CAPITULO 6

INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA. ESTRATEGIAS DE INVESTIGACION

Dr. Jorge Alarcn V. Dra. Julia Piscoya S. Objetivo: Exponer el procedimiento de la investigacin epidemiolgica, los principios ticos en la investigacin epidemiolgica y las estrategias de investigacin. Explicar los criterios para clasificar los diseos epidemiolgicos. Caracterizar la descripcin epidemiolgica y las particularidades de los estudios ecolgicos. LA INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA El mtodo epidemiolgico es el conjunto de principios y tcnicas para estudiar los problemas que plantea la epidemiologa, guiados por el enfoque que adopte el investigador. En realidad se trata de un caso particular de aplicacin del mtodo cientfico, y por ese motivo la investigacin epidemiolgica sigue el mismo proceso de toda investigacin cientfica. La investigacin epidemiolgica, al igual que la investigacin cientfica en general, se inicia con el planteamiento del problema, es decir, con la definicin o delimitacin de lo que se va a estudiar. La delimitacin del problema, es uno de los puntos cruciales de la investigacin, y por ello debe prestrsele una especial atencin. Un problema es una dificultad existente acerca de un aspecto determinado de la realidad. Esta dificultad puede consistir en el desconocimiento de hechos o en la explicacin de ciertos hechos, o mejor dicho, en la bsqueda de explicaciones a hechos importantes. La importancia de los hechos en epidemiologa obedece a las siguientes razones: 1. 2. 3. 4. 5. Es una patologa que afecta a muchas personas Es una patologa inexistente en la regin Es una patologa de carcter grave Es un factor de riesgo para la salud cuyos efectos an no se conocen. Es una conducta, social, laboral, personal que expone al individuo frente a determinados riesgos 6. Es una porcin de la realidad particularmente compleja para la cual hay que establecer medidas de prevencin o control.

LOS PRINCIPIOS TICOS EN LA INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA Existe abundante literatura acerca de los principios ticos en la investigacin cientfica que debera consultarse antes de iniciar un estudio con sujetos humanos. En el caso de la epidemiologa hay una extensa y documentada discusin en el Informe de la XXV Conferencia del CIOMS1 de 19902 dedicada a discutir los problemas ticos que se derivan de la prctica y la investigacin epidemiolgicas, pero adems proporciona recomendaciones internacionales para conducir investigaciones epidemiolgicas ticamente apropiadas. En resumen, lo que se dijo en esta conferencia, ratificada en posteriores reuniones, es que el epidemilogo, al igual que otro cientfico, al conducir investigaciones debe respetar los cuatro principios elementales de tica, que bien pueden resumirse en tres: 1) Respeto de las personas, es decir, reconocer a las personas como agentes autnomos cuya eleccin debe ser respetada, 2) Beneficencia y no maleficencia, principios ticos complementarios que obligan al investigador a garantizar el mximo beneficio y el mnimo riesgo a los sujetos; es decir, hacer el bien y evitar el dao, y 3) Justicia, que implica que los sujetos deben recibir el mismo trato, con igualdad de oportunidades y equidad. Estos principios que tiene plena aplicacin en los estudios clnicos, tienen algunas particularidades en el caso de los estudios epidemiolgicos, donde adems de respetar los derechos del individuo hay que considerar los derechos de la poblacin a la que pertenecen estos individuos. Esto ha dado lugar, a que en las recomendaciones del CIOMS se hable de dos tipos de tica: La micro-tica y la macro-tica, para sealar que hay una tica aplicable a los individuos y otra aplicable a las comunidades, que en principio no deberan estar en conflicto, y que significa: A nivel de los individuos (micro-tica), la tica indica la manera como una persona debe relacionarse con otra y la exigencia moral de cada miembro de la comunidad. A nivel de la comunidad, la tica indica como una comunidad trata a cada uno de sus miembros (incluyendo los futuros miembros) y a los miembros de otros grupos con diferentes valores culturales (macro-tica).. Tambin dicen estas recomendaciones que Los procedimientos que no son ticos en un nivel no deben justificarse slo porque son consideraros ticamente aceptables en el otro.3 Lawrence Gostin amplia el concepto de macro-tica, a la que define como un conjunto de principios diseados para proteger las dignidad humana, la integridad, la autodeterminacin, la confidencialidad, los derechos y la salud de las poblaciones y las personas que la conforman. As mismo, dice, que la macro-tica establece responsabilidades morales de las personas y autoridades que patrocinan, conducen o supervisan investigaciones en poblaciones.4
Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) Bankowski Z, Bryant JH & Last JM (Editores). Ethics and epidemiology: international guidelines. Proceedings of the XXVth CIOMS Conference, Geneva, Switzerland, 7-9 November 1990. CIOMS, Geneva. 1991. 3 CIOMS. International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Studies. CIOMS; Geneva, 1991, p. 11. (ver tambin: http://www.unal.edu.co/dib/normas/etica_epidemiologicos_en.pdf) 4 Gostin L. Macro-ethical principles for the conduct of research on human subjects: Population-base research and ethics. In: Bankowski Z, Bryant JH & Last JM (Editores). Ethics and epidemiology: international guidelines. Proceedings of the XXVth CIOMS Conference, Geneva, Switzerland, 7-9 November 1990. CIOMS, Geneva. 1991, p. 29-46).
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Es pues claro, que al conducir investigaciones epidemiolgicas el investigador debe proteger tanto al individuo como a la poblacin a la que pertenece. Pero, lograr este equilibrio es a veces un reto que requiere una amplia discusin entre todos los actores involucrados. Esto ocurre, por ejemplo, en situaciones en las que el respeto del individuo puede poner en riesgo al grupo, como ocurre con el principio de autonoma cuando se debe hacer vigilancia y control de enfermedades transmisibles. No hay formulas definitivas para resolver estos dilemas, cada caso debe ser tratado en su contexto y a la luz de las mejores prcticas aceptadas por los investigadores e instituciones del mundo. ESTRATEGIAS DE INVESTIGACIN La epidemiologa tiene dos formas de estudiar los problemas de salud, que constituyen sus estrategias bsicas. Una es la descripcin de caractersticas poblaciones y la otra es el anlisis de caractersticas individuales. A estas dos formas se les suele llamar estudios descriptivos o ecolgicos y estudios explicativos o analticos. El propsito de los estudios descriptivos es establecer ciertos hechos con claridad, a partir de los cuales se pueden formular hiptesis explicativas, y el de los estudios analticos es el de poner a prueba hiptesis explicativas. En la actualidad la diferencia se reconoce slo como formal, pues entre ambos existe una estrecha relacin, o, de una manera ms precisa, se trata de diferentes momentos de la investigacin, cuya secuencia es una continuidad que se da en forma sucesiva y a saltos. Cuando los hechos son mal conocidos, urge primero hacer un gran esfuerzo por establecerlos con claridad. Algunas veces es suficiente que se tengan los primeros indicios, para aventurar rpidamente hiptesis explicativas, con lo cual la descripcin detallada de los hechos pasa a segundo plano. Tambin puede ocurrir que todo quede suficientemente explicado con los hechos recogidos. Por todo lo que se viene diciendo en la investigacin epidemiolgica existen dos tipos de hiptesis: la hiptesis que trata de establecer o mostrar hechos, la hiptesis descriptiva, y la hiptesis que trata de encontrar relaciones entre hechos, la hiptesis explicativa. Planteada la hiptesis lo que sigue es el planeamiento cuidadoso para recoger los hechos indispensables. Esto tiene dos etapas importantes: la formulacin de un plan general y la definicin de los aspectos especficos de la investigacin. El plan global es el resultado de dos decisiones generales. Una referente a la hiptesis (descriptiva o explicativa) y otra en relacin al control de los sujetos de estudio y los factores causales (experimental o no experimental). Estos aspectos deciden en forma global el tipo de investigacin que se va desarrollar, que en forma global se puede resumir en lo siguiente:

Dinmica de los estudios epidemiolgicos

1

Estudios descriptivos Anlisis de conjunto y bsqueda de relaciones

Anlisis de resultados
4 Sugiere nuevos estudios

descriptivos o nuevas hiptesis

Construccin de modelos 2 y formulacin de hiptesis

Estudios analticos para probar hiptesis especficas

3

DISEOS EPIDEMIOLGICOS El diseo de una investigacin es el plan que el investigar traza para recoger evidencias que permitan poner a prueba las hiptesis planteadas. Estas hiptesis pueden ser simples, como las que indagan por el conocimiento de la prevalencia de un problema de salud, o complejas, como las que buscan la demostracin de asociaciones complejas. Por esta razn, la primera gran divisin de los estudios epidemiolgicos es entre estudios descriptivos y analticos, expuestos en prrafos anteriores. Al interior de estos dos tipos, hay una gran variedad de diseos. Y es que no hay lmites para la creacin de diseos de estudio, pues en ltima instancia stos deben responder a las caractersticas del fenmeno que se estudia. En este texto, slo abordaremos los prototipos ms importantes. Como venimos sealando, al iniciar el estudio de un problema de salud casi siempre es mejor empezar con estudios descriptivos. Ellos tienen la ventaja de orientar rpidamente las acciones de control y prevencin, a la vez que nos develan asociaciones significativas que deben ser estudiadas con diseos analticos. Con la certeza de estar frente a una asociacin significativa, se puede pasar a su demostracin. Para ello la epidemiologa recurre a diversos procedimientos desarrollados y en desarrollo, cuya riqueza es ilimitada. La demostracin de asociaciones se hace a travs de estudios especficos. Estos estudios, denominados estudios analticos o explicativos, se ajustan a ciertos procedimientos que buscan darle validez.

En general, los diseos se diferencian por la forma en que combinan tres procedimientos bsicos de investigacin: el control experimental, la aleatorizacin, el control no experimental y la referencia temporal. El control experimental Significa que el investigador tiene control sobre el factor considerado causa, es decir, puede decidir su presencia o ausencia, su intensidad, duracin y sus combinaciones. Este procedimiento divide a los estudios analticos en experimentales y no experimentales. La aleatorizacin Procedimiento que slo se puede utilizar en estudios experimentales. Consiste en distribuir a los sujetos que van a participar en un experimento en grupos, mediante un procedimiento basado en el azar (estrictamente aleatorio). Este procedimiento requiere que el investigador tenga control sobre la poblacin o que la poblacin este dispuesta a aceptar una exposicin sujeta al azar. Mediante este procedimiento el investigador limita la subjetividad en la seleccin de los sujetos y equipara los grupos en sus caractersticas conocidas y desconocidas. Por ejemplo, para probar la efectividad de una medida preventiva, se decide hacer un experimento en 100 sujetos voluntarios distribuidos en dos grupos de comparacin. Para conformar los grupos se hace una aleatorizacin, segn la cual se numeran los 100 sujetos y mediante un sorteo o la tabla de nmeros aleatorios, se van colocando los sujetos en uno u otro grupo, segn el orden en que salen sorteados. La utilizacin de este procedimiento diferencia los estudios experimentales en experimentos aleatorizados y no aleatorizados. La importancia de este procedimiento en los estudios experimentales es tal, que a los estudios aleatorizados tambin se les conoce como experimentos verdaderos. Control no experimental Procedimiento que se aplica en los estudios analticos no experimentales u observacionales. Consiste en disponer las unidades de observacin de tal manera que se pueda establecer similitudes y diferencias entre ellas. Generalmente este procedimiento se emplea para disminuir el efecto de las diferencias que puedan existir entre los sujetos. Para este fin se procura establecer grupos de individuos que slo difieran significativamente por la caracterstica o caractersticas consideradas factor causal o por los efectos diferentes que pueden ser atribuidos a una causa. La aplicacin de este procedimiento comparativo, divide a los estudios analticos observacionales controlados y no controlados, segn se haya o no establecido grupos de comparacin al inicio de la observacin. Referencia temporal Finalmente, aunque en los diseos experimentales es implcito que los estudios son longitudinales, en los estudios observacionales cabe la

posibilidad de que la observacin se refiera a un momento en el tiempo (transversal). Esto implica que los diseos observacionales podran ser transversales o longitudinales, segn se observe el fenmeno estticamente o dinmicamente, o en otras palabras, segn se desee estudiar el estado o el cambio. Un caso particular son los estudios controlados, que son longitudinales, pero que se diferencian por la forma en que conforman los grupos de comparacin. En el caso de los estudios de cohortes los grupos se conforman segn su exposicin al factor considerado causal; en cambio en los estudios de caso control los grupos se conforman segn el efecto consecuencia del supuesto factor (por ejemplo enfermos con TBC versus individuos sin TBC). De acuerdo a la forma como se combinan estos criterios, los principales tipos de estudios epidemiolgicos de asociaciones son:

ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS PARA DEMOSTRAR ASOCIACONES ESPECFICAS DISEOS

EXPERIMENTALES OBSERVACIONALES

ALEATORIZADOS

NO ALEATORIZADOS Cuasiexperimento

SIN GRUPOS CONTROLADOS

CON GRUPOS CONTROLADOS Casos y controles

Experimento verdadero

Transversal Longitudinal Cohortes

Las estrategias de cada diseo son variadas; pero comprendiendo bien el diseo experimental se puede entender perfectamente cmo es que operan los otros diseos. El diseo experimental trata de reproducir la forma en que la naturaleza procede, es decir, el proceso que genera un efecto determinado. La razn ms importante por la que se han ideado los diseos observacionales de investigacin es que no siempre se puede experimentar, es decir, manipular los factores que consideramos causales y aleatorizar la poblacin de estudio. Estas limitaciones pueden ser de orden operacional y/o tico, sobre todo cuando se trata de investigar poblaciones humanas. A pesar de esto, estos diseos tienden a aproximarse al modelo experimental. Finalmente, es necesario advertir que con el uso de estos modelos hay que tener ciertos reparos al interpretar los resultados. Con excepcin del experimento verdadero o ntegramente controlado, en todos los otros casos la asociacin que se demuestra slo es de carcter estadstico, pudiendo tener

alta probabilidad de ser causal o de contener en ella los elementos de causalidad ocultos por la complejidad de la asociacin o por la falta de procedimientos que permitan identificarla. Por ello, para interpretar estos resultados no basta la evidencia estadstica, sino que se requieren otros criterios, como los de Hill, que recurren a elementos adicionales que ayudan a poner en su justo trmino el hallazgo logrado. LA DESCRIPCIN EPIDEMIOLGICA Ante un fenmeno epidemiolgico, la primera tarea que se hace es describirlo. La descripcin epidemiolgica busca definir el fenmeno en funcin de ciertas caractersticas, como el cuadro clnico, el lugar, el tiempo y las caractersticas de la persona. A partir de esta caracterizacin se puede procede a identificar a los sujetos que forman parte del fenmeno. Por esta razn, es tan importante en epidemiologa la definicin de caso, que a diferencia de la definicin conceptual de una enfermedad o problema de salud, establece la forma prctica de identificar los probables casos pertenecientes al mismo proceso epidmico. Los procedimientos para hacer una descripcin epidemiolgica van a depender de la forma en que se presenta el problema. Algunas veces slo es posible la descripcin de un caso o de una coleccin de casos; en otras se puede hacer la descripcin del caso y sus contactos (estudio de casos y contactos) y en otros se puede comparar casos con no casos. En todas estas situaciones se describen las caractersticas del caso o casos y de medio ambiente, procurando establecer semejanzas y diferencias que orienten hacia la identificacin de relaciones causales. Uno de estos procedimientos, es el estudio descriptivo, basado en el enfoque clsico o biomdico de la enfermedad. Aunque tambin puede ser desarrollado desde otros enfoques, que incluso recurren a otros modelos de investigacin, como la investigacin cualitativa. En este captulo, se desarrollarn las particularidades del mtodo derivadas del enfoque clsico de la epidemiologa, aquel que parte del estudio de las manifestaciones colectivas de la enfermedad. EL ESTUDIO ECOLGICO De acuerdo al enfoque clsico la descripcin epidemiolgica se sustenta en dos principios: Ninguna alteracin de la salud ocurre por casualidad, sino que obedece a ciertas leyes o asociaciones causales. Estudiando las manifestaciones colectivas (frecuencia, distribucin y asociaciones) del fenmeno es posible conocer las causas por las que se altera la salud de una poblacin.

Si bien la informacin de magnitud e intensidad da una idea de las caractersticas de la propagacin del dao en una poblacin, sin embargo no permiten inferir las causas de la misma. Para ello es necesario establecer asociaciones entre la aparicin de la enfermedad o un dao a la salud y

determinados factores. En este sentido, la epidemiologa tempranamente una de sus hiptesis mas fecundas:

desarroll

Si se analiza la distribucin de la magnitud e intensidad de un dao en distintas poblaciones o segmentos de una poblacin, pueden inferirse asociaciones. La simple comparacin de las tasas de prevalencia e incidencia en poblaciones distintas, permite inferir ciertas asociaciones con caractersticas como hbitos, condiciones de vida, edad, raza, etc. Una forma ms especfica, es analizar los distintos segmentos de una misma poblacin. Como se trata de una misma poblacin, las diferencias entre los individuos es menor que cuando se trata de poblaciones distintas, y pueden encontrarse asociaciones ms especficas. Los segmentos de las poblaciones clsicas se establecen segn: 1. 2. 3. Caractersticas de las personas como: edad, sexo, ocupacin, raza, lugar de residencia o empleo, etc. Caractersticas del ambiente: urbano/rural, etc. La evolucin temporal del problema.

Hay numerosos ejemplos de la forma como este anlisis va indicando asociaciones, como el sexo en el caso del hbito de fumar y el cncer; la ocupacin en el caso de la neumoconiosis; la edad en el caso del sarampin. Un ejemplo interesante lo constituyen los estudios de la epidemia de Fiebre Tifoidea en Lima, ocurrida en 1979. Durante las primeras semanas de 1979, se observ en Lima, un incremento de los ingresos por Fiebre Tifoidea en diferentes servicios de salud. As por ejemplo en el Hospital del Nio de Lima el nmero de ingresos por Fiebre Tifoidea aument 3 veces en relacin al ao anterior (i). En la Regin de Salud de Lima Metropolitana, para el primer trimestre se haban notificado el doble de casos que el ao pasado, para el mismo periodo. En el tercer y cuarto trimestre el nmero de casos super en cinco veces el nmero esperado para el periodo(ii). En 1979 Lima Metropolitana present aproximadamente tantos casos, como los presentados a nivel nacional en 1978. Para esclarecer los factores asociados a esta epidemia se analiz la magnitud de la infeccin en los diferentes estratos de poblacin de Lima Metropolitana. As, se estudio la evolucin de la tasa de incidencia por distritos agrupndolos en tres niveles socioeconmicos (6):

Distribucin de la Fiebre Tifoidea en Lima segn reas econmicas y ambientales. Lima 1975 - 1979 (tasa x 100 000) Nivel Alto Medio Bajo
s/d=sin dato

1975 23.4 31.4 s/d

1976 58.0 62.4 181.9

1977 40.6 46.9 109.4

1978 24.6 33.6 78.2

1979 56.3 83.2 231.6

1980 101.6 131.8 357.7

Tambin se analiz la incidencia tomando en cuenta las caractersticas de salubridad de los Distritos de Lima: Caractersticas de Salubridad de los Distritos del rea Hospitalaria 1 y Casos de Fiebre Tifoidea. Lima 1980. Distrito Rmac San Martn Independencia Lurigancho Puente Piedra % que viven en P.J. 37.8 70.7 88.2 91.9 22.7 % Pob. Con agua 88 88 23.8 53.2 37.9 % Pob. Con desage 85.2 82.7 28.1 52.6 27.4 Poblacin 262,100 350,000 166,880 130,885 28,647 Casos de Tifoidea 275 839 383 411 91 Tasa* 104.9 239.7 229.5 314.0 317.7

* Tasa por 100,000 habitantes. : El 73.8% de su poblacin vive en zonas rurales.

La primer tabla muestra que si bien la fiebre tifoidea se increment en toda la poblacin de Lima, la incidencia fue casi tres mayor en el nivel socioeconmico bajo que en el alto; pero la segunda tabla va ms all y nos muestra como en los distritos pobres, donde la incidencia de la enfermedad fue mayor, hay diferencias que sealan que las poblaciones carentes de servicios de agua y desage fueron las ms afectadas. A partir de estas observaciones, se pudieron hacer estudios ms especficos. Como se puede inferir del ejemplo anterior, en estos estudios hay ciertos aspectos caractersticos. Uno es que el sujeto de estudio no es el individuo sino la poblacin; no se conoce el nivel de exposicin de los individuos, los indicadores que se comparan son globales y no pueden diferenciarse ni asociarse a los individuos y las conclusiones son vlidas para el grupo pero no para explicar el riesgo individual. Por estas caractersticas, se conoce a estos estudios como estudios ecolgicos, por analoga con los estudios que se hacen en comunidades biolgicas y su medio y que definen la ecologa5 Una caracterstica adicional, es que estos estudios generalmente usan datos secundarios6, que han sido recogidos como parte de sistemas de registro continuo u otros estudios, como las encuestas. Esto reduce los costos. Sin
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Last JM. Dictionary of Epidemiology. Third Edition, NY, Oxford University Press, 1995. Friis RH & Sellers TA. Epidemiology for Public Health Practices. Maryland, An Aspen Publication, 1996, p. 185

embargo, tambin pueden implicar actividades de campo necesarias para definir caractersticas no recogidas en los registros continuos. No obstante estas limitaciones, estos estudios son de suma utilidad para establecer hechos e inferir hiptesis asociativas. Pero, siempre hay que tener cuidado al momento de aplicar estas asociaciones a los individuos. Las asociaciones observadas en un estudio ecolgico no pueden aplicarse mecnicamente a los individuos; su aplicacin conduce a un error conocido como falacia ecolgica, y que Last define como: El sesgo que puede ocurrir cuando una asociacin observada entre variables en un nivel agregado no necesariamente representan la asociacin que existe en un nivel individual o Un error de inferencia debido a la incapacidad para distinguir diferentes niveles de organizacin. Una correlacin entre variables basada en caractersticas grupales (ecolgica) no se reproduce necesariamente entre variables basadas en caractersticas individuales; una asociacin en un nivel puede desaparece en otro, o incluso invertirse7

Ob. Citada.

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