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DESC-DURPI-2008
Quels sont les risques infectieux encourus ? Y a-t il urgence ? Quelles sont les probabilits diagnostiques ?
Maladie aigu Maladie sous-jacente Traitements reus ...
UN MALADE DONNE NE FAIT PAS N'IMPORTE QUOI !!!
PIEGES ET PROBLEMES
Prsentation trompeuse Dficit des moyens de dfense
complexes et souvent intriqus (maladie + trt) parfois inconnus (infection rvlatrice )
Les immunodprims font AUSSI (SURTOUT ?) les mmes infections que les immunocomptents +++ !
L URGENCE ET LA GRAVITE NE DISPENSENT PAS DE LA RIGUEUR ! L ESCALADE THERAPEUTIQUE N EST PAS UN SUBSTITUT AU RAISONNEMENT !!
Associer le(s) agent(s) infectieux le(s) plus frquemment impliqu(s) chacun des mcanismes daltration des dfenses de lorganisme ci dessous
a. b. c. d. e.
Barrire cutane barrire intestinale Aplasie chimio-induite Splnectomie Immunit cellulaire (corticothrapie) f. Immunit humorale (mylome, LLC) g. Mucite h. Allogreffe de moelle
1. Levures 2. Herps virus, CMV 3. Pneumocoque 4. Entrobactries 5. Pseudomonas 6. Streptocoques 7. Mycobactries 8. pneumocystis
Associer le(s) agent(s) infectieux le(s) plus frquemment impliqu(s) chacun des mcanismes daltration des dfenses de lorganisme ci dessous
a. b. c. d. e.
Barrire cutane barrire intestinale Aplasie chimio-induite Splnectomie Immunit cellulaire (corticothrapie) f. Immunit humorale (mylome, LLC) g. Mucite h. Allogreffe de moelle
1. Levures 2. Herps virus, CMV 3. Pneumocoque 4. Entrobactries 5. Pseudomonas 6. Streptocoques 7. Mycobactries 8. pneumocystis
40
Infections Infectionspour pour1000 1000journes journes de neutropnie. Daprs Schimpff de neutropnie. Daprs Schimpffet etcoll. coll.
30
20
10
0-99
100-499
500-1000
>1000
PNN /mm3
40
Infections Infectionspour pour1000 1000journes journes de neutropnie. Daprs Schimpff de neutropnie. Daprs Schimpffet etcoll. coll.
30
20
DUREE ?
0-99 100-499 500-1000 >1000
10
PNN /mm3
Hypotension, trouble de aucune conscience, Insuffisance rnale ou cardiaque ou hpatique Pneumonie, bactrimie, cellulite Prsente Lente Infections possibles mais non documentes Absente rapide
FOI (FUO)
Aucun point dappel
Parmi les sites infectieux suivants, citer dans lordre dcroissant de frquence, les trois sites les plus souvent identifis en aplasie
a. b. c. d. e. f.
Peau et cathters Tube digestif Bouche et pharynx Nez et sinus Voies urinaires Appareil respiratoire
Quels sont les germes les plus frquemment en cause ? Et les plus dangereux ?
Staphylocoques
SCN : 80% des cas, souvent mtiR S. aureus : 20%
E coli :
54% des HC BGN des neutropniques de Mondor (2000)
Streptocoques
5-15% cas selon terrain Surtout viridans
NEUTROPENIES FEBRILES
Malgr et dans lurgence, il faut chercher documenter linfection +++ :
cliniquement (FR, peau, oropharynx, prine, orifice d'insertion du KT) et limagerie (rpter ++) microbiologiquement : HC, prlvements orients
H0
H 12
H 30
Parmi les lments suivants, quels sont ceux qui vous paraissent importants pour le diagnostic microbiologique prsomptif et les choix dune ABT empirique de 1re ligne chez un neutropnique fbrile ? Pour quel risque microbien (bactrie,virus, champignon) ?
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.
Diagnostic hmatologique Chimiothrapie par anthracyclines Chimiothrapie par aracytine tat de la bouche Vaccination anti-grippale KTC longue dure Lsions cutanes maculo-papuleuses/ncrotiques Corticothrapie Antibiotiques reus Signes abdominaux Instabilit hmodynamique
Kang, CID 2003,37:745-51 n = 136 79% nosocomiales 64% noplasies 29% neutropniques Mortalit Globale J30 = 39%
NEUTROPENIES FEBRILES :
principes gnraux de lantibiothrapie initiale
Urgente = dans l'heure +++ large spectre : anti Gram- et Gram+ bactricide toxicit acceptable faible pouvoir de slection de mutants rsistants
Parmi les ATB suivants, quels sont ceux qui vous apparaissent adapts/pas adapts la prise en charge initiale, en association avec un aminoside, dune pisode fbrile chez un neutropnique vu aux Urgences
a. b. c. d. e. f. g. h. i.
Fivre (temprature > 38,3C) + neutropnie (< 500 PNN/mm) Risque faible Antibiothrapie P.O. chez l'adulte seulement : ciprofloxacine + amoxicilline-clavulanate Antibiothrapie I.V. Monothrapie : cfpime (ou ceftazidime ou imipnme) R-valuer J 3-5 Glycopeptide non indiqu Bithrapie : aminoside + pipracilline-tazobactam ou cfpime (ou ceftazidime ou imipnme) Haut risque Glycopeptide indiqu vancomycine + cfpime ou ceftazidime (ou imipnme) +/- aminoside
1-2 g x 3/j 1-2 g x 1/j 1-2 g x 3/j 2 g x 2-3/j 4 g / 0,5 g x 3-4/j 0,5-1 g x 3/j
monothrapie possible + ++
2. un glycopeptide est-il indiqu demble ? 3. la -lactamine doit-elle tre associe un aminoside, voire une fluoroquinolone ?
QUID DE LA VANCO ?
859 pts slectionns, neutropnie + T, monothrapie P-TZ 763 ligibles H 48-60 :598 non inclus (dont 422 apyrtiques et 90 avec HC + BGN) 165 inclus randomiss T persistante et FUO/CDI/inf. doc. G+ P-TZ S P-TZ + Vanco n=86 P-TZ + placebo n=79
RESULTS
Quid de la vancomycine ?
Etude de lEORTC Cometta CID 2003;57:382 RCT Vanco vs placebo chez 165 pts neutropniques 100 % dhmopathies malignes Neutropniques fbriles sous Tazocilline (J2 ou J3), 72% FUO
Mucite svre (aracytine forte dose) MAIS ATTENTION AUX POSOLOGIES +++ Variabilit PK - dose de charge - dosages +++
Mono ou bithrapie ?
Parmi les lments suivants,, quels sont ceux qui plaident en la faveur ou en dfaveur de lutilisation des aminosides en association chez le neutropnique fbrile ? a. Leur intrt a t dmontr dans les fivres du neutropnique tous types confondus b. Leur intrt a t dmontr chez lanimal neutropnique infect c. Lintrt de la synergie antibactrienne a t dmontr dans les septicmies BGN du neutropnique d. Ils sont plus efficaces en traitement long quen traitement court (3 jours) e. Leur maniement est facile chez le neutropnique en respectant les schmas posologiques de lAMM
Monothrapies ou associations ?
signes de gravit amikacine > netromicine - gentamicine (si BGN) administration en dose unique quotidienne ?
+: +/- : PK incertaine - efficacit C-dpendante altration EPA - risque de recroissance prcoce
Posologies leves / importance des dosages rguliers limiter la dure ? : pas de documentation - bactrie sensible - volution favorable
Bucaneve et al. 760 pts < 1000 PNN/mm3 Dure prvue > 7 j. L vs placebo induction dure de T en aplasie infection microb. doc. bactrimies Mortalit =
Ann Intern Med, 2005; 142:979-95 95 essais, dont 52 avec des FQ FQ = RR mortalit 0.52 (IC 95: 0.35-0.77)
Effect of quinolone prophylaxis in afebrile neutropenic patients on microbial resistance : systematic review and meta-analysis
Gafter-Gvili A, Paul M, Fraser A, Leibovici L J Antimicrob Chemother 2007; 59: 5-22
As quinolone prophylaxis reduces the risk of death in neutropenic pts, the risk associated with colonization and infection caused by FQ-R organisms does not outweigh the gain .
Conduite tenir secondaire RE-EVALUATION A J 3-5 +++ r-valuation clinique prise en compte de tous les rsultats microbiologiques analyse de limagerie peut-on simplifier lantibiothrapie initiale ?
(arrt de la vancomycine et/ou de laminoside)
Fivre persistante non documente J 3-5 du dbut de l'antibiothrapie R-valuation du patient J 3-5 Patient stable Patient instable, volutif Critres de mise sous glycopeptide runis Modifier l'antibiothrapie Fivre persistante J 5-7 et sortie d'aplasie non imminente Traitement antifongique +/- modification de l'antibiothrapie