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Utilisation de lindex bispectral (BIS) pour lestimation de la profondeur de lanesthsie en chirurgie cardiaque de ladulte

D. LONGROIS*, M. HIRSCHI, C. MEISTELMAN

Introduction
Malgr des annes de pratique anesthsique moderne et des progrs considrables, lestimation de la profondeur de lanesthsie reste, en 1998, entache dempirisme. Son valuation repose le plus souvent sur les ractions des systmes nerveux somatique (mouvements) et autonome (tachycardie, hypertension artrielle) lors de stimuli nociceptifs. Il existe nanmoins, depuis de nombreuses annes, des techniques proposes pour mesurer les modifications induites par lanesthsie comme la mesure de la contractilit sophagienne, llectromyogramme frontal, les potentiels voqus et llectroencphalogramme (EEG) mais aucune na dmontr son efficacit en toutes circonstances. Plus rcemment, sont apparues des mthodes plus sophistiques telles que la tomographie par mission de positrons, la spectroscopie rsonance magntique, employes pour la recherche ou des techniques comme la spectroscopie par infrarouge et lanalyse bispectrale de lEEG facilement utilisables au bloc opratoire et en cours dvaluation. Dans cet expos, nous prsentons un nouveau paramtre issu de lanalyse bispectrale de lEEG, lindex bispectral (BIS), dont lutilisation apparat prometteuse pour lestimation de la profondeur de lanesthsie et discutons son
Correspondance : * Dpartement dAnesthsie-Ranimation Chirurgicale, CHU de Nancy-Brabois ; 4, rue du Morvan, 54500 Vandoeuvre-les-Nancy.

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utilisation dans le contexte de lanesthsie pour chirurgie cardiaque. Lexpos est organis en deux parties : la premire est un rappel sur lEEG, les diffrentes analyses de ce signal et le calcul de lindex bispectral avec les principaux rsultats de son valuation en anesthsie. La deuxime partie concerne spcifiquement lutilisation de lindex bispectral pour lanesthsie en chirurgie cardiaque.

LEEG : principes gnraux et techniques danalyse mathmatique


Notions pratiques sur lEEG et son utilisation en anesthsie
Bases physiologiques de lEEG

Le neurone peut tre considr comme un systme 2 ples : un ple rcepteur somato-dendritique et un ple effecteur axonique. Larticulation des neurones entre eux se fait au niveau des synapses. Les influx affrents atteignent la terminaison pr-synaptique et entranent, par libration de neuromdiateurs, une modification des proprits lectriques de la membrane post-synaptique. Ces modifications peuvent tre de 2 types soit une dpolarisation ou potentiel post-synaptique excitateur (PPSE) soit une hyperpolarisation ou potentiel post-synaptique inhibiteur (PPSI) qui empche le neurone de se dpolariser. Le neurone est ainsi sollicit par une multitude dinflux et la rgulation de son activit se fait par sommation des diffrents PPSE et PPSI. La source principale des courants lectriques dtects par lEEG rside dans les variations lentes du potentiel de membrane post-synaptique excitateur et inhibiteur diffrents niveaux des neurones corticaux (soma, dendrite) et particulirement au niveau des cellules pyramidales. LEEG reprsente la somme des activits lectriques unitaires qui se droulent au sein dune population considrable de neurones sous-jacents llectrode. La synchronisation des cellules corticales est sous la dpendance de nombreuses structures sous-corticales. La conscience est dfinie comme une fonction du cortex crbral. La vigilance est une fonction du tronc crbral revenant la formation rticulaire activatrice prolonge anatomiquement et physiologiquement par certains noyaux thalamiques (noyaux infraliminaires et noyaux dorsaux de lhypothalamus).
Rythmes crbraux

Lactivit des neurones corticaux ne se produit pas de faon anarchique. Elle est soumise des mcanismes assurant une coordination entre ces diffrentes activits et responsables des rythmes permanents de llectroencphalographie. Ceux-ci sont caractriss par leur frquence, leur amplitude et certains aspects graphiques (pointe, pointe-onde). Les rythmes crbraux dun sujet normal sont variables dun individu lautre mais aussi chez un mme individu la fois dans le temps et lespace et selon ltat dveil ou de sommeil. Ils peuvent tre inhabituels sans tre

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pathologiques. Nous ne dcrirons que les rythmes crbraux de ladulte, trs diffrents de ceux dun enfant de moins de 2 ans. Chez ladulte sain, ltat de veille, les yeux ferms et au repos sensoriel, le trac EEG est caractris par un rythme alpha occupant les 2/3 postrieurs du scalp, un rythme bta enregistr sur les rgions frontales et rolandiques et un rythme thta sur les aires temporales. Rythme alpha : frquence 8 14 Hz, amplitude variable (le plus souvent entre 20 et 50 V et moins ample gauche qu droite), prdominant dans la rgion occipito-paritale chez un sujet au repos les yeux ferms ; rpartition toujours bilatrale et synchrone en frquence, pas toujours en amplitude. Il est suspendu ou diminu par louverture des yeux, leffet de lattention surtout visuelle et leffort mental. Ce rythme est considr toujours comme normal mais son absence nest pas forcment pathologique. Rythme bta : frquence > ou gale 14 Hz ( 18 Hz), amplitude trs faible (5 20 V) expliquant pourquoi il chappe habituellement lEEG conventionnel. Il occupe les aires centrales (frontales rolandiques) de faon bilatrale et synchrone. Il se bloque ou diminue sous leffet des mouvements, dune stimulation tactile controlatrale. Il existe aussi des activits EEG inhabituelles mais non pathologiques : Rythme thta physiologique : frquence entre 4 et 7 Hz, damplitude moindre que le rythme alpha auquel il est habituellement associ. Il occupe les rgions centro-parito-temporales des 2 hmisphres de faon bilatrale, symtrique et synchrone. Il est surtout observ chez 2/3 des adultes jeunes et na aucune ractivit spcifique. Il sagit dune activit de veille active chez le sujet normal. Rythme mu () ou rythme rolandique en arceau : frquence 7 11 Hz ( 9 Hz), amplitude assez grande (30 100 V) : ondes arciformes. Il est observ chez 10 % des adultes normaux mais existe aussi chez des sujets atteints daffections neurologiques ou psychiatriques. Son sige est centroparital, bilatral mais non synchrone. Il ne ragit pas louverture des yeux mais se bloque ou diminue sur un hmisphre lors dun mouvement rel ou imagin. Il est souvent associ au rythme bta. Trac plat ou dsynchronis ou de faible voltage : prsent chez 10 % des sujets adultes normaux. Cest une activit rapide et peu ample (< 20 V) sur les 2 hmisphres dans laquelle il est impossible de discerner lil nu une composante rythmique et notamment la moindre bauche de rythme alpha. Rythme rapide physiologique : frquence et amplitude plus leves que le rythme bta (20 Hz, 25 V) sur les 2 hmisphres, prdominant dans les aires frontales. Cest un rythme symtrique, plus ou moins synchrone, sans ractivit spcifique et associ aucun autre rythme. Au cours du sommeil naturel, lEEG se modifie en relation avec les diffrents stades du sommeil : - Stade 1 (endormissement) : le rythme alpha disparat pour laisser place une activit plus rapide, tmoignant de la dsynchronisation du trac avec bouffes dondes thta, peu amples sur les rgions postrieures. Parfois ces bouffes atteignent des amplitudes importantes de 80 100 V et diffusent sur les rgions centro-paritales.

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- Stade 2 (sommeil lger) caractris par un trac peu diffrent mais surcharg par des phnomnes transitoires caractristiques que sont les fuseaux du sommeil (bouffes de rythme sigma 12-14 Hz) les pointes-vertex (amplitude pouvant dpasser 250 V) et les complexes K. - Stades 3 et 4 (sommeil profond et trs profond) : ils sont caractriss par le dveloppement dune activit delta gnralise de grande amplitude avec disparition progressive des phnomnes transitoires du sommeil. Cest un trac synchronis. A ct de ce sommeil ondes lentes, survient priodiquement une activit EEG rapide bas voltage associe des mouvements oculaires et une activit onirique. Il sagit du sommeil paradoxal.
LEEG pendant lanesthsie

Tous les agents anesthsiques modifient le trac EEG de base. Dune faon gnrale, lapprofondissement de lanesthsie saccompagne dun ralentissement du signal EEG, dune synchronisation de ses composantes et parfois dune augmentation de lamplitude. Bien que tous les agents anesthsiques naltrent pas le trac EEG de faon similaire, linduction de lanesthsie est habituellement associe une augmentation de lactivit alpha au niveau occipital. Cette activit diminue ensuite, tant remplace par une activit bta damplitude basse qui correspond une phase dexcitation corticale. Si lanesthsie est approfondie, le trac EEG se ralentit pour laisser place un rythme thta et delta de grande amplitude. Des ondes rapides peuvent se surajouter sur ce rythme lent et selon le type dagent anesthsique utilis et, en cas de surdosage, surviennent des priodes de trac plat ou burst suppression. Linterprtation du signal EEG se complique quand plusieurs agents anesthsiques sont associs. Le clinicien doit connatre les effets EEG des agents anesthsiques utiliss [1] : Halogns : linduction avec halothane, enflurane, isoflurane, svoflurane ou desflurane est associe un rythme bta bien synchronis, maximal en frontal et une perte du rythme alpha occipital. Au niveau du spectre de puissance (dfini plus loin), on observe une bande de frquence alpha/bta. Laugmentation des concentrations inhales diminue ce rythme rapide et augmente lactivit thta et delta qui stend sur tout le scalp. Pour des concentrations suprieures 1 CAM, les effets EEG diffrent selon lagent utilis. En prsence disoflurane, survient, ds 1,2 CAM des passages de trac plat (ou burst suppression) alors quavec lhalothane, le trac se ralentit de manire monotonique sans burst suppression. Le svoflurane et le desflurane se comportent comme lisoflurane. Pour lenflurane, il existe une activit delta et thta dominante mais associe une activit pileptique qui peut devenir une crise dpilepsie franche si la concentration est suprieure 1,5 CAM. Protoxyde dazote : administr seul des concentrations de 70 %, il est responsable dune activit rapide dominante au niveau frontal puis occipital (pic de frquence = 34 Hz). Cette activit lectrique rapide peut persister jusqu 50 minutes aprs la fin de ladministration. Associ des agents anesthsiques intraveineux, il entrane peu de modifications du trac EEG.

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Barbituriques : petite dose, ils entranent une activit EEG rapide de faible amplitude similaire celle des autres agents anesthsiques, qui commence au niveau frontal pour stendre en occipital puis sur tout le scalp. Pour des doses utilises pour linduction anesthsique, une activit delta et thta sinstalle rapidement, de locciput vers le front, avec des burst suppressions. Un trac EEG compltement plat (silence lectrique) peut tre obtenu pour des doses plus importantes. Etomidate : les modifications EEG enregistres sont assez similaires celles des barbituriques c'est--dire qu faible dose, lactivit lectrique sacclre. Une activit pileptique peut survenir chez les sujets prdisposs, activit qui na pas de lien avec lactivit myoclonique observe parfois linduction. Aux doses importantes, le trac EEG se ralentit avec des ondes de grande amplitude et des pisodes de burst suppression en cas de surdosage. Ktamine : cest un agent dissociatif c'est--dire capable de produire la fois une excitation et une dpression de lactivit crbrale. Il est responsable dune activit thta de grande amplitude avec une augmentation du rythme bta. Il peut provoquer une activit pileptique franche chez les sujets risque mais rarement chez le sujet sain. Propofol : comme pour les barbituriques, il y a une phase dexcitation puis de dpression du signal avec des burst suppressions en cas de surdosage. Des mouvements spontans sont parfois observs concidant avec le dbut de ralentissement du signal et sans rapport avec une activit pileptique. Benzodiazpines : utiliss comme sdatifs, ces agents provoquent une augmentation de lactivit bta prdominant au niveau frontal. Pour des doses plus importantes, ils ralentissent le signal des frquences thta et delta mais sans phnomnes de burst suppression. Morphiniques : les agonistes mu ne provoquent pas (ou peu) de phase dexcitation de lEEG. Le signal se ralentit progressivement jusqu une activit delta de grande amplitude. Il ny a pas de phnomnes de burst suppression. Les morphiniques au-del dune certaine dose, propre chaque agent, ne modifient plus le signal EEG. Curares : ont peu deffets sur lEEG.
Technique de lEEG

LEEG classique est recueilli partir dlectrodes poses en des endroits dfinis du cuir chevelu. Le placement des lectrodes est dfini par le systme international 10-20. Le voltage tant dfini comme la diffrence de potentiel entre 2 lectrodes, celles-ci sont groupes par 2. On ralise des montages (plusieurs paires dlectrodes) comportant 20 30 capteurs disposs symtriquement sur le crne. Pour le monitorage peropratoire de lEEG, on utilise des montages bipolaires simplifis ne comportant souvent que 5 lectrodes : 2 paires symtriques et une lectrode neutre. Chaque canal EEG est un signal mesur de llectrode ngative llectrode positive. Le placement des lectrodes nest pas codifi mais pour des raisons pratiques il est soit fronto-temporal soit fronto-parital (le plus sensible mais souvent gn par la chevelure) soit fronto-

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mastodien (moins sensible). Il existe galement des montages rfrentiels o chaque canal EEG est un signal mesur de lentre dune lectrode ngative une lectrode commune pour chaque canal et appele lectrode de rfrence. La diffrence dactivit EEG entre les diffrents canaux reprsente la diffrence dactivit entre 2 lectrodes adjacentes. Lamplitude EEG enregistre est souvent plus grande que celle obtenue avec un montage bipolaire ce qui est un avantage au bloc opratoire. Quatre lectrodes sont utilises : 1 lectrode de rfrence place sur le front en position mdiane, 1 lectrode de terre et 2 lectrodes poses symtriquement au niveau temporal, frontal ou mastodien. Limpdance au niveau de chaque lectrode, amliore par labrasion de la couche corne de la peau, doit toujours tre vrifie et maintenue infrieure 2000 ohms. Le signal EEG recueilli au niveau des lectrodes est faible, variant entre 5 et 50 V. Pour tre enregistr, il doit tre amplifi grce des amplificateurs dont limpdance dentre perturbe peu le signal car elle est trs leve. La plupart de ces appareils sont des amplificateurs diffrentiels c'est--dire capables de soustraire du signal EEG, diffrent pour chaque lectrode, le bruit extrieur qui est identique sur toutes les lectrodes. Le signal EEG est ensuite filtr pour ne laisser passer que certaines frquences et liminer celles considres comme des artefacts. Selon ltendue du filtre, il peut exister soit une perte dinformation si le filtre est trop important soit un parasitage excessif dans le cas contraire. Les appareils utiliss proposent souvent denregistrer le signal dans une bande de frquence dj fixe et qui stend le plus souvent de 0.5 70 ou 30 Hz. Pour finir, le signal doit tre retranscrit sur papier afin dtre analys ou transmis un ordinateur pour stockage des donnes.
Les artefacts

Le problme le plus dlicat pour la dtection du signal EEG est reprsent par les artefacts dus des courants lectriques indsirables se manifestant le plus souvent sur toutes les lectrodes. Parmi ces artefacts, on peut citer : Les artefacts de mouvement : grce des filtres, les moniteurs EEG peuvent sparer le signal EEG de celui de lEMG et donner un indice propre de lactivit EMG. Au niveau du spectre de frquence, ils correspondent une grande bande de frquence uniforme stendant au-del de 60 Hz. Les frissons, les clignements des paupires ou certains mouvements parasitent le signal EEG vers les frquences delta. La source principale du bruit est reprsente par lenvironnement lectriquement hostile dune salle dopration qui regroupe les appareils lectroniques connects au sujet : - Les fils lectriques du rseau de distribution du courant alternatif, de frquence 50 Hz en France (60 Hz aux USA) mettent des radiations, crant autour deux un champ lectromagntique. Le corps humain se comporte comme une antenne et des courants lectriques de mme frquence vont se crer sa surface et parasiter le signal EEG.

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Ce parasitage reste facilement identifiable sur le spectre de frquence par un cho 50 ou 60 Hz. Il perturbe la forme des ondes du signal EEG mais pas son spectre de frquence. - Llectrocardiogramme (ECG) : les complexes QRS ou les stimulations du pace-maker se surajoutent au trac EEG sous la forme de spikes rguliers, survenant la mme frquence que la frquence cardiaque du patient. - Le bistouri lectrique : faible intensit, il provoque un bruit se manifestant toutes les frquences. Pour des intensits plus grandes, le trac devient plat. - La rotation dune pompe de circulation extra-corporelle peut crer un trac rythmique dans la gamme de frquence de lEEG (voir plus loin). Comme le parasitage par lECG, il est facilement identifiable. La plupart des artefacts observs au bloc opratoire surviennent pour des frquences basses allant de 1 5 Hz. Lutilisation de filtres basse frquence permet dliminer ces parasites mais entrane une perte considrable du signal EEG. En rsum, pour monitorer la profondeur de lanesthsie, lintrt de lEEG brut est limit pour de nombreuses raisons videntes. Le principal obstacle est en relation avec la lecture et linterprtation du signal obtenu qui ncessite la prsence dun mdecin spcialiste pour prendre en compte les nombreux facteurs intervenants : les diffrents agents anesthsiques mais aussi des facteurs extrieurs comme la temprature, les troubles de lquilibre acidobasique, certains dsquilibres lectrolytiques Pour pouvoir tre utilis comme moniteur de la profondeur de lanesthsie, le signal EEG doit subir une analyse mathmatique automatique. Grce aux ordinateurs de plus en plus performants, plusieurs analyses du signal EEG ont t labores : lanalyse spectrale et lanalyse bispectrale de lEEG, que nous allons dcrire successivement.

Les diffrentes analyses de lEEG


Traitement mathmatique du signal EEG par lordinateur Le traitement par ordinateur du signal EEG impose sa conversion en un signal numrique par un convertisseur analogique - numrique adapt au signal lectrique EEG et un chantillonneur cadenc 128 ou 256 Hz, c'est--dire qu chaque seconde, 128 ou 256 mesures en volts du signal EEG sont converties en valeurs numriques. Lordinateur dcoupe ensuite le signal en fentres ou chantillons de 2 4 secondes. A partir du contenu de ces fentres, plusieurs analyses mathmatiques non paramtriques du signal peuvent tre ralises : - Une analyse temporelle o le trac est caractris par son amplitude (ou puissance) sous la courbe et la frquence moyenne. - Une analyse en frquence qui dcrit, par diffrents paramtres, le contenu spectral de lEEG.
Analyse temporelle du signal EEG

Cest une analyse globale du trac EEG [1] caractrise par : Lamplitude moyenne du signal, correspondant au calcul de la moyenne de la valeur absolue de laire sous la courbe de lEEG. Cette variable ne dpend

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pas de la frquence du signal et sa distribution non gaussienne au cours du temps rend son exploitation statistique difficile. La frquence de passage valeur nulle (ZXF = Zero crossing frequency) mesure, dans chaque chantillon, les intervalles de temps entre deux changements de polarit du signal EEG et calcule lintervalle moyen et la frquence moyenne. Bien que sensible aux artefacts et aux dplacements de la ligne de base du trac, cet algorithme nest valable que pour des tracs constitus dondes de frquence et damplitude similaires. Il ne reflte que les modifications grossires du signal et ignore les ondes de petite amplitude qui peuvent se superposer une onde de grande amplitude et de frquence plus faible. Il ne donne pas dinformations sur lamplitude du signal, cest pourquoi il est souvent associ au calcul de lamplitude moyenne. Algorithme apriodique : cest une analyse plus fine du trac que ZXF car elle prend en compte la fois les pics et les dpressions du signal. Chaque pic du signal EEG est caractris par son amplitude (hauteur) et sa dure (intervalle de temps entre les 2 dpressions). Les valeurs sont exprimes en moyenne sur lensemble de lchantillon et dcrivent le trac EEG par son amplitude et sa frquence totales par seconde. Bhrer et coll. dmontrent lintrt de lanalyse apriodique pour mesurer les effets sur lEEG du midazolam et du diazpam et tudier les relations pharmacocintiquespharmacodynamiques de ces 2 agents [2, 3]. Le rapport de suppression (RS) ou Burst suppression ratio (BSR) des anglo-saxons value la proportion de trac EEG plat ou silence lectrique dans un chantillon. Lintervalle de temps de suppression correspond la somme des moments o lamplitude du signal est infrieure 5 V pendant un laps de temps dau moins 500 msec. Ce temps mesur rapport la dure de lchantillon permet dobtenir le rapport de suppression. Cest un paramtre intressant pour mesurer les effets dpresseurs sur lactivit corticale de certains mdicaments anesthsiques comme le thiopental, le propofol ou lisoflurane. Ces agents anesthsiques sont capables dentraner fortes concentrations une suppression du signal EEG, quivalant un surdosage anesthsique. Le monitorage du RS permet de lviter. Le moniteur de fonction crbrale retransmet sur papier (30 cm/h) un paramtre EEG unique proportionnel lamplitude et la frquence du signal. Il a t utilis initialement en unit de soins intensifs pour dtecter lischmie crbrale mais sans beaucoup de succs. Ce moniteur comprime les informations (amplitude et frquence), il nest pas capable de distinguer des signaux de frquence moyenne, faible amplitude des signaux basse frquence, forte amplitude. Son utilisation en anesthsie ne sest pas dveloppe [4].
Analyse spectrale du signal EEG

Lanalyse spectrale est le procd danalyse en frquence du signal EEG le plus connu. La transforme de Fourier (calcul mathmatique) rend possible cette analyse par ordinateur. En effet, la transforme de Fourier dcompose le signal EEG en une somme de fonctions sinusodales de frquences et damplitudes diffrentes. Le spectre de puissance issu de ce calcul reprsente la puissance de chaque onde composant le trac EEG comme une fonction de

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la frquence. Cette dcomposition du signal EEG peut tre reprsente graphiquement sur un cran pour permettre une lecture la fois plus facile et en temps rel. Il existe plusieurs faons dafficher le spectre de puissance sans quaucune ne soit parfaite [4]. Matrice spectrale comprime (MSC) ou Compressed spectral array (CSA) est une reprsentation graphique en pseudo trois dimensions du spectre de puissance de lEEG pour chaque chantillon de temps (Fig. 1). Les informations affiches sont lamplitude au carr (appele puissance), le temps sur laxe des abscisses et la frquence sur laxe des ordonnes. Cest la reprsentation graphique la plus utilise car elle permet de voir rapidement les modifications de la distribution des puissances au cours du temps et en fonction des frquences. Cependant, dans certains cas, il nest pas facile de reprer prcisment dans le temps un vnement particulier en raison du chevauchement des tracs. Une activit de grande amplitude peut masquer pendant quelques minutes les informations des spectres prcdents.
Fig. 1. - Trac reprsentatif du signal EEG analogique (partie basse de la figure) et de la

Can1:At1-Fpz 12:26 12:27 12:28 0 10 20 30 AMPL 0

Can2:At2-Fpz

10

20

30 AMPL

Can1:At1-Fpz

50V/div

Can2:At2-Fpz

50V/div

prsentation MSC (matrice spectrale comprime) (partie haute de la figure). Noter lapparition dondes de petite amplitude sur le trac analogique et dondes de haute frquence sur le trac MSC (canal de gauche). Les artefacts sont contemporains de la mise en route de la circulation extracorporelle. Montage rfrentiel deux canaux (At-Fpz). FFS: front de frquence spectrale.

Matrice spectrale module en densit (MSD), ou Density spectral array

(DSA) analyse les mmes informations sur les mmes axes mais la puissance des diffrentes frquences composant le signal EEG est reprsente par des niveaux variables dintensit dune couleur donne. Plus les points sont lumineux, plus la puissance spectrale est importante. Cette reprsentation vite le chevauchement des tracs de MSC mais perd en prcision pour quantifier la puissance. Lamplitude ou la puissance totale du trac est affiche par une barre damplitude gradue en dcibels droite du trac MSD et MSC. Pour permettre une meilleure lecture, certains appareils peuvent afficher

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les donnes en 3 dimensions par le jeu de perspectives mais cette reprsentation plus complexe peut cacher aussi certaines informations. Histogramme en trois dimensions Cette reprsentation du spectre de puissance est peu utilise en raison de la superposition des valeurs qui rend la lecture du signal difficile mme en trois dimensions. Ces reprsentations graphiques de lanalyse spectrale de lEEG ne font que mettre en vidence les modifications du spectre de puissance de lEEG par rapport au spectre de rfrence du patient au cours dune anesthsie. Linterprtation de certaines modifications nest pas toujours vidente cest pourquoi il est indispensable avant toute chose de vrifier systmatiquement la qualit de lenregistrement du signal EEG car il conditionne la validit de lanalyse effectue. La prsence dartefacts dans une bande de frquence peut fausser les calculs de mme que lanalyse dun trac dont limpdance au niveau des lectrodes est trop leve. Lanesthsiste doit se familiariser avec la reprsentation graphique de lanalyse spectrale dun trac EEG normal car cest la meilleure manire de contrler la qualit du signal. Afin de simplifier linterprtation de lanalyse spectrale de puissance, plusieurs paramtres indpendants ont t dfinis : - Le mode : frquence de londe la plus puissante du spectre. - La frquence mdiane : frquence qui partage le spectre en deux zones de puissance gale. - Le front de frquence spectrale (FFS) ou spectral edge frequency (SEF) : frquence en dessous de laquelle se trouve une partie de la puissance totale du spectre. La plus employe est FFS 95 : 95 % du spectre se situe en dessous de cette frquence. - La puissance totale ou absolue du spectre. - La puissance absolue de chaque bande de frquence : alpha, bta, delta, thta. - La puissance relative des bandes alpha, bta, gamma et delta : pourcentage de puissance totale se trouvant dans la plage de frquence choisie. - Le ratio delta augment (ADR) : puissance de la bande 820 Hz/puissance de la bande 1-4 Hz. Il faut souligner que ces diffrents paramtres calculs partir de lanalyse spectrale de puissance ne sont valables que si la distribution des frquences est unimodale [5]. Il a t dmontr que lactivit EEG au cours danesthsies gnrales, prsente dans 64 % des cas un trac multimodal et que, de cette manire, des paramtres comme la frquence mdiane, le FFS 95, la frquence du pic de puissance ne peuvent dcrire correctement la complexit du signal. Les paramtres drivs de lanalyse spectrale de lEEG ont t utiliss pour le monitorage de la profondeur de lanesthsie. Ainsi, il existe une relation entre les concentrations sriques de plusieurs hypnotiques (tomidate, propofol, ktamine et mthohexital) et les valeurs de la frquence mdiane chez des volontaires [6, 7]. Une frquence mdiane infrieure 2 3 Hz permet dobtenir une profondeur danesthsie adquate, dfinie comme labsence de rponse diffrents stimuli. Ce paramtre a t utilis afin de raliser une boucle de rtrocontrle pour des anesthsies associant propofol et alfentanil au cours de

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transplantations hpatiques [8]. Les modifications du FFS 95 sont corrles avec les concentrations plasmatiques de thiopental [9], dtomidate et la concentration expire dhalothane. Scott et coll. ont tabli une relation entre le FFS 95 et les concentrations plasmatiques de morphiniques mais lutilisation de ce paramtre nest pas approprie pour valuer le risque de dpression respiratoire, lanalgsie postopratoire et la profondeur de lanesthsie pour des concentrations importantes de morphiniques [10]. Sous anesthsie gnrale associant thiopental, fentanyl, droleptan, xylocane, une valeur de FFS 95 < 14 Hz nentrane pas de variations hmodynamiques la laryngoscopie et lintubation [11]. Ce paramtre na pas permis de prdire la survenue de mouvements aprs une incision chirurgicale au cours dune anesthsie entretenue par isoflurane [12] mais ces rsultats nont pas t confirms par dautres auteurs et pour des protocoles danesthsie varis [13, 48]. Plus rcemment, Drummond [15] et Thomsen [14] confirment que le FFS 95 et la frquence mdiane ne sont pas suffisamment sensibles ni spcifiques pour prdire le rveil dun patient en raison de grandes variations interindividuelles et du chevauchement entre les valeurs avant et pendant lanesthsie. Pour rsumer, aucun paramtre issu des diffrentes analyses du signal EEG, utilis seul, na fait la preuve de son efficacit pour estimer la profondeur de lanesthsie en pratique clinique quotidienne (divers protocoles anesthsiques et stimulations nociceptives).

Lanalyse bispectrale de lEEG


Prsentation de lanalyse bispectrale Lanalyse bispectrale de lEEG est dintroduction plus rcente dans le domaine mdical mme si elle est utilise depuis longtemps par les gophysiciens pour tudier les mouvements des vagues, les variations de pression atmosphrique et lactivit sismique. En 1971 et 1974, Barnett [16] et Dumermuth [17] appliquent cette technique pour analyser lEEG au cours des tats de veille et de sommeil mais ce nest que rcemment, grce larrive dordinateurs plus performants et moins onreux que la recherche dans ce domaine sest dveloppe. Lanalyse bispectrale de lEEG est un procd mathmatique danalyse du signal qui utilise non seulement la transforme de Fourier mais permet aussi de quantifier le degr de relation de phase ou de synchronisation existant entre les composants du spectre de puissance [18]. Comme beaucoup de systmes biologiques, le cerveau se comporte de manire non linaire c'est--dire que son activit est compose dlments dont certains sont relis entre eux de faon plus ou moins importante. Lanalyse bispectrale est capable de mesurer ces interactions potentielles. Pour cela, elle dtermine le degr de relation de phase entre chaque paire de frquences du spectre et elle calcule la somme des frquences de chaque paire afin de savoir si la rsultante est une frquence dpendante ou indpendante des deux frquences constituant la paire. La bicohrence est une variable continue de lanalyse bispectrale variant

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de 0 100 %. Elle reprsente le degr de relation de phase prsent pour chaque paire de frquences du spectre. La somme des bicohrences gale zro % signifie que toutes les frquences composant le spectre de puissance sont indpendantes. Le signal est considr comme totalement dsynchronis. La somme des bicohrences gale 100 % implique que toutes les frquences sont compltement en phase. Le signal est parfaitement synchronis. La valeur maximum de bicohrence dpend de la taille de lchantillon. Ds les annes 1970, Barnett [16] et Dummermuth [17] avaient dj dmontr que mme pour des petits enregistrements de 4 secondes de lEEG, la distribution des amplitudes des ondes dvie fortement du modle gaussien et quil existe une synchronisation vidente entre certaines frquences. Chez des patients en sommeil naturel, il nexiste pas de modle de bicohrence typique mais il existe par contre des valeurs de bicohrence statistiquement significatives [16]. Au cours dune anesthsie gnrale, il est important aussi de pouvoir quantifier ces relations de phase car le signal EEG, dune manire gnrale se synchronise sous leffet des agents anesthsiques. Lindex bispectral (BIS) : calcul de lindex bispectral A partir de lanalyse bispectrale de lEEG, un paramtre numrique, lindex bispectral (BIS) a t calcul pour dcrire les variations du signal EEG pendant une anesthsie. Une banque de donnes denregistrements EEG de grande qualit (sans artefacts) a pu tre constitue chez des patients ayant subi une anesthsie gnrale avec des protocoles danesthsie diffrents [19]. Une analyse statistique par rgression multiple a t pratique. Les variables prdites (dpendantes) taient la raction motrice (absente ou prsente) une incision cutane standardise et les effets EEG maximum. Leffet EEG maximum tait dfini en fonction des concentrations plasmatiques de propofol et dalfentanil jusqu lobtention dun trac plat pendant 3 secondes pour le propofol ou dune activit delta pour lalfentanil. Les variables prdictives (indpendantes) taient reprsentes par un ensemble de paramtres drivs de lanalyse spectrale et bispectrale de lEEG. Les paramtres taient calculs ds que leffet EEG tait jug maximum ou 3 minutes aprs lincision cutane en tudiant la raction motrice. Les meilleures variables EEG capables de prdire la raction motrice lincision ou dassurer un effet EEG maximum spcifique ont t retenues. Pour chaque variable retenue, des coefficients ont t calculs afin daugmenter la puissance statistique c'est--dire optimiser la sparation entre les valeurs indiquant une anesthsie adquate (absence de mouvement et effet EEG maximum) ou inadquate. La valeur de lindex bispectral est donc calcule par une formule mathmatique complexe qui prend en compte avec des coefficients plus ou moins importants, plusieurs proprits de lanalyse spectrale, du bispectre (frquence, puissance, bicohrence...) ainsi que des paramtres du domaine temporel (rapport de suppression). Pour limiter sa valeur numrique un intervalle compris entre 0 et 100, la sigmode de cet index a t calcule. Cest la valeur de cette transformation qui est affiche par lappareil Aspect. Depuis sa conception, cet index, nomm BIS 1 initialement, a volu en BIS 2, BIS 2.5 puis BIS 3. Lenrichissement de la base de donnes, la meilleure slection des patients et les premiers rsultats obtenus avec ce paramtre en

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pratique clinique ont permis de modifier lalgorithme pour lui permettre dtre plus performant et mieux reflter la composante hypnotique de lanesthsie. Glass et coll. ont slectionn un BIS 3.0 qui permet davoir une meilleure corrlation avec des niveaux de sdation lgers mme si sa performance globale est similaire la version BIS 2.5 [20]. Les valeurs du BIS dun sujet conscient et non prmdiqu varient entre 91 et 100 (95 +/- 2)[21, 22]. Effets des agents anesthsiques sur le BIS La smiologie du trac EEG dcrite avec les diffrents agents anesthsiques nest pas superposable celle du BIS au cours dune anesthsie. Lanesthsie entrane une diminution du BIS qui est plus ou moins importante et plus ou moins brutale selon les agents anesthsiques utiliss et leur vitesse dinjection. Il nexiste pas dvolution biphasique du BIS au dbut dune anesthsie. Les premires tudes qui ont valu les effets des agents anesthsiques sur le BIS, ont utilis la rponse motrice un stimulus douloureux dfini comme une incision cutane standardise. Les rsultats de ces tudes montraient que le BIS tait capable de prdire la survenue de mouvements aprs une incision cutane pour des protocoles danesthsie trs varis (Tab. I) [19, 24, 25, 49]. Il existait une diffrence significative entre les valeurs de BIS des patients sans, et avec raction motrice lincision cutane, avec une prcision avoisinant 84 90 % [24, 25]. En comparant le BIS dautres paramtres EEG (FFS 95, frquence mdiane, puissance delta), les auteurs concluaient que le BIS avait la meilleure valeur prdictive de la survenue de mouvements lincision cutane, quel que soit le protocole danesthsie utilis. Avec une valeur de BIS infrieure 60, peu de patients ragissaient lincision, que ce soit par un mouvement ou une modification hmodynamique [26]. Tableau I
Valeurs du BIS pour lesquelles les patients ont prsent une raction motrice (RM) lincision cutane. ARM : absence de ractions motrices. Les valeurs sont exprimes en moyenne +/drivation standard.

ARM Kearse, 1994 [19] Vernon, 1995 [25] 54 13 63 10 55 8 40 16

RM 70 12 78 8 69 9 65 15

Protocoles anesthsiques Propofol / N2O Isoflurane / Alfentanil Propofol / Alfentanil Isoflurane (1,25 CAM) / O2

Sebel, 1995 [24]

Plusieurs tudes ont montr que les modifications du BIS taient corrles la probabilit de mouvements lincision cutane lorsque lanesthsie tait entretenue par un agent hypnotique (isoflurane ou propofol), seul ou en association avec du protoxyde dazote [19, 27]. Les valeurs moyennes du BIS des patients nayant pas de raction motrice lincision variaient entre 40 et 60

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(42 +/- 13 pour isoflurane, 54 +/- 13 pour propofol/ protoxyde dazote). La relation entre la valeur du BIS et la raction motrice lincision tait moins vidente lorsquun morphinique tait associ lhypnotique. Certains patients nont pas prsent de raction motrice lincision, alors quils avaient des valeurs de BIS leves : 73 13. Ces observations mettent jour 2 points importants prciser : - Lun est que pour la mme valeur du BIS, ladjonction de morphiniques diminue la probabilit de ractions motrices lincision. Ceci est observ pour des concentrations de morphiniques qui ont peu deffets sur le BIS lorsque le morphinique est administr seul. Cette constatation est soutenue par le fait quaucune relation na pu tre tablie entre la valeur du BIS, les scores de sdation et les concentrations plasmatiques dalfentanil mesures (entre 100 et 300 ng/ml) [20]. A des concentrations plus leves de morphiniques capables de produire un effet maximum sur lEEG, les valeurs du BIS diminuent jusqu des valeurs infrieures 60 [27, 49]. - Le deuxime point soulev par ltude de Sebel [27] est que la composante hypnotique de lanesthsie ne peut tre dfinie par la raction motrice un stimulus douloureux. La rponse motrice un stimulus douloureux est mdie la fois par les structures corticales (tudies par lEEG) mais surtout par les structures sous-corticales et la concentration danesthsique ncessaire pour supprimer la raction motrice lincision est suprieure celle capable dentraner une amnsie ou la perte de connaissance des patients [28, 29]. De la mme faon, le BIS ne prdit pas les rponses hmodynamiques lintubation qui est un stimulus nociceptif plus intense que lincision cutane [30]. Les patients anesthsis par propofol ont ragi lintubation par une augmentation de la pression artrielle et de la frquence cardiaque. Lassociation avec un morphinique permet dviter cette raction hmodynamique alors que lvolution du BIS est identique dans les deux cas. Le BIS permet donc de mesurer principalement les effets hypnotiques de lanesthsie [20, 22, 23, 31]. Relations entre concentrations de mdicaments anesthsiques et BIS Lanesthsie intraveineuse objectif de concentration (AIVOC) permet de fixer et de maintenir constante une concentration-cible dagent anesthsique en limitant la variabilit pharmacocintique mais elle nintgre pas la relation concentration - effet, qui peut tre trs variable dun individu lautre. Il apparat sduisant de vouloir utiliser le BIS comme paramtre pharmacodynamique pour permettre un rtrocontrle de ladministration du produit, en fonction de lintensit de leffet voulu condition quil existe une relation entre le BIS et les concentrations-cibles danesthsiques utilises quotidiennement. Ceci a t dmontr et la diminution du BIS est inversement proportionnelle aux concentrations de propofol, midazolam et isoflurane, habituellement utilises pour induire une amnsie et la perte de connaissance [31, 20]. Des correspondances entre les concentrations-cibles de certains anesthsiques et le BIS ont dj commenc tre dtermines (Tab. II) [33]. Tableau II
Relation entre les concentrations prdites du propofol et dalfentanil, le BIS et le score de sdation

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(OAA/s). Les valeurs sont exprimes en moyenne +/- drivation standard ; modifi daprs [33].

Propofol (g/ml) Concentration 0 1 2 4 6 BIS 953 8211 6112 456 3813

Propofol/Alfentanil (g/ml) Concentration 0 1 2 4 6 BIS 928 8111 5811 3712 2019

Sdation pour Propofol Score 5 4 3 2 1 0 BIS 8210 7011 5711 618 4810 4111

ANOVA p<0.0001

ANOVA p<0.0001

ANOVA p<0.0001

Ces relations, tablies entre le BIS, les scores de sdation et les concentrations plasmatiques des agents hypnotiques, confirment son intrt comme paramtre pharmacodynamique pour monitorer le degr dhypnose de lanesthsie. Toutefois, les valeurs du BIS recommandes pour ces diffrents niveaux de sdation ont t obtenues le plus souvent chez des volontaires et en labsence de stimulus nociceptif. Ils demandent tre confirms pour des combinaisons dagents anesthsiques, et dans des situations mdicochirurgicales varies, car la douleur engendre par une stimulation nociceptive peut entraner des modifications de lEEG et donc du BIS. Les rsultats dune tude multicentrique [27], montrent que pour des valeurs de BIS entre 40 et 55, stabilises sur plusieurs minutes, la probabilit dun rveil peropratoire lincision cutane est trs faible voire nulle. Cependant, pour des protocoles danesthsie ne comportant pas de morphinique, les patients sans raction motrice lincision cutane, avaient des valeurs moyennes de BIS plus basses compares aux autres (42 +/- 19). Aprs un stimulus supramaximal (ttanos de 50 et 100 Hz pendant 10 secondes) Leslie et coll. remarquent [32], pour une anesthsie par propofol /protoxyde dazote, des valeurs plus basses de BIS 50 et BIS 95 : 57 [54-60] et 37 [31-44] (BIS 50, BIS 95 : valeurs du BIS pour lesquelles 50 % ou 95 % des patients ne prsentent pas une raction motrice aprs une stimulation ttanique). Ces deux observations suggrent que pour abolir la rponse motrice un stimulus douloureux comparable un ttanos ou une incision cutane (standardise), lhypnose doit tre approfondie jusqu des valeurs de BIS avoisinant 40, si aucun morphinique nest associ. Evaluation du BIS par rapport aux autres paramtres EEG et dautres techniques de monitorage de la profondeur de lanesthsie Le BIS a t compar dautres paramtres EEG habituellement utiliss en anesthsie : le FFS 95, la frquence mdiane et la puissance delta. Contrairement au FFS 95 et la puissance delta, la variabilit interindividuelle

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du BIS avant linduction est moins importante et il nexiste pas de rponse biphasique du BIS au dbut dune anesthsie. Globalement, il ressort de ces valuations que seul le BIS obtient des rsultats satisfaisants et constants pour lestimation de la profondeur de lanesthsie. Une autre technique de monitorage de lanesthsie, utilise dj depuis plusieurs annes a t compare au BIS : les potentiels voqus auditifs (PEA). Il apparat que le BIS reste le meilleur paramtre pour prdire une reprise de conscience la fin de lanesthsie. Par contre, lindex PEA est capable de dtecter plus prcisment, sans pour autant le prvenir, le moment o se fait la transition entre linconscience et la reprise de conscience [21, 34]. Le BIS augmente progressivement larrt de lanesthsie alors que lindex PEA se modifie de faon soudaine.

Utilisation de lindex bispectral en chirurgie cardiaque de ladulte


Lutilisation de lindex bispectral pour le monitorage de la profondeur de lanesthsie en chirurgie cardiaque comporte plusieurs lments spcifiques comme lutilisation de la circulation extracorporelle (CEC) et de hautes doses de morphiniques.

Effets des hautes doses de morphiniques sur llectroencphalogramme et lindex bispectral


Les effets des hautes doses de morphiniques sur lEEG ont t revus [35, 36]. Ils sont caractriss par lapparition progressive dondes delta, labsence de burst suppression et un effet maximum au-del duquel, quelle que soit la dose de morphinique, le trac EEG nest plus modifi. Les faibles doses de morphiniques (fentanyl 5 g/kg) administrs seuls ne modifient pas le BIS. En prsence de hautes doses de morphiniques (fentanyl 50 g /kg) il est habituel dobserver des valeurs du BIS entre 40 et 50. Dans notre exprience, ladministration par AIVOC de sufentanil (0.4-0.6 ng/ml) et de propofol (environ 3 g /ml) (compartiment effet) permet dobtenir des valeurs de BIS entre 45 et 60 et labsence, en gnral, de raction hmodynamique lintubation chez des sujets anesthsis pour chirurgie cardiaque.

Interactions entre la circulation extracorporelle et le monitorage de la profondeur de lanesthsie par llectroencphalogramme


La circulation extracorporelle a plusieurs consquences sur lutilisation des techniques dlectrophysiologie en gnral et du BIS en particulier. Ces effets concernent :
Les artefacts lectriques

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En dehors des artefacts lectriques dcrits plut haut, dans le contexte de la chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle, plusieurs facteurs supplmentaires peuvent perturber le signal EEG et rendre linterprtation de lindex bispectral impossible. Ces facteurs sont la circulation extracorporelle et les pace-makers. Les pompes de circulation extracorporelle galets gnrent des courants lectriques avec une frquence entre 3 et 5 Hz. Ces courants sont souvent dtects sur le trac ECG lorsque le cur a t arrt. Les mmes courants peuvent tre dtects sur le trac EEG. Les facteurs qui favorisent lapparition des artefacts lectriques sont la temprature et lhumidit de la salle. Dans notre exprience, lEEG est parasit dans moins de 10 % des cas. Dans dautres travaux, les tracs EEG, analyss a posteriori, peuvent tre ininterprtables chez 40 % des patients qui bnficient dune chirurgie cardiaque [37]. Dans notre service, sur plusieurs dizaines de patients qui ont bnfici la fois de lenregistrement classique de lEEG et du monitorage de la profondeur de lanesthsie par le BIS, les deux types dappareils taient comparables en ce qui concerne la survenue des artefacts lis la pompe de CEC. Classiquement, les drivations occipitales sont moins affectes par les interfrences lectriques [38]. Nous navons pas encore utilis ces drivations car cela ncessiterait une modification des lectrodes du BIS. De surcrot, selon lemplacement des lectrodes pour le monitorage de lEEG, les effets du mme agent anesthsique peuvent tre lgrement diffrents [39]. La dtection des artefacts est indispensable. Elle peut tre ralise sur le trac analogique de lEEG (Fig. 1), sur le trac de matrice spectrale comprime (Fig. 1), que nous recommandons cause de la facilit de reconnaissance et sur la pente de modification du trac des tendances du BIS (Fig. 2). En effet, les variations biologiques (allgement de lanesthsie par exemple) entranent des modifications moins brutales des valeurs du BIS (comparer la figure 2 avec la figure 3). Aucun mode de reconnaissance des artefacts nest infaillible. Lorsque les artefacts lectriques sont reconnus, il faut essayer de repositionner les lectrodes mais ces mesures sont rarement efficaces. Dautres solutions ont t proposes afin de diminuer lamplitude des courants gnrs par la pompe de CEC (par exemple : humidification des tuyaux du circuit de CEC laide de vaporisateurs) [40].
Fig. 2. -Trac reprsentatif des tendances de lindex bispectral (BIS). Noter laugmentation brutale des valeurs du BIS lors de la mise en route de la circulation extracorporelle (CEC) en

BIS

Dbut CEC

100 80 60 40 20 0 08:00

Incision

Dclampage aortique Arrt CEC

09:20

10:40

100 80 60 40 20 0 12:00

relation avec lapparition des artefacts. INT : intubation. Fig. 3. - Trac reprsentatif des tendances de lindex bispectral (BIS) sur la partie haute de la figure. Trac du signal analogique dans la partie basse de la figure. Montage rfrentiel deux

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BIS12[At1-Fpz][At2-Fpz]

FFS12[At1-Fpz][At2-Fpz]

100 80 60 40 20 0
11:30 11:50 12:10
Allgement de lanesthsie

100 80 60 40 20 0
12:30

Can1:At1-Fpz

50V/div Can2:At2-Fpz 25 mm/s

50V/div

canaux (At-Fpz). Lallgement de lanesthsie saccompagne dune augmentation des valeurs du BIS. La variation des valeurs du BIS en fonction du temps est progressive.

Un autre type dinterfrence lectrique capable de rendre le trac du BIS ininterprtable dans le contexte de la chirurgie cardiaque est la mise en route dun entranement lectrosystolique temporaire. Dans cette situation, les valeurs du BIS augmentent brutalement (quelques secondes) aprs la mise en route de lentranement lectrosystolique (Fig. 4). Le BIS analyse et prend en compte les lments de phase dans le calcul de lindex bispectral ce qui le rend probablement plus sensible aux interfrences lectriques. Les autres paramtres issus de lanalyse spectrale de lEEG semblent moins sensibles aux artefacts gnrs par la pompe de CEC (Fig. 4). Lutilisateur doit savoir utiliser non seulement la valeur du BIS affiche par lappareil mais aussi le trac analogique de lEEG et les diverses reprsentations spectrales de lEEG. Cette analyse, base sur plusieurs paramtres de linformation fournie par lappareil, peut lui permettre dviter les piges dinterprtation du signal et les mauvaises dcisions thrapeutiques.

BIS12[At1-Fpz][At2-Fpz]

FFS12[At1-Fpz][At2-Fpz]

100 80 60 40 20
11:55
BIS Front de frquence spectrale

Dbut entranement lectrosystolique

12:15

12:35

12:55

30 25 20 15 10 5 0

Can1:At1-Fpz

50V/div Can2:At2-Fpz 25 mm/s

50V/div

Fig. 4. - Trac reprsentatif des tendances de lindex bispectral et du front de frquence spectrale (FFS). Montage rfrentiel deux canaux (At-Fpz).Trac du signal analogique dans la partie basse de la figure. La mise en route de lentranement lectrosystolique saccompagne dune augmentation brutale des valeurs du BIS en relation avec des artefacts.

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Effets de la temprature de la CEC sur lEEG

Les effets de la temprature sur lEEG diffrent selon le niveau de temprature tudi, selon la phase de refroidissement ou de rchauffement et selon le paramtre du traitement mathmatique de lEEG utilis. Certains travaux nont pas retrouv de relation statistique entre lEEG et la temprature (28-32C)[37]. Dautres travaux ont mis en vidence une relation entre la puissance totale ainsi que la frquence du pic de puissance maximum dun ct et la temprature lors du rchauffement. Paradoxalement, il nexistait pas de relation entre la temprature et le FFS ou la frquence mdiane. Lors du refroidissement, il existait une relation statistique similaire celle observe lors du rchauffement mais de moindre puissance statistique [41]. Dautres travaux ont retrouv une corrlation entre le FFS et la temprature nasopharyngienne lors du refroidissement (23-35C) [42]. Les raisons de la diffrence entre le refroidissement et le rchauffement ne sont pas connues mais pourraient tre en relation avec les techniques de modification de la temprature. Le message driv de lanalyse de ces rsultats est complexe : selon le paramtre de lanalyse spectrale de lEEG tudi, la temprature peut tre un facteur confondant pour le monitorage de la profondeur de lanesthsie et ce dautant plus que les tempratures sont basses (<28C). Pour des tempratures suprieures, linfluence semble moins importante. Les effets de la temprature sur lEEG sont dus la diminution de la CMRO2 induite par lhypothermie [41]. Il nexiste pas, notre connaissance, de travaux publis ayant spcifiquement tudi linfluence de la temprature sur lindex bispectral dans le contexte de la chirurgie cardiaque. Dans notre exprience, pour des tempratures basses (<25C) les valeurs du BIS diminuent. Lors de larrt circulatoire en hypothermie profonde le BIS a une valeur gale zro.
Modifications pharmacocintiques induites par la CEC et effets sur la profondeur de lanesthsie mesurs par le BIS

Lamorage de la pompe de CEC a des effets pharmacocintiques complexes caractriss par une augmentation du volume de distribution, des modifications des clairances des mdicaments par baisse des dbits sanguins hpatique et rnal, exclusion du poumon, une augmentation de la fraction libre des mdicaments, etc. [43]. Le rsultat global de ces modifications pharmacocintiques est difficile prdire. Lorsque la CEC est faite en hypothermie, les besoins anesthsiques diminuent. La complexit de ces phnomnes est responsable du fait que la conduite de lanesthsie au moment du dpart ou pendant la CEC nest pas codifie et reste totalement empirique. Lindex bispectral ou toute autre mthode lectrophysiologique de monitorage de la profondeur de lanesthsie trouverait sa place pour une conduite rationnelle de lanesthsie dans une situation complexe comme la CEC. Nous avons entrepris un travail prospectif qui a port sur 26 patients adultes, bnficiant dune chirurgie cardiaque valvulaire et/ou coronarienne afin dtudier limpact de la CEC sur lindex bispectral [44]. Le protocole anesthsique tait identique pour tous les patients et comportait une perfusion continue de sufentanil/propofol. Tous les patients ont bnfici dune CEC en normothermie et dune hmodilution faible (Hb pendant la CEC = 9,5 g/dl).

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Nous navons pas observ de modification statistiquement ou cliniquement significative de lindex bispectral en relation avec la CEC. Ces rsultats nous incitent ne pas modifier les doses ou les concentrations (AIVOC) dagents anesthsiques pendant la CEC avec faible hmodilution et normothermie stricte.
Lutilisation de lASPECT 1000 et de lindex bispectral comme moniteur de fonction crbrale

Les progrs rcents des techniques danesthsie, de ranimation et de perfusion en chirurgie cardiaque ont permis de diminuer la morbidit et la mortalit dorigine cardiaque. Les mmes progrs ont permis dtendre les limites dge des patients qui bnficient de la chirurgie cardiaque. La conjonction de ces facteurs a permis la mise en vidence dune augmentation importante de lincidence des complications neuro-psychologiques [45]. Le monitorage de la fonction crbrale et dune oxygnation crbrale adquate pendant lanesthsie pour chirurgie cardiaque est devenu une proccupation quotidienne des anesthsistes-ranimateurs qui exercent en chirurgie cardiaque. Plusieurs types de monitorage sont la disposition des mdecins anesthsistes-ranimateurs. Certains monitorent le dbit sanguin crbral (Doppler transcrnien) ou lextraction en oxygne (SvjO2) alors que dautres sont de vritables moniteurs de la fonction crbrale comme lEEG et la spectromtrie en proche infrarouge. LEEG a t utilis depuis longtemps pour estimer la fonction crbrale en chirurgie cardiaque [37]. La valeur prdictive positive et ngative des modifications peropratoires de lEEG pour la survenue des complications neuropsychologiques postopratoires sont dcevantes [46]. Les appareils classiques de recueil de lEEG sont relativement encombrants et leur utilisation ncessite la prsence en salle dopration dun technicien et/ou dun mdecin neurologue. Les appareils destins au monitorage de la profondeur de lanesthsie comme lASPECT 1000 sont moins encombrants, le traitement mathmatique du signal facilite, au moins en apparence, lanalyse de lEEG, dans la mesure o il fournit lutilisateur un seul chiffre : lindex bispectral. La tentation est grande dutiliser le moniteur de profondeur de lanesthsie comme un moniteur de fonction crbrale. Nous sommes trs rticents quant lutilisation de lindex bispectral dans ce but car lapprentissage est long, ncessite des connaissances approfondies dlectrophysiologie, de recueil et de traitement mathmatique du signal et la responsabilit mdico-lgale du mdecin anesthsiste pourrait tre mise en cause si des dcisions thrapeutiques sont prises sur les valeurs de lindex bispectral. De surcrot, lappareil, dans sa configuration actuelle ne recueille que 2 ou au maximum 4 drivations et sa rsolution spatiale est moins bonne que celle de lEEG classique. Cet expos a volontairement dtaill la complexit des problmes lis la lecture de lEEG, au traitement mathmatique et aux effets des agents anesthsiques.
Impact de lutilisation de lindex bispectral sur la qualit des soins en anesthsie

Plusieurs travaux rcents ont tudi limpact de lutilisation de lindex bispectral sur la qualit des soins en anesthsie. Il a ainsi t dmontr que

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lutilisation du BIS permettait de prdire un niveau danesthsie insuffisant (apparition des mouvements)[19], de prdire le rveil [22], de diminuer les doses totales danesthsiques administrs, de raccourcir les dlais de sjour en salle de rveil [47]. La majorit de ces travaux ont t effectus en dehors du contexte de la chirurgie cardiaque. Les critres de jugement, quant limpact de lutilisation de lindex bispectral, sont des critres intermdiaires (doses de mdicaments anesthsiques, dures de sjour, etc.). Compte tenu de la faible morbidit et mortalit directement imputables lanesthsie, il sera difficile de mettre en vidence un effet de lutilisation de lindex bispectral sur la mortalit et la morbidit dans le contexte de la chirurgie cardiaque. Dans notre exprience, le BIS nous a permis de mettre en vidence quun nombre important de patients, surtout gs, taient en surdosage anesthsique. Lutilisation de lindex bispectral nous a permis dadapter les doses danesthsiques et de morphiniques aux besoins du patient et dinstaurer des principes rationnels de conduite de lanesthsie pendant la CEC.

Conclusions et perspectives
Lindex bispectral est un traitement mathmatique nouveau de lEEG capable destimer la profondeur de lanesthsie. Comme toutes les techniques lectrophysiologiques utilises pour lestimation de la profondeur de lanesthsie, lindex bispectral est sensible aux interfrences lectriques. Dans le contexte de la chirurgie cardiaque, la circulation extracorporelle reprsente une source potentielle dartefacts rendant linterprtation du BIS impossible. Lutilisation de lindex bispectral en anesthsie pour chirurgie cardiaque pourrait rpondre des questions spcifiques comme la conduite de lanesthsie pendant la CEC (modle pharmacocintique complexe et imprvisible) ou ladaptation des doses dagents anesthsiques aux besoins des patients, surtout gs. Des travaux sont ncessaires afin de dcrire la smiologie de lindex bispectral dans le contexte de la chirurgie cardiaque et dtudier limpact de lutilisation de lindex bispectral sur la qualit des soins en anesthsie en gnral.

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