de lEtat (article L.3213-6 du Code de la sant publique) Avis mdical en cas dimpossibilit dexaminer le patient dans le cadre dune demande de mainleve de soins sans consentement la demande dun tiers (article L3212-9 du Code de la sant publique) Avis du collge de soignants en application de la loi n 2011-803 du 5 juillet 2011 Dsignation des membres du collge de soignants Programme de soins psychiatriques modificatif (article R.3211-1) Programme de soins psychiatriques (article R.3211-1 du Code de la sant publique) Demande de leve dune mesure de soins psychiatriques par une des personnes mentionnes au deuxime alina du 2 du II de larticle L. 3212-1 du Code de la sant publique Saisine du juge des liberts et de la dtention par le directeur dtablissement concernant le contrle de la ncessit de poursuivre lhospitalisation complte Avis psychiatrique sur ltat mental du patient dans la perspective de laudience Certificat mdical aux fins de leve des soins psychiatriques sans consentement (articles L.3212-8 et L.3213-5 du Code de la sant publique) Certificat mdical dans le cadre dune demande de mainleve de soins sans consentement la demande dun tiers (article L3212-9 du Code de la sant publique)

Documents joints

7 - J. Rouzel: textes en cours...


Texte 1- Travail social: tout le monde descend. Texte 2 - Travail social et psychanalyse. La clinique du sujet en formation. Texte 3 - Ladolescence nexiste pas. Texte 4 - Le temps du sujet.

TEXTE 1 Travail social : tout le monde descend.


Intervention aux Entretiens de Saint Etienne. Novembre 1998. "L o les humains ne supportent plus la parole, rapparat le massacre" Pierre Legendre. La fabrique de l'homme occidental. Travail social : tout le monde descend... Avec un pareil titre, c'est le terminus que j'annonce. Le train du social ne va pas plus loin. C'est peut-tre pas la fin du travail social comme l'annoncent certains, mais la limite au-del de laquelle il ne peut plus s'exercer. Le travail social est en panne. Passe cette limite il n'y a plus ni voie, ni gare, ni contrleur... Autrement dit on a construit le travail social en impasse. Je pense ici un CHRS de Toulouse. Lorsque vous voulez y aller, vous tombez sur un panneau au dbut de la rue "CHRS, au fond de l'impasse"! Premier terminus: le travail social n'existe pas. Tout d'abord pour tre tout fait clair je m'arrterai de parler de travail social. Premier terminus. Cette catgorie ne recouvre pas une profession, mais un ensemble de corps de mtiers dont les spcificits ne sont pas interchangeables: AS, ES, ME, AMP, ETS, CESF, EJE etc, mais aussi chefs de service, directeurs et formateurs Pour ma part j'ai pratiqu comme ducateur pendant plusieurs annes et le mtier de formateur que j'exerce aujourd'hui, s'inscrit dans la continuit. Le travail social c'est comme quand on parle du btiment. Le btiment n'est pas un mtier, mais un ensemble de mtiers complmentaires o chacun, de sa place et en fonction de ses comptences, participe la construction. Dans le btiment il y a des maons, des plombiers, des lectriciens, des charpentiers... qui tous mettent en oeuvre leur savoir faire au service d'un engagement et d'un objectif communs. Il en va de mme dans le travail social. Le concept de travail social est un de ces concepts mous, fabriqu dans les ateliers de la sociologie de masse et emprunt par les politiques. Il participe de ce que j'annonais ici mme aux Journes de Saint Etienne il y a un an et demi: la massification des populations et le laminage des singularits. C'est pourquoi je parlerai ici du lieu de ce connais , le travail d'ducateur spcialis et de formateur. Deuxime terminus. Les missions confies aujourd'hui aux ducateurs sont des missions impossibles. On fait porter aux ducateurs le chapeau pour ce qui cloche. La misre du monde, pour emprunter l'expression d'un sociologue la mode, c'est eux qui se l'enquillent. Sauf que c'est pas une abstraction qu'il prennent de face, mais les tre humains qui la vivent. La diffrence est de taille. De tout temps les ducateurs ont t assigns une place de dresseurs et redresseurs. Dans les annes 1850 on voit apparatre les premiers ducateurs dans les colonies pnitentiaires: ce sont des

garde-chiourmes qui surveillent les jeunes en essayant de les rduquer par le travail. Ces jeunes sont enferms pour avoir vol, pill, et parfois assassin. Le Prfet de Paris dans une note de 1830 s'inquite de bandes armes de jeunes de 13 17 ans qui pillent les maisons bourgeoises et vont parfois jusqu' tuer. Ces jeunes viennent des quartier misrables, des faubourgs o l'on manque de tout, et sont dj largement dvoys dans leur mode de relation sociale. Sur ce que vivent ces enfants pendant leur enfermement, je conseille vivement la lecture de l'ouvrage de Marie Rouanet "Les enfants du bagne". Les enfants y sont exploits, torturs, enchans, soumis des brimades et des privations permanentes. Les bagnes d'enfants ne seront supprims que dans les annes 30 la suite d'une campagne de presse qui fait clater le scandale d'enfants dtruits non seulement par la misre, mais, comme si a ne suffisait pas, par des procds ducatifs tortionnaires. 1930 - un clou chasse l'autre- c'est justement l'poque o l'on se met utiliser massivement dans l'Education dite Nationale, un outil rvolutionnaire. Il s'agit d'une dcouverte fabuleuse, qui aujourd'hui encore continue briller dans nos institutions, une dcouverte sans prcdent : l'chelle mtrique de l'intelligence, invente en 1905 par un psychologue et un psychiatre, Alfred Binet et Thodore Simon. Ce qu'on appelle banalement aujourd'hui le cui. L'application massive de ce pied coulisse pour mesurer l'intelligence des enfants a des effets immdiats: il y en a un certain nombre qui ne rentrent pas dans la moyenne. Soit il sont trop, soit ils sont pas assez. Rsultat des courses: on fait gicler de l'Instruction dite Publique, une partie des enfants, surtout ceux qui ne sont pas assez. Pas assez intelligents, mais aussi pas assez conformes l'idal des reprsentations de l'enfance : parmi eux il y a beaucoup de mal foutus: mongoliens, fous, infirmes etc... Et l'on fabrique ainsi une population d'enfants dont on dit qu'ils ne sont pas adapts au systme scolaire: il leur faut une ducation spciale. Dans la foule on cre un corps de mtier : les ducateurs dits spcialiss. Spcialiss dans les enfants de l'exclusion sociale. Pour la petite histoire, pendant ce temps l, les colonies pnitentiaires se sont transformes en centres de redressement pour enfants dont il faut croire qu'ils taient drlement tordus, et les Ordonnances de 45 vont mettre l'accent dans ces centres sur la ncessit de leur faire bnficier d'une ducation trs spciale. La boucle est boucle. Je rsume grands traits mais telle est la logique de l'invention de ce mtier : les ducateurs sont comme les enfants et les jeunes dont ils s'occupent. des productions de la machine exclure. C'est un deuxime terminus: comment insrer comme on dit des populations qu'on n'arrte pas d'exclure par ailleurs. C'est le tonneau des Danades, le social. Bref mission impossible. a ne veut pas dire que l'on ne puisse rien faire, comme je vais m'attacher le dmontrer, mais que le mandat confi aux ducateurs est en soi truqu. Il faut se faire notamment une autre ide de l'insertion pour entrevoir une action possible. Parce que pour le moment ce non-concept d'insertion ne fait que reprendre le masque de la rducation et de la normalisation. Quand au concept d'exclusion , entendons ce qu'en dit Michel Chauvire dans un article rcent paru dans la revue Empan: la notion d'exclusion "apparat de plus en plus, non comme un concept, mais comme un outil de gestion avec compassion d'une ralit sociale dsormais considre comme naturelle ou inluctable entre les forts et les faibles. C'est d'ailleurs une simple transposition, avec motion, d'une catgorie conomique ngative, les surnumraires, les inutiles au monde de la production..." Autrement dit rmistes, chmeurs, jeunes des banlieues, immigrs, handicaps, malades mentaux, dviants, inadapts... mme combat. Bons pour la casse. Mais on ne les dtruit pas, contrairement au rgime nazi, a peut toujours servir, si a ne rapporte pas de fric, a peut toujours rapporter de la considration et du capital symbolique.. "Ah Monsieur le Dput vous tes bien , vous faites tant pour nos jeunes. Dieu vous le rendra.... au centuple" . On les recycle les dbranchs de l'appareil de production dans le march du capital. C'est dans ce contexte qu'ont toujours t tenus les ducateurs. Mais qu'est ce qui fait qu'aujourd'hui c'est encore plus impossible? Troisime terminus. Le discours de la science tend dtruire les fondements de la fonction

ducative. La socit capitaliste et marchande produit et produira de plus en plus d'exclus. Non seulement parce qu'un certain nombre de requins de la finance ont trouv le moyen de se passer du travail des hommes pour accrotre leur richesse, mais aussi parce qu'un stock de misreux leur permet , je viens de le dire, d'avoir leurs pauvres et de les soigner. Double gain en terme de capital: le fric et le charit. Alors vous pensez, quand vous arrivez aux catgories, non seulement socialement affectes , mais psychiquement ou physiquement non-conformes, ceux qu'on appelle pour enrober la chose, les handicaps, la seule rentabilit qu'on puisse leur trouver c'est de les investir de campagnes humanitaires, ou de faire pleurer dans les chaumires en les mettant en scne au cinma. L'humanitaire est bien la cerise sur le gteau du capitalisme, puisqu'il vole aux pauvres et aux inadapts leur dignit ragir par eux-mmes. C'est un des outils principaux de l'alination des pays pauvres et de la rification des sujets. Votre pauvret m'interresse. Votre handicap m'interresse. a peut rapporter gros. Combien pour une campagne de pub chez Benetton, pour exhiber des enfants trisomiques? Ils sont si mignons ces braves petits ... Sous entendu a va se vendre comme des petits pains, les acheteurs pensent en plus faire une bonne action. Vous l'avez compris, dans notre monde , mieux vaut tre blanc, beau et friqu, que black et d'querre! Alors pourquoi aujourd'hui la mission des ducateurs est-elle encore plus impossible qu'hier?Aprs tout, ce que je raconte gros traits de caricature, de l'exploitation de l'homme par l'homme, c'est pas nouveau-nouveau. Mais il s'est produit au cours de notre sicle qui s'achve une rvolution de taille. Le discours de la science a peu peu envahi le monde de la connaissance et de ses transmissions. Ce discours est ainsi fait qu'il tend vacuer la question du sujet. D'Einstein on retiendra E= mc2. Mais on n'a rien faire des raisons personnelles, subjectives, tout simplement humaines, qui l'ont amen cette dcouverte. On met allgrement de cot ce que rintroduit Patrick Cauvin dans un des ses romans, qu'affectionnent particulirement les ados: "E=mc2, mon amour". E=mc2, on garde. Mais "mon amour" que voulez-vous en faire? Ce dferlement des modes de discours de la science, de sa logique, ce qu'on appelle le scientisme, forme totalitaire du positivisme pragmatique, a des consquences jusque dans les recoins de la vie intime de chacun. Il touche au statut de la vrit. La vrit, n'est pas la mesure, l'exactitude, la preuve. La vrit ne se prouve pas: elle se dit, elle se produit d'une parole. On en est venu confondre avec le discours de la science savoir et vrit. Des savoirs on n'en manque pas, il y en a la pelle, ne plus que savoir qu'en faire. Lisez Lien Social ou ASH, on vous en promet sans cesse de nouveaux en matire de formation. Prenons un exemple. Rcemment on en est venu exhumer le cadavre de ce pauvre Yves Montand pour faire une investigation bio-gntique en recherche de paternit. Cette enqute gntique tait exige, comme le lui permet la loi, par une jeune fille dont la mre lui disait qu'elle tait ne de cet homme l. Retenons qu'en son temps Yves Montand confront cette affirmation avait dit qu'il n'tait pas le pre. Comme disent les enfants, c'est cui-l qui l'dit qu'y est; mais du coup il faut bien admettre que cui la qui dit qu'il l'est pas, il l'est pas. La parole du pre ici on s'en bat l'oeil, la science tranchera. Or j'affirme avec force qu'on aura beau dterrer tous les cadavres qu'on voudra, on n'y trouvera jamais de pre. Ce qu'on peut y dcouvrir par contre c'est ventuellement un gniteur, c'est dire l'agent biologique de la reproduction. Un pre n'est pas matriel, c'est une fonction, mme s'il en faut un ou une pour la porter cette fonction. Je dis un ou une parce que dans chez certains peuples ce peut tre une femme qui fasse le pre.1 Les tres humains ne se reproduisent pas comme les animaux. Ils sont produits par et dans la parole. Jusque l une femme disait l'homme qu'elle aime "tu es le pre de l'enfant que je porte". Encore fallait-il que cet homme assume cette parole. Donc un pre est produit par la parole d'une femme qui il fait confiance. Il ne va pas demander une preuve gntique de sa paternit. La vrit c'est que cette femme le lui dit. Jusqu' ces temps derniers le pre tait donc fond sur cet acte de parole. Le droit romain l'avait

d'ailleurs bien compris qui indique que "mater certissima; pater incertus" En terme de preuve, la mre on en est toujours sr, pour le pre on ne l'est pas: il faut s'en remettre la parole d'une femme. On peut dire que cette parole singulire fait advenir une mre et un pre. Voila comment fonctionne depuis bien longtemps l'institution de la paternit. Jusqu' ce que rcemment, le droit de la filiation soit modifi. Dans un article paru dans la revue Esprit en 1996, Irne Thery, en vient conclure que "Croire que l'on peut refonder la scurit de la filiation sur le fait biologique est l'une des illusions majeures de notre temps".2 En effet , et je reprend ici les paroles fortes de Pierre Legendre, "produire de la chair humaine ne saurait tre confondu avec instituer de la filiation".3 Je prends ici tmoin la question de la filiation titre d'analyseur. On pourrait agrandir le champ d'investigation pour montrer comment le discours de la science a infiltr nos moindres gestes et provoqu une mutation dans nos socits qui, si elle n'est pas contrecarre, les conduira la barbarie d'abord et la destruction ensuite.. Qu'est ce qui est touch ce point? C'est le pre, pas le papa, ou le pre fouettard, le macho de service ou le petit chef, c'est la fonction paternelle, comme fonction civilisatrice travers l'instauration des limites et de la loi. Le pre en sparant mre et enfant, institue l'altrit et introduit le sujet dans le champ de la parole et du langage. Autrement dit le pre est au principe de l'insertion sociale de tout sujet. Qu'est ce qui est gravement touch travers cette mise mal de la fonction paternelle? C'est principalement les trois fonctions que transmet le pre et qui constituent le socle de tout tre humain: l'nonciation, la limite et le jugement.4 L'nonciation laquelle tout sujet est confront dans le fait de soutenir sa parole propre est invalide. Si la science dit le vrai, quoi bon parler? On ne s'interresse plus la parole de chaque sujet, il peut mentir ou se tromper, mieux vaut faire confiance aux dtecteurs de mensonge et ceux qui savent le pourquoi du comment. Dans nos institutions regardez les ravages effectus par la convocation d'experts5 . On ne demande rien ni aux personnels, ni aux usagers, l'expert dira le vrai sur ce qui se passe. Celui qui dit la vrit c'est celui qui sait, voire celui qui a le pouvoir. On n'coute plus personne dans notre secteur social et mdico-social, on fait de l'audit. Si parfois par bont d'me ou scrupule dmocratique qui le dmange, un directeur a la faiblesse de demander chacun son avis, c'est pour mieux l'enterrer. "Tous ont caus, qu'est ce que vous voulez de plus, maintenant laissez moi grer et manager la boutique." Notre socit a dvelopp largement ce "cause toujours tu m'interresse". La parole, seule modalit d'institution du lien social entre les humains s'en trouve largement dvalorise. La limite maintenant. Elle est introduite sous la forme de l'impossible par le pre pour faire bute au fantasme de toute puissance du petit d'homme.Le pre a pour fonction d'introduire les fils de l'un et l'autre sexe, comme le disent les textes du moyen-ge, la finitude de la dimension humaine, aux limites, ce qu'ne psychanalyse on nomme la castration. Or le discours de la science vient mettre mal le principe mme de cette transmission. Elle dveloppe un savoir de toute puissance, o tendrait disparatre l'impossible. C'est ainsi que j'ai pu lire dans Le Monde rcemment que l'abolition de la mort n'est pour la science qu'une question de temps et de moyens techniques. Bientt nous serons immortels!. Donc la transmission de la loi qui fait limite chaque sujet pour vivre parmi les autres en prend un coup. Du pre nous sommes pass au rgne de l'expert. Pas la peine de se casser la tte avec des problmes pineux comme le clonage des gnes ou la colonisation de la lune. On pense pour nous. De toute faon nous n'en travons que dalle dans ces dbats. Laissons tomber, c'est pas pour nous. On va nommer un comit d'thique, il nous dira que faire. De comit d'thique en tiquettes on en arrive produire une morale de Prisunic. Vous la trouverez entre les nouilles et la lessive qui lave plus blanc que blanc. Enfin c'est la facult de jugement qui est gravement atteinte. Si la parole d'un sujet ne vaut rien, si

les limites de l'impossible sont abolies, alors comment faire des choix? Et on le voit bien chez certains jeunes qui l'on demande ce qu'ils veulent faire plus tard. Non seulement ils ne savent pas, mais ils ne peuvent pas savoir. Car savoir ce qu'on veut faire c'est choisir, donc engager son dsir. Qu'ils ne s'inquitent pas : les tests d'orientation, les bilans de comptences et autres gadgets orthopdo-pdagogiques, choisiront pour eux. Comme me disait un jeune rcemment : - Je voulais devenir sculpteur et on m'a mis en math . - Pourquoi tu leur a rien dit? - Mais je leur ai dit, ils s'en foutent. De toute faon c'est eux ils savent. Moi l'cole je suis nul. Et voila o surgit l'actuel terminus des ducateurs. Comment soutenir chez des sujets une parole qui les engage, qui les pousse assumer des choix, si dans l'espace social ce mode de construction de l'homme est battu en brche? Les ducateurs interviennent sur la crte de la fonction paternelle comme je l'ai montr dans mon dernier ouvrage paru chez Eres L'acte ducatif. Les ducateurs interviennent dans les failles et les faillites de cette fonction d'humanisation. Ils viennent suppler ses dysfonctionnements. Ils prennent le relais du pre. On peut les dire ducastreurs parce qu'ils introduisent ceux qu'on leur confie au monde des limites sans lesquelles il n'est pas de lien social tenable. Freud nous le dit ds ses premires confrences d'introduction la psychanalyse: l'ducation exige le sacrifice de la pulsion.6 Et Pierre Legendre nous le rappelle : le petit d'homme ne peut prendre place dans l'espace social que si on lui transmet la castration. En effet " Il ne suffit pas de produire de la chair humaine pour qu'elle vive, il faut l'homme une raison de vivre".7 Cette raison de vivre on ne peut la trouver qu'en soi, mais on ne peut la chercher que dans la confrontation une altrit qui fait limite, l o l'ducation nous fait "pas tout". Comment transmettre aujourd'hui cette recherche d'une raison de vivre? Comment accompagner des jeunes en souffrance pour qu'ils trouvent en eux-mmes une raison de vivre si la raison elle mme est ramene la consommation d'objets industriels. Le seul horizon transmis nos enfants sera-t-il born par le super-march et l'cran de tl? Le super-march de la culture o l'on deale aussi bien des gaufrettes que des drogues. Le super-march des images o tout est transform en spectacle. Deux cents morts en Bosnie prennent place entre deux scores de foot. Pourvu que a fasse de l'audience! Les ducateurs sont une place que la socit exige de tenir : transmettre les limites. Mais par ailleurs, ces limites, elle s'empresse de les dtruire. C'est pourquoi tous les agents de la fonction paternelle, comme les enseignants, les gouvernants et les ducateurs sont en grande difficult. C'est pas par hasard que Freud dsignait ces mtiers comme impossibles. Impossibles parce qu'ils sont le lieu d'avnement de la subjectivit, le lieu d'invention de la libert et de la dmocratie. Le lieu o le pouvoir doit se mettre au service de la communaut humaine. Que faire? Il faut reprendre partir de ce terminus, construire de nouvelles voies, aller explorer au-del des gares et lire de nouveaux contrleurs. Je m'appuierai sur la psychanalyse pour avancer sur cette piste. Je sais que la psychanalyse en agace plus d'un d'entre vous. Il y a mme un journaliste de TSA qui a crit qu' soutenir ainsi la psychanalyse, je provoquais l'agressivit des travailleurs sociaux. Je ne sais pas si c'est votre cas. Sachez quand mme que je n'ai aucun pouvoir de faire sortir une agressivit si , comme le lapin que le magicien fait surgir du chapeau, elle n'est dj l. Pourquoi la psychanalyse? Parce qu'elle est l'envers du discours capitaliste. Elle nat au moment mme o l'industrialisation se dveloppe et o le discours de la science envahit le monde. La psychanalyse en faisant reposer l'ducation sur le socle de la fonction paternelle et le lien social sur

le pacte qui engage chaque sujet dans sa parole, fait antidote au discours de la science. Le seul objet de la psychanalyse, c'est le sujet. Alors que l'objet du capitalisme, c'est la fabrication et la diffusion des objets, y compris de l'tre humain considr de plus en plus comme un objet du march. Le sujet en tant qu'humanis mais aussi divis par la parole et le langage c'est ce qui en l'homme vient faire obstacle la pente naturelle du march . Les civilisations, nous rappelle juste titre Pierre Legendre, sont des fabriques de mots.8 Les mots font limite la jouissance en tant qu'ils sparent la chose et le symbole qui la reprsente. Les mots nous sparent des objets. Le langage nous spare des choses comme il nous spare aussi des autres. Du coup ce n'est que dans l'accs au langage et la parole que nous prenons une place de sujet. Le premier angle d'attaque pour un ducateur d'aujourd'hui est donc celui-ci : comment rendre chacun la parole qu'il a assumer? Je me suis fch rcemment Lausanne avec une pdagogue canadienne. Les canadiens sont compltement azimuts par la mode du pragmatisme amricain. Elle posait comme quivalents, lors d'une discussion en classe, deux opinions mise par deux lves , sous prtexte qu'ils employaient les mmes mots. Elle faisait fi de toute l'nonciation du sujet. En oubliant que l'un par exemple s'exprimait sur le ton de la colre ; et l'autre pour plaire au prof. Bref elle tentait de rayer de la carte le sujet comme effet de la parole. Dans la parole, celui qui parle ne le fait pas que pour transmettre un message, l'nonc, mais aussi et surtout pour affirmer devant autrui, sa propre existence, travers l'nonciation. . Donc premire piste: restaurer l'nonciation. Deuxime angle d'attaque: la transmission des limites. Et Dieu sait si c'est difficile aujourd'hui. En effet sur quoi fonder son action? Prenons un exemple. Rcemment j'ai rencontr un groupe d'ducateurs qui m'ont confi l'histoire suivante. Un jeune vole des cassettes dans un super-march. Il se fait choper par le vigile et est conduit chez le directeur. Celui-ci est bien emmerd: l'institution d'o vient ce jeune est un gros client. Il lui passe juste un savon, sans porter plainte et le laisse repartir. L'ducateur fait de mme et le directeur de l'tablissement galement: juste un petit engueulo. Le problme c'est que le soir mme ce jeune fugue de l'institution. L'interprtation que je leur ai propos est la suivante: ce jeune se tire parce qu'il ne trouve personne qui parler. Il se fatigue transgresser, sans doute parce que c'est comme pour tout ado, la seule faon de reprer son dsir travers une confrontation la loi et rien ne rpond. Rien ne rpond de son acte et donc rien ne lui permet d'en rpondre son tour. Il est dpossd du sens de son acte. C'est un jeune sans limite. Les adultes qu'il rencontre, directeur du magasin, ducateurs et directeur de l'institution se dfilent et dmissionnent de leur place d'adultes. Il lui font faire l'conomie de se buter dans la loi qui interdit le vol et le punit. La question que je leur ai laisse en partant est celle-ci qu'est ce que devra faire la prochaine fois ce jeune pour se faire entendre: tuer, foutre le feu, se dtruire? Ce n'est que dans la rencontre de l'autre qu'un tre humain trouve se construire, encore faut-il qu'il trouve qui parler. Troisime ouverture: accompagner un sujet faire des choix. Faire des choix ne relve au fond que d'une position subjective affirme. C'est en dehors de toute morale ou idologie. Mais comment choisir quand tout se vaut? Quand les ides perdent leur tranchant, que les valeurs s'moussent, que les thories se consomment et se consument vitesse grand V? Le rgne des sophistes n'est pas loin. Les sophistes sont ces ducateurs grecs de l'Antiquit qui se faisaient fort d'enseigner la relativit des arguments discursifs. Un jour ils vous dmontraient l'existence des dieux et le lendemain le contraire. Protagoras, une des figures du matre sophiste chez Platon proclame que ce qui l'interresse c'est de former les matres de demain, ceux qu'il appelle "les bons citoyens". Gorgias un autre sophiste que met en scne Platon affirme que "la rhtorique (c'est dire l'art de parler) n'a aucun besoin de savoir ce que sont les choses dont elle parle; simplement elle a dcouvert un procd qui sert convaincre, et le rsultat est que devant un public d'ignorants, elle a l'air d'en savoir plus que n'en savent les connaisseurs".9 On croirait entendre une description de nos hommes

politiques. Si tout est dans tout et rciproquement, si tout ne vaut rien, si la seule cause qui prvaut c'est celle du pouvoir et du fric, alors comment choisir et surtout comment permettre un jeune de choisir? Le seul choix qui s'impose lui c'est de jouir par tous les moyens, de jouir sans limite. Pourquoi respecter un chauffeur de bus, ou le bien d'autrui? Pourquoi pas parce que a vous prend, cracher la gueule du premier et mettre le feu au second? Platon, en opposition au matre sophiste, met en scne la haute figure de Socrate. Celui-ci dclare qu'il ne sait rien, il veut dire qu'il ne peut rien savoir la place des autres et il donne comme conseil "connais-toi toi-mme" et en position ducative, se dfinit comme "accoucheur d'me". Penser, pour Socrate, n'a rien voir, comme le prnent les sophistes, avec l'adoption du savoir de l'expert, que l'on accumule comme un capital monnayable dans les relations aux autres pour mieux les dominer, non, penser, pour Socrate c'est dcouvrir sans cesse ce que l'on est en le disant. On peut ici voir poindre deux figures antagoniste d'ducateur. Disons que les Protagoras et les Gorgias occupent aujourd'hui le haut du pav et pavoisent sous le couvert des sciences cognitives et des processus de l'endoctrinement ducatif.10 Le contexte est difficile pour que les ducateurs amnent un sujet faire des choix qui l'engage. Tout va contre. On dirait que certains jeunes pensent que tout est jou. Certains pensent qu'ils seront le rebut de l'humanit toute leur vie tandis que d'autres s'engraissent. Comment dpasser ces lieux communs, aliments longueur de temps par des discours comme ceux de la sociologie. Faire des choix s'est s'assumer en tant que sujet responsable. Il s'agit de retrouver le chemin de l'thique. L'thique n'est pas la morale, mais ce qui sert de socle au sujet pour construire son dsir. Restaurer la parole de chaque sujet, transmettre les limites et accompagner faire des choix. Ces trois socles qui sont en voie de destruction dans la socit capitaliste et marchande, sont aussi les trois points partir desquels les ducateurs peuvent reprendre le train. Mais videmment on mesure la difficult. a va dans le sens contraire de l'volution de ce qu'on appelle la post-modernit. C'est une position subversive. Subversive parce que cette position, que j'appelle une clinique du sujet, force l'ducateur tenir lui-mme une place de sujet, soumis la limite et qui ne peut se drober faire des choix. Ce n'est pas ce qu'on demande aux ducateurs aujourd'hui. Ce qu'on leur demande c'est de faire que les personnes qui leur sont confies se tiennent tranquilles. En les amusant avec quelques gadgets qu'on appelle mesures d'insertion. Or je l'ai dit l'insertion ne s'opre que dans une position de sujet, limit dans sa jouissance et assumant des choix qui sont les siens. Donc il s'agit pour un ducateur de subvertir la commande sociale, et pour cela de devenir un homme rus. Il s'agit au lieu mme de l'alination de poser des actes crateurs. Des actes qui visent l'avnement du sujet chez chaque personne qu'il rencontre. Il s'agit de retrouver la mtis des grecs, cette qualit qui conduit aux ruses de l'intelligence, dont parlent Marcel Dtienne et Jean-Pierre Vernant.11 L'ducation exige de la ruse parce qu'elle est situe dans l'entre-deux, dans l'intermdiaire. Entre le politique et les sujets. Quand le politique s'aline au discours du march, il s'agit de le subvertir pour faire apparatre au grand jour que le monde des humains ne se construit pas sans croyances, sans fondements, sans valeurs. Contrairement ce qu'affirment des penseurs comme Jacques Ion qui n'ont rien compris au travail social, il n'y a pas une alternative entre deux issues: "le psychologisme d'intervention et le modle managrial" 12 . Les ducateurs ont la fois duquer en fonction des critres que j'ai dgags quant la fabrication des sujets, mais aussi questionner inlassablement, mener une vritable gurilla conceptuelle, en direction des dcideurs, qui sont devenus sourds la parole des hommes. L o on veut faire taire les sujets, il se doivent d'tre des porte-parole. L o on leur demande d'xcuter des politiques sociales de plus en plus folles, ils ont la ramener, se faire entendre. Michel Autes dans le n rcent de la revue Esprit consacr au travail social a bien raison de dire que "Ce sont les organisations du travail , la production des cadres d'emploi et le rapport au politique des mtiers du social qui sont au centre des difficults actuelles et non pas les comptences des

professionnels, qu'ils agissent aussi bien dans le cadre des institutions sociales traditionnelles que dans les nouveaux dispositifs de l'insertion ou des politiques des villes". Les rapports du travail social au politique ont presque toujours t des rapports de servage et d'alination. Retrouver la ruse et la subversion est la seule voie pour les ducateurs en particulier et les diffrents mtiers du social en gnral, pour retrouver une dignit. Cela passe, je l'ai martel ici et crit ailleurs, par faire savoir ce que l'on fait, ouvrir nos ateliers, expliquer et expliquer encore ce que fait un ducateur, pourquoi il le fait, inventer des mots pour le dire, travailler au corps les concepts qui soutiennent nos actes, parler et parler encore, crire et crire encore, envers et contre tout. C'est dire qu'on ne peut pas s'employer donner ou restituer la parole aux sujets qu'accueillent nos diverses institutions si l'on n'est pas soi mme inscrit de faon combative dans ce processus. Autrement dit le travail ducatif est intimement li au positionnement politique des ducateurs. Pour conclure je vais lire un passage d'un texte de Pierre Legendre qui m'a beaucoup touch, et dont j'ai cit plusieurs fois des extraits: La fabrique de l'homme occidental. C'est la prsentation. Sautez sur ce petit livre, a ne cote que 10 francs et on peut le mditer sans fin. Nous partons de cette fatalit que les chemins de la pense dbouchent invitablement sur l'interrogation immmoriale: au nom de quoi peut-on vivre? C'est dire pourquoi vivre? Oui, pourquoi? Il n'est au pouvoir d'aucune socit de congdier le "pourquoi?", d'abolir cette marque de l'humain. Et pourtant... L'effondrement du questionnement, en cet Occident trop sr de lui-mme, est aussi impressionnant que ses victoires scientifiques et techniques. La peur de penser en dehors des consignes a fait de la libert, si chrement conquise, une prison, du discours sur l'homme et la socit un langage de plomb. Que se passe-t-il? Devenu la chose des sciences, l'animal parlant a quitt , croit-on, le monde tnbreux des gnalogies, le mystre a t dtruit. A ce jeu-l, le chteau de cartes s'est croul, les chafaudages traditionnels achvent de s'effondrer sous nos yeux. Etat, Religion, Rvolution, Progrs, ces artifices sont emports par le dchanement du Management scientifique promis la terre entire. Qu'allons-nous faire de la dsillusion? Comme les autres civilisations, la Fabrique de l'homme occidental est aux prises avec la certitude de tous les temps: que tout converge, dans l'exprience de l'humanit, vers le point prcaire, "la grande douleur confuse" dont parlait le romantique allemand Kerner, la douleur d'tre n et de devoir mourir. Nous avons le devoir d'interroger nouveau cette matire premire des pouvoirs, ce point faible en chaque homme, son statut d'individu prissable; mais aussi d'admettre que notre mort a un sens, car elle fait vivre la construction humaine dont nous sommes l'expression passagre, comme dit le pote Virgile, "les pierres vivantes". Les habitats institutionnels sont construits sur un vide - un vide partir duquel se dploie la parole et qui porte la pense. A la croise des chemins historiques, une tche s'impose : restaurer le doute, analyser l'agencement des ignorances qui font cortge la Science contemporaine, surmonter la croyance obscurantiste d'aujourd'hui. Instituer la vie : tel est le matre mot qui rsume cette tche. La Fabrique de l'homme n'est pas une usine reproduire des souches gntiques. On ne verra jamais gouverner une socit sans les chants et la musique, sans les chorgraphies et les rites, sans les grands monuments religieux ou potiques de la Solitude humaine. Instituer la vie, tel est bien le matre mot. Telle doit tre aussi la vise de toute institution. Dans cette institution de la vie, les ducateurs et les travailleurs sociaux sont aux avants-postes. Le combat fait rage. Il y a beaucoup de monde sur le carreau. Parfois nous ne savons plus quoi faire, ni mme si a vaut le coup de se battre. Il rgne une telle obscurit dans notre monde que nous ne nous

reconnaissons mme plus entre nous. La seule chose quoi se raccrocher c'est cette nigme qui fait l'humain, ce vide au coeur de l'homme, comme dit Legendre. Rallumer chez chacun, pour chacun, la petite lampe qui indique cette nigme, voila la tache passe, prsente et venir de ceux qui travaillent le social, comme le social les travaille. L'animal bipde et parlant qu' engendr l'univers, sans qu'on en sache jamais la raison, ne devra son salut qu' retrouver en chaque sujet et dans ses relations aux autres, la brlure de cette nigme. Tel est ce point o tout le savoir du monde ne peut puiser la vrit de l'tre. Joseph ROUZEL

TEXTE 2 Travail Social et psychanalyse. La clinique du sujet en formation.


Etats Gnraux des Formateurs Bordeaux le 6 mars 1999. La promesse. Le sujet et linstitution sont les deux pieds sur lesquels savance une dynamique de formation. Une approche de la formation est-elle soutenable partir de la psychanalyse? Quest ce quun acte de formation? Nous voulons mettre lpreuve cette ide que la psychanalyse reprsente un savoir spcifique qui interroge non seulement les divers champs des savoirs et des savoir-faire, mais aussi le dsir qui mne chacun sy engager. Lthique de la psychanalyse pousse les formateurs et les travailleurs sociaux se questionner en permanence sur la place quils occupent dans lespace social. Le discours analytique reprsente de fait une tentative pour affronter le malaise social, non pour lvacuer, mais pour en situer plus prcisment les contours, afin dengager des actes en connaissance de cause. Ce petit texte reprsente lannonce de mon engagement dans cette journe de rflexion sur la formation organise par lAFORSSSE. Evidemment entre la promesse et ce quon tient, il y a un cart. Dans le dfilement inexorable du temps opre un dplacement. Cest dailleurs une des premires conditions de la formation que cette prise en compte des dplacements subjectifs lis au cheminement de la pense. Cest un processus que lon pourrait dire au sens premier du terme, de transformation, cest dire passage dune forme une autre. Le je pense nest quune reprise, une assomption du jai t pens et a pense en moi. Cest ce que Freud pose la base des penses du rve et de son rcit. Mais le processus de formation dans le travail social, qui doit aussi tre finalement une prise en compte des formations de linconscient, peut amener ce degr dassujettissement : se faire le sujet de ce qui sest form ailleurs. Illustration on ne peut plus juste du

fameux wo es war, soll Ich werden, autrement dit, l o a a t pens, il faut lui donner une forme, cest dire, lcrire, le dire en son nom propre. Du a au je, ny aurait-il pas la racine du procs formatif cette dimension de a-je?

Le dplacement I -Du point de vue de la psychanalyse. Il sagit de situer les relations entre la psychanalyse et la science. Je nirai pas par quatre chemins. La position de Freud est claire: La psychanalyse est la science de linconscient. Cest dire cette part de la science qui lui chappe dtre prise dans une dimension subjective. Dautre part Freud insiste pour placer la psychanalyse non pas dans le sillage des sciences humaines, comme on le pense navement, mais dans celui des sciences de la nature, comme la biologie ou la physique. Cette position spcifique du pre de la psychanalyse fait du savoir analytique un savoir incasable. Science de ce qui par essence est forclos de la recherche scientifique, le sujet, la psychanalyse exige cependant une dmarche rigoureuse situe clairement dans le champ de la logique. Cest une science des bords et des marges, une science de ce qui chappe lhomme tout en tant ce qui le fonde. Science des bords fonde sur une pratique singulire. Dans un article pour une encyclopdie, Freud dtache trois grands axes pour la psychanalyse: - une mthode dinvestigation du psychisme inconscient; - une mthode de traitement, la cure; - une conception psychologique de ltre humain. Cest une point important puisquon peut partir de ce que je viens dnoncer des rapports entre la science et la psychanalyse, tirer les 2 champs qui structurent toutes les formations des travailleurs sociaux , partir de deux types dinterventions en formation: - lacquisition de savoirs, principalement issus des sciences humaines: droit, conomie, sociologie, psychologie, philosophie... - la mise la question de ces savoirs pour les relativiser et les rintroduire dans un processus dappropriation subjective. Ces espaces dlaboration ouvrent chaque sujet en formation (entendons le terme dans toute son quivoque) une confrontation, dans un collectif, aux thories et une pratique. L mapparat pertinente une place pour la psychanalyse. Cest une place ironique au sens o elle engage chacun questionner ce qui lui arrive. Ironie porte autant par les formateurs que par les personnes en formation. Ainsi un peu dans tous les centres de formation, ct des axes denseignement dispenss en grand groupe, voire pour certains en amphi, nous avons des dispositifs issus historiquement de la rencontre entre le travail social et la psychanalyse, des

espaces dlaboration en petits groupes. Selon les lieux, on trouve les appellations suivantes : EEP (laboration de lexprience professionnelle), ASE (analyse de situation ducative), groupes danalyse des pratiques, groupes danalyse de situations, ateliers cliniques... Le problme qui commence poindre cest que ces espaces d'laboration du rapport au savoir et de la confrontation une pratique diminuent comme peau de chagrin au profit des enseignements. Certains formateurs en viennent mme estimer quil sagit de temps perdu. Ce qui compte pour eux cest daccumuler des savoirs savants. Des savoirs savants dont les personnes en formation estiment bien souvent en fin de parcours quelles ne savent pas quoi en faire. Du savoir, il y en a la pelle, ne plus savoir quen faire... Construire ce savoir-faire avec le savoir, ne sapprend pas dans les livres ni dans les cours, mais dans un long travail de confrontation de chacun son propre dsir face aux savoirs de la science. Ce type de travail issu de la psychanalyse permet de remettre la production de la vrit dans les mains du sujet au lieu de lcraser sous laccumulation des savoirs. La pratique denseignement issu de la psychanalyse force faire un virage 180 face aux positions classiques de transmission des savoirs. Ce nest pas le savoir qui prime, mais ce quun sujet peut en faire... Ce point mapparat fondamental, car par ricochet il conditionne un positionnement thique dans le travail social. Dans la mme veine je peux affirmer quen situation ducative, ce nest pas ladresse de lANPE quil sagit de transmettre un jeune dsarrim du lien social, mais bien de laider laborer les raisons personnelles de sy rendre. La dmarche scientifique ne chez les Grecs, aprs un temps de sommeil est rapparue en Occident avec la Renaissance, quand des penseurs se sont alors autoriss penser en dehors du dogme de la foi pour se soumettre aux lois de la raison. Cest vers cette poque quest n par exemple le concept de projet qui fait les choux gras de la modernit. Ce terme qui a merg dabord dans le contexte de larchitecture, avec les travaux de Brunelleschi Florence et sa formalisation de la perspective, a infiltr petit petit le champ social. Dans la pense scientifique il rorganise la conception de lespace avec les dcouvertes de Bruno, Galile, Copernic, ou encore la dcouverte dun monde nouveau par Christophe Colomb. Il modifie profondment la perception du temps : la projection du dsir vers lavant, tire dsormais lhomme vers une matrise du monde. Ensuite dans les annes prrvolutionnaires, ce concept de projet va constituer larchitecture des modes nouveaux de socialit. Jusqu son arrive aujourdhui, o le concept, mis toutes les sauces, alimente la tentative tyrannique dune totale matrise de la vie et de ses vnements. Le concept de projet parvient aujourdhui sa fin, il est pris dans laboutissement et limpasse du discours de la science, qui verrait , comme le fait dire Corneille un de ses personnages, lhomme matre de lui-mme comme de lunivers. La prolifration du discours de la science se fait au dtriment de quelque chose de particulier chez ltre humain : tout dans lhomme nest pas connaissable. Il y a chez chaque tre humain une nigme, un mystre, une zone dopacit irrductibles, qui chappent la science. Cest cela justement quest venue ramener au jour la

psychanalyse en se constituant de fait comme lenvers du discours de la science. Cet envers du dcor cest proprement linconscient comme lieu du sujet. On pourrait dire linscience, au sens o linconscient est le lieu dun savoir insu. Du fait dtre fabriqu comme tre parlant lhomme produit tout la fois du savoir et de linsu. Cet insu Freud le repre comme faisant irruption dans les paroles et les actes des sujets: lapsus, oublis, actes manqus, rves, symptmes... Ce quil approche comme formations de linconscient. Cest un point important reprer, parce que dans la formation des travailleurs sociaux, cest justement partir de ces formations de linconscient que lon travaille. Formations qui viennent signer une position subjective travers les diffrentes commandes de travail : crits, recherches, rflexions, cours, stages...qui engagent le sujet dans la confrontation aux formes singulires quemprunte son dsir pour se dire. Le problme actuel est que le discours de la science qui se spcifie de mettre lcart toute question subjective a peu peu envahi lensemble des discours sociaux qui rglent le vivre ensemble des socits modernes. Ce nest pas la science ni les scientifiques que je remets ici en cause, mais cette prolifration dun type de discours qui vise a liminer dans les relations sociales la part de subjectivit. Ma thse est la suivante : la socit issue du discours de la science, que lon peut rsumer des deux adjectifs, capitaliste et marchande, a gravement dstabilis les modes de transmission entre humains. que ce soit dans lordre de la filiation, de lducation ou de lapprentissage. Je mexplique. Lagent de la transmission, a se savait bien avant lavnement de la psychanalyse, cest le pre. Cest le pre qui en castrant lenfant de la toute jouissance de la mre, lintroduit la dimension sociale par un inter-dit. Un inter-dit ne se ralise que dans lordre du langage. Cest ce qui est dit entre deux humains et qui les institue en tant que tels... Or cest prcisment cette fonction humanisante du pre qui est touche aujourdhui. Srement pas dans sa dimension symbolique, qui en fait, comme le rappelle Freud dans Totem et Tabou, un pre mort. Ce qui est dstabilis ce sont les relais, les supports de la fonction. Le contexte social dans lequel nous vivons, pris par le dferlement de mots dordre qui visent jouir sans entrave des biens de consommation, tente de balayer les reprsentants de la fonction de castration qui y font obstacle. Parmi lesquels les soignants, les parents, les divers ducateurs, les politiques... Ces trois types de mtiers que Freud dans sa prface louvrage dAugust Achhorn qualifie justement dimpossibles. Ceux qui jusque l assumaient la fonction de rgulation sociale, sont dtrns par les lois du march. Du coup ce qui est venu remplacer le pre, cest lexpert. Lexpert tente de fonder la vrit laune du savoir savant. Nous sommes entrs dans une terrible zone de confusion entre savoir et vrit. En effet la vrit ne peut jaillir que dun sujet parlant. La vrit concerne ce quil en est dun sujet assujetti lordre social, cest dire de son mode dinsertion dans le langage. Il ny a pas dautre vrit pour la psychanalyse que celle qui fait parler un sujet. Non seulement ses noncs signent sa position, mais plus encore son nonciation. En rabattant cette parole de vrit sur le registre de la preuve et de la vrification, le discours de la science touche aux modes de structuration des sujets et des socits qui les font natre. Do un dferlement

impressionnant aujourdhui de sujets dsarrims du social. La racine de ce quon appelle la crise est bien l. Le chmage, la dlinquance, certaines formes particulirement spectaculaires de perversion, la psychotisation dun nombre croissant de nos contemporains, en sont les effets et non la cause, comme nous le clament les analystes socio-conomiques la mode. Quelles consquences dans lespace social? 1- Sur le plan collectif si le seul savoir reconnu est du cot du savant, alors la parole des sujets est gravement vide de son sens. Cest ce que nous apprend titre danalyseur laffaire Montand. Un pre jusque l naissait de la parole dune femme, en admettant quil sy soumettre. Montand confront lpoque la parole de la mre dAurore avait affirm quil ntait pas le pre La recherche en paternit inaugure sur le cadavre du chanteur pour en tirer un pre, subvertit tout lien de filiation comme issu dune parole et rduit la gnration "l'avnement dune conception bouchre de la filiation (Pierre Legendre, Le crime du caporal Lortie, Fayard, 1989) 2- Sur le plan subjectif. Le sujet est touche dans trois fonctions de base: - lnonciation; - lassomption de la castration; - lthique du choix. II. Dans la formation et la pratique des travailleurs sociaux, quest ce que a donne? Sur le plan du travail social: un renforcement des contraintes. Dans le mme mouvement on fait marcher deux temps contradictoires du mme processus : dun cot on fabrique tour de bras des exclus; dautres part on mandate des travailleurs sociaux pour les rinsrer. Cest un mouvement sans fin qui tend plutt semballer ces derniers temps. Lexclusion, qui est en fait une des consquences logiques du capitalisme et du discours de la science, est enrobe dans un discours lnifiant, trs teint de charit chrtienne ou laque, et qui reprend en gros les arguments dploys jusque l envers les pauvres et les surnumraires. Les exclus sont dsigns comme le ratage de la stratgie de jouissance de nos socits modernes, il faut donc quil y en ait qui les remettent sur les rails de cet impratif de jouissance. La position des travailleurs sociaux est de fait impossible. Ils sont assigns faire le bonheur malgr tout de ceux pour qui lensemble social est en faillite. Sils veulent tenir une position, les travailleurs sociaux doivent se dcaler de cet impratif faire le bonheur des autres, pour les approcher comme manquants. Nul ne peut faire le bonheur dautrui, pour deux raisons: le bonheur est une illusion. Cest pourquoi Freud pose comme ligne dhorizon de la fin de la cure dassumer une malheur banal. La deuxime raison est que cette assomption de lincompltude de son tre ne peut tre ralise que par le sujet lui-mme. Do une seule voie praticable pour les travailleurs sociaux : sassumer comme manquants et accompagner ceux quon leur confie dans cette ralisation du manque. Do lexpression de Lacan: lamour, cest donner ce quon na pas. On peut en dire autant du travail social ou de la formation. Sur le plan de la formation. Tous les centres ne sont pas atteints au mme degr.

Heureusement un certain nombre de centres de formation, surtout les centres unifilire dailleurs, font comme le village dAstrix et Oblix, Petibonum: ils rsistent. Malgr cela nous pouvons voir se dessiner des tendances lourdes dans les appareils de formation du travail social: - mise en place du rgne des technocrates grant allgrement budgets et personnel sur le mme mode, partir dune mise en application du management industriel. - cloisonnements hirarchiques de plus en plus clivs. Il sagit de gagner, sur des missions ou des secteur dactivit, le maximum de productivit. Surtout pas de coordination, ou darticulations qui permettraient chaque formateur de se reprer dans un ensemble, de prendre place. Il sagit de fonctionner de faon tanche. Hyperhirarchisation et clatement vont de pair. Inutile de prciser que dans un tel contexte les notions dquipe de formateurs ou de collectif de formation en prennent un coup. Quant aux directeurs ( dont le plus souvent la fonction est clate en des sousdirections multiples, qui sont autant de manque former) ont peut dans beaucoup de cas se demander ce quils tiennent comme direction. - de fait on peut constater quun peu partout les formateurs tendent tre rduits au rle d'excutants, consquence des modes dorganisation du travail. Ils sont de plus en plus mobiliss par des taches dorganisation, de plannings, de programmation de salles, de recherche de vacataires... Pour rsumer la situation plutt grave, cette petite anecdote tire du quotidien du terrain, que lon pourrait aussi bien imaginer dans certains centres de formation. Une ducatrice est venue un jour trouver son chef de service, pour lui dire que a ne pouvait plus durer, le manque de respect du travail des ducateurs, la non prise en compte de leur parole, le manque despaces de concertation, etc... Elle a ajout: si on na plus les moyens de penser ce quon fait, ce quon fait na plus de sens. La rponse du chef de service a t cinglante: je vous interdit de penser. On en est l. Big Brother nous guette dans lombre. Surtout ne pas penser. Faire, faire et faire encore des choses et des choses. Construire des grilles et des plannings, faire des listes pour des groupes, remplir le temps, courir aprs des vacataires... Et comme les formations initiales ne suffisent plus payer les personnels des centres de formation on assiste depuis quelques annes une course effrne au march de la formation continue, au risque de faire sombrer les formateurs dans un activisme dment. Dans certains centres la formation continue reprsente 50% de la masse budgtaire. Comment dans ce cas maintenir une cohrence de service public? De plus, et cela va de pair, dans la plupart des centres de formation les dispositifs pour construire le sens sont soit vids de leur contenu, soit vacus. Combien de centres ont su se doter de sances danalyse des pratiques, de rgulation ou de supervision pour les formateurs?...Alors que cest un travail que nous exigeons des personnes en formation. Les jeunes formateurs mettent rapidement le doigt sur une incohrence de taille : il nexiste pas de formation pour les formateurs. Chacun se dbrouille et apprend sur le tas!

Sur le plan pdagogique. Ce que je dis a des consquences mesurables, notamment dans lafflux des savoirs savants o sont convoqus les experts de luniversit, les intervenants des sujets pointus. Cela se traduit par: - une monte en puissance des intervenants extrieurs (plus de 500 dans certains IRTS) - un bombardement de savoirs inarticuls , en miettes, saupoudrs. - un empilement incohrent de savoirs. Parmi ces savoirs, aprs le rgne du tout psychologique, on assiste une monte en puissance de la sociologie, de plus en plus pousse en avant comme discours dominant. Aprs la psychologisation du travail social, dferle sa sociologisation. La tentative est gouverne en sous-main par la mme volont: matriser , rifier disait Marx, les sujets qui drangent lordre social. Cest dans tous les cas un dbordement tyrannique des savoirs de leur champ de pertinence. En ce qui concerne les personnes en formation, on ne peut malheureusement que constater trop souvent: - un dsinvestissement : la plupart sont dj passs par luniversit; ils en sont revenus, et- comme me disait un lve en dernire anne ES : je me suis vraiment emmerd, jattendais autre chose. - lmiettement et lincohrence des savoirs accumuls produit une impossibilit se reprer dans les actes du travail social. Il ny a pas de passage directement possible par exemple entre un acte ducatif et un concept de la sociologie. De plus ces savoirs mis bout bout ne permettent pas de construire des rfrentiels professionnels. Le travail dquipe comme lieu dune construction permanente de sens est nglige au profit dune instrumentalisation des personnes prises en charge. Le sens critique qui permet aux travailleurs de soulever, comme dit Jean Oury que a ne va pas de soi, est gomm au profit dun profil soft et passe-partout de professionnel. Finalement, me confiait rcemment une chef de service ducatif, au cours dune visite de stage, vous fabriquez des moutons. - sur le terrain cela produit une vision globaliste du travail social, avec une massification des populations: on travaille avec des catgories dites populations (rmistes, dlinquants, jeunes de banlieue, trisomiques) o la question du sujet est l aussi scotomise. Il y a une perte de la dimension clinique, qui consiste approcher lautre dans son altrit. La relation et la rencontre humaines comme moteur du travail social est soit dnie ( ce serait uniquement des procds de manipulation) soit carrment instrumentalise (les techniciens de la relation travers la systmique, la PNL et autres pratiques ont le vent en poupe). Certaines professions comme les assistants de service social sont mme carrment relgues dans une fonction unique de contrleurs sociaux. Je me souviens dune jeune AS qui a t embauche au service du RMI. Elle disait je nai pas fait 3 ans dtudes pour mettre des coups de tampons sur des dossiers. Et pourtant quest ce quon lui appris faire dautre, si elle ne peut mme pas faire valoir sa spcificit? Alors, les travailleurs sociaux seraient-il en train de devenir les nouveaux chiens de garde du capitalisme? Lthique.

Introduire en formation une personne la dimension de lthique consiste dabord affirmer des valeurs, des croyances, des points dappui sur lesquels le collectif va pouvoir se dployer. Ce que Lacan appelait des semblants. Interrogez les centres de formation et vous serez surpris. La prsentation glisse trs rapidement sur lorganisation. La mise au travail de valeurs est vacue: elle drange parce quelle force un questionnement permanent. On prfre se rabattre sur la mission. Les centres de formation ont pour mission de former des travailleurs sociaux, un point cest tout. Pour faire quoi? Quels travailleurs sociaux, forms partir de quels prsupposs? Pour mettre en jeu quelle conception de lhomme? Autant de questions quil vaut mieux ne pas poser, cest plutt mal vu... Lthique veut que chacun soit encourag tenir une parole qui lui soit propre. Cest pourquoi Lacan dfinit lthique comme thique du bien dire, seule base de construction dactes socialement engags. Mais les dispositifs pour construire lthique exigent une confrontation permanente la parole de chacun. Ces dispositifs de confrontation sont plus que dfaillants entre formateurs, directions, Drass, reprsentants politiques, professionnels du terrain, usagers... Cest justement sur cette ligne de faille quAFORSSSE est venu se poser. Faire du lien social ne peut en passer que par la reprise pour chacun, quelle que soit sa position sociale, quelle que soit sa fonction, dune parole qui lui soit propre. Cela ne peut se faire sans des espaces de socialit aujourdhui pratiquement inexistants, ou dserts, ou parasits par le fonctionnement, quand ils ne sont pas confisqus par les dirigeants. Comment crer des lieux de forum, dchange, o puisse se construire la citoyennet de demain? Cest tout lenjeu du travail social et de la formation au travail social daujourdhui. Dans le processus de formation la dimension institutionnelle comme lieu dapprentissage du vivre ensemble est incontournable. La connaissance des dynamiques instituantes dun collectif sapprend en le faisant. Force est de constater que cette dimension pourtant pionnire des premiers temps de la formation, cde peu peu le pas au management, o linstitution se rduit lorganisation. Or linstitution de la pense ne saurait tre dsarrime de la pense de linstitution. Conclusion Quelle position possible dans la formation aujourdhui? On ne prend gure la voie que je dgage, savoir, la prise en compte de la parole des sujets, la transmission de la castration et lincitation lthique. Il sagit alors de crer des espaces de subversion. A lintrieur et lextrieur des centres de formations. Des rseaux de rsistance internes et externes. Douvrir des lieux dedans/dehors invitant llaboration de chacun. Des sminaires, des groupes de travail, des groupes de rflexion, des bistrots du social, comme il sen est mont un Montpellier etc.. Il me semble que se dessine aujourdhui un lger mouvement dans ce sens, travers la cration de nouvelles associations. Il ne sagit pas de fdrer ce mouvement mais de laccompagner subvertir la raison du matre, politique, conomique et mdiatique, auquel le discours de la science apporte sa caution. Le travail social ne se fera pas sans cette mise en cration permanente entre tous les partenaires concerns par la formation.

Deuxime point : le positionnement clinique des formateurs. Y-a-t-il une clinique des actes de formation? Je pense que oui et pour ma part jen ai dvelopp les coordonnes partir de la psychanalyse. Un certain nombre de travaux jalonnent cette position : Les ouvrages dAugust Achhorn (que je vais publier dans une nouvelle traduction aux Editions du Champ Social), Mireille Cifali, Francis Imbert, Maud Mannoni, Annie Cordi, Daniel Roquefort, Martine Fourr, Jeanne GranonLafont, et de nos amis Bernard Montaclair et Pierre Rico etc... Il existe un certain nombre de travaux tout fait consquents pour servir de base une formation o la question clinique reste centrale. Cette position repose sur deux affirmations que je tire de lenseignement de Lacan.: - il nest de clinique que du sujet; - il nest de clinique que sous transfert. La formation, cest dire la mise en forme dun savoir et dune position subjective dans un acte, ne peut se passer des formes mmes quimpose le langage. La formation avance donc sur ces deux pratiques langagires que sont la parole et lcriture. Force est de constater qu'autant la prise de parole que la mise en crit pratiqus dans les centres de formation sont dune pauvret affligeante, reproduisant les modles scolaires les plus striles. Sur le plan de lcriture, je suis heureux davoir secou le cocotier il y a quelques annes en crant une collection consacre lducation spciale chez Eres. Depuis les journaux ou bulletins, se sont multiplis. Certains s'teignent malheureusement, comme PEPS. Dautres sont accapars par des groupes idologiques comme Lien Social. Dautres enfin naissent comme Profession Educateur, de nos amis de Lausanne. Lcriture des ducateurs est en voie dinvention, hors des sentiers battus. Elle emprunte des formes nouvelles, comme le rcit de pratique, la posie, et parfois, comme pour un groupe dAS dune cellule dappui RMI, le thtre. Je ne crois pas que les travailleurs sociaux aient grand chose gagner, pour se faire entendre, rduire leur expression crite de la littrature grise. Quant la prise de parole, jespre que de plus en plus de travailleurs sociaux (parmi lesquels les formateurs, quon nentend jamais) se risqueront dans une parole singulire lors de colloques, rencontres, journes de rflexion qui sont actuellement occups par ceux qui parlent leur place, gnralement pour leur expliquer ce quils ont faire. La recherche. La mienne passe par le courant analytique et ses apports au travail social. Mais je nai pas dexclusive. Il serait intressant que des collgues forms la sociologie et lanthropologie, se risquent penser une logique de la formation partir de ces savoirs, au lieu de produire des super-structures savantes surplombant les intervenants sociaux. Louverture de Thierry Goguel dAllondans posant la formation comme une initiation, me parait riche de promesses. Elle est dautant plus fonde que le travail social se transmet des ans aux plus jeunes. Il faudrait pousser plus loin et essayer de penser les dispositifs de formation qui permettent de soutenir une telle approche. Il y a srement repenser partir de l toute une mise en jeu des collectifs

et groupes en formation. Lexprience des collgues dAubervilliers prenant en compte des sujets partir de leur exprience dans lenvironnement qui est le leur est aussi une voie poursuivre. Si je reprends la clbre formule dIvan Illitch Lnine Que faire, je rsumerai ainsi ma position. Mme si elle peut paratre pessimiste, comme on me le reproche souvent, je crois quil y a de la marge de manoeuvre, condition de ne pas lcher sur lessentiel. Savoir et vrit. Il sagit dans tous les cas de restaurer lnonciation des sujets dans des groupes de formation qui visent: - lappropriation subjective des savoirs; - larticulation permanente une clinique; - la confrontation au collectif instituant, en formation, sur le terrain... - la connaissance active et critique de lenvironnement de laction sociale. Le transfert. Transmettre les limites, la castration... Telle est finalement le lieu du transfert. Cest le lieu de la dsillusion, le lieu o doit chuter lillusion de toute puissance de lapprenti travailleur social. a se fait dans la relation. Le transfert, parce quil ractualise la perte de lobjet, est au coeur des pratiques sociales dont la pratique pdagogique en centre de formation est un prolongement. Seul le travail du transfert pour les formateurs et les personnes en formation, permet de dboucher sur un authentique transfert de travail. Cest partir de l quun apprentissage srieux dun mtier peut oprer. Les outils pdagogiques Si le formateur na pas sexciter dans la course aux savoirs, il a cependant un certain savoir transmettre. Peut-tre un savoir dont il peut sautoriser. Un savoir quil tire de sa pratique, soit antrieure comme travailleur social, soit actuelle comme pdagogue. Et ce sujet il est dramatique que lon droge sur une des dispositions des textes, notamment pour la formation des ducateurs, savoir que le formateur ait exerc pendant au moins cinq ans le mtier. Je rpugne ici dsigner du nom dtudiant, comme on le fait un peu partout, ceux que lon forme. Cette appellation fait passer le travailleur social en formation sous les fourches caudines de luniversit. Mais le terme dlve que jemploie parfois ne convient gure mieux, il renvoie lcole. Je passe par une priphrase, les personnes en formation, mais cest un peu lourd. Comment les nommer ces personnes en apprentissage des mtiers du social? Des formants, serait le terme le plus juste. En effet si vous mavez suivi, vous comprendrez quil nest pas possible de former qui que ce soit. La formation est un processus de construction que chaque sujet pris un par un doit raliser pour son compte. Il y a un nouveau concept inventer pour dire cette part active que doit prendre toute personne en formation. Les formateurs quant eux sont garants des dispositifs et des directions dans lesquels ces personnes vont faire leur chemin. Le formateur est garant des cadres et des rgles. Il est un agent de la loi du pre, de la loi de la parole, mise mal dans nos socits

post-modernes. Il a en tant que tel introduire les personnes en formation la dimension du collectif, o le sujet doit apprendre vivre comme un parmi dautres. Cest ce qunonce Freud dans ses confrences dintroduction la psychanalyse. Il dfinit demble lducation comme le sacrifice de la pulsion. Par contre dans le travail social, comme dans le travail de formation, la transmission tombe sur un os, un impossible : il y a dans la pulsion quelque chose dinducable. Conclusion: la formation doit laisser... dsirer.

Joseph ROUZEL
Bibliographie.
August Achhorn, Jeunesse labandon, Privat, 1973. (Nouvelle traduction paratre aux Editions du Champ Social) Sigmund Freud, Correspondance avec le pasteur Pfister, Gallimard, 1966. Mireille Cifali, Freud Pdagogue? Psychanalyse et ducation, Inter-Editions, 1982. Catherine Millot, Freud anti-pdagogue, Navarin. Anna Freud, Initiation la psychanalyse pour ducateurs, Privat, 1986. Sigmund Freud, Trois essais sur la thorie de la sexualit, Ides/Gallimard, 1980. Sigmund Freud, Nouvelles confrences sur la psychanalyse (6me confrence), Ides/Gallimard. Jeanne Granon-Lafont, Les pratiques sociales... en dette de la psychanalyse, Point Hors Ligne, 1994. Martine Fourr, Les lieux daccueil. Espace social et thique psychanalytique, Nice, ZEditions, 1991. Daniel Roquefort, Le rle de lducateur, LHarmattan, 1995. Joseph Rouzel, Parole dduc., Educateur spcialis au quotidien, Eres, 1995. Joseph Rouzel, Le travail dducateur spcialis. Ethique et pratique, Dunod, 1997. Joseph Rouzel, Le quotidien dans les pratiques sociales, Thtte, 1998. Joseph Rouzel, Lacte ducatif. Clinique de lducation spcialise, Ers, 1998. Jean-Bernard Paturet, De magistro. Le discours du matre en question, Ers, 1997. Jean-Pierre Lebrun, Un monde sans limite. Essai pour une clinique psychanalytique du social, Ers, 1997. Francis Imbert, La question de lthique dans le champ ducatif, Vigneux, Matrice, 1993. Francis Imbert, Linconscient dans la classe, ESF, 1996. Franois Tosquelles, Structure et rducation thrapeutique, Toulouse, Privat. (A reparatre aux Editions du Champ Social) Maud Mannoni, Education impossible, Paris, Le Seuil, 1973. Transitions (Revue de lASEPSI), N 34, Acte et transfert en pratique sociale, 1993.

TEXTE 3

Ladolescence nexiste pas. Paru dans la revue "Cultures en mouvement"


En ce temps-l jtais en mon adolescence Javais peine seize ans et je ne me souvenais dj plus de mon enfance Jtais seize mille lieues du lieu de ma naissance Jtais Moscou, dans le ville des mille et trois clochers et des sept gares Et je navais pas assez des sept gares et des mille et trois tours Car mon adolescence tait alors si ardente et si folle Que mon cur, tour tour, brlait comme le temple dEphse Ou comme la Place Rouge de Moscou Quand le soleil se couche Et mes yeux clairaient des voies anciennes Et jtais dj si mauvais pote Que je ne savais pas aller jusquau bout

Blaise Cendrars. La prose du Transsibrien et de la petite Jehanne de France, 1913. Cendrars, qui ne porte pas encore ce nom, a 16 ans. Il sennuie ferme dans sa famille sise prs du lac de Neuchtel. Un soir plus agit que les autres, o son pre lui reproche ses dettes dans les bistrots et les librairies, il noue les draps de son lit et senfuit par la fentre. Nous sommes en 1905. Il part en Russie. L il apprend aussi bien lcriture cuniforme auprs dun vieux moine, que la lgende de Novgorod, ou encore le maniement des armes. Il rencontre un joaillier qui veut le marier de force sa fille. Il senfuit nouveau par le transsibrien. Ce sont les premiers massacres de la pr-rvolution. La mort rode. Il traverse la mort. Il ne reviendra pas. Celui qui prend le nom de Cendrars, - Blaise pour " braise ", Cendrars pour " cendres "- tir des cendres encore fumantes de son enfance, est n dune rupture : Foutez mon enfance par terre Ma famille et mes habitudes Mettez une gare la place Ou laissez un terrain vague Qui dgage mon origine (Au cur du monde, 1917) Moment de rupture, prise de risque, ladolescence est bien ce moment singulier o un

sujet qui jusque l sest construit contre , et parfois tout contre, les totems et les tabous parentaux, va se faire voir ailleurs. Jusque l les mises en scne dignes ddipe lui ont donn une place intra-familiale. Mais dans une redistribution momentane des cartes , il va jouer sa partie dans le monde. Linvention de ladolescence. Lide dadolescence est une invention moderne. Si lon en trouve trace dans lhistoire, cest surtout pour rendre compte de ce temps particulier o un sujet saute, comme dans un vide, de lunivers familial lunivers social. Adolescens (qui est en train de grandir), par exemple au Moyen-ge, comme nous le montre Philippe Aris, est une dnomination commode, qui obit la loi de rythmes imposs aux ges de la vie. (Lenfant et la vie familiale sous lAncien Rgime, Plon, 1960) La vie des hommes scoule sur 12 cycles de 7 ans. LAdolescencia est ce temps contenu thoriquement entre 14 et 21 ans. Sans plus. Ensuite les points de repre de cette priode sont on ne peut plus flous. En effet deux pierres de touche bornent de tout temps le priode adolescente : la nubilit, autrement dit lge de se marier, et lge de la mise au travail. Temps de la reproduction et de la production assignent le temps de ladolescence. Inutile de dire que selon les moments de lhistoire, en fonction des besoins en enfants et en travailleurs, ces deux bornes sont soumises fluctuation. Le temps dit de ladolescence est plus ou moins lastique. De 12 ans au Moyen-ge, 33 ans chez ce moine du XIV, qui note en marge de son travail de copiste : " Jtais adolescent, javais 33 ans ". Alors quel ge, les adolescents ? On est bien en peine de rpondre. Aujourdhui, en ces temps troubls o la machine capitaliste tente de se dbarrasser de la force de travail des hommes au profit des machines, cette priode stend jusqu 27/28 ans. Et pour le travail et pour le mariage. On a donc bien faire avec le concept dadolescence un concept flou et mou. Tel quon le connat , tel quil dforme aussi nos visions des jeunes tres que sont nos enfants, ce concept est n au moment de la Rvolution. Jean-Jacques Rousseau, pitre pre de famille mais grand hbleur des sciences de lducation, met en garde ses contemporains contre cet tre pas tout fait humain, pas tout fait domestiqu, quest ladolescent. Cest " un moment critique ". Envahi de forces qui le bouleversent, soumis un drglement de tous les sens, ladolescent doit tre surveill comme le lait sur le feu. Il peut se mettre en danger et se rvler une source de dsordre pour son environnement. Linvention de ladolescence comme classe dangereuse ne fait que reprendre une catgorie qui a servi jusque l stigmatiser lenfant. Et notamment lenfant anormal. Depuis lAntiquit grco-latine, lenfant jug anormal est soumis un rgime dambivalence permanente : soit condamn et rejet, soit protg et survaloris. Supprim carrment Athnes et Sparte, il peut aussi dans le mme temps faire lobjet dune sacralisation outrance. Les thmes dominants quant lenfant jug anormal pour des raisons de difformit physique ou psychique, se regroupent autour de deux pairs dopposs : sain/malsain et pur/impur. Dans une lettre Lucilus, Snque va jusqu tmoigner de " laversion naturelle quil prouve pour ces monstres " et il prne une ligne ducative claire : " il sagit de sparer des parties saines celles qui peuvent les corrompre ". (Maurice Capul, Les enfants placs sous lAncien Rgime, Privat, 1989) Ladolescent : un danger public..

Cette thmatique de la corruption, qui court tout au long de lhistoire des enfants, on peut en voir un effet de bascule dans le discours de Rousseau, qui conditionne largement toute notre vision moderne de ladolescence. Les qualificatifs jusque l attribus lenfant glissent. On assiste la fabrication dun enfant idal, source dinnocence pervertie par la malignit de la socit. Du coup la marque de limpur et du malsain est endosse par ladolescent dont Rousseau invente pour la premire fois les coordonnes en terme de " moment critique ". Ladolescent comme lieu du dsordre culminera au dbut du sicle avec les recherches dErnest Dupr sur la rpression des mineurs et la mdicalisation de son traitement. Le clou reste la publication par un certain Duprat dun travail trs document sur La criminalit dans ladolescence. Causes et remdes dun mal social actuel (Paris, 1909) Ladolescent y est dcrit comme un vagabond-n, pris de voyages, de dplacements, profondment instable, inquiet et incapable de rsister ses pulsions. Cest un malade en puissance avec sa pathologie propre : lhbphrnie, dfinie comme " un besoin dagir qui entrane le ddain de tout obstacle et tout danger " et qui pousse au meurtre. Do la ncessit de surveiller (et punir) cet tat morbide. Les fameux " savageons " dun homme politique bien connu ne sont quun revival de ces modes de stigmatisation. Retenons cependant que la nomination, le classement, la catgorisation, dont on entoure ladolescence ne sont pas sans rpercussions sur lapproche quen fait le discours social. Les mots font les choses. Toute la pense scientiste du XIX me sicle aboutit la prise en charge des adolescents la mesure de cette stigmatisation. Ladolescent se trouve appareill une forme de mdicalisation rpressive, de la mme faon quaujourdhui le qualificatif de " sauvageon " trouve son prolongement dans la cration des CER (Centres ducatifs renforcs) o le modle ducatif prn semble surgir, tel un fantme du pass, des ombres grimaantes de la correction et du redressement. Cest dire quel point les reprsentations de ladolescence sont infiltres par ces images dun tre tordu quil sagit de redresser. La Cardinal de Brulle en son temps lavait bien dit : lducation vise corriger les enfants : ils naissent naturellement mauvais. Cest encore travers ces lunettes teintes de rejet, de mpris et dinquitude que nous apparaissent les adolescents daujourdhui. Peuttre serait-il temps non seulement de dpoussirer nos lunettes , mais plus vraisemblablement den changer. Le fait pubertaire. Freud pour sa part ouvre une brche dans ces reprsentations rtrogrades. Ladolescence chez Freud nexiste pas. Ce qui est pris en compte cest ce passage dlicat de lenfance ltat dadulte quon nomme pubert, et dont les manifestations qui transforment ltre dans son corps, dans son psychisme et dans son espace relationnel, sont connus depuis tout temps. Dans ses Trois essais sur la thorie de la sexualit Freud aura cette belle image : la pubert est comme un tunnel qui doit tre creus des deux cot, du cot de lenfant et du cot des adultes qui lentourent. Autrement dit la prise en compte des transformations lies la pubert sont laffaire de tous. Il sagit avant tout dentendre comment un enfant se dbrouille de ce passage et de lui faciliter la tache. De son cot lenfant ne peut se soutenir que du dsir doccuper sa place dans le monde ; et pour sa part ladulte doit favoriser cet

avnement dans le social dun sujet, quelles quen soient les modalits. Ce passage au bout du compte, lieu dmergence dun sujet, responsable de ses choix, ne peut savrer qutrange et nigmatique. Cela exige de la part des adultes quil soient un peu au clair sur lordre du monde dans lequel ils accueillent lenfant grandissant. Au clair sur les rseaux de filiation et les appareillages symboliques qui en constituent la trame . Sinon, faute de cette clarification , les jeunes ne peuvent tre vcus que comme facteurs de dsordre. Dclin du pre. Nous vivons dans un monde o les fondements de lhomme qui font de lui, comme le souligne Jacques Lacan, un " parltre ", un tre de parole, sont srieusement bousculs. Linsertion dans la culture des enfants et des adolescents relve dune fonction dhumanisation que la psychanalyse repre comme " fonction paternelle ". Evidemment cette fonction que lon croirait navement lapanage des pres, chacun dentre nous en est responsable. La fonction paternelle, en effet, conditionne les modes dentre dun sujet dans la culture, notamment dans le concret du langage. A travers la transmission dun interdit fondateur, linterdit de linceste, sorigine une place dans la communaut humaine pour un sujet. Mais cette transmission, qui situe un enfant dans lordre de la culture familiale, partir du reprage dans la filiation, mais aussi de la culture sociale, puisquil est le terreau partir duquel un sujet posera des choix de vie qui lui appartiennent, est gravement atteinte dans notre civilisation. Ce qui a pris le pas sur cette transmission dont la famille est le creuset, cest le discours de la science. Soyons clair : jusque l la dsignation des pres et des mres se faisait dans la circulation dune parole : une femme dit un homme que lenfant quelle porte est de lui. Cest proprement cette parole singulire qui fonde et une mre et un pre, pourvu quil sy soumette et y croie. La paternit , lieu de transmission de la culture, est donc un paradigme qui repose sur une totale incertitude et une foi sans preuve en la parole de lautre. Aucun homme digne de ce nom naurait lide de demander une expertise gntique pour vrifier les dires de sa femme. Cest pourtant ce qui rcemment sest produit dans notre culture. La loi sur la filiation depuis 1990, en France, donne le droit dxiger une telle preuve. Nous navons pas encore pris la mesure des consquences quentranent ce changement. Cette modification des fondements du droit de la filiation atteint profondment les modes de transmission parentaux, principalement en ce qui concerne lavnement dun sujet la loi de la parole et du langage. Si la parole dune mre ou dun pre doit tre, pour trouver son point defficacit, garantie par la science et ses comits dexperts, quen est-il de la vrit que promeut cette parole? Nous assistons un crasement de la vrit, mergeant du lieu dune parole singulire, sur lordre de la vrification. Lacan nous en avait averti lEcole Normale Suprieure le 1 er dcembre 1965, dans une confrence intitule : La science et la vrit. (Ecrits) " De notre position de sujet nous sommes toujours responsables ". A confondre savoir de la science et vrit du sujet parlant, cest toute la construction dune place de sujet qui est remise en cause. Les jeunes que nous voyons vivre aujourdhui sont profondment atteints par cette chute vertigineuse des valeurs symboliques. Le monde auquel nous les convions est un monde sans consistance, o les seuls choix de vie possible oscillent entre la dernire

paire de pompes Adidas et le dernier film imprial de Spielberg, o les changes entre humains sont rgls virtuellement par internet sans quon ait jamais se confronter lautre. Nous aurions alors cr comme lcrit le psychanalyste Jean-Pierre Lebrun : Un monde sans limite. Nos enfants sont de bons enfants puisque cest dans ce monde sap sa base quils tentent malgr tout de faire leur chemin. Beaucoup ny arrivent pas Quon les chosifie sous ltiquette de sauvageons narrange rien. En quoi leur ouvrons nous un monde humanis, o la violence inhrente tout humain trouve se mdiatiser dans des dispositifs culturels crateurs ? Anne, ma soeur Anne, ne vois-tu rien venir lhorizon ? Un petit espoir cependant. Il faut croire que ltre humain, malgr sa fragilit, sait survivre mme dans les conditions les plus atroces. Cest ce que nous ont appris les rescaps des camps de la mort. Aucun animal naurait pu y survivre. Il faut dire aussi quaucun animal naurait pu les construire. Et pourtant certains y ont soutenu bout de bras une certain ide de lhumanit, faite de dsir de vivre, dattention autrui, et de culture partage. Cette position, le philosophe Alain Badiou la nomme thique. (Lthique. Essai sur la conscience du mal, Hatier, 1993) Autre signe de lthique. Rcemment le monde de ldition annonce une rvolution : la vente des dictionnaires de rimes a t multiplie par cinq dans lanne. Qui achte ces dictionnaires qui font partie de la boite outil de tout prtendant srieux lexercice de la posie ? Des jeunes tiens ; premier tonnement. Quels jeunes ? Des jeunes en chec scolaire, qui, pour la plupart, ont dsert les lieux officiels de diffusion de la culture. Tiens, tiens ! Mais encore ? Il sagit de jeunes rappeurs qui sont en train de redcouvrir leur faon les point dancrage de tout sujet, ceux dont jai dit justement quils relevaient de la fonction paternelle. Mettant leur passion dexpression lpreuve de lordre de la langue : vocabulaire, syntaxe, grammaire, mtrique de la posie classique, rimes et rythmes de la versification, ces jeunes inventent la culture de demain. Ils linventent en dehors des sentiers dserts par la pense et la cration. Lenjeu pour eux est vital : vivre parmi leurs frres en humanit ou disparatre. Et si nous les coutions ? Ils disent quel point ils ne peuvent se construire quen retrouvant en quelque sorte le chemin du pre, le pre de la parole et du langage . Mais dans le mme temps ils nous envoient le message que ce pre l, notre pre de la culture, lui donner le visage froce de la science, le marchander sur ltal de lconomie de march, le rduire aux gadgets de la technologie et du management industriel, bref en faire le suppt du capitalisme spectaculaire et marchand, il nest plus crdible. Cest ailleurs, dans dautres semblants, dautres totems et tabous, quil leur faut le faire vivre. Voil la leon. Irons-nous leur rencontre pour dcouvrir avec eux le visage du nouveau monde ? Ou bien continuerons-nous du haut de notre superbe les taxer de " sauvageons " ? A Bordeaux, dans une rencontre avec un groupe de psychanalystes autour de la culture Hip-Hop, un jeune rappeur leur disait : " On ne nous donne pas les moyens de nous exprimer, on ne nous aide pas sexprimer, on na pas non plus les moyens matriels pour pouvoir faire passer une expression et pourtant il y a le besoin dexprimer quelque chose qui reste ". Et il ajoutait : " A travers le Hip-Hop, il ny a

pas seulement de lart , il ny a pas seulement de la cration linguistique, il y a aussi un questionnement sur le positionnement dans un univers nouveau et oppressant, li au phnomne durbanisation, il y a des questions qui sont poses, des rponses quon essaie d'apporter ". (La lettre mensuelle de lEcole de la Cause Freudienne n 178, mais 1999) Joseph ROUZEL, psychanalyste, formateur en travail social.
Joseph Rouzel publi : Parole dduc. Educateur spcialis au quotidien, Eres, 1995. Le travail dducateur spcialis. Ethique et pratique, Dunod, 1997. Le quotidien dans, les pratiques sociales, Thtte, 1998. Lacte ducatif. Clinique de lducation spcialise, Ers, 1998.

Texte 4 : Le temps du sujet. A paratre dans un ouvrage collectif "Les temps de l'usager" chez Dunod, sous la direction de Chantal Humbert de l'ANDESI. (fin 2000)
Il est certain que se coltiner la misre, c 'est entrer dans le discours de ce qui la conditionne, ne serait-ce qu 'au titre dy protester. Jacques Lacan, Tlvision.

Au dbut de la Gense, les Elohim, terme que l'on traduit par Dieu, aprs avoir cr le monde dans un acte de sparation : le ciel en haut et la terre en bas, aprs avoir peupl ces lieux d'animaux, les oiseaux dans le ciel, les poissons dans l'eau et les autres sur terre, faonnrent cet animal trange partir de l'humus, c'est pour cela qu'on l'appela par la suite humain : humain, le terrestre. Cet animal trange eut pour premire caractristique de parler. L'homme ou l'animal qui parle, voil une dfinition on ne peut plus simple de l'humanit, une dfinition un peu... humble (mme tymologie : ras de terre). Mais les Elohim constatrent que l'homme pour parler a besoin d'un interlocuteur, d'un semblable : Il n'est pas bon que l'homme soit seul, pensrent les Elohim, nous allons lui faire une aide semblable lui. Et les Elohim se mirent inventer toute une srie d'animaux qu'ils firent dfiler devant l'homme pour voir quel nom il leur donnerait. Mais l'homme eut beau leur donner des noms cela ne fit d'aucun un compagnon, un semblable. Le langage n'est pas fait pour nommer, il est fait pour faire exister des sujets dans le lien social. C'est ainsi que les Elohim en vinrent crer une compagne l'homme. Ils la crrent en lui en enlevant un morceau. La femme

naquit d'un manque dans l'homme. De l s'imaginer qu'elle est justement l'objet qui lui manque, il y a un pas... infranchissable Voici un mythe clbre qui nous enseigne ce qu'il en est du langage et de l'animal parlant. Le langage est le lieu o chaque sujet se fait natre face autrui. L'origine du langage est un manque, un trou dans le corps. Autre consquence, ce ne sont pas des choses dj l qui produisent les mots, mais les tres parlants qui produisent et faonnent les choses en les parlant. On connat la suite de l'histoire. L'homme et la femme de l'origine ayant got la jouissance, ce qui les ferait non-manquants, sont exclus des verts paradis d'Eden. Ce mythe biblique fonde l'tre parlant comme exclus. Nous sommes tous des exclus ! L'tre humain est ds lors un animal dnatur, chass d'une relation instinctive la nature, condamn dans son rapport au monde et aux autres en passer par la mdiation du langage. L'homme, sorti de l'humus est exil de l'origine. Voil la leon que l'on peut retenir de ces prmisses d'une anthropologie antique. Finalement comme le rappelait rcemment Michel Chauvire: Les mots font les choses . Ce grand dtour pour en arriver ce constat : la force de cration du langage, ce pouvoir du signifiant de dcouper dans le monde des units de sens, est une des cls pour entamer une rflexion sur ce qu'il en est des usagers dans le secteur social et mdico-social. Dans un ouvrage rcent, Le travail d'ducateur spcialis, j'ai soulign quel point la nomination des personnes dans ce secteur renvoie la catgorie de l'innommable.1 Passant en revue le vocabulaire qui dsigne les populations qui relvent de l'action sociale on aboutit un constat : une stigmatisation des personnes travers la nomination, et un mode de relation induit, o la prise de pouvoir des techniciens (ES, ME, ETS, AS, EJE, CESF, AMP...) est prdominante. Infantilisation, voire rification d'un cot; toute puissance de l'autre. Les mots font les choses. Les mots font les tres assigns rsidence dans une dnomination, ils font aussi les rapports entre noms et donc entre fonctions. Entre les travailleurs sociaux et la cohorte des pris en charge, s'ouvre tout un monde d'alination sociale. Les reprsentations s'ouvrent en miroir. Du cot du travailleur social se dploie une matrise illusoire, o il tente vaille que vaille de ramener tous ces exclus dans le droit chemin : il n'en est qu'un - celui du discours dominant; du cot usager se dveloppe une jouissance devenir la chose de l'autre et le dchet de la socit. Heureusement parfois certains rsistent se faire chosifier. S'ouvrent alors eux les stratgies du mpris, ou dans le meilleur des cas de la ruse : laisser croire au travailleur social qu'il tient le bon bout du manche, pour profiter des miettes du systme. Dans tous les cas un mot signe ce type de lien social : alination. Entendons le terme sur son versant politique mais aussi psychiatrique : l'alination sociale se double de l'alination mentale. Dans ce grand roman qu'est Molloy, Samuel Beckett met en scne une rencontre entre Molloy, arrt on ne sait pas trop pourquoi dans un commissariat et une assistante sociale. Elle me tendait un bol plein d'un jus gristre qui devait tre du th vert saccharin, lact la poudre, dans une soucoupe dpareille... Je vais vous dire une chose, quand les assistantes

sociales vous offrent de quoi ne pas tourner de l'oeil, titre gracieux, ce qui pour elles est une obsession, on a beau reculer, elles vous poursuivraient jusqu'aux confins de la terre, le vomitif la main... Non, contre le geste charitable, il n'existe pas de parade ma connaissance. On penche la tte, on tend les mains toutes tremblantes et emmles et on dit merci, merci madame, merci ma bonne dame. A qui n' a rien, il est interdit de ne pas aimer la merde. Molloy trouve pourtant la force de tout envoyer balader, la tasse de th gristre, la tartine de pain sec et celle qui essaie de les lui fourguer. Bien sr la scne est violente. L'une veut faire le bien de l'autre qui s'y refuse. Mais n'est ce pas le paradigme de cette relation qu'il convient d'interroger? Cette volont farouche de faire le bien de l'autre, Emmanuel Kant n'y voyait-il pas l'essence mme de la tyrannie? Peut-on fonder la relation induite par le travail social sur d'autres principes que ces relents de charit religieuse ou laque? Comment en sortir? Sans doute en inventant de nouveaux rnots, des .mots qui disent la fraternit entre les hommes quels que soient les coups du sort
1 Les innommables, in Le travail d'ducateur spcialis, Dunod, 1997, p. 130-134

qui en frappent certains. Mais la fraternit ne tient qu'encadre par l'galit et la libert. Qu'est ce qu'une fraternit qui ne basculerait pas dans le registre de l'alination ? Sans doute pour rpondre faut-il s'appuyer sur les fondements du droit qui a pour fonction de rguler les modes de jouissance entre les hommes. A la raine du droit sige cette loi de structure de l'humanit : la parole et le langage.

Le clou de la rification par les mots, c'est l'avnement dans le champ social, au cours des annes 70, des termes d'exclus et d'exclusion. Inaugur par l'ouvrage de Ren Lenoir en 1974, il a depuis fait carrire. 2 C'tait la premire fois qu'un haut fonctionnaire prenait la plume pour poser le problme et envisager des solutions. Dans la foule Giscard lui proposa de devenir Secrtaire d'Etat charg de la question. Notons qu' l'poque l'exclusion tait aborde surtout sur son versant de la pauvret, donc en termes d'en avoir ou pas. C'est d'ailleurs le titre de l'ultime chapitre de l'ouvrage de Lenoir: Celui qui a et celui qui n'a pas. . L'accent y est mis par l'auteur sur l'ingalit dans la rpartition des richesses. D'o une conclusion logique: diminuons par tous les moyens cette ingalit. Avec dj quelques premires indications du cot d'un minimum social non li au travail. Le RMI sera vot 14 ans plus tard le ler dcembre 1988. Dans l'analyse qu'en fait Serge Paugam en 1993, le RMI ne relve plus seulement du concept de l'avoir, mais aussi de la dette. 3 L'Etat lu comme grand Autre de chaque citoyen aurait une dette envers ceux que 1' on nomme exclus. D'o un retour en boomerang de la dette sous la forme du contrat d'insertion, sans vacuer cette ambigut concernant l'insertion sociale ou professionnelle. Voil un idal qui 25 ans plus tard a la peau dure : on peut voir ce que a a donn ! C'est justement ce que tentent deux auteurs en 1995. Jean-Baptiste Foucault, ancien commissaire au plan et Denis Piveteau, Matre des requtes au Conseil d'Etat, se penchent une fois de plus sur le lien social et l'exclusion.4 Ils font d'abord le diagnostic de la crise du lien social partir d'un symptme bien connu : la solidarit dans les villages et les quartiers n'est plus ce qu'elle tait. Mais en poursuivant leur rflexion ils tombent sur un os : l'exclusion pourrait avoir faire avec un non-sens radical : tre le rebut de l'amour. Si je m'attache vous, c'est que quelque chose nous lie. Et si personne ne voulait s'attacher moi? questionnent les auteurs. Il y a chez tout sujet quelque chose qui rsiste au lien social. Freud pointe cette chose du cot de la

pulsion de mort et Lacan du cot de la jouissance. Un des fondements de la socialit est de faire barrage la jouissance en lui opposant une drivation dans la culture. L'ducation, affirme Freud dans ses premires confrences ds 1917, c'est le sacrifice de la pulsion. Mais il demeure dans la pulsion un fond inducable ajoute Freud. Il se joue autant dans le camp des possdants que des pauvres. Ce fond de jouissance qui rsiste aux appareillages culturels, fait le lit des
2 Ren

Lenoir, Les exclus, Seuil, 1974.

3 Serge Paugam, La socit froaaise et ses pauvres, PUF, 1993. 4 Jean-Baptiste Foucault et Denis Piveteau, Une socit en qute de sens, Qdile Jacob, 1995.

positions subjectives dans le lien social. Si le capitaliste enfourche la jouissance du matre, les exclus occuperaient alors dans le champ social cette place de rebut de l'humanit, comme on dit. Rebut, dchet industriel, recycler. Ce recyclage s'appelle l'insertion. C'est un discours : la deuxime face de la mdaille de l'exclusion. Les auteurs glissent doucement vers cette impasse partir d'un constat la disparition des cercles d'appartenance obligs cre une nouvelle obligation, qui est pour chacun, d'entreprendre soi-mme les formes de son insertion sociale. Que chacun se dbrouille ! Et s'il n'y arrive pas, c'est bien de sa faute. La culpabilit des exclus pointe son nez : ils l'ont bien cherch ! A cette position individualiste, nous verrons qu'il convient d'opposer un positionnement subjectif. De notre position de sujet, nous sommes toujours responsables. disait Lacan dans une confrence qu'il fait le 1er dcembre 1965 l'Ecole Normale Suprieure.5 Responsables, mais pas coupables, crie en cho une de nos anciennes ministres. Nous verrons que c'est du lieu de cette subjectivit raffirme, mais qui va l'encontre du discours dominant, d'o sa fonction de subversion, que le travail social peut mon avis retrouver son sens. Il s 'agirait alors, dans la rencontre inter humaine qui est le coeur de la pratique sociale, d'accompagner et de soutenir chacun tre responsable, c'est dire rpondre de la faon dont il se dbrouille avec sa propre jouissance. Ce point fonde ce que j 'ai dsign comme une clinique et une thique du sujet dans les pratiques sociales. Le sujet de la psychanalyse, n'est ni l'individu, ni la personne, mais ce qui vient merger d'unique dans la rencontre avec le collectif. Cette position thique renvoie dos dos les tenants d'un holisme communautaire comme ceux d'un individualisme forcen. C'est pourquoi Lacan concluait vers la fin de sa vie que l'inconscient, c'est le social. Prendre en compte cette dimension de l'inconscient traversant le champ social et faisant apparatre au point de choc, un sujet, n'est pas sans consquence pour le travail social. 6 Qu'est ce que l'exclusion? Faisons un petit pas de ct pour la dfinir. Un des thoriciens de l'exclusion est paradoxalement un mathmaticien, Evariste Galois. Passionn par les femmes, les mathmatiques et la rvolution, ce jeune homme~fougueux, fut un des premiers dgager la notion de structure. Son premier

rapport l'Acadmie des Sciences en 1831 fut rejet et il mourut dans une histoire banale de duel pour l'honneur d'une dame l'anne suivante. La veille au soir il confia son ami Auguste Chevalier un vritable testament mathmatique qui
5 Jacques Lacan, La science et la vrit , Ecrits, Seuil, 1966.
6 Sur

cette approche de l'exclusion, on lira avec intrt la rflexion de Pierre Naveau parue dans le bulletin de

l'Association de la Cause Freudienne voie-Domitienne, sous le titre de Lien social et exclusion . Tabula, n2, avril 1998. Ce texte est issu d'une confrence faite par Pierre Naveau qui est psychanalyste, Montpellier le 29 mars 1999.

rsume l'ensemble de son oeuvre. Que nous apprend Evariste 'Galois sur l'exclusion? Que tout ensemble fonctionne partir d'un lment exclus. Aucun ensemble ne peut s'auto-dfinir. Cette avance prcieuse de la formalisation mathmatique aboutira aux travaux du groupe Bourbaki sur la thorie des ensembles dans les annes 50 , avec l'nonc de ce point incontournable de la doctrine : l'ensemble de tous les ensembles n'existe pas. Un ensemble se dfinit partir dun lment qui ne lui appartient pas. On peut en tirer comme consquence sur le plan strictement social, qu'un groupe humain ne se construit qu'au prix d'un lment exclus. La pratique du langage et la linguistique nous enseignent l'quivalent : le langage est une pratique d'exclusion. Comme le prcise Jacques Lacan le mot est le meurtre de la chose. Une des plus belles illustrations de cette structure o un ensemble ne con-siste que si un des lments ex-siste dans l'exclusion, c'est ce petit jeu des enfants que l'on nomme taquin ou pousse-pousse. Il s'agit d'un jeu prsentant une srie de cases que l'on peut dplacer: d'un cot il y a les lettres de l'alphabet et de l'autre des chiffres. Le but de l'opration est de faire glisser chiffres ou lettres afin de composer des mots ou des oprations. Pas besoin d'tre grand clerc pour constater que le jeu nest possible que parce qu'il y a une case de vide. L'lment exclus est donc bien ce qui permet le jeu. Dans toute organisation sociale il en va de mme. C'est ainsi que pendant longtemps la socit hbraque a fonctionn partir d'un rituel d'exclusion : celle du bouc missaire. Chaque anne, lors de la fte des Expiations, en prsence du Grand Prtre, chaque membre de la communaut confessait ses manquements la loi, et l'animal en tait symboliquement charg. Chacun se faisait responsable en se dchargeant momentanment de sa part de culpabilit. Ensuite le bouc tait chass dans le dsert. La pratique d'exclusion d'un bouc a bien, partir d'un manque, introduit deux fonctions : une fonction cathartique de purification pour chacun et une fonction de cohsion sociale pour l'ensemble du groupe. Toute communaut humaine ne survit qu'au prix de se souder face au mal rejet l'extrieur. Ren Girard a beau jeu de dnoncer que les boucs missaires pullulent partout o les humains se referment sur une identit commune, nationale, raciale, religieuse... , ce qu'il n'entrevoit pas c'est que cette pratique structure le lien social.7 Il me semble que la seule question ouvrir est le dplacement de ces pratiques, du rel des corps de ceux qui en supportent le poids, vers des rituels de symbolisation. A ce titre mieux vaut l'engouement pour le mondial de foot que ce que certains appellent malheureusement de leurs vux : une bonne guerre. 8 Car cette pratique sociale de l'exclusion est aussi ce qui paradoxalement unifie un

peuple en temps de guerre. Et mme lorsque la guerre se fait plus froide, plus insidieuse, on a vu rcemment les peuples occidentaux
7 Ren Girard, Je vois Satan tomber comme l 'clair, Grasset, 1999. 8 L'ethnologue Christian Bromberger a su montrer comment les grandes comptitions sportives, notamment le foot, sont mises en scne comme substituts de la guerre, tout en en conservant les marques. Christian Bromberger, Le match de foot. Ethnologie dune passion partisane Marseille, Naples et Turin, Ed. de la Maison des sciences de l'homme, 1995.

se tenir les coudes au prix de rejeter dans les tnbres le bloc communiste, aprs s'tre ligus contre l'hydre nazie. Il faut dire que ces temps-ci les pratiques de cohsion sociale par exclusion sont en perte de vitesse, do sans doute les phnomne structuraux de dliaison sociale. Mais rassurons-nous : les voies d'exploration se poursuivent dans deux directions. La premire est une tentative d'englober comme ennemi commun l'ensemble des peuples islamiques et la seconde, que nous subissons de plein fouet, l'invention des exclus de l'intrieur. Il faut dire qu cette place toute dsigne, certains de nos contemporains viennent de fait se loger. La o l'intelligence du peuple hbreu chargeait un animal de la fonction d'exclusion, nous la faisons prendre en charge par des franges entires de population. Belle rgression pour une civilisation qui se vit orgueilleusement comme la pointe du progrs social. Les clops de la vie, les fous, les dmunis, les marginaux, les dviants, les anormaux... ont depuis les annes 70 revtu cet habit de bouc missaire. Bien entendu nous sommes dans une socit enduite d'un humanisme bon teint, avatar de la charit chrtienne. D'o dans le mme temps une mise en place des processus, des injonctions pourrait-on dire, d'insertion. Si l'exclusion sociale, la mise l'cart des rseaux symboliques, frappe de plein fouet beaucoup de nos contemporains, c'est bien parce qu'elle a une efficacit sociale : maintenir la cohsion du groupe qui, il faut bien le dire, se rduit de jour en jour. Paradoxalement on peut dire que la fracture sociale est le moteur de la cohsion sociale. Jusqu'a quand ? Jusqu'o ? Saurons nous inventer d'autres stratgies d'appartenance? Saurons-nous explorer d'autres voies l'implication de la dcouverte du jeune Galois? Saurons-nous jouer dans le symbolique, ce que nous avons mis en route dans le rel des corps et des esprits d'hommes et de femmes rduits au rang dexclus? Peut-on, dans le couple infernal travailleur social-personne prise en charge, introduire une dimension d'altrit tierce, de telle faon qu'elle vienne rompre les mcanismes d'alination. ? C'est toute la question. On pourrait penser que la recherche de solution se situe du cot de la loi. Tous gaux devant la loi fondant un principe d'quit au sens o il ne signifie pas tous pareils, mais tous fonds en diffrence partir du tiers de la loi. L'avnement de la notion d'usager de droit du service social permettrait-elle d'ouvrir cette refondation du lien social? Rcemment on en est venu dans le vocabulaire du travail social rinvestir ce concept. Cette nouvelle dnomination, rchauffe il faut le dire dans des soupires bien anciennes, viendrait casser le cercle infernal digne du Dante, de l'exclusion. Rflchissons un peu sur ce terme.

L'usager, dit-on. Quel drle de mot ! Le Code Civil de 1805 prcise que "l'usager est titulaire d'un droit rel d'usage sur une chose ou un bien appartenant autrui, qu'il ne peut cder, ni louer un autre", par exemple le droit de pture, ou celui de ramasser du bois laiss aprs les coupes, ou encore de grappiller aprs vendange. L'usager est donc d'emble un ramasse-miettes, un tre de la marge auquel on condescend quelques droits de survie. Malheureusement le concept porte lourdement jusque dans l'quivoque cette tache. Issu d'un processus social de stigmatisation, l'usager est, avant mme l'application du droit, assign rsidence dans une catgorie d'exclusion et d'infamie : l'usag. Celui que la logique sociale, avant mme qu'il puisse faire valoir son droit de sujet, a dj us jusqu' la corde. Comment dans un travail dit social sortir de cette logique ? La fabrique des exclus 9 tourne plus vite que toute vellit d'insertion, enfermant chacun dans une contradiction si terrifiante que la socit capitaliste et marchande se fait une ncessit d'exiler de l'intrieur des groupes de population de plus en plus large. Ce n'est pas rien alors de les dsigner comme usagers. Il n'est donc pas sr que cette dnomination remise en selle rcemment puisse ouvrir des pratiques sociales de non-sgrgation, bien au contraire. Sortir de cette logique ferme de sgrgation exige de faire un pas de cot et sans doute de jeter aux poubelles de l'histoire ces catgories infamantes l'exclusion et son revers bien pensant, linsertion. Ces concepts mous invents pour justifier dans la plus pure tradition scientiste la mise au ban d'une partie de nos contemporains, sont des outils de la rification des sujets. Tout usager est fait objet : de soin, de mesures, de contrle etc. De plus le terme renvoie bien une conception consumriste du droit, d'o les tudes sur les besoins des usagers. Dans ce contexte j'ouvrirai une autre porte : celle d'une certaine clinique du sujet, comme je l'nonais prcdemment. 10 Les termes de sujet de droit et de sujet de l'inconscient sont articuler.11 Il faut, comme nous le conseille Freud dans sa Psychologie collective et analyse du moi, cesser d'opposer le sujet et le collectif, et partant psychologie individuelle et psychologie sociale, l'un ne va pas sans l'autre. Comment dans les pratiques sociales, en prenant appui sur la loi, tout en se dgageant des stigrnatisations infamantes des sujets, ouvrir une autre voie ? La clinique du sujet implique la prise en compte de chacun un par un partir des points d'insertion dans le social qui lui font souffrance. Le temps de la prise en charge dbouche alors sur la mise en oeuvre d'un temps du sujet, d'un temps logique. Logique des mesures sociales et logique subjective ne vont pas toujours de pair. On rduit trop souvent le trajet d'insertion au parcours du combattant. Le sujet tel que Freud en promeut les coordonnes marche bien souvent contretemps, cloche-pied. Le sujet boite l o on voudrait le faire courir. C'est ainsi, c'est de structure. Il y a et il y aura toujours ce malaise dans le social. 12 Le rapport du sujet lui-mme, dont Arthur Rimbaud avait bien
9 Jean Maisondieu, La fabrique des exclus, Bayard, 1997. 10 Joseph Rouzel une clinique du sujet, L'acte ducatif, Ers, 1998, p. 101-107. 11 voir Grard Huber, Le sujet de la loi, Michalon, 1999.
12 Evidemment

sur ce malaise je pense qu'on peut lire et relire la rflexion de Freud dans Malaise dans la civilisation, PUF, 1971, o il pose comme indpassable ce fait que chez l'tre humain a ne marche pas. Le moins que l'on puisse dire, c'est que ce n'est pas fait pour s'arranger !

raison de dire quil en est un autre, ne colle pas. Toute socit a beau, comme le proclama

Saint Just (l'Archange de la terreur !) prner le bonheur obligatoire pour tous, a ne fonctionne pas. A partir de cette faille dans le social, qui peut prendre diverses figures dont celui de la pauvret, on a alors beau jeu de mobiliser les corps de mtiers du travail social pour obtenir rparation ces foirades 13 On attend alors des travailleurs sociaux un certain effet de pacification dans cette rencontre conflictuelle entre un sujet et son environnement. On attend une mdiation, un passage. Cette pacification, il ne faut pas sy fier, car il y a au fondement du lien social quelque chose qui ne passe pas, ou alors a se passe mal. Quelque chose d'une impasse. Cette impasse Freud la construit partir d'un sujet li la recherche incessante d'un objet, perdu par essence, donc d'un manque. La culture, le langage, la parole, l'criture et toute forme de lien social, permettent d'en supporter la perte, qui s'inscrit dans ces ruines mtonymiques, comme dit Lacan 14, dans ces ersatz, prcise Freud. L'ersatz de l'objet vaut bien l'original, nous dit Freud, qui de toute faon... n'existe pas.

Mercredi 27 octobre 1999, au 30-32 quai d'Austerlitz a Paris, salle Ariane de la Seine-Espace. Il est 12 heures 45. Des hommes et des femmes studieux, front pliss et penchs sur des copies. Ils planchent sur un sujet pour l'preuve du CAFDES (Certificat d'Aptitudes aux Fonctions de Directeur d'Etablissement Social). Le sujet est le suivant:

Comment la libert de l'usager et sa participation l'intervention sociale ou mdico-sociale qui le concerne peuvent-elles tre prises en compte dans la mise en oeuvre des actions par un tablissement ou un service social ou mdico-social ? A partir d'un secteur de rfrence que vous prciserez, analysez les enjeux d'une telle question, les textes affrents et leurs implications pratiques, du point de vue du directeur d'tablissement ou de service. Vous avez quatre heures et droit votre documentation. Bon courage.

La difficult pour rpondre la question rside dans une contradiction : d'un cot on prne la libert de l'usager, de l'autre on intime l'ordre aux travailleurs sociaux de suppler la faille, voire la faillite sociale, ce qu'une voie lectoraliste rcente a dnonc comme fracture sociale, laissant miroiter qu'on puisse la rduire comme une fracture du pron. Il suffit de trouver le bon remde Tous les textes qui forment la toile de fond de l'action sociale sont infiltrs par cette injonction au bonheur. Par exemple cette dfinition de l'ducation spcialise que contient l'Article 1 des Annexes

13

J'emprunte ce terme - et on pourrait le conceptualiser comme fondement mme du lien social - Sarnuel Beckett, dans Pour finir

encore, et autres foirades, Minuit, 1976.

14 Jacques

Lacan, La relation d'objet, Sminaire IV, Seuil, 1994.

XXIV circulaire n89-17 du 30 octobre 1989, intitule reconnatre les besoins de l'enfant

et de l'adolescent. L'ducation spcialise a pour but de rpondre, aprs les avoir reconnus, aux besoins communs tout enfant, (dont) leur aspiration a l'autonomie et a la matrise des risques. Reconnatre les besoins... autonomie... matrise des risques... Le vocabulaire est choisi. Tout a l'air de tenir. Et pourtant on peut voir comment se profile en sous-main de ce texte, un parmi des milliers qui maillent la lgislation sociale, une idologie froce. L'humain y est rabattu sur ses besoins, son autonomie, sa matrise. L'animal-machine enfin tir de son entropie constitutive serait soumis aux impratifs de la productivit et de comptitivit du march des biens. Or l'homme n'est pas un tre de besoin, mais un tre de dsir. On ne saurait reconnatre ce qu'il en est de ce dsir-l, ni par l'observation, ni par des batteries de tests, ni par une quelconque mesure des carts une norme d'intelligence Qifie. Le dsir, comme dsir du sujet n'apparat que dans et par la parole et le langage, autrement dit dans la confrontation la loi. En cette fin de sicle, nous dit Philippe Lacade, la voie scientifique s'oriente au contraire vers une pdagogisation du comportement, vers une psychologie cognitive du dveloppement, o se met en place une morale ou un idal universalisant, indiquant comment apprendre tre un enfant, vivre dans sa famille, mais aussi tre parent; comment effacer sa propre division en la masquant par des identifications prt--porter valant pour tous. 15 Les tentatives jusque l de nommer les .... du secteur social participent toutes de la logique de l'exclusion. La nomination stigmatisante des populations est toujours suivie dans les faits d'une mise en oeuvre de la sgrgation, partir d'un discours des plus louables : faire le bien de l'autre. Le grand renfermement de Louis XIV; les colonies pnitentiaires de 1850; les classes de perfectionnement de 1909; la loi sur le RMI de 1988; les Centres Educatifs Renforcs pour sauvageons , plus prs de nous ... Pour ma part, je pense qu'il faut faire un pas de cot pour, comme dans l'Akido, rpondre par l'esquive et prendre les choses par un autre biais : le temps du sujet. Dans le champ social, il ne s'agit alors srement pas de coller une quelconque commande sociale. L'enjeu d'une clinique du sujet exige au contraire du travailleur social de la subvertir. Il s'agit alors dans les espaces de rencontre inter-humaine et de mdiation qu'offre le champ social, de s'ouvrir la faon dont chaque un, chaque sujet pris un par un, invente ses propres rponses face au rel. Cette prise de parole passe par le dcollage du sujet pris
Philippe Lacade, Lieu d'adresse pour la souffrance, La Lettre mensuelle de l'Ecole de la Cause Freudienne, N 183, dc. 1999, p. 18-22.
15

dans les rets de l'aide sociale, de la place de dchet de la socit o on l'assigne et o il se laisse prendre, celle dacteur de sa propre histoire. La seule issue qu'il reste aux travailleurs sociaux qui ne veulent plus se cantonner dans la collaboration , cest la cration de ces lieux d'accueil de sujets, en errance tant qu'ils n'ont pas trouv qui parler. En crant de tels lieux d'adresse de la souffrance, les travailleurs sociaux, contre vents et mares, peuvent se faire les passeurs de ces paroles singulires o, pour un sujet, se traitent des questions de vie ou de mort. Nul ne pourra faire la place d'un autre l'preuve de la foirade constitutive de l'tre humain, qui se manifeste sous les espces de la mort et de la sexualit. Nul ne peut faire le salut de qui que ce soit. Le 16 novembre 1980, le philosophe Louis Althusser, dans un coup de folie, trangle sa femme Hlne. Jug dment au moment des faits au titre de l'Article 64 du code pnal, Althusser est renvoy aux mains de la psychiatrie. En 1985 , peu avant sa mort, il prend la plume pour tmoigner du sens que revt pour lui cet acte fou. Ds l'introduction de L 'avenir dure longtemps, il dit quel point d'avoir t soustrait la justice l'a dpossd de sa parole de sujet. Il crit pour tre considr aux yeux de ses frres et soeurs en humanit que nous sommes, comme seul responsable de ce qui lui arrive. Il crit pour rendre compte de ce qui lui arrive, jusque et y compris dans cet tat pathologique, au nom duquel on veut le destituer, que l'on nomme la folie. Nous ne sommes pas responsables de ce qu'on a fait de nous, mais de ce que nous ferons de ce qu'on fait de nous disait dj Jean-Paul Sartre. 6 Peut-tre pourrait-on dire que le travail social n'existe pas. Mais le social, c'est dire la faon de nous supporter les uns les autres, nous travaille et pose chaque citoyen, quelle que soit sa condition, la question de ce qu'il en est pour lui du lien social. Les travailleurs du champ social peuvent-ils, veulent-ils, contre toutes les injonctions rifiantes de la modernit, s'engager dans le soutien de la parole de chaque sujet rencontr ? Veulent-ils s'assumer comme responsables, en tant que sujet, de ce qui leur arrive ? Leur honneur et leur thique se mesureront au prix pay pour poser cette question et en soutenir en acte les consquences dans la pratique.

Joseph Rouzel

16 Sur Louis Althusser on pourra consulter, Eric Marty, Louis Althusser. Un sujet sans procs, Gallimard, 1999

'o

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Le secret mdical se justifie par l'obligation de discrtion et de respect de la personne d'autrui. Il s'agit par l de crer et d'assurer une relation de confiance entre le mdecin et le patient qui se confie lui. Ainsi le secret mdical est pos dans les textes : La loi du 4 mars 2002 : Art. L. 1110-4. du CSP :" Toute personne prise en charge par un professionnel, un tablissement, un rseau de sant ou tout autre organisme participant la prvention et aux soins a droit au respect de sa vie prive et du secret des informations la concernant." Le code de dontologie mdicale Art. 4 al 1 : "Le secret professionnel, institu dans l'intrt des malades, s'impose tout mdecin dans les conditions tablies par la loi" Art. 72 al 1 : "Le mdecin doit veiller ce que les personnes qui l'assistent dans son exercice soient instruites de leurs obligations en matire de secret professionnel et s'y conforment." Art. 73 al 1 : "Le mdecin doit protger doit protger contre toute indiscrtion les documents mdicaux concernant les personnes qu'il a soignes ou examines, quels que soient le contenu et le support de ces documents." Le code pnal, quant lui, prvoit l'art. 226-13 : "La rvlation d'une information caractre secret par une personne qui en est dpositaire soit par son tat ou sa profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de 100.000 F d'amende."
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Qui est tenu au secret mdical ?


Le secret mdical s'applique tous les professionnels de la sant : mdecins, internes, externes, tudiants en mdecine, psychologues, infirmiers, aides soignants..., ainsi qu' tous les professionnels intervenant dans le systme de sant (services sociaux...). Peut-on partager le secret mdical en cas de mdecine collgiale ? En principe, le secret appartient au patient et en consquence, les mdecins entre eux ne peuvent pas en disposer librement. Toutefois, il existe des drogations au secret mdical dans le cas de la mdecine collgiale : Ainsi l'article L1110-4 CSP dispose : "Deux ou plusieurs professionnels de sant peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dment avertie, changer des informations relatives une mme personne prise en charge, afin d'assurer la continuit des soins ou de dterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. Lorsque la personne est prise en charge par une quipe de soins dans un tablissement de sant, les informations la concernant sont rputes confies par le malade l'ensemble de l'quipe." dans le cas o un malade recourt un dispensaire, un hpital public, et un groupe mutualiste, il a toujours t admis que les informations circulent au sein de l'quipe et del'organisme, sauf les notes confidentielles du mdecin En ce qui concerne le personnel administratif, la secrtaire mdicale, l'assistante sociale, l'ducateur spcialis : l'art. 72 du Code de dontologie fait obligation au mdecin de veiller ce que les personnes qui l'assistent soient instruites de leurs obligations en matire de secret professionnel et s'y conforment : ce texte s'applique au personnel administratif et la secrtaire mdicale, qui sont donc soumis au secret mdical La loi du 4 mars 2002 ne prvoit pas de secret partag avec les travailleurs sociaux, par exemple.
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Le secret mdical et la mdecine de contrle (scurit sociale, travail et assurance)


Il s'agit des mdecins de la scurit sociale, des assurances et de la mdecine du travail. Les mdecins de la scurit sociale En application de l'art. 104 du Code de dontologie, ils sont soumis au secret

professionnel. Toutefois, il existe une difficult puisqu'ils sont les mdecins de la scurit sociale, indpendamment du patient qu'ils examinent. Ils ne sont donc pas totalement objectifs. Des violations du secret mdical sont possibles : les prestations de la scurit sociale ne sont verses que sur prsentation des feuilles de soins et des ordonnances, ce qui rvle la thrapeutique et par voie de consquence, ventuellement, le diagnostic en outre, les mdecins conseil de la scurit sociale peuvent demander des renseignements complmentaires et exercer un contrle sur le patient Pour autant, le mdecin conseil n'est pas autoriser dvoiler ces informations, sauf ce qui est "strictement ncessaire" l'exercice de sa mission ( art.315-1 Code de la scurit sociale issu de la loi du 4/03/2002). L'article 1414-4 nouveau du code de la sant publique pose les mmes restrictions : "Les praticiens-conseils du service du contrle mdical et les personnes places sous leur autorit n'ont accs aux donnes de sant caractre personnel que si elles sont strictement ncessaires l'exercice de leur mission, dans le respect du secret mdical." (c'est donc eux de justifier l'accs aux pices qu'il demandent). Les mdecins du travail Dans quelle mesure doivent-ils respecter le secret mdical l'gard de l'employeur ? A l'issue de la visite mdicale, le mdecin de travail remplit une fiche mdicale qu'il conserve et qui ne peut tre communique qu'au mdecin inspecteur du travail. L'employeur ne reoit qu'un simple avis sur l'aptitude ou non du salari au poste de travail. Toutefois, le mdecin du travail peut travailler en relation avec le mdecin traitant, ce uniquement avec l'assentiment du malade (ce qui ne constitue donc pas une violation du secret mdical). Il peut galement consulter le nouveau carnet de sant dans les situations d'urgence ou lors des vaccinations. Les mdecins des compagnies d'assurance Ils ne peuvent prendre connaissance du dossier mdical ou interroger le mdecin traitant d'un assur qu'avec l'accord exprs de celui-ci. Les mdecins des compagnies d'assurance sont ainsi tenus au secret mdical mme s'il s'agit de djouer la tromperie d'un assur.
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Quel est le contenu du secret mdical ?


La loi du 4 mars 2002 indique : "Ce secret couvre l'ensemble des informations concernant la personne venues la connaissance du professionnel de sant, de tout membre du personnel de ces tablissements ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activits, avec ces tablissements ou organismes."

Le secret mdical porte donc sur les lments parvenus la connaissance du mdecin et les personnes qui l'assistent par le fait ou l'occasion de l'exercice de leur profession. En dehors de ce cadre professionnel, ils sont galement tenus une certaine discrtion.
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Dans quels cas le secret peut-il tre lev ?


En principe, le secret mdical est absolu. Mais, il existe de nombreuses drogations : 1. le droit du malade connatre son tat de sant : de manire gnrale, la jurisprudence tend considrer que le malade a droit la vrit mais qu'il faut la lui apprendre avec mnagement et prcaution si le patient est mineur, le mdecin doit s'efforcer de prvenir les parents ou le reprsentant lgal et d'obtenir leur consentement. Il doit galement tenter de recueillir l'avis du mineur et en tenir compte dans toute la mesure du possible. 2. un nouvelle disposition de la loi du 4 mars 2002 prvoit un assouplissement du secret professionnel : "En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret mdical ne s'oppose pas ce que le famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance dfinie l'article L. 1111-6 reoivent les informations ncessaires destines leur permettre d'apporter un soutien direct celle-ci, sauf opposition de sa part." 3. le secret mdical aprs la mort : Les ayants droit (hritiers) du patient dcd peuvent accder au dossier mdical dans certains cas. 4. le secret mdical en cas de mdecine collgiale 5. les drogations lgales : doivent tre dclars : les naissances les dcs les maladies contagieuses la DDASS les maladies vnriennes les certificats d'internement pour les malades mentaux pathologiques les alcooliques dangereux les incapables majeurs les accidents du travail et les maladies professionnelles : les documents doivent tre remis la victime et aux organismes gestionnaires les pensions militaires et civiles les certificats pour usage illicite de stupfiants les certificats prnuptiaux les certificats de vaccination les certificats de constatation en cas de violence les svices sur des mineurs de moins de 15 ans ou sur une personne qui n'est pas en mesure de se protger en raison de son ge ou de son tat psychique ou physique les crimes qui sont en train ou sur le point d'tre commis pour assurer sa propre dfense devant les tribunaux, le mdecin peut droger au secret mdical. Mais la divulgation doit tre limite ce qui est strictement ncessaire sa dfense

6. Peut-on droger au secret mdical en cas de risque encouru ? Le mdecin peut se trouver confront des situations qui lui posent un cas de conscience, notamment lorsque le malade est dangereux pour autrui : par exemple, trouble de la vue ou risque d'pilepsie pour un conducteur de voiture, ou bien maladie contagieuse non soumise dclaration. Ce problme a t abondamment discut en ce qui concerne le VIH l'gard de la famille du malade qui risque d'tre contamine si le mdecin se tait. La jurisprudence n'a pas tranch. Mais il semble que le secret mdical doit prvaloir : hormis les cas de drogation reconnus, il s'agit de violation du secret mdical sanctionn par l'art. 216-13 du NCP.
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Le secret mdical face au juge


Le tmoignage du mdecin : dans ce cas, le secret mdical s'oppose la recherche de la vrit. Ainsi "chacun est tenu d'apporter son concours la justice en vue de la manifestation de la vrit" (art. 10 du Code civil), sauf s'il justifie d'un motif lgitime on peut considrer que le secret mdical constitue un motif lgitime en consquence, le mdecin doit dfrer la convocation du juge, prter serment, et il peut indiquer qu'il dpose sous rserve des dispositions protgeant le secret mdical et qu'ainsi il ne rvlera pas l'tat de sant de son patient sans l'accord de celui-ci (Cour d'Assises de la Seine, 10 avril 1877, 27 juin 1967...) le tmoignage fourni par un mdecin en violation du secret mdical est cart par la jurisprudence (Cass. crim. 30 avril 1965) Les certificats mdicaux produits en justice : Il en est de mme que pour le tmoignage : le certificat sera rejet s'il a t obtenu en violation du secret mdical. L'expertise judiciaire : L'expert judiciaire est dli de l'obligation au secret dans le cadre de sa mission. Les perquisitions et les saisies : Le juge d'instruction peut faire pocder des perquisitions et des saisies (art. 80 CPP) dans le respect du secret professionnel (art. 96 CPP). Les perquisitions doivent avoir lieu en prsence d'un membre du Conseil de l'Ordre (Cass. crim. 20 janv. 1976). Si le juge a besoin de consulter un dossier mdical, il recourra un expert mdical commis. Il n'est prvu aucune formalit pour les saisies. Mais le mdecin qui remettra un dossier mdical spontanment peut tre poursuivi pour violation du secret mdical, sauf drogations.
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Quelles sont les sanctions en cas de violation du secret mdical ?


La violation du secret mdical peut donner lieu des sanctions pnales ('art. 226-13 du NCP) et professionnelles, des poursuites devant les juridictions administratives ou civiles.
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La personne de confiance
La loi du 4 mars 2002 a institu la personne de confiance : article L. 1111-6. CSP "- Toute personne majeure peut dsigner une personne de confiance qui peut tre un parent, un proche ou le mdecin traitant, et qui sera consulte au cas o elle-mme serait hors d'tat d'exprimer sa volont et de recevoir l'information ncessaire cette fin. Cette dsignation est faite par crit. Elle est rvocable tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses dmarches et assiste aux entretiens mdicaux afin de l'aider dans ses dcisions. Lors de toute hospitalisation dans un tablissement de sant, il est propos au malade de dsigner une personne de confiance dans les conditions prvues l'alina prcdent. Cette dsignation est valable pour la dure de l'hospitalisation, moins que le malade n'en dispose autrement. Les dispositions du prsent article ne s'appliquent pas lorsqu'une mesure de tutelle est ordonne. Toutefois, le juge des tutelles peut, dans cette hypothse, soit confirmer la mission de la personne de confiance antrieurement dsigne, soit rvoquer la dsignation de celle-ci." En outre, suivant l'article L. 1110-4 du CSP, en cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret mdical ne s'oppose pas ce que la personne de confiance reoive les informations ncessaires destines lui permettre d'apporter un soutien direct au malade, sauf opposition de sa part.
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Quels sont les textes applicables?

Le principe de l'information pralable est pos dans les textes suivants : L'article L. 1111-2 du code de sant publique rform par la loi du 4 mars 2002 dispose que chaque personne a le droit d'tre informe sur son tat de sant. Cette information est d'autant plus ncessaire, que l'article L. 1111-4 prcise que "toute personne prend, avec le professionnel de sant et compte tenu des informations et des prconisations qu'il lui fournit, les dcisions concernant sa sant ". Article 16-3, alina 2, du Code Civil qui dispose : "Le consentement de l'intress doit tre recueilli pralablement hors le cas o son tat rend ncessaire une intervention thrapeutique laquelle il n'est pas mme de consentir". Article 35, alina 1er, du dcret du 6/9/95 ( nouveau code de dontologie mdicale) :" Le mdecin doit la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille, une information loyale, claire et approprie sur son tat, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalit du patient dans ses explications et veille sur leur comprhension ". L. 152 - 10 du Code de sant publique en matire d'assistance mdicale la procration. textes internationaux : dclaration d'Helsinki (1964), dclaration de Tokyo (1975), et la Convention europenne des droits de l'homme et de la mdecine (1997) article 1112-1 du Code de sant publique article L 671 - 3 du Code de sant publique relatif au prlvement d'organes sur l'information pralable du donneur. loi du 31 juillet 1991 sur les rgles de communication et de protection de la confidentialit des informations mdicales. loi du 27 juin 1990 relative aux droits et la protection des personnes hospitalises en raison de troubles mentaux. loi du 20 dcembre 1988 sur la recherche biomdicale. Ce principe a galement t consacr par la jurisprudence. Les recommandations de l'ANAES sont disponibles sur le site de l'ANAES
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Quelle est l'tendue de l'information ? Le mdecin doit-il tout dire ?


Suivant larticle L. 1111 - 2 du Code de la sant publique, linformation porte sur : les diffrentes investigations, traitements ou actions de prvention qui sont proposs, leur utilit, leur urgence ventuelle, leurs consquences, les risques frquents ou graves normalement prvisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les consquences prvisibles en cas de refus. Lorsque, postrieurement l'excution des investigations, traitements ou actions de prvention, des risques nouveaux sont identifis, la personne concerne doit en tre informe, sauf

en cas d'impossibilit de la retrouver . - Une information sur ltat de sant, les diffrentes investigations, traitements ou actions de prvention : Attention : un diagnostic mdical trop optimiste peut constituer un manquement au devoir dinformation. Il a ainsi t reproch un mdecin gyncologue davoir donner sa patiente une information trop optimiste en lui faisant miroiter des perspectives damlioration de son tat de sant suite aux interventions quelle venait de subir. (Cour dappel de Metz, 17 avril 2003) Le mdecin doit taire un pronostic fatal. En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret mdical ne s'oppose pas ce que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance reoivent les informations ncessaires destines leur permettre d'apporter un soutien direct celle-ci, sauf opposition du patient (article L 1110-4 alina 6 du Code de la sant publique). - Une information sur les risques frquents ou graves normalement prvisibles des soins proposs et les autre solutions possibles Linformation doit porter sur lutilit, lurgence ventuelle, les consquences et les risques frquents ou graves normalement prvisibles, ce qui impose une explication et un dialogue concis et complet la charge du professionnel de sant sur le rapport avantages/inconvnients. Il doit faire comprendre au patient lintrt et les risques de laction envisage. Il peut tre soulign que la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant ne reprend pas la terminologie des dcisions de justice qui avaient retenu une information sur les risques graves, mme exceptionnels (trs souvent conteste par les mdecins). Elle mentionne une information sur les risques frquents ou graves normalement prvisibles . Conformment lesprit de la loi, les risques normalement prvisibles sentendent, a priori, des risques dont on sait quils peuvent se produire, mme si leur ralisation demeure exceptionnelle. Un arrt de la Cour de cassation (15 juin 2004, n02-12.530) illustre la notion de risques prvisibles : Lors dune intervention chirurgicale du genou, ladministration dun antibiotique avait provoqu chez le patient un choc anaphylactique ayant entran une anoxie crbrale suivie dun coma. Le patient avait gard dimportantes squelles et demand rparation de ce prjudice aux praticiens concerns au motif quil navait pas t inform sur les risques dallergie cet antibiotique. Sa demande a t rejete. En effet, la Cour de cassation a considr que si le risque dallergie lantibiotique administr tait connu des praticiens, sa ralisation tait imprvisible dans le cas du patient, en raison des examens propratoires et pr-anesthsiques pratiqus et de labsence dantcdents allergiques. Les praticiens nont donc pas commis de faute en ninformant pas le patient de ce risque. Cette dcision apporte une prcision importante : le caractre prvisible ou pas de la ralisation du risque sapprcie in concreto, au cas par cas, en fonction de la situation particulire du patient. Le patient doit galement tre inform sur les autres solutions possibles, afin de lui permettre de choisir parmi celles-ci. Les magistrats ont dj jug des mdecins mis en cause en raison dun

dfaut dinformation sur les solutions possibles (Cour de cassation, 3 mars 1998, n430 D), ce qui a eu pour effet dempcher le patient de choisir entre ces solutions. En gnral, les magistrats basent leur apprciation en fonction des risques inhrents chaque solution. Si la solution adopte comportait un risque moindre que les autres, les magistrats en dduisent que le patient aurait fait ce choix et quen consquence il ne peut invoquer un prjudice en raison du dfaut dinformation. Tel tait le cas dune affaire juge par la Cour dAppel dAgen du 24 octobre 2001 (n825) : les parents dun enfant n par voie basse, handicap en raison dune dystocie des paules due son poids, navaient pas t indemniss de leur prjudice en raison du dfaut dinformation, les magistrats ayant jug que lopration tait inluctable par voie basse, le risque opratoire de la csarienne tant plus important que celui de la dystocie des paules. Il sagit dune estimation de probabilit qui reste lapprciation des magistrats au regard du rapport dexpertise mdicale. - Une information sur les frais et remboursement Larticle L. 1111 - 3 du Code de la sant publique prcise : Toute personne a droit, sa demande, une information, dlivre par les tablissements et services de sant publics et privs, sur les frais auxquels elle pourrait tre expose l'occasion d'activits de prvention, de diagnostic et de soins et les conditions de leur prise en charge. Les professionnels de sant d'exercice libral doivent, avant l'excution d'un acte, informer le patient de son cot et des conditions de son remboursement par les rgimes obligatoires d'assurance maladie. - Linformation en cas de transfusion sanguine En cas dadministration dun produit sanguin labile, le patient en est inform par crit. Suite aux contentieux de contamination par transfusion sanguine, le problme stait pos frquemment de ladministration de la preuve par le patient dune transfusion. A cet effet, larticle R 1112-5 du Code de la sant publique prvoit que : Au cours de son sjour hospitalier, le patient auquel a t administr un produit sanguin labile en est inform par crit. L'information est communique, pour les mineurs, aux titulaires de l'autorit parentale, sauf si le mineur a fait connatre l'opposition prvue l'article L. 1111-5 et, pour les incapables, au tuteur. - Linformation en chirurgie esthtique Lobligation dinformation en chirurgie esthtique est encore renforce. Pralablement la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant, lobligation dinformation dans ce domaine mdical tait dj plus svre que dans les autres spcialits. Il a t impos au chirurgien dinformer son patient sur les risques graves de lintervention et sur tous les inconvnients qui pouvaient en rsulter (Cour de cassation, 17 fvrier 1998, n329P) lors dun entretien pralable. Le chirurgien esthticien doit informer son patient sur les difficults de cicatrisation, et la survenance de complications (Cour dappel de Paris, 1er octobre 1998) ; toutes les circonstances lies la cicatrisation dun lifting, sa dure... (Cour dappel de Paris, 2 avril 1999). Au regard de ces risques, dans ce domaine particulier, le chirurgien peut tre amen refuser certaines interventions (Cour dappel de Paris, 13 janvier 1959).

Par ailleurs, une information relative aux tarifs pratiqus par le praticien est obligatoire. En effet, la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant a renforc ce dispositif. En effet, larticle L. 6322-2 du Code de la sant publique prvoit que : Pour toute prestation de chirurgie esthtique, la personne concerne, et, s'il y a lieu, son reprsentant lgal, doivent tre informs par le praticien responsable des conditions de l'intervention, des risques et des ventuelles consquences et complications. Cette information est accompagne de la remise d'un devis dtaill. Un dlai minimum doit tre respect par le praticien entre la remise de ce devis et l'intervention ventuelle. Pendant cette priode, il ne peut tre exig ou obtenu de la personne concerne une contrepartie quelconque ni aucun engagement l'exception des honoraires affrents aux consultations pralables l'intervention. Le principe de lentretien pralable demeure, sans quil soit ncessaire de le rappeler dans la loi. Bien entendu, les autres rgles sur linformation qui simposent lensemble des mdecins sappliquent en matire de chirurgie esthtique. - Linformation du patient en cas de refus de soins Le mdecin doit tout mettre en uvre pour tenter de convaincre votre patient de se faire soigner. La Cour de cassation, le 18 janvier 2000, a jug que le mdecin nest pas tenu de convaincre son patient du danger de lacte mdical quil demande. On nen dduit pas pour autant une mauvaise information. Si le patient persiste, larticle L 1111-4 du Code de la sant publique prvoit que : Le mdecin doit respecter la volont de la personne aprs l'avoir informe des consquences de ses choix. Si la volont de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le mdecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Aucun acte mdical ni aucun traitement ne peut tre pratiqu sans le consentement libre et clair de la personne et ce consentement peut tre retir tout moment. Lorsque la personne est hors d'tat d'exprimer sa volont, aucune intervention ou investigation ne peut tre ralise, sauf urgence ou impossibilit, sans que la personne de confiance prvue l'article L. 1111-6, ou la famille, ou dfaut, un de ses proches ait t consult."
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Un crit est-il obligatoire ?


En principe, non. Ecrire ou ne pas crire ? L'information doit tre "loyale, claire et approprie " (Cour de cassation, 14 octobre 1997, n1564). Elle peut tre approximative. La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant a ajout que l'information est orale (article L 1111-2 Code de la sant publique). Lentretien individuel est obligatoire et la remise dun crit est facultative (hors cas prvus par la loi, cf. infra). La difficult de la forme du consentement se pose pour les traitements, les hospitalisations

et les actes chirurgicaux dune certaine gravit et dune dure longue. Les consultations et petits soins en cabinet ou domicile sont suffisamment consentis par la dlivrance dune ordonnance et lexcution des prescriptions du mdecin qui font prsumer laccord du patient. Dans certains cas dtermins par la loi, un crit est ncessaire : Linterruption volontaire de grossesse Le don du sang humain Le prlvement dorganes Les recherches biomdicales et les exprimentations La rdaction dun crit est galement ncessaire quand le patient sourd ne peut sexprimer oralement ou sil ne matrise pas la langue franaise. * En dehors de ces hypothses, un document crit informatif sign par le patient est lvidence le meilleur moyen de prouver que linformation a bien t dlivre. De multiples formules se sont dveloppes accompagnes par la signature de formulaires de consentement. Toutefois, il ne faut pas tomber dans lcueil qui consisterait privilgier la prconstitution de la preuve de linformation sur la qualit de linformation et lcoute du patient. Ainsi, la prsentation du document au patient et sa signature doivent sintgrer dans un processus psychologique acceptable qui privilgie le dialogue et lcoute. Dans ce cadre, le praticien peut mettre disposition du patient un document prtabli dcrivant les risques encourus et suivi aprs dun dlai de rflexion au terme duquel le patient peut renvoyer le document sign de sa main. Le document peut tre accompagn dune documentation approprie. Il faut faire trs attention que lintervention de lcrit ne remplace pas le dialogue mais laccompagne. * A dfaut dcrit, un faisceau de prsomptions peut prouver linformation donne au patient. Un arrt de la Cour de cassation (4 janvier 2005, n02-11.339,F+P+B) a retenu que le mdecin prouve par tous moyens la dlivrance de linformation permettant au patient dmettre un consentement ou un refus clair quant aux investigations ou soins auxquels il est possible de recourir. Laffaire tait dlicate puisque les parents reprochaient au mdecin ne pas les avoir informs du risque de trisomie couru et de la possibilit deffectuer, pendant la grossesse, une amniocentse. Finalement aucune responsabilit na t retenu lencontre du mdecin. En effet, les juges du fond ont retenu, en sa faveur, toute une srie de prsomptions juges concluantes. Le mdecin peut utiliser les lments suivants, issus notamment du dossier mdical, sans se voir reprocher quil se constitue une preuve lui-mme : avoir longuement parl avec le patient, fix plusieurs rendez-vous avec lui, fait des schmas explicatifs, correspondances sur les risques encourus, mentionner ces lments sur le dossier, demander un dlai de rflexion lintress, ltat psychologique du patient rvlant des risques de lintervention.
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L'information des proches


Les proches doivent-ils tre informs ? Seulement en cas de dignostic grave ou fatal. Larticle 35 du code de dontologie mdicale dispose cet gard : Un pronostic fatal ne doit tre rvl quavec circonspection, mais les proches doivent en tre prvenus, sauf exception ou si le malade a pralablement interdit cette rvlation ou dsign les tiers auxquels elle doit tre faite. Il sagit donc dune obligation impose aux professionnels de sant. Sur la porte juridique de cette disposition, il a dj t jug que : La mconnaissance des dispositions du code de dontologie mdicale peut tre invoque par une partie lappui dune action en dommages-intrts dirige contre un mdecin... (1re chambre civile de la Cour de cassation, 18 mars 1997, Bull n99, p.65). Larticle L. 1111 - 16 du code de la sant publique a ajout une obligation supplmentaire que : Lors de toute hospitalisation dans un tablissement de sant, il est propos au malade de dsigner une personne de confiance dans les conditions prvues lalina prcdent. Ltablissement de sant doit donc prsenter un formulaire de dsignation de la personne de confiance. Si une personne de confiance a t dsigne, celle-ci doit ncessairement tre informe de ltat de sant du malade, des thrapeutiques envisages ainsi que du diagnostic. Quelles sont les sanctions encourues en cas de dfaut dinformation des proches ? Seul le prjudice moral peut tre invoqu. Ainsi, le Conseil National de lOrdre des Mdecins la suite de larticle 35 du code de dontologie mdicale prcise : Lorsque le mdecin juge quil doit taire son malade une vrit alarmante, cet article lui recommande de confier ses inquitudes un membre de la famille (voir note 3), par prudence et par loyaut, en raison de dispositions prendre par lentourage et pour amorcer un ncessaire processus de deuil... Stphanie PORCHY (Lien causal, prjudice rparable et non-respect de la volont du patient, Dalloz, 1998) voque une atteinte aux sentiments dautonomie et de dignit pouvant causer un prjudice extra patrimonial ouvrant droit rparation (de mme de Philippe PIERRE, Mdecine et droit, n35). Et Yvonne LAMBERT FAIVRE (Droit du dommage corporel) le dfaut dinformation pur constitue la faute causale dun prjudice moral spcifique : la perte des chances semble alors le prte-nom assez ambigu donn ce prjudice moral. Cest le droit de savoir et le droit de dcider en connaissance de cause, autrement dit le droit linformation et lexigence du consentement, au cur du dialogue mdecin - patient. Toutefois, les dcisions de justice sont rares qui condamnent des professionnels de sant en raison dun dfaut dinformation au titre de leur prjudice moral (CA Paris, 17 novembre 1983 et 9 fvrier 1984 ; CA Metz 12 septembre 2001 ; CAA Marseille 7 avril 2005 ...). Dernirement, la Cour de cassation par un arrt du 7 dcembre 2004, a rejet une demande dindemnisation au titre de la perte de chance en soulignant que les demandes sont rejetes en labsence de demande au titre du prjudice moral , ce qui laisse supposer que si cette demande avait t prsente par les avocats du demandeur, les magistrats aurait pu y faire droit.

En pratique, le dfaut dinformation des proches accentue le choc du dcs et entrane de ce fait une incomprhension de la situation, do parfois des litiges. Par ailleurs, il induit une imprparation, alors que les proches auraient peut tre souhait, par exemple, se rassembler auprs du malade. Il sensuit un prjudice dimprparation, un choc motionnel et un sentiment de tromperie lgard du corps mdical.
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Dans quels cas un mdecin est-il dispens d'informer ?


Lurgence, limpossibilit et le refus du patient dtre inform : La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant dispose que Seules l'urgence ou l'impossibilit d'informer peuvent len dispenser (le mdecin) . Ainsi, dans un arrt du 26 octobre 2004, la Cour de cassation a retenu limpossibilit pour le mdecin de prvoir les risques engendrs par son intervention. Ds lors, sa responsabilit ne pouvait tre engage au titre du dfaut dinformation. En lespce, le chirurgien avait pratiqu une exrse-biopsie afin de dterminer la nature dune tumeur suppose cancreuse localise dans la gouttire carotidienne. Cette intervention avait rvl quen ralit il sagissait dune tumeur bnigne type de Schwannome, mais elle avait provoqu des lsions nerveuses et le malade reprochait au praticien de ne pas lavoir inform de ce risque. Cette demande a t rejete au motif que lexrse sest impose en urgence pour poser un diagnostic certain, que les trois mdecins consults avaient voqu lexistence dune tumeur cancreuse et que seule lintervention avait permis de dterminer quil sagissait dune tumeur bnigne trs rare dont lexrse mme partielle risque dentraner des squelles nerveuses. Le praticien, qui ne pouvait suspecter la nature exacte de la tumeur, tait donc dans limpossibilit de dlivrer une information claire (Cour de cassation, 26 octobre 2004, n03-15.120). De mme, la volont d'une personne d'tre tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit tre respecte, sauf lorsque des tiers sont exposs un risque de transmission. Mais, le refus du patient dtre inform cde lorsque des tiers sont exposs un risque de transmission. Dans ce cas, le patient doit tre inform, mme sil ne le veut pas, pour le conduire prendre ses responsabilits. On songe bien entendu au risque de transmission du sida, mais le texte est bien plus large et englobe tout risque de transmission. Larticle 35 du code de dontologie mdicale (codifi larticle R. 4127-35 du Code de la sant publique) : Il dispose : Toutefois, dans lintrt du malade et pour des raisons lgitimes que le praticien apprcie en conscience, un malade peut tre tenu dans lignorance dun diagnostic ou dun pronostic grave, sauf dans les cas o laffection dont il est atteint expose les tiers un risque de contamination.

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L'information des mineurs


Linformation des reprsentants lgaux et de lenfant est prvue par larticle L. 1111 - 2 : Toute personne a le droit dtre informe sur son tat de sant...Seule lurgence ou limpossibilit dinformer peuvent len dispenser (le professionnel de sant)...Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionns au prsent article sont exercs, selon les cas, par les titulaires de lautorit parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reoivent linformation prvue par le prsent article, sous rserve des dispositions de larticle L. 1111 - 5. Les intresss ont le droit de recevoir eux mme une information et de participer la prise de dcision les concernant, dune manire adapte soit leur degr de maturit sagissant des mineurs, soit leurs facults de discernement sagissant des majeurs sous tutelle. On en dduit : Un droit dinformation des reprsentants lgaux, sauf urgence ou impossibilit Un droit dinformation des mineurs eux-mmes et de participer la prise de dcision les concernant suivant leur degr de maturit. Dans la pratique, il tait dj frquent que les professionnels de sant donnent une information adapte leur maturit aux mineurs. La participation du mineur la prise de dcision amliore le processus mdical et participe dune meilleure relation avec le professionnel de sant. Il est recommand aux professionnels dappliquer largement ces nouvelles dispositions prvues par la loi du 4 mars 2002. Larticle L. 1111 - 5 du code de la sant publique a instaur une innovation par rapport au droit antrieur : le droit dopposer le secret mdical ses parents. Lenfant peut sopposer expressment la consultation des titulaires de lautorit parentale afin de garder le secret sur son tat de sant. Dans ce cas, Le mdecin peut se dispenser d'obtenir le consentement des titulaires de l'autorit parentale sur les dcisions mdicales prendre lorsque le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la sant d'une personne mineure. Toutefois, le mdecin doit dans un premier temps s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur cette consultation. Dans le cas o le mineur maintient son opposition, le mdecin peut mettre en oeuvre le traitement ou l'intervention. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d'une personne majeure de son choix. Le mdecin fait mention crite de cette opposition. Cette circonspection lgard des titulaires de lautorit parentale se comprend en cas de difficults familiales (inceste...), ou de problmes de toxicomanie par exemple. On veut inciter les mineurs se confier aux praticiens et recourir au systme de sant, dans un contexte de secret professionnel et de protection son gard, plutt que de le laisser sisoler. Il sagit de mesures protectrices du mineur travers le secret mdical.
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L'information du patient atteint du VIH


Le professionnel de sant doit-il ncessairement annoncer au patient son infection ? Larticle L 1111-2 du code de la sant publique prvoit que seules lurgence ou limpossibilit dinformer justifient que le professionnel se taise. Selon ce mme article (alina 5), lorsque des tiers sont exposs un risque de transmission, comme le VIH, la volont d'une personne d'tre tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic ne doit pas tre respecte. Il sagit de protger le non malade qui risque dtre contamin et de limiter lextension de la maladie. Dans ce cas, le patient doit tre inform sur son tat de sant, mme sil ne le veut pas, pour le conduire prendre ses responsabilits. Il existe une autre drogation linformation du patient : lalina 2 de larticle 35 du code de dontologie mdicale qui dispose : Toutefois, dans lintrt du malade et pour des raisons lgitimes que le praticien apprcie en conscience, un malade peut tre tenu dans lignorance dun diagnostic ou dun pronostic grave, sauf dans les cas o laffection dont il est atteint expose les tiers un risque de contamination. Cette drogation ne sapplique pas non plus au VIH, compte tenu du risque de transmission. Le diagnostic ou pronostic grave doit bien entendu tre rvl au patient avec circonspection. Rappelons que linformation doit tre orale et que lentretien individuel est devenu obligatoire depuis la loi du 4 mars 2002 (une documentation crite complmentaire tant possible). Quelle est ltendue de lobligation dinformation ? Comme vu supra, dans le cas du VIH, le praticien est soumis des rgles spcifiques sur linformation concernant ltat de sant du patient en raison du risque de transmission dun tiers. Il doit lui fournir une information sur son tat de sant et les consquences de celui-ci, sauf urgence ou impossibilit. A titre dexemple, il doit lui prciser les prcautions prendre afin dviter une transmission. Sagissant du traitement envisag, selon les termes de la loi du 4 mars 2002, linformation doit porter sur lutilit, lurgence ventuelle, les consquences et les risques frquents ou graves normalement prvisibles, ce qui induit une explication et un dialogue concis et complet la charge du professionnel de sant sur le rapport avantages/inconvnients. Il doit faire comprendre au patient lintrt et les risques de laction envisage. Le patient doit galement tre inform sur les autres solutions possibles, afin de lui permettre de choisir parmi celles-ci. Par ailleurs, la loi du 4 mars 2002 a prcis que la fin du traitement nimplique pas la fin du devoir dinformation, qui subsiste, mme si le mdecin et son patient ne sont plus en contact. Si des risques nouveaux sont identifis, le mdecin doit tenter den informer ses patients.
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Quelques exemples de jurisprudence


* Lobjet de linformation : en cas de refus de soins, le mdecin doit informer le patient des risques encourus par son refus (Cour de cassation, 1re civ, 15 nov. 2005, n04-18.180). Un patient prsentant une lipomatose pelvienne avait subi une antroplastie dagrandissement avec rimplantation utro-vsicale. Souffrant de diffrents troubles aprs lintervention, il avait recherch la responsabilit du mdecin urologue. La question tait pose de lalternative thrapeutique. En effet, les experts ont estim quil aurait t prfrable de maintenir un traitement par corticothrapie pendant plusieurs mois en associant une nphrostomie et la pose dune sonde vsicale. Cette alternative avait bien t propose au patient qui avait refus la pose dune sonde, ce qui tait consign dans un commentaire rdig par le praticien. Ce dernier avait donc opt pour une antroplastie. Les juges du fond ont jug que le refus du patient tait lorigine de son prjudice. Le patient a saisi la cour de cassation en invoquant quil navait pas t inform des risques graves encourus en cas de refus du traitement prconis et de recours une antroplastie. En consquence, son refus ntait pas clair. La Cour de cassation a fait droit sa demande et elle a rappel que lopposition aux soins de la part du patient ne peut librer le praticien de sa responsabilit qu la condition que ce refus ait t clair. Cet arrt est conforme au code de dontologie mdicale et la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades : - Larticle 36 du code de dontologie mdicale dispose que lorsque le malade, en tat dexprimer sa volont, refuse les investigations ou le traitement proposs, le mdecin doit respecter ce refus aprs avoir inform le malade de ses consquences ... - Larticle 1111-4 de la loi prcise : Le mdecin doit respecter la volont de la personne aprs l'avoir informe des consquences de ses choix. Si la volont de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le mdecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables... En pratique, le mdecin doit donc informer le patient de sa situation et des consquences de son refus. Il doit galement tenter de le convaincre de se faire soigner. Il faut essayer de multiplier les entretiens. Si le patient persiste refuser les soins, le mdecin doit s'incliner devant la volont du malade. Il est recommand aux praticiens de se montrer alors trs vigilant et si possible de se prconstituer

une preuve de ce que linformation a bien t donne. * Ltendue de linformation entre mdecins (Cour de cassation, 1re civ, 29 nov 2005, n 0413.805) : Un gyncologue assurait le suivi mdical dune patiente depuis plusieurs annes, lui prescrivant rgulirement des examens radiologiques aux fins de dpistage dun ventuel cancer du sein. La patiente a t atteinte dun cancer. Elle a mis en cause le gyncologue en invoquant un retard de diagnostic de deux ans. Celui-ci sest retourn contre le radiologue ayant effectu les mammographies au motif quil navait pas mentionn dans le compte-rendu quil lui avait adress lensemble des informations fournies par la mammographie et permettant le diagnostic du cancer. La Cour dappel a retenu la seule responsabilit du gyncologue. Par contre, la Cour de cassation a cass larrt seulement en ce quil a mis hors de cause le radiologue en jugeant quil incombe au mdecin ayant ralis un acte mdical, la demande dun confrre, dinformer ce dernier par crit de ses constatations, conclusions ventuelles et prescriptions. Il en ressort que lorsque plusieurs mdecins collaborent lexamen dun malade, ils doivent se transmettre les informations au complet. * Sur les consquences du dfaut dinformation (Cour de cassation, 1re civ, 13 dec 2005, n 0414.179) : Un patient a subi une urtrotomie, puis une urtroplastie. la suite dun lchage des sutures, il a d subir dautres interventions. Il a invoqu labsence dinformation sur les risques raliss pour engager la responsabilit du mdecin. La Cour de cassation a jug quaucune faute ne pouvait tre reproche, ltat du patient tant au final plus satisfaisant quauparavant. En consquence, le patient ne pouvait pas invoquer un prjudice conscutif un dfaut dinformation. On peut retenir que le dfaut dinformation sur les risques raliss nengage pas la responsabilit du mdecin en labsence de prjudice caus au patient. Ce qui rejoint un adage souvent appliqu en droit franais : pas dintrt, pas daction .
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Quelles sont les responsabilits encourues ?


Le dfaut dinformation et de consentement clair constitue une faute du professionnel de sant. Ds lors que le professionnel ne peut pas rapporter la preuve que linformation a t fournie dans les conditions dtermines par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et

la qualit du systme de sant, sa responsabilit peut tre mise en cause au plan disciplinaire ou judiciaire. La question du prjudice indemnisable : Il est incontestable que le dfaut d'information n'est pas l'origine du prjudice corporel. Les juridictions civiles et administratives indemnisent donc non pas les consquences dommageables dune intervention non fautive, mais une perte de chance de se soustraire la ralisation dun risque. La jurisprudence a prcis que le patient pour obtenir rparation doit tablir que s'il avait t dment inform, il aurait fait un choix diffrent. On distingue donc selon que lacte mdical est inluctable ou non. En outre, les juges procdent un rapprochement entre, dune part, les risques inhrents lintervention et, dautre part, les risques encourus en cas de renonciation celle-ci, et fixent ainsi la fraction rparable des diffrents chefs de prjudice (Conseil dEtat, 19 mai 2004) La rparation peut tre totale ou correspondre une fraction des diffrents dommages subis par le patient. La Cour de cassation a par un arrt du 18 juillet 2000, prcis que mme si le patient na pas droit rparation, le praticien est tenu son obligation dinformation. Le prjudice moral peut aussi tre pris en compte. Stphanie PORCHY (Lien causal, prjudice rparable et non-respect de la volont du patient, Dalloz, 1998) voque une atteinte aux sentiments dautonomie et de dignit pouvant causer un prjudice extra patrimonial ouvrant droit rparation (de mme de Philippe PIERRE, Mdecine et droit, n35). Et Yvonne LAMBERT FAIVRE (Droit du dommage corporel) le dfaut dinformation pur constitue la faute causale dun prjudice moral spcifique : la perte des chances semble alors le prte-nom assez ambigu donn ce prjudice moral. Cest le droit de savoir et le droit de dcider en connaissance de cause, autrement dit le droit linformation et lexigence du consentement, au cur du dialogue mdecin - patient. Toutefois, les dcisions de justice sont rares qui condamnent des professionnels de sant en raison dun dfaut dinformation au titre de leur prjudice moral (CA Paris, 17 novembre 1983 et 9 fvrier 1984 ; CA Metz 12 septembre 2001 ; CAA Marseille 7 avril 2005 ...). Dernirement, la Cour de cassation par un arrt du 7 dcembre 2004, a rejet une demande dindemnisation au titre de la perte de chance en soulignant que les demandes sont rejetes en labsence de demande au titre du prjudice moral , ce qui laisse supposer que si cette demande avait t prsente par les avocats du demandeur, les magistrats aurait pu y faire droit.
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Avez-vous le droit de choisir votre traitement ?


Non ; c'est le mdecin qui dcide du traitement appropri. Il s'agit de la libert thrapeutique du mdecin ; il est libre de choisir parmi plusieurs traitements celui qui lui semble le plus appropri, sauf dangerosit connue dudit traitement.

Il peut toutefois tenir compte de votre dsir mais il n'est pas tenu de le suivre.

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L'accs au service public hospitalier


vous avez accs au service public hospitalier quelque soit votre situation financire, votre nationalit, votre ge, votre tat de sant ..., y compris si vous ne bnficiez pas de la scurit sociale. un hpital public ne peut vous refuser des soins pour des motifs tenant votre situation administrative ou personnelle.
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Le consentement du mineur
Le principe des soins aux mineurs : rgles juridiques et textes de rfrence Ce thme est au cur de deux rformes, la loi du 4 mars 2002 n 2002 - 305 relative l'autorit parentale et la loi du 4 mars 2002 n 2002 - 303 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant. Constatant que les volutions sociales rendaient indispensables de ne plus organiser les rgles de l'autorit parentale partir du seul modle de la famille lgitime et unie, la nouvelle loi sur l'autorit parentale eut pour objet de mettre en place un droit commun de l'autorit parentale indpendant du statut des parents et favorisant la coparentalit aprs la sparation. En droit de la sant, c'est la responsabilit et l'autonomie des mineurs qui a t privilgie selon la maturit ou l'aptitude de l'enfant (ce qui est galement contenu dans la loi sur l'autorit parentale). Le but est d'associer l'enfant aux dcisions et d'obtenir ainsi une meilleure comprhension des thrapies et observance des prescriptions ; mais aussi, de le protger d'ventuels abus contraires son intrt, dans un contexte familial difficile. " La participation du mineur aux dcisions relatives sa sant : L'information et le consentement des reprsentants lgaux et de l'enfant sont prvus l'article L. 1111 - 2 du CSP : " Toute personne a le droit d'tre informe sur son tat de sant... Seule l'urgence ou l'impossibilit d'informer peuvent l'en dispenser (le professionnel de

sant). La volont d'une personne d'tre tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit tre respecte, sauf lorsque des tiers sont exposs un risque de transmission... Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionns au prsent article sont exercs, selon les cas, par les titulaires de l'autorit parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reoivent l'information prvue par le prsent article, sous rserve des dispositions de l'article L. 1111 - 5. Les intresss ont le droit de recevoir eux mme une information et de participer la prise de dcision les concernant, d'une manire adapte soit leur degr de maturit s'agissant des mineurs, soit leurs facults de discernement s'agissant des majeurs sous tutelle." Aussi, l'article L 1111-4 du CSP prcise: "Toute personne prend, avec le professionnel de sant et compte tenu des informations et des prconisations qu'il lui fournit, les dcisions concernant sa sant... Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit tre systmatiquement recherch s'il est apte exprimer sa volont et participer la dcision. Dans le cas o le refus d'un traitement par la personne titulaire de l'autorit parentale ou par le tuteur risque d'entraner des consquences graves pour la sant du mineur ou du majeur sous tutelle, le mdecin dlivre les soins indispensables." On en dduit : " Un droit l'information des mineurs eux-mmes et de participer la prise de dcision les concernant suivant leur degr de maturit. " Si le mineur est apte exprimer sa volont et participer la dcision : c'est le consentement du mineur qui est recherch. C'est lui qui dcide. Sinon le texte n'aurait aucun sens. Il existait dj deux situations dans lesquelles le mineur qui demande le secret vis-vis de ses parents, peut recevoir des soins sans leur consentement. Il s'agit de l'IVG et de la contraception (loi n 2001 - 588 du 4 juillet 2001). Le texte ne prcise pas si c'est exclusif du consentement des parents. Mais, des volonts divergentes ne pouvant aboutir une dcision, il faut comprendre que la volont du mineur apte prvaut. " Si le mineur n'est pas apte exprimer sa volont et participer la dcision : c'est le consentement des parents qui est recherch. Les textes prvoient le cas du patient mineur dont les liens de famille sont rompus et qui bnficient titre personnel du remboursement des prestations en nature de l'assurance maladie et de la Couverture Maladie Universelle (CMU) : dans ce cas, le seul consentement du mineur aux soins est requis. les droits du patient mineur " apte " consentir aux soins : " L'aptitude consentir aux soins et participer la dcision : Dans la mesure o la loi ne fixe pas d'ge partir duquel le mineur doit tre inform ni partir duquel son consentement doit tre recherch, il appartient au mdecin d'apprcier au cas par cas l'ge et le degr de maturit du mineur afin d'une part d'adapter l'information dlivre (en utilisant un vocabulaire et une notion de temps adapts, des schmas clairs explicatifs...), et d'autre part d'obtenir son consentement. Un mineur de 8 ans ne va pas comprendre la situation comme un mineur de 16 ans, tout comme deux mineurs du mme ge peuvent comprendre les mmes informations d'une manire compltement diffrente en fonction du degr de maturit variable et propre chacun ou du contexte social et familial. " Le droit d'opposer le secret mdical aux titulaires de l'autorit parentale : L'article L. 1111 - 5 du code de la sant publique (issu de la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades) a prvu une innovation qui a t remarque en droit de la sant des mineurs : le droit d'opposer le secret mdical ses parents.

Ainsi en dispose-t-il : " Par drogation l'article 371-2 du code civil, le mdecin peut se dispenser d'obtenir le consentement du ou des titulaires de l'autorit parentale sur les dcisions mdicales prendre lorsque le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la sant d'une personne mineure, dans le cas o cette dernire s'oppose expressment la consultation du ou des titulaires de l'autorit parentale afin de garder le secret sur son tat de sant. Toutefois, le mdecin doit dans un premier temps s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur cette consultation. Dans le cas o le mineur maintient son opposition, le mdecin peut mettre en oeuvre le traitement ou l'intervention. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d'une personne majeure de son choix. " Le patient mineur peut donc s'opposer expressment la consultation des titulaires de l'autorit parentale afin de garder le secret sur son tat de sant. Dans ce cas, le mdecin peut se dispenser d'obtenir le consentement des titulaires de l'autorit parentale sur les dcisions mdicales prendre lorsque le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la sant d'une personne mineure. Cette possibilit est donc exclue en cas de mdecine dite de " confort ", comme la chirurgie esthtique. - En cas de secret oppos par le mineur, le mdecin doit dans un premier temps s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur cette consultation. Dans le cas o le mineur maintient son opposition, le mdecin peut mettre en oeuvre le traitement ou l'intervention. - Le mineur se fait alors accompagner d'une personne majeure de son choix. Le rle de cette personne n'est pas dtermin par la loi. On suppose qu'elle se cantonne une assistance du mineur, son information mdicale n'tant pas prvue. Les vrifications quant son ge peuvent compliquer la situation Le mdecin fait mention crite, dans le dossier mdical, de l'opposition du mineur informer ses parents. Cette circonspection l'gard des titulaires de l'autorit parentale se comprend en cas de difficults familiales, ou de problmes de toxicomanie par exemple. On veut inciter les mineurs se confier aux praticiens et recourir au systme de sant, dans un contexte de secret professionnel et de protection son gard, plutt que de le laisser s'isoler. Il s'agit de mesures protectrices du mineur travers le secret mdical. Les droits des titulaires de l'autorit parentale : " Dfinition de l'autorit parentale : L'article L 371 - 1 issu de la loi du 4 mars 2002 dfinit l'autorit parentale comme un ensemble de droits et de devoirs ayant pour finalit l'intrt de l'enfant. Elle appartient aux pre et mre jusqu' la majorit ou l'mancipation de l'enfant pour le protger dans sa scurit, sa sant sa moralit, pour assurer son ducation et permettre son dveloppement, dans le respect d sa personne. L'autorit parentale est, notamment, un ensemble de " devoirs " , ce qui oblige ses titulaires prendre les mesures ncessaires. Leur abstention serait fautive, notamment s'il en rsultait un dommage pour l'enfant. Dans les cas les plus graves, cela peut constituer une infraction pnale, par exemple une non-assistance personne en danger dfinie par l'article 223-6 du Code pnal. Il existe une infraction spcifique rprimant la privation d'aliments ou de soins sur mineur de 15 ans par les titulaires de l'autorit parentale. Ainsi, l'article 227-15 du Code pnal prvoit que " Le fait, par un ascendant ou toute autre personne exerant son gard l'autorit parentale ou ayant autorit sur un mineur de quinze ans, de priver celui-ci d'aliments ou de soins au point de compromettre sa sant est puni de sept ans d'emprisonnement et de 100 000 d'amende ". " Application du principe de l'autorit parentale dans le domaine de la sant :

Le corollaire de l'autorit parentale est l'incapacit juridique du mineur. L'incapacit du mineur est d'abord civique : il n'est ni lecteur ni ligible. Au plan civil, l'incapacit du mineur est une incapacit de protection : elle a t institue dans son intrt exclusif afin d'viter que l'enfant soit tenu par des engagements qu'il aurait pris sans le discernement ncessaire. Dans les actes juridiques, selon l'article 389-3 du code civil, c'est l'administrateur lgal (les parents ou le tuteur) qui reprsente le mineur dans tous les actes civils sauf quand la loi ou l'usage autorise le mineur agir par lui-mme. Dans le domaine de la sant, la responsabilit est partage entre le mineur et les parents en fonction de l'aptitude de ce dernier. Il sera galement constat que l'enfant des droits plus tendus dans le domaine mdical afin de le protger le cas chant de son entourage. " Sparation et divorce des parents : L'article 373 - 2 actuel du code civil prvoit que la sparation des parents est sans incidence sur les rgles de dvolution de l'exercice de l'autorit parentale. Ainsi, si avant la sparation, l'exercice de l'autorit parentale tait conjoint, il demeure conjoint ; l'inverse, s'il tait exclusif, il demeure exclusif. Il s'agit de la sparation au sens large, aussi bien pour les enfants naturels que pour les enfants lgitimes. Les enfants de divorcs ne reprsentent que la moiti des enfants vivant spars de leurs parents. Chacun des pre et mre doit maintenir des relations personnelles avec l'enfant et respecter les liens de celui-ci avec l'autre parent. Suivant l'article 373 - 2 - 1 susvis, si l'intrt de l'enfant le commande, le juge peut confier l'exercice de l'autorit parentale l'un des deux parents. L'exercice du droit de visite et d'hbergement ne peut tre refus l'autre parent que pour des motifs graves. Ce parent conserve le droit et le devoir de surveiller l'entretien l'ducation de l'enfant. Il doit tre inform des choix importants relatifs la vie de ce dernier. " La prsomption lgale prvue par l'article 372-2 du code civil : Le code civil rgle la question de la collgialit l'gard des tiers. L'article 372 - 2 pose une prsomption selon laquelle " A l'gard des tiers de bonne foi, chacun des parents est rput agir avec l'accord de l'autre, quand il fait seul un acte usuel de l'autorit parentale relativement la personne de l'enfant ". Cette prsomption lgale a pour but de faciliter la vie quotidienne de la famille en vitant que la conception collgiale de l'autorit parentale paralyse les dcisions prendre. La jurisprudence considre que cette prsomption s'applique pour une intervention mdicale bnigne (par exemple une circoncision mdicalement ncessaire : TGI Paris 6 nov 1973 : Gaz Pal 1974 1 299 note Barbier) : le consentement d'un seul parent suffit. Dans les autres cas, le consentement des deux parents est requis. " Les autres que les parents : Quand un des parents a un nouveau compagnon, voire conjoint, celui-ci n'a aucun droit (ni devoir) l'gard de l'enfant. Or, c'est parfois ce " beau-parent " qui conduit l'enfant chez le pdiatre ou l'hpital, et laquelle on va s'adresser pour prendre les dcisions. Dans ce cas, il faut contacter le parent afin qu'il joue son rle. La difficult est la mme quand ce sont les grands-parents qui conduisent leurs petitsenfants chez le mdecin : seuls les parents peuvent prendre les dcisions. La situation est diffrente quand ce sont des moniteurs de colonie de vacances qui amnent l'enfant l'hpital ; ils disposent en gnral d'une " autorisation d'oprer " signe par les parents qui permet, avant qu'ils ne puissent tre contacts, de dlivrer les soins ncessaires. Dans tous les cas, l'urgence doit primer, et la priorit sera donne aux soins conservatoires, toujours dans l'intrt de l'enfant. Le cas du majeur protg :

Il existe plusieurs modes de protection des majeurs : la sauvegarde de justice, la curatelle et la tutelle. - S'il s'agit d'une sauvegarde de justice ou d'une curatelle, il n'existe aucune disposition spcifique. Ainsi la personne protge exerce personnellement ses droits. Le curateur ne pourra recevoir du mdecin des informations sur l'tat de sant de la personne que si celle-ci l'y autorise. La personne protge doit personnellement consentir l'acte mdical envisag. - En cas de tutelle, l'accord du majeur (s'il en est capable) doit tre recherch comme pour le mineur. Le mdecin doit toujours rechercher s'il est apte exprimer sa volont et participer la dcision mdicale. Le seul consentement du tuteur doit demeurer exceptionnel et n'tre envisag que lorsque la personne protge se trouve dans l'impossibilit d'exprimer sa volont. S'il y a conflit entre la personne protge et son tuteur, il faut saisir le juge des tutelles. La loi n 2007-308 du 5 mars 2007 portant rforme de la protection juridique des majeurs a rcemment modifi le rgime applicable. Ce texte est entr en vigueur le 1er septembre 2009. Cet article dispose que : " La personne charge de la protection du majeur peut prendre l'gard de celui-ci les mesures de protection strictement ncessaires pour mettre fin au danger que, du fait de son comportement, l'intress ferait courir lui-mme. Elle en informe sans dlai le juge ou le conseil de famille s'il a t constitu. Toutefois, sauf urgence, la personne charge de la protection du majeur ne peut, sans l'autorisation du juge ou du conseil de famille s'il a t constitu, prendre une dcision ayant pour effet de porter gravement atteinte l'intgrit corporelle de la personne protge ou l'intimit de sa vie prive ". Depuis le 1er septembre 2009, l'accord du juge des tutelles (ou du conseil de famille s'il existe) doit donc tre systmatiquement obtenu ds lors que l'acte envisag est de nature " porter gravement atteinte l'intgrit corporelle de l'intress ". Deux points soulvent discussion : d'une part, le mdecin doit apprcier le caractre de gravit pour dterminer si l'intervention du juge s'impose. D'autre part, cette intervention du juge n'est pas prvue par le code de sant publique qui n'a pas t mis jour suite l'entre en vigueur de la loi du 5 mars 2007. Malgr cette absence d'harmonisation lgale, si les critres de gravit sont runis, le mdecin ou l'tablissement de sant devra s'assurer que le juge a autoris l'acte mdical.
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Carine DIEBOLT - "

DIRECTION GENERALE DE LA SANTE Sous-direction de la sant et de la socit Bureau de la sant mentale

Groupe de travail relatif lvolution des mtiers en sant mentale : Recommandations relatives aux modalits de prise en charge de la souffrance psychique jusquau trouble mental caractris
Rapport prsent au comit consultatif de sant mentale du 11 avril 2002
Educateurs spcialiss et autres travailleurs sociaux
- prvention

Les interventions caractre socio-ducatif proposes par les travailleurs sociaux du champ mdico-social, social ou socio-ducatif permettent de prendre soin de la personne en souffrance psychique.

- prise en charge de la souffrance psychique invalidante :

Sagissant des ducateurs spcialiss A la limite de la prvention et dune prise en charge prcoce des troubles mentaux, des ducateurs spcialiss assurent, dans le cadre de leurs institutions, des prises en charge psycho-pdagogiques.

Sagissant des ducateurs spcialiss exerant en secteur de psychiatrie Lors de situations de souffrance psychique complexes et/ou touchant des publics cibles caractriss par un faible accs aux soins spcialiss pour troubles mentaux (adolescents ; personnes en exclusion sociale ; personnes ges; personnes dtenues...), et compte-tenu de leur exprience particulire dans le domaine ducatif, lintervention directe des ducateurs spcialiss de secteur psychiatrique, en lien avec les professionnels mdico-sociaux non spcialiss, est importante au regard de la double ncessit de laccs et de la continuit des soins spcialiss. Ces interventions doivent figurer au protocole de fonctionnement et dorganisation des procdures de soins du secteur.

- accs aux soins spcialiss :

Pour certaines personnes suivies en institution sociale ou mdico-sociale, lintervention du travailleur social sera essentielle pour amorcer et accompagner la dmarche de soin. Ce travail

daccompagnement doit dans ce cas pouvoir tre soutenu et relay par les professionnels spcialiss, voire le mdecin gnraliste.

- soins des troubles mentaux :

Sagissant des ducateurs spcialiss exerant en secteur de psychiatrie : Les membres du groupe soulignent leur rle au sein de lquipe pluriprofessionnelle, rappelant quils concourent lducation denfants ou au soutien dadultes prsentant des dficiences psychiques. Ils aident les personnes en difficult restaurer ou prserver leur autonomie. Forms penser la personne dans sa totalit et dans son environnement, ils disposent doutils de mdiation pour tayer la relation et situer leur action dans le cadre de partenariats. Ces professionnels occupent une place reconnue en psychiatrie, auprs denfants, dadolescents et dadultes et contribuent favoriser les complmentarits ncessaires entre le champ sanitaire et le champ mdico-social. Leurs modalits dintervention diffrent en pdo-psychiatrie et en psychiatrie adulte : - dans les secteurs de pdo-psychiatrie, les ducateurs spcialiss participent aux actions soignantes en privilgiant labord ducatif , - dans les secteurs de psychiatrie gnrale, la fonction des ducateurs spcialiss conjugue la fois lapproche socio-ducative et celle de la rinsertion des adultes en difficult du fait de leur fonction dinterface importante avec le mdico-social. De par leur double culture, sanitaire et sociale, les ducateurs spcialiss sont particulirement comptents pour assurer, en binmes avec les soignants, des interventions de crise notamment lorsquelles concernent les adolescents. Ils peuvent galement assumer une fonction de rfrent du suivi global mdico-psychologique au long cours en lien avec les professionnels infirmiers, pour certains patients. Concernant lhospitalisation en psychiatrie, et plus particulirement en pdo-psychiatrie, le groupe constate la difficult dfinir un mode dintervention spcifique ces professionnels et la tendance une faible intgration dducateurs spcialiss dans les quipes intra-hospitalires. Cette situation semble essentiellement due la diminution de la dure de lhospitalisation et lintensification du soin mdical pendant cette priode de prise en charge. Cest lorganisation de lquipe pluriprofessionnelle qui doit cependant permettre, pendant toute priode dhospitalisation et quelle que soit sa dure, cette synergie, chaque professionnel gardant sa spcificit. Il importe donc que le mdecin, responsable de lorganisation des soins et animateur de lquipe pluriprofessionnelle sassure que subsiste la particularit des travailleurs sociaux dans le suivi intra-hospitalier des patients. Sagissant des travailleurs sociaux exerant dans des institutions mdico-sociales ou sociales Il est essentiel de renforcer la comptence des quipes pluridisciplinaires des institutions mdicosociales et celle des travailleurs sociaux relevant dinstitutions sociales (CHRS, dispositif dhbergement), dans laccompagnement psycho-social de ces personnes, dans le cadre : - de co-prises en charge avec les professionnels spcialiss, notamment lors du suivi de personnes souffrant de troubles de la personnalit, et/ou dadolescents et jeunes adultes border line ;

- dun suivi au long cours de (r)adaptation et (r)insertion sociale de malades atteintes dune pathologie psychiatrique grave et durable, en complmentarit dune prise en charge sanitaire assure par le dispositif de soins spcialiss (psychiatres et psychologues libraux, quipes de secteurs R49 Favoriser un travail spcifique du champ social et mdico-social sur les comptences mobiliser dans le cadre du suivi de personnes en souffrance psychique ou atteintes de troubles mentaux avrs. (cf. saisine du Conseil suprieur du travail social par Mme Guigou, ministre de lemploi et de la solidarit, pour une rflexion sur les mtiers du champ social dans le domaine de la sant mentale). R50 Inciter la cration de normes ou rfrentiels de pratiques en matire de mdico-social pour les adultes, linstar de ceux existant pour le mdico-social pour enfants. R51 Organiser dans le cadre de la formation continue, des sessions permettant de dvelopper les pratiques psycho-pdagogiques concernant laccompagnement des personnes en souffrance psychique invalidante. R52 Dvelopper dans le cadre de la formation continue, des formations conjointes de travailleurs sociaux et de personnels infirmiers de secteur de psychiatrie permettant une transversalit dans les prises en charge et une meilleure intrication entre le travail du secteur de psychiatrie et les institutions mdico-sociales dans le suivi des patients caractriss par un trouble de la personnalit et dans le suivi au long cours de personnes souffrant de troubles psychiatriques graves et durables. R53 Adapter, dans le cadre de la formation continue des travailleurs sociaux exerant en secteur de psychiatrie, la formation des personnels ducateurs intervenant dans le champ de la psychiatrie au regard des volutions de cette prise en charge : mergence de nouvelles demandes (adolescents ; personnes ges en maison de retraite...) ; diversification des missions (psychiatrie de liaison, intersectorialit , travail en rseau, intervention dans la communaut au plus prs des lieux dexclusion) ; enjeux thiques croissants (conditions dhospitalisation sans consentement concilier avec louverture des services). Dernire mise jour : Dr Jean-Michel Thurin