la gastroenteritis es la inflamacin de la mucosa del estmago se denomina gastritis, mientras que la de los intestinos se conoce como enteritis.

Cuando son ambos rganos los afectados se produce una gastroenteritis, que es la irritacin e inflamacin del conjunto del tracto digestivo.

La prdida de apetito y las nuseas, seguidas de diarrea, son los primeros sntomas de esta enfermedad. Luego se producen accesos de vmito, con diarreas acuosa, dolores en la tripita, fiebre y extrema debilidad. Suele desaparecer al cabo de dos o tres das.

Causas de la gastroenteritis en nios y bebs

Est causada por una infeccin vrica, que se transmite con facilidad de una persona a otra por contacto individual, sin mediacin de alimentos ni bebidas. Las bebidas y los alimentos contaminados por microbios tambin pueden producir gastroenteritis as como alimentos alrgicas como los mariscos, los huevos, o la carne de cerdo. Otra causa posible de esta enfermedad es la alteracin de la flora bacteriana natural del tracto digestivo. Tambin los antibiticos pueden tener un efecto parecido, ya que actan sobre la poblacin bacteriana intestinal, alterando su equilibrio natural.

Tratamiento de la gastroenteritis en nios y bebs

Se debe guardar reposo en casa y beber gran cantidad de lquidos, para evitar la deshidratacin. Durante las primeras 24 horas no se deben ingerir alimentos, y hay que tomar slo agua, zumo de zanahoria o t; deben ingerirse dos litros diarios, como mnimo, de lquido sin azcar, ya que ste puede prolongar la diarrea. Manzanas, arroz blanco y pechuga de pollo son alimentos recomendados para una dieta en el tratamiento.

Gastroenteritis viral
Direccin de esta pgina: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000252.htm

Es la inflamacin del estmago y los intestinos a raz de un virus. La infeccin puede llevar a que se presente diarrea y vmitos y, algunas veces, se le denomina "gripe estomacal".

Causas, incidencia y factores de riesgo

La gastroenteritis viral es una causa importante de diarrea grave tanto en adultos como en nios y muchos tipos de virus la pueden causar. Los ms comunes son: Astrovirus Adenovirus entrico Norovirus, tambin llamado virus similar a Norwalk, que es comn entre nios en edad escolar Rotavirus, la principal causa de gastroenteritis severa en nios y que tambin puede infectar a adultos expuestos a nios con el virus. Los brotes tambin pueden ocurrir en asilos de ancianos.

Estos virus se encuentran, con frecuencia, en el agua potable o en alimentos contaminados. Los sntomas de la gastroenteritis generalmente aparecen al cabo de 4 a 48 horas despus de la exposicin al agua o alimentos contaminados. Las personas con el mayor riesgo de desarrollar gastroenteritis severa son, entre otros: los jvenes, los ancianos y las personas inmunodeficientes.
La mayora de los nios(as) tienen que lidiar con la diarrea de vez en cuando, pero lo bueno noticia es que generalmente es causada por infecciones que no duran mucho y que generalmente son ms molestas que peligrosas. De cualquier modo, es importante saber cmo aliviar y prevenir la diarrea.

Causas de diarrea
La diarrea movimientos de vientre con heces muy liquidas generalmente es caudada por infecciones gastrointestinales causadas por virus, bacterias o parsitos.

Los grmenes especficos que causan la diarrea varan entre las regiones geogrficas dependiendo del nivel de sanidad, el desarrollo econmico y la higiene. Por ejemplo, en los pases en desarrollo con salubridad pobre o donde las heces humanas se utilizan como fertilizantes, sus habitantes suelen tener brotes de diarrea cuando la bacteria intestinal o los parsitos contaminan los cultivos o el agua potable.

En los pases desarrollados, incluyendo los Estados Unidos, los brotes de diarrea estn generalmente ms asociados con suministros de agua contaminada, contacto personal en lugares como guarderas o intoxicacin alimenticia (cuando las personas se enferman debido a alimentos contaminados por bacterias que no han sido procesados o conservados debidamente).

En general, las infecciones que causan diarrea son altamente contagiosas. La mayora de los casos pueden contagiarse a otras personas durante el periodo en que la persona infectada continua con diarrea aunque y algunas infecciones pueden ser contagiosas durante aun ms tiempo.

Las diarreas infecciosas pueden ser transmitidas a traves de:

Manos sucias Agua o alimentos contaminados Algunos animales Contacto directo con materia fecal en paales o en el inodoro.

Todo aquello a lo que las bacterias tienen acceso puede ser contaminado. Esto incluye juguetes, camitas de cambio de panales, las superficies de los cuartos de bao e incluso las manos de la persona que prepara la comida. Los nios(as) pueden contraer la infeccin al

tocar una superficie contaminada como un inodoro o un juguete, y luego poner las manos en su boca.

Una causa comn de la diarrea es la gastroenteritis viral (generalmente conocida como "virus estomacal que puede causar nausea y diarrea). Varios virus pueden causar gastroenteritis, la cual puede ocurrir en la casa, en la escuela o en la guardera ya que es altamente contagiosa. Aunque los sntomas usualmente duran solamente unos pocos das, los nios(as) afectados (especialmente los infantes) que no pueden beber suficientes lquidos pueden deshidratarse.

La infeccin por rotavirus es una causa frecuente de gastroenteritis viral en los nios(as). El rotavirus, el cual causa diarrea explosiva y acuosa, y todos los nios(as) en los Estados Unidos cuando han llegado a los 4 5 aos de edad, han sido infectado aunque no todos demuestran los sntomas. El rotavirus, generalmente causa diarrea durante el invierno y los meses tempranos de la primavera, especialmente en los centros para el cuidado de los nios(as) y en los hospitales de nios(as).

Otro grupo de virus que causa diarrea en los nios(as), especialmente durante el verano, son los denominados enterovirus, particularmente el coxsackievirus.

Diferentes grupos de bacterias y parsitos pueden causar gastroenteritis y diarrea. A continuacin mencionamos algunos que probablemente ya has odo mencionar:

Bacteria E. coli: La mayora de las infecciones por E. coli se contraen a

travs del agua o alimentos contaminados, como por ejemplo las hamburguesas poco cocinadas o la fruta sin lavar que ha estado en contacto con las heces de los animales. Las infecciones por E. coli, las cuales generalmente afectan a los nios durante sus primeros anos de vida, tambin pueden ser contradas en el agua contaminada de las piscinas o en los zoolgicos donde se puede tocar a los animales.

Bacteria Salmonella enteritidis: En los Estados Unidos esta bacteria (la

cual se encuentra principalmente en el pollo mal cocinado y en los huevos) es una causa principal de intoxicacin por alimentos, especialmente durante el verano.

Bacteria Campylobacter: Los infantes y los adultos jvenes son los ms

comnmente afectados por estas infecciones, especialmente durante el verano. La bacteria generalmente se encuentra en el pollo crudo o mal cocinado.

Bacteria Shigella: La infeccin por Shigella (llamada shigellosis) se contagia

fcilmente en las familias, hospitales y centros de cuidado infantil. Los nios(as)

entre 2 y 4 aos de edad son los que probablemente se infectan con ms facilidad.

El Parsito Giardia: La Infeccin por Giardia (llamada giardiasis) se

contagia fcilmente en lugares donde hay nios(as) y fuentes de agua contaminada, especialmente parques de agua y piscinas (la batera es resistente a los tratamientos con cloro), las peceras para nios(as) "touch tanks" en los acuarios y museos, y en lagos o riachuelos contaminados.

Parsito Cryptosporidium: Se encuentra especialmente en el agua potable

y en lugares de recreacon, este parsito generalmente es el culpable de las epidemias de diarrea en los centros de cuidado para los nios(as) y en otros lugares pblicos. La cryptosporidiosis generalmente causa diarrea acuosa que dura dos o ms semanas. Las infecciones con diarrea son una parte normal de la niez para muchos nios(as), pero la diarrea tambin puede ser un sntoma de varias enfermedades y condiciones que no son infecciosas, especialmente cuando duran varias semanas o ms. Puede indicar alergias a los alimentos, intolerancia a la lactosa o enfermedades del tracto gastrointestinal como la enfermedad celaca y la enfermedad inflamatoria intestinal.

Signos y sntomas
Los sntomas generalmente comienzan con dolores de estmago seguidos por diarrea que suele durar algunos das. Las infecciones con muchos de los virus, bacterias o parsitos que causan diarrea, tambin pueden traer consigo otros sntomas como por ejemplo:

Fiebre Prdida del apetito Nausea Vmitos Perdida de peso Deshidratacin

En los casos de gastroenteritis viral, los nios(as) desarrollan fiebre y vmitos primero, seguido luego por diarrea.

Previniendo la diarrea
Aunque es casi imposible prevenir que los nios(as) contraigan infecciones que causen diarrea, a continuacin hay algunas ideas que pueden reducir la probabilidad:

Asegrese de que los nios(as) se laven sus manos bien y frecuentemente,

especialmente despus de ir al bao y antes de comer. Lavarse las manos es la forma ms efectiva de prevenir las infecciones contagiosas diarreicas. Las manos sucias transportan grmenes infectados al cuerpo cuando los nios(as) se comen las unas, se chupan el dedo o se meten cualquier parte de sus manos en la boca.

Mantenga las superficies de los baos limpias para prevenir el contagio con

grmenes infecciosos.

Lave las frutas y vegetales cuidadosamente antes de comerlos, ya que los

alimentos y el agua tambin pueden transportar grmenes infecciosos.

Lave los mostradores de la cocina y los utensilios de cocinar cuidadosamente

despus de que hayan estado en contacto con la carne, especialmente si ha preparado aves de corral.

Refrigere las carnes con la mayor rapidez posible en cuanto las traiga del

supermercado y cocnelas hasta que ya no estn rosadas. Despus de las comidas, refrigere las porciones que no se hayan comido.

Nunca beba de riachuelos, manantiales o lagos salvo que las autoridades

locales hayan certificado que el agua puede beberse. En algunos pases en vias de desarrollo, puede ser ms seguro beber solamente agua embotellada y otro tipo de bebidas en lugar de agua del grifo. Tambin, tenga precaucin cuando compre comidas preparadas en los supermercados, especialmente si ninguna agencia local supervisa estas operaciones.

No lave las jaulas o comederos de los animales en el fregadero donde

prepara la comida de la familia.

Mantenga las reas donde alimenta a los animales (especialmente los

reptiles) separada del rea donde come la familia.

Cundo llamar al doctor

Llame a su doctor si su hijo(a) tiene diarrea, si es menor de seis meses, o si tiene:

Episodios de diarrea severos y prolongados Fiebre de 102F o ms alta Vmitos continuos o rechazo a tomar lquidos Dolor de abdomen severo Diarrea que contiene sangre o moco.

Llame al doctor inmediatemente si su bebe o nio parece estar deshidratado. Los sntomas de la deshidratacin incluyen:

Boca seca o pegajosa Escasas lgrimas cuando llora Ojos hundidos La fontanela en la parte de arriba de la cabeza que parece hundida en los

bebes Falta de orina o paales mojados durante 6 8 horas en un bebe (o

solamente muy poca orina de color amarillo oscuro) Piel seca y fra Letargo o irritabilidad Fatiga y mareos en los nios ms grandes.

Cuidados para su hijo(a)

La diarrea leve no es una causa de preocupacin siempre que su hijo acte normalmente, beba y coma lo suficiente. Este tipo de diarrea generalmente pasa en unos pocos das y los nios(as) se recuperan completamente con cuidados en la casa tomando muchos lquidos.

Un nio(a) con diarrea leve que no est deshidratado o vomitando puede continuar comiendo y bebiendo las comidas y bebidas habituales, incluyendo la leche materna o la frmula en nios(as) mayores de 1 ao. De hecho, continuar la dieta de forma regular puede reducir la duracin de los episodios de diarrea, a la vez que aporta nutricin al organismo. Desde luego, usted puede darle a su hijo(a) pequeas porciones de comida hasta que la diarrea termine.

Los antibiticos o antivirales no se recetan en los casos de diarrea ocasionada por bacteria o virus porque la mayora de los nios(as) se recuperan por s solos. Pero los antibiticos a veces se les dan a los bebes o a quienes tienen un sistema inmunolgico muy dbil para prevenir que las infecciones por bacteria (como la salmonelosis) de diseminen por el cuerpo.

Si la enfermedad es causada por un parsito, puede ser tratada con medicamentos contra los parsitos, para curar o reducir la duracin de la enfermedad. El doctor puede ordenar un examen de heces, donde se analizan las heces en un laboratorio para identificar los grmenes que causan la diarrea (bacteria, virus, o parsitos).

Aunque usted puede estar tentado a darle a su hijo un medicamento sin receta para controlar la diarrea, no lo haga salvo que su doctor lo haya autorizado.

La primera preocupacin al tratar la diarrea es reemplazar los lquidos y electrolitos (sales y minerales) que el cuerpo ha perdido por causa de la diarrea, los vmitos y la fiebre. Dependiendo de la cantidad de lquido que se haya perdido y de la severidad de los vmitos, su doctor puede recomendarle:

Continuar la dieta normal de su hijo(a) aadiendo ms lquidos para sustituir

los que se pierden mientras la diarrea contina si no hay sntomas de deshidratacin.

Ofrecer leche materna o frmula adicional en el caso de los bebes. Utilizar una solucin oral de rehidratacin (ORS) para reemplazar los lquidos

perdidos en los nios que no estn deshidratados. Muchos de los "lquidos claros o livianos utilizados por los padres o recomendados por los doctores en el pasado ya no se recomiendan en los casos de diarrea. No ofrezca: agua, soda, ginger ale, t, jugo de frutas, gelatina, caldo de pollo o bebidas deportivas. Estas alternativas no ofrecen la combinacin adecuada de azcar y sales, y pueden incluso empeorar la diarrea. Los bebes y los nios pequeos nunca deben rehidratarse a base de agua solamente porque esta no contiene las cantidades adecuadas de sodio, potasio, y otros minerales y nutrientes importantes.

Los doctores generalmente recomiendan que los nios(as) que tienen sntomas de deshidratacin leve consuman lquidos especiales por va oral para restaurar los lquidos del cuerpo rpidamente. Estos estn disponibles en la mayora de los supermercados y farmacias, y no necesitan receta. Generalmente la marcade los productos de este tipo, terminan en "lyte." Su doctor le dir la cantidad y por cunto tiempo debe tomarlos. Nunca intente hacer su propia bebida para restaurar los lquidos del cuerpo en casa, salvo que su doctor lo apruebe y le de una receta especifica.

En algunos casos, los nios(as) con diarrea severa pueden necesitar recibir suero en el hospital para combatir la deshidratacin.

La mejor manera de combatir la diarrea depender de cun severa sea, los grmenes que la han causado, le edad, peso y sntomas de su nio(a). Asegrese de preguntarle a su doctor las recomendaciones sobre el tratamiento.

Revisado por: Steven Dowshen, MD Fecha de revisin: marzo de 2007

http://kidshealth.org/parent/en_espanol/infecciones/diarrhea_esp.html#
digestive.niddk.nih.gov/spanish/pubs/...Qu

es la gastroenteritis viral? Gastroenteritis significa inflamacin del estmago y de los intestinos grueso y delgado. La gastroenteritis viral es una infeccin causada por una variedad de virus que generan vmito o diarrea. Se le conoce tambin como "resfriado estomacal", aunque no es causado por los virus de la influenza. Qu causa la gastroenteritis viral? Diferentes virus causan la gastroenteritis, incluyendo los rotavirus, adenovirus, calicivirus, astrovirus, virus de Norwalk, y un grupo de Norovirus (parecidos al Norwalk). La gastroenteritis viral no es causada por bacterias (como la salmonela o

el E. Coli) ni por parasitos (como Giardia), ni por medicamentos u otras condiciones mdicas, aunque los sntomas pueden ser parecidos. Su mdico puede determinar si la diarrea es causada por un virus o por algo ms. Cules son los sntomas de la gastroenteritis viral? Los sntomas principales de gastroenteritis viral son diarrea acuosa y vmito. La persona afectada puede tambin tener dolor de cabeza, fiebre, y clico abdominal (dolor de estmago). En general, los sntomas empiezan 1 a 2 das despus de la infeccin con un virus que causa gastroenteritis y puede durar 1 a 10 das, dependiendo del virus que caus la enfermedad. Es grave la gastroenteritis viral? Para la mayora de las personas, no lo es. Las personas a las que les da gastroenteritis viral casi siempre se recuperan completamente, sin problemas a largo plazo. Sin embargo, la gastroenteritis es una enfermedad grave para quienes no pueden beber suficientes lquidos para reemplazar los que han perdido con el vmito y la diarrea. Los bebs, nios pequeos y personas que no pueden cuidarse a s mismas, como los invlidos o los ancianos, tienen un riesgo de deshidratacin debido a la prdida de lquidos. Las personas con un sistema inmunolgico debilitado estn en peligro de deshidratacin porque pueden tener una enfermedad ms grave, con ms vmito y diarrea y pueden requerir hospitalizacin para tratar de corregir o prevenir la deshidratacin. Es contagiosa la gastroenteritis viral? Cmo se transmiten estos virus? S, la gastroenteritis viral es contagiosa. Los virus que causan la gastroenteritis son transmitidos mediante contacto cercano con personas infectadas (como el compartir alimentos, agua o utensilios para comer). Las personas tambin pueden infectarse al consumir alimentos o agua contaminada. Cmo se contamina la comida con el virus de gastroenteritis? Quienes preparan o tocan la comida y tienen gastroenteritis viral pueden contagiar los alimentos al tocarlos, especialmente si no se lavan las manos regularmente despus de usar el bao. Los crustceos pueden ser contaminados por aguas negras y las personas que comen los crustceos crudos o no bien cocidos que fueron cosechados en aguas contaminadas pueden enfermarse de diarrea. El agua para beber tambin puede contaminarse con aguas negras y ser una fuente de transmisin de estos virus. Dnde y cundo ocurre la gastroenteritis viral? La gastroenteritis viral afecta a personas en todas partes del mundo. Cada virus tiene su propia actividad estacional. Por ejemplo, en los Estados Unidos, las infecciones por rotavirus y astrovirus ocurren durante los meses de fro (octubre a abril) mientras que las infecciones con adenovirus ocurren durante todo el ao. Algunos brotes de gastroenteritis viral pueden ocurrir en sitios especficos como salones de banquetes, cruceros, dormitorios y campamentos. A quin le da gastroenteritis viral? A cualquiera le puede dar. La gastroenteritis viral ocurre en personas de todas las edades y estatus social. Sin embargo, algunos virus tienden a causar enfermedad diarreica principalmente entre personas de ciertos grupos de edad. La infeccin por rotavirus es la causa ms comn de diarrea en bebs y nios menores de 5 aos. Los adenovirus y astrovirus causan diarrea principalmente en los nios pequeos, pero los nios mayores y los adultos tambin pueden verse afectados. Los virus Norwalk y los Norivirus tienen una mayor probabilidad de causar diarrea en los nios mayores y en los adultos. Cmo se diagnostica la gastroenteritis viral? Generalmente, la gastroenteritis viral es diagnosticada por un mdico en funcin de los sntomas y un examen fsico del paciente. La infeccin por rotavirus puede ser diagnosticada mediante pruebas fecales de laboratorio. Las pruebas para detectar otros virus que causan la gastroenteritis no se hacen en forma comn. Cmo se trata la gastroenteritis viral? Lo ms importante del tratamiento de la gastroenteritis viral en nios y adultos es

prevenir la prdida severa de lquidos (deshidratacin). Este tratamiento empieza en casa. Su mdico puede darle instrucciones especficas acerca de qu tipos de lquidos debe tomar. Los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) recomiendan que las familias con nios pequeos mantengan una reserva de solucin de rehidratacin oral (SRO) en casa en todo momento, y que usen la solucin cuando el nio empiece a tener diarrea. La SRO est disponible en cualquier farmacia, sin receta. Siga las instrucciones escritas en el paquete de SRO, y use agua limpia o hervida. No debe usar medicamentos, incluyendo los antibiticos (que no tienen efecto alguno sobre los virus) ni otro tipo de tratamientos a menos que sean recomendados especficamente por un mdico. Se puede prevenir la gastroenteritis viral? S. Las personas pueden reducir su riesgo de infeccin mediante la desinfeccin de superficies contaminadas con limpiadores caseros a base de cloro, y el lavado inmediato de la ropa que pueda estar contaminada. Si cree que el agua o la comida estn contaminadas, no las consuma. Hay alguna vacuna contra la gastroenteritis viral? No hay vacuna o medicina disponible actualmente que prevenga la gastroenteritis viral. Sin embargo, hay una vacuna que est siendo desarrollada para ofrecer cierta proteccin contra la diarrea severa en nios pequeos. Need additional information? Click here.

http://www.cdc.gov/rotavirus/clinical-sp.html

Acerca del rotavirus

English: Clinical Information

En esta pgina:

Caractersticas clnicas El virus Caractersticas epidemiolgicas Diagnstico Tratamiento Prevencin

Caractersticas clnicas
El rotavirus es la causa ms comn de diarrea grave en nios y causa anualmente la hospitalizacin de aproximadamente 55,000 nios en los Estados Unidos y la muerte de 527,000 nios a nivel mundial. El perodo de incubacin de la enfermedad por rotavirus es de aproximadamente 2 das. La enfermedad est caracterizada por vmito y diarrea lquida por 3 a 8 das, y se presentan con frecuencia fiebre y dolor abdominal. Tanto los nios vacunados como los que no han recibido la vacuna pueden enfermarse por rotavirus ms de una vez ya que existen diferentes tipos de rotavirus y porque ni la vacuna ni la infeccin adquirida en forma natural proporcionan una inmunidad (proteccin) total a futuras infecciones. Sin embargo, una segunda infeccin tiende a ser menos grave que la primera infeccin por el rotavirus.

El virus
El rotavirus tiene una apariencia caracterstica similar a una rueda, cuando se observa en microscopio electrnico (el nombre rotavirus se deriva de la palabra en latn "rota", que significa rueda). Los rotavirus son virus no envueltos, de doble caparazn. El genoma est compuesto de 11 segmentos de ARN bicatenario, que codifican seis protenas estructurales y cinco no estructurales. El virus es estable en el medio ambiente.

Caractersticas epidemiolgicas
La forma primaria de transmisin es por va fecal-oral , aunque algunos estudios han reportado valores bajos del virus en secreciones del conducto respiratorio y otros lquidos corporales. Dado que el virus es estable en el medio ambiente, la transmisin puede ocurrir a travs de la ingestin de agua o comida contaminada, y mediante contacto con superficies u objetos contaminados. En los Estados Unidos y otros pases de clima templado, la enfermedad tiene un patrn estacional de invierno, con epidemias anuales generalmente entre diciembre y junio. Las tasas ms altas de enfermedad ocurren en bebs y nios pequeos, y la mayora de nios en los Estados Unidos se infectan antes de cumplir los cinco aos de edad. Los adultos tambin pueden infectarse, aunque la enfermedad tiende a ser leve.

Diagnstico
El diagnstico puede hacerse mediante la deteccin rpida del antgeno del rotavirus en una muestra de heces. Las cepas pueden ser caracterizadas an ms mediante pruebas inmunolgicas enzimticas o reacciones en cadena de la polimerasas en transcriptasa reversa, pero estas pruebas no se realizan con frecuencia.

Tratamiento
En las personas con sistemas inmunitarios saludables, la gastroenteritis por rotavirus es una enfermedad de resolucin espontnea, que dura solo unos cuantos das. El tratamiento no es especfico, y consiste en terapia de rehidratacin oral para prevenir la deshidratacin. Aproximadamente 1 de cada 70 nios con gastroenteritis por rotavirus va a requerir ser hospitalizado para que le administren lquidos intravenosos.

Prevencin
La vacuna contra el rotavirus es muy efectiva en la prevencin de la gastroenteritis por rotavirus. Los CDC recomiendan la vacunacin rutinaria de bebs con una de las dos vacunas disponibles. La RotaTeq (RV5), autorizada en el 2006, que se administra en 3 dosis a los 2 meses, 4 meses y 6 meses; la Rotarix (RV1), autorizada en el 2008, que se administra en 2 dosis a los 2 y 4 meses de edad. Estas vacunas son diferentes por la forma en que se preparan y el nmero de dosis, pero ambas se administran por va oral y ambas protegen contra la enfermedad. Para ms informacin en ingls, consulte la pgina Prevention of Rotavirus Gastroenteritis Among Infants and Children: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).

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Directrices para el tratamiento de la diarrea aguda

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English

La incidencia de casos de diarrea aguda puede aumentar despus de un desastre debido a que el acceso al servicio elctrico, agua limpia e instalaciones sanitarias es limitado. Adems, las prcticas de higiene habituales pueden verse afectadas y las conductas para la preservacin de la salud pueden cambiar. La meta principal del tratamiento de cualquier tipo de diarrea (viral, bacteriana, parasitaria o no infecciosa) es prevenir la deshidratacin o proporcionar la rehidratacin adecuada en las personas que presentan deshidratacin. A continuacin se ofrecen directrices generales dirigidas a proveedores de atencin mdica para la evaluacin y el tratamiento de los pacientes que presenten diarrea aguda en estas situaciones. Sin embargo, el tratamiento de cada paciente en particular se debe determinar con base en la observacin clnica que realicen los proveedores de atencin mdica. Toda pregunta debe dirigirse al departamento de salud local.

Bebs y nios pequeos

Remita a los bebs y nios pequeos con diarrea aguda a una evaluacin mdica si presentan cualquiera de los siguientes factores:

Corta edad (p.ej., <6 meses de edad) o con un peso <18 libras (unos 8.1 kilogramos). Nacimiento prematuro, antecedentes de afecciones mdicas crnicas o enfermedades concurrentes. Fiebre >38 C (100.4 F) en bebs de <3 meses >39 C (102.2 F) en nios de 3 a 36 meses de edad. Sangre visible en las heces. Diarrea profusa, volmenes frecuentes y considerables de heces.

Vmito persistente. Las personas a cargo del cuidado del beb o nio informan de la presencia de signos indicativos de deshidratacin (p.ej., ojos hundidos o disminucin de lgrimas, membranas mucosas secas o disminucin del flujo de orina). Cambios en el estado mental (p.ej., irritabilidad, apata o letargo). Respuesta insuficiente al tratamiento oral de rehidratacin ya administrado o incapacidad de administrar el tratamiento de rehidratacin oral por parte de la persona a cargo del cuidado del beb o nio.

Principios del tratamiento adecuado para BEBS Y NIOS PEQUEOS con diarrea y deshidratacin

Las soluciones orales para la rehidratacin (ORS, por sus siglas en ingls) como Pedialyte (Abbott Laboratories)* o Gastrolyte (Aventis Pharmaceuticals)* o soluciones similares de venta comercial que contengan las cantidades adecuadas de sodio, potasio y glucosa se deben administrar para la rehidratacin cuando el paciente tiene buena tolerancia oral; de lo contrario se deben administrar los lquidos adecuados por va intravenosa. Se debe rehidratar al paciente en cantidades pequeas, pero frecuentes (cucharadas o sorbos pequeos para los nios de 1 a 3 aos, volmenes pequeos en biberones para los bebs, administrados poco a poco, como si fueran sorbos); vase la tabla adjunta para las cantidades y frecuencia de administracin recomendadas. Para una realimentacin rpida, se recomienda una dieta adecuada a la edad y sin restricciones tan pronto se haya corregido la deshidratacin. Para los bebs lactantes, se debe continuar con la leche materna. Se debe administrar ORS adicional u otras soluciones rehidratantes para compensar las continuas prdidas a causa de la diarrea. No se recomiendan pruebas de laboratorio de rutina ni medicamentos. o Sin embargo, si un paciente vive con muchas personas o en condiciones propicias a los brotes de enfermedades gastrointestinales, los proveedores deben considerar las pruebas para la deteccin de bacterias, virus o parsitos (www.cdc.gov/foodborneoutbreaks/guide_sc.htm). Si se sospecha la posibilidad de un brote, la realizacin de pruebas en un subconjunto de pacientes podra ser suficiente para confirmarlo (p.ej., 10 muestras de heces para la confirmacin del norovirus). La decisin de administrar un tratamiento antibitico se debe realizar con base en cada paciente en particular ( http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5304a1.htm). Aun cuando se crea que la diarrea en los centros ambulatorios se deba a una causa bacteriana, el tratamiento antibitico no se suele indicar para los nios debido a que la mayora de los casos de diarrea aguda son de resolucin espontnea y los antibiticos no reducen la duracin de la diarrea. Las excepciones a estas reglas son: o Necesidades especiales de cada nio (p.ej., bebs prematuros, nios inmunodeprimidos o que tienen afecciones subyacentes).

Presunta septicemia. En el caso de un brote de shigelosis, criptosporidiosis o giardiasis. Aunque la higiene de las manos es parte fundamental en la prevencin, los tratamientos antibiticos pueden eliminar la transmisin y ayudar a controlar el brote, siempre y cuando se sigan medidas rigurosas para la higiene de las manos. Las personas a cargo del cuidado de los pacientes deben recibir recomendaciones sobre las prcticas adecuadas de higiene de las manos (www.bt.cdc.gov/disasters/hurricanes/handwashing.asp). Se deben evitar por lo general los medicamentos antiemticos y los frmacos antidiarreicos (antimotlicos).
o o

Nios de mayor edad y adultos

Remita a los nios > 3 aos de edad y a los adultos con diarrea aguda a una evaluacin mdica si presentan cualquiera de los siguientes factores:

Edad avanzada. Antecedentes de afecciones mdicas crnicas o enfermedades concurrentes. Fiebre >39 C (102.2 F). Sangre visible en las heces. Alto flujo de diarrea, volmenes frecuentes y considerables de heces. Vmito persistente. Signos indicativos de deshidratacin (p.ej., ojos hundidos o disminucin de lgrimas, membranas mucosas secas, hipotensin ortosttica o disminucin del volumen de orina). Cambios en el estado mental (p.ej., irritabilidad, apata o letargo). Respuesta insuficiente al tratamiento oral de rehidratacin ya administrado o incapacidad de administrar el tratamiento de rehidratacin oral.

Principios del tratamiento adecuado para NIOS >3 AOS DE EDAD Y ADULTOS con diarrea y deshidratacin

Aunque las bebidas deportivas sirven para mantener la hidratacin en las personas sanas, no son apropiadas para el tratamiento de personas con diarrea. En sitios en dnde se presenten casos de diarrea, las soluciones orales para la rehidratacin (ORS) como Pedialyte (Abbott Laboratories)*, Gastrolyte (Aventis Pharmaceuticals)* o soluciones similares de venta comercial que contengan las cantidades adecuadas de sodio, potasio y glucosa se deben usar para la rehidratacin cuando el paciente pueda beber los volmenes requeridos; de lo contrario se deben administrar los lquidos adecuados por va intravenosa. Se debe rehidratar al paciente en cantidades pequeas, pero frecuentes (cucharadas o sorbos pequeos); vase la tabla adjunta para las cantidades y frecuencias de administracin recomendadas. Para una realimentacin rpida, se recomienda una dieta sin restricciones tan pronto se haya corregido la deshidratacin. Se debe administrar ORS adicional u otras soluciones rehidratantes para compensar las continuas prdidas a causa de la diarrea. No se recomiendan pruebas de laboratorio de rutina ni medicamentos.

Sin embargo, si un paciente vive con muchas personas o en condiciones que conducen a brotes de enfermedades gastrointestinales, los proveedores deben considerar realizar pruebas para la deteccin de bacterias, virus o parsitos (www.cdc.gov/foodborneoutbreaks/guide_sc.htm). Si se sospecha la posibilidad de un brote, la realizacin de pruebas en un subconjunto de pacientes podra ser suficiente para confirmarlo (p.ej., 10 muestras de heces para la confirmacin del norovirus). Los frmacos antidiarreicos (antimotlicos) como Lomotil (Pfizer) o Immodium (McNeil Consumer) se deben considerar solo para pacientes adultos que NO presenten fiebre o que NO tengan diarrea mucinoide o sanguinolenta. Los frmacos antidiarreicos pueden reducir el flujo de la diarrea y los clicos estomacales pero no aceleran la cura. Por lo general, estos frmacos estn contraindicados en los nios. La decisin de administrar un tratamiento antibitico se debe realizar con base en cada paciente en particular y puede variar segn el grupo de edad (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5304a1.htm). o En los nios se puede considerar el tratamiento con base en: Necesidades especiales de cada nio (p.ej., organismos inmunodeprimidos o nios con afecciones subyacentes). Presunta septicemia clnica. En el caso de un brote de shigelosis, criptosporidiosis o giardiasis. Aunque la higiene de las manos es parte fundamental en la prevencin, los tratamientos antibiticos pueden eliminar la transmisin y ayudar a controlar el brote, siempre y cuando se sigan medidas rigurosas para la higiene de las manos. La nitazoxanida se usa para tratar la criptosporidiosis o la giardiasis en personas inmunocompetentes (http://www.cdc.gov/crypto/treatment.html). o En los adultos se puede considerar el tratamiento con base en: Fiebre. Heces mucinoides o sanguinolentas. Presunta septicemia. En el caso de un brote de shigelosis, criptosporidiosis o giardiasis. Aunque la higiene de las manos es parte fundamental en la prevencin, los tratamientos antibiticos pueden eliminar la transmisin y ayudar a controlar el brote, siempre y cuando se sigan medidas rigurosas para la higiene de las manos. La nitazoxanida se usa para tratar la criptosporidiosis o la giardiasis en personas inmunocompetentes (http://www.cdc.gov/crypto/treatment.html). Las personas a cargo del cuidado de los pacientes deben recibir recomendaciones sobre las prcticas adecuadas de higiene de las manos (www.bt.cdc.gov/disasters/hurricanes/handwashing.asp).
o

Sntomas Mnima o no presenta

Grado de deshidratacin Leve a moderada Grave

(<3% de prdida de peso corporal) Estado mental Sed Bueno, alerta Bebe lquidos de manera normal, puede rehusarse a tomar lquidos Normal

(39% de prdida de (>9% de prdida de peso peso corporal) corporal) Normal, cansado o impaciente, molesto Sediento, con ganas de beber Indiferente, letrgico, o inconsciente Bebe poco, no puede beber

Frecuencia cardaca Caracterstica de las pulsaciones Respiracin Ojos Lgrimas Boca y lengua Pliegues de la piel Extremidades Flujo de orina

Normal o en aumento Taquicrdico, bradicrdico en casos graves Normal o en disminucin Normal; rpida Menor cantidad Secos Retraccin en <2 segundos Prolongado Fras Disminuido Dbil, muy dbil o imperceptible Profunda No presenta Resecos Retraccin en >2 segundos Prolongado; mnimo Heladas; manchadas; cianticas Mnimo

Normal

Normal Normal Presentes Hmedos Retraccin instantnea Tibias Normal o en disminucin

Levemente hundidos Profundamente hundidos

Relleno capilar Normal

Fuentes: Adaptado de Duggan C, Santosham M, Glass RI. The management of acute diarrhea in children: Oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR 1992; 41:1-20; and World Health Organization. The treatment of diarrhea: a manual for physicians and other senior health workers. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1995. Disponible en www.who.int/childadolescenthealth/New_Publications/CHILD_HEALTH/WHO.CDR.9 5.3.htm.

Tratamiento con base en el grado de deshidratacin

Grado de deshidratacin Mnima o no presenta Tratamiento de rehidratacin No corresponde Restitucin de las prdidas continuas <10 kg de peso corporal: 60-120 mL de solucin de rehidratacin oral (ORS) por cada episodio de vmito o Nutricin Contine lactando o vuelva a la dieta normal correspondiente a la edad despus de la rehidratacin inicial,

diarrea; >10 kg de peso corporal: 120240 mL de ORS por cada episodio de vmito o diarrea. Leve a moderada ORS, 50-100 mL/kg dem peso corporal durante 3-4 horas. Administre las soluciones salinas normales o de lactato sdico compuesta (Lactated Ringers)* por va intravenosa con bolos de 20 mL/kg de peso corporal hasta que la perfusin y el estado mental mejore, luego administre ORS de 100 mL/kg de peso corporal durante 4 horas o 5% de dextrosa de solucin salina normal por va intravenosa al doble del volumen de mantenimiento de lquidos.

teniendo en cuenta la ingesta calrica adecuada para el mantenimiento. dem

Grave

dem: Si no puede dem beber, la administracin se debe realizar mediante un tubo nasogstrico o por va intravenosa 5% de dextrosa de solucin salina normal con 20 mEq/L de cloruro potsico.

* En el caso de diarreas graves deshidratantes, las soluciones salinas normales son menos eficaces para el tratamiento debido a que no contienen bicarbonato ni potasio. Utilice las soluciones salinas normales solo si la solucin de lactato sdico compuesta (Ringers lactate solution) no se encuentra disponible y administre suplementos con ORS tan pronto como el paciente pueda tomar lquidos. La glucosa sola en agua no es eficaz y no se debe utilizar. Fuente: Managing acute gastroenteritis among children. MMWR 2003; 52: 1 16. Disponible en: www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5216a1.htm. NOTA: Se debe evitar restringir las dietas durante los episodios de diarrea aguda. Los bebs lactantes deben continuar tomando leche materna sin lmite alguno, aun durante la rehidratacin aguda. Los bebs que estn muy dbiles para alimentarse pueden recibir leche materna o frmula mediante un tubo nasogstrico. Las frmulas para bebs que contengan lactosa suelen ser bien toleradas. Si la intolerancia a la lactosa es clnicamente significativa, se pueden utilizar frmulas sin lactosa. Se recomiendan carbohidratos complejos, frutas frescas, carnes magras, yogures y verduras. Se debe evitar el consumo de bebidas gaseosas o jugos comerciales con alta concentracin de carbohidratos simples.

*El uso de los nombres o fuentes comerciales no implica respaldo alguno por parte de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades o del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Para obtener ms informacin, consulte http://emergency.cdc.gov/masscasualties, o llame a los CDC al 800-CDC-INFO (ingls y espaol) o llame al 888-232-6348 (TTY).
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Captulo 3. 3. Gastroenteritis aguda

5.- ETIOLOGIA
La diarrea aguda casi siempre es de causa infecciosa .Tambin puede estar producida por intoxicaciones, frmacos, nutricin enteral, por impactacin fecal o por situaciones de estres psicologico o fsico despues de grandes esfuerzos. Asimismo puede ser manifestacin de enfermedades del aparato digestivo, como isquemia intestinal aguda . Finalmente la diarrea aguda puede ser la primera manifestacin o el principio de un cuadro de diarrea crnica secundario a tumores

intestinales , hipertiroidismo, intestino irritable.(TABLA 4 ) A continuacin se exponen los principales agentes infecciosos, txicos y frmacos, que producen gastroenteritis aguda.Los agentes infecciosos son los de mayor relevancia (TABLA 5). 5.1.-VIRUS. Los rotavirus y virus norwalk son con diferencia de entre los virus, los agentes ms frecuentes (52). Otros tipos como adenovirus,astrovirus (68),enterovirus, coronavirus y calicivirus (95),tambin pueden producir gastroenteritis. 5.1.1.-Rotavirus. Los rotavirus son virus descritos inicialmente en animales, y que en 1973 fueron descritos en Australia, Inglaterra y Canada en humanos (9).La literatura inicial les di nombres como reovirus, orbivirus, duovirus y virus de la gastroenteritis infantil. Como resultado de su aspecto de rueda, se sugiri el trmino rotavirus. Se transmiten por via fecal oral o persona a persona.La infectividad aumenta despues de la exposicin a pepsina y tripsina, por eliminacin de la cubierta de la partcula L para convertirse en partcula D. Los rotavirus comparten un antgeno comn , adems del antgeno especfico del serotipo. La mayor parte de las infecciones con sintomas se producen en nios de menos de 5 aos de edad. Producen cuadros estacionales "diarrea de invierno", pero se han descrito brotes en guarderas y residencias de ancianos. Cursa con diarrea , vmitos , fiebre sintomas de vias respiratorias y deshidratacin. Se ha desarrollado una vacuna segura y eficaz RRVTV(Rhesus-Human Reassortant Rotavirus Vaccine ).Virtualmente todos los nios menores de 4 aos han sido infectados, lo que justificara la vacunacin universal. La RRV-TV previene el 49% de todos los episodios, el 80% de los muy severos y el 100% de la enfermedad con deshidratacin (79). 5.1.2.-Virus Norwalk EL virus Norwalk fue el primer virus relacionado con la gastroenteritis. .El agente Norwalk se descubri en un brote en Norwalk, Ohio 1968 y fue identificado en 1972 (46) El virus Norwalk y los virus relacionados o "simil-Norwalk", se conocen en la literatura como virus estructurados pequeos y redondos ( small round structured viruses-SRSV ), para diferenciarlos de otros virus pequeos redondos -SSV. Suelen producir cuadros epidmicos autolimitados y breves, ms leves que los rotavirus. Producen un cuadro de instauracin rpida de nuseas, vmitos diarrea , retortijones y cefaleas, con una duracin de 24-48 h. Al estar vehiculizado en aguas, vegetales o mariscos crudos, se ha descrito en guarderas, campamentos, residencias, cruceros, transporte areo (89).Tambin en brotes epidmicos, N. York 1982, con 1017 casos secundarios a la ingestin de almejas y

ostras contaminadas (7). Se encuentra en concentraciones bajas en las heces diarricas y es de difcil cultivo en vivo, lo que dificulta su identificacin. Es resistente a agentes externos, mantenindose infecccioso despus de exposicin a pH 2.7 por 3 horas, o ter al 20% por 24 horas o calentamiento a 60C por 30 minutos (18).Greenberg y col encontraron que el 50-80 % de los adultos en pases desarrollados tenan anticuerpos (33). La exposicion en los adultos produce un anticuerpos e imunidadad a corto plazo, mientras que la inmunidad a largo plazo parece estar mediada por un mecanismo independiente del anticuerpo (70).Para la identificacin se ha empleado microsocopa electrnica , ELISA , aglutinacin con latex, y tcnicas de PCR ( 4, 32). 5.2.-BACTERIAS 5.2.1.-Staphylococcus aureus La gastroenteritis por Staphylococus aureus es una toxiinfeccin alimentaria.Est mediada por varias enterotoxinas y produce un cuadro con frecuencia autolimitado de naseas y vmitos,dolor abdominal y diarrea; raramente aparece fiebre. El Staphylococus aureus prolifera en alimentos proteinceos con refrigeracin inadecuada,especialmente en pastelera, o ensaladillas . En esas condiciones, produce una toxina termoestable preformada, que una vez ingerida causa la secrecin intestinal de agua y iones . No se absorbe en el intestino por lo que no produce inmunizacin. Las cepas que lo producen con ms frecuencia son la A y con menos frecuencia B,C,D,E, pero no la F. No existe riesgo de transmisin secundaria, y no es necesario eliminar los estafilococos ingeridos. El diagnstico se hace por cultivo del vmito o las heces (7). 5.2.2.-Bacillus cereus La toxiinfeccin alimentaria por Bacillus cereus, produce dos tipos de sndromes: emtico o diarreico autolimitados . El primero es ms comn y ambos son de escasas horas de duracin. El sindrome emtico esta producido por una toxina preformada y termoestable, al igual que el estafilococo, especialmente presente en el arroz frito de la cocina china. La esporas estan presentes en muchos alimentos y son resistentes al calor. En el proceso de preparacin del arroz , es el perodo de enfriado postcoccin para evitar la aglomeracin del arroz, lo que permite la produccin incluso con bajas dosis contaminantes de 1000 bacterias /g, de una toxina, que resiste a 120C ms de 90 min. y por tanto el procesado para frito posterior. Es un polipptido de bajo peso molecular y resistente a la pepsina y tripsina. El sndrome diarrico por el contrario, est producido por la ingestin de alimentos inadecuadamente refrigerados. Resulta de la esporulacin del organismo in vivo y

de la produccin de una enterotoxina diferente de la anterior, la cereulina que es un dodecapptido termolbil. Es preciso una mayor dosis contaminante del orden de 5.000.000 de BC/g para producir el sndrome. Tras 8-16 horas de incubacin, necesarias para la produccin de la toxina, aparece una diarrea acuosa, retortijones, rara vez aparecen vmitos o fiebre y el cuadro dura unas 36 h. De forma excepcional se ha descrito fallo hepatico fulminante, con tasas sricas elevadas de cereulina. Pueden producirse adems otras toxinas cuyos efectos no estan bien establecidos. El tratamiento es sintomtico (7). 5.2.3.-Clostridium perfringens El Clostridium perfringens es un bacilo gram positivo anaerobio formador de esporas, que forma parte de la flora intestinal. , Tras la ingestin de alimentos contaminados por cepas toxignicas, tiene lugar la produccin en vivo de una enterotoxina, que produce una diarrea acuosa no inflamatoria Se manifiesta por dos sndromes, el primero producido por Clostridium perfringens tipo A, propio de paises desarrollados y cuadro clnico autolimitado ,que no precisa tratamiento. Se debe al almacenamiento a temperatura ambiente de alimentos . Las esporas presentes en vegetales y carnes no cocinadas, germinan en los alimentos cocinados, si se mantienen despus durante un perodo de tiempo de ms de 2 h entre 15 y 65 C. Aunque el Clostridium perfringens se multiplica con rapidez, es preciso una dosis muy alta de grmenes 10 (5) para que exista infeccin. Es la produccin de toxina lo que produce los sntomas. La tasa de ataque en individuos expuestos es de un 50%. Los sntoms aparecen entre 8 y 24 horas post-ingesta y duran 12- 24 h. Hay diarrea y dolor epigstrico en 92 y 81 % respectivamente, siendo menos frecuenteslos vmitos y fiebre. El diagnstico se hace por la identificacin en los alimentos sospechosos de ms de 105 germenes, por la identificacin de ms de 106/g esporas en heces del paciente o por aislamiento del mismo serotipo en alimentos y heces. La enterotoxina es un polpptido termolbil de pm 35 kd, que produce alteraciones metablicas y del transporte en las clulas cultivadas El segundo tipo de cuadro clnico ocurre en areas tropicales , produce un cuadro muy grave de enterocolitis necrotizante.El Clostridium perfringens tipo C produce una enteritis necrotizante conocida como pig-bel en Nueva Guinea. En la 2 Guerra Mundial se di entre prisioneros alemanes y noruegos malnutridos con el nombre de Dambrand. Esta producido por la beta toxina del serogupo C en alimentos ( cerdo) cocinados insuficientemente. La beta toxina se inactiva normalmente por efecto de las proteasas, pero en malnutridos, o cuando se ingieren inhibidores de las proteasas, produce una necrosis

coagulativa transmural de la pared intestinal. Produce una mortalidad del 40% por perforacin intestinal . El sndrome persiste en N. Guinea por la ingesta en fiestas rituales, de cerdo con boniatos, que contienen un inhibidor natural de la tripsina, aunque se ha identificado en otros pases tropicales (7). 5.2.4.-Salmonella La salmonellas pueden producir varios sndromes: enteritis autolimitada, fiebre tifoidea o fiebre entrica, bacteriemia sin enfermedad metatastsica - diseminacin , gastroenteritis, o portador asintomatico (41). Lo ms frecuente es la salmonelosis no tifoidea y es lo que se trata en este captulo. La salmonella no tifoidea es la causa ms frecuente de toxinfeccin alimentaria en USA. .Los animales son el reservorio natural de la salmonella; se encuentra en animales domsticos, tortugas y en humanos .Se transmite habitualmente por alimentos contaminados aunque puede hacerlo por via intravenosa o por material mdico contaminado . Se transmite a travs de la ingesta de pollos, carne de vaca o cerdo, leche , huevos, ensaladas y pasteles, quesos y alimentos preparados . Los huevos pueden transmitir la infeccin por estar contaminada la cscara por heces, pero es a traves de la contaminacin transovrica al estar contaminada la clara, como se ha producido el aumento de la infecciones en los ltimos 10 aos.El brote de mayores dimensiones tuvo lugar en Illinois en 1985 , con 150.000 personas afectadas por la ingesta de leche pasteurizada semidescremada (83). El aumento de la incidencia y la aparicin de cepas resistentes, se ha relacionado con el uso de dosis subterapeticas para favorecer el crecimiento de los animales y con el uso liberal de antibiticos en humanos (71). Entre los factores que la favorecen estan :edad inferior a 5 aos , reduccin de la motilidad intestinal, alteracin de la flora intestinal, aclorihidria, uso de anticidos, gastrectoma, infeccin HIV, enfermedades linfoproliferativas y diabetes.Aunque antes se consideraba que el inculo infeccioso mnimo era 10 6 - 109. se considera que 1000 bacterias son suficientes para producir gastroenteritis (11).La patognesis no es bien conocida , los organismos invaden la mucosa de intestino delgado y grueso, y adems producen una enterotoxina que aumenta los niveles de AMP cclico del enterocito ,inhibiendo la reabsorcin de sodio y aumentando la secrecin neta de de cloro. Existen factores adicionales de virulencia no identificados. La clnica habitual es diarrea, fiebre y escalofros, en ocasiones tambien naseas, vmitos y retortijones. No suele haber leucitosis. En heces se observan leucocitos y hemates, pero es raro ver sangre macroscpica. El hemocultivo es positivo en 510% y aun ms en la infeccin por HIV. La evolucin es autolimitada con desaparicin de la fiebre en dos das y de la diarrea en una semana.La indicacion de tratamiento antibitico en casos de salmonelosis potencial se basa en el juicio clnico.

Se hace en presencia de bacteriemia o de afectacin del estado general . En cambio debe iniciarse el tratamiento antibitico sin dudar en neonatos, ancianos, o adultos con enfermedad de clulas falciformes, HIV o cncer.No se recomienda el tratamiento rutinario con betalactmicos o cotrimoxazol, ni tampoco con quinolonas ya que aumentan las resistencias bacterianas y puede contribuir a la prolongacin de la persistencia de la salmonella en las heces y, en algunos pacientes, a las recadas (66). 5.2.5.-Shigella Una caracterstica relevante de la Shigella es que el inculo infeccioso mnimo es muy bajo , ya que la ingestin de slo 10 bacterias puede producir sntoms. Debido a esto la via ms frecuente de transmisin es persona a persona , o fecal-oral en los nios, pero puede transmitirse a traves de alimentos contaminados (7). La clnica es indistinguible la de E. coli entero-hemorragico. Ambos comparten varias protenas de membrana que se relacionan con la virulencia, (26).La patognesis de la shigellosis est relacionada con las propiedades enteroinvasivas de la bateria, as como con las de la enterotoxina. Producen la diseminacin a enterocitos adyacentes, apoptosis de los macrfagos, y lesin de las celulas endoteliales en la lmina propia , que producen anemia hemoltica microangioptica e insuficiencia renal secundaria en el sndrome hemoltico urmico.La shigelosis puede producir sindrome hemoltico urmico, megacolon txico, prolapso rectal , enteropata pierde protenas, convulsiones, reaccin leucemoide y sndrome de Reye. El diagnstico se hace por cultivo en sangre o en heces.El tratamiento con antibiticos slo est indicado en disentera severa, infeccin en nios o en edad avanzada o en brotes en instituciones por S. flexnerii. Aunque puede emplearse ampicilina estan, apareciendo cepas multiresistentes por el uso indiscriminado de antibiticos. Puede emplearse cotrimoxazol o quinolonas (63). 5.2.6.-Campylobacter Las diferentes especies de Campylobacter estan ampliamente distribuidas como comensales en los animales domsticos y salvajes.El sndrome clnico es de una gran variabilidad (85). Habitualmente produce un cuadro de 12-24 h de duracin con prdromos de fiebre , cefalea y malestar , seguido de retortijones y diarrea, que se resuelve en 5- 7 dias. La fiebre puede ser baja o en picos altos de 40c. La diarrea puede ser acuosa o francamente hemorrgica. Puede afectar al yeyuno o al ileon y colon. (7).Para su diagnstico ,cuando se sospeche ,deben emplearse medios de cultivo especiales , ya que no crece en los medios de cultivo habituales. Se ha utilizado un test con tcnica PCR , rpido y sin falsos positivos ni falsos

negativos, aunque aun no ampliamente probado (94). El tratamiento habitualmente es sintomtico. 5.2.7.-Listeria monocytogenes La Listeria monocytogenes es una causa frecuente de gastroenteritis. Se aisla con frecuencia en los alimentos y en las heces de personas sanas 1-10%, aunque no se conocen claramente ni la dosis infecciosa, ni las caractersticas del husped que se asocian con la gastroenteritis no invasiva (87). Produce un cuadro de diarrea, fiebre,cefalea, mialgia y retortijones. En el pasado la toxiinfeccin por L. monocytogenes, se caracterizaba por gastroenteritis invasiva severa; en los ltimos aos han aparecido brotes con fiebre y gastroenteritis sin progresin a enfermedad invasiva. En un brote debido a ingestin de leche con chocolate, que afect a 45 personas, el perodo de incubacin fue 20 h, la mayora tuvo una evolucin benigna y slo 4 precisaron hospitalizacin (17).La listeria no se detecta en coprocultivos rutinarios.Para su diagnstico tanto en la forma invasiva como no invasiva, puede emplearse un test serolgico para anti-listeriolisina O . 5.2.8.-Vibrio cholerae Se adquiere a travs de agua o alimentos contaminados,precisndose un dosis contaminante muy elevada. Se manifiesta por diarrea profusa acuosa, pudiendose eliminar varios litros de heces al dia - diarrea coleriforme- por lo cual puede aparecer rapidamente deshidratacin , acidosis por prdidas fecales de bicarbonato, e hipokaliemia. Si no se procede a rehidratacin agresiva intravenosa y oral , puede aparecer shock e insuficiencia renal. Se trata con tetraciclinas y cotrimoxazol (64, 98). 5.2.9.-Vibrio parahemoliticus La gastroenteritis por Vibrio parahemolyticus ,ocurre tipicamente en los meses estivales por el consumo de marisco (40). Tras un periodo de incubacin de 12 horas de promedio (entre 2 y 24 h), produce un cuadro entre moderado y severo de : diarrea acuosa, con retortijones, naseas y vmitos, y en un 25% fiebre y tiritona. En casos raros con mayor patogenicidad puede ser invasivo y dar diarrea hemorrgica. La patogenicidad est en relacin con una hemolisina termoestable. En brotes epidmicos tiene una tasa de ataque de 50% (7, 20).Es importante el tratamiento de rehidratacin, no estando clara la utilidad de los antibiticos. Pueden, en casos severos, emplearse las tetraciclinas. 5.2.10.-Yersinia enterocolitica Los reservorios naturales son los animales como cerdos y vacas , por lo que las toxinfecciones estn relacionadas con la ingesta de carne y productos lcteos. Se multiplica a 4C por lo que la refrigeracin adecuada an de carne cruda, no evita el riesgo. La coccin adecuada y la pasteurizacin eliminan eficazmente el microorganismo (20).

La dosis de inculo infeccioso minimo es probablemente de 109 . La infeccin por Yersinia produce adems de diarrea acuosa, adenitis mesentrica, que simula con frecuencia a la apendicitis. Un 30% de los casos de diarrea se complican con eritema nodoso y poliartritis. La artitis progresa a S. de Reiter o espondilitis anquilosante en sujetos con halotipo HLA-B27.La patognesis se relaciona con la capacidad para invadir la mucosa del ileon terminal y producir una diarrea no inflamatoria.La yersinia produce protenas como la invasina, que facilitan la entrada en las clulas . Posteriormente emigra desde los enterocitos a los ganglios linfticos por mecanismos no conocidos. La Yersinia produce una enterotoxina termoestable similar a la del E. coli enteroinvasivo, pero se cree que no tiene un papel importante en relacin con la diarrea, ya que se produce en cantidad mxima a 22c y no a 37C (20). 5.2.11.-Escherichia coli Las Escherichia coli son enterobactericeas, clasificadas segun el serotipo basado en la existencia de anticuerpo contra el antgeno O ( lipopolisacrido), antgeno H ( flagelo) o antgeno K (polisacrido). Aunque el serotipo es til para la investigacin epidemiolgica, se han identificado genes relacionados con la virulencia, para los que exiten pruebas sensibles basadas en el DNA. Estos genes median la expresin de diversos factores , como son los apndices proteinceos llamados fimbrias, relacionados con la adherencia a las clulas del epitelio intestinal. Estos genes son parcialmente homlogos con los de otras especies como Yersinia enterocoltica (13). Segn que expresen de los factores de virulencia o no ,el E. coli, puede ser un componente de la flora intestinal normal, o por el contrario ser patgeno (TABLA 6). Segn el mecanismo patognico, recibe diversos nombres: enteropatogenico (EPEC), enterohemorrgico (EHEC), enterotoxignico (ETEC) , enteroinvasivo (EIEC), enteroagregativo (EAEC), de adhesin difusa (DAEC). El enteropatognico (EPEC) y enterohemorragico (EHEC) expresan unas protenas, similar al de la Yersinia que median la adherencia a las clulas epiteliales y borran los microvilli.El enteroinvasivo (EIEC) invade las clulas epiteliales debido a la posesin de un plsmido, y no precisa la disrupcin de los microvilli.Los seres humanos son el reservorio para todos las cepas que producen diarrea, con la excepcin del EHEC, cuyo reservorio es el ganado. EPEC puede darse en brotes epidmicos en residencias. EHEC se encuentra predominantemente en pases desarrollados y produce el sndrome hemoltico urmico.En cambio la diarrea del viajero est producida a partes iguales por ETEC Y EPEC. EIEC es raro y relacionado con la transmisin por los alimentos.La forma de diseminacin es fecal oral a travs de

alimentos o aguas contaminadas. El E. coli enterotoxignico es raro en pases desarrollados. Es uno de los E. coli que produce diarrea del viajero. Produce diversas enterotoxinas: toxina lbil LT, toxina estable ST, y Shiga-Like toxinas SLT o verotoxinas VT. La LT es similar a la txina del clera y las verotoxinas similares a las de la Shigella. Es poco virulento, precisando de un inculo elevado 108. Tras un perodo de incubacin de entre 12 h y das, produce un cuadro de diarrea acuosa, moderada, con naseas, vmitos y retortijones, que suele autolimitarse en 4 5 das. El E. coli de adherencia difusa,est poco caracterizado, existiendo dudas de su patogenicidad, siendo de baja virulencia . En los nios malnutridos de pases no desarrollados, produce un cuadro leve con heces de volumen y aspecto casi normal. El E. Coli enteropatognico, produce diarrea del viajero en proporcin similar al ETEC. Como ste, precisa de un inculo elevado 106 - 1010 tras un perodo de incubacin de 24 horas, aparece diarrea de moderada a severa, que en nios puede ser persistente. Expresa protenas que producen adherencia y borramiento en el epitelio intestinal . El E. coli enterohemorrgico, parece que tiene su reservorio natural en el ganado, en el que no produce sntomas por no tener receptores celulares especficos. Se han registrado brotes epidmicos en residencias, escuelas y restaurantes,secundarios a la ingestin de carne y productos lcteos.El EHEC fue identificado en 1982 en un brote de enterocolitis hemorrgica, secundaria la ingestin de hamburguesas, en Oregon y Michigan. Una tercera parte de los afectados tenian un E. Coli serotipo O157:H7, que se se adhiere y destruye el epitelio del colon, sin invadir la submucosa. Produce enterotoxinas relacionadas con las de la shigellosis, (shigella-like toxins SLT 1 y 2 )con un modo de accin identico (48, 81).Desde entonces se ha reconocido como causa de diarreas hemorrgicas asociadas a sndrome hemoltico-urmico, o a prpura trombtica trombocitopnica , aunque existen unos 50 serotipos ms que producen esta enfermedad (57) Los primeros casos se presentaron con diarrea hemorrgica, dolor abdominal intenso y hemorragias parcheadas y edema en el colon, con poca a nula fiebre y sin leucocitos en heces. Posteriormente se ha comprobado que tras un perodo de incubacin de 3-4 dias,aparece diarrea acuosa, que tras 1-2 dias, se convierte en hemorrgica en ms del 90%. Son frecuentes las naseas, vmitos, fiebre, distensin y dolor abdominal. Los leucocitos en heces aparecen en el 45%, y tambin se observa leucocituria, proteinuria y cilindros leucocitarios. La mortalidad aunque baja, se asocia con la presentacin de sndrome hemoltico-urmico y prpura trombtica trombocitopnica, pero en un brote en una residencia fue de 19/55 por la severidad del cuadro en pacientes de edad avanzada (7, 48).

El diagnstico es difcil al no encontrarse el grmen en las heces en las fases iniciales de la enfermedad. Para su cultivo deben utilizarse como screening el cultivo en agar MacKonkey, realizndose el serotipo de los E. coli sorbitol negativos. Se han desarrollado sistemas de diagnstico para deteccin de la toxina SLT en heces , pero no se usan de forma rutinaria (96). Los antibiticos no se han mostrado eficaces para reducir los sntoms ni el riesgo de complicaciones. El tratamiento es sintomtico. El E. Coli enteroinvasivo, es raro y se transmite por via fecaloral o alimentos o aguas contaminadas.Invade las clulas del epitelio intestinal, debido a la expresin de un plsmido, sin precisar la disrrupcin de los microvilli. 5.2.12.-Clostridium botulinum El Clostridium botulinum adquirido a traves de los alimentos causa la mitad de los caso de botulismo, el resto es de las heridas o infantil. Se debe a la preparacin inadecuada de conservas domsticas, aunque se han dado casos por ajos conservados en aceite no refrigerados, cebollas salteadas y ensalada de patatas.Clasicamente produce una parlisis flcida descendente.Otros sntomas son fotofobia y visin borrosa (90%), disfagia (76%)debilidad (58%) naseas y vmitos (56%) y disfona (55%); en la exploracin se encuentra insuficiencia respiratoria, debilidad muscular, ptosis palpebral, pupilas dilatadas, sequedad de boca, hipotensin ortosttica. Los sntomas se desarrollan 18-24h. tras la ingesta y progresan a lo largo de das o semanas. El diagnstico diferencial incluye S. Guillain -Barr, miastenia gravis, accidente cerebrovascular, intoxicacin, reaccin a frmacos o poliomielitis. 5.2.13.-Clostridium difficile El Clostridium difficile es un enteropatgeno, que infecta a la cuarta parte de los pacientes hospitalizados en EU, muchos de los cuales desarrollan diarrea y colitis (72). La infeccin suele ocurrir despues de la administracin de antibiticos o quimioterapia (3).Produce un amplio espectro de sndromes desde el portador asintomtico hasta la colitis seudomembranosa con megacolon y perforacin intestinal (TABLA 7). El nombre de C. difficile hace referencia a las dificultades que hubo en su inicio para realizar su aislamiento microbiolgico (37). Hoy existen medios selectivos y aunque es fcil de cultivar, su diagnstico y tratamiento plantea numerosos problemas al clnico, y es la primera causa de infeccin nosocomial en algunos hospitales (72). PATOGENIA La diarrea por Clostridium difficile es una enfermedad mediada por toxinas. Se producen dos toxinas: enterotoxina (A) y citotoxina(B). Los serotipos A y B son toxignicos y se aislan en nios y adultos con diarrea . La enterotoxina o toxina A es el

principal factor patognico y fue descrita en 1977 (51). Produce secrecin de fluidos, inflamacin y liberacin de citocinas. En el colon se observan seudomembranas , rodeadas de mucosa normal, pero en casos muy evolucionados pueden ser confluentes (72). EL Clostridium difficile es un bacilo gram positivo anaerobio formador de esporas. Las esporas son ubicuas , resistentes al calor y permanecen en el ambiente durante meses , aunque raramente colonizan el intestino a menos que se altere la flora intestinal por el tratamiento con antibiticos . El mecanismo por el cual alteran la flora intestinal no se conoce pero un requisito es la desaparicin de los bacteroides. Los bacteroides, por otra parte reaparecen cuando desaparece el C. difficile. El tratamiento con bacteroides liofilizados elimina el Clostridium de la flora de los pacientes con infeccin recurrente por C. difficile. Aunque la infeccin por C. difficile se ha descrito con ms frecuencia con determinados tipos de antibiticos, puede ocurrir con cualquiera de ellos. Paradojicamente se han descrito casos de colitis seudomembranosa secundaria a tratamientos con metronidazol (97) y vancomicina (39), precisamente los indicados habitualmente para el tratamiento de la colitis seudomembranosa . Por otra parte la colitis seudomembranosa fue descrita sin relacion con los antibiticos en 1893, en una mujer joven tras gastrostoma (27). No se conoce la causa por la cual ante la infeccin algunos pacientes desarrollan la enfermedad y otros no , probablemente los factores no identificados existentes en el husped , relacionados con el receptor para la toxina o mecanismo inmunes , sean ms importantes que los factores microbiolgicos (51). Clnica La colitis seudomembranosa no es un cuadro exclusivo del Clostridium; cuando se debe a ste ,entre varios das y 3 semanas tras el inicio del tratamiento antibitico por cualquier causa, comienza un cuadro de diarrea acuosa y retortijones , tenesmo, nuseas y vmitos. Aunque puede haber sangre en las heces la existencia de abundante sangre obliga a descartar otros cuadros. Puede haber leucocitosis y alteraciones inicas. El 50% tienen leucocitos en heces. La presencia de seudomembranas detectadas por rectoscopia, en un paciente con diarrea y que est recibiendo antibiticos es patognomnico de colitis seudomembranosa.La ausencia de seudomembranas en el recto no exluye el diagnstico. La colonoscopia debe reservarse para los casos sin diagnstico. En los casos severos con megacolon, despus de una fase de diarrea , pueden desaparecer las deposiciones por la atona del colon, al tiempo que se instaura un cuadro con dolor abdominal y distensin, fiebre, leucocitosis y deshidratacin. El cuadro puede estar enmscarado en pacientes de edad avanzada y que han recibido antidiarreicos (72).

Forms leves. Cursa con 2 o 3 deposiciones y molestias leves. Es rara la distensin abdominal , como la fiebre y leucocitosis. En la rectosigmoidoscopia puede haber lesiones inflamatorias parcheadas. Portadores asintomticos. Los estudios realizados en los aos 80, en clnicas ambulatoria y unidades de recin nacidos, revelaron que el 5O % de los nios sanos estaban colonizados transitoriamente por cepas toxignicas de Clostridium difficile.Generalmente la demostracin por cultivo o prueba de toxina en las heces de un neonato no es una indicacion de enfermedad ( 2 ). Es muy frecuente que los pacientes hospitalizados que reciben antibiticos se infecten por C. difficile, y aunque la mayora de ellos no desarrollan sntomas, si que se convierten en excretores. Aquellos portadores de serotipos toxignicos a menudo no son transferidos a residencias asitidas por el riesgo que suponen para otros pacientes. Muchos que han sufrido colitis permanecen luego como portadores asintomticos, pero cuando reciben de nuevo antibiticos, desarrollan de nuevo la diarrea. Diagnstico Los criterios diagnsticos deben incluir la existencia de diarrea y adems uno de los dos criterios: evidencia en heces del microorganismo, sus toxinas o ambos y visualizacin endoscpica de datos caractersticos.(TABLA 8) En cuanto al mtodo de laboratorio idneo existe una gran confusin. A pesar de existir numerosos mtodos, la mayora de los fiables, por su complejidad, solo son utilizables en estudios epidemiolgicos. Por el contrario los de aplicacin ms sencilla muestran una baja sensibilidad, por lo que no deben usarse como prueba nica. El mtodo de referencia es la deteccin de citotoxina B en heces mediante la demostracin de efecto citoptico sobre un cultivo celular. Las dificultades inherentes al mismo, hacen que no se utilice o est disponible rutinariamente en la mayora de laboratorios. Por este motivo, se recurre a tcnicas como la deteccin de la toxina por aglutinacin por ltex, que es rpido y sencillo , pero no diferencia cepas toxignicas y no toxignicas y da falsos positivos con otras bacterias, por lo que sus sensibilidad es baja.Con la tcnica de ELISA, que tambin es fcil y rpido en laboratorio, ocurre que es especfico pero la sensibilidad es muy variable y segn el mtodo, oscila entre 63-98%, por lo que al igual que la tcnica de aglutinacin por latex, no debe usarse como prueba nica. Los nuevos mtodos que utilizan la presencia de marcadores genticos para las toxinas A y B :immunoblot, CBH, MIPA, SDS-PAGE, REA., consiguen aumentar la especificidad y sensibilidad. El aislamiento de C.difficile mediante el uso de medios de cultivo

selectivos , es el ms sensible , pero en cambio no es especifico al no diferenciar cepas toxignicas de no toxignicas , o colonizacin de infeccin (6, 29). Tratamiento A pesar del tratamiento, las recadas son frecuentes. Este se basa en la supresin del tratamiento antibitico , y realizar tratamiento antibitico especfico con metronidazol o vancomicina.(TABLA 9 ) Prevencin. Los mayores problemas se plantean en hospitales y residencias. Se recomienda la poltica de no realizar medidas de aislamiento estricto, a menos que no se disponga de paales o medidas de contencin que impidan la diseminacin. Se recomiendan las medidas universales de proteccin, especialmente el lavado de manos entre el staff, y el mantenimiento de un alto ndice de sospecha, para su identificacin e inicio precoz del tratamiento con antibiticos.La mayora de los pacientes presenta un cuadro autolimitado tras la supresin de los antibiticos. Una de las medidas importantes de prevencin es la identificacin de los pacientes de riesgo. Aquellos bajo tratamiento antibiotico tienen un riesgo 10 veces mayor de desarrollar sntomas. Por ello se recomienda el uso juicioso de antibiticos para el tratamiento de cualquier patologa , durante los episodios de brotes de diarrea nosocomial (72). 5.3.-PARASITOS 5.3.1.-Entamoeba hystolytica En pases en vas de desarrollo se producen entre 35 y 50 millones de casos anuales. La infeccin puede ser asintomtica y se transmite va fecal-oral o anal como enfermedad de transmisin sexual. Cursa con diarrea sanguinolenta abundante. Como complicacin rara (5%) aparecen quistes en diferentes localizaciones, preferentemente en hgado. El tratamiento es con metronidazol, teraciclinas , emetina o iodoquinol. 5.3.2.-Giardia lamblia Puede adquirirse por medio de aguas, alimentos contaminados o travs de persona a persona. Los quistes de Giardia son muy infecciosos, slo 10-25 quistes pueden causar la infeccin aunque solo 25-50% de los expuestos desarrollan sntomas ( 78). Produce un cuadro de distensin abdominal, nuseas, diarrea y anorexia, despus de un perodo de incubacin de 1-3 semanas. Para su diagnstico existe un test para deteccin de antgeno en heces que es dificil al producirse la evacuacin solo eventualmente. El tratamiento es con clorhidrato de quinacrine o con furazolidona. 5.3.3.-Cryptosporidium Es un protozoo identificado en humanos en 1976. Actualmente es responsable de infecciones en pacientes inmunodeprimidos, nios en guarderas y en viajeros. La prevalencia en casos de

diarrea es del 1-8 % ( 93 ). Se han dado brotes epidmicos masivos con 403.000 casos de diarrea , por contaminacin de la red de agua ,en Milwaukee en 1993 ( 55 ). Cursa con diarrea acuosa , sin sangre macroscpica. Puede haber nuseas, vmitos, fiebre y dolor abdominal. Se identifica con tincin acido-resistente en heces. Con curso benigno y autolimitado en sujetos sanos, media de 9 dias (entre 1 y 55), no precisa tratamiento. Tiene sin embargo una evolucin complicada con importante morbimortalidad en sujetos inmunodeprimidos como en la infeccin por HIV, por lo que en estos ltimos se trata con paromomicina. 5.4.-TOXICOS. 5.4.1.-Intoxicacin por ciguatoxina Es una neurotoxina de las algas que llega , a travs de la cadena alimentaria en el mar, a unos 400 tipos de peces en aguas tropicales y subtropicales. Se cree que es producida por el dinoflagelado Gambierdiscus toxicus. No altera el color ni el sabor de los pescados contaminados. Tras la ingesta de pescado, y unas 6 horas despus (entre 2 y 50 horas), aparecen sntomas gastrointestinales y neurolgicos: nuseas, vmitos, diarrea acuosa, dolores abdominales, parestesias, sabor metlico, visin borrosa, fotofobia, mialgias, y sensacin de fro-calor. Excepcionalmente aparece parlisis de pares craneales o parlisis respiratoria. Tiene un curso autolimitado , con duracin media de los sntoma de 8 das, pero pueden quedar alteraciones sensoriales durante meses. No se ha registrado ninguna muerte en los 335 casos informados en el CDC entre 1983 y 1987 (7). 5.4.2.-Intoxicacin por escmbridos Algunos pescados de la familia de Scombridae y Scombersocidae, como el atn, bonito, caballa, si son ingeridos tras conservarse inadecuadamente refrigerados, producen un sndrome similar al de la reaccin a la histamina. El sabor del pescado es amargo, picante o metlico. La identidad de la scombrotoxina es debatida. Se ha supuesto que la gran cantidad de histidina que poseen estos pescados, si no se mantienen refrigerados, puede decarboxilarse a histamina, o bien que otros componentes pueden facilitar la absorcin de esta histamina (62). Los sntomas comienzan entre 10 min. y 3 horas tras ingesta con rubor , cefalea, mareo, nuseas, vmitos y diarrea. Remite en 4-6 horas . De forma excepcional puede haber shock o dificultad respiratoria, pero la mayora de los casos no precisan un tratamiento agresivo. El diagnstico se hace por la demostracin en el pescado sospechoso de histamina superior a 100mg/g. La sintomatologa mejora con antihistamnicos antagonistas H1 o H2 ( 10). 5.4.3.-Intoxicacin por setas

Aunque los hongos pueden producir varios sndromes, el ms comn son naseas, vmitos dolor abdominal y varios sntoms neurolgicos. La mortalidad en algunas especies es muy elevada, en la Amanita phalloides alcanza 20-50% por fallo heptico y renal, precisando transplante heptico en los casos ms severos. 5.4.4.-Metales pesados La sintomatologa procede de la irritacin gstrica secundaria a metales como cobre , zinc, hierro o estao. La causa de la ingestin suele ser la ingestin de alimentos o bebidas contenidas en recipientes o canalizadas en conducciones de esos metales, al tratarse de bebidas carbonatadas o de pH cido, de forma que los metales quedan en solucin . Lo tpico son los recipientes galvanizados que contienen alimentos como limonada o frutas y las conducciones de sistemas de refrigeracin para las bebidas gaseosas. Los sntoms ms frecuentes son : nuseas, vmitos, dolor abdominal , calambres y sabor metlico, que comienza entre 5-60 min. tras la ingesta. El cuadro generalmente es autolimitado en horas. El cadmio y zinc causan mialgias;el cadmio adems sialorrea (7). 5.4.5.-Intoxicacin por crustceos Existen tres tipos de sndromes en la intoxicacin por moluscos y crustceos: parlisis, neurotoxicidad y encefalopata. Los tres ocurren por la contaminacin de los moluscos por los dinoflagelados txicos de las mareas rojas. La intoxicacin con parlisis se produce debido a la produccin de saxitoxina por algas de las especies Protogonyaulax tamarensis y Protogonyaulax catenella, las cuales son ingeridas por mejillones u ostras. El cuadro comienza 30 min. tras la ingesta, con parestesias nuseas y vmitos, y en casos severos, parlisis respiratoria. El sindrome neurotxico es producido con parestesias, sensacin de fro-calor , nuseas, vmitos, ataxia unas 3 h tras ingesta. No hay parlisis. La encefalopatia por moluscos, se identific en Canada en 1987. En un brote epidmico, 107 personas presentaron nuseas, vmitos, diarrea y cefalea. La toxina es el acido domico, que emula a algunos neurotransmisores como el acido glutmico y kanico. Hubo 4 fallecimientos y otros presentaron dficits severos de memoria. Aunque no se han vuelto a producir ms casos , los moluscos son estudiados en Canada por cromatografa HPLC para descartar la contaminacin por acido domico (7). 5.5.5.-Sndrome por monoglutamato sdico El monoglutamato sdico, es un aditivo alimentario que se usa como potenciador del sabor. La ingestin de cantidades superiores a 2-5 g, con el estmago vaco, produce un sndrome con quemazn y tirantez de la piel, nuseas y cefaleas. El comienzo es precoz y cede espontaneamente en 4

horas. Se conoce como el sndrome del restaurante chino, porque ste producto se usa en la cocina china. 5.5.6.-Enfermedades sistmicas, digestivas o miscelnea Diversas enfermedades sistmicas pueden comenzar con sntoms digestivos, como la listeriosis, triquinosis, hepatitis A, brucelosis, infecciones estreptococicas, sndrome eosinofiliamialgia y el sndrome del aceite txico , hipertiroidismo. Entre las digestivas tumores intestinales, enfermedad inflamatoria intestinal , obstruccion intestinal y la isquemia mesenterica pueden debutar con diarrea aguda. Las alergias alimentarias producen un cuadro de diarreas cronicas. 5.6 DIARREA POR FARMACOS La relacion de frmacos que producen diarrea es muy amplia, ya que cualquier frmaco puede producirla, pero entre los mas frecuentes estn los recogidos en la tabla siguiente (TABLA 10) . De entre ellos merecen consideracion especial los antibiticos y por otra parte la nutricin enteral. 5.6.1 .-Antibiticos De la diarrea relacionada con frmacos es la que tiene mayor entidad . Es de origen infeccioso sea por C. difficile o por otros microorganismos, aunque excepcionalmente puede ser por reaccin adversa a frmacos mediada por otro mecanismo (47).La diarrea por C.difficile , se trat anteriormente de forma especifica ( ver en etiologa). Su causa est en el desequilibrio inducido por el uso de antibiticos, (TABLA 11) sea por via oral o parenteral, sobre la flora intestinal normal. En el caso de ocurrir durante la hospitalizacin o estancia en residencias, es la flora propia de este ambiente la que determina la probabilidad de adquisicin de determinados patognos. La incidencia de la diarrea asociada a antibiticos no es bien conocida, pero se estima en un 10%, y el germen causal no suele identificarse. Aunque el ms frecuente es el Clostridium difficile, ste, slo llega identificarse en en 20-30 % de los casos ;en el resto se han identificado otros como C. perfringens , E. coli y virus. Los casos de diarrea asociada a antibiticos, tienen una evolucin con buena respuesta a la supresin del antibitico. 5.6.2.- Nutricin Enteral La diarrea relacionada con la nutricin enteral se presenta en un 10-25% de los pacientes sometidos a este tratamiento (38). En cuanto al mecanismo de produccin, puede deberse a causas osmticas, cuando se utilizan frmulas con elevada osmolaridad o con lactosa. Rara vez puede deberse a contaminacin bacteriana de la bolsa de nutricin, pero lo ms frecuente,es que sea por factores no relacionados con la dieta, como es es el caso del tratamiento antibitico, que muchos de estos pacientes reciben por via enteral o parenteral. La primera medida que se aconseja, en este caso, es la supresin del antibitico si es posible , y adems la reduccin del aporte o

interupcin durante unas horas , adicin de lactofilus, cambio a dieta oligomerica o dieta con fibra soluble o el tratamiento con metronidazol. Finalmente, en casos severos si no se controlan en 3-5 das,es preciso pasar a Nutricin Parenteral (82).
ALFAGEME MICHAVILLA I.2.6 Facultativo Especialista de Area. Servicio de Neumologa. Hospital U. de Valme. Sevilla. ALVAREZ M.A. 6.4 Facultativo Especialista de Area. Servicio de Hematologa. Hospital U. Reina Sofa. Crdoba. ALVAREZ FERNANDEZ J.A. 1.1 Especialista Medicina Intensiva. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital U. Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid ALVAREZ MARQUEZ E.3.2 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U Virgen Macarena. Sevilla. ARIAS GARRIDO J.J.6.2 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital del SAS de Jerez. Cdiz. ARNEDILLO MUOZ A. 2.2. Facultativo Especialista de Area. Servicio de Neumologa. Hospital U. Puerta del Mar. Cdiz. ARROYO MAESTRE J.M.7.4, 7.5 Facultativo Especialista de Area. Servicio de Urologa. Hospital U. Puerta del Mar. Cdiz. AVELLANAS CHAVALA M.L. 9.4 Especialista en Medicina Intensiva. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital "San Jorge" Huesca. BALLESTEROS MARTNEZ J.L. 1.12, 10.4 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Jefe de Seccin. Unidad de Urgencias. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. San Cecilio. Granada. BARRANCO MEDINA J.7.5 Mdico Adjunto Urgencias. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Puerta del Mar. Cdiz. BARRANCO RUIZ F. 1.4, 1.10, 1.18, 2.8, 13.1 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Jefe de Seccin. Unidad Coronaria. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. San Cecilio. Granada. BELLO CMARA M P. 12.2, 12.3 Facultativo Especialista de Area Anestesiologa. Servicio de Anestesia y Reanimacin. Hospital U. Puerto Real. Cdiz. BELLOT IGLESIAS J.L.10.8 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Torrrecrdenas. Almera. BLASCO MORILLA J. 2.5, 2.6 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Responsable Unidad de Respiratorio. Servicio de Cuidados Crtocs y Urgencias. Hospital U. de Valme. Sevilla.

BLAZQUEZ ROMERO M.3.5 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U Virgen Macarena. Sevilla BRUGADA TERRADELLAS J. 1.11 Cardilogo. Jefe Unidad de Arrtmias. Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico. Barcelona. CABRERA FRANQUELO F. 11.9 Mdico de Familia. Seccin de Urgencias. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Carlos Haya. Mlaga. CAMPOS R.M. 6.1 Facultativo Especialista de Area. Servicio de Hematologa. Hospital del SAS de Jerez. Cdiz. CANTALAPIEDRA SANTIAGO J.A. 1.1 Especialista Medicina Intensiva. Departamento de Medicina Intensiva. Hospital U. 12 de Octubre. Madrid. CAPELLA CALLAVED E.9.4 Mdico Adjunto. Servicio de Urgencias. Hospital San Jorge. Huesca. CARBAYO GRRIZ C. 10.9, 10.10 Mdico Residente de Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Torrecrdenas. Almera. CARPINTERO AVELLANEDA J.L. 5.8 Jefe del S. de C. Criticos y Urgencias. H.U. Virgen de la Victoria. Mlaga CARRANQUE CHAVES G. 5.8 Facultativo Especialista de Area. Servicio de Ciruga. Hospital U. Virgen de la Victoria. Mlaga. CARRIZOSA CARMONA F. 6.5, 6.6 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital del SAS de Jerez. Cdiz. CASTILLO CABALLERO J.M. 3.4 Mdico Residente de Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. de Valme. Sevilla. CASTILLO LORENTE E.3.6, 3.1 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias.Hospital G.E. Ciudad de Jaen. Jaen. CATALN VALADS A. 7.6 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Puerta del Mar. Cdiz. CENTENO CASTILLO M.L.1.18 Especialista Medicina Intensiva. Responsable del Servicio de

Cuidados Intensivos. Hospital de Ceuta. CHAVES VINAGRE J.12.1 Mdico 061. Responsable provincial de formacin. Empresa Pblica de Emergencias. Huelva. CIVEIRA MURILLO E. 9.4 Especialista en Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Clnico. Zaragoza. CLAVO SNCHEZ A. 7.4 Especialista en Medicina Interna. Seccin de Urgencias. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Puerta del Mar. Cdiz. COLMENERO RUIZ M. 1.6 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Virgen de las Nieves. Granada. CRDOBA ESCMEZ J. 10.5, 10.6, 10.12 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Jefe del Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital La Inmaculada. Huercal-Overa. Almera. CORRES PIERETTI M.A.1.15 Facultativo Especialista Cardiologa. Unidad de Cuidados Postoperatorios de Ciruga Cardiaca. Departamento de Medicina Intensiva. Hospital 12 de Octubre. Madrid. COZAR CARRASCO J.7.1, 7.2 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Jefe del Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Puerta del Mar. Cdiz. CUAT DE LA HOZ J. 1.2 Especialista Medicina Intensiva. Jefe del Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Clnico. Valencia DAGA RUIZ D. 5.6 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital U. Virgen de la Victoria. Mlaga. DE LA FUENTE MARTOS M. 5.7, 5.6 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital U. Virgen de la Victoria. Mlaga. DE LA TORRE PRADOS M.V. 5.3, 5.4 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Jefe de Seccin. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital U. Virgen de la Victoria. Mlaga. DEL CAMPO MOLINA E.1.17 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Hospital Comarccal de Cabra. Crdoba. DAZ TORRES I.9.1

Mdico Residente de Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U.Puerto Real. Cdiz. DOMNGUEZ PICN F.M. 11.5, 11.8 Mdico de Familia. Seccin de Urgencias. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Carlos Haya. Mlaga. DOMNGUEZ RIVAS M.J. 1.7, 7.6 Mdico Residente de Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Puerta del Mar. Cdiz. DOMNGUEZ ROLDN J.M. 4.5, 9.8 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Virgen del Rocio. Sevilla. ESPINO HERNNDEZ M. 12.4 Facultativo Especialista de Area. Unidad de Nefrologa Peditrica. Hospital U. Reina Sofa. Crdoba. ESTECHA FONCEA M.A. 5.1, 5.7 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital U. Virgen de la Victoria. Mlaga. FERNNDEZ LVARO P. 1.15 Facultativo Especilista Medicina Intensiva. Unidad de Cuidados Postoperatorios de Ciruga Cardiaca. Departamento de Medicina Intensiva. Hospital 12 de Octubre. Madrid. FERNNDEZ CUBERO J.M. 11.6 Mdico de Familia. Seccin de Urgencias. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Carlos Haya. Mlaga. FERNNDEZ GARCA L. 11.7 Facultativo especialista de Area. Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital U. Carlos Haya. Mlaga. FERNNDEZ RUIZ A. 9.5, 9.6 Mdico Residente de Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Puerto Real. Cdiz. FERRIZ MARTN J.1.3. Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Carlos Haya. Mlaga. FLORES CORDERO J.M. 4.1 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Virgen del Rocio. Sevilla. FLORES ORTIZ J. 7.4, 7.5

Mdico Residente de Urologa. Servicio de Urologa. Hospital U. Puerta del Mar. Cdiz. FORNIELES PREZ H.a href="c1008i.html">10.8

Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Torrrecrdenas. Almera.
FRAS PREZ M. 12.6 Facultativo Especialista de Area Pediatra. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Peditricas. Hospital U. Reina Sofa. Crdoba.

GARCIA ALCANTARA A.5.3, 5.4 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital U. Virgen de la Victoria. Mlaga. GARCA DE QUEVEDO D. 11.7 Facultativo especialista de Area. Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital U. Carlos Haya. Mlaga. GARCA GARMENDIA J.L. 8.6 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva. GARCIA GIL D. 7.1, 7.3, 7.4 Facultativo Especialista de Area Medicina Interna. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Puerta del Mar. Cdiz. GARCIA HORCAJADAS A.J. 1.9, 1.12 Mdico Residente de Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. San Cecilio. Granada. GARCIA PAREDES T.1.3. Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Carlos Haya. Mlaga. GARCIA SANCHEZ M.3.2 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U Virgen Macarena. Sevilla GARCA TORRES S.12.1 Diplomado en Enfermera. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Infanta Elena. Huelva. GARNACHO MONTERO J.8.2, 8.4, 8.5 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U Virgen del Roco. Sevilla GARZON S. 6.1 Facultativo Especialista de Area. Servicio de Hematologa. Hospital del SAS de Jerez. Cdiz.

GIL CANO A. 2.7, 6.1 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital del SAS de Jerez. Cdiz. GIL CEBRIN J. 9.1, 9.3, 9.5, 12.2, 12.3 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Jefe del Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Puerto Real. Cdiz. GMEZ CIA T. 9.8 Facultativo Especialista de Area. Servicio de Ciruga Plstica. Hospital U. Virgen del Roco. Sevilla GOMEZ COMPANY J.A.2.3 Mdico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital U. Virgen de la Arrixaca. Murcia. GMEZ RUBI J.A.2.3 Especialista Medicina Intensiva. Jefe del Servicio de Medicina Intensiva. Hospital U. Virgen de la Arrixaca. Murcia. GONZLEZ DAZ F. 10.9, 10.10 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Jefe del Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Torrecrdenas. Almera. GONZALEZ GARCIA M.A. 3.2 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U Virgen Macarena. Sevilla GONZLEZ MAESTRE J. 2.7, 6.1 Mdico Residente de Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital del SAS de Jerez. Cdiz. GONZALEZ-MOYA RODRIGUEZ DE MONDELO E. 2.2 Facultativo Especialista de Area. Servicio de Neumologa. Hospital U. Puerta del Mar. Cdiz. GUERRERO DE MIER M.1.11, 1.16 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados y Urgencias. Hospital U. de Valme. Sevilla GUERRERO GMEZ F.J. 10.2, 10.3 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Torrecrdenas. Almera. GUERRERO PABN R. 1.17, 6.3, 8.1 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Jefe de Seccin. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital U. Reina Sofa. Crdoba. GUTIERREZ MUOZ J.A. 2.1 Facultativo Especialista de Area Neumologa. Jefe de Seccin. Servicio de Neumologa. Hospital U. Virgen de las

Nieves. Granada. GUZMN CABAAS J. 12.5 Facultativo Especialista de Area Pediatra. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Peditricas. Hospital U. Reina Sofa. Crdoba. GUZMAN VALENCIA T. 3.5 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Jefe de Seccin. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U Virgen Macarena. Sevilla HERNANDEZ ALONSO B.1.5 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Puerta del Mar. Cdiz. HERNANDEZ BAYO A.5.7 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital U. Virgen de la Victoria. Mlaga. HERNNDEZ CORTS R. 9.5 Facultativo Especialista de Area. Servicio de Cardiologa. Hospital U. Puerto Real. Cdiz. HERNANDEZ HAZAA F. 4.4 Facultativo Especilista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Virgen del Rocio. Sevilla. HERRERO LPEZ A. 2.7, 6.2, 6.5, 6.6 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital del SAS de Jerez. Cdiz. HUERTOS RANCHAL M..J. 9.2, 9.6, 12.3 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Puerto Real. Cdiz. IBEZ SUREZ R. 7.5 Facultativo Especialista de Area. Servicio de Urologa. Hospital U. Puerta del Mar. Cdiz. IBARRA DE LA ROSA Y. 12.5, 12.6 Facultativo Especialista de Area Pediatra. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Peditricas. Hospital U. Reina Sofa. Crdoba. IRLES ROCAMORA J.3.3,3.4 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Responsable Unidad de Nutricin. Servicio de Cuidados y Urgencias. Hospital U. de Valme. Sevilla. JAREO CHAUMEL A. 6.1, 6.6 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Jefe del Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital del SAS de Jerez. Cdiz.

JIMENEZ P.I. 4.4 Facultativo Especilista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Virgen del Rocio. Sevilla. JIMNEZ JIMNEZ F.J. 8.28.4, 8.5 Facultativo Especilista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Virgen del Rocio. Sevilla. JIMNEZ MORAGAS J.M. 7.6 Facultativo Especialista de Area. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Puerta del Mar. Cdiz. KULISEVSKY J. 4.2. Neurlogo. Jefe de Seccin. Servicio de Neurologa. Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona. LAGOS R. 4.5 Neurocirujano. Hospital FLENI. Buenos Aires. Argentina. LARA AGUAYO P.8.1 Mdico Residente de Medicina Intensiva. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital U. Reina Sofa. Crdoba. LAYNEZ BRETONES F.10.5, 10.7 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital de Poniente. El Ejido. Almera. LESMES SERRANO A.1.16 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Responsable Unidad Coronaria. Servicio de Cuidados y Urgencias. Hospital U. de Valme. Sevilla LPEZ LVARO J. 9.1 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Jefe de Seccin Urgencias. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Puerto Real. Cdiz. LORING MARTNEZ DE IRUJO P. 11.7 Facultativo especialista de Area. Unidad de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Infantil. Hospital U. Carlos Haya. Mlaga. LUCENA CALDERON F. 2.5 Mdico Residente de Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. de Valme. Sevilla. MACIAS GUARASA I.1.8, 10.4 Mdico Residente de Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. San Cecilio. Granada. MADRAZO OSUNA J.4.5 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Virgen del Rocio. Sevilla. MARN GURREA M.1.5

Mdico Residente de Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Puerta del Mar. Cdiz., MRQUEZ FLORES E. 12.1 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Jefe del Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Infanta Elena. Huelva. MARRUECOS-SANT L.4.2 Especialista en Medicina Intensiva. Jefe de Seccin. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona. MARTI-FABREGAS J.4.3 Neurlogo. Mdico Adjunto. Servicio de Neurologa. Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona. MARTN BERMDEZ R. 9.8 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Virgen del Rocio. Sevilla. MARTN MIRANDA J. 2.7, 6.2 , 6.6 Mdico Residente de Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital del SAS de Jerez. Cdiz. MARTN RUB C. 10.5, 10.6, 10.7, 10.12 Facultativo Especialista de Area. Jefe de Seccin. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias.Hospital Torrecrdenas. Almera. MARTNEZ CORONEL J.F. 10.8 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Torrrecrdenas. Almera. MARTNEZ GARCA P. 9.1, 9.3 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Puerto Real. Cdiz. MARTNEZ MARCOS F.J. 8.6 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva. MARTOS LOPEZ J. 1.13, 1.14, 2.4, 2.8, 13.1 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. San Cecilio. Granada MELENDEZ B. 1.11 Facultativo Especialista de Area. Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital U. de Valme. Sevilla. MNDEZ PREZ L. 11.7 Facultativo especialista de Area. Jefe de la Unidad de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Infantil. Hospital U. Carlos Haya. Mlaga. Profesor Titular de Ciruga Ortopdica y

Traumatologa. Universidad de Mlaga. MERIDA MORALES A. 2.1. Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Jefe de Seccin. Unidad de Respiratorio. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Virgen de las Nieves. Granada. MOLINA I.J. 8.1 Profesor Titular Inmunologa. Universidad de Crdoba. MOLINA CANTERO J.M.5.8 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital U. Virgen de la Victoria. Mlaga. MONTIEL SERRANO D. 3.1 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias.Hospital G.E. Ciudad de Jaen. Jaen. MOSQUERA GONZALEZ J.M. 5.2 Especialista en Medicina Intensiva. Jefe de Servicio de Medicina Intensiva. Hospital U. Puerta de Hierro. Madrid. MUOZ F. 4.2 Mdico Adjunto. Servicio de Urgencias. Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona. MUOZ BONET J.12.5 Facultativo Especialista de Area Pediatra. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Peditricas. Hospital U. Reina Sofa. Crdoba. MUOZ MALDONADO H. 11.6 Mdico de Familia. Seccin de Urgencias. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Carlos Haya. Mlaga. MUOZ MENDEZ J.2.6 Facultativo Especialista de Area. Servicio de Neumologa. Hospital U. de Valme. Sevilla. MUOZ SANCHEZ M.A.4.4, 11.2 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Jefe de Seccin. Unidad de Urgencias de Traumatologa. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Virgen del Rocio. Sevilla. MURILLO CABEZAS F.4.4, 11.2 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Jefe del Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Virgen del Rocio. Sevilla. NAVARRETE SANCHEZ I. 1.6, 2.1 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Virgen de las Nieves. Granada. NAVARRETE NAVARRO P. 11.3 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Jefe Seccin Urgencias. Servicio de Cuidados Crticos y

Urgencias. Hospital U. Virgen de las Nieves. Granada. NAVIDAD VERA R. 11.1 Mdico de Familia. Seccin de Urgencias. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Carlos Haya. Mlaga. NET CASTEL A. 4.2, 4.3 Especialista Medicina Intensiva. Jefe del Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona. Catedrtico de Medicina Intensiva. Universidad Autnoma de Barcelona. NOGU XARAU S.10.1 Especialista Medicina Intensiva. Area de Vigilancia Intensiva. Hospital Clnico y Provincial. Barcelona. OLTRA CHORDA R. 1.2 Especialista Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Clnico. Valencia. ORTEGA VINUESA F.J.2.5 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. de Valme. Sevilla. ORTIZ LEYBA C. 8.2, 8.4, 8.5 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Jefe de Seccin. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Virgen del Roco. Sevilla. PALOMAR MARTNEZ M. 10.11 Especialista en Medicina Intensiva. Jefa de Seccin. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital G. U. Valle de Hebrn. Barcelona. PASCUAL DE LA PARTE I. 13.2 F.E.A. Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Comarcal de Vlez-Mlaga. Mlaga PASTORN RODRGUEZ J. 7.3 Mdico Adjunto de Urgencias. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Puerta del Mar. Cdiz. PEDRAZA LOPEZ S. 7.2 Mdico Residente de Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Puerta del Mar. Cdiz. PEAS MALDONADO L. 1.9, 1.14, 2.4 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Responsable Unidad de Respiratorio. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. San Cecilio. Granada PERALES RECIO S. 9.3 Mdico Residente. Servicio de Anestesia y Reanimacin. Hospital U. Puerto Real. Cdiz. PERALES Y RODRIGUEZ DE VIGURI N. 1.1 Especialista Medicina Intensiva. Jefe de Seccin.

Departamento de Medicina Intensiva. Hospital 12 de Octubre. Madrid PERALTA FERNNDEZ G. 9.7 Especialista en Medicina Interna. Servicio de Medicina Interna. Hospital Sierrallana. Torrelavega. Santander. PREZ NAVERO J.L.12.4 Facultativo Especialista de Area Pediatra. Jefe del Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Peditricas. Hospital U. Reina Sofa. Crdoba. Profesor Titular de Cuidados Intensivos Peditricos. Universidad de Crdoba. PEREZ RUILOPEZ M.A.7.2 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Puerta del Mar. Cdiz. PEREZ VELA J.L. 1.1 Especialista Medicina Intensiva. Departamento de Medicina Intensiva. Hospital 12 de Octubre. Madrid. PICAZO SOTOS L. 2.2 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Puerta del Mar. Cdiz. PIAR MORENO A.L. 3.5 Facultativo Especialista de Area. Unidad de Hepatologa. Servicio de Digestivo. Hospital U. Virgen Macarena. Sevilla. PIQUERAS CARRASCO J. 10.11 Especialista en Hematologa. Servicio de Hematologa. Hospital G. U. Valle de Hebrn. Barcelona. POMARES MORA J.E. 1.8 Facultativo Especialista de Area. Jefe de Seccin. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. San Cecilio. Granada. POULLET BREA A. 5.4, 5.6 Mdico Residente de Medicina Intensiva. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital U. Virgen de la Victoria. Mlaga. POZO LADERAS J.C. 8.3 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital U. Reina Sofa. Crdoba. QUEROL CANTERAS A.7.3, 7.4, 7.5 Mdico Adjunto de Urgencias. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Puerta del Mar. Cdiz. RAVINA SANZ J.J.1.5 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Puerta del Mar. Cdiz. REINA ARTUCHO M C. 5.1, 5.35.8 Mdico Residente de Medicina Intensiva. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital U. Virgen de la Victoria.

Mlaga. REINA TORAL A.1.6 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgerncias. Hospital U. Virgen de las Nieves. Granada. RENES CARREO E.1.15 Facultativo Especilista Medicina Intensiva. Unidad de Cuidados Postoperatorios de Ciruga Cardiaca. Departamento de Medicina Intensiva. Hospital 12 de Octubre. Madrid. RIPOLL LEIRIA M.6.3 Mdico Residente de Medicina Intensiva. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital U. Reina Sofa. Crdoba. RIVERA FERNANDEZ V. 4.1 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Virgen del Rocio. Sevilla. RIVERO SANCHEZ M.7.1 Facultativo Especialista de Area. Jefe de Seccin. Servicio de Nefrologa. Hospital U. Puerta del Mar. Cdiz. ROBLES ARISTA J.C.1.17, 8.3 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital U. Reina Sofa. Crdoba. RODRIGUEZ GARCIA J.J. 1.3 Especialista en Cardiologa. Unidad Coronaria. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Carlos Haya. Mlaga. RODRIGUEZ MEDINA J. 1.11 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Jefe de Seccin Unidad de Urgencias. Servicio de Cuidados y Urgencias. Hospital U. de Valme. Sevilla RODRGUEZ PREZ F.J. 10.2, 10.3 Mdico Residente de Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Torrecrdenas. Almera. RODRGUEZ RODRGUEZ J.C. 11.1, 11.9 Mdico de Familia. Seccin de Urgencias. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Carlos Haya. Mlaga. RODRGUEZ YEZ J.C. 9.2, 9.6 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Puerto Real. Cdiz. ROMERA ORTEGA M.A.5.8 Especialista en Medicina Intensiva. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Puerta de Hierro. Madrid. RUBIA PALACIOS M.V.1.2

Especialista Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Clnico. Valencia. RUBIO QUIONES J. 7.1, 7.3 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Jefe de Seccin de Urgencias. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Puerta del Mar. Cdiz. RUCABADO AGUILAR L.3.1, 3.6 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Jefe del Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias.Hospital G.E. Ciudad de Jaen. Jaen. RUIZ BAILEN M. 2.1 Mdico Residente de Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Virgen de las Nieves. Granada. RUIZ DEL FRESNO L. 5.7 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital U. Virgen de la Victoria. Mlaga. RUIZ FERRN F.3.1, 3.6 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias.Hospital G.E. Ciudad de Jan. RUIZ NAVARRO S. 3.6 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias.Hospital G.E. Ciudad de Jaen. Jaen. RUIZ-CABELLO JIMNEZ M.A. 9.2, 9.3, 9.5 Mdico Residente de Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Puerto Real. Cdiz. SALAS DE ZAYAS R.10.4 Mdico Residente de Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. San Cecilio. Granada. SALAS PARDO E. 9.7 Especialista ORL. Hospital Naval. Cdiz. SALDAA GONZLEZ F.J. 9.2, 9.6, 12.2, 12.3 Mdico Residente de Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Puerto Real. Cdiz. SAN PEDRO CEJAS J.M.6.2, 6.5 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital del SAS de Jerez. Cdiz. SNCHEZ GONZLEZ U. 9.7 Especialista en Medicina Intensiva. Servicio de Medicina

Intensiva. Hospital Marqus de Valdecilla. Santander. SANCHEZ HEREDIA A.1.7 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Puerta del Mar. Cdiz. SANCHEZ JIMENEZ M.A.1.16 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados y Urgencias. Hospital U. de Valme. Sevilla SNCHEZ RIVERO D. 12.2 Mdico Residente de Anestesiologa. Servicio de Anestesia y Reanimacin. Hospital U. Puerto Real. Cdiz. SANCHEZ RODRIGUEZ A. 1.7 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Puerta del Mar. Cdiz. SANCHO RUIZ H. 8.3 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Jefe de Servicio de Medicina Intensiva. Hospital U. Reina Sofa. Crdoba. SANDAR NUEZ D.6.6 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital del SAS de Jerez. Cdiz. SANTAMARIA M. 8.1 Profesor Titular Inmunologa. Universidad de Crdoba. SANZ VELARDE M.A. 1.5 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Jefe de seccin. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Puerta del Mar. Cdiz. SCHIAFFINO CANO S.1.4 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. San Cecilio. Granada SEARA VALERO R. 11.4 Mdico de Familia. Seccin de Urgencias. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Carlos Haya. Mlaga. SERRANO C. 4.2 Mdico Residente de Neurologa. Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona. SERRANO J. 6.4 Mdico Residente. Servicio de Hematologa. Hospital U. Reina Sofa. Crdoba. SERRANO MUNUERA C. 4.2, 4.3 Mdico Residente del Servicio de Neurologa. Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona. SIERRA CAMERINO R.7.2 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Puerta del Mar.

Cdiz. SILGADO G. 6.5 Mdico Residente. Servicio de Nefrologa. Hospital del SAS de Jerez. Cdiz. SIMON MARTIN A. 2.8 Mdico Residente de Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. San Cecilio. Granada. SORIANO RODRIGUEZ F. 6.4 Mdico Residente de Medicina Intensiva. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital U. Reina Sofa. Crdoba. SOTO BLANCO J.M. 1.9, 1.12 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. San Cecilio. Granada TORO SANCHEZ R. 5.1, 5.5 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital U. Virgen de la Victoria. Mlaga. TORRADO GONZALEZ E.1.3 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Jefe de Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Carlos Haya. Mlaga. TORRES RUIZ J.M. 1.8, 1.9, 1.12 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Jefe del Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. San Cecilio. Granada. ULECIA MARTINEZ M.A.1.8 Facultativo Especialista Cardiologa. Servicio de Cardiologa. Hospital U. San Cecilio. Granada. ULLOA SANTAMARA E. 12.6 Facultativo Especialista de Area Pediatra. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Peditricas. Hospital U. Reina Sofa. Crdoba. VALVERDE MARISCAL A. 1.13, 1.14, 2.4, 13.1 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. San Cecilio. Granada VAZQUEZ MATA G. 1.6 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Jefe del Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Virgen de las Nieves. Granada. Catedrtico de Medicina. Universidad de Granada. VELASCO GIMENA F. 6.3 Facultativo Especialista de Area. Servicio de Hematologa. Hospital U. Reina Sofa. Crdoba. VELASCO JABALQUINTO M.J. 12.4

Facultativo Especialista de Area Pediatra. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Peditricas. Hospital U. Reina Sofa. Crdoba. VICENTE RULL J. 10.2, 10.3 Facultativo Especialista de Area. Jefe del Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Torrecrdenas. Almera. YELAMOS RODRGUEZ F. 10.5, 10.6, 10.7, 10.12 Facultativo Especialista de Area. Servicio de Medicina Interna.Hospital Torrecrdenas. Almera.