O que a halitose?

Halitose (comummente mau hlito) um termo mdico usado para descrever qualquer odor desagradvel no ar exalado pela boca ou pelo nariz. O termo deriva do latim halitos (ar expirado) e do grego ose (alterao patolgica).

Na sociedade actual, a imagem e as relaes interpessoais assumem especial importncia. Neste contexto, quando um estmulo olfactivo resulta desagradvel ou no aprazvel, percebido como anti-esttico. Hoje em dia, o hlito algo com que a populao em geral se preocupa e valoriza, atribuindo-lhe uma importncia crescente. Nos Estados Unidos, a halitose apontada como o terceiro motivo mais frequente de visita ao dentista, depois da crie dentria e da doena periodontal.

Embora muitas pessoas associem a halitose manifestao de um problema fsico, a maioria dos afectados incomoda-se mais com as suas consequncias sociais. De facto, a conscincia de padecer de halitose provoca muitas vezes efeitos psicolgicos relevantes. O espectro destes efeitos varia desde um pequeno impacto at ao transtorno total da vida do paciente.

Terminologia
A halitose pode ser classificada em dois grupos, consoante seja percebida ou no. Importa salientar que a maioria dos adultos padece de halitose genuna ao despertar, que se enquadra na categoria da halitose transitria. Trata-se de um problema temporrio atribudo reduo do fluxo salivar durante o sono e ao jejum prolongado. Este tipo de halitose ocorre tambm com a ingesto de certos alimentos, como o alho e a cebola.

Dados epidemiolgicos
A halitose tem uma prevalncia elevada na populao e pode afectar qualquer sexo, idade, raa e condio socioeconmica. Para estimar a prevalncia de halitose numa populao podem ser utilizados vrios mtodos.

Questionrios de auto-preenchimento

Resposta a um questionrio padro que tem em conta a prpria percepo de mau hlito. um mtodo pouco fivel pois as pessoas que sofrem de mau hlito muitas vezes no o sabem. Tambm frequente que muitas pessoas (inclusive as mais prximas) no alertem sobre a presena do problema, geralmente por constrangimento ou embarao social a halitose ainda um tabu na sociedade moderna. Por outro lado, outras pessoas julgam padecer de mau hlito quando no o caso a percepo olfactiva de um indivduo nem sempre lhe permite avaliar correctamente o prprio hlito.

Provas organolpticas
Apuramento da presena de halitose pelo olfacto de juzes/rbitros humanos. Tal como o anterior, este mtodo no totalmente fivel. Certos factores psicolgicos e fisiolgicos como o grau de ateno, expectativas, ocorrncia de jejum e ciclo menstrual, podem influenciar o resultado da medio.

Medio de compostos sulfurados volteis

Os Compostos Sulfurados Volteis (CSVs) so os compostos predominantes nos casos de halitose e a sua medio pode ser realizada com recurso a aparelhos portteis especficos. No entanto, por estes aparelhos medirem apenas os CSVs, os resultados so susceptveis a erros como os falsosnegativos, frequentes no caso de a halitose estar associada a outros tipos de compostos que no os CSVs (ex: indol, escatol, cadaverina, putrescina, etc.).

Cromatografia gasosa
Permite identificar e medir de forma objectiva todos os compostos presentes no ar expirado, sendo considerada a forma de medio mais fivel. No entanto, dispendiosa, morosa e pouco prtica para ser usada em estudos epidemiolgicos de larga escala. Geralmente, o seu uso est restrito consulta especializada de halitose.

Os estudos epidemiolgicos que oferecem um maior nvel de evidncia, isto , uma estimativa mais fivel da prevalncia de halitose numa dada populao, so aqueles que recorrem a mais de um mtodo.

O estudo realizado pelo Instituto do Hlito na Pennsula Ibrica utilizando os 4 mtodos acima descritos demonstrou que a prevalncia de halitose permanente em Portugal e Espanha idntica da populao mundial, cerca de 30%. Tambm aqui atinge de igual forma mulheres e homens, independentemente dos escales etrios e da condio socioeconmica.

Consequncias psicolgicas e sociais

Apesar de ser raro as pessoas partilharem com terceiros a sua preocupao em relao ao prprio hlito, tem-se confirmado ser um assunto com que a maior parte da populao se preocupa. Num inqurito realizado no Japo a 3.290 pessoas, 20% reportaram sentirse sempre nervosas em relao ao estado do seu hlito e 60% ocasionalmente. Apenas 20% dos inquiridos referiu nunca se preocupar com o seu hlito.

Uma evidncia desta preocupao em relao ao hlito o elevado consumo de elixires orais e chiclets, venda em supermercados, quiosques e postos de abastecimento. Um estudo americano apurou que, em 1994, o mercado destes produtos com aco desodorizante nos EUA gerou receitas superiores a 2 mil milhes de dlares. Um inqurito realizado apurou que cerca de 60% das mulheres e 50% dos homens usam produtos especficos para melhorar o hlito.

A conscincia de padecer de halitose, real ou ilusria, provoca frequentemente um impacto comportamental, psicolgico e emocional, que pode ter repercusses severas na qualidade de vida de uma pessoa (independentemente da cultura ou do meio social a que pertence).

Efeitos comportamentais

Um estudo cientfico pioneiro, efectuado por investigadores do Instituto do Hlito, observou vrios efeitos comportamentais defensivos (para disfarar a existncia de halitose ou para minimizar o impacto nos outros) em indivduos com conscincia de ter mau hlito:

Limitao da comunicao oral (especialmente em lugares fechados) Maior distanciamento interpessoal Maior frequncia de comunicao por sinais ou gestos Cobertura da boca com a mo Tempo de expirao mais curto

Verificou-se tambm outro tipo de comportamentos por parte daqueles que se preocupam com o seu mau hlito. Conscientes das implicaes da halitose e numa tentativa desesperada de mascarar o odor e tornarem-se socialmente aceites, estas pessoas escovam os dentes compulsivamente (mais que 5 vezes ao dia), usam repetidamente elixires orais e chiclets, e chegam at a fumar. No entanto, estas solues so pouco eficazes devido sua curta durao.

Briefing inicial com um dos grupos que participaram no estudo do IH

Efeitos psicolgicos e emocionais

O Instituto do Hlito, atravs de estudos em amostras populacionais de grandes dimenses, demonstrou de forma inequvoca que a halitose restringe a vida social, aumenta a ansiedade, interfere com as relaes ntimas, e diminui a felicidade global de um indivduo. Os efeitos psicolgicos podem ir desde falta de confiana, baixa auto-estima e constrangimento, at um aumento contnuo da ansiedade e do stress. Em alguns casos, aqueles que padecem de halitose so objecto de escrnio e de bullying continuado por parte daqueles que os rodeiam. Muitos pacientes referem mesmo terem sido preteridos em promoes no emprego, e apontam consequncias trgicas ao nvel familiar como a separao conjugal.

Na principal base de dados mdica americana (PubMed/Medline), encontram-se reportados alguns casos de pessoas que cometeram suicdio referindo em vida a halitose como a maior perturbao nas suas vidas.

Uma evidncia do impacto severo da halitose na qualidade de vida de uma pessoa a remisso dos efeitos acima descritos aps o tratamento bem sucedido. O Instituto do Hlito publicou em 2010 os resultados do tratamento de um grupo de vrias centenas de pacientes, provando que o tratamento eficaz da halitose resulta em vrios efeitos benficos, entre estes:

Efeito

Escala de medio utilizada pelo Instituto do Hlito

Ansiety and Depression Scale (de Zigmond)

o de quadros de ansiedade e depresso

significativa da felicidade da frequncia de emoes positivas em detrimento das negativas significativo da qualidade de vida

SWLS Satisfaction With Life Scale (de Dinier) PANAS Positive And Negative Affect Schedule (de Watson, Clark & Tellegen) OHIP - Oral Health Impact Profile (de Slade e Spencer)

Em suma, os resultados do estudo levado a cabo confirmaram, de forma sistemtica, o que j se suspeitava nas ltimas dcadas: o maior impacto da halitose ao nvel psicolgico e social. Quando comparada com outras condies patolgicas do foro da Medicina Oral/Dentria (ex: dor crnica e disfuno temporo-mandibular, sndrome de ardor bucal, utilizao de prteses removveis, etc.), a halitose obteve os nveis de impacto mais elevados. inequvoco referir que, ainda que raramente represente um risco para a vida, a halitose deve ser valorizada tanto por parte dos profissionais de sade como por aqueles que cercam os pacientes que padecem deste problema.

O mau hlito ao longo dos tempos

A halitose enquanto entidade mdica foi descrita h apenas cerca de 200 anos. No entanto, uma das patologias mais antigas e problemticas relacionadas com a coexistncia social. Desde a antiguidade que so feitas referncias ao mau hlito. Porm, so quase inexistentes referncias aos seus aspectos mdicos (causas, diagnstico e tratamento). Na sua maioria, essas referncias so consideraes sobre aspectos sociolgicos como tabus, vnculos afectivos, civismo, e religio, encontrando-se disseminadas em variados registos antigos, e representando diferentes culturas.

O dramaturgo Tito Mcio Plauto (230-180 a.C.) alude a esta patologia como causa de menosprezo conjugal (decorria o perodo primperial da Repblica Romana), com uma personagem sua censura publicamente o mau hlito da esposa: Preferiria beber gua do esgoto do que beijar a minha mulher. Em alguns contextos culturais chega a ter consequncias determinantes. O Talmud (tratad o judaico contendo leis civis e religiosas) tem registos com mais de 2000 anos que estabelecem que o casamento (ketubah) pode ser judicialmente anulado se um dos cnjuges tiver mau hlito. Como as leis relativas ao divrcio no actual Estado de Israel tm fundamentao nos tribunais religiosos, pode ser citado no presente como fundamentao para a separao judicial de um casal.

Miswak (utenslio de higiene oral)

O mau hlito tambm foi apontado como um denunciador da natureza psicolgica e moral de uma pessoa. Hipcrates de Cs (460377 a.C.), considerado o pai da Medicina, insistia para que os jovens da Antiga Grcia tivessem um hlito agradvel. Exortava para esta condio pois sustentava ser um indicador do grau de doura interior e do estado de pureza da alma. Imbudo de um esprito de misso para esta causa, formulou um elixir aromtico para garantir um hlito agradvel, composto de vinho puro, anis, sementes de endro e murta.

Tambm a teologia islmica faz referncia a este assunto, enfatizando a importncia de limpar os dentes com um miswak (palito feito de madeira) durante os perodos de jejum, com o intuito de prevenir o mau hlito. dada uma nfase especial a este assunto no perodo de consagrao do Ramado, chegando-se a atribuir ao profeta Maom a expulso de um congregante de uma mesquita devido a um hlito com cheiro intenso a alho.

Ainda hoje, os monges budistas japoneses recomendam a higiene oral, incluindo a limpeza da lngua, como forma de preveno de mau hlito antes das primeiras oraes matinais. Tambm os hindus, considerando a boca como a porta de entrada do corpo, sustentam que esta deve ser mantida limpa, especialmente antes das oraes.

Do ponto de vista mdico, apenas em 1874 a halitose foi descrita pela primeira vez como uma entidade clnica (Howe). No entanto, foi durante estas ltimas trs dcadas, que se assistiu um grande crescimento na publicao de trabalhos cientficos, e as causas de halitose tornaram-se cada vez mais claras. Como sinal do interesse crescente e importncia atribuda por parte da comunidade cientfica, foram criadas a ISBOR International Society for Breath and Odor Research (www.isbor.net) e a IABR International Association for Breath Research (www.iabr.li), em 1995 e 2005 respectivamente, das quais o Instituto do Hlito faz parte. Em 2007, conjuntamente, criaram una revista cientfica especificamente dedicada publicao de trabalhos sobre a halitose, o Journal of Breath Research.

Analisando as diversas culturas e civilizaes, constata-se que um denominador comum qualifica o mau hlito: um agente inegvel de embarao social. Em particular na sociedade ocidental, com a afirmao da poca vitoriana no sc. XIX, a tolerncia em relao aos maus cheiros diminuiu manifestamente, sobretudo no tocante aos odores decorrentes de m higiene e condies sanitrias deficientes. Nos dias de hoje, acresce a presso sobre a imagem pessoal, ocasionalmente violenta. O conceito halitose ou mau hlito transcende o fsico e o biolgico, e une-se ao psicolgico. conhecido que o simples acto de cheirar est imbudo de carga emocional, podendo estimular a memria e suscitar a aproximao ou repulsa. As regras sociais, sobremodo influenciadas pelos mass media como veculo de campanhas publicitrias por vezes inconscientes e irresponsveis, marcam a importncia da imagem pessoal nas relaes interpessoais. E parecer bem implica cheirar bem. Juntamente com outras maleitas anti-estticas, constata-se que nos dias de hoje o mau hlito encontra-se mais inconveniente que nunca.

Os compostos de mau odor

A percepo olfactiva (ou sentido do cheiro) originada atravs de substncias qumicas dispersas no ar, com capacidade para estimular as clulas receptoras do bulbo olfactivo. Estas substncias, de diferentes composies e estruturas fsico-qumicas, tm duas propriedades em comum: volatilidade e solubilidade. No existe, no entanto, uma equao qumica que permita determinar se uma substncia tem odor agradvel ou desagradvel.

Linus Carl Pauling (1901-1994)

Os mdicos antigos acreditavam que as alteraes do hlito podiam estar associadas a algumas doenas, e tentavam reconhec-las atravs do odor especfico no ar expirado do paciente. A moderna anlise do hlito apenas comeou na dcada de 70 (sc. XX), quando Linus Pauling (laureado com o Nobel da Qumica) detectou, embora sem identificar, mais de 200 compostos orgnicos volteis (COVs), separando-os por tcnicas de cromatografia gasosa. Foi pela primeira vez demonstrado que o hlito humano considerado normal um gs com uma composio complexa.

Actualmente, existem instrumentos analticos mais modernos que permitem a identificao e medio dos vrios compostos exalados. No entanto, so poucos os testes usados de forma rotineira. Os mais conhecidos so as provas que identificam a presena da bactria Helicobacter pylori, a determinao da concentrao de etanol e acetaldedo (testes de alcoolemia), e a deteco do xido ntrico na asma. Uma rea que est a gerar um grande interesse por parte da comunidade cientfica o diagnstico precoce de cancro do pulmo.

Nos ltimos 30 anos, diversos compostos tm sido identificados, e constatou-se que a maioria das amostras de ar exalado, oriundos de uma mesma pessoa, apresenta mais de 200 COVs. Alguns factores podem afectar a composio do hlito humano, como a condio fsica, diversas patologias, o estado de sade geral, a ingesto de alimentos e medicamentos, factores ambientais e estilos de vida. At data, mais de 3.000 compostos diferentes foram detectados no hlito de diferentes pessoas. de assinalar que a International Association for Breath Research (IABR), da qual o Instituto do Hlito membro, tem em curso uma base de dados, permanentemente actualizada, contendo todas as substncias volteis de origem humana e animal descobertas nos diferentes centros de anlise do globo.

Os compostos volteis presentes no ar expirado podem ser divididos em trs grupos principais:

1. Compostos Orgnicos Volteis (COVs) de origem sistmica

Neste grupo esto includos todos os COVs em circulao no sangue que tm a capacidade de passar para o ar exterior, seja atravs dos alvolos pulmonares ou atravs de excreo pelas glndulas salivares. O ar que exalado dos alvolos pulmonares geralmente envolve diversos tipos de compostos qumicos, orgnicos (hidrocarbonetos, lcoois, cetonas, aldedos, steres, alcanos, etc), inorgnicos (xido ntrico, oxignio molecular, dixido de carbono, etc.), e at compostos no volteis no ar expirado condensado (isoprostanos, citocinas, leucotrienos, perxido de hidrognio, etc.). De forma indirecta, estes compostos tambm podem ter uma origem externa, caso sejam absorvidos como contaminantes atravs da pele, ou atravs da ingesto de alimentos ou medicamentos, ou ainda por inalao. Tambm neste caso, so metabolizados no organismo e excretados pela expirao.

O ar proveniente dos pulmes pode tambm conter compostos volteis associados a patologias, podendo ser considerados biomarcadores. A sua identificao e medio podem ser teis para a obteno de um diagnstico precoce e constituem um campo de investigao muito promissor e em grande expanso nos ltimos anos. A tabela seguinte mostra alguns exemplos:

Biomarcadores
Diabetes melitus e quadros de acetonmia Infeco por Helycobacter pylori

Patologias Associadas

e o cianuro

o de hidrognio e o limoneno

Doena heptica e na cirrose biliar primria Cirrose descompensada do fgado Urmias e insuficincia renal

ifticos C2-C5 e o metil-mercaptano

mina e a trimetilamina

2. Compostos Orgnicos Volteis (COVs) de origem extra-sistmica

Neste grupo esto includos todos os COVs que se incorporam ao ar de origem sistmica/pulmonar. O ar proveniente dos alvolos pulmonares pode receber contribuies de outras fontes de compostos volteis antes de sair pela boca ou pelo nariz. Estes COVs podem ter origem bacteriana ou no, mas geralmente esto mais relacionados com fenmenos de necrose e putrefao. A sua origem variada e pode incluir rgos ou regies distintos que comunicam de alguma forma com o trajecto da expirao, como o aparelho respiratrio superior, a boca e o tubo digestivo.

Os COVs de origem extra-sistmica relacionados com a halitose, mais comuns, so os fenis indol e escatol, as protenas putrescina e cadaverina, e o hidrocarboneto metano. Estes COVs so produtos habituais da aco de bactrias putrefactivas sobre os compostos proteicos prprios do organismo humano, originados por processos de reduo, desaminao ou descarboxilao. A variedade destes compostos grande. Num estudo em que foram incubadas amostras de placa bacteriana (obtidas a partir da lngua e da saliva) foram identificados mais de 85 COVs, representando sete grupos de compostos qumicos diferentes.

3. Compostos Sulfurados Volteis (CSVs)

Os compostos sulfurados volteis (CSVs) so aqueles que contm enxofre na sua composio. So geralmente descritos como um grupo parte devido sua prevalncia e relevncia. So os principais envolvidos nos casos de halitose, podendo ter origem sistmica ou extra-sistmica. Os mais frequentes so o sulfureto de hidrognio (H2S), o metil-mercaptano (CH3SH) e o dimetilsulfuro (CH3)2S. A anlise do ar expirado por cromatografia gasosa tem demonstrado que os dois primeiros so os CSVs responsveis por 90% do odor da boca.

Estas substncias so formadas a partir da putrefaco de matria orgnica ou da degradao de compostos proteicos, aquando da metabolizao dos aminocidos metionina e cistena. A principal fonte intra-oral desses compostos decorre das actividades putrefactivas de bactrias presentes na saliva, gengiva, dorso da lngua, e mucosas. O dorso da lngua considerado a principal regio onde se produzem CSVs, tanto em indivduos periodontalmente saudveis como em enfermos. Na boca, o metil-mercaptano est mais associado doena periodontal.

Os principais substratos bacterianos so os aminocidos contendo enxofre: cistena, cistina e metionina. Estes so encontrados na sua forma livre nas secrees salivares, fluido crevicular, ou como resultado da protelise de diversas protenas na saliva. As clulas epiteliais, resultantes da descamao dos diferentes epitlios da cavidade oral, e os leuccitos, so tambm uma fonte importante desses substratos. A produo e emanao de CSVs aparentemente dependem de uma srie de factores (cerca de 74) tais como o tipo de flora bacteriana (maior prevalncia de bactrias anaerbias Gram-negativas), das condies fsico-qumicas (pH salivar alcalino, baixa presso parcial de oxignio e reduzido potencial de oxidao-reduo), e o substrato global disponvel na saliva, fluido crevicular e, em menor medida, proveniente da dieta.

Patologias associadas
O ltimo relatrio publicado pelo Instituto do Hlito indicou que a maioria dos pacientes (60%) que procuram tratamento nos centros clnicos da rede na Pennsula Ibrica possui halitose com origem oral. No entanto, a proporo de halitose com esta origem tem diminudo nos ltimos anos. Algumas explicaes possveis so a crescente sensibilizao por parte da populao para uma maior higiene oral, e o acesso mais facilitado para o estabelecimento do diagnstico.

As causas extra-orais (aparelho respiratrio, tubo digestivo, sistmico) so responsveis por cerca de 17% dos casos diagnosticados pelo Instituto do Hlito. Estas causas so de diagnstico mais complexo e requerem geralmente uma tecnologia mais avanada, sendo mais perceptveis de detectar numa consulta especializada de halitose.

Nos restantes 23% dos pacientes que procuram os servios do Instituto do Hlito no diagnosticada halitose. Certas condies como a diminuio da secreo salivar, problemas digestivos, stress/ansiedade, embora em alguns casos originem halitose verdadeira, podem criar sensaes gustativas que so percebidas como sensaes olfactivas. Nestes casos, os pacientes tm autopercepo de halitose quando na verdade no existem COVs ou CSVs acima do normal (pseudohalitose). Tambm cada vez mais frequente as pessoas recorrerem consulta especializada de halitose apenas para fazer um check-up e receber orientaes preventivas. Esta situao deve-se sobretudo conscincia do impacto negativo que a halitose pode ter nas suas vida pessoais e profissionais (e de que uma pessoa pode padecer de halitose sem se aperceber).

As patologias e condies clnicas relacionadas com a produo de compostos volteis podem ter relao com uma variedade de especialidades mdicas, tais como Estomatologia, Otorrinolaringologia, Gastrenterologia, Pneumologia, Medicina Interna, Endocrinologia, Nefrologia, Neurologia e Psiquiatria. De seguida apresentam-se algumas das patologias/factores predisponentes mais associados com a halitose.

Boca
M higiene; lngua saburrosa; doena periodontal; hipossalivao e/ou xerostomia; noma; cries muito extensas; abcessos; alveolite seca; pericoronarite; retenes alimentares interproximais; sangramento gengival; exposio pulpar; restauraes debordantes; estomatite; feridas cirrgicas; candidase; prteses porosas; piercings linguais; quisto dentgero; miase; histiocitose; escorbuto; leucemia; neoplasias.

Aparelho respiratrio

Rinosinusite; respirao bucal; obstruo nasal; rinorreia posterior; desvio do septo nasal; adenoidite; amigdalite; amigdalite caseosa; presena de corpo estranho; rinite atrfica; abcessos nasofarngeo e retrofarngeo, carcinomas de laringe, bronquite; bronquiectasias; pneumonias; abcessos pulmonares; carcinomas de pulmo.

Tubo digestivo
Divertculo farngeo-esofgico de Zenker; refluxo gastro-esofgico; neoplasias, gastrite; lceras; presencia de Helicobacter pylori; hrnia de hiato, vmitos, presencia de corpo estranho na faringe, eructaes, doena inflamatria intestinal.

Sistmica, nutrio e hbitos

Alimentos odorantes (alho e outros); tabaco; medicamentos; desidratao; estados febris; absoro pela pele ou mucosas; hipoglicemia (jejuns prolongados; dietas pobres em hidratos de carbono); alteraes intestinais, hepticas e renais vrias; diabetes; trimetilaminria.

Psicolgico e neurolgico
Halitofobia; stress; ansiedade; disgeusias; sndrome de referncia olfactiva.

Origem na boca
As halitoses de origem oral ainda so as mais frequentemente encontradas em clnica. Geralmente esto associadas a fenmenos de necrose ou putrefaco mediada por bactrias. Existem trs tipos de prova que fundamentam que as bactrias presentes na cavidade oral so agentes produtores de halitose. Primeiro, in vitro, quando se adicionam substratos orgnicos (ex: restos alimentares) a meios de cultura com bactrias orais, estas produzem compostos de halitose, e in vivo, a produo de CSVs pode ser imediatamente induzida se forem providos pptidos e aminocidos ricos em enxofre boca. Em segundo lugar, a intensidade da halitose geralmente diminui ao serem eliminados substratos orgnicos e microorganismos. Exemplos disso so a escovagem dos dentes e a limpeza da lngua. Terceiro, o uso de agentes antimicrobianos de utilizao tpica oral (elixires) podem em alguns casos reduzir a halitose (quando esta est relacionada com bactrias orais), ainda que com um efeito de curta durao.

As causas orais esto quase todas relacionadas com a aco de bactrias sobre substratos de matria orgnica que, geralmente, causam um mau odor. Um dos factores contributivos a presena de sangue, que muitas vezes promove o desenvolvimento de Porphyromonas gingivalis. Todas as causas de sangramento teoricamente podem causar halitose, pois a aco de algumas bactrias proteolticas sobre o sangue pode gerar diversos compostos volteis. O sangue proporciona produtos de decomposio, como so exemplo os pptidos, que contm enxofre e aminocidos, fontes possveis de CSVs.

A m higiene oral foi uma das primeiras causas de halitose a ser identificada desde os tempos antigos. Estudos epidemiolgicos tm demonstrado que quanto menor for o ndice individual de higiene oral, maiores so as concentraes de compostos sulfurados volteis (CSVs) presentes no ar expirado. Tambm foi demonstrado que mesmo em pacientes sem halitose, um programa de higiene oral, incluindo uma sesso de profilaxia profissional (limpeza com um dentista), motivao e instruo para uma melhor higiene oral, capaz de reduzir o sangramento gengival e os nveis de CSVs orais em 34% durante um perodo de quatro semanas. Ao contrrio do que a maioria das pessoas possam pensar, estudos mais recentes tm demonstrado que a utilizao de fio dentrio e a limpeza regular da lngua, so mais decisivos no controle da halitose que o uso regular de elixires orais ou a frequncia de escovagem dos dentes.

A ocorrncia de lngua saburrosa das causas mais comuns de halitose, pois esta constitui o maior nicho de microrganismos na cavidade oral. Foi demonstrado que a camada de matria orgnica e bactrias sobre o dorso da lngua, ou saburra, significativamente maior em pacientes com halitose. A predisposio para a acumulao e estagnao de bactrias e resduos alimentares varia mediante diversos factores, entre estes, a morfologia do dorso da lngua (papilas linguais so elevadas). Mesmo em indivduos saudveis, sem antecedentes de halitose e doena periodontal, a lngua o principal local de produo de compostos volteis de enxofre. Fenmenos de rinorreia posterior e refluxo gastroesofgico podem contribuir tambm para a formao deste substrato sobre o dorso da lngua.

A halitose est tambm associada com a doena periodontal (conjunto de patologias relacionadas com os tecidos de suporte dos dentes como a gengiva, o ligamento periodontal e o osso alveolar). Os pacientes com periodontite crnica geralmente apresentam uma maior concentrao de CSVs intra-orais, juntamente com outros sinais tpicos deste quadro: sangramento gengival, presena de clculo/trtaro, mobilidade dentria, presena de bolsas subgengivais/periodontais, entre outros. Outras condies periodontais, como a peri-implantite, a gengivite ulcerativa necrotizante aguda (GUNA), a periodontite ulcerativa necrosante aguda (PUNA), e o cancrum oris (ou noma), tambm podem ser causas de halitose.

A saliva tambm desempenha uma funo importante. Vrias situaes que interferem com a funo salivar podem induzir a halitose. o caso dos jejuns prolongados (sem actividade mastigatria que estimule a produo de saliva), ritmo circadiano do sono, certos medicamentos que diminuem o fluxo salivar, falar continuamente, e o exerccio fsico. O pH (mais alcalino), a concentrao de oxignio (menor) e a composio salivar (aumento da presena de clulas epiteliais e restos celulares) influenciam a produo de CSVs. A explicao para o aparecimento halitose a partir de saliva residual deve-se capacidade de certos compostos odorferos (por exemplo, indol, escatol, putrescina, cadaverina, entre outros) tm para volatilizar em tecidos orais. Neste caso, a espessura da pelcula salivar (resduos de saliva) parece ser crucial. Quando menor a espessura, maior a volatilizao destes compostos. Alm disso, uma menor quantidade de saliva favorece o acmulo de bactrias e matria orgnica na boca, pois diminui o potencial de clearance/auto-limpeza. Tambm diversos medicamentos amplamente utilizados pela populao podem diminuir o fluxo salivar. So comummente denominados de medicamentos xerostmicos, e so exemplos disso os anti-depressivos, anti-psicticos, antihipertensivos, inibidores de bombas de protes, entre outros.

Outros problemas relacionados com a actividade bacteriana, focos infecciosos, e respectivas aces sobre diferentes substratos de matria orgnica, podem gerar halitose. Estes substratos geralmente so restos de alimentos, sangue e tecido do prprio organismo que desencadeiam necrose e putrefao, com ou sem secreo purulenta. Entre estas esto a pericoronarite, alveolite, abcessos e outras coleces de ps, aftas e outras lceras orais, retenes alimentares interproximais, exposio pulpar com necrose, restauraes debordantes, estomatites, feridas cirrgicas, candidase, cries extensas, piercings linguais, quisto dentgero (quando drena por uma fistula para a cavidade oral), a parasitose miase, escorbuto, histiocitose, leucemia (estas ltimas quando se manifestam por lceras bucais/hemorragia espontnea), e as neoplasias. As prteses removveis demasiado porosas, especialmente as mais antigas feitas com materiais de menor dureza podem ser causa de halitose (o mesmo se aplica em relao ao seu uso nocturno).

Origem no aparelho respiratrio

No aparelho respiratrio superior (acima do nvel da laringe), existem algumas patologias que geralmente se apresentam como infeces crnicas e que podem resultar em halitose. As mais comuns so a rinossinusite e a amigdalite crnica.

As malformaes e doenas do complexo ostium-meato, podem obstruir o ostium dos seios perinasais, resultando em estase e infeco dessas cavidades. As principais queixas dos pacientes so a rinorreia posterior, tosse, presena de muco na garganta, lngua saburrosa, e halitose. Uma das consequncias da rinorreia posterior a acumulao contnua de muco purulento na regio mais

posterior da lngua, onde se instala um segundo foco da infeco crnica provocando alteraes na flora bacteriana, o que conduz halitose. Existem vrias bactrias, como as do gnero Fusobacterium e Bacteroides, relacionadas com sinusite crnica, que podem produzir COVs e CSVs de mau odor.

A respirao bucal influencia a quantidade e composio bacteriana da saliva. Os respiradores bucais tm uma maior predisposio para ter halitose. Outra condio, o desvio de septo nasal, pode em alguns casos impermeabilizar o ostium sinusal com consequente infeco. Num estudo com 24 pacientes com queixas obstrutivas do complexo ostium-meato, foi demonstrado que aps cirurgia correctiva, 80% dos pacientes relataram uma melhora da sua halitose. Outro estudo constatou que a halitose um dos principais sintomas de uma amostra de 100 pacientes peditricos com rinossinusite crnica. Tambm a adenoidite pode causar halitose.

As amgdalas so tambm uma origem frequente de halitose. Estas possuem invaginaes tubulares retorcidas que vo desde a superfcie at ao interior do parnquima, mais conhecidas como criptas. Fragmentos de epitlio esfoliado, restos de queratina e corpos estranhos (como restos de alimentos) podem ficar retidos nas criptas, formando os cseos (clculos friveis putrefactos). Os clculos amigdalinos so uma causa de halitose muito frequente, podendo ter um padro de libertao peridico ou contnuo. Apesar de ser uma condio praticamente assintomtica, alguns pacientes do-se conta ao observar a eliminao de estes cseos pela lngua. Podem ocorrer situaes em que no h formao de cseos, mas ao espremer as amgdalas, expelido um odor forte nauseabundo, s vezes mesmo em amgdalas com aspecto saudvel (no hiperemiadas nem hipertrofiadas). A flora presente nas amgdalas, mesmo em pacientes sem histria prvia de amigdalites, apresenta bactrias capazes de produzir mau odor. Um estudo epidemiolgico demonstrou que em 49 pacientes com amigdalite crnica caseosa, os pacientes que apresentavam cseos no momento da medio dos CSVs obtiveram resultados 5 vezes ms elevados do que aqueles que no apresentavam cseos.

Outras condies e patologias do aparelho respiratrio superior relacionadas com a halitose so a presena de corpo estranho, a ozena ou rinite atrfica, a ocorrncia de abcessos nasofarngeo e/ou retrofarngeo, e carcinomas da laringe.

As causas de halitose procedentes do aparelho respiratrio inferior, isto , com origem primria abaixo do nvel da laringe, so mais raras, e incluem as bronquites, bronquiectasias, pneumonias, abcessos pulmonares e carcinomas do pulmo.

Origem no aparelho digestivo

Embora exista a crena generalizada de que a halitose com origem no estmago seja uma das principais causas, tem-se verificado que as halitoses relacionadas com o tubo digestivo so pouco frequentes.

No entanto, a infeco pela bactria Helicobacter pylori pode provocar halitose pois algumas cepas tm a capacidade de produzir CSVs. Um estudo observou que, de 46 pacientes com sintomas de halitose, azia e hiperplasia lingual, 87% possuam a bactria. No entanto, esta bactria tem uma elevada prevalncia na populao e nem sempre se manifesta atravs de sintomas. Tambm existe associao entre a presena de H. pylori oral com periodontite e halitose. Um estudo com 50 pacientes obteve associao entre halitose e presena de H. pylori estomacal, identificada atravs da biopsia da mucosa gstrica e prova do ar expirado 14C-ureia, em pacientes periodontalmente saudveis.

Ainda que com menor frequncia, considerando a elevada prevalncia na populao de algumas das condies seguintes, existem casos de halitose associada gastrite, lceras gastroduodenais, refluxo gastro-esofgico, divertculo de Zenker, doena inflamatria intestinal, presena de corpo estranho na faringe, hrnia do hiato, eructaes, vmitos e neoplasias.

Ainda assim, um questionrio a 1.551 pacientes associou significativamente auto-percepo de halitose com sintomas gastrointestinais. Geralmente, as perturbaes do foro digestivo geram auto-percepo de halitose, isto , causam um desconforto

aos pacientes (ex: mau gosto, sensao de ardor) que os faz acreditar ter mau hlito. No entanto, na grande maioria das vezes, ningum ao redor o sente (pseudohalitose).

Origem sistmica, nutrio e hbitos

Estas halitoses so tambm denominadas de halitoses sanguneas. Os compostos de mau odor, originados em diversos rgos (ex: fgado e rins) so transportados pela corrente sangunea at aos pulmes, onde se volatilizam e promovem a halitose. As fontes potenciais das halitoses ditas sanguneas so algumas doenas sistmicas, transtornos metablicos, e certos medicamentos e alimentos.

do conhecimento geral que alguns alimentos podem causar halitose. Os alimentos com maior nvel de evidncia so o alho, cebola, bebidas alcolicas, queijos, alimentos gordurosos, azeitonas, ovos, condimentos fortes, maionese, azeite, chocolate, leite, manteiga, natas, salame, presunto, couve lombarda, couve-flor, repolho, brcolos, sardinha e alcachofra. A este respeito, oportuno distinguir a halitose provocada, por exemplo, por refluxo gastroesofgico que pode ser desencadeada por certos alimentos mas que no tem relao com a via sistmica ou pulmonar.

Aps a ingesto alimentar, observa-se que inicialmente os COVs e CSVs originam-se maioritariamente da boca, e s numa fase posterior (cerca de 1 hora depois) os mais predominantes passam a ser os originados no eixo intestino-sangue-pulmo. Foi verificado que alguns alimentos picantes podem provocar halitose e sensao de mau gosto, podendo durar at 72 horas aps a sua ingesto. Alm do eixo sangue/pulmo, pode tambm verificar-se um eixo alternativo, o eixo sangue/ saliva, tendo este maiores implicaes nas disgeusias (alteraes do gosto).

A ingesto de lcool geralmente afecta a halitose, seja por o etanol ser um agente desidratante (e provocar volatilizao dos CSVs e COVs intra-orais), seja pelos seus produtos catablicos libertados pelo pulmo atravs da corrente sangunea.

Os hbitos tabgicos tambm influenciam a halitose. No entanto, a alterao provocada no hlito, de odor caracterstico, normalmente desaparece aps um curto perodo de tempo (2-3 horas). No entanto, um factor de risco para outras condies que podem causar halitose ou a sensao desta, como a doena periodontal, xerostomia, disgeusias (alteraes do gosto), cancro do pulmo e outros.

As doenas hepticas, como a cirrose, geralmente causam um odor caracterstico. Nestes casos so identificados os compostos sulfuro de hidrognio, limoneno, cidos alifticos, metil-mercaptano, dimetil sulfuro e etanotiol. Os pacientes com doena renal crnica, em hemodilise e transplantados renais, geralmente tm um hlito urmico. Estudos mais recentes demonstraram a associao entre a halitose e algumas alteraes do intestino, como a doena inflamatria intestinal.

A diabetes mellitus pode tambm resultar em halitose, principalmente devido ao acmulo de corpos cetnicos no sangue, que so libertados durante a expirao e causam o hlito cetnico caracterstico.

A Trimetilaminria [doena metablica caracterizada pela incapacidade de um indivduo para oxidar e converter trimetilamina (TMA) derivados da dieta em N-xido de trimetilamina (OTMA) no fgado] tambm uma causa de halitose. Os compostos de mau odor (TMA) que circulam no sangue podem ser excretados na saliva, urina, suor e ar expirado. A manifestao desta doena varia de caso para caso, desde uma simples alterao de um nucletido nos casos menos graves a mutaes genticas nos casos mais graves. Existe uma elevada prevalncia na populao de algum grau da doena, sem o cheiro a peixe tpico, mas outros maus odores caractersticos do TMA (em diferentes concentraes). A doena pode tambm provocar com as alteraes do gosto e pseudohalitoses.

A hipoglicemia (devido a jejuns prolongados e dietas pobres em hidratos de carbono), os estados febris e a desidratao podem tambm provocar halitose. No caso do jejum, a formao de compostos de halitose resulta da formao de produtos metablicos do catabolismo proteico e lipdico, como vias alternativas de gliconeognese. Ainda assim, frequente acordar com mau hlito depois de se passar por um longo perodo de jejum, alm de que durante a noite o fluxo salivar diminui. Quando se aumenta o intervalo entre as refeies, aumentam os depsitos de saburra no dorso da lngua e diminui o fluxo salivar, bem como ocorrem alteraes na sua composio. O mesmo acontece quando aumenta a temperatura corporal (estados febris). O exerccio fsico muito intenso pode tambm provocar hipoglicemia. A desidratao tende a diminuir o fluxo salivar e aumenta a saburra lingual.

A intolerncia lactose outra causa de halitose que tem tido uma maior expresso nos dias de hoje. Desde h algumas dcadas que se constatou que algumas mulheres, durante a menstruao, exalam nveis de CSVs acima do normal. A causa deve-se absoro de CSVs resultantes da aco bacteriana sobre substratos sanguneos, absorvidos pela mucosa vaginal e libertados no ar expirado.

O uso de medicamentos pode influenciar hlito, seja por administrao tpica ou sistmica. Este ltimo caso, mais frequente, ocorre aps a ingesto ou perfuso de certos frmacos que so libertados ou que originam outros compostos de mau odor (sendo depois eliminados pelos pulmes). Na sua maioria, so medicamentos constitudos por compostos de enxofre. o caso do dimetilsulfxido (DMSO), dissulfiram, nitrito de amilo, dinitrato de isossorbida e alguns medicamentos citotxicos.

Medicamento
Disulfiram Dimetilsulfxido Cisteamina Tosilato de suplatast (anti-alrgico) Noxitiolina (antimicrobiano tpico) Alcoolismo crnico Amiloidose Cistinose Asma Periodontitis

Indicao Teraputica

Outros medicamentos, indirectamente, podem provocar halitose por induzir alteraes no ecossistema oral. Um exemplo paradigmtico so uma srie de frmacos comummente usados pela populao, mas que colateralmente influenciam o fluxo salivar (xerostmicos) como as anfetaminas, omeprazol, anticolinrgicos, ondansetron, anti-histamnicos, inibidores selectivos da recaptao da serotonina, tiabendazol, antineoplsicos, didanosina, antidepressivos tricclicos e levodopa, entre outros. Tambm uma grande variedade de medicamentos podem induzir outros efeitos adversos como a hiperplasia gengival (fenitona, ciclosporina, nifedipina, etc.), a lngua pilosa, o refluxo gastroesofgico, etc. Tambm j foi demonstrado que alguns cremes e loes aplicados sobre a pele podem causar alteraes no hlito.

Origem neuropsicolgica
Certos estados psicolgicos relacionados com o stress ou com a ansiedade podem gerar halitose verdadeira. Deve-se sobretudo ao facto de que as glndulas salivares (estimuladas por fibras nervosas ligadas ao Sistema Nervoso Autnomo) provocam a diminuio da secreo salivar nestas condies. A estagnao de saliva residual na boca resulta num aumento de produo de COVs e CSVs. Foi demonstrado este fenmeno quando um grupo de alunos universitrios foi convidado a ver um filme de terror durante 15 minutos, havendo sido medido o hlito antes e depois. Esta situao tambm denominada de halitose do palestrante, dado ser frequente em pessoas que falam em pblico (necessitando habitualmente de ter um copo de gua por perto).

No entanto, outras condies de carcter psicolgico ou psiquitrico podem influenciar apenas a auto-percepo de uma pessoa e/ou incluso a ideia que esta tem sobre a percepo de outros em relao ao seu hlito. Os casos de pseudohalitose podem dever-se a uma srie de factores. Algumas pessoas simplesmente sentem um mau odor constante no prprio ar expirado (quando terceiros o no sentem), ou ficam convencidas apenas devido ao odor sentido aps envolver o nariz e a boca com as mos, lamber as mos, cheirar

o auscultador do telefone, cheirar o fio dentrio, esfregar os dedos pela gengiva, amgdalas ou lngua, ou respirar debaixo de um cobertor. Estes pacientes geralmente obtm resultados mais elevados nas escalas de compulso-obsesso, sensibilidade interpessoal, ansiedade e psicose, quando comparados com a populao geral de pacientes.

Presunes erradas de atitude de terceiros so tambm uma causa frequente. A insegurana leva muitas vezes a sobrevalorizar/interpretar erradamente atitudes e comportamentos habituais de terceiros como abrir uma janela, coar o nariz, cobrir a mo com a boca, oferecer uma chiclet, olhar para o cho enquanto ouve, etc., ou por encontrar uma capa de material branco sobre a lngua (frequentemente depsitos proteicos de origem salivar) deduzindo de imediato tratar-se de saburra.

As disgeusias, ou alteraes do paladar, tambm levam os pacientes a acreditar que tm halitose. Estas podem ser influenciadas por uma srie de factores nutricionais, hormonais, metablicos, entre outros, originando alguma confuso consequente da estreita proximidade entre a percepo olfactiva e a percepo do paladar. Os pacientes com deficincias olfactivas geralmente tambm tm uma maior preocupao.

A halitofobia tornou-se recentemente uma condio psiquitrica reconhecida. Os halitofbicos so pacientes afectados por halitose psicossomtica (muitos deles nem sequer tm auto-percepo de halitose), e que se recusam a ver um especialista psicolgico, por no reconhecerem sua prpria condio psicossomtica. Para eles no h dvida de que sofrem de halitose muito intensa, mesmo aps os mais chegados insistirem de que no tm halitose. O comportamento de outras pessoas, como cobrir o nariz ou o distanciamento durante uma conversa, imediatamente interpretado como uma indicao de que o seu hlito ofensivo, e qualquer destes comportamentos ou atitudes so o suficiente para crer que tm um forte mau odor bucal. um problema grave que frequentemente resulta em dramas de diversa ordem ao nvel pessoal e familiar.

A sndrome de referncia olfactiva uma condio psiquitrica caracterizada pela crena inabalvel de possuir um odor corporal muito desagradvel (no apenas proveniente do ar expirado como na halitofobia, mas tambm da pele, axila, rgos genitais ou outras regies do corpo), e acompanhada por uma vergonha e angstia considerveis, levando ao isolamento social. Estes pacientes apresentam caractersticas marcadas de auto-observao, auto-crtica, neurose, inferioridade, dificuldade em expressar as emoes e obsesso. A depresso muitas vezes secundria a este sndrome.

A hipocondria pode ser tambm um factor desencadeante de uma auto-percepo errada do hlito. Tambm existem casos de pessoas que podem tornar-se hipersensveis por terem um familiar que padea de halitose crnica.

A presena de caseos amigdalinos nem sempre resulta em mau odor sentido por terceiros, no entanto, ao prprio paciente origina uma perturbao constante, levando-o a crer que tem mau hlito.

Nos ltimos anos, tem-se assistido a um fenmeno de maior frequncia de pessoas a procurarem ajuda por julgar ter halitose ao darse conta de no possurem um hlito dito fresco. Estas expectativas pouco realistas ou exigncia demasiado elevada muitas vezes resultante da publicidade relacionada com os mais diversos produtos para melhorar o hlito difundida atravs dos media.

Mtodos de diagnstico
Existem vrios mtodos que sugerem ou confirmam a presena de halitose. O diagnstico mais robusto utiliza uma combinao de dois ou mais desses mtodos:

Auto-percepo
Reconhecimento e interpretao por parte de uma pessoa de um estmulo olfactivo negativo em relao ao odor do prprio ar expirado. um mtodo pouco fivel pois as pessoas que sofrem de mau hlito muitas vezes no o sabem.

Provas organolpticas olfactivas

Medio do odor bucal de um sujeito usando o olfacto de juzes/avaliadores humanos. tambm um mtodo pouco fivel devido susceptibilidade dos resultados a factores fisiolgicos e psicolgicos (expectaticas, grau de ateno, etc.).

Medio dos gases do hlito

Anlise objectiva do ar expirado com recurso a aparelhos de anlise de gases especficos. Podem ser monitores de gases sulfurados ou aparelhos de cromatografia gasosa.

Provas laboratoriais
Diversidade de tcnicas especficas que apurar a presena de compostos de hlito de forma indirecta, como as provas BANA, sensores qumicos, prova da -galactosidase, prova da incubao salivar, monitorizao da amnia, mtodo da ninhidrina, Polimerase Chain Reaction (PCR), entre outras.

Auto-percepo
Quando um paciente procura ajuda mdica para o tratamento do mau hlito, difcil dissuadi-lo de que pode possvel sentir-se com halitose mas no a ter verdadeiramente. Diversos centros mundiais (incluindo o Instituto do Hlito), relatando a sua experincia com pacientes com queixas de halitose, referem encontrar uma associao fraca ou mesmo inexistente entre a auto-percepo da halitose e a presena real de mau dor.

Esta constatao confirmada por estudos epidemiolgicos em amostras populacionais de grandes dimenses. Os inquritos realizados a milhares de pessoas sobre a sua auto-percepo de halitose e posteriores testes do hlito (atravs de aparelhos de medio da concentrao de CSVs e exames organolpticos do ar expirado por juzes de odor) mostraram no haver uma associao estatisticamente significativa entre as duas.

De facto, muitas pessoas sentem ter halitose quando a no tm. Por outro lado, as pessoas que tm halitose verdadeira geralmente no a sentem devido a fenmenos de fadiga olfactiva (habituao ao odor). Ao contrrio do que a maioria da populao pensa, hoje bastante claro que a auto-percepo da halitose, por parte das pessoas em geral, tem pouca objectividade.

A auto-percepo de halitose no dever, pois, ser usada como mtodo de diagnstico, nem por parte dos pacientes (para retirar ilaes sobre o prprio hlito), nem por parte dos profissionais de sade (para a instituio de um plano teraputico). sua baixa fiabilidade juntam-se ainda vrias condies de carcter psicolgico ou psiquitrico podem influenciar a auto-percepo de uma pessoa e/ou incluso a ideia que esta tem sobre a percepo de outros em relao ao seu hlito (Halitose de origem neuropsicolgica).

Provas organolpticas olfactivas

A medio do odor bucal de um sujeito usando o olfacto de juzes/avaliadores humanos um mtodo bastante usado em estudos epidemiolgicos. Os juzes devem ser previamente previamente testados (confirmao da sua capacidade de perceber odores), treinados (saber aplicar correctamente uma escala) e calibrados (valores similares entre juzes diferentes). As avaliaes devem ser realizadas com um intervalo mnimo de 5 minutos entre exames e por mais de um juiz. Uma anlise estadstica a posteriori deve comprovar a correlao (ex: teste de Spearman) e a concordncia (ex: ndice Kappa) entre as medies dos distintos juzes. Tambm necessrio que os examinados sejam instrudos a no comer, beber, fumar, escovar os dentes ou utilizar elixires nas duas horas anteriores ao exame, para melhor controlar eventuais factores de confuso.

No entanto, alguns factores psicolgicos e fisiolgicos podem influenciar as avaliaes organolpticas (jejum, ciclo menstrual, posio da cabea, grau de ateno e expectativas, etc.). O acto de cheirar difcil de reproduzir com fiabilidade, pois somente depende de uma inspirao curta e rpida.

Escala de medio da intensidade do odor de Rosenberg, uma das mais usadas.

A medio organolptica um mtodo simples e comum para determinar a existncia de halitose. No entanto, dificilmente permite um diagnstico etiolgico, apesar de alguns juzes mais treinados conseguirem perceber alguma distino na qualidade dos odores. Uma das tcnicas mais usadas consiste em colocar um tubo de plstico na boca do paciente, com o propsito de prevenir a diluio do ar do habitculo. Enquanto o paciente expira devagar, o examinador avalia o odor na outra extremidade do tubo. Tratando-se de uma situao bastante constrangedora tanto para o examinador como para o examinado, geralmente colocado um painel opaco de privacidade entre ambos (com um orifcio para o tubo) de forma a no haver contacto visual entre ambos. O odor nasal tambm pode ser medido ao colocar o tubo numa das narinas, enquanto a outra tapada com um dedo.

A fiabilidade e reprodutibilidade deste mtodo so problemticas. A medio realizada por diferentes juzes uma forma de melhorar a fiabilidade. Quanto concordncia entre juzes, esta pode ser melhorada mediante a estandardizao do sentido do olfacto, usando um kit de soluo de diferentes odores (ex: T&T Olfactometer). Para uma melhor concordncia entre juzes, os pacientes devem abster-se de prticas de higiene oral, fumar, ingerir antibiticos e comidas contendo alho, cebola, e especiarias, anteriormente medio. Alm disso, a concordncia entre juzes aumenta se eles prprios tambm evitam beber caf e ch, fumar e usar cosmticos com odor antes das provas organolpticas.

Actualmente, dado o desenvolvimento de novas tecnologias que identificam e medem os compostos presentes no hlito, e o constrangimento causado para ambos paciente e profissional de sade, as provas organolpticas esto a cair em desuso.

Medio dos gases do hlito

Existem actualmente duas classes de aparelhos que permitem detectar e medir compostos presentes no ar expirado:

Monitores de CSVs

O aparelho mais popular desta classe o porttil Halimeter (Interscan, E.U.A.), que mede o total de compostos sulfurados voltiles, no entanto sem os identificar. Antes da medio, necessrio que os examinados deixem de falar pelo menos durante 5

minutos. O monitor calibrado pelo ar ambiente e a medio realizada mediante a insero de um tubo na boca do paciente. O tubo conectado ao monitor enquanto o paciente respira pelo nariz. As reaces electroqumicas com os compostos presentes no hlito geram uma corrente elctrica que directamente proporcional sua concentrao na amostra recolhida. O paciente deve de abster-se de usar elixires ou ingerir lcool duas horas antes da medio.

Apesar de existir uma correlao significativa entre os resultados obtidos com os monitores de sulfurados e as provas organolpticas, esta no muito elevada. Em alguns casos, os pacientes podem ter valores de CSVs normais mas ndices organolpticos elevados (ocorrncia de falsos-negativos). Esta situao deve-se existncia de outros compostos volteis, nomeadamente vrios COVs, que podem estar presentes na halitose como certos cidos gordos de cadeia leve, poliaminas, lcoois, compostos fenlicos, alcanos, cetonas e compostos nitrogenados. Todos estes compostos no so detectveis por um monitor de sulfurados. Alm disso, o aparelho apresenta pouca sensibilidade para alguns compostos sulfurados como o dimetil-sulfuro. Assim, no um meio de diagnstico per se suficiente para avaliar a ocorrncia de halitose.

Cromatografia gasosa

o mtodo mais fivel, pois separa os gases pelo peso molecular, permitindo a sua identificao e medio da concentrao tanto em amostras do ar expirado com da saliva, saburra, etc. Estas amostras so analisadas e podem ser identificadas comparando os espectros de massa com aqueles guardados numa base de dados de referncia de um computador. A cromatografia gasosa pode ser combinada com a espectrometria de massa, aumentando a amplitude deste mtodo. um mtodo considerado altamente objectivo, reproduzvel e fivel. No entanto, poucas clnicas tm este sistema implementado devido ao seu custo elevado, necessidade de pessoas altamente qualificadas e treinadas para o seu manuseamento, e pela longa durao dos seus procedimentos. A International Association for Breath Research (IABR) tem feito um esforo na criao da base de dados, que j conta com mais de 3.000 compostos volteis registados.

Provas laboratoriais
Existem sete provas laboratoriais frequentemente usadas no diagnstico e investigao em halitose:

Teste BANA
um mtodo de medio de halitose que se baseia na deteco de uma enzima caracterstica de algumas bactrias proteolticas Gram-negativas obrigatrias. Esta enzima degrada o benzoyl-DL-arginine--naphthylamide (BANA), um substrato sinttico da tripsina, que forma um composto colorido. A maior limitao deste teste que no determina o papel especfico das diferentes espcies bacterianas na produo de halitose. Est fortemente correlacionado com a doena periodontal e a presena de saburra lingual.

Sensores qumicos

So sensores colocados numa sonda com o propsito de medir diversos compostos volteis (amnio, metil-mercaptano, etc.). Estes sensores geram uma voltagem electroqumica proporcional concentrao dos elementos presentes nos compostos a serem medidos. Esta voltagem medida em relao ao ponto de operao de um elemento de referncia e a medio obtida por uma unidade electrnica, e mostrada por um cdigo digital. Recentemente foi desenvolvido um complexo sistema de sensores qumicos, que popularmente foi denominado como nariz electrnico.

Prova da -galactosidase
A -galactosidase uma das enzimas mais relevantes envolvidas na desglicosilao das glicoprotenas, sendo uma das etapas iniciais da produo de mau odor. A actividade de esta enzima pode ser facilmente quantificada utilizando um substrato cromognio absorvido num disco de papel de cromatografia. A saliva aplicada ao disco de papel pode induzir uma mudana de cor no papel, que pode ser anotada por um examinador (0= sem cor; 1= cor azul claro; 2= cor azul moderada a escura).

Prova da incubao salivar

Realiza-se colocando uma amostra de saliva colectada de uma pessoa num tubo de ensaio. O odor pode medido por um examinador depois de incubar o tubo durante vrias horas, a 37C numa cmara aerbia, numa atmosfera de 80% de nitrognio, 10% de dixido de carbono, e 10% de hidrognio.

Monitorizao de amnio
Os pacientes so instrudos a enxaguar a boca com uma soluo de ureia durante 30 segundos, e depois manter a boca fechada durante 5 minutos. Um monitor porttil que contm uma bomba, envia ar por um tubo de gs detector de amnio, conectado a um dispositivo bucal dentro da boca do paciente. As concentraes de amnia podem ser lidas directamente a partir de uma escala.

Mtodo da ninhidrina
um mtodo utilizado para detectar aminas de baixo peso molecular no ar expirado. Este mtodo consiste na recolha de uma amostra de saliva que misturada com isopropanol e centrifugada. O sobrenadante diludo com isopropanol, soluo tampo (pH 5), e com o composto ninhidrina. Esta mistura colocada em banho-maria durante 30 minutos, depois arrefecida a 21 e diluda com isopropanol num volume total de 10ml. Utiliza-se um espectrmetro para as leituras de absorvncia de luz.

Polimerase Chain Reaction (PCR)

A PCR em tempo real, utilizando o sistema Taqman, usada para quantificar as bactrias orais produtoras de CSVs. Serve-se de uma sonda de oligonucletido com una extenso fluorescente que hbrida com o ADN ou o ARN pretendido.

Impacto na qualidade de vida

Diversos indicadores fsicos e a percepo do paciente sobre o seu estado de sade influenciam a qualidade de vida. As pessoas que classificam a sua sade oral de insatisfatria so pessoas menos felizes e apresentam uma menor auto-estima. Vrios instrumentos de medida, nomeadamente oral health related quality of life measures (OHQoL), preconizados pela Organizao Mundial da Sade (OMS), tm sido desenvolvidos para avaliar at que ponto os diversos problemas buco-dentrios afectam a funo fsica e psico-social, e a satisfao com a vida. O instrumento mais usado at ao momento tem sido o Oral Health Impact Profile (OHIP-49).

Oral

Health

Impact

Profile

(OHIP-49)

Originalmente desenvolvido na Austrlia, baseado no modelo conceptual de sade oral que usa a Organizao Mundial da Sade (OMS) no quadro da International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps. Incorpora apenas as influncias negativas sobre a sade e uma escala do tipo Likert 0-4, cujas opes de resposta podem ir desde "nunca" at "muito frequentemente", e inclui 49 questes (OHIP-49). Baseia-se no relato do paciente enfocando a frequncia do impacto negativo dirio das condies bucais sobre a vida em geral. So tidas em conta sete dimenses diferentes: a limitao funcional (9 questes), dor fsica (9), o desconforto psicolgico (5), deficincia fsica (9), incapacidade psicolgica (6), incapacidade social (5) e desvantagem na vida (6). Tal como no modelo da OMS, os impactos so organizados de forma linear e transitando desde uma dimenso biolgica para uma dimenso comportamental e depois social. Usando esta escala, chegou-se concluso de que a halitose das patologias orais que provoca impactos mais negativos.

No entanto, a escala OHIP-49 considera o impacto no especfico do conjunto de todos os problemas orais. De forma a ter uma melhor avaliao do impacto especfico da halitose, foi criada em 2007 uma escala exclusiva para esta patologia a Escala de Impacto da Halitose (EIH) por clnicos e psiclogos do Instituto do Hlito. Esta escala permite tambm uma identificao mais concreta de quais os efeitos comportamentais resultantes da conscincia de halitose (ex: usar chiclets ou fumar), com vista a permitir uma mais ajustada ateno ao paciente, acompanhamento e orientao. tambm uma escala do tipo Likert, medindo a frequncia de um conjunto de emoes negativas e comportamentos defensivos. A sua concepo tem por base as diversas queixas dos pacientes sobre o efeito da halitose nas suas vidas.

Escala de Impacto da Halitose (EIH)

A conscincia que tenho do meu hlito Nunca Raramente Algumas vezes Muitas vezes

Sem

a-me o falar

me distanciar quando estou a conversar

a-me o falar em lugares mais pequenos ou fechados

me comunicar mais por gestos ou sinais

me tapar a minha boca com a mo

a a minha abertura bucal quando estou a falar

a a minha forma de expirar

oca reaces negativas nos outros

-me a usar chicletes ou a fumar

rfere com as minhas relaes ntimas

me escovar os dentes pelo menos 5 vezes ao dia

ringe a minha vida social

me ficar nervoso/ansioso

inui a minha vontade de viver a vida

me pensar no suicdio

O seu uso foi preconizado tambm para ser realizado durante e aps um tratamento. Diversos centros mundiais (incluindo o Instituto do Hlito) constatam que possvel que alguns pacientes tratados com xito da sua halitose se sintam, no entanto, inseguros e

continuem de forma dramtica a evitar o contacto social, apoiando-se continuamente em produtos de mascaramento de odores (chiclets ou outros) e outras formas defensivas. Por este motivo, esta escala usada actualmente para monitorizar se a evoluo psicolgica acompanha a evoluo biolgica.

importante referir que mesmo pacientes sem halitose verdadeira (pseudohalitose) podem sofrer um impacto severo na sua qualidade de vida. a conscincia (mesmo que enganada) de ter halitose que despoleta os efeitos negativos na vida da pessoa. Segundo dados recolhidos na primeira consulta de centenas de pacientes que procuram tratamento nos centros clnicos afectos ao Instituto do Hlito, os pacientes sem halitose genuna (casos de pseudohalitose e halitofobia) foram os que reportaram o impacto mais elevado: 25,0 e 19,2 respectivamente. Os pacientes com halitose do tipo verdadeira ou genuna obtiveram 16,9. No entanto, em qualquer um dos casos, os valores so bastante elevados. Aps tratamento, houve uma diminuio do valor do ndice em cerca de 40%, para valores prximos dos 10 pontos (dentro do espectro normal).

Sinais e factores associados

Existem diversos sinais e sintomas que so caractersticos de algumas das patologias que se manifestam atravs da halitose. Alguns exemplos so:

Estomatologia: sangramento gengival, ocorrncia de saburra lingual, sensao de boca seca, gosto desagradvel Otorrinolaringologia: obstruo nasal e situaes relacionadas, ocorrncia de caseos Gastrenterologia: sensao de ardor na garganta, priso-de-ventre persistente

de salientar que a ocorrncia destes sinais no significa obrigatoriamente o aparecimento de mau hlito. So apenas factores predisponentes ou sinais/sintomas frequentemente associados, e no desencadeantes obrigatrios de halitose. O diagnstico da presena de halitose deve ser realizado mediante tecnologia especfica como o recurso a aparelhos de cromatografia gasosa com um profissional de sade experiente.

Halitose
O que : A halitose uma alterao do hlito que o torna desagradvel, podendo significar ou no uma mudana patolgica. um sinal indicativo de que alguma disfuno orgnica (que requer tratamento) ou fisiolgica (que requer apenas orientao), esteja acontecendo. A halitose no significa apenas uma doena, mas tambm, uma alterao das condies fisiolgicas como por exemplo a halitose matinal, que a maioria das pessoas tm. A halitose em geral um problema de sade com conseqncias sociais e econmicas, morais e psicoafetivas to srias que aflige, segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), aproximadamente 40% da populao mundial. A halitose tambm conhecida como hlito ftido, mau hlito, fedor da boca. O hlito composto pelo ar expirado aps a inspirao que provoca as trocas gasosas fisiolgicas, associado s substncias eliminadas por via pulmonar. Estas substncias partem do intestino para o fgado, para a bile, para o sangue e finalmente para os pulmes, quando so eliminados pela expirao. Causas:

A halitose geralmente est associada existncia de cries e a m higiene bucal, porm pode ter outra origem como a respiratria, (sinusite e amidalite) digestiva, (erupo gstrica, dispepsia, neoplasias e lcera duodenal) e a de origem metablica e sistmica (diabetes, enfermidades febris, alteraes hormonais, secura da boca, estresse). Tipos de halitose: A halitose fisiolgica relaciona-se a diminuio do fluxo salivar durante o sono: existe um fluxo mnimo de saliva durante o sono. Assim, ocorre putrefao de clulas epiteliais esfoliadas que permanecem retidas durante esse perodo ocasionando um odor desagradvel, o qual desaparece aps a higienizao oral pela manh, restabelecendo o fluxo salivar aos valores normais A halitose provocada por medicamentos se deve ao fato de que algumas drogas podem alterar a sensao de gosto e olfato como: sais de ltio, penicilina e tiocarbamida, causando halitose subjetiva, ou ainda podem ser excretadas atravs do pulmo. Alguns medicamentos antineoplsicos, anti-histamnicos, anfetaminas, tranqilizantes, diurticos, fenotiaminas e outras drogas provocam diminuio do fluxo salivar ocasionando o mau hlito. Halitose imaginria, halitofobia ou halitose psicossomtica: ocorre em pacientes que apresentam alterao no olfato e passam a acreditar que possuem halitose, porm outras pessoas no detectam o fato. Existe outro tipo de halitose que a temporria, de origem alimentar. Esta pode ser causada pela ingesto de alimentos com alho, cebola, condimentos, jejum prolongado, bebidas alcolicas, pois o metabolismo desses alimentos e bebidas produz cidos e outros compostos que so excretados atravs dos pulmes. Preveno: Seja qual for a causa da halitose a higiene bucal fundamental para o sucesso do tratamento, alm da eliminao da sua respectiva causa. imperativo que alm da escovao e do uso do fio dental promova-se a peridica limpeza da lngua aps as refeies e ao deitar, evitando o acmulo de bactrias. Consultas odontolgicas devem ser estimuladas, principalmente quando o paciente for portador de vrias restauraes, prteses fixas ou adesivas, pois as mesmas podem estar com reas que retenham restos de alimentos. uso de fio dental e boa escovao, limpando tambm a lngua, aps qualquer refeio; consulta regular ao dentista; realizao de bochechos com produtos anti-spticos; ter uma dieta balanceada e evitar comer entre as refeies; beber pelo menos dois litros de gua por dia; controlar o estresse; evitar o excesso de comidas gordurosas, cigarros, caf, frituras.