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POLITIQUES ANTIBIOTIQUES A LHOPITAL

Benot SCHLEMMER
Hpital Saint-Louis Universit Paris Diderot

2009

DDD per 1000 inh. per day


0.5 1 2 3 1.5 2.5 3.5 0

Hospital antibiotic use in 15 countries in 2005

La tv ia R us si a Fi nl an d Es to ni a Fr an ce Lu xe m b. Sl ov ak ia C ro at ia Sl ov en ia D en m ar k Sw ed en H un ga ry N or w ay Is ra el Ire la nd

Pattern of hospital antibiotic use in 19 countries in 2005


100%

80%

Relative frequency

60%

40%

20%

0%
LV RU CY FI EE FR LU SK HR SI DK SE MT HU NO IL IE IT TR

Consommations antibiotiques Hpital et Ville 2002

Hpital

France

Ville

RAISIN
C.CLIN Est, C.CLIN Ouest C.CLIN Paris-Nord, C.CLIN Sud-Est, C.CLIN Sud-Ouest, InVS, CTIN

Enqute Nationale de Prvalence des infections nosocomiales 2001 Description des traitements antibiotiques lhpital
1533 tablissements (77 % des lits) - + de 300 000 patients

Comit national de suivi du Plan Prserver lefficacit des antibiotiques Groupe IV : surveillance et suivi des prescription, 01/10/2003

Prvalence des traitements antibiotiques en fonction du type de sjour

Sjour

Patients hospitaliss N N traits 39 443 5 288 2 799 977 10 48 517

Patients traits Prvalence (%) 24,3 11,4 4,6 2,7 18,2 15,9

Court-sjour Moyen-sjour Long-sjour Psychiatrie ND* Total


* ND : non dtermin

162 220 46 336 60 608 36 437 55 305 656

358 467 pts inclus - 95% des tablissements

ORMH-IdF : rpartition en cots des antibiotiques consomms en 2002, selon leur motif de prescription

H C

F. Trmolires et al., Gestions Hospitalires, mars 2005

Matrise des cots de l antibiothrapie


historiquement la premire proccupation...

Mc Gowan et al. JID, 1974 Craig et al., Ann Intern Med,1978 Recco et al., JAMA 1979 Klapp et al., Am J Hosp Pharm, 1983 Moleski and Andriole, Rev Infect Dis, 1986 Woodward et al., Am J Med, 1987 Hirschmann et al., Arch Intern Med, 1988 Coleman et al., Am J Med, 1991...

Matrise des cots de l antibiothrapie


historiquement la premire proccupation...
Antibiotic control in a municipal hospital. Recco RA compulsory, prospective control Mc Gowan etantibiotic al. JID, 1974 Antibiotic costs decreased an average of 38%, while prescribing skills improved.

Craig et al., Ann Intern Med,1978 Reduction in antibiotic costs by restricting use of an oral cephalosporin. Recco Seligman SJ. et al., JAMA 1979 Antibiotic cost control are important. Seligman , programs Am J Med 1981 the requirement that the prescribing physician telephone an infectious diseases specialist resulted in marked restriction oral Klapp et al., Am J Hosp Pharm of the cephalosporin and was accompanied by,a1983 29 percent reduction (adjusted for inflation) in total antibiotic costs. Infect Dis, 1986 Moleski and Andriole , Rev Antibiotic cost savings from restrictions Woodward et al.,formulary Am J Med , 1987 and physician monitoring in a medical-school-affiliated hospital. Hirschmann et al., Arch Intern Med, 1988 Woodward RS, Strictly enforced formulary restrictions for aminoglycosides, cephalosporins, and a Coleman et al., Am J Med , 1991...

vancomycin group generated combined savings of $2.61 (p less than 0.0046) per antibiotic day and $34,597 (p less than 0.0003) per month.

Objectif conomique Rduction des cots


Rduction des VOLUMES Modulation des CHOIX

Variations in antimicrobial use and cost in more than 2000 patients with community-acquired pneumonia
Gilbert K. et al. Am. J. Med., 1998, 104: 17-27

5 hospitals (PORT study), with or without antibiotic formulary restrictions 927 outpatients and 1328 inpatients with CAP endpoints: ABT use, costs and 30-day outcome results : large variations in ABT use and cost
unexplained by variations in case-mix no difference in outcome

Enjeux de lusage des antibiotiques l hpital

EFFICACITE SECURITE QUALITE COT

Contraintes de lutilisation des antibiotiques l'hpital


Assurer, lorsquelle est indique, une antibiothrapie approprie, sans dlai Grer les dcisions dantibiothrapie empirique
risque de linflation : indications, choix cueils de lchec, du retard, ou de l'inappropriation (critres ?)

Optimiser les traitements


choix modalits : posologies, voie et rythme dadministration dure du traitement

Ne pas oublier les "ambulatoires" : 17% des prescriptions antibiotiques rembourses aux AS viennent de l'hpital

Balance individu-collectivit Relation consommations-rsistances

RESISTANCES

Escherichia coli resistant to fluoroquinolones in patients with cancer and neutropenia Cometta et al. NEJM, 1994, 330: 1240-41

EORTC trials 1983-93


1983-85 1986-90 1991-93

___________________________________________________________ FQ prophylaxis Resistant E. coli 1.4 % 0 33 % 0 45 % 28 %

Neuhauser et al., JAMA 2003

1994-2000 >35000 souches

CID 2006

3rd GC + fluoroquinolones imipenem

P. aeruginosa NNIS 1986-2003 ICU patients

Incidence de BMR l'AP-HP (hpitaux de court sjour)

Les rsistances aux antibiotiques compromettent la QUALITE de la prise en charge des malades

CID, 2003, 37 : 745-51

136 pts mortalit 30 j = 39 %


antibiothrapie empirique efficace d emble : antibiothrapie efficace secondairement : 27.7 % 43.4 %
p = 0. 079

P. aeruginosa: sensibilit aux antibiotiques : 1997-1998


%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 T Pip PTZ CAZ FEP AZT IMP CIP AMK

Total Ra

GERPB 2000

Lautenbach E et al., CID 2005; 41: 923-29

Appropriate therapy %

J1

J2

Profil de sensibilit aux antibiotiques des EBLSE (AP-HP 2004)


Antibiotique (nb souches testes) % de souches sensibles

Gentamicine (n=271) Tobramycine (n=261) Amikacine (n=267) Imipnme (n=267) Quinolones classiques (n=262) Ciprofloxacine (n=270)

43,5 23,0 56,2 95,5 15,3 24,8

Thomas Ray G et al., CID 2005; 41: 441-9

%R

Cipro days of use per 1000 pts-days

Dterminants de la prvalence de la rsistance en milieu hospitalier et mesures prendre...

Admission de malades porteurs Transmission Slection par antibiotiques

Dtection Isolement Contrle ABT

D aprs O Brien, CID, 1997

AUIC
Role in resistance development in clinical setting
Probability of remaining susceptible
100

75

AUIC>101
107 pts with nosoc. LRTI Daily PK, tracheal asp., MICs

50

25

AUIC<100

0 0 5 10 15 20 Days from initiation of Therapy

Thomas JK, Antimicrobial Agents Chemother. 42: 521521-527, 1998. Pharmacodynamic evaluation of factors associated with the development of bacterial resistance in acutely ill patients during therapy Thomas JK et al., AAC, 1998; 42 : 521-27

Usage des antibiotiques et rsistances

Les effets ne sont pas uniquement l o on les attend !! Se mfier des interactions multiples et des co-rsistances

Charbonneau et al., CID 2006; 42: 778-84 Jan 2001 - jan 2002 1 an "FQ free" au CHU de Caen 3 CHU de comparaison Suivi mensuel : -taux de SARM (tous isolats) -Densit d'incidence des IN SARM

FQ DDJ :10

Prvalence du SARM : 97- 00 2001 Caen 36.0% 32.3% 3 CHU 36.2% 36.8%

Impact de lUtilisation dAntibiotiques et de la Transmission Croise sur la rsistance


Prvalence de la Rsitance Usage dAB + transmission croise

Usage dAB seul

Utilisation dAntibiotique

Comparaison rsistance consommation


(daprs D. Monnet)
Transmission croise ? Contrler lusage des ATB Adapter les posologies mdiane
Niveau de rsistance (%)

Contrler lusage des ATB

mdiane

Consommations ATB (DDJ/1000 patient-jours)

Satisfaisant

Amliorer la dtection de la bactrie rsistante Bactrie rsistante absente

Nouveaux antibiotiques

De lre pr-antibiotiques lre post-antibiotiques

Contrle-rgulation Pourquoi ? Comment ?


La matrise de l usage des antibiotiques est une des clefs de la lutte contre l expansion des rsistances bactriennes aux antibiotiques Elle implique :
une matrise des VOLUMES :
indications dure des traitements

une amlioration de la QUALITE des traitements


plus de 40 % de traitements inappropris

La participation de TOUS les acteurs

Politiques antibiotiques l'hpital


Quels objectifs ? Moins mieux ! Quel contenu ? Quels messages ? Quels outils ? Quelle valuation ? Quel retour ? Quel impact ?

France : Recommandations ANDEM 1996

France : Recommandations ANDEM 1996

ANDEM-ANAES 1996 100 recommandations DGS 1999 : n 58 Plan Antibiotiques novembre 2001 Circulaire hpitaux DGS-DHOS 2/5/02 14e Confrence de consensus de la SPILF, 2002 Objectif n 31 Loi de Sant publique, 2004 Accord-cadre Hpitaux-Assurance Maladie Evaluation des pratiques professionnelles Certification des tablissements de sant

Automne 2001

PLAN NATIONAL POUR PRESERVER LACTIVITE DES ANTIBIOTIQUES 2001-2005


labor la demande de M. Bernard Kouchner Ministre dlgu la Sant Printemps 2002

14e Confrence de Consensus de la SPILF


COMMENT AMELIORER LA QUALITE DE LANTIBIOTHERAPIE DANS LES ETABLISSEMENTS DE SOINS

Prserver l intrt collectif sans nuire l intrt individuel du patient

TROIS freins
1) Banalisation des antibiotiques
des mdicaments UNIQUES, grer spcifiquement
irremplaables limpact individuel ET collectif cibles vivantes = activit menace dans le temps

2) Mal-information des prescripteurs


formation accs aux informations

3) Organisation insuffisante
prescription des antibiotiques dispensation suivi

OBJECTIF ET MOYENS

Enjeu majeur: qualit des soins


rduction du volume total de l antibiothrapie qualit (choix et modalits des traitements)

Incitation rglementaire forte Tenir compte des contextes locaux +++ Association de comptences

QUATRE acteurs privilgis


multidisciplinarit / concertation

Prescripteur
diagnostic - responsabilit thrapeutique

Microbiologiste
diagnostic - alerte - suivi pidmiologique

Pharmacien
analyse des prescriptions - dispensation qualit et conformit de la prescription - suivi

Clinicien rfrent en infectiologie


conseil sur demande ou sur alerte coordination, formation, suivi

Circulaire DGS/DHOS du 2 mai 2002


Commission des antibiotiques Mdecin rfrent Centres de conseil en antibiothrapie Recommandations Liste des antibiotiques disponibles et de ceux dispensation contrle

France : Recommandations ANDEM 1996

Matrise de l antibiothrapie
- Outils de la rgulation -

Modles restrictifs Modles ducatifs Formulaire Accs limit Avis spcialis pralable Stop orders Protocoles - Rotation...

AUTORISATION PREALABLE
Effects of requiring prior authorization for selected antimicrobials: expenditures, susceptibilities, and clinical outcomes White A.C. et al., CID, 1997, 25: 230-239 Requirement for prior authorization as a mean for controlling resistance and ABT expenditures endpoints: expenditures, ABT susceptibilities, and outcomes results: expenditures decreased by 32 % increase in BL and FQ susceptibilities, especially in ICUs same outcome in gram-negative bacteremia no difference in duration of ICU or hospital stay reduction in the number of nosocomial bacteremias We conclude that there is no longer a question of whether antibiotics should be controlled but only which controls are optimal

Class restriction of cephalosporin use to control total cephalosporin resistance in nosocomial Klebsiella Rahal J.J. et al., JAMA, 1998, 280: 1233-37

Prior approval required for the use of cephalosporins and imipenem (except ICUs) beyond the first dose Results: 80 % reduction in cephalosporin use and 140% increase in imipenem use (ICUs) 44 % reduction in the incidence of cefta-R Klebsiella infection and colonization (- 71 and 87 % in ICUs) but: 69 % increase in the incidence of imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa...

ANTIBIOTIC RESISTANCE : SQUEEZING THE BALLOON ?


Burke J.P., JAMA, 1998, 280: 1270-71

Risque de dplacement des problmes de rsistance Remise en cause des procdures de contrainte ou de seule ducation Mauvais usage des antibiotiques plus du fait dun dfaut dinformation que dun mauvais comportement Plaidoyer pour une prescription individualise au lit du patient et pour un polymorphisme des prescriptions

CID, 1998; 27 : 478-86

CID, 2003; 37 : 180-86

Pestotnik S.L. et al.: Implementing antibiotic practice guidelines through computerassisted decision support: clinical and financial outcomes. Ann. Intern. Med., 1996, 124: 884-90 Evans R.S. et al.: A computer-assisted management program for antibiotics and other antiinfective agents. N. Engl. J. Med., 1998, 338: 232-38 LDS Hospital, Salt Lake City

Accroissement de la proportion de patients recevant des antibiotiques (de 32 53 % entre 1988 et 1994) Reduction des cots totaux et des cots par patient rduction de lutilisation totale des antibiotiques (DDD) Antibioprophylaxie chirurgicale approprie: de 40 99% DMS identique et mortalit abaisse pour patients sous ABT Application en ranimation : amlioration de la qualit des traitements antibiotiques (choix, posologies, dure, effets secondaires), rduction des cots de traitement et des cots hospitaliers, rduction de la dure de sjour

CID 2003; 36 : 1006-12

Strategy 1 : Maximizing empirical coverage with subsequent formal reduction in antibiotic therapy Strategy 2 : Alteration in availability of empirical antibiotic choices in response to outbreaks of infection with antibiotic-resistant organisms Strategy 3 : Antibiotic cycling

Politiques antibiotiques
Effets variables Limites (squeezing the balloon) Moyens : ducation - restriction individualisation par patient systmes informatiss daide OPTIMISATION DES TRAITEMENTS +++ : viter les concentrations slectionnantes (choix de l'abt - posologie; diminuer lexposition au risque (indications, dure) QUALITE

12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults

12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults


Prevent Infection
1. Vaccinate 2. Get the catheters out

Use Antimicrobials Wisely


5. 6. 7. 8. 9. 10. Practice antimicrobial control Use local data Treat infection, not contamination Treat infection, not colonization Know when to say no to vanco Stop treatment when infection is cured or unlikely

Diagnose and Treat Infection Effectively


3. Target the pathogen 4. Access the experts

Prevent Transmission
11. Isolate the pathogen 12. Break the chain of contagion

AP-HP : Laffiche de la campagne 2006

55

Prserver lefficacit des antibiotiques

3 volets, 10 messages cls, en 3 ans

10 Vacciner 9 7 6
Prvenir la transmission croise

8 Limiter les dispositifs invasifs


Modalits dadministration appropries

Prvenir les infections Mieux utiliser les antibiotiques Savoir dire non aux antibiotiques

Savoir dire non aux associations

5 Bien choisir le traitement initial 4 Savoir arrter un traitement 3 R-valuer la prescription 48 heures 2 1
56

Traiter linfection, pas la colonisation Traiter les seules infections bactriennes

HOPITAL SAINT-LOUIS Evolution des DDJ "OMS" - ATB


250 000 200 000 150 000 100 000 50 000 0 2000 2002 2004 2006 2008 JT

- 7,7 %

HOPITAL SAINT-LOUIS
Evolution des DDJ ATB/ 1000 Journes d hospitalisation
1 400 1 200 1 000 800 600 400 200 0 2000 2002 2004 2006 2008 JT/1000 JH

- 8,6 %

893

1 349

1 149