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Prise en charge priopratoire des patients souffrant danorexie nerveuse

Anorexia nervosa: Perioperative implications

Angela M. Denner a, , Stephen A. Townley b a Shackleton Department of Anaesthesia, Southampton General Hospital, Tremona Road, Southampton, SO16 6YD, Royaume-Uni b Department of Anaesthesia, Royal Hampshire County Hospital, Romsey Road, Winchester, SO22 5DG, Royaume-Uni Auteur correspondant.

Rsum
Lanorexie nerveuse est un trouble du comportement qui est associe avec une mortalit non ngligeable. Bien que la prise en charge anesthsique de ce type de patient soit relativement peu frquente, elle nen reste pas moins un problme difficile en raison du retentissement de la maladie sur les diffrentes fonctions et systmes de lorganisme dont la svrit doit tre apprcie. Les troubles hydrolectrolytiques et les anomalies de vidange gastrique interfrent notamment avec la conduite de lanesthsie.

Summary
Anorexia nervosa is a psychiatric disorder with a high mortality. Although encountering such a patient in anaesthetic practice may be relatively uncommon, the gravity of the associated multisystem sequelae is such that they should be fully appreciated and acted upon to ensure appropriate anaesthetic management. We offer an account of the far-reaching physiological consequences of anorexia nervosa and address the possible pitfalls of anaesthetising such patients. Mots cls : Anorexie nerveuse, Complications priopratoires Keywords : Anorexia nervosa, Perioperative complications Plan Masquer le plan Pathophysiologie Retentissement physiopathologique de lanorexie nerveuse (+)

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Pathophysiologie
Lanorexie nerveuse est considre comme une maladie psychiatrique dont la mortalit nest pas ngligeable. Elle peut affecter lensemble des organes et systmes de rgulation physiologique ce dont tout anesthsiste qui est amen prendre en charge ce type de patient doit avoir connaissance. Les conditions de la prise en charge anesthsique peuvent se faire loccasion de gestes thrapeutiques directement associs la maladie tels que les lectrochocs, les interventions pour fractures de stress, les overdoses mdicamenteuses ou sans rapport, telles quune appendicite ou toute autre intervention chirurgicale. La prvalence de lanorexie nerveuse est environ de 0,3 % parmi les adolescents et les jeunes femmes [1], une tude portant sur toutes les tranches dges a retrouv un taux de mortalit de 6,2 % [2]. Plus lge de survenue des troubles est jeune et plus la dure dhospitalisation est importante et meilleur serait le pronostic tandis que les comorbidits psychiatriques et somatiques aggravent le pronostic. Les pathologies psychiatriques associes sont frquentes telles que la dpression dans 50 70 % des cas, lanxit dans 60 % des cas, les dsordres de type obsession-compulsion dans 60 % des cas [3]. Les tiologies de lanorexie nerveuse sont complexes et multifactorielles. Les facteurs qui contribuent la survenue de la maladie sont dordre gntique, comportent des traits de personnalit, des influences culturelles, une histoire familiale de dpression ou dobsit [1 et 3]. Des recommandations concernant le traitement de lanorexie nerveuse peuvent tre trouves sur le site du National Institute for Clinical Excellence (nice.org.uk). Les critres formels de la maladie sont rapports dans le Tableau 1. Bien que le poids et lindex de masse corporelle soit des indicateurs importants, ils ne doivent pas tre les seuls lments pris en considration pour la prise en compte du risque somatique. Par exemple, la croissance chez les enfants et la vitesse de perte de poids sont des indices trs importants considrer. Il existe deux grands types danorexie nerveuse qui surviennent avec la mme frquence. Le type restrictif pur est caractris par une rduction majeure des apports caloriques. Il est souvent associ une augmentation de lactivit physique. Le second type associe conduites boulimiques et purges sous formes de vomissements, prise de laxatifs, de diurtiques, de mdicaments coupe-faim . Ce dernier type est plus souvent associ avec la prise dalcool et de substance type amphtamines ou de substances mtisantes. Haut de page - Plan de l'article

Retentissement physiopathologique de lanorexie nerveuse


Un rsum des consquences de lanorexie sur les diffrentes fonctions de lorganisme est prsent dans le Tableau 2.
Fonction cardiovasculaire Lhypotension et la bradycardie sont souvent prsentes dans lanorexie. La bradycardie est une rponse adapte au jene, elle est en relation avec une chute du mtabolisme de base. Bien que les patients soient le plus souvent en rythme sinusal, des anomalies lectrocardiographiques peuvent sobserver telles quune inversion des ondes T, une dpression du segment ST, un allongement de QT, un bloc auriculoventriculaire. Ces anomalies lectriques

peuvent se rencontrer jusque dans 80 % des cas en cas de jene svre [4]. Lallongement de QT peut tre li des anomalies lectrolytiques telles quune hypocalcmie, ou une hypomagnsmie, la prise de produits mdicamenteux ou au jene lui-mme. Les troubles du rythme associs comprennent : pauses sinusales, pacemaker variable, chappement nodal, tachycardie supraventriculaire et tachycardie ventriculaire. Leur incidence varie de 16 62 %. La contractilit myocardique peut tre altre chez un certain nombre de patients. Lhypophosphormie peut en tre la cause, elle contribue, par ailleurs, diminuer le seuil darythmie. Lincidence des prolapsus de la valve mitrale est augmente chez les patients ayant une anorexie nerveuse. La raison nen est pas claire mais lon suppose que la perte de la masse musculaire du ventricule provoque des mouvements anormaux de la valve mitrale. En plus des anomalies myocardiques induites par le jene, le myocarde peut tre ls par des agents pharmacologiques spcifiques tels que le sirop dipeca utilis par les anorexiques pour induire des vomissements qui peut la longue sassocier avec des modifications histologiques du myocarde (ractions inflammatoire puis dgnrescence des fibres).
Fonction respiratoire Une bradypne compensatoire peut accompagner lalcalose mtabolique induite par les vomissements. Les vomissements auto-induits et la prise boulimique daliments peuvent provoquer des pneumothorax, des pneumopathies dinhalation et des pneumomdiastins [4]. Une rduction de la compliance pulmonaire peut sobserver et avoir pour consquence des difficults de ventilation contrle le cas chant. Fonction rnale Les dsordres lectrolytiques (hyponatrmie, hypokalimie, hypochlormie, hypomagnsmie et perte des ions hydrogne) sont habituellement associs avec les formes boulimie/purge de lanorexie bien que lhypocalcmie puisse aussi rsulter dun dficit dapport. Une protinurie est frquente (plus de la moiti des patients) ainsi quune rduction de la filtration glomrulaire. La fonction rnale peut parfois tre encore plus altre en raison de la prsence de lithiase. La concentration de la cratinine reste longtemps normale ou en dessous des valeurs normales du fait de la diminution de la masse maigre et du mtabolisme. Lingestion chronique de laxatifs contenant de lhydroxyde de magnsium peut prcipiter la formation de lithiase. La dshydratation complte le tableau et active le systme rnine-angiotensinealdosterone. La perte de potassium qui en rsulte peut tre majore par labus de diurtiques. Lhypochlormie est provoque par les vomissements, les laxatifs et les diurtiques. Lalcalose associe est compense par lhypoventilation alvolaire. Rarement, lhypophosphormie rsultant strictement de la restriction dittique et de lusage des laxatifs conduit une hypoxie cellulaire et un dficit an adnosine triphosphate (ATP) [4]. Consquences gastro-intestinales De nombreuses complications gastro-intestinales de lanorexie nerveuse sont la consquence du stress mcanique li aux ingestions boulimiques ou aux vomissements et aux proprits rosives du liquide gastrique. Parmi celles-ci, on peut citer : les caries dentaires, les priodonties, lhyperplasie des glandes salivaires, les stnoses sophagiennes, les dchirures du bas sophage dans

le cadre du syndrome de Mallory Weiss, les sophagites et les gastrites. La vidange gastrique est prolonge par le jene strict. Des perturbations lectrolytiques peuvent tre prcipites par des rgimes nutritionnels inappropris et agressifs. Le syndrome de renutrition est caractrise par une hypokalimie, une hypophosphormie et une hypomagnsmie, une expansion du secteur extracellulaire (qui conduit une augmentation du travail myocardique) une augmentation du quotient respiratoire (augmentation de la production de CO2 et de la consommation dO2 en raison de la rintroduction des apports glucidiques notamment).
Systme endocrine Lamnorrhe est une des critres diagnostiques de lanorexie nerveuse. Les rgles sinterrompent lorsque le BMI est infrieur 15 en raison de la chute de la hormone de luteinisation (LH), de la hormone de stimulation folliculaire (FSH) et de la gonadotrophin releasing hormone (GRH). Le fonctionnement de lhypothalamus est perturb par la privation hydrocarbone et lhypoglycmie. Certains patients ont toutes les caractristiques dun panhypopituitarisme [4]. Le cycle nycthmral de la scrtion de cortisol a disparu et le taux circulant est augment. Le taux de lhormone de croissance est augment. Les concentrations plasmatiques dinsuline et de glucose sont diminues. Les taux thyrotrophin-releasing hormone (TRH) sont normaux bien que lactivit mtabolique de la thyrode soit modifie et que le niveau de thyroxine and tri-iodothyronine soit rduit. Consquences hmatologiques et immunologiques Prs de la moiti des anorexiques ont une thrombopnie et une leucopnie. La fonction leucocytaire est altre. Lanmie est rare mais le jene rduit le contenu graisseux de la moelle osseuse. Lhypophophormie est rarement responsable dune anmie hmolytique par dfaut dATP qui fragilise la membrane rythrocytaire. Les dfenses immunitaires ne sont atteintes que lorsque la perte de poids dpasse 50 %. Les anorexiques prsentent aussi une hypercholestrolmie et une hypercarotinmie. Fonction neurologique La thermorgulation est altre et le frisson inadapt rend le dveloppement dune hypothermie plus facile chez lanorexique dont la temprature est frquemment infrieure 36,3. La perte de la masse grasse contribue ce phnomne. Des changements de la substance blanche et de la substance grise sont observs en cas de perte de poids importante. Les premiers sont rversibles mais les seconds persistent et peuvent conduire une altration durable des fonctions cognitives. La fatigue, lexistence de neuropathies et une faiblesse gnralise sont souvent observes. Coma et convulsions peuvent survenir en raison de lhypoglycmie et des perturbations lectrolytiques. Consquences musculosquelettiques Les myalgies sont tune plainte frquemment exprime par les anorexiques. Elles sont habituellement causes par les perturbations lectrolytiques (hyponatrmie, hypokalimie, hypophosphormie). Les muscles squelettiques et lisses sont galement affects, ce qui conduit diffrents symptmes : myopathie des racines, ilus, dysphagie, diplopie, insuffisance respiratoire. La

rhabdomyolyse est rare en tant que consquence de lhypophosphormie. Lostopnie et lostoporose provoquent une augmentation de lincidence des fractures de stress. La restauration des apports nutritionnels restaure la densit osseuse.
Manifestations cutanes La tumescence cutane est typiquement diminue au cours des anorexiques et la cicatrisation est retarde. Les cheveux sont fins et prsentent des zones dalopcie en plaques tandis que dans dautres rgions du corps, la pilosit se dveloppe pour pallier les pertes thermiques. Les vomissements provoqus sont associs au signe de Russell (abrasions sur le dos des mains). Considrations anesthsiques Une histoire clinique complte, un examen dtaill et des examens complmentaires appropris sont ncessaires avant une anesthsie chez les anorexiques.
Mme jeunes et apparemment en bonne sant, les patients anorexiques peuvent prsenter de nombreuses anomalies occultes qui comportent un risque au cours de lanesthsie.

Linterrogatoire doit sattacher retrouver la prise de laxatifs, de diurtiques et dalcool ainsi que celle de drogues illicites (amphtamines, sirop dipca). Il faut rechercher la notion de vomissements provoqus. Il nest pas rare que les patients cachent des informations importantes qui doivent tre retrouves auprs de leurs mdecins rfrents (gnraliste, psychiatre) et de leur famille. Un examen physique dtaill a pour objectif de mettre en vidence les stigmates de lanorexie et dlucider les anomalies physiopathologiques observes. Un certain nombre dinvestigations complmentaires dcoulent de cet examen et de linterrogatoire, elles incluent notamment un bilan hydrolectrolytique et hmatologique (NFS-plaquettes, ionogramme sanguin, phosphormie, magnsmie, calcmie), un dosage de la glycmie, de lure, de la cratinine, un bilan hpatique. Il faut effectuer une recherche de protinurie et un ionogramme urinaire. Tous les patients doivent avoir un lectrocardiogramme. Une chographie recherche une dysfonction myocardique. Si le contexte nest pas urgent, toutes les anomalies hydrolectrolytiques doivent tre corriges avant la chirurgie et la volmie doit tre restaure avec prudence si la fonction cardiaque est altre. Le risque de retard la vidange gastrique doit tre pris en compte pour la stratgie dinduction anesthsique. Certains vidangent lestomac laide dune sonde gastrique, dautres utilisent des agents prokintiques et des antiacides. Une squence dinduction rapide est recommande dans tous les cas. Lextubation doit tre effectue chez les patients veills aprs rcupration des rflexes laryngs. Les patients anorexiques sont particulirement sensibles au risque de compression nerveuse en raison dune mauvaise installation sur table. Les patients ayant une dysfonction cardiaque doivent tre surveills de faon adapte durant la chirurgie surtout si des mouvements liquidiens importants sont escompts. La temprature corporelle doit tre surveille attentivement et lhypothermie prvenue par lutilisation systmatique de matelas air puls. Les agents anesthsiques doivent tre administrs en fonction du poids du

patient. Il est aussi important de prendre en considration la possibilit daltrations pharmacologiques lies par exemple lhypoalbuminmie qui induit une augmentation de la fraction libre des agents disponibles. De plus, laltration de la fonction rnale et la diminution du mtabolisme de base peuvent modifier la clairance et le mtabolisme des agents anesthsiques. linverse, les patients sous amphtamines peuvent ncessiter de plus fortes doses du fait dune augmentation du taux circulant de catcholamines. La rponse ces problmes se trouve dans la titration des agents anesthsiques et le monitorage de la profondeur danesthsie. La curarisation peut tre prolonge en prsence dune hypokalimie et dune hypocalcmie. Le monitorage de la curarisation est donc ncessaire. Lantagonisation des curares peut tre associe une incidence augmente de troubles de rythme. Le diagnostic et la correction des anomalies induites par lanorexie nerveuse sont donc ncessaire pour optimiser lanesthsie de ces patients et viter la survenue de complication.