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COAGULOPATÍAS.

CRITERIOS ponentes a la vez, y son muy útiles como


prueba de escrutinio de anomalías coagu-
lativas y otras son específicas, como la
DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTO cuantificación individual de los distintos
factores.
Se consideran pruebas básicas el recuen-
M. Viso Sarmiento, M.F. López Fernández, M.S. Noya Pereira
to plaquetar, el tiempo de hemorragia
y J. Batlle Fonrodona
(TH), el tiempo de protrombina (TP), el
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Complexo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña.
Departamento de Medicina. Universidad de Santiago de Compostela.
tiempo de tromboplastina parcial activa-
do (TTPA) y el tiempo de trombina (TT).
Las 2 primeras exploran la hemostasia pri-
maria, mientras que las 3 restantes eva-
lúan la coagulación. Su normalidad, salvo
en raras excepciones, descarta trastornos
hemostáticos de significación clínica. Su
Concepto, etiopatogenia ría de los casos, permite deducir el diag- alargamiento puede ser debido a defi-
y clasificación nóstico, así como las medidas terapéuti- ciencia de un factor o a la existencia de
cas a adoptar. Dentro de las coagulopatí- un anticuerpo inhibidor de proteínas de la
Las coagulopatías constituyen un grupo he- as congénitas merecen mención especial coagulación. La corrección, o no, de la
terogéneo de enfermedades que cursan la enfermedad de von Willebrand (EvW), prueba, al mezclar plasma del paciente
con diátesis hemorrágica, y que son pro- ya que afecta al 1%-3% de la población, con plasma normal, informará si se trata
ducidas por alteraciones de las proteínas y la hemofilia, con una frecuencia de 1/ de deficiencia o de un inhibidor, respec-
plasmáticas de la hemostasia primaria (por 8.000-15.000 varones nacidos vivos, pero tivamente.
ejemplo el factor de von Willebrand que es de gran relevancia sanitaria. En lo Las pruebas específicas permiten cuanti-
[FvW]), de la coagulación o de la fibrinó- que respecta a trastornos adquiridos el ficar factores individuales. Se utilizan cuan-
lisis. Se clasifican en congénitas o heredi- más frecuente es el déficit de vitamina K do una o más pruebas básicas aparecen
tarias y adquiridas (tabla 1). Pueden coe- (vit K). Por el contrario la coagulación in- alteradas, o aun siendo normales, cuando
xistir ambos tipos en un mismo paciente, travascular diseminada (CID), aunque me- existe sospecha clínica de una coagulopa-
como ocurre en la deficiencia hereditaria nos frecuente, es de gran interés por su tía sistémica. Son de 2 tipos: ensayos, fun-
de un factor asociada a inhibidor circu- trascendencia clínica. Un aspecto impor- cionales e inmunológicos. Los primeros, a
lante de dicho factor tras tratamiento sus- tante a considerar en las coagulopatías son su vez, pueden ser métodos coagulativos
titutivo. La deficiencia puede afectar a un las medidas higiénico-dietéticas, tales (utilizan plasmas deficientes en el factor
factor procoagulante (factor VIII [FVIII]) o como evitar inyecciones intramusculares a analizar), y métodos amidolíticos (em-
a un inhibidor natural (α2-antiplasmina). y fármacos como el ácido acetilsalicílico plean sustratos cromogénicos). Los méto-
Las coagulopatías congénitas, a su vez, (en su lugar debe recurrirse al paraceta- dos inmunológicos, mediante anticuerpos,
pueden ser consecuencia del defecto se- mol o metamizol), así como no realizar valoran la concentración del antígeno de
lectivo de un factor o, más raramente, de ejercicios violentos y vacunarse contra la la proteína (pero no su función). La dis-
una combinación de 2 o más defectos. Fi- hepatitis A y B. crepancia entre los niveles obtenidos por
nalmente, las alteraciones de la hemosta- métodos funcionales e inmunológicos re-
sia pueden ser de tipo cuantitativo o cua- velan la existencia de anomalías molecu-
litativo (moléculas disfuncionales o Métodos diagnósticos lares o disfuncionales (también llamadas
variantes). No se incluyen en esta revisión en coagulopatías formas “variantes”).
las coagulopatías congénitas o adquiridas El sistema fibrinolítico se analiza también
esencialmente trombóticas (déficit de pro- Se dispone de 2 tipos de pruebas: unas bá- a través de métodos globales (lisis del
teína C, S, etc.) por conllevar acerca- sicas, que analizan varios factores o com- coágulo, lisis de las euglobulinas y la pla-
mientos clínicos muy diferentes a las de
tipo hemorrágico.
Tanto una historia personal y familiar, con TABLA 1
especial énfasis en las manifestaciones he- Coagulopatías
morrágicas, como una cuidadosa explora- Congénitas Adquiridas
ción física son de gran valor en el diag-
Enfermedad de von Willebrand Déficit vitamina K
nóstico de cualquier coagulopatía, ya sea
congénita o adquirida. La historia clínica Hemofilia A y B Enfermedad hepatocelular
se completará con una serie de pruebas Otras deficiencias (menos frecuentes): Coagulación intravascular diseminada
de laboratorio que se indican más ade- Fibrinógeno, protrombina Amiloidosis
lante, lo que en su conjunto, en la mayo- FV, FVII, FX, FXI, FXII, FXIII Anticoagulantes circulantes
Precalicreína, etc. Hiperfibrinolisis primaria
Síndrome de von Willebrand
Medicine 2001; 8(53): 2809-2816

2809
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (IV)

ca de fibrina) o de métodos específicos, TABLA 2


que permiten la cuantificación funcional o Clasificación de la enfermedad de von Willebrand
inmunológica del plasminógeno, de sus ac- Tipo 1 (75%): deficiencia cuantitativa
tivadores o de los inhibidores de la fibri- Tipo 2 (19%): deficiencia cualitativa
nólisis. Otras pruebas permiten valorar la
2A: disminución de la interacción FvW-plaqueta con ausencia de los multímeros de mayor peso molecular
actuación de la fibrinólisis sobre el fibri-
2B: aumento de la afinidad del FvW por la GPIb
nógeno o fibrina (productos de degrada-
ción del fibrinógeno/fibrina o PDF). La de- 2M: disminución de la interacción FvW-plaqueta sin ausencia de los multímeros de mayor peso molecular

terminación en plasma o en suero de los 2N o variante Normandía: disminución de la afinidad por el FVIII
dímeros D (DD), que se forman por la ac- Tipo 3: deficiencia de FvW virtualmente completa
ción de la plasmina sobre la fibrina esta- FvW: factor von Willebrand; FVIII: factor VIII.
bilizada por el factor XIII, indica más es-
pecíficamente la acción de la trombina. A
Dentro de las pruebas específicas se en- edad, y su nivel es mayor en individuos
continuación se revisan las coagulopatías
cuentran el FvW: RCo (actividad del FvW del grupo sanguíneo A que en el O.
de mayor relevancia clínica.
como cofactor de la ristocetina), FvW: Ag
(antígeno del FvW)), análisis multimérico
Diagnóstico diferencial
(fig. 1), dominio para el FVIII (capacidad
Coagulopatías congénitas de unión al FVIII), VIII: C (actividad coa- El síndrome de Bernard-Soulier cursa con
gulativa del FVIII), RIPA (aglutinación de nula aglutinación a la ristocetina. En la he-
plasma rico en plaquetas con el antibióti- mofilia no se alteran los niveles de FvW.
Enfermedad de von Willebrand co ristocetina). Además, se pueden incluir En la pseudoenfermedad de von Wille-
la capacidad de unión del FvW al coláge- brand la GPIb plaquetar es anormal. La
La EvW constituye el desorden hemorrá-
no (FvW: CB) y el análisis de función pla- EvW 2B se confunde en ocasiones con la
gico hereditario más frecuente, causado
quetaria (PFA-100 ®). Este último podría púrpura trombopénica idiopática.
por una deficiencia o anomalía del FvW
sustituir en un futuro al TH, cuyo empleo
que se transmite con herencia autosómi-
está siendo controvertido. Algunos auto-
ca dominante o, más raramente, recesiva. Tratamiento
res, respecto al PFA-100®, indican que es
El gen del FvW se encuentra en el brazo
altamente sensible como despistaje de las Los recursos terapéuticos disponibles son
corto del cromosoma 12, existiendo un
alteraciones del FvW, aunque no podría de 2 tipos: farmacológicos y el tratamien-
pseudogén no funcionante en el cromo-
ser utilizado como prueba diagnóstica es- to sustitutivo. Dentro de los primeros des-
soma 22. El FvW es una glucoproteína for-
pecífica de la EvW. El diagnóstico se con- tacan:
mada por multímeros de distinto peso mo-
firma con una disminución del FvW: RCo 1. Antifibrinolíticos especialmente útiles
lecular, que circula en plasma unida no
y/o FvW: Ag. Ante un RIPA alterado hay en hemorragias leves (contraindicados en
covalentemente al FVIII impidiendo su rá-
que descartar alteraciones plaquetarias. hematurias).
pido aclaramiento. Actúa como mediador
Diversos tipos de anomalías genéticas (mu- 2. DDAVP (acetato de desmopresina) (Mi-
en la adhesión plaquetar al endotelio le-
taciones puntuales, inserciones, delecio- nurín®, Ferring) que principalmente se em-
sionado interaccionando con 2 glucopro-
nes) pueden encontrarse en la EvW, es- plea en el tipo 1, es parcialmente efecti-
teínas de membrana plaquetar (GPIb y
pecialmente en el tipo 2 y muy raramente vo en el tipo 2 y prácticamente ineficaz
GPIIb/IIIa). En la tabla 2 se definen los di-
en el tipo 1, a pesar de ser el más fre- en el tipo 3, y puede originar aglutinación
ferentes tipos de EvW.
cuente. De cara a un correcto diagnóstico plaquetaria y trombopenia en el 2B y en
hay que tener en cuenta que el FvW la pseudoenfermedad de von Willebrand.
Manifestaciones clínicas aumenta durante el embarazo y con la Es aconsejable realizar la prueba de res-
Principalmente mucocutáneas (epístaxis,
Fig. 1. Autorradiografía del aná-
gingivorragias y metrorragias). Las hemo- lisis multimérico del factor von
rragias gastrointestinales acontecen en el Willebrand (FvW) normal y en la
enfermedad de von Willebrand
10% de los casos, generalmente asocia- (EvW) en geles de baja (izquier-
das a malformaciones vasculares o angio- da) y alta (derecha) capacidad de
displasias. Las hemorragias musculares y resolución: lisado plaquetar (Pt)
y plasma de individuo normal
las hemartrosis sólo se observan en el tipo (N) y de pacientes con EvW tipos
3 y, ocasionalmente, en el tipo 2. 2A (formas IIA y IIC de la clasifi-
cación antigua), 2B y 3. Se apre-
cia la ausencia de multímeros de
alto peso y reducción o ausencia
Diagnóstico de los de tamaño intermedio en
las formas tipo 2, así como au-
El TH está alargado en todos los casos, sencia total de FvW en el tipo 3.
El patrón de bandaje del tipo 2
mientras que el TTPA está prolongado si es diferente al normal, y varía
el FVIII se encuentra disminuido. La pre- con los diferentes subtipos. To-
mada de Batlle J1. Con el permiso
sencia de una trombopenia y/o agregados del Fondo de Imagen en Hemato-
plaquetares en frotis sugiere el tipo 2B. logía, AEHH).

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COAGULOPATÍAS. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTO

puesta al DDAVP en el momento del diag- Hemofilia


nóstico a todos aquellos pacientes en los
que no esté contraindicado. Se debe rea- La hemofilia es una enfermedad heredi-
lizar en situación basal y sin diátesis he- taria caracterizada por una deficiencia de
morrágica, monitorizando el TH, TTPA, la actividad del F-VIII (hemofilia A o clá-
VIII: C, FvW, antes y después de su ad- sica) o del FIX (hemofilia B o enfermedad
ministración. Se considera como respues- de Christmas), la primera es unas 6-8 ve-
ta positiva un aumento de 2-5 veces. Se ces más frecuente. El tipo de herencia es
estima que un 80% de los pacientes con recesiva ligada al cromosoma X, por ello
EvW responden, y aun con una respuesta las mujeres pueden transmitir la enfer-
pobre y en cirugía menor pueden ser su- medad pero no padecerla (salvo raros ca- Fig. 2. Hematoma del psoas. Tomografía axial computarizada
ficientes la asociación de DDAVP y antifi- sos de homocigocias o en portadoras con (TAC) abdominal mostrando un gran hematoma del psoas en
paciente hemofílico con inhibidor del factor VIII de alta res-
brinolíticos. alto grado de lyonización del cromosoma puesta. Se indican los diámetros de la lesión. Además de do-
3. Estrógenos de síntesis se pueden em- normal). El FVIII es sintetizado en el hí- lor, el paciente presentaba un claro compromiso neurológico
por compresión.
plear en los tipos 1 y 2. gado (sinusoides) y el FIX es uno de los
El tratamiento sustitutivo incluye: factores vitamina K-dependiente, que se
1. Crioprecipitado, que está en desuso al sintetiza en el hepatocito. antebrazo puede ser responsable del sín-
disponer de otros recursos con mayor ren- drome de Volkmann. A veces se forman
dimiento y seguridad. quistes óseos y pseudotumores hemofíli-
Manifestaciones clínicas
2. Concentrados de FVIII ricos en FvW (Ha- cos, cuyo único tratamiento es la cirugía.
emate-P®, Aventis-Behring y Fandhy®, Gri- Existen una serie de parámetros clínico- Mediante resonancia magnética articular
fols, este último muy prometedor, se en- biológicos propios de cada paciente que se pueden observar signos iniciales no vi-
cuentra en fase de ensayo clínico en la incluyen: modo de presentación, nivel ba- sibles en la radiografía (hipertrofia sino-
EvW). Se emplean en hemorragias graves, sal del factor deficitario y presencia o vial) y valorar el estado de la articulación,
en algunas cirugías y en el tipo 3 (e in- ausencia de historia familiar. Las diátesis mientras que para el diagnóstico es sufi-
cluso algunos tipo 2). Mientras que para hemorrágicas afectan sobre todo a articu- ciente la ecografía. La hematuria, en las
el segundo se utiliza un doble sistema de laciones, músculos, sistema génito-urina- formas graves, es casi siempre micros-
inactivación vírica el Haemate-P® se inac- rio y sistema nervioso central (SNC). cópica, y la formación de coágulos ure-
tiva por pasteurización. La dosis está en De forma esporádica presentan hemorra- terales pueden provocar cólicos nefríti-
función del incremento de FvW: RCo de- gias en mucosas, especialmente gingivo- cos. Las hemorragias más graves son las
seado. Así, la infusión de 1 UI/kg de FvW: rragias o epistaxis. La frecuencia e inten- del SNC, siempre a considerar ante un
RCo aumenta 2 UI/dl el nivel plasmático. sidad de las manifestaciones hemorrágicas paciente hemofílico con repentina cefa-
3. Los concentrados de plaquetas están in- generalmente guarda relación con las con- lea intensa.
dicados en algún caso del tipo 3, en el tipo centraciones de factor circulante.
plaquetar o cuando persiste la hemorragia Con fines clínicos, esta deficiencia se cla-
Diagnóstico
a pesar de los tratamientos comentados. sifica según los niveles plasmáticos de fac-
Algunos pacientes con EvW tipo 3, espe- tor como: grave (< 0,01 IU/ml o < 1% Se basa en la historia hemorrágica perso-
cialmente multitransfundidos, desarrollan del normal), moderada (0,01-0,05 IU/ml o nal y/o familiar, el TTPA prolongado y su
aloanticuerpos inhibidores del FvW, con 1%-5%) y leve (> 0,05 – < 0,40 IU/ml o corrección con plasma normal, en la titu-
diferentes efectos sobre las funciones de > 5%– < 40% del normal). El número lación específica de los factores y, si pro-
dicho factor (bloqueando la unión a la de accidentes hemorrágicos anuales es cede, del inhibidor anti-FVIII. Las funcio-
GPIb, al FVIII, etc.). Generalmente son de muy variable y pueden aparecer a eda- nes del FvW permanecen intactas. El
tipo IgG y puede ser necesario, para su des muy tempranas, incluso después del estudio de genética molecular permite en
erradicación, el intercambio plasmático o nacimiento. Las hemorragias más fre- bastantes pacientes detectar las siguien-
la inmunoabsorción en columnas de pro- cuentes (75%) son las articulares, prin- tes anomalías: deleciones, inserciones, du-
teína A, siendo en algunos casos efectivo cipalmente de rodillas, tobillos, codos, plicaciones, mutaciones (por codon de ter-
el FVII activo recombinante (Novoseven®, hombros, caderas y muñecas. Se acom- minación, en el lugar de splicing y
Novo Nordisk). pañan de inflamación y dolor. El trata- puntuales), inversión del intrón 22 (en el
El desarrollo de la terapia génica en la EvW miento rápido y adecuado es fundamen- 50% de hemofilias severas), etc. El co-
dependerá muy probablemente de los re- tal para evitar lesiones degenerativas rrecto diagnóstico prenatal (biopsia de ve-
sultados que se obtengan en el campo de (hiperplasia sinovial y destrucción del car- llosidades coriónicas y amniocentesis a las
la hemofilia. El FvW recombinante se en- tílago articular). 9-11 y 12-15 semanas, respectivamente).
cuentra aún en fase experimental, obser- Las hemorragias musculares pueden pro- La detección de portadoras se realiza bien
vándose en algunos ensayos una actividad ducir atrofia muscular, contracturas y pa- mediante la investigación del defecto ge-
comparable a la del derivado plasmático rálisis nerviosas, de ahí la importancia de nético familiar (cuando se conoce) o me-
y sin alguno de los inconvenientes de este un tratamiento rehabilitador. El hemato- diante el análisis de los fragmentos de res-
último (degradación proteolítica en el pro- ma del iliopsoas (fig. 2) puede simular una tricción del ADN de longitud polimórfica
ceso de elaboración, necesidad de do- apendicitis aguda o un hemartros de ca- (RFLP) o de los polimorfismos de un solo
nantes, etc.). dera. El hematoma de la cara palmar del nucleótido (SNP).

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (IV)

Diagnóstico diferencial U/kg/12-24 horas), y a veces, concentra- Otras coagulopatías congénitas


dos plasmáticos de complejo protrombí-
Con la EvW o con la existencia de un in-
nico (CCP), inactivados virícamente, los
hibidor adquirido frente la VIII: C. Estos
cuales no se aconseja combinar con anti- Trastorno de los factores de la fase de
últimos se han encontrado en situaciones
fibrinolíticos por su potencial tromboge- contacto (precalicreína, cininógenos de
como: postparto, enfermedades del tejido
nicidad y riesgo de CID. alto y bajo peso molecular, FXI y FXII)
conjuntivo y síndromes linfoproliferativos
Para establecer la dosis necesaria hay que
(hemofilia adquirida). En ocasiones se en- La mayoría se diagnostican de forma for-
tener en cuenta el peso del paciente y la
cuentra una discreta prolongación del TP, tuita ante un TTPA alargado. En la defi-
dosis de factor que se desea alcanzar. Por
que puede corresponder a deficiencias ciencia de FXII se ha observado una ten-
ejemplo: (peso en kg) x (% de nivel de FIX
combinadas de FV y FVIII. En la deficien- dencia a la aparición de trombosis arterial
deseado) = unidades de FIX; para el FVIII
cia de vit K se encuentran disminuídos tan- y venosa, posiblemente por un trastorno
se divide entre 2. Se estima que la infu-
to el FIX como los demás vit K depen- en la activación de la fibrinólisis. La defi-
sión de 1U de FVIII o FIX por kg de peso
dientes. ciencia de FXI o hemofilia C (nivel plas-
aumentará el nivel circulante de factor
mático hemostático: 20-30 U/dl) cursa con
2U/dl y 1U/dl respectivamente. En la ta-
hemorragias y tanto la profilaxis como el
Tratamiento bla 3 se indican los niveles plasmáticos
tratamiento se realiza con concentrados
deseados de FVIII ante diferentes situa-
La mejor analgesia para el dolor de la he- plasmáticos de FXI (Hemoleven ®, LFB,
ciones. Además del tratamiento sustituti-
morragia es el tratamiento precoz. En caso France) en dosis de 30 U/kg o plasma fres-
vo es muy importante la rehabilitación de
de duda se debe tratar, ya que una dosis co congelado (PFC).
las articulaciones afectadas. Ante la sos-
temprana de factor puede acortar la du-
pecha clínica de hemorragia cerebral debe
ración del tratamiento y limitar la lesión
iniciarse inmediatamente tratamiento sus- Alteraciones del fibrinógeno
residual. Es útil el paracetamol. El dolor
titutivo.
crónico de la artropatía hemofílica puede Lo más frecuente son las deficiencias fun-
aliviarse con ibuprofeno, indometacina o cionales. El 45% de las disfibrinogenemias
prednisona. Existen varias modalidades de Complicaciones del tratamiento. 1. in- presentan clínica hemorrágica, el 10% clí-
tratamiento: a) profilaxis primaria, para fecciosas (hepatitis, virus de la inmuno- nica trombótica y el resto permanecen
prevenir el acontecimiento hemorrágico; deficiencia humana [VIH] y parvovirus asintomáticas. Se observa un alargamien-
b) profilaxis secundaria, indicada cuando B19) se han erradicado con los nuevos fac- to del TT y del tiempo de reptilase, con
el paciente ha padecido al menos un epi- tores obtenidos por técnicas de recombi- un nivel antigénico de fibrinógeno normal.
sodio de sangrado; c) tratamiento a de- nación genética. La afibrinogenemia cursa con hemorragia,
manda, durante dicho episodio, y d) pro- 2. Inhibidores se presentan en el 20%- en ocasiones grave. Un rasgo característi-
filaxis quirúrgica. 30% de pacientes con hemofilia A trata- co es la hemorragia de cordón umbilical,
dos y en el 5% de hemofilia B. Se clasi- y son relativamente frecuentes las hemo-
fican en 2 tipos: de baja respuesta los rragias en mucosas. La sangre de estos pa-
Tratamiento farmacológico. Los antifi- que tras estímulos antigénicos repeti- cientes es virtualmente incoagulable y el
brinolíticos de síntesis pueden ser úti- dos (infusiones de FVIII) no exceden en diagnóstico se realiza mediante cuantifi-
les en la hemofilia leve, hemorragias título de 10 unidades Bethesda (UB) y de cación del fibrinógeno. El tratamiento se
discretas y cirugía menor. La dosis reco- alta respuesta los que sobrepasan las basa en concentrados de fibrinógeno inac-
mendada para el ácido tranexámico 10 UB. tivados víricamente (1-2 g/8-12 horas para
es de 0,25mg/kg/6-8 horas y para el 3. Reacciones alérgicas. niveles plasmáticos > 100 mg/dl). (Nivel
ácido épsilon aminocaproico (EACA) en
el adulto es de 4g/4-6 horas. Con el mis-
mo fin se utiliza el DDAVP en dosis de TABLA 3
0,3 µg/kg por vía intravenosa (iv), ya Niveles deseados de factor VIII para el tratamiento de pacientes con hemofilia A, ante determinadas
que consigue incrementar el nivel de situaciones y complicaciones hemorrágicas
FVIII 2 ó 3 veces, sin embargo, no es efi- FVIII
caz en las formas graves. Al igual que deseado Otras medidas
(%)
en la EvW, se debería realizar la prueba
de respuesta terapéutica al DDAVP en Extracción dental 50 Generalmente son suficientes: antifibrinolíticos + DDAVP+ punto
de sutura
las formas leves y moderadas de hemo-
Cirugía mayor 50-100
filia.
Hemartrosis 30-40 Inicialmente reposo y frío local, luego fisioterapia
Hemorragia gastrointestinal 50-100
Tratamiento sustitutivo. En la hemofilia
Hematoma intramuscular 30-50 Inicialmente reposo y frío local, luego fisioterapia
A actualmente se emplean concentrados
Hemorragia SNC 80-100
de muy alta pureza y, principalmente, el
FVIII recombinante. En el tratamiento de Hemorragia del iliopsoas 50-100 Inicialmente reposo, luego fisioterapia

la hemofilia B se emplean concentrados Hematuria 30-75 Aumento de la ingesta de líquidos, reposo y esteroides
de FIX altamente purificado (25-50 FVIII: factor VIII; DDAVP: acetato de desmopresina; SNC: sistema nervioso central.

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COAGULOPATÍAS. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTO

plasmático hemostático: 50-100 mg/dl). La existencia de abortos de repetición. El tra- tinal por antibióticos de amplio espectro.
hipofibrinogenemia suele ser asintomá- tamiento se realiza con concentrados de 4. Hipocoagulabilidad fisiológica del recién
tica. FXIII (Fibrogamín®, Aventis-Behring) en do- nacido (RN) por déficit de aporte e inma-
sis de 10-20 U/kg o con PFC. El nivel plas- durez hepática. Puede cursar con hemo-
mático hemostático es de 5-10 U/dl. rragia intracraneal o digestiva en los pri-
Deficiencia de FII (protrombina)
meros días de vida constituyendo la
Es una coagulopatía muy rara. La profila- enfermedad hemorrágica del RN.
Déficit de α2-AP
xis y el tratamiento se realiza con CCP 5. Falta de absorción en las fístulas bilia-
(Prothromplex ®, Baxter): 20-30 U/kg se- Los homocigotos presentan diátesis he- res, ictericia obstructiva, tratamiento con
guidos de un mantenimiento de 5 U/kg/24 morrágicas graves. Puede asociarse a he- colestiramina, lesiones de la mucosa in-
horas) o PFC. morragia de cordón umbilical. Los estados testinal, resecciones amplias, fístulas ye-
hiperfibrinolíticos se tratan con antifibri- yunales, esprúe y enterocolitis.
nolíticos 6. Déficit de transporte en la hipertensión
Deficiencia de FV
portal.
Sólo presentan manifestaciones hemorrá- El cuadro clínico se caracteriza por equi-
gicas las formas homocigotas, siendo su- mosis, hematomas subcutáneos y muscu-
ficiente un nivel plasmático de 10 U/dl
Coagulopatías adquiridas lares, así como hemorragias en mucosas,
para evitarlas. El tratamiento se realiza sobre todo hematurias y menorragias, e
con PFC en dosis de 15-20 ml/kg/12 ho- Déficit de síntesis de los factores incluso hemartrosis. El diagnóstico se basa
ras y se pueden añadir concentrados de procoagulantes en el alargamiento del TP y TTPA y la dis-
plaquetas en hemorragias graves. La deficiencia más frecuente afecta a los minución de los factores vit K depen-
factores vitamina K dependientes (FII, dientes con niveles normales de FvV. El
FVII, FIX, FX, proteínas C y S). Los défi- tratamiento consiste en la administración
Deficiencia de FVII
cits de síntesis de otros factores sólo ocu- intravenosa de 5-10 mg de vit K1. La rá-
En ella existe una elevada heterogeneidad rren en las hepatopatías graves, así, el des- pida normalización de los tiempos de
molecular. El nivel plasmático hemostáti- censo de FV es un indicador de afectación coagulación confirma esta deficiencia,
co es de 10-15 U/dl. En deficiencias gra- hepática más sensible que los primeros, siendo sólo parcial en las hepatopatías. El
ves las hemorragias pueden ser intensas. mientras que la disminución del FXIII no tratamiento de la enfermedad hemorrági-
Se han descrito complicaciones trombóti- tiene repercusión clínica. El FVIII y el FvW ca del RN consiste en la administración de
cas, y es especialmente elevada la inci- sólo disminuyen en la necrosis hepática una dosis única de 100 µg. En la profila-
dencia de hemorragia cerebral en los pri- masiva, y están elevados en las restantes xis de las hemorragias del RN se aconse-
meros años de vida. Se dispone de hepatopatías. La hipofibrinogenemia in- ja la administración intramuscular de 1 mg
preparados de FVII activo recombinante tensa y la afibrinogenemia sólo acontecen de vit K1 en dosis única. Pacientes mal-
(20 µg/kg/6 horas, ajustando la dosis se- en los estadíos finales de las enfermeda- nutridos o sometidos a terapéutica anti-
gún niveles plasmáticos) o también de con- des hepáticas. biótica de amplio espectro deberían reci-
centrados plasmáticos de FVII (30-40 bir 5 mg de vit K1 2 veces por semana. En
U/kg). situaciones de urgencia puede ser nece-
sario tratamiento sustitutivo con PFC o
Déficit de síntesis de factores vitamina K
CCP (Prothromplex®, Baxter).
Deficiencia de FX dependientes
Cursa con hemorragia, principalmente en En los microsomas hepáticos, la vit K in-
Enfermedad hepatocelular
las formas homocigotas. Al igual que en terviene en la carboxilación de los resi-
la deficiencia de FVII se observa una ele- duos del ácido glutámico. En su ausencia Causa una disminución de los factores de
vada heterogeneidad molecular. El tipo de los factores son sintetizados, pero inacti- síntesis en el hepatocito (salvo el FVIII), y
herencia es recesiva incompleta. Su nivel vos. Esta deficiencia puede ser provocada cuando se asocia a colestasis origina un
hemostático es similar al del FVII. El tra- por: defecto en la absorción de vit K. También
tamiento se realiza con CCP o PFC. 1. Fármacos que impiden la utilización de existe una hiperfibrinólisis por disminu-
la vit K (cumarínicos) o su síntesis (sulfa- ción de síntesis de inhibidores de la mis-
midas, β-lactámicos y antibióticos de am- ma (α2-AP y PAI-1), trombopenia (se-
Deficiencia de FXIII
plio espectro). cuestro) y trombopatía (alteración de las
Su sospecha se basa en historia de he- 2. Hepatopatías: provocan defectos de la glucoproteínas de membrana). Las mani-
morragia y pruebas coagulométricas nor- coagulación complejos, porque además festaciones clínicas suelen ser menos gra-
males y se investiga mediante el estudio ocasionan descenso de inhibidores de la ves de lo esperado debido a que existen
de la solubilidad del coágulo en urea o áci- coagulación (antitrombina y proteínas S y defectos de síntesis, factores y enzimas
do monocloroacético, pudiéndose confir- C), hiperfibrinólisis y alteraciones plaque- que se compensan. Se observa un TP pro-
mar con ensayos más específicos. Son ras- tarias. longado con TH y TTPA normales o alar-
gos clínicos característicos la hemorragia 3. Falta de aporte de vit K: por carencia gados, aumento de los PDF y DD, dismi-
en el cordón umbilical o en el SNC, retra- alimentaria (muy rara), y generalmente se nución de factores de síntesis hepática y
so en la cicatrización de las heridas y la asocia a procesos de esterilización intes- acortamiento del tiempo de lisis de las

2813
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (IV)

euglobinas. El tratamiento se realiza con tivos en un 90% de las hemorragias (cuan- brina, con el consiguiente consumo de fac-
vit K, si es deficitaria, o PFC en situacio- do no hay reacción cruzada del inhibidor tores de la coagulación y plaquetas y ace-
nes de urgencia. También se pueden uti- con la molécula porcina). Puede ser ne- leración de la fibrinólisis por activación de
lizar los CCP para situaciones muy graves cesario el empleo de agentes que actúen la plasmina. Todo ello conlleva la apari-
dado su potencial trombogénico y el re- mediante un mecanismo de by-pass en la ción de hemorragias, trombosis, necrosis
ducido nivel de AT III en estos pacientes. cascada de la coagulación: CCP, CCP acti- de tejidos y disfunciones orgánicas. Exis-
El DDAVP (0,3 µg/kg) puede corregir el TH. vado y FVII activo recombinante (de elec- ten factores desencadenantes directos (el
ción en cirugía y hemorragias graves en factor tisular como consecuencia de lesión
dosis de 90-120 µg/kg/2-4 horas). La erra- tisular o de expresión de células tumora-
Anticoagulante circulante dicación a largo plazo se puede conseguir les, monocitos, etc.) e indirectos (virus,
con protocolos de inmunotolerancia ba- bacterias gramnegativas e inmunocom-
sados en la administración continuada del plejos). Las citocinas desempeñan un im-
Anticuerpos específicos de proteínas
factor. Otras alternativas son la gamma- portante papel en la patogénesis de la CID.
de la hemostasia
globulina en dosis altas, plasmaféresis, in- Gran cantidad de situaciones clínicas pue-
El anticoagulante antitrombínico se produ- munosupresores, etc. den conducir al desarrollo de una CID: a)
ce de forma provocada en el tratamiento liberación de tromboplastina tisular en ac-
con heparina o, excepcionalmente, debido cidentes obstétricos o en neoplasias como
Anticoagulante lúpico
a la aparición de antitrombina endógena la leucemia aguda promielocítica; b) in-
en pacientes con mastocitosis papulosa. Los Es un anticuerpo antifosfolípido dirigido fecciones por gérmenes gramnegativos,
enfermos multitransfundidos con trata- contra un complejo protrombina-fosfolípi- sobre todo sepsis meningocócicas, y tam-
miento sustitutivo por deficiencias heredi- do que impide que el proceso de coagula- bién por grampositivos, rikettsias y virus;
tarias de factores de la coagulación pueden ción se desarrolle in vitro. Se observa en el c) formación de inmunocomplejos en los
desarrollar anticuerpos frente a ellos. Los 10%-25% de enfermos con LES y en otras accidentes transfusionales causados por
más frecuentes son los anticuerpos anti- muchas situaciones. Su presencia se pone incompatibilidad sanguínea o por fenó-
FVIII, seguidos de IX, XI, V y XIII. Se han de manifiesto con la prolongación del TTPA, menos autoinmunes; y d) estasis sanguí-
descrito inhibidores frente al FvW en pa- TP, veneno de Rusell y la falta de correc- neo asociado a la acidosis que se produ-
cientes con la EvW (sobre todo, tipo 3), lin- ción de dicha prolongación con plasma nor- ce en las situaciones de shock.
fomas, gammapatías o lupus eritematoso mal y, por el contrario, corrección con la La CID se clasifica en crónica o compensa-
sistémico (LES), en los que se puede desa- adición de fosfolípidos plaquetarios. Los an- da cuando la velocidad de consumo de fac-
rrollar la EvW adquirida. Casi todos son ticuerpos dirigidos contra el complejo β2 tores y plaquetas no excede a la produc-
inmunoglobulinas tipo IgG. Además, se GP I-fosfolípido se llaman anticardiolipina ción y generalmente los tiempos de
observan espontáneamente (hemofilia ad- (ACA) y se detectan mediante técnicas de coagulación son normales o acortados; y
quirida) en sujetos sanos, en el embarazo ELISA. El síndrome antifosfolípido (SAF) se CID aguda o descompensada con impor-
o en pacientes con gammapatías o enfer- caracteriza por la presencia de anticuerpos tante repercusión clínica y en los estudios
medades autoinmunes. antifosfolípido y manifestaciones clínicas de coagulación.
Es característica la ausencia de efecto he- tales como: trombosis venosas y arteriales,
mostático con el tratamiento sustitutivo, abortos de repetición y trombopenias. Rara
Manifestaciones clínicas
debido a que el factor deficitario que se vez se asocia a diátesis hemorrágica, por
aporta es neutralizado. Se produce una al- lo que no se analiza con detalle en este Consisten en hemorragias (80%) cutá-
teración de las pruebas básicas de la coa- capítulo. neas y en los tejidos lesionados por in-
gulación que no se corrigen al mezclar tervenciones quirúrgicas, fiebre (en caso
plasma del paciente con plasma normal de infección) o cianosis de partes acras.
(anticuerpos neutralizantes o inhibidores). Amiloidosis La trombosis se debe a la formación de fi-
Los anticuerpos no neutralizantes pueden brina y a los microagregados en los pe-
Puede asociarse a un déficit de FX (e in-
acelerar el aclaramiento del factor exóge- queños vasos. Las alteraciones orgánicas
cluso FIX, fibrinógeno y α2-AP) debido a
no, por lo que requieren para su detección se evidencian por: coma en las lesiones
la afinidad de éste por las fibras de ami-
estudios de recuperación o vida media de del SNC, hipoxia en la CID pulmonar, paro
loide, siendo retirado del plasma. Las diá-
dicho factor infundido. cardíaco o hipotensión cuando se afecta
tesis hemorrágicas (púrpura, gingivorra-
El tratamiento se basa en el control de la el corazón, púrpura y hematomas en las
gias, hemartrosis, etc.) pueden controlarse,
hemorragia, y en la erradicación del inhi- alteraciones cutáneas (incluso púrpura ful-
no sin cierta dificultad, mediante CCP no
bidor con concentrados de factor humano minante con gangrena de dedos o extre-
activados.
o recombinante. En pacientes con títulos midades) (fig. 3), oliguria o anuria en las
bajos de inhibidor o de baja respuesta sue- injurias renales (hemorragia suprarrenal -
le ser suficiente incrementar la dosis de síndrome de Waterhouse-Friderichsen y
concentrado a infundir (FVIII o FIX) al- Coagulación intravascular necrosis cortical renal) y acidosis u oligo-
canzando niveles de entre 30-50 U/dl. En diseminada hemia cuando la sangre se almacena en
los de alta respuesta los concentrados de el músculo. La aparición de shock sin sín-
FVIII porcino, víricamente atenuados (FVIII Este síndrome consiste en la generación drome hemorrágico que lo justifique es ca-
porcino de tercera generación), son efec- extensa de trombina y formación de fi- racterístico de la CID.

2814
COAGULOPATÍAS. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTO

taurarse tratamiento sustitutivo con PFC merulonefritis y algunas nefropatías aso-


y concentrados de plaquetas. Los con- ciadas al LES. Su tratamiento debe ser etio-
centrados de antitrombina pueden ser úti- lógico y, en ocasiones, con heparina.
les en la CID asociada a sepsis y shock
séptico, según estudios recientes, aunque
su utilización sigue siendo controvertida. Hiperfibrinólisis primaria
También existe controversia en relación
Las formas más frecuentes son las indu-
con el uso de heparina en la CID aguda
cidas por tratamientos fibrinolíticos. La hi-
por aumentar el riesgo de hemorragia,
perplasminemia primaria es infrecuente.
sobre todo si está asociada a procesos
Puede aparecer tras una cirugía o lesión
obstétricos y quirúrgicos, mientras que
de tejidos ricos en activador del plasmi-
en las sepsis por gramnegativos y abor-
nógeno (cáncer de próstata metastásico,
to séptico podría utilizarse. No debe ad-
de páncreas y en algunas leucemias agu-
ministrarse en la fase descompensada sin
das) y en la cirrosis hepática. Es muy di-
asociar tratamiento sustitutivo. En las for-
fícil diferenciarla de la hiperfibrinolis se-
mas crónicas, sobre todo si domina la
cundaria a CID, y apoyaría su diagnóstico
trombosis, podría resultar beneficiosa. La
un aumento desproporcionado de los PDF
administración profiláctica de heparina
con respecto a los DD, un recuento pla-
podría indicarse ante un desarrollo brus-
quetar normal y la formación de comple-
co de una CID (sospecha de embolia de
jos plasmina-antiplasmina. Además, exis-
líquido amniótico, retención de feto
Fig. 3. Coagulación intravascular diseminada de predominio te una disminución del plasminógeno,
muerto y transfusiones incompatibles).
trombótico. Lesión necrótica en la pierna de un lactante afec- _2-AP y del fibrinógeno. El tratamiento se
tado de sepsis meningocócica y cuadro de coagulación intra- Las dosis de heparina (intravenosa o he-
vascular diseminada. A pesar del tratamiento instaurado fue basa en la reposición de la sangre perdi-
parina de bajo peso molecular [HBPM]
necesaria la amputación de un dedo del pie. da por hemorragia y en los fármacos an-
subcutánea) son las empleadas en el tra-
tifibrinolíticos (EACA y ácido tranexá-
tamiento de la trombosis. Los antifibri-
mico).
nolíticos se utilizarían cuando hay clara
Diagnóstico
evidencia de que la fibrinólisis grave es
Se basa en las consecuencias de la coagu- el principal componente, estando con-
lación intravascular diseminada: consumo traindicados en los demás casos por au- Síndrome
de plaquetas y de la mayoría de los facto- mentar el riesgo de trombosis microvas- de von Willebrand
res de la coagulación, y en las consecuen- culares. Existe muy poca experiencia con
cias de la fibrinólisis: presencia de los PDF el tratamiento trombolítico, a excepción
o enfermedad de von
y DD, y descenso de factores que son el de algunos casos de púrpura fulminante Willebrand adquirida
sustrato de la plasmina (fibrinógeno, FV y y de síndrome urémico hemolítico (SUH),
La EvW adquirida se encuentra asociada
FVIII). Un descenso importante de la α2- mientras aún no se ha demostrado la efi-
a procesos linfoproliferativos (48%) y
AP sugiere activación de la fibrinólisis. Las cacia de la medicación antifuncionalismo
mieloproliferativos (15%), neoplasias
pruebas de función plaquetaria están alte- plaquetario.
(5%), trastornos inmunes (2%), enfer-
radas, mientras que el TP, el TTPA y el TT
medades cardiovasculares (21%), etc. Las
pueden estar alargados. El descenso en los
manifestaciones clínicas son similares a
niveles de ATIII y plasminógeno puede ayu- Síndromes de hiperconsumo la EvW congénita y el laboratorio se ase-
dar a valorar la severidad de la CID. Tam- localizado meja a los tipos 2A y 2B con disminución
bién pueden aumentar los complejos trom-
de los multímeros de alto peso molecu-
bina-antitrombina (TAT) y el fragmento
Aneurisma aórtico lar, del FvW: RCo y del FvW: CB, mien-
1 + 2 de la protrombina. Suelen observarse
tras que el VIII: C puede ser normal. El
datos de hemólisis microangiopática (es- Se acompaña principalmente de consumo
tratamiento es el de la enfermedad sub-
quistocitos y esferocitos). Otras pruebas úti- de plaquetas y de fibrinógeno. El trata-
yacente y, con diferente éxito: DDAVP,
les: a) la dosificación del FV, que disminu- miento es quirúrgico.
concentrados de FVIII/FvW, e inmuno-
ye exclusivamente en casos de consumo
globulinas intravenosas en dosis altas,
generalizado y hepatopatías graves; b) el
Hemangiomas plasmaféresis, corticoides o inmunosu-
cociente FVIII: Ag/FVIII: C está aumentado
presores.
y c) el fibrinopéptido A, el factor 4 pla- Es más frecuente en niños y el tratamien-
quetario y la β-tromboglobulina también se to es quirúrgico o mediante emboliza-
encuentran elevados. ción. Agradecimientos

Este trabajo ha sido realizado parcialmente


Tratamiento Nefropatías
merced a la Ayuda de Investigación FIS
Debe ser en primer lugar etiológico. En El consumo acontece en el rechazo hipe- #00-01/0951, y de las ayudas de Bayer,
caso de diátesis hemorrágica debe ins- ragudo en el trasplante renal, algunas glo- Novo Nordisk y Wyeth Orfi.

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (IV)

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