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Commission de veille scientifique

ACTUALISATION DE LA IVME CONFRENCE DE CONSENSUS EN MDECINE D'URGENCE DE 1994 : "L'HYPERTENSION ARTRIELLE AU SERVICE D'ACCUEIL ET D'URGENCES (FEMMES ENCEINTES ET ENFANTS DE MOINS DE 15 ANS EXCEPTS).

C. Le Gall, J.M. Philippe, C. Busseuil, F. Carpentier, A. Leuret, J.P. Sommereisen, C. Babatasi, S. Le Goff Commission de veille scientifique Socit Francophone de Mdecine d'Urgence.

I.

Enqute de pratique

La confrence de consensus de 1994 est connue de 68% des urgentistes mais elle ne semble avoir modifi leur pratique que dans 40% des cas. Les manomtres utiliss sont dans 95% des cas des appareils semi-automatiques, dans 22% des cas des manomtres anrodes et 18% des urgentistes affirment encore utiliser des manomtres mercure. Les mdecins urgentistes ne sont que 60% connatre les 12 modalits de prise idale de la tension artrielle. La classification OMS de l'HTA est connue de 62% des urgentistes. La prise systmatique de la pression artrielle, quelque soit le motif de recours aux urgences, n'est ralise que chez 60% des patients. En l'absence de retentissement clinique, contrairement aux recommandations mises, 65% des urgentistes introduisent un traitement anti-hypertenseur sur un chiffre de tension artrielle systolique suprieur 180mmHg et de tension artrielle diastolique suprieure 100 mmHg.

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65% des urgentistes affirment n'avoir jamais recours au fond d'il et seulement 30% des patients qui ont des chiffres tensionnels suprieurs 180mmHg de systolique et 110mmHg de diastolique ont un fond d'il. L'utilisation d'anti-hypertenseur aux urgences se fait surtout par voie intra-veineuse continue (82%) comme le prcise la confrence de consensus puis per os (45%) puis intra-veineuse directe (30%) mais contrairement aux recommandations, 10% des urgentistes utilisent encore la voie sub-linguale alors que ses effets dltres sont parfaitement dmontrs. Les molcules les plus utilises par voie veineuse sont la nicardipine (62%) puis le furosmide (12%) et l'urapidil (12%). Par voie orale la nicardipine reprsente 90% des prescriptions contre 30% pour le furosmide et 30% l'urapidil. Les rsultats de cette enqute montrent que les pratiques ne sont pas en adquation avec les recommandations. Ce qui semble prter le plus controverse est l'utilisation encore importante d'anti-hypertenseur sur des HTA sans retentissement clinique. Mais

manifestement la notion de retentissement clinique est prendre avec rserve dans la mesure o seul un tiers des patients ont un fond d'il sur des chiffres de tension artrielle au del de 110 mmHg de diastolique et de 180mmHg de systolique.

II.

Actualisation de la confrence de consensus.

Une analyse de la littrature, sur la base de donnes Medline, a t effectue avec des paliers de recherche dcroissants en terme de niveau de preuve scientifique. Comme pour les prcdentes actualisations, les articles ont t classs de la faon suivante : tudes randomises contrles, guides pratiques, mta-analyses puis revues darticles. Les donnes concernant ltiologie, le pronostic, le diagnostic et la thrapeutique de l'hypertension artrielle ont t slectionnes condition quelles s'intgrent avec lactivit de mdecine durgence.

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Limite sur 10 ans Langages : Franais et Anglais Les mots cls utiliss ont t les suivants:

Question 1 : arterial hypertension +/- emergency +/- material and methods+/measure +/- device

Question 2 : arterial hypertension +/- emergency +/- classification Question 3 : arterial hypertension +/- stroke, subarachnoide haemorrhage, coronary insufficiency, heart failure, dissection, encephalopathy hypertensive, toxicology (intoxication) +/- emergency, arterial hypertension+/- emergency+/eye ground (ophtalmoscopy), retinopathy hypertensive +/- classification.

Question 4 : arterial hypertension +/- investigations +/- emergency. Question 5 : arterial hypertension +/- emergency +/- treatment +/antihypertenseur agents

Ce texte d'actualisation est indissociable du texte de la confrence de consensus. Les auteurs recommandent aux lecteurs une lecture conjointe des deux textes 1. L'actualisation reprend chaque question de la confrence de consensus. Le texte en italique rappelle les donnes de la confrence de consensus de 1994. Une pondration a t apporte par les publications plus rcentes sous rserve que celles-ci aient une valeur ajoute ou renforcent le niveau de preuve. Conformment au texte des recommandations, les propositions ont t classes en grade A, B ou C selon les modalits dfinies dans le prambule.

QUESTION 1 : QUELLES SONT LES MODALITS DE LA MESURE DE LA TENSION ARTRIELLE ? MTHODES, CIRCONSTANCES, TYPES DE MATRIEL.

Le texte de la confrence de consensus est disponible sur le site Internet de la SFMU (http://www.sfmu.org/documents/consensus/cc_hta.pdf)
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Les auteurs prconisaient de prendre la tension artrielle tous les patients se prsentant au SAU. Ils insistaient sur le fait de respecter les rgles de bonnes pratiques. Les moyens recommands pour la mesure sont non invasifs. La mthode de rfrence est le sphygmomanomtre mercure. D'autres moyens sont abords mais avec des rserves : sphygmomanomtre anrode, appareils semi-automatiques, mesure oscillomtrique.

1. Les rgles de bonnes pratiques concernant la prise de la tension artrielle ont-

elles t modifies ? Les guidelines (1, 2, 3, 4) insistent tous sur la grande variabilit de la pression artrielle et l'Organisation Mondiale de la Sant (OMS) recommande de multiplier les mesures au cours d'une mme consultation ou au cours de consultations rptes (grade A). Les erreurs lies au matriel ou l'observateur doivent tre limites par le respect des rgles de prise de la tension artrielle qui ont t dfinies par la confrence de consensus de la SFMU de 1994 et qui n'ont pas t modifies.

2. Y-a-t-il de nouveaux appareils de mesure de la pression artrielle ? Un article de revue gnrale concernant la mesure de la pression artrielle a t slectionn (5), ce point tant par ailleurs abord mais de faon plus sommaire dans les principaux guidelines consacrs l'HTA (1, 2, 3, 4). La mthode de rfrence en clinique reste la mthode auscultatoire l'aide d'un stthoscope et d'un sphygmomanomtre mercure. La rglementation europenne et franaise interdisant l'utilisation du mercure, des appareils anrodes et lectroniques de qualit fiable ont t dvelopps. Ils peuvent tre automatiques ou semi-automatiques. La variabilit technique de ces appareils impose leur homologation aux normes AFNOR. Les mauvaises performances de ces appareils automatiques ou semi-automatiques sont mises en vidence lorsque le patient est en

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arythmie. Enfin l'auto-mesure ou la mesure ambulatoire de la pression artrielle sont deux mthodes qui ne concernent pas les urgences.

QUESTION 2 : COMMENT INTERPRTER LES CHIFFRES TENSIONNELS LEVS AU SERVICE D'ACCUEIL DES URGENCES ? Y-A-T-IL DES CHIFFRES LIMITES ? Une analyse mthodique des chiffres tensionnels aux urgences est recommande en respectant la procdure suivante :

S'assurer de la permanence de la tension artrielle Evaluer la pertinence d'une dcision diagnostique et/ou thrapeutique par rapport la pathologie constate : pathologie aigu avec HTA susceptible d'en aggraver la morbidit ou la mortalit et HTA maligne avec souffrance viscrale ncessitant un contrle tensionnel en urgence.

S'assurer de la permanence de la tension artrielle en sachant qu'un grand nombre de facteurs peuvent favoriser ou induire une HTA. Il est clairement recommand de ne considrer le patient comme tant hypertendu que si l'HTA persiste au-del d'un dlai d'une heure et aprs correction d'ventuels facteurs dclenchants.

Les situations cliniques identifies comme ncessitant un contrle tensionnel urgent sont : L'HTA maligne Les pathologies dont la morbidit et mortalit peuvent tre influence par l'HTA : Cardio-vasculaire: dme aigu du poumon, dissection aortique, infarctus du myocarde, angor instable.

Accidents neuro-vasculaires aigus Intoxications: cocane, amphtamine, LSD, phnylpropanolamine, phencyclidine.

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La mthode d'interprtation des chiffres tensionnels aux urgences est reprise de la mme faon dans l'ensemble des guidelines (1, 2, 3, 4) et se doit donc d'tre applique de la mme faon qu'en 1994.

QUESTION 3 : QUELLES SONT LES HTA NCESSITANT UNE PRISE EN CHARGE IMMDIATE ?

Hypertension artrielle sans retentissement clinique Les auteurs distinguaient les HTA de stade 1 et 2 qui ne ncessitent pas de traitement immdiat. Cette tension doit tre vrifie dans l'heure et des conseils de surveillance et de consultation par le mdecin de leur choix doivent tre donns aux patients. Les HTA de stade 3 et 4 ne sont considres comme isoles qu'en l'absence de rtinopathie (stade II, III) au FO. Dans ce cas, elles ne ncessitaient pas de traitement en urgence mais d'un contrle dans l'heure et d'une consultation dont le dlai devait tre rapproch : dans la semaine pour un stade 3 et dans la journe pour un stade 4. En prsence de signes de rtinopathie, l'HTA doit tre considre comme une HTA avec retentissement clinique, c'est--dire ncessitant une hospitalisation et un traitement immdiat. 1) La classification de lHTA en quatre stades reste-t-elle valide ? LHTA est maintenant dfinie en 3 stades au lieu de 4 (1, 2, 4, 6):

Grade 1 : HTA lgre quand la systolique est de 140 159 mmHg ou quand la diastolique est de 90 99 mmHg.

Grade 2 : HTA modre quand la systolique est de 160 179 mmHg ou quand la diastolique est de 100 109 mmHg

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Grade 3 : HTA svre quand la systolique est suprieure ou gale 180 mmHg ou quand la diastolique est suprieure ou gale 110 mmHg. Ce grade regroupe les anciens grades 3 et 4 (svre et trs svre).

2) La ralisation du fond dil reste-t-elle indispensable pour les anciens stades 3 et 4 ? Les HTA ncessitant un traitement immdiat sont dnommes "urgences hypertensives" et associent une HTA suprieure ou gale 180 mmHg de systolique et/ou 110 mmHg de diastolique l'un des vnements suivants : accident vasculaire crbral, insuffisance cardiaque congestive, cardiopathie ischmique, dissection aortique, encphalopathie hypertensive,

nphroangiosclrose maligne, dme papillaire, hmorragies et des exsudats rtiniens. Les classifications des rtinopathies ont fait lobjet dune revue de la littrature publie en 2001 (7) o 4 classes ont t dfinies contre antrieurement 3 en sachant que la prsence dhmorragie ou ddme reste le principal lment de gravit. Le fond dil peut lui seul, en association avec une HTA de grade 3 indiquer la ncessit d'un traitement immdiat et d'une hospitalisation. Sa ralisation demeure donc indispensable aux urgences pour confirmer l'absence de retentissement clinique dune HTA partir de chiffres tensionnels de grade 3 (grade B) (1, 2, 3, 4, 6).

3) Labsence de traitement dans les HTA de grade 1, 2 et 3 sans

retentissement clinique reste-t-elle la rgle ? En dehors des urgences hypertensives dfinies plus haut, il nest pas ncessaire dintroduire un traitement antihypertenseur aux urgences sur le grade 3. La rgle de labstention reste valable pour les grades 1 et 2 (grade A).

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4) Les dlais de consultation sont-ils valides ? Le consensus de 1994 recommande pour les stades 3 et 4 en labsence de retentissement clinique de prvoir une consultation trs rapide allant de un jour une semaine en fonction du stade. Aucune donne scientifique depuis 1994 namne modifier cette

recommandation concernant les dlais de prise en charge.

Hypertension artrielle avec dfaillance viscrale

1) HTA et souffrance crbrale Les recommandations conseillaient de respecter lhypertension artrielle afin de maintenir une pression de perfusion crbrale correcte. Cependant les limites tensionnelles respecter ntaient pas chiffres. a) Les accidents vasculaires ischmiques Les articles publis depuis 1994 sont sensiblement daccord pour dfinir le seuil de tension artrielle partir du quel il convient de dbuter un traitement : 220 240 mmHg de pression artrielle systolique (8, 9, 10) et 130 mmHg de pression artrielle diastolique (grade B). Il convient de veiller ce que limportance de la baisse n'excde pas 25% de la pression artrielle moyenne de dpart dans les 2 heures qui suivent la mise en route du traitement (11) (grade B).

b) Les accidents vasculaires hmorragiques Une revue fait le point sur les connaissances concernant les hmorragies intracrbrales spontanes et aboutit la conclusion qu'il convient de rduire la pression artrielle lorsque la moyenne est suprieure 130 mmHg (12).

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L'importance de la baisse n'est pas prcise mais il semble raisonnable de limiter cette baisse 25% en 2 heures (grade B) (11).

c) Les hmorragies mninges ou sous arachnodiennes Les recommandations (13) varient en fonction de la gravit de l'hmorragie sous arachnodienne. Ne pas traiter l'HTA lorsqu'il existe un trouble de conscience au risque d'induire une aggravation des lsions. En l'absence de ces signes, l'HTA tant un facteur favorisant le saignement, il est recommand de la traiter de prfrence par un agent intra veineux (labetalol, hydralazyne). L'objectif tensionnel atteindre n'est pas prcis. L'accent est mis sur les facteurs associs pouvant contribuer la pousse (douleur, angoisse). Secondairement, le risque d'ischmie par vasospasme tait important, l'administration par voie intraveineuse d'un antagoniste calcique (nimodipine) permet de prvenir ce vasospasme et de rduire l'incidence des accidents ischmiques crbraux (14).

2) HTA et dfaillance cardiovasculaire a) HTA et insuffisance cardiaque Compte tenu du caractre dltre de l'HTA, cause ou consquence de la dfaillance cardiaque, il est recommand de traiter sans dlai toute pousse hypertensive, sans indication formelle d'examens paracliniques. L'objectif est le retour progressif des valeurs tensionnelles habituelles pour lutter contre la postcharge cardiaque. Aucune publication ne vient modifier cette recommandation.

b) HTA et insuffisance coronaire

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Les recommandations de 1994 sont de maintenir une tension artrielle systolique audessous de 180 mmHg et une tension artrielle diastolique au-dessus de 80mmHg afin de ne pas compromettre la circulation coronaire. Aucune publication ne vient modifier cette recommandation.

c) HTA et dissection aortique Le consensus recommande de faire baisser la tension artrielle jusqu' 100-

120mmHg. L'analgsie doit tre systmatiquement associe pour arriver cet objectif. Aucune publication ne vient modifier cette recommandation.

3) HTA au cours d'intoxication Certaines intoxications (cocane, amphtamine, LSD, phnylpropanolamine,

phencyclidine) sont rputes induire des pousses hypertensives par un puissant effet sympathomimtique. Le traitement anti-hypertenseur fait partie intgrante de la prise en charge de l'intoxication.

Deux articles (15,16) font le point sur ces causes mdicamenteuses, alimentaires ou toxiques responsables de pousses hypertensives. La recherche d'une cause toxique reste d'actualit. La liste ci-dessus des toxiques impliqus peut tre complte par l'ecstasy, la ktamine, le parathoxyamphtamine et par des aliments ou des mdicaments interagissant avec les inhibiteurs de la monoamine oxydase.

4) HTA maligne et encphalopathie hypertensive

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Le diagnostic doit tre affirm par le fond d'il. Les patients doivent tre hospitaliss immdiatement en ranimation et le traitement doit aboutir une vasodilatation progressive permettant une rhydratation.

L'encphalopathie maligne se dfinie par l'association de cphales, nauses plus ou moins vomissement, vision floue, altration des fonctions suprieures et crises convulsives. Une rtinopathie de grade 3 ou 4 doit y tre associe. Le traitement doit tre urgent mais progressif (17).

QUESTION 4 : QUEL EST LE BILAN ET QUELS SONT LES EXAMENS COMPLMENTAIRES INDISPENSABLES RALISER AUX URGENCES ?

Quatre situations cliniques sont envisages partir de l'interrogatoire et de l'examen clinique : HTA connue, stable, traite, sans complication rcente et HTA asymptomatique (stade 1 et 2) : pas d'investigation. HTA induite ou aggrave par l'absorption de certains mdicaments ou toxiques : bilan adapt aux substances en cause. HTA sans retentissement clinique, stade 3 et 4 : fond d'il la recherche d'une rtinopathie hypertensive, ionogramme, ure sanguine, cratininmie, ECG, recherche d'une protinurie et hmaturie. HTA avec dfaillance viscrale imposant de complter le bilan par des examens paracliniques adapts aux diffrentes situations cliniques.

Les donnes de la littrature (1, 2, 4, 6, 7, 16) depuis 1994 ne permettent pas de modifier ces recommandations qui restent valables en 2004.

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QUESTION 5 : QUEL TRAITEMENT ET QUELLE SURVEILLANCE AU SERVICE D'ACCUEIL ET D'URGENCES ? QUELS PATIENTS DOIVENT TRE HOSPITALISS : CRITRES ET FILIRES DE SOINS ?

Il est prconis dans la confrence de consensus dutiliser des produits maniables, action immdiate et dont la tolrance est bonne. La voie intraveineuse est privilgie en ayant soin de commencer par les doses minimales pour obtenir un effet progressif. La molcule utilise dpend de lindication. La surveillance tensionnelle est rapproche en fonction des seuils atteindre et la filire de soins choisie est galement dpendante du retentissement de lHTA.

1) Concernant les rgles gnrales de prescription.

A partir du moment o lindication a t pose, lantihypertenseur ne doit pas tre la nifdipine en capsule de 10 mg par voie orale et sub-linguale car le fait de ne pas contrler la baisse tensionnelle induite, lactivit sympathique secondaire et la possibilit de phnomnes de vol vasculaire-coronaire, rtinien ou crbral peuvent aggraver lischmie svre (grade A) (18). Les facteurs aggravant llvation tensionnelle doivent tre pris en considration (douleur, angoisse, rtention aigu durine). La voie intraveineuse reste privilgie. Lobjectif reste une baisse et non une normalisation de la tension artrielle. La baisse se doit dtre progressive. Aucune des grandes rgles de prescription nest donc remise en cause et les modalits de prescription antrieurement cites restent dactualit.

2) Quelles molcules, dans quelles indications ?

Toutes les molcules cites dans la confrence de consensus de 1994, administrables par voie intraveineuse, restent d'actualit (nicardipine, urapidil, labtalol, clonidine,

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trinitrine, diurtique de lanse) lexception du nitroprussiate de sodium qui nest plus commercialis. Certaines molcules sont ou vont apparatre sur le march (esmolol, fnoldopam) (19). Les indications et contre-indications de chacune des molcules disponibles restent les mmes. La maniabilit de la nicardipine injectable et de lurapidil injectable explique l'utilisation prfrentielle de ces 2 molcules en pratique clinique. A noter que le furosmide est rserv au traitement de ldme aigu du poumon. Un essai contrl a compar de fortes doses de furosmide et de fortes doses de drivs nitrs (dinitrate disosorbide), tous les patients ayant reu de loxygne, de la morphine et une premire ampoule de furosmide. Cet essai a montr que le dinitrate disosorbide au dbit de 1 10 mg/h obtenait de meilleurs rsultats (moins dinfarctus et de recours la ventilation assiste) que le traitement de forte dose de diurtique de lanse (20).

3) Concernant les critres de surveillance et d'hospitalisation. Les recommandations de la confrence de consensus restent parfaitement valides.

En conclusion, Il y a eu assez peu de donnes nouvelles sur la priode allant de 1994 2002. Celles qui ont t retrouves confortent les recommandations faites en 1994 :

Rigueur dans la mthode de mesure Contrle rpt de la mesure avant de porter le diagnostic Evaluation clinique des manifestations viscrales associes Ralisation systmatique dun fond dil lors dHTA svre (systolique suprieure 180mmHg et diastolique suprieure 110 mmHg ce qui dfinit le stade 3 actuel qui regroupe les anciens stades 3 et 4)

Dfinition des objectifs thrapeutiques et surtout du niveau tensionnel souhaitable adapt chaque situation clinique

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Abstention thrapeutique aux urgences pour le stade 1 (systolique 140-159 mmHg et diastolique 90-99 mmHg) et le stade 2 (systolique 160-179 mmHg et diastolique 100-109 mmHg) moins quil ny ait un retentissement clinique patent.

Prfrence pour une administration intraveineuse progressive continue assortie dune surveillance clinique rapproche dans une unit de soins adapte aux circonstances cliniques.

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Bibliographie

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Tableau : anti-hypertenseurs de lurgence * pas de bolus en cas daccident vasculaire crbral


Produits hypertenseurs utilisables par voie intraveineuse au SAU en fonction des objectifs de Produit Nicarpidine Dlai Dure traitement Posologie intraveineuse En bolus* 1mg/min jusqu 10mg puis 0.5 5 Urapidil 5-10 min 5 heures mg/h En bolus* 25mg Toutes mais manque dvaluation puis Labtolol 5-10 min 8 12 10 Dissection aortique,HTA maligne, phrochromocytome, intoxication Habituelles des btabloquants Aucune Indications Contreindications Ischmie myocardique

daction daction 5-10 min 90 min

Toutes sauf ischmie myocardique

30mg/h En bolus* 1mg/kg puis 0.1

heures Clonidine Trinitrine Diurtique de lanse

0.3mg/kg/h la cocane et aux anorexignes Peu maniable car intra-musculaire. La voie intraveineuse peut lever transitoirement la tension artrielle. 5 min 10 min 5 15 2 2 5 mg/h dme pulmonaire, en cas ischmie Association au Sildnafil ddme Obstacle les urinaires, troubles hydro lectrolytiques non corrigs. sur voies

coronaire 3 40 mg rpter Uniquement pulmonaire

min

heures

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