CLSICOS

CLSICOS EN SALUD PBLICA PRESENTACIN

el derecho que tienen los individuos a la autodeterminacin y autonoma se contrapone a la restriccin sobre el ejercicio de la libertad individual cuando se violan los lmites de la libertad comunitaria. Este principio, conocido como el principio del dao fue expresado por John Stuart Mill en el siglo XIX:*
A LEGITIMIDAD Y

El nico propsito por el cual se puede ejercer el poder legtimamente sobre cualquier miembro de una comunidad civilizada, contra su voluntad, es para prevenir el dao a otros. Su propio bienestar, ya sea fsico o moral, no es garanta suficiente.

En pocas de mayor prevalencia de enfermedades infecciosas, la prevencin del contagio dio origen a las cuarentenas y al modelo sanitarista . Con la transicin al predominio de las enfermedades crnicas, accidentes y problemas ambientales, el argumento preventivo del contagio es remplazado por el de los costos sociales. El autor presenta estos argumentos para la formulacin de polticas coercitivas dirigidas a controlar los problemas de salud individuales y colectivos. De acuerdo con este nuevo argumento, las polticas y programas de salud que ofrecen cierto tipo de servicios u obligan a la abstinencia de ciertas conductas de riesgo (riesgo definido por el modelo mdico hegemnico y aceptado por el estado), se basan en el argumento del dominio del derecho comn sobre el individual. La libertad del sujeto a no utilizar algn servicio preventivo puede resultar en el deterioro de su salud y la de la comunidad, lo cual merma el capital humano, ya sea por efectos directos del contagio de infecciones o por el deterioro de su capacidad productiva que debe poner al servicio del estado-nacin.* Usando como concepto central el neocamaralismo para analizar los argumentos de los costos sociales, el autor encuentra los orgenes de estas polticas en la afirmacin mercantilista de que la poblacin sana era la fuente de riqueza y poder de los monarcas. Esto se ve actualizado en la teora econmica del capital humano y en los argumentos de la asignacin selectiva de recursos para poblaciones que ms costos generan por mayor necesidad o por mayor prdida de productividad. Las polticas coercitivas se presentan como compatibles con un estado absolutista e intervencionista, que coarta la libertad de los individuos a decidir si fuman, beben alcohol, usan cinturn de seguridad, tienen relaciones sexuales riesgosas o se drogan, asumiendo ellos mismos la responsabilidad y consecuencias de sus conductas. Ante esta situacin de tensin entre el derecho individual y el pblico, y en vista de los daos por muerte prematura causada por estilos de vida modificables a travs de polticas restrictivas (generalmente promovidas a travs de regulacin sanitaria, de programas de prevencin y educacin para la salud y de formulacin de polticas de accesibilidad y cobertura) se recurre al argumento de los costos sociales.

* Bayer R, Dupuis L. Tuberculosis, public health, and civil liberties. Annu Rev Public Health 1995;16:307-326.

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SALUD PBLICA DE MXICO

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La falta de salud trasciende a los efectos directos sobre la salud del individuo, ejerciendo efectos directos sobre la sociedad. El tabaquismo daa la salud del sujeto y a los que tienen que pagar los costos de la enfermedad y su atencin mdica. La libertad del sujeto a decidir sobre su propia salud se ve coartada por esta extensin de los costos sociales hacia la comunidad. Entonces, la solidaridad social en salud debe ir acompaada del control de conductas que generen daos a la salud, ya que la libertad de una persona en el cuidado de la salud es la atadura de otro en impuestos y primas de seguros. Con este argumento se mantiene la doctrina del dao a otros y al mismo tiempo se restringen las actividades de riesgo individual. Las polticas restrictivas toman diversas formas; desde educacin para la salud, la regulacin y gravacin fiscal de productos nocivos, la prohibicin del producto o conducta riesgosos, o el derecho a utilizar servicios de salud con base en una contribucin o privilegio. La poltica de salud que logra abatir los costos sociales y que implica la mnima coercin es la ms deseable. Estos argumentos cobran actualidad en la formulacin de las polticas de salud en el contexto de la reforma del sistema de salud. Malaquas Lpez Cervantes, M.C., Ph. D.*

* Director del Centro de Investigacin en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pblica, Mxico.

JULIO-AGOSTO DE 1996, VOL. 38, No. 4

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