Hirdes A, Kantorski,LP

REABILIT AO PSICOSSOCIAL: EABILITAO OBJETIV OS, PRINCPIOS E VALORES OBJETIVOS

PSY CHOSOCIAL R EHABILIT ATION: SYCHOSOCIAL EHABILITA
PRINCIPLES AND VAL UES ALUES OBJECTIVES,

Alice Hirdes* Luciane Prado Kantorski**

RESUMO: Este artigo trata de resgatar na literatura o referencial da reabilitao psicossocial e reabilitao psiquitrica enfatizando seu conceito, objetivos, princpios e valores. Ressalta-se aproximaes e diferenas entre tratamento e reabilitao psicossocial, destacando-se esta ltima como um processo que engloba a tecnologia de ajuda s pessoas com severas desabilidades psiquitricas a alcanar melhores nveis de funcionamento na comunidade. Palavras-Chave: Prtica profissional; psiquiatria;reabilitao; sade mental. ABSTRACT : This article aims to recover from the literature the theoretical basis about psychosocial and ABSTRACT: psychiatric rehabilitation, highlighting their concepts, objectives, and values. The similarities and differences between psychosocial treatment and psychosocial rehabilitation have been stressed. Rehabilitation has been pointed out as a process that includes a technology for helping people, suffering from severe psychiatric disabilities, to reach better levels of living in the community. Keywords: Professional practice; psychiatrics; rehabilitation; mental health.

INTRODUO
concepes tericas de autores como Anthony, Cohen e Danley1 Farkas2, Liberman3, Pitta4, Pratt et al.5, Saraceno6, entre outros, objetiva-se analisar o referencial da reabilitao psicossocial - valores, princpios e objetivos e o diferencial estabelecido entre tratamento e reabilitao. No objeto deste estudo a descrio das inmeras tcnicas reabilitativas propostas por seus autores. O presente estudo abrange obras do perodo de 1990 a 2004, a partir de referencial terico nacional e internacional. Segundo a Declarao de Consenso em Reabilitao Psicossocial7, reabilitao psicossocial um processo que facilita a oportunidade para indivduos que so prejudicados, invlidos ou dificultados por uma desordem mental - alcanarem um timo nvel de funcionamento independente na comunidade. Isso implica ambos os indivduos - profissionais e usurios melhorando competncias e introduzindo mudanas ambientais para criar uma vida com a melhor qualidade possvel para pessoas que experimentaram uma desordem mental ou tm uma deteriorao mental que produz um certo grau de inaptido.

No presente artigo, atravs de um resgate das

Reabilitao psicossocial aponta para prover o timo nvel de funcionamento de indivduos e sociedades e a minimizao de incapacidades e desvantagem fsica ou mental (disabilities e handicaps), acentuando escolhas individuais em como viver prosperamente na comunidade7. De acordo com esse documento, a reabilitao psicossocial, previamente considerada como preveno terciria, evoluiu em um conceito, um corpo de conhecimentos de modos de organizar servios e mtodos sujeitos validao emprica, e est preocupada com a preveno/reduo das desabilidades associadas com desordens mentais e de comportamento. particularmente til para ser empregada em cuidado na comunidade, ainda que a maioria de suas tcnicas e terminologias seja de alguma maneira associada ao cuidado hospitalar. Isto se deve ao fato de ter sido inicialmente praticado no asilo, em grandes hospitais mentais. Seus mtodos incluem modos de organizar servios para maximizar continuidade do cuidado, tratamento e intervenes compreensivas com indivduos, aumentando capacidades e reduzindo tenR Enferm UERJ 2004; 12:217-21. p.217

Reabilitao psicossocial

so excessiva, para habilitar a uma tima participao econmica e social e evitar recada. Deveria ser um empreendimento em comum, no qual profissionais e usurios combinam para transformar os papis sociais de receptores do servio7. Em virtude da reabilitao psicossocial apontar para a reduo de estigma e preconceito e visar promover eqidade e oportunidade, seus proponentes esto empenhados na organizao, legislao, profissionalizao, qualidade de cuidado e garantia de qualidade de vida, organizao familiar e suporte, autoajuda, participao educacional e promoo de esforos para fortalecer servios, expanso de servios, pesquisa e desenvolvimento dos sistemas existentes. Atravs do exposto, podemos observar a amplitude do campo de atuao e as diversas instncias nas quais a reabilitao psicossocial necessita intervir e se consolidar, como demonstram os estudos desenvolvidos por diversos autores1-5, 8-12.

D ISCUTINDO PSICOSSOCIAL

R EABILIT AO EABILITAO

processo complexo, uma vez que necessita da articulao de vrias instncias, polticas especficas voltadas para a rea e, sobretudo, capacitao tcnica dos profissionais. Na prtica, muito se tem falado sobre reabilitao psicossocial, desde o advento das discusses sobre desinstitucionalizao. Via de regra, os servios que trabalham na perspectiva da reforma psiquitrica se intitulam reabilitadores. Os princpios, objetivos e pressupostos da reforma psiquitrica orientam as prticas nos servios. Da mesma maneira, existem princpios, objetivos e valores que orientam o trabalho de reabilitao psicossocial. Da sua observncia, aparentemente fceis num primeiro olhar, revelar-se- a concretude das aes dos trabalhadores em sade mental. O crescente interesse pela reabilitao, nos ltimos 10 anos, pela comunidade psiquitrica internacional, deve-se de maneira direta ou indireta a trs fatores: a diminuio dos pacientes internados em hospitais psiquitricos, a partir dos anos 60 em todo o mundo6. Nesse processo esto entendidos a desinstitucionalizao como tambm, mais freqentemente, a desospitalizao. Assim, a razo primeira do interesse pela reabilitao nasce de uma necessidade de entretenimento extramanicomial6. A segunda razo deve-se s demandas dos pacientes ainda hospitalizados e ao crescimento dos direip.218 R Enferm UERJ 2004; 12:217-21.

A reabilitao psicossocial consiste em um

tos dos doentes mentais, com o conseqente reconhecimento desses direitos por tcnicos, administradores, polticos, familiares e pelos prprios pacientes. A terceira razo para a cultura reabilitativa est relacionada evoluo dos conhecimentos psiquitricos. Saraceno6 cita os estudos epidemiolgicos de Bleuler, Ciompi e Muller, Tsuang e col., Huber e col. e Harding e col., iniciados h 20 anos, que colocaram em dvida a certeza da evoluo desfavorvel de determinadas patologias, como a esquizofrenia. Outros trabalhos (Brown e col. e Leff e Vaughn) retomados por Saraceno6, corroboram o papel do contexto familiar no decurso das psicoses. Estes estudos demonstram, na concepo de Saraceno6, que a cronificao do psictico no resulta necessariamente da doena, mas de outras variveis nas quais se pode realizar intervenes. Essas variveis ligadas a contextos microssociais (famlia, comunidade) apontam para estratgias de manejo ambiental, distantes das estratgias propostas pelo modelo psiquitrico biomdico. Saraceno 6 faz referncia s intervenes extramuros que tm seu foco centrado na farmacologia e na psicoterapia. No incomum encontrarmos a simples transposio das prticas to condenadas, realizadas nas instituies totais para diferentes settings : hospitais-dia, centros de ateno psicossocial, unidades psiquitricas em hospitais gerais, entre outros. O discurso, s vezes, parece no encontrar eco nas prticas idiossincrticas. Pensamos que a crtica deva estar presente independente do setting, e sobretudo nos servios que trabalham sob a gide da reforma psiquitrica. Uma crtica que explicite as contradies e promova a sua superao. Presenciamos excelentes projetos de reabilitao psicossocial sendo desenvolvidos, tendo como setting a rua, a cidade, o habitar do usurio. Isso vem corroborar que esta uma prtica de articulao, de preservao ou resgate da histria das pessoas. Mostra, tambm, que, enquanto muitos profissionais esperam eternamente as condies ideais que s vezes no chegam nunca, outros, criativos e envolvidos, fazem de cada lugar, de cada momento, a oportunidade para pr em prtica a reabilitao dentro do setting real da vida das pessoas. Consideramos este como o melhor laboratrio para o desenvolvimento de prticas reais e contextualizadas, onde o interesse pela vida e reabilitao das pessoas transcende as limitaes de estrutura fsica. Talvez este seja o nico setting onde no haja a constante preocupao de desinstitucionalizar - reabilitar o contexto, entendendo-se que esse flui na sua totalidade para a noinstitucionalizao.

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Algumas produes2,5 com o ttulo de reabilitao psiquitrica utilizam essa terminologia como sinnimo de reabilitao psicossocial. Entendemos a reabilitao psicossocial como um conceito mais amplo do que a terminologia reabilitao psiquitrica sugere. Entretanto, para fins deste estudo, adotaremos os dois conceitos como sinnimos. Na opinio de Pratt et al.5, so empregados dois termos reabilitao psiquitrica e reabilitao psicossocial, para a mesma prtica. Na anlise das distines entre tratamento e reabilitao, Anthony, Cohen e Farkas1 assinalam que o tratamento e a reabilitao so procedimentos que idealmente devero ocorrer em seqncia ou simultaneamente, sobrepostos e complementares um a outro. Apontam que as tcnicas de tratamento e reabilitao so realizadas no mesmo programa ou em programas separados na mesma instituio. E ambos, tratamento e reabilitao, algumas vezes providos pelo mesmo profissional. Entretanto, autores1 ressaltam que devero ser feitas distines entre tratamento e reabilitao para uma efetiva contribuio para as necessidades das pessoas com desabilidades psiquitricas. Recordam que no passado a reabilitao psiquitrica era considerada somente aps a concluso do tratamento, ou ainda, considerada como uma alternativa quando o tratamento falhava. Observam que no presente muitos programas de reabilitao psiquitrica se utilizam de tcnicas de tratamento, ao invs da tecnologia de reabilitao. Que em muitos settings, a principal modalidade de ajuda est apta para a combinao de farmacoterapia e terapia individual ou em grupos. E, tambm, que o staff que prov os servios de reabilitao selecionado para o treinamento do uso de tcnicas teraputicas e no para a habilidade da tecnologia de reabilitao psiquitrica. Anthony, Cohen e Farkas1, ao descreverem as diferenas entre tratamento e reabilitao, entendem que a misso da reabilitao promover o funcionamento e satisfao em ambientes especficos, enquanto o tratamento est focado na reduo de sintomas, na cura, ou desenvolvimento de insights teraputicos; a interveno da reabilitao pode ocorrer independente da teoria causal, enquanto o tratamento est baseado em uma variedade de teorias causais que determinam a natureza da interveno; o foco da reabilitao est no presente e futuro enquanto o tratamento foca o passado, o presente e futuro. Ressaltam tambm que o diagnstico de reabilitao identifica as habilidades presentes e necessrias e o suporte ambiental, o tratamento identifica

sintomas e possveis causas; a interveno da reabilitao est baseada no diagnstico de reabilitao e compreende o desenvolvimento de habilidades e incremento de suporte, o tratamento est baseado em psicoterapia e farmacoterapia; a origem histrica da reabilitao o desenvolvimento de recursos humanos, reabilitao vocacional, reabilitao fsica, terapia centrada no cliente, educao especial e abordagens de aprendizagem, enquanto o tratamento se origina nas teorias psicodinmicas e na medicina voltada para o cuidado do corpo1. Para Pratt et al.5, um dos mais recentes acrscimos em reabilitao psiquitrica diz respeito ao desenvolvimento do conceito de recuperao. Em virtude de muitas condies serem de longa durao, pessoas com doenas mentais severas e profissionais no utilizavam a expresso cura. Atualmente, o conceito e a importncia de recuperao de doenas mentais severas aceito e reconhecido por muitos setores e representa a promessa de esperana para o futuro. Ressalte-se que, para muitas condies, recuperao significa cura. Mas para uma pessoa com uma longa histria de doena mental, recuperao se refere reformulao de aspiraes de vida e eventual adaptao doena1,5. Os objetivos da reabilitao psiquitrica representam os objetivos dos servios que executam a reabilitao psiquitrica. E tais objetivos so aqueles pelos quais os servios de reabilitao psiquitrica devero lutar para alcanar para os seus clientes. Objetivos so diretrizes para os servios andarem de mos dadas com os valores da reabilitao psiquitrica. A combinao de objetivos e valores de ajuda determina os princpios orientadores dos servios. Na reviso de Pratt et al.5 para identificar as idias sugeridas por muitos autores sobre os objetivos da reabilitao psiquitrica, tem-se o consenso universal de que os servios de reabilitao psiquitrica so designados para ajudar pessoas com doena mental severa a: alcanar recuperao; atingir a mxima integrao comunitria; a atingir a mais alta possibilidade de qualidade de vida. Pratt et al.5 compreendem valores como atitudes gerais que influenciam o comportamento profissional de diferentes maneiras. Apontam para a necessidade de os trabalhadores de reabilitao psiquitrica terem esses valores articulados porque eles esto embutidos nos modelos (projetos) dos programas e nas estratgias dos servios. Salientam a importncia de, na reviso dos cinco valores da reabilitao psiquitrica descritos a seguir, considerar como esto relacionados com os objetivos da reabilitao
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Reabilitao psicossocial

psiquitrica. O profissional de reabilitao psiquitrica: acredita que todas as pessoas tm o direito da autodeterminao, incluindo a participao em todas as decises que afetam suas vidas; acredita na dignidade e valor de todos os seres humanos, indiferente aos graus de impairment, disability ou handicap; otimista em considerao ao melhoramento e eventual recuperao de pessoas com doena mental severa que esto sob os seus cuidados; assume que todas as pessoas tm capacidade de aprender e crescer; sensvel no respeito individual, cultural e diferenas tnicas de cada consumidor. Os princpios orientadores da reabilitao psiquitrica compreendem um conjunto de normas que podem ser aplicadas em situaes especficas, para atingir os objetivos, e refletem os valores nesse campo. Essas normas, segundo Pratt et al.5, podem se manuseadas pelos profissionais de reabilitao psiquitrica sempre em face de situaes que envolvam decises importantes. Esses princpios so instrumentos importantes para providenciar orientao no diaa-dia, em situaes clnicas e para a sistematizao da prtica de reabilitao psiquitrica. Os princpios da reabilitao psiquitrica so os seguintes: individualizao de todos os servios; mximo envolvimento de clientes, preferncia e escolha; normalizao e servios comunidade-baseado; focalizar os pontos fortes; avaliao situacional; integrao tratamento/reabilitao, abordagem holstica; servios coordenados, acessveis e contnuos; foco vocacional; treinamento de habilidades; modificaes ambientais e suporte; participao com a famlia e foco orientado na identificao, avaliao e resultado5. Entretanto, faz-se necessrio esclarecer que, apesar de os objetivos e valores serem compartilhados universalmente, o mesmo no ocorre na aplicao dos princpios, pois profissionais de diferentes settings comumente priorizam princpios diferentes. Os autores entendem que a repriorizao comumente uma resposta para a diferena real existente entre settings e situao nica. Pitta4 entende que as variveis que esto relacionadas e determinam os resultados da reabilitao podem ser distribudas em dois extremos: no micro e no macro. O micro est relacionado afetividade, continuidade, ao vnculo real estabelecido entre pacienteprofissional e ao tempo gasto nessa relao. O nvel macro est relacionado organizao do servio, se est aberto 24h ou 12h, a sua relao com a comunidade e a satisfao de seus usurios e profissionais. Na viso dessa autora, estas so as variveis que determinam se as tcnicas, independente de quais forem, esto funciop.220 R Enferm UERJ 2004; 12:217-21.

nando ou no. Isso corrobora que as variveis que influem na melhora ou piora dos pacientes no so as tcnicas em si, mas o programa, os servios e as pessoas (profissionais) que neles trabalham. Reabilitar pode ser entendido, para Kinoshita13, como um processo de restituio contratual do usurio, com vistas a ampliar a sua autonomia. A contratualidade do usurio estar determinada primeiramente pela relao estabelecida com os prprios profissionais que o atendem. Depois pela capacidade de elaborar projetos, isto , aes prticas que modifiquem as condies concretas de vida, de modo que a subjetividade do sujeito possa enriquecer-se, assim como para que as abordagens teraputicas especficas possam contextualizar-se. A autonomia passa a ser entendida como a capacidade de um indvduo gerar normas, ordens para a sua vida, conforme as diversas situaes que enfrente. Assim, no se trata de confundir autonomia com auto-suficincia nem com independncia. Para Goldberg14, o tratamento e a reabilitao so perspectivas indissociveis e deveriam ocorrer com a mesma equipe, na mesma instituio. O autor entende que, para um paciente com intensa dificuldade decorrente de sua doena, bastante delicado e difcil estabelecer laos com pessoas diferentes e lugares desconhecidos, sendo muitas vezes essa a forma como se apresentam os locais e profissionais. Hirdes15,16, e Hirdes e Kantorski17 entendem que as prticas da vida cotidiana se constituem como essenciais para a reabilitao psicossocial. A diferenciao entre tratar pessoas com sua subjetividade aparece como um diferencial importante em relao centralizao no tratamento, na doena. Entretanto, esta superao s se faz concreta e possvel se os profissionais assumirem outras posies nos settings. Assim como a constante avaliao das prticas. O respeito, o relacionamento interpessoal, a validao da identidade dos usurios, o acolhimento, o escutar o outro, o partilhar de experincias vividas aparecem como um estilo de trabalho de um dos primeiros servios de sade mental do pas. Esses diferenciais, que contornam as aes, introduzem saltos qualitativos que se inserem na vida cotidiana das pessoas.

CONSIDERAES FINAIS

Compreendemos que os projetos teraputicos

individualizados, assim como os programas reabilitativos, no devem ser encarados como processos meramente normativos, mas devem responder aos objetivos propostos, como um conjunto de

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diretrizes e estratgias que direcionam as aes. Para tanto, algumas caractersticas so necessrias: a flexibilidade, o redimensionamento e a constante avaliao. Isso implica um processo de construo coletiva e cotidiana, com a participao e o envolvimento da equipe em sua totalidade, para que a proposta da resultante seja o retrato do compromisso de todos para com a excelncia da qualidade da ateno oferecida. Entendemos que a reabilitao psicossocial dever prover servios nos quais as possibilidades se transformem em uma realidade dialeticamente construda-inventada no seu cotidiano. Para que as possibilidades se transformem em realidade, necessrio o envolvimento de profissionais, familiares, usurios e a desmitificao do sofrimento psquico e educao da sociedade. Numa perspectiva que remeta dignidade, ao valor e ao potencial para crescimento de cada ser humano.

REFERNCIAS
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REHABILIT ACIN PSICOSOCIAL: EHABILITA

OBJETIV OS, PRINCIPIOS Y VALORES OBJETIVOS

RESUMEN: Este artculo trata de rescatar en la literatura el referencial de la rehabilitacin psicosocial y rehabilitacin psiquitrica enfatizando su concepto, objetivos, principios y valores. Se resalta aproximaciones y diferencias entre tratamiento y rehabilitacin psicosocial, destacndose esta ltima como un proceso que engloba la tecnologa de ayuda a las personas con severas inhabilidades psiquitricas a alcanzar mejores niveles de funcionamiento en la comunidad. Palabras clave: Prctica profesional; psiquiatra; rehabilitacin; salud mental.

Recebido em:02.04.2004 Aprovado em:02.08.2004 Notas

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Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Misses Campus de Erechim. Mestre em Enfermagem pela UFSC. E-mail aliceh@uri.com / aliceh@tpo.com.br ** Faculdade de Enfermagem e Obstetrcia da Universidade Federal de Pelotas. Doutora em Enfermagem. E-mail: kantorski@uol.com.br
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